青大附院放疗科科普号

科学的实验方法是得出准确数据和正确结论的前提。我们不断验证、小心翼翼，认真审视这个世界， 然后我们做出选择、不断进步......现代文明就是建立在这种缜密、严格、细致的科学体系之上。 世界上最著名的无神论者、英国皇家科学院院士、牛津大学教授道金斯认为，最能提高每个人认知能力的科学概念就是“双盲对照试验”。 2011年4月30日是欧盟规定的植物药生产企业准入资格注册的最后期限，中国的中药企业最终没有一家完成注册。这也意味着，中国的中药企业在进军欧盟市场的道路上已全军覆没。欧盟《传统植物药指令》规定从11年5月1日起全面实施，未经注册的中药将不得在欧盟市场上作为药品销售和使用。同年英国药品管理局继发布中药毒性警告。2013年11月，英国药物管理局颁布了中成药禁售令，该法令将于2014年4月底开始实施。这和国内对中医药的宣传产生了鲜明对比，一时舆论哗然，中医怎么了？ 2004年，为了加强对植物药的安全使用和监管，欧盟出台了《传统植物药注册程序指令》，要求所有植物药生产企业必须在2011年4月30日前完成注册，否则不允许在欧盟境内销售和使用。实际上，欧盟规定的这一注册程序是一个简化程序，这一程序已经对来自中国或印度等国家和地区的传统植物药网开一面了，不要求像其他药物一样进行安全和功效测试，而只需要提供应用年限证明，证明药物对声称可以治疗的疾病有效。同时，该指令还向企业提供了7年过渡期。但即便是这样一个最低的要求，这样一个简化的注册程序，中国企业也没有一个能完成注册。 那么，怎么证明药物有疗效？ 证明药物有效性的黄金定律：随机双盲试验 自古以来，人们都习惯从先后发生的事件里总结出某种规律：秋天到了树叶就变黄，冬天来到水就要结冰，但是学过生物的我们都知道，树叶变黄和秋天到来是没有直接的因果关系的，海南的冬天也不结冰。——这种习惯推理在大部分时间是起作用的。而人们也用它来确定药物的疗效，让患者吃下某种药物或者进行某种治疗，然后观察患者是否痊愈，如果痊愈，则认定该治疗是有效的——这是传统临床的医学阶段。 然而１８世纪英国哲学家休谟改变了人们的看法。休谟认为，我们从来没有亲身体验或者亲眼证实过因果连接关系本身，我们看到的永远是两个相继发生的现象，所以一切因果关系都是值得怀疑的。举个例子，公鸡叫了，太阳升起。这两个事件同样是相继发生，但是公鸡叫并不是太阳升起的原因。休谟提出，一切因果关系都应该重新审视。 １７８９年，在法国的巴黎学派，以Pierre Louis为代表的医生掀起一次医学革命。他们主张治疗不能依据传统古典理论和盲从权威，而是要观察事实做出推理和决策。Louis第一次引入“对照组”的概念，发现当时广为流行的放血疗法和吐酒石其实并无疗效，发出了循证医学的先声。 单盲 人们发现，有些疾病无需治疗也能自动痊愈，例如口腔溃疡，感冒等，有些疾病即使病人在吃安慰剂后，在心里暗示下能很好痊愈。而在以上两类情况下医生所进行的药物和治疗都是多此一举的，这些所使用的药物和疗法都是无效的“假治”。疾病自愈和安慰剂效应的发现，使得人们对药物和疗法的有效性的确定更为谨慎了。 首先我们得把一定数量的病人随机分为三组。 为什么要大样本呢？因为统计学的“大数原则”告诉我们，样本越大，统计结果越能稀释掉那些特例（例如某些人免疫系统特别强或特别弱），也就越能逼近真实情况。为什么要随机呢？因为这样可以有效避免病人由于病情轻重而导致的痊愈效果阶段性差异。 第一组是对照组，不做任何治疗，用来观察病人疾病在没有治疗情况下的自愈效果。 