精选
赵聚山教授治疗慢性胃炎胃酸分泌功能失调临床经验拾隅
赵聚山教授是南京中医药大学硕士生导师,著名的消化病专家。赵师治学严谨,中西参合,然治病又灵活多变,对疑难病症见解独到。近来笔者有幸跟随赵师抄方,特将其治疗慢性胃炎胃酸分泌功能失调的一些临床经验介绍如下,以飨读者。1、 温中缓急活血法治疗慢性胃炎胃酸增多症张某,男,51岁,工人。2006年3月10日就诊,胃脘疼痛,已经有三年时间,每至秋冬加重,曾经因为上消化道出血而三次住院治疗。入冬以来,胃痛又剧。胃镜及钡餐造影检查回报提示:慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡,胃液分析提示为胃酸增多症,大便隐血试验(+)。来诊时证见胃痛甚剧,牵掣后背,饥饿时疼痛更甚,嘈杂不适,得食痛缓,嗳气泛酸,形寒怕冷,大便溏薄。舌黯,苔薄黄,脉沉。赵师辨证后指出:此乃胃病及脾,中宫虚寒,营络枯涩,肝木来侮。治宜辛甘通阳,和里缓急,佐以活血止血。方用黄芪建中汤加减主之。处方:黄芪15g,桂枝10g,白芍10 g ,炙甘草5g ,饴糖30g,生姜5g,大枣7枚(切) 三七粉3g(冲),炒五灵脂10g,蒲黄10g,酒当归10g。上方进六剂,疼痛明显缓解,仍有胀感。去当归,加丹参15g,降香3g,又进18剂,痛止,泛酸嗳气亦除,纳增,无嘈杂感。以后守方加减调治四个月,胃痛未作,胃液检查提示胃酸分泌正常,大便隐血试验阴性,随访两个月未再复发。按:胃病日久不愈,有实转虚,由胃及脾。中土虚寒,肝木来侮。由于气馁不能充运,营虚不能滋荣,此时非甘温不能扶其衰,非和营不能缓其急。宜以辛甘通阳,和里缓急为重点。若有形之滞填塞其中,宜先标后本,积去方可议补。辛甘通阳法适用于脾胃阳虚,症见胃痛喜暖喜按,饥时痛甚,得食痛缓,舌黯苔薄,脉细弦或沉弦。方中饴糖甘平补中缓急,辛温之桂枝温中散寒,二药合用,取辛甘化阳之意,共为主药。以酸苦微寒之白芍和营敛阴柔肝,甘平之甘草调中益气,二药合用,取其酸甘化阴之义,甘苦相须,能缓急而止痛。姜、枣调和营卫,黄芪大补中气,失笑散(蒲黄、五灵脂)、三七、当归活血止血止痛。诸药合用使脾胃阴阳平调,营卫协和,气血通畅,脾运胃健,胃酸自然得减。2、养阴活血法治疗慢性胃炎胃酸缺乏症王某,女,60岁,农民。2006年3月18日初诊,胃脘痛十余年,时时发作。近来因为饮食不节,情志不畅而病情加重,此次发作持续2月以上,证见胃脘部嘈杂灼热,纳呆食少,身倦乏力,嗳气频作,口干欲饮,大便干燥,形体日见消瘦,先后两次胃镜与病理诊断为慢性萎缩性胃炎,胃液分析为胃酸缺乏症。脉象细弦,舌红少津,中裂无苔。辨证为热瘀气滞,胃阴耗伤而致纳运不健,升降失调。治疗上予以养阴柔肝,活血通络。处方:黄芪15g,乌梅6g,沙参10g,麦冬10g,石斛10g,丹参10g,生麦芽10g,鸡内金5g,炙甘草3g,全栝蒌10g,莪术3g,6剂,每日一剂,早晚各服一次。二诊,服药后嘈杂疼痛明显缓解,嗳气已止,食欲增加,唯大便仍干。上方加生地以增加养血滋阴、通便之力。三诊,上方又服15剂后,胃痛已经消失,大便已正常,仍感全身乏力,食后腹胀,原方去生地,加山楂以健脾消食除胀。