中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科科普号

随着外科技术的不断进步，越来越多的直肠癌患者实现了保肛，实现远期疗效和生活质量兼备。但是，经常有患者反馈，低位直肠癌保肛手术后存在大便次数增多，便意频繁，排便急迫，排出困难，控制不住甚至大便失禁等一系列排便相关肠道功能改变现象，虽然多数患者随着术后时间的推移，而能够得到不同程度的改善，但仍严重影响患者的日常生活。据统计，可高达90%直肠癌保肛术后患者会出现不同程度的排便异常，其中严重的患者可达30%。其实，上述这些排便功能障碍，医学上称为直肠癌手术后的低位前切除综合征（LARS）。一、发生原因有哪些？1、年龄因素：随着年龄的增长，肛门控便功能发生衰退，尤其是在大于75岁的老年女性，直肠手术后发生排便功能障碍的比例高。2、解剖学改变：直肠的主要生理功能之一是储存粪便。直肠切除手术后，需要切除一段肠管，造成剩余直肠的储存功能降低，排便次数相应增加。通常来讲，肿瘤距离肛门越近，手术后排便功能障碍的比例越高。3、肛门内括约肌功能障碍：超低位直肠切除术后的患者，由于需要切除部分肛门内括约肌及其支配的神经，导致肛门发生被动性的排气或排便失禁。4、肛管排便感觉功能减退：直肠齿状线是位于直肠和肛管之间的一个分界线，一般距离肛门2.5cm左右，在排便方面有着重要的意义。肛管排便感觉功能减退与吻合口距齿状线的距离有关，操作距离齿状线越近，越容易造成肛管感觉损伤，使肛管敏感性降低，从而造成编意频繁和排便失禁。5、术前放化疗：已有证据显示，接受术前放疗的病人，直肠手术切除后的排便功能障碍更为严重。6、吻合口问题：如吻合口炎、吻合口疤痕、吻合口狭窄、甚至吻合口瘘。7、心理因素：部分患者存在术后排便恐惧和心理障碍。二、排便异常多久能好转？大部分病人的排便功能异常，在术后1-2年内会得到一定程度的改善。总体而言，随着时间的推移，症状可逐步减轻。但仍有少数病人，症状始终较重，严重影响生活质量，最终可能选择永久性结肠造口手术。三、排便异常怎样治疗？直肠手术后排便障碍的治疗方案选择并不多，没有一个固定的最好的方案。我们能做的日常治疗主要包括1、始终保持积极良好的心态，因为紧张焦虑的心情会加重排便异常情况。2、对饮食、生活习惯进行调整，如：多进食富含膳食纤维的果蔬，尽量少吃刺激胃肠道的食物，如生冷、油腻、辛辣刺激、不易消化、易产气的食物。适当参加体育运动，增强体质。针对排便次数增多可以口服抑制肠道蠕动（洛哌丁胺）、吸附性止泻剂（蒙脱石散）及解痉药物（山莨菪碱）。3、加强肛门功能锻炼，练习主动收缩肛门工作。通常在术后两周就可以开始肛门功能锻炼，增加肛门部肌肉的功能。具体的做法参考如下：a.胸膝卧位法：在床上双膝跪着，胸部贴床，抬高臀部，吸气肛门收缩内提，呼气放松3-5秒，每天坚持做多组循环工作。b.仰卧抬臀法：平躺在床上，双腿撑起，以头、脚后跟为支撑点，抬高屁股，配合吸气、呼气，有规律地向上提拉肛门、夹紧会阴部和肛门及周围肌肉，患者收缩肛门和会阴5秒钟，再舒张5秒钟，每日多次，每次5-10分钟。c.平卧时或站立收腹、收臀，坐位时深呼吸，闭合肛管各5秒钟，然后放松，每日数次。通过长时间训练可以让患者能够形成条件反射性排便习惯，逐渐恢复良好的排便功能。4、温水坐浴，以减轻局部炎症，减少肛门刺激、疼痛。纤维素和肠道益生菌类的中药调理。5、综合康复锻炼：包括盆底肌肉训练，直肠球囊训练，生物反馈训练等。长时间的锻炼后形成条件反射，提升患者对排便的控制能力。部分项目在国内尚未广泛开展。6、其他治疗：经肛门灌肠、中医针灸治疗、骶神经刺激等，这些需要咨询专科医生。总之，直肠癌保肛手术后在一定时间发生排便异常是常见的，涉及术前、术中和术后多种因素。患者应保持良好的心态,避免焦虑、紧张、抑郁的负面情绪，积极配合康复治疗。从而让患者在接受保肛手术的同时，获得更高质量的长期生存。

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。近年来，我国的结直肠癌发病率呈明显升高的趋势[1]。以外科手术和放疗化疗为主的综合治疗是目前结直肠癌治疗的主要模式，其中手术是能够使肿瘤获得根治的最重要治疗手段。随着外科技术、理念、器械和设备的不断进步，低位直肠癌保肛率逐年提高。然而，由于特殊的解剖位置和肿瘤生物学特性等因素，吻合口漏的发生率也随之增加，可达10-20%[2]。其一旦发生，往往需要再次手术干预，不仅影响患者术后康复，也增加远期复发与长期病死率，甚至危及生命。如何最大限度减少直肠癌术后吻合口漏的发生率，降低因漏所引起并发症严重程度，是结直肠外科医师必须共同面临的难题。对于存在吻合口漏高危因素的直肠癌患者,往往需要行预防性回肠或横结肠造口[3]。 