第二组是安慰剂组，给病人吃没有治疗成分的“假药”，用来观察病人的心理作用对疾病的影响。 第三组是治疗组，给病人吃真药，观察这种药物或疗法的真实治疗效果。 当然，病人们并不知道自己属于哪一组。然后根据结果统计，只有第三组的治疗效果明显高于前两组，才能证明该药物或疗法的有效性是真实的。 双盲 后来人们又发现了一个事实：假如参加治疗的医生知道自己属于哪一组，出于自己的主观目的，能自觉或不自觉地对病人产生暗示，例如说，我知道你是安慰剂组，而我希望该疗法能被盲测认定，我就会暗示你你现在吃的是假药。又或者，我身处治疗组，我会更加认真细心，从而使三组病人并不是处于公平的位置。这些来自医生的主观偏见会对结果产生影响。 所以人们改进了盲测的方法，把医生的眼睛也“蒙起来”——所有数据加密，连医生都不知道自己身处哪一组，而统计工作由第三方来进行。这样一来，就能很好屏蔽来自医生的偏见影响，让实验更加客观公正了。 　　 这种大样本随机双盲测试是现在医学界公认的确定药物疗效的机制，也是一把严格的利剑，无情地砍掉了那些虚假的疗法，不管这种疗法背后有多雄厚的文化支撑（顺势疗法），也不管这种疗法被实施了多少年（放血疗法），总之无效就是无效。 双盲实验的比喻 户白茵扮演王婆 买苹果，王婆打开了一箱。“又甜又脆的苹果喽！不甜不脆不要钱”，说的好听！当然了，卖苹果的说的都好听。如果你是个智力正常的消费者，不需要考虑就会挑几个看看。不错，确实没有烂的。但是只看“几个”是不够的，最好把整箱都翻看一遍才放心。只是你没有时间，或者王婆也不让干。那么，你检验的越多，“这一箱苹果都是好的”的可能性就越大。这就是“大样本”的意义。 但是，高明的消费者考虑的更多，他要货比三家，没准儿李婆的苹果更甜更脆，“比”比“不比”更可靠。这就是“对照”的意义。 比就比，李婆拿出十个苹果，可她眼花；王婆也拿出十个苹果，可她眼毒着呢。这不用比，王婆的苹果好。慢着，消费者可不是被骗大的，两个婆婆都蒙住眼，随便从箱里摸出十个来比比。最后是李婆的苹果好。嘿嘿，这个就是“随机”的意义。 经过这样的对比后，作为旁观的第三者，你要是真的以为是李婆的苹果好，你可能也上当了。因为这个消费者可能是李婆的托，也可能对李婆有好感。那么怎么办？将随机选出的二十个苹果让第三者来编号，然后打乱，再让消费者来判断，判断结果由第三者进行统计。现在不但消费者不知道，连王婆李婆自己也不知道哪个苹果是自己的。所以最后得出的结果才是真正客观可靠的。这，就是“双盲”的意义。 西药需要检验疗效，中药就不需要？ 同样有很多人说“我吃了一副中药，病好了” 中医药的支持者最常用的说法就是“我曾经得了XX病，就是看了XX中医吃了XX中药后，才好的”。这和“我吃了黄体酮才保住胎”的说法是一个性质。 这些人都是把“前后关系”和“因果关系”混为一谈。由于中国人向来缺乏逻辑训练，所以即便是一些有高学历或高名望的人都难免掉进这样的逻辑陷阱，更别说普通人了。 真实情况是：许多疾病可以自愈，那苦味的药汤你可能白喝了 以感冒为例，感冒属于“不治之症”，就是说目前没有找到能治愈的办法（有些西药可以缓解症状，但不治病）；但是感冒又是典型的可以自愈的疾病，亦即过一到两周这个病就自己好了。在感冒自愈之前，如果你喝了中药板蓝根，等病好后你就会误以为是板蓝根治好了你的感冒。有的人喝了板蓝根后当时就觉得“好多了”，这其实很可能是那一碗热水的作用以及你的自我心理暗示。 大部分疾病像感冒一样可以自愈，那些不能自愈的疾病也不会导致人种灭绝。