李惠利东部院区心血管内科科普号

心房颤动抗凝治疗中国专家共识最新版 本指南版权归中华内科杂志所有。 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率 1 .房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。 2 .房颤患者的抗凝治疗 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 60余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 研究证据 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险，其疗效显著优于安慰剂、阿司匹林、以及阿司匹林联合氯吡格雷 。对现有研究进行荟萃分析表明，华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64％，每年发生卒中的绝对风险降低2.7％。若仅计算缺血性卒中，应用剂量调整的华法林治疗可使其相对风险降低67％，且在预防卒中初发与复发时获益幅度相同。华法林治疗可使全因死亡率显著降低26％，而颅内出血发生率很低。这项荟萃分析同时发现，房颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显著增高发生卒中的风险。 用药方法 虽然美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/d[13]，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如75岁1分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA病史2分。 满分共6分。 HAS-BLED出血危险评分 危险因素评分 高血压(H)1分；异常的肝肾功能各计1分(A)；卒中(S)1分；出血(B)1分；INR值不稳定(L)1分；老年＞65岁(E)1分；药物、饮酒各计1分(D) 最高评分9 注:高血压指收缩压＞160mmHg；异常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素＞正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶＞正常值上限的3倍等)；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200微摩尔/升；出血指既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如＜60％)；药物/饮酒指合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜酒等。

读懂本文，才能给患者说清血脂化验单 来源：郭艺芳心前沿更新：2016年06月01日 作者：河北省人民医院 郭艺芳 不同医疗机构中血脂化验单所包括的内容不尽相同，一般会涉及以下项目：总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯（TG）、载脂蛋白AI（apoAI）、载脂蛋白B（apoB）。看到这些检测结果时，很多患者甚至医生常常弄不懂这些指标都代表什么含义。希望本文能够用最简单的语言说清这些基础概念。 1. 血脂：血脂包括胆固醇、甘油三酯和类脂。临床上所说的血脂主要指血浆中的胆固醇和甘油三酯。 2. 胆固醇：是人体内所存在的一种重要物质，是细胞膜形成以及维生素D3、肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、孕激素等激素合成所需的重要原料。此外，帮助消化吸收脂肪类食物的胆汁酸的生成也离不了胆固醇。大家都很讨厌胆固醇，主要是因为胆固醇是动脉粥样硬化的主要成分，没有胆固醇就没有动脉粥样斑块，也就没有冠心病、脑梗死等动脉粥样硬化性心血管疾病。我们检测血脂、特别是检测胆固醇，也是为了评估发生心脑血管疾病的风险。 3. 甘油三酯：甘油三酯由甘油与3个分子的脂肪酸化合而成，是人体储存能量的重要方式。当身体需要更多能量而食物补充不足时，甘油三酯可分解为游离脂肪酸与甘油，供身体利用。我们所说的通过增加运动“燃烧”多余的脂肪就是指的这个过程。大腹便便者的肚皮下面就储存着大量的甘油三酯。如果甘油三酯在肝脏沉积过多，就会形成脂肪肝。关于血液中甘油三酯水平与心血管病之间的关系以及用药降低血甘油三酯水平对心血管系统的影响，目前仍是一本糊涂账，在这里就不说了。无论如何，通过控制饮食与增加运动来降低甘油三酯水平，对于心血管系统肯定是有好处的。 4. 脂蛋白与载脂蛋白：无论胆固醇还是甘油三酯，都不溶解于水，无法在血液中转运并进入细胞内，因此需要与一种特殊蛋白结合成可溶于水的物质。这种特殊蛋白就是载脂蛋白。载脂蛋白与胆固醇和甘油三酯所组成的可溶于水的物质就是脂蛋白。 5. 高密度、低密度、极低密度脂蛋白：用超速离心技术可将脂蛋白分类为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白（高密度脂蛋白又分为HDL2与HDL3两个亚型）。由于中间密度脂蛋白是极低密度脂蛋白转化为低密度脂蛋白过程中的一个中间产物，血循环中存在时间很短暂，其在血液中含量很低，故血脂化验单中不包括此指标；而空腹血中一般不会含有乳糜微粒，因此血脂化验单中也不会包含乳糜微粒。这样，我们看到的化验单中关于脂蛋白的项目只有极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白与高密度脂蛋白。极低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇或高密度脂蛋白胆固醇所说的就是极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白或高密度脂蛋白中所含有的胆固醇。化验单中的总胆固醇所指的是各类脂蛋白中所包含的胆固醇总和。 极低密度脂蛋白中甘油三酯的含量占到一半以上，所以其临床意义与甘油三酯相似。实际上，很多医院的甘油三酯并不是测出来的，而是计算出来的（计算方法是：VLDL÷2.2=TG，计量单位均为mmol/L。您试试看，如果贵院化验单上VLDL与TG之间的关系符合这个公式，就说明后者是计算出来的），但当甘油三酯过高时（超过4.5 mmol/L），这样计算的结果是不准确的，应该直接测量甘油三酯。 关于高密度脂蛋白与低密度脂蛋白的意义大家可能最为清楚，这里就不多解释了。 6. 载脂蛋白AI与载脂蛋白B：前文说过，载脂蛋白与血浆中胆固醇和甘油三酯组合成脂蛋白，因而载脂蛋白是脂蛋白的重要成分。载脂蛋白分很多种类型，其中载脂蛋白AI与载脂蛋白B是化验单中最常出现的两个项目。载脂蛋白AI参与胆固醇的逆转运（通俗地讲就是把动脉粥样斑块中的胆固醇运送回肝脏处理掉），主要存在于高密度脂蛋白中，因而其临床含义与高密度脂蛋白相似。人们平时所说的“好胆固醇”（即高密度脂蛋白中所含的胆固醇）之所以好，就是因为胆固醇搭上了载脂蛋白AI这趟车。 与之相对应，“坏胆固醇”所指的是低密度脂蛋白胆固醇，其之所以坏，是因为胆固醇搭上了载脂蛋白B这趟车。因此，载脂蛋白B的临床含义与低密度脂蛋白胆固醇相似。 7. 脂蛋白（a）或称为Lp(a)：我们在读文献时经常出现这个项目，但医院的化验单中一般不包括它。脂蛋白（a）是另外一种脂蛋白（跟HDL、LDL、VLDL等是兄弟关系）。目前来看，这也不是个好东西，跟心血管病的发生可能也有关系。 看完这篇文章，您应该对血脂化验单上的常见项目有了更多了解，希望有助于您跟患者更好地沟通与讲解。