尽管现代外科手术技术已有很大的进步，预防性回肠造口术后仍然具有较高的并发症发生率，总体上介于10-50%[4,5]。造口既是医疗问题，也是一个社会问题。造口位置选择不当，造口技术应用不当或护理不当时，可能引起各类造口相关的并发症，有些并发症甚至需要再次手术治疗。甚至有文献报道由于造口术后各类型并发症，有25%的预防性造口最终变为永久性造口，给患者带来难以挽回的痛苦[6]。因此，应当相当重视造口相关并发症的预防和处理。本文仅简要介绍与外科相关的回肠造口并发症。一、肠造口并发症的原因造口并发症发生的危险因素包括患者个体相关因素和手术操作相关因素。患者个体相关因素包括性别，肥胖，低蛋白血症，急诊手术，吸烟，慢性咳嗽等，此外，合并肝、肾功能障碍，长期服用免疫抑制剂和类固醇药物者，造口并发症的发生率亦显著提高。研究表明，当患者BMI >30 kg/m2 时，造口旁疝，造口回缩和造口周围皮肤并发症发生率显著升高[7]。女性患者的造口旁疝和造口回缩的发生率也高于男性患者。与结肠袢式造口相比，回肠袢式造口术后的造口脱垂和感染的并发症发生率降低，且具有更佳的生活质量。袢式回肠造口关闭术后的并发症发生率低于单腔结肠造口关闭术后。二、回肠造口术后早期并发症 肠造口并发症按时间可分为早期与晚期并发症两大类。目前，关于早、晚期并发症还没有统一的时间定义。通常将在术后4-6周内所发生的并发症称为早期并发症[8]。早期常见的并发症主要包括：①感染性并发症：如造口周围皮肤炎，造口周围脓肿；②血运性并发症：如造口缺血，坏死；③造口位置异常：造口凹陷与回缩；④造口皮肤和黏膜分离；⑤肠梗阻；⑥造口高排量等。 1、肠梗阻 回肠造口术后肠梗阻原因可分为肠腔内因素和肠外因素。肠外因素包括：①粘连与粘连带的压迫：腹部手术后的腹腔粘连可引起肠折叠、扭转；②上提肠管屈曲，扭转成角；③原发疾病复发，肠外肿瘤或腹部肿块的压迫；④小肠钻入肠管系膜与腹壁之间的缺损，形成内疝；⑤造口时腹壁切口开口过小或缝合过紧，压迫上提肠管和肠系膜。肠腔内因素包括：食物团块，粪块等堵塞所致。此外，肠造口手术初期，造口粘膜均可发生不同程度的水肿，在术后6-8周可自然消退，通常不会对患者造成损害。但一些严重的水肿可能会引发肠造口梗阻，需予以高度重视。肠梗阻的治疗应该根据梗阻病因、性质、部位及全身情况选择保守方式或手术治疗。 2、造口出血 造口出血通常发生在术后72小时内，是指从肠造口粘膜或肠腔流出血性液体。多数是由于造口处裸露的黏膜受到摩擦后糜烂，毛细血管渗血，经局部换药，纱布压迫止血后均可好转，若渗出较多，可用1‰肾上腺素溶液湿敷或止血粉外敷进行压迫。少数大量的出血，是由于手术时止血不彻底，肠系膜血管破裂、结扎线脱落所致，应当在寻找出血血管后，缝扎或电凝止血。造口出血事件的总体发生率较低，多发生在合并全身凝血障碍，正在服用抗凝药的患者。肝硬化伴门脉高压患者的外翻造口黏膜也容易出现糜烂或损伤后加重出血。另外，造口出血应当注意与应激性消化道出血等疾病相鉴别。 3、造口缺血坏死 肠造口缺血坏死主要是由于造口血供不足引起，是肠造口手术最严重的早期并发症，通常发生在术后24-48小时内。造口缺血常发生在乙状结肠端式造口，袢式双腔造口可以维持比较良好的血运，较少发生造口缺血和坏死。开始时肠造口局部或全部黏膜呈暗红色或淡紫色，失去光泽，若及时给予适当处理，部分淤血的肠造口组织可能会恢复正常，但如无改善则颜色变黑，重度缺血坏死时，全部黏膜呈黑色，伴异常异味，擦洗黏膜没有出血点，组织完全坏死。肠造口缺血坏死的发生率在1.6-11%。有学者应用经造口部位插入圆底透明玻璃试管的方法来判断肠管黏膜缺血的情况，借助试管内的光源可观察试管周围的造口肠管黏膜的颜色。也有应用内镜来观察造口内肠管黏膜的报道。 造口缺血坏死通常是由造口肠管的张力和血运引起，主要包括以下因素：（1）术中直接损伤肠系膜血管，或过度解剖造口肠管周围肠系膜内边缘动脉弓；（2）将肠管拉出腹壁造口时，肠系膜牵拉张力过大，或发生扭曲，造成肠系膜血管受压；（3）造口时腹壁切口过小或缝合过紧引起的造口狭窄，压迫肠系膜血管；（4）腹腔感染、低灌注、高凝状态，脱水、术中长时间夹闭肠系膜血管等因素，均可能引起肠系膜血管血栓形成。 造口缺血坏死的治疗原则：（1）严密观察造口黏膜的颜色变化，避免或去除可能加重造口缺血坏死的因素；（2）生理盐水或呋喃西林溶液清洁造口，也可使用生物频谱仪局部照射及湿敷，待其自行愈合；（3）当造口肠段的正常和坏死部分的黏膜组织出现明确界线后，采用外科清创方法消除坏死组织；（4）重度缺血坏死，应行急诊手术，切除坏死肠段，重新造口。是否重做造口可根据造口坏死的程度在腹壁上的平面来判断，如果坏死表浅，则无需重新造口。如果缺血肠段局限于筋膜层以上，暂不考虑手术而予以密切观察。但缺血肠段超过腹壁筋膜层1-2厘米及以上时，为防止进一步坏死，建议早期手术。