即便没有中医药，我们的祖先也不会死光光，倒是享受了最好的中医药服务的皇家子孙甚至夭折率比普通人家还高：康熙20个女儿有12个夭折、36个儿子有16个没活到15岁；乾隆皇帝的27名子女平均寿命24.2岁；据溥仪《我的前半生》根据玉牒统计，在道光皇帝时代皇室里“未成年的死亡率是……百分之四十五”。这么高的夭折率可能与滥用中医药的毒副作用有关。 当我们要中医药也来做个“双盲对照试验”时，它们往往以“自成体系”为借口逃跑了 在中国，中医药可以在不做“大样本随机双盲对照试验”的情况下大行其道，但是中医药想要走出国门就没那么容易了。在欧美，一种药想要上市，必须提交包括理化、生物或微生物、药理、毒理、临床试验结果在内的资料。但是如文章一开始介绍的，在2004年，欧美相继对植物药放宽准入门槛，不过美国仍要求必须做“大样本随机双盲对照临床试验”；欧盟则连临床试验都不要求必须做，但要求提供可以与临床试验结果等效的历史应用资料。即便放宽门槛至此，也没有任何一种中医药能成功闯关，中药在欧美只能被当作普通食品出售，不得标榜任何疗效。 面对国际主流医学的不承认，中医药的支持者又拿出了“我们自成体系”的借口。但这是典型的诡辩。你可以说中医药的理论自成体系、中医药的手段自成体系、甚至中国人的身体自成体系，但唯独不能说中医药的疗效也自成体系，疗效只有有效和无效两种可能，你中医药要么有效，要么无效，是骡子是马拉出来遛遛，用“大样本随机双盲对照试验”检查一下就知道了。 “双盲对照试验”让有意无意的骗子现形 著名科学家认为双盲试验是人们最该了解的科学概念 世界上最著名的无神论者、英国皇家科学院院士、牛津大学教授道金斯认为，最能提高每个人认知能力的科学概念就是“双盲对照试验”。道金斯说： 如果所有学校都教其学生如何去做“双盲对照试验”，我们的认知方法和能力将会在以下方面得到提高： 1、我们会学会不从零星轶闻中去归纳普遍化结论； 2、我们会学会怎样评估一个貌似很重要的结果其实可能只是偶然发生的可能性； 3、我们会学会排除主观偏见是件多么极端困难的事，知道有主观偏见并不意味着不忠实或不公正。这个课程还有更深的意义，他对于打消人们对权威和个人观点的崇拜能起到积极的作用； 4、我们会学会不再受骗于顺势疗法和其它假冒医生的江湖骗子，让他们失业； 5、我们会学会更广泛地使用批判性和怀疑的思维习惯，这不仅会提高我们的认知能力，说不定能拯救世界。（oztiger译） 了解这个概念，我们就能识破鲁迅所说的那些“有意无意的骗子” 鲁迅年少的时候，他的父亲得了重病，结果是由于中医耽误了救治，导致他父亲过早地去世，这件事情深深刺激了鲁迅先生，鲁迅因为家道没落，尝尽人情冷暖，所以立志要治疗像自己的父亲一样的病人而选择了学医。 在日本学医期间,看到在日本的国人的言行，发现国人的病在精神上，要改变他们的精神而弃医从文。 “日本自明治维新（1868年）起，历时30年废止汉方医，现在日本没有独立资格的东洋医或中医，凡医师必须取得西医资格，法律规定不设中医资格考试。” 鲁迅在近百年前就说中医是有意无意的骗子。在我们了解“双盲对照试验”后，我们就能理解鲁迅为什么这样说了。“双盲对照试验”让有意无意的骗子不能再把人的心理作用当成自己的法力无边，不能再把人的自愈能力贪为自己的医术高明，不能再把本就没病的人说成是自己治好的…… 当我们深刻的理解“双盲对照试验”这个概念后，我们就不用再想着依赖那些看似“博大精深”实则“性灵玄谈”的概念，而是可以实实在在的指导自己的生活过得更好——至少让你或你的妻子在怀孕时避免在屁股上打那些疼死人的黄体酮针和灌那些苦死人的中药汤了。 所以中医是否有效？——用可靠的验证数据来说话吧 我想，看完全篇的朋友已经知道了答案。