上方前后共服三月,症状消失,精神食欲亦佳,大便正常,体重增加,后又复查胃镜示轻度浅表性胃炎,胃液分析为胃酸分泌正常。随访一年,未有复发。按:慢性萎缩性胃炎过去又分为A、B两型,许多资料报道,其中A型患者无酸或低酸,B型患者大多在正常偏低范围,也有约1/3患者底于正常值下限,还有少数患者高酸。赵师认为慢性萎缩性胃炎多病程日久,病久入络往往夹杂瘀血,纯用养阴药多难以奏效,如酌加活血通络之品,则可事半功倍而获佳效。该方中有多味养阴生津、活血通络药组成,其中乌梅、麦冬、白芍、石斛、黄芪益气养阴;丹参、莪术,活血通络,有保护胃黏膜增加血流量改善循环的作用;栝蒌、麦芽疏郁降浊;合鸡内金,消食导滞,有增强胃的运动能力促进腺体分泌的作用。胃酸分泌功能取决于黏膜壁细胞的数量、机能状态和充足的血液供给,服用上方可以形成与之生理相适宜的胃内环境,是恢复和调节泌酸功能的保证。患者泌酸恢复后,经胃镜检查和病理检查结果亦相应改善,腺体萎缩数量减少,黏膜颜色有苍白转为以红为主,提示局部血流量增加,促进黏膜层萎缩病灶的修复。胃喜润降,上方正是以此为辨证立法,遵循治病求本的原则,故取效满意。3、养阴疏肝和胃加“反治法”治疗慢性胃炎胃酸缺乏症赵某某,男,53岁,工人。2006年4月15日就诊,胃脘部隐痛不适十年余,加重2月。症见胃脘部隐痛绵绵,纳谷不香,食后则胀痛,食冷热东西则更加明显;头昏目眩,口干,短气乏力,心悸,失眠多梦;面色萎黄,舌红苔少,脉弦细。多次做纤维胃镜均见:胃体胃窦部黏膜广泛红白相间,白多红少,表面欠光滑。胃液分析:胃酸、胃液分泌量低,提示为慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏症。中医辨证属气阴两虚,治疗宜益气养阴,和中止痛。处方:党参、黄芪各30g枣仁20g当归、生地、石斛、沙参各12g谷芽、麦芽、白芍、川楝子、瓦楞子、煅牡蛎、各10g甘草9g服药7剂胃痛减轻,纳食增加。随后又加减治疗3个月后,诸症基本消失。复查胃镜提示:胃窦部慢性浅表性胃炎。胃液分析提示:胃酸分泌量正常。随访一年,未再复发。按:对于慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎,西医认为多有黏膜和腺体萎缩而出现胃酸分泌减少的现象。多数中医家认为此种情况不宜再用抑制胃酸分泌的药物,但赵老师认为如果能在辨证的基础上,灼情适量加些抑制胃酸分泌的药物如瓦楞子、煅牡蛎、刺猬皮、浙贝母等,往往能获得满意效果。其机理可能与制酸后反馈性引起胃酸分泌增加有关,加之使用益气养阴、柔肝和胃之品,使萎缩细胞逐渐再生,亦可使胃酸分泌增加,故用制酸药物后胃酸不一定减少,反而能促其恢复。这正是“治病求本”之法,赵师抓住了胃酸缺乏的根本原因,而不是简单的补其不足,如果单纯的缺酸补酸,必将抑制自身胃酸的分泌,分泌腺讲进一步萎缩,无益于治病。这种治法完全符合《素问至真要大论》“从者反治”的原则,与“塞因塞用”的治法有异曲同工之妙,可以说是对中医“反治法”的再一次验证。