如果缺血肠段已经到达腹膜层或以下，则需急诊手术，重新造口。 4、造口皮肤黏膜分离 皮肤黏膜分离是指肠造口处部分或全部的肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离，形成一个开放性腔隙。常发生在造口术后早期，总体发生率为3.7%-9.7%。皮肤黏膜分离处愈合后，由于瘢痕收缩可能引起肠造口狭窄。严重的造口皮肤黏膜分离情况下也可能会导致造口回缩。炎症性肠病的患者，由于伤口愈合时间延长，造口应当与筋膜良好的缝合固定，拆线时间延迟。 造口皮肤黏膜分离的原因包括：（1）造口周围皮下组织切除过多，残留空腔，局部积液，感染；（2）造口局部缺血坏死；（3）肠造口黏膜缝线脱落；（4）患者自身原因致组织愈合能力差，如合并糖尿病，营养不良，长期摄入皮质激素，免疫抑制剂等影响组织愈合药物等；（5）肠造口处黏膜与腹壁皮肤缝合处感染，形成脓肿等。 造口皮肤黏膜分离的处理主要是加强造口护理，避免肠内容物污染腐蚀造口隧道。及时清洁及清创，用无菌生理盐水等清洁造口，逐步清除局部已坏死的组织。根据分离部分的深度和渗液情况，选择适当的皮肤保护粉，伤口内使用敷料填充，加速渗液吸收和创面愈合，如果创面较深，必要时给予禁食，以减少粪液的排出，减少对创面的污染，可选择海藻酸钠或凝胶纤维，并用固体水胶体敷料覆盖伤口。创面愈合后应指导患者定期复查。有造口狭窄时应及时指导定期扩张造口，避免进一步行手术治疗。 5、造口回缩 造口回缩是指造口低于皮肤平面，常发生在术后早期，多见于肥胖患者，有研究显示患者BMI大于30kg/m2时，造口回缩的发生率显著增加。造口回缩常继发于造口处感染和缺血，缺血后造口回缩和狭窄往往同时存在。Shellito等报道的结肠造口回缩发生率为1-6%，而回肠造口为3-17%。英国学者Cottam等人的一项大型研究结果显示，无论回肠或结肠造口，如果术后48小时内造口肠段高度小于1厘米，造口回缩的发生率可达35%。Hall等推荐回肠造口端离皮肤的高度大约2.5厘米，以避免出现造口回缩等相关并发症[9]。最新的多中心随机对照研究结果表明，袢式造口时使用造口支撑棒并不能降低造口回缩的发生率，反而增加了坏死，感染，皮炎等并发症发生率。建议使用弹性造口支撑棒，当造口存在张力时，可用刚性支撑棒。也有学者推荐造口两侧皮肤进行桥接，替代支撑棒。 造口回缩的原因包括：（1）造口肠管游离不充分，肠管切除过长，外置的造口结肠有张力；（2）造口的慢性缺血；（3）肠系膜过短；（4） 造口周围肠段与腹壁缝合固定不牢，或局部感染等因素引起造口周围组织愈合不良，造口周围存在较大空隙；（5）腹腔感染，术后高度腹胀，腹腔内高压；（6）体重较前明显增加，腹壁增厚，使造口肠段相对缩短。 造口回缩的治疗方法取决于回缩的程度，及时评估、对因及对症处理：（1）发生在术后早期的部分回缩，且造口肠端开口尚位于筋膜以上，密切注意观察有无继续回缩，注意局部创面的护理。考虑使用凸面造口袋；（2）若继续回缩，或回缩已达到腹腔内，出现腹膜炎征象，应尽快手术治疗；（3）环形切开造口周围皮肤黏膜结合处，逐步深达腹膜水平，将造口肠段原位提起后重新缝合固定。若肠管存在张力，血运障碍，或局部污染严重，肠管或系膜提出困难时，可另外选择位置重新造口。存在腹壁肌肉筋膜缺损过大所致的造口回缩的手术处理方式与造口疝的处理原则相似，将造口移位，或应用补片修补，能取得满意的修复效果。三、回肠造口术后晚期并发症 回肠造口术后晚期并发症主要包括：（1）造口位置异常（造口旁疝，造口脱垂）；（2）造口狭窄；（3）感染性合并症（造口周围皮肤炎、皮肤损害）等。其发生率在不同的研究中差异较大，与手术医生的操作技术及造口术后护理差异等有关。 1、造口脱垂 造口脱垂是回肠造口术后的远期并发症之一，发生率在2-10%。是指造口的肠管套叠由造口内向外全层脱出，长度可达数厘米至20厘米以上不等。袢式造口脱垂的发生率高于端式造口，脱出的部分常常是造口的远端肠袢。造口脱垂分为固定性造口脱垂和滑动性造口脱垂。固定性造口脱垂是指造口固定高出腹壁皮肤超过5厘米以上，与手术操作有关，不易发生嵌顿，但易发生出血、造口周围皮肤炎等症状。滑动性造口脱垂指造口部位肠管来回滑动，间歇性突出，与肠系膜过长，筋膜切开过大，腹内压升高等因素有关，易发生嵌顿，绞窄。造口脱垂常伴有皮肤刺激症状，造口水肿，黏膜溃疡形成并出血，少数情况下，脱垂可引起肠梗阻，甚至出现嵌顿和绞窄情况。 造口脱垂发生的主要原因：（1）患者因素：高龄，肥胖，肠系膜过长，腹内压力增高，慢性梗阻性肺疾病，肠冗长，肌肉和筋膜薄弱等；（2）外科手术相关因素：造口位置选择不当（腹直肌外造口），造口的腹壁开口过大，肠壁外翻过多，造口部位的肠管冗长，以及腹壁和造口之间的间隙过大等。 造口脱垂的治疗方式应当依据脱垂时间、肠管血运情况及造口方式进行选择。