其实，为了让中医药产业冲出大陆，实现全球市场的经济效益最大化，中医药厂商和研发机构在2004-2011年已经竭尽所能了。 目前中国有众多中医研究所，中医协会，中医院（“中西医结合”——全国没有一个独立、纯净以中医医术存在的中医院），应该承担动物实验和临床试验的责任，而不只是从传统古典哲学中去寻找灵感。 科学是一套方法论，照着做的就是科学的，不照着做的就是不科学的，中医没有照着做，那么说它不科学是非常客观的评价。并不含有贬义。 医学首先是一门技术，在做好了本职工作之后才能谈里面的文化积淀，而不是反过来。谁都没有否定中医里面可能有有用的东西，但是重点是如何把这些有用的东西从大量无用甚至有害的东西里面挑出来。 现代医学当然不完美，但是循证医学的研究方法给了它进步的可能，科学的研究方法给了它剔除自己错误的可能。 对比中医，几千年来有什么理论被证明是错误的或者是被剔除出体系么，没有进步能力的学科，有什么本事让人们相信它？

免疫检查点抑制剂，特别是 nivolumab 和 pembrolizumab，可抑制程序性凋亡因子 1 （PD-1）受体，目前已成为 NSCLC 二线治疗药物。The Lancet Respiratory Medicine 杂志就 2016 年肺癌免疫治疗领域最新进展进行了盘点。 1 免疫检查点抑制剂对比二线化疗 2 个 Ⅲ 期试验证实：对于鳞癌和非鳞癌 NSCLC 患者，相比标准二线化疗方案，使用 nivolumab 可改善总生存。 另外，OAK 研究也发现：PD-L1 抑制剂 atezolizumab 可使 NSCLC 患者获益。该研究共招募了 1225 例 NSCLC 患者，研究未特别限定受试者 PD-L1 表达情况。这 1225 例受试者被随机分配至 atezolizumab 组（atezolizumab 1200 mg 静脉使用）或标准多烯紫杉醇化疗组（每 3 周一次），直至肿瘤进展。 研究对于首批加入研究的 850 例患者数据分析发现：atezolizumab 组受试者总生存及主要终点优于化疗组；atezolizumab 组受试者中位生存期为 13.8 个月，化疗组中位生存期为 9.6 个月。肿瘤细胞或免疫细胞中 ≥ 1% PD-L1 表达阳性的患者亚群得到了类似的总生存结果。 针对 nivolumab 的研究发现，不论患者 PD-L1 表达与否，相比化疗组，nivolumab 组的研究结果均更理想；其中肿瘤细胞 PD-L1 阳性表达 ≥ 50% 或 PD-L1 免疫浸润 ≥ 10% 的亚组患者，临床转归更好。 试验设计类似的 Keynote-010 研究，针对 1034 例肿瘤细胞 PD-L1 阳性表达 ≥ 1% 的患者，比较了 pembrolizumab 和二线化疗方案的疗效。患者被随机分配至 2 mg/kg/3 周 pembrolizumab 组、10 mg/kg/3 周 pembrolizumab 组和多烯紫杉醇组。 研究发现，两个 pembrolizumab 组的总生存均优于多烯紫杉醇组；其中肿瘤细胞 PD-L1 阳性表达 ≥ 50% 的患者亚群受益更明显。所有的 4 个与二线化疗方案相比较的临床研究均显示：相比多烯紫杉醇，免疫治疗的毒性更低。 2 免疫检查点抑制剂对比一线化疗 基于这些研究数据，以上免疫检查点抑制剂自然而然的进入了一线治疗、辅助和新辅助治疗的行列。KEYNOTE-024 是第一个比较了免疫检查点抑制剂和一线化疗方案疗效及安全性的 Ⅲ 期临床试验（尽管研究对象只是一个亚组的患者）。 