冠心病患者的运动处方 心在线 运动疗法的有效性已得到医学界肯定，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心血管预防和康复协会（EACPR）分别推出了包含运动内容的心血管疾病预防和康复指南。在保证患者安全的前提下，如何为患者提供有效、科学的运动处方，心血管医师需掌握相关知识和技能。因此，中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会心血管病专业委员会组织相关专家制定了《冠心病患者运动治疗中国专家共识》。 冠心病患者的运动处方要根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点制定，每一运动处方内容遵循FITT原则，包括运动频率（Frequency）、强度（Intensity）、形式（Type）和时间（Time）。 1 运动频率 有氧运动每周3～5d，最好每周7d。抗阻运动、柔韧性运动每周2～3d，至少间隔1d。 2 运动强度 在一定范围内随运动强度的增加，运动所获得的心血管健康或体能益处也增加。心血管健康或体能益处的最大运动强度阈值需通过运动负荷试验获得。 常用的确定运动强度的方法包括心率储备法、无氧阈法、峰值摄氧量百分数、摄氧量储备百分数、目标心率法、峰值心率法和自我感知劳累程度分级法。其中，前4种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。 心率储备法 此法不受药物（β受体阻滞剂等）的影响，临床上较常用。目标心率＝（最大心率-静息心率）×运动强度＋静息心率。例如，患者运动时达到的最大心率160次/min，静息心率70次/min，选择的运动强度为60%，则目标心率＝（160-70）×60%＋70＝124次/min。 无氧阈法 无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过心肺运动试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。 目标心率法 在静息心率的基础上增加20～30次/min，体能差的增加20次/min，体能好的增加30次/min。此方法简单方便，但欠精确。 峰值心率法 目标心率＝年龄推测的最大心率×运动强度，其中，年龄推测的最大心率＝220-年龄，运动强度为中等至高强度，强度范围为50%～85%。当无法直接从运动测试中得到更准确的数据时，可用此公式计算运动强度。 自我感知劳累程度分级法 多采用Borg评分表（表2），通常建议患者的运动强度在11～16分范围内运动。这种方法适用于没有条件接收运动负荷测试，或正在使用β受体阻滞剂治疗，或置人双腔起搏器和频率应答起搏器的患者。对于运动中有心肌缺血的患者，运动靶心率应设定为比诱发心肌缺血的心率少10次/min。 3 运动形式 主要包括有氧运动和抗阻运动。有氧运动包括行走、慢跑、游泳和骑自行车等；抗阻运动包括静力训练和负重等。心脏康复中的运动形式虽然以有氧运动为主，但抗阻运动是必不可少的组成部分。 4 运动时间 心脏病患者的最佳运动时间为30～60min/d。对于刚发生心血管事件的患者，从10min/d开始，逐渐增加运动时间，最终达到30～60min/d的运动时间。 《共识》阐述的运动疗法已经被证明是心血管疾病治疗、康复和预防的有效方法，其便利、易行、价廉、安全和有效性应使更多的合适人群和冠心病患者加入到运动疗法中来，以提高生活质量，降低死亡率。冠心病患者的运动疗法不仅仅对冠心病患者，对其他的慢性病运动疗法也有借鉴意义。