（1）轻度的脱垂，血运良好时可选择保守治疗，指导患者避免增加腹内压力的动作，如提重物，慢性咳嗽，排尿困难等。并选用恰当的造口袋（如一件式造口大袋），避免造口袋底环损伤脱垂的肠管。出现少见的急性脱垂时，可在床边进行手法复位。难复性造口脱垂伴水肿时，有报道可以采用蔗糖的渗透压疗法，30分钟后再行手法复位。（2）严重的造口脱垂，伴有肠管血运障碍，甚至出现少见的坏疽情况时，应进行手术治疗。手术方式包括局部或开腹手术切除脱垂多余肠管，保持肠道通畅，根据不同的情况选择原位或其他部位重建造口。传统的改良Delorme和Altemeier术式是常用的造口脱垂局部修复手术。近年来，随着微创技术的应用，越来越多的医生应用直线切割缝合器，甚至可在局麻或静脉麻醉下完成修复。对于不伴有造口旁疝的脱垂患者通常情况下不需要进入腹腔手术，如脱垂合并造口旁疝，必须进行造口重建。 2、造口狭窄 肠造口狭窄是指造口缩窄或紧缩，可发生在造口手术后早期或晚期。造口指检时小指不能通过肠造口，肠管周围组织紧拉。可发生于术后数天甚至多年内。多因造口手术时皮肤层、腹壁筋膜、肌层开口过小，或继发于造口感染，缺血，坏死，回缩，造口皮肤黏膜分离，造口周边组织愈合不良，疤痕组织收缩，逐步加重所致。患者出现造口排便困难，甚至出现不完全性肠梗阻而产生腹痛，腹胀等症状。 狭窄发生时首先应通过指检明确狭窄的部位。发生急性造口梗阻时，可将肛管自造口处置入肠腔内进行排气排液减压，如果不能缓解，按肠梗阻处理。造口轻度狭窄者，可用手指或扩肛器每日逐步扩张造口，但注意不要暴力造成损伤。重度狭窄的患者可以切开或切除造口周围瘢痕组织，游离造口肠管，重新缝合造口。若局部手术无法获得足够长度的肠管，则需要游离腹腔内肠管，重建造口。合并造口回缩的狭窄也需要再次手术。 3、造口旁疝 造口旁疝是指腹腔内容物在造口过程中形成的腹壁缺损异常突出，是造口术后常见的远期并发症之一。由于判定方法和标准不一，造口旁疝的确切发病率难以明确，文献报道不一，发生率约为30%-50%，且随着时间的推移，其发生率还在不断的上升[10]。单腔结肠造口术后的造口旁疝发生率更高。造口旁疝发生的危险因素包括患者自身因素和手术技术因素。患者因素包括高龄，肥胖，营养不良，慢性咳嗽，伤口脓肿，长期激素治疗等，而手术相关的因素包括造口部位的选择，肠袢引出途径，造口时腹壁肌肉筋膜切口大小等。大部分造口旁疝患者是无症状的，或有轻微的腹部不适，造口周围皮肤刺激，腹壁缺损区域胀痛等，严重者可引起肠梗阻、肠坏死等并发症，影响患者的术后的生活质量。体格检查是造口旁疝重要的诊断方式。对于疑似的患者，嘱站立及仰卧位，或嘱患者咳嗽，用力抬头绷紧腹肌后，在邻近造口位置可见任何突起或膨出。CT或超声检查可以协助进行诊断。外科手术是治愈造口旁疝的唯一方法，手术后的复发率较高，是疝外科领域具有挑战性的疾病之一。目前没有任何一种手术方法适用于所有类型的造口旁疝。手术方式也在不断发展和完善，国际国内各类型造口旁疝治疗指南也相继发布[10]。自补片应用于造口旁疝修补以来，已明显降低了造口旁疝术后的复发率，目前已成为造口旁疝修补的主流手术。四、预防回肠造口术后并发症 为减少回肠造口术后并发症，造口术中应当做到：（1）无系膜扭转和血运障碍；（2）降低感染并发症；（3）造口具有良好的外观；（4）良好的排便功能（无梗阻）；（5）可以安全而简单的关闭造口。不同的医生在手术操作时存在差异性。术前应当与造口师共同确定造口位置，通过规范化手术操作以减少术后并发症。 （1）回肠造口部位：通常推荐的造口部位在距离回盲瓣30-40cm的回肠，也有推荐距离回盲瓣10-15cm，从造口关闭手术操作的简便和安全性，以及减少术后并发症方面而言，倾向于选择距离回盲部30-40cm的回肠造口。拉出造口的肠管要可动性良好，上提没有张力，注意不要损伤边缘血管弓。靠近肠壁的肠系膜内做一个小的隧道，穿过悬吊带，便于拖出肠管，近端和远端肠管做好标记。为了防止造口肠管脱出，有时进行肠管之间的浆膜缝合。 （2）制作腹壁隧道：①于造口部位切除相当于回肠肠袢大小的皮肤，圆形或直线型，直径通常1.5-2cm，根据肠管肠袢直径调整切口大小，最小限度去除皮下脂肪组织；②切开筋膜的大小与拖出肠管及系膜的大小相当，通常两横指，可以十字切开或者纵形切口，分离腹直肌，腹直肌后鞘开孔大小约两横指，避免损伤腹壁下动静脉，最后切开腹膜层。筋膜开口过大时易导致造口旁疝的发生，而开口过小，则影响造口肠管的血运或术后出现肠梗阻。当患者术前有肠管水肿或者肥胖时，要比正常情况下增大腹壁的开口。 （3）上提肠管的拖出：上提肠管没有张力，不要扭转影响肠系膜血供以及静脉回流，避免肠管成角。有研究报道为避免术后患者卧位和站立位时造口肠管的排泄物进入远端肠管，主动进行肠管顺时针旋转，但应注意旋转后可以诱发肠梗阻和造口内陷的可能。