305 例患者均为肿瘤细胞 PD-L1 阳性表达 ≥ 50%。所有受试者被随机分配至 pembrolizumab 组（200 mg/3 周，静脉使用）和铂剂化疗组。 研究发现，pembrolizumab 的疗效优于化疗，pembrolizumab 组中位无进展生存为 10.3 个月，化疗组中位无进展生存为 6.0 个月。研究尚未统计中位总生存。到目前为止，pembrolizumab 组 6 个月时的总生存及毒性反应均优于化疗组。 3 化疗与免疫治疗的相互作用 随着越来越多肺癌免疫治疗研究的进行，研究者也逐渐认识到恶性肿瘤免疫应答的复杂性。McGranahan 等通过研究肿瘤抗原异质性后指出，富含克隆新抗原的肿瘤对 PD-1 和 CTLA-4 抑制剂敏感性增加。 此外，研究也发现：化疗可通过诱导亚克隆新抗原从而改变新表位，而这会导致免疫治疗反应变差；因此，对于未接受过化疗的患者，如：KEYNOTE-024 中的受试者，免疫治疗效果可能更理想。 4 免疫检查点抑制剂联合治疗 KEYNOTE-021 队列研究评估了 PD-1 抑制剂联合化疗的疗效。这是一个开放标签的 Ⅱ 期临床研究，共招募了 123 例晚期 NSCLC 患者，并未限定这些患者 PD-L1 的表达情况。所有受实际随机分配至化疗组（4 个疗程的卡铂+培美曲赛，继而给予培美曲塞维持治疗）或化疗+免疫治疗组（同样化疗方案+pembrolizumab 200 mg/3 周）。 研究发现，化疗+免疫治疗组客观缓解率（ORR，主要终点）及无进展生存均优于单用化疗组；化疗+免疫治疗组客观缓解率为 55%（33/60），中位无进展生存为 13 个月；单用化疗组客观缓解率为 29%（18/63），中位无进展生存为 8.9 个月。 对于 PD-L1 高度表达的晚期 NSCLC 患者，应将 pembrolizumab 作为新的标准一线治疗方案。目前，尚不清楚不同免疫检查点抑制剂之间的差别。相比二线化疗药物，不论 NSCLC 患者 PD-L1 表达与否，nivolumab 及 atezolizumab 的疗效均更理想、毒性更低。 目前尚需进一步研究明确：PD-1 通路抑制剂与化疗药物、CTLA-4 抑制剂或其他调节免疫药物怎样联用才更有效。现有研究已证实：通过联合治疗可以显著改善缓解率和生存期，但是有时也会造成严重的毒副作用。 上述免疫检查点抑制剂联合应用的 Ⅲ 期临床试验结果将会是万众期待，因为其结果有可能改善这一常见致命性疾病的转归。

根据美国CDC的最新数据，2011年美国每10万人的肿瘤死亡率为184.6，是美国人的第二大死亡原因，与第一位心脏病的191.4非常接近，远远高于排名第三位的慢性下呼吸道疾病的46.0。 研究发现，新发肿瘤数量是可以降低的，很多数肿瘤死亡也是可以预防的。《世界公共卫生建议及健康促进活动》向全世界推荐的三项行之有效的肿瘤预防措施为调整饮食、控制烟草、体力活动。 预防肿瘤，“5”字当头 （1）5次与50g 研究发现，红肉可以增加多种肿瘤的发病率，而白肉没有这种作用。加工肉与红肉的作用相似，也会提高多种肿瘤的发病率。动物肉类与人体蛋白质组成接近，属于优质蛋白，远远优于植物蛋白，我们不可能不吃肉。但是，我们应该少吃红肉及加工肉，建议改吃白肉，推荐每周白肉2~4次，不超过5次；每次50-100g，不超过100g。 （2）5份 预防肿瘤的一条重要原则是增加水果、蔬菜的摄入量。水果、蔬菜含有丰富的维生素、矿物质、抗氧化剂，对正常人群尤其是儿童及青年具有良好的肿瘤预防作用，对肿瘤患者则可减少并存病如心血管疾病，进而延长肿瘤生存时间。 