外提肠管的长度约5cm，造口高度3-4cm左右。 （4）上提肠管和腹壁的缝合固定 上提回肠与腹壁的缝合固定可以减少造口凹陷，造口脱垂，造口旁疝的发生。相反，与腹膜和腹直肌后鞘过密的缝合也可能出现造口脱出，或肠皮瘘，因此，部分外科医生在回肠造口部位肠管的底部，不缝合任何的肠管浆肌层。如果进行缝合固定，缝合3-4针，以促进造口肠管和腹壁的粘连愈合。缝合肠壁时，不要缝合肠壁全层，避免在肠管损伤的部位形成漏。 （5）造口形成 将远端肠袢横形切开，切开部位在肠袢顶点的远侧1/2-3/4，切开 1/2-2/3圈，注意切开部位黏膜止血。随后切开肠管断端的黏膜层外翻，与皮肤缝合固定。需要注意防止肠管黏膜和皮肤分离，血运不良，避免有过度的张力和张力不均匀。推荐使用可吸收缝线，肠壁全层与皮肤真皮层缝合，避免回肠造口与皮肤在同一水平，造口肠管高度3-4cm，从远侧端向近侧端缝合，近端造口肠管高度略高。参考文献1. Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66:115–132. 2. Paun BC, Cassie S, MacLean AR, et al. Postoperative complications following surgery for rectal cancer[J].Ann Surg, 2010, 251:807–818.3. Mrak K, Uranitsch S, Pedross F, et al. Diverting ileostomy versus no diversion after low anterior resection for rectal cancer：a prospective，randomized，multicenter trial[J]. Surgery, 2016, 159(4): 11291139. 4. Chun LJ, Haigh PI, Tam MS, et al. Defunctioning loop ileostomy for pelvic anastomoses: predictors of morbidity and nonclosure [J]. Dis Colon Rectum, 2012, 55(2):167–174.5. Tamura K, Matsuda K, Yokoyama S, et al. Defunctioning loop ileostomy for rectal anastomoses: predictors of stoma outlet obstruction [J]. Int J Colorectal Dis, 2019, 34(6):1141-1145.6. Bhama AR, Batool F, Collins SD,et al. Risk factors for postoperative complications following diverting loop ileostomy takedown[J]. J Gastrointest Surg, 2017, 21(12):2048-2055.7. Tsujinaka S, Tan KY, Miyakura Y, et al. Current management of intestinal stomas and their complications[J]. J Anus Rectum Colon, 2020; 4(1): 25-338. Lim SB，Yu CS，Kim CW，et al. Late anastomotic leakage after low anterior resection in rectal cancer patients：clinical characteristics and predisposing factors［J］. Colorectal Dis, 2016, 18(4):135140.9. Ferrara F, Parini D, Bondurri A,et al. Italian guidelines for the surgical management of enteral stomas in adults[J]. Tech Coloproctol.2019, 23(11):1037-1056.10. Antoniou SA, Agresta F, Garcia Alamino JM,et al. European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias[J]. Hernia, 2018, 22(1):183-198.（本文原载于结直肠肛门外科杂志2020年第5期，作者中山大学孙逸仙纪念医院 胃肠外科 杨斌 周声宁 韩方海）

腹股沟疝是人类特有的常见和多发疾病，在我们的周围并不少见。那么得了腹股沟疝怎么办？很多人都认为不痛不痒的病不需要治疗，腹股沟疝潜在的巨大危害往往被人们所忽视，直到包块引起的疼痛严重影响了日常生活，才想到要去医院看医生。事实上，腹股沟疝的疝块可随病程持续而逐渐增大，不断加重腹壁的损害增加患者的痛苦，加大治疗的难度，甚至影响患者的泌尿、生殖系统功能。疝块一旦发生不能回纳的情况时，应迅速到医院处理，出现绞窄时可直接威胁生命安全。因此，患了疝病千万不可小视，应及早接受诊治。除少数特殊情况以外，均应接受外科手术治疗。1.非手术治疗从理论上讲，婴儿的腹股沟疝可因腹肌随躯体发育逐步强壮，有自愈的可能。因此，通常主张六个月以内的婴儿若不出现嵌顿或绞窄可选择保守治疗，主要是避免大哭大闹,便秘,及剧烈咳嗽等腹内压增大的情况，注意观察。必要时可使用小儿疝气带，但如果腹股沟疝很大，或反复突出还纳失败，嵌顿时间过长，应尽快手术治疗。六个月以上的婴儿疝自愈机会明显减少。一岁以上的幼儿自愈的可能性几乎没有，主张明确诊断后即行手术治疗。一般而言，疝的手术是安全可靠的，不会发生任何后遗症。男性无症状或轻微症状的腹股沟疝，可以选择密切观察，也可择期手术治疗。年老体弱或其它原因有手术禁忌者，可选择医用疝气带，起到暂时缓解症状的作用。但长期使用疝气带可引起腹壁的疝囊颈与疝内容物（肠管）发生粘连，增加以后手术的难度，佩戴不当还可引起肠管嵌顿、坏死，故应慎用。2.手术治疗外科手术是治疗腹股沟疝的唯一可靠方法。应根据病人的情况以及医疗技术条件的不同选择个体化的手术方式。手术前准备包括血液检查、医学评估、胸部X线检查和心电图检查。术前应戒烟，对于有便秘、慢性咳嗽、排尿困难等腹压增高的情况者，应在术前先行处理。伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对心、肺疾病患者，需治疗和处理后再进行手术。绝大多数小儿腹股沟疝患者的腹壁薄弱不明显，只需单纯的结扎腹壁上的“窟窿”（即疝囊高位结扎），就能达到满意的效果。目前认为腹腔镜下小儿疝微创手术正逐步替代传统手术而成为主要的术式。腹腔镜手术时间短，安全有效，小儿疝气只需要在肚子上开1-2个约5毫米的小孔，术后一天就能下地活动、办理出院。成人的腹股沟疝手术治疗可分为传统手术和现代的无张力修补手术，手术的目的是堵塞腹壁上的“窟窿”和加强薄弱腹壁的强度。传统手术即组织对组织的直接缝合，强调的是“缝”，就像衣服口袋破了，拿粗丝线把窟窿直接缝上，而无张力修补术强调“补”，就是用各种各样的补丁把窟窿补上。传统的修补手术已有百余年的历史，曾做出过巨大贡献，但由于将组织和组织强行拉起来缝合后的张力过大，术后局部疼痛、复发率高（约10%）等缺点一直难以克服。随着医学的进步，近二十年来逐步发展起来的无张力修补手术已成为治疗成人腹股沟疝的主流术式，该术式利用各种修补材料（人工合成补片）植入腹股沟区缺损部位以修补“漏洞”，植入体内的补片成为一个架构，就像建造房屋需要扎好钢筋一样，随后通过人体自身的组织向内生长，局部组织疤痕形成而达到修补目的，大约3个月补片和人体组织完全融为一体，不必取出，对人体几乎无影响。其特点是无张力，疼痛轻，恢复快，部分患者可在局麻下门诊手术完成，复发率低（约1-3%），但腹壁将留有一约4—5厘米的切口疤痕。随着腹腔镜微创技术的日趋成熟，在外科领域的应用越来越广。腹腔镜疝修补术就是在腹腔镜下进行的无张力疝修补术，通常在腹壁上打三个5-10毫米的孔，加上补片和其它器械，就可完成整个手术。腹腔镜手术美容效果好，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，复发率更低。尤其是对复发性疝、双侧疝疗效更加确切。但其缺点是手术时间和费用方面较开放手术高，学习曲线相对较长，对医生的技术要求较高。只有少数接受过正规腔镜技能培训的外科医生才能开展。应该强调的是，目前的证据不能说明开放手术或腹腔镜手术哪一种应作为常规手术，应根据手术医师的经验和患者具体情况而定。但随着腹腔镜技术的发展、手术器械的改进、疝修补材料的进步，腹腔镜疝修补术将有良好的发展和应用前景二、手术后应注意哪些问题？1.接受局部麻醉手术后的患者无需禁食水，术后即可进食。全麻术后的患者在手术当日麻醉清醒后6小时，若无呕吐或其它不适，即可进食易消化食物, 术后第1日可缓慢下床活动, 术后2-3日出院。2.无基础内科疾病的年轻患者术后即可下床活动，甚至24小时内即可康复出院。术后一般不用抗生素，除非患者属高危感染人群，如高龄、肥胖、糖尿病、合并免疫功能低下状况等。3.伤口保持清洁干燥。保持大、小便通畅，因伤口疼痛影响排便者，可遵医嘱口服止痛药。便秘患者可服用通便药物或使用开塞露治疗。4.术后注意保暖，预防感冒，避免咳嗽，若无法避免时，应用手按住伤口再咳。积极正确治疗前列腺增生。糖尿病患者应将血糖控制在正常范围内。按医嘱定期返院复诊。5.若伤口出现红、肿、热、痛或出血，阴囊肿胀等现象，请随时回院处理。6.通常情况下术后1-2周即可恢复日常工作。7.手术后3个月内应避免引起腹压升高的活动，如提重物、跑步、登山、长时间上下楼梯等剧烈运动。