美国癌症学院推荐每日5份果蔬（一份蔬菜相当于100g蔬菜、半杯100%的蔬菜汁；一份水果相当于一个自然计量单位水果如一只苹果，一根香蕉，一个橘子等或半杯100%果汁）。 水果、蔬菜提倡生吃，任何烹饪方法均可大量破坏其中的维生素与抗氧化物质，从而削弱果蔬的防癌作用。 （3）5次与50分钟 体力活动是一项有效的肿瘤预防措施，通俗地说就是无癌防癌，有癌治癌。研究发现，健康人群的体力活动对乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、肺癌、子宫内膜癌均具有明确的预防作用。 肿瘤患者的体力活动则可以减少死亡风险。最新研究报告，体力活动可以将乳腺癌、结直肠癌患者的死亡风险降低30%-50%，这是任何一种药物治疗都无法达到的疗效。2010年美国运动医学学院推荐：肿瘤患者在日常生活体力活动以外，每周至少5次，每次约50min的中强度体力活动更好。 （4）50岁 50岁是一个肿瘤发病风险开始显著升高的年龄，因而是一个应该开始肿瘤全面筛查的年龄。有研究建议：每年一次全身PET-CT（或胸部CT、腹部CT、脑MRI、盆腔MRI），胃镜、肠镜、甚至膀胱镜，血液肿瘤标志物CEA、CA19-9、鳞状细胞癌抗原、前列腺特异抗原、CA125、AFP及大便潜血实验。 对肿瘤高危人群，则应该在50岁前即进行肿瘤全面筛查。 另外，如上所述，控制烟草是预防肿瘤的一项重要措施。英国医学杂志的一项研究表明：任何年龄戒烟均可获益，戒烟越早，获益越大。笔者本人的建议是50岁后戒烟要慢慢来，不可操之过急，逐渐减量。否则，戒烟带来的心理及生理不良影响可能大于获益，甚至诱发其它疾病。 治疗肿瘤，与狼共“5” 如果把肿瘤当作“狼”的话，那么肿瘤就是我们身边随时可能吃掉我们的那条狼，肿瘤患者必须时刻面对身边的这条狼，并与狼共“5”。 （1）5次与0.5年 肿瘤根治术后的辅助化疗疗程一般应该为6-8次（3周方案）、8-12次（双周方案），如果少于5次，则患者的疗效会显著降低。 营养不良肿瘤患者预后不良的一个重要原因是不能耐受化疗而导致的化疗疗程不足。按照基本疗程要求，一般0.5年（6个月）即可完成全部化疗。所以，0.5年（6个月）对肿瘤患者来说是一个值得期盼的日期。 还有研究表明，如果化疗时间不足5月，肿瘤患者的生存时间会显著缩短。 （2）5天与5月 手术、化疗与放疗是治疗肿瘤的三个传统手段，但是每一种治疗手段都可能导致并发症。开放手术后机体会经历一个由低潮期、涨潮期与恢复期组成的系统过程。开放手术后第5天，如果没有并发症，患者一般都已经进入恢复期，此时，患者体温、白细胞计数、C反应蛋白下降，并日趋正常，患者可以恢复正常口服饮食。手术后第5天，如果患者没有异常情况出现，外科医生可以松一口气了：说明手术关基本度过。 腔镜手术创伤较小，患者恢复较快，手术后第5天可以出院。 化疗的毒副反应一般开始于化疗后数小时，于化疗后2~3天达到高峰，第5天后基本恢复正常。放疗的营养毒副反应远比化疗严重，表现为两个“远”：远隔效应与远期效应。远隔效应指非消化道、非腹部放疗，可以导致消化道反应；远期效应指放疗毒副反应持续时间远比化疗长。放疗后5个月左右才能恢复正常，甚至终身不能恢复。 （3）5年 5年对乳腺癌患者来说是一个应该记住的日期，因为乳腺癌内分泌治疗时间一般为5年，也就是说5年后无需继续服用内分泌治疗药物，因而无需承受内分泌治疗带来的种种不适与副反应。