腹股沟疝俗称“小肠气”、“疝气”，中医又称为“狐疝”。是指发生在腹股沟区域（腹壁下方、大腿根部）的腹外疝，即腹腔内的器官或组织，如小肠、盲肠、大网膜、甚至膀胱、卵巢、输卵管等脏器，通过先天或后天形成的腹壁缺损进入腹股沟管甚至是阴囊/大阴唇。常表现为隆起于皮下的局部包块，易见又可触及。可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟疝是人类特有的常见和多发疾病，在我们的周围并不少见，英国查尔斯王子，伊拉克前总统萨达姆，台湾作家李敖，著名足球运动员卡卡、杰拉德、兰帕德、欧文等，都曾遭遇疝气缠身。据不完全统计，全世界每年所进行的腹股沟疝修补术超过2000万例。而根据国内流行病学调查，中国每年大约有200万新增腹股沟疝病例，总体发病率为0.3%-0.6%，随着社会老龄化进程的加速，该病的发病率仍在不断升高，60岁以上者的发病率＞1%。发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15:1，右侧比左侧多见。小儿的腹股沟疝均为斜疝，是一种先天性疾病，新生儿的发病率约为2%～4%，多数在2岁以内发病，一般在生后数月出现，1周岁后发病率有所下降，18-45岁较少发病，65岁以后发病又明显增加。腹股沟疝是一个普遍而难缠的疾病，目前，我国疝病的治疗仍有较大的误区。不少人认为疝病不是什么大病，得了疝病不当回事，还有患者得病之后病急乱投医，偏信小广告上的“不打针，不吃药，不开刀，不复发”，到一些不规范的医疗场所治疗，引发一系列并发症和副作用。为此，本章节内容将为你揭示腹股沟疝的前因后果，并针对大众对本疾病的常见误区进行解读。在此之前，你需要了解以下几个问题。人为什么会出现腹股沟疝？迄今腹股沟疝确切的发病机制仍未完全清楚。一方面是人的解剖和生理因素即先天因素，另一方面是后天诱发因素。1、鞘状突未闭鞘状突未闭是先天性腹股沟斜疝发生的解剖基础之一。胚胎期在发育过程中睾丸自腹腔内经过腹股沟管下降到阴囊内，随睾丸下移的腹膜形成鞘状突起，鞘状突下段在婴儿出生后不久成为睾丸鞘膜并闭锁。如鞘突完全或部分未闭，腹腔内容物由此进入腹股沟管和阴囊，形成腹股沟斜疝。女性没有睾丸下降的过程，也就没有鞘突，其腹股沟管内口只有子宫圆韧带通过，较男性更小，因而腹股沟疝的发病率大大降低。2、腹壁薄弱或功能不全腹股沟区是人体唯一没有肌肉组织覆盖的区域，只有一层比较薄的腹横筋膜，人类直立行走后导致腹股沟区承受着腹腔内的压力增加三倍。各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱，如老年人腹壁肌肉萎缩，肌腱退变，强度减低，加上肥胖或长期患病卧床等因素，极易导致腹壁肌肉萎缩，腹壁功能不全而患腹股沟疝。3、腹内压力增高腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。老年人常患有慢性支气管炎、前列腺增生肥大、习惯性便秘等疾病，长期的慢性咳嗽、排尿困难、排便费力，致使腹腔内压力增高，排挤、压迫腹内脏器向腹壁薄弱的区域移位。此外，长期重体力活动、妇女妊娠、肝硬化腹水等也会缓慢引起腹压升高，与腹股沟疝的发生有关。4、其它遗传因素，吸烟，肥胖等可能与腹股沟疝发生有关。如何知道我患了腹股沟疝？如前所述，腹股沟疝是由于腹股沟区域的腹壁上有一个缺损，也就是在腹壁里面有“窟窿”，腹腔内的脏器由正常位置经腹壁上的“窟窿”突出。其典型的临床表现是腹股沟区出现柔软的包块，刚起病时包块较小，仅在腹压增高的时候如用力大便、咳嗽、活动、婴儿啼哭的时候出现，轻轻按压可回纳，仰卧时会变小或消失。初期多数的腹股沟疝患者并无特殊不适，或偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。典型的腹股沟疝可依据病史，症状和体格检查即可确立诊断。症状不典型时可通过B超或MRI/CT等影像学检查，帮助建立诊断。随着病程增加，包块可逐渐增大，甚至自腹股沟区逐步下降至阴囊内或大阴唇，随着疝出的内容物增多，局部胀痛加重，伴下坠感，行走不便和影响劳动，平卧后或手托可使包块向腹腔回纳而消失。如果疝内容物被卡压住不能回纳，则为嵌顿性疝，如果嵌顿的是肠管，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘等肠梗阻表现。