尽管有人认为服药10年可能更好，但也有人认为它与药物制造商的宣传有关。 研究发现：肿瘤手术后复发与转移80％发生于手术后1~3年，15％发生于手术后4-5年，5％发生于5年以后。所以，手术后随访复查时间要求手术后1~3年为每3个月1次，第4~5年每6个月一次，5年后可以减少至每年一次。 5年对所有肿瘤患者来说也是一个特别的日期，因为如果过了5年，意味着肿瘤复发与转移的危险已经大大减少，复查次数因而减少，这不仅意味着医疗费用负担的减少，更加意味着患者身心压力的减少。 医学是一个模糊逻辑的实验科学，而不是精准逻辑的计算科学。实际上，临床医学没有如何一个绝对数字，本文的幸运数字“5”也只是一个大概的说法，尽管有点牵强附会，但是在一定程度上反映了肿瘤学的模糊数学特征，反映了肿瘤的科学本质与治疗规律。

癌痛治疗的个案体会青岛大学医学院附属医院肿瘤科 陆海军病例简介：患者，男性，56岁， 2009年2月于外院确诊为直肠癌，行直肠癌根治术。术后病理：低分化黏液腺癌，术后病理分期Ｔ３Ｎ０Ｍ０。术后行放化疗，因在外院治疗，具体方案剂量不详。2010年3月出现右盆壁复发，于3月16日来本院就诊，局部适形放疗DT5000cGy后仍有残留，实施粒子置入术后效果不佳,并盆腔内出现新转移灶。2010年5月，患者出现盆腔及腰骶部剧烈疼痛，疼痛评分 8分，开始服用路盖克、强痛定治疗，疼痛时有缓解，但仍然频繁出现爆发痛，后改用多瑞吉贴剂8.4mg外敷q72h ，自服路盖克8片/日，止疼效果不理想，期间仍多次出现爆发痛（夜间加重 2-3次）。因治疗效果不理想，患者放弃放化疗，采取姑息治疗，口服止痛药：奥施康定，通过剂量调整，疼痛控制满意，具体治疗过程如下： 日期 治疗前NRS 剂量调整 治疗后NRS2010.5.14 8 奥施康定40mg12h 42010.5.21 7 奥施康定60mg12h 22010.5.24 4 奥施康定60mg12h 12010.5.31 2 奥施康定40mg12h 12010.6.7 1 奥施康定40mg12h 1治疗结果：疼痛得到了满意的控制，NRS评分为1分，患者的睡眠及食欲得到了明显的改善。不良反应的预防：恶心、呕吐预防，用药期间给患者加用胃复安，维生素B6。患者在用药期间没有出现便秘等其他的不良反应。讨论（1） 由于羟考酮对“κ”受体的独特作用，所以对内脏痛和神经病理性疼痛的治疗效果要远优于吗啡和芬太尼，此患者主要为神经病理性疼痛和内脏痛，应用羟考酮后得到了很好的控制。（2） 副反应的发生率和强度较其他阿片类药物也都大大降低了，尤其是便秘的发生，要远低于吗啡和芬太尼。（3） 应用奥施康定时，进行正确的剂量转化和剂量调整是实现良好的疼痛控制的前提。在这把一些常见阿片类药物与羟考酮的转换系数分享一下： 奥施康定与其它镇痛药的剂量转换表由其它阿片类药物向奥施康定转换的每日剂量转换系数原来用药口服胃肠外 羟考酮 1 － 可待因 0.15 － 哌替定 0.1 0.4 美沙酮 1.5 3 吗啡 0.5 1.5 曲马多 0.13 转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)×剂量转换系数＝奥施康定每日剂量(mg/d)芬太尼贴剂奥施康定25g/hr15mgQ12h50g/hr30mgQ12h（4） 对于慢性疼痛，需要长期服药的患者，要选择一种长效的、对肝肾功能损害小的、可长期应用的止痛药物。（5） 奥施康定由于其独特的控释技术，起效迅速，绝大部分患者一个小时以内就可起效，能够满足患者快速止痛的需要，患者易于接受。