若不及时治疗，多数患者的症状逐步加重，终将发展为绞窄性疝，出现肠坏死、肠穿孔、脓毒败血症、休克，严重者甚至危及患者生命。此外，若婴儿无故出现哭闹、拒食等异常表现时，家长应注意检查一下有无疝气发生嵌顿情况。得了腹股沟疝怎么办？很多人都认为不痛不痒的病不需要治疗，腹股沟疝潜在的巨大危害往往被人们所忽视，直到包块引起的疼痛严重影响了日常生活，才想到要去医院看医生。事实上，腹股沟疝的疝块可随病程持续而逐渐增大，不断加重腹壁的损害增加患者的痛苦，加大治疗的难度，甚至影响患者的泌尿、生殖系统功能。疝块一旦发生不能回纳的情况时，应迅速到医院处理，出现绞窄时可直接威胁生命安全。因此，患了疝病千万不可小视，应及早接受诊治。除少数特殊情况以外，均应接受外科手术治疗。1、 非手术治疗从理论上讲，婴儿的腹股沟疝可因腹肌随躯体发育逐步强壮，有自愈的可能。因此，通常主张六个月以内的婴儿若不出现嵌顿或绞窄可选择保守治疗，主要是避免大哭大闹,便秘,及剧烈咳嗽等腹内压增大的情况，注意观察。必要时可使用小儿疝气带，但如果腹股沟疝很大，或反复突出还纳失败，嵌顿时间过长，应尽快手术治疗。六个月以上的婴儿疝自愈机会明显减少。一岁以上的幼儿自愈的可能性几乎没有，主张明确诊断后即行手术治疗。一般而言，疝的手术是安全可靠的，不会发生任何后遗症。男性无症状或轻微症状的腹股沟疝，可以选择密切观察，也可择期手术治疗。年老体弱或其它原因有手术禁忌者，可选择医用疝气带，起到暂时缓解症状的作用。但长期使用疝气带可引起腹壁的疝囊颈与疝内容物（肠管）发生粘连，增加以后手术的难度，佩戴不当还可引起肠管嵌顿、坏死，故应慎用。2、手术治疗外科手术是治疗腹股沟疝的唯一可靠方法。应根据病人的情况以及医疗技术条件的不同选择个体化的手术方式。手术前准备包括血液检查、医学评估、胸部X线检查和心电图检查。术前应戒烟，对于有便秘、慢性咳嗽、排尿困难等腹压增高的情况者，应在术前先行处理。伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对心、肺疾病患者，需治疗和处理后再进行手术。绝大多数小儿腹股沟疝患者的腹壁薄弱不明显，只需单纯的结扎腹壁上的“窟窿”（即疝囊高位结扎），就能达到满意的效果。目前认为腹腔镜下小儿疝微创手术正逐步替代传统手术而成为主要的术式。腹腔镜手术时间短，安全有效，小儿疝气只需要在肚子上开1-2个约5毫米的小孔，术后一天就能下地活动、办理出院。成人的腹股沟疝手术治疗可分为传统手术和现代的无张力修补手术，手术的目的是堵塞腹壁上的“窟窿”和加强薄弱腹壁的强度。传统手术即组织对组织的直接缝合，强调的是“缝”，就像衣服口袋破了，拿粗丝线把窟窿直接缝上，而无张力修补术强调“补”，就是用各种各样的补丁把窟窿补上。传统的修补手术已有百余年的历史，曾做出过巨大贡献，但由于将组织和组织强行拉起来缝合后的张力过大，术后局部疼痛、复发率高（约10%）等缺点一直难以克服。随着医学的进步，近二十年来逐步发展起来的无张力修补手术已成为治疗成人腹股沟疝的主流术式，该术式利用各种修补材料（人工合成补片）植入腹股沟区缺损部位以修补“漏洞”，植入体内的补片成为一个架构，就像建造房屋需要扎好钢筋一样，随后通过人体自身的组织向内生长，局部组织疤痕形成而达到修补目的，大约3个月补片和人体组织完全融为一体，不必取出，对人体几乎无影响。其特点是无张力，疼痛轻，恢复快，部分患者可在局麻下门诊手术完成，复发率低（约1-3%），但腹壁将留有一约4—5厘米的切口疤痕。随着腹腔镜微创技术的日趋成熟，在外科领域的应用越来越广。腹腔镜疝修补术就是在腹腔镜下进行的无张力疝修补术，通常在腹壁上打三个5-10毫米的孔，加上补片和其它器械，就可完成整个手术。腹腔镜手术美容效果好，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，复发率更低。尤其是对复发性疝、双侧疝疗效更加确切。但其缺点是手术时间和费用方面较开放手术高，学习曲线相对较长，对医生的技术要求较高。只有少数接受过正规腔镜技能培训的外科医生才能开展。应该强调的是，目前的证据不能说明开放手术或腹腔镜手术哪一种应作为常规手术，应根据手术医师的经验和患者具体情况而定。但随着腹腔镜技术的发展、手术器械的改进、疝修补材料的进步，腹腔镜疝修补术将有良好的发展和应用前景手术后应注意哪些问题？接受局部麻醉手术后的患者无需禁食水，术后即可进食。全麻术后的患者在手术当日麻醉清醒后6小时，若无呕吐或其它不适，即可进食易消化食物, 术后第1日可缓慢下床活动, 术后2-3日出院。无基础内科疾病的年轻患者术后即可下床活动，甚至24小时内即可康复出院。术后一般不用抗生素，除非患者属高危感染人群，如高龄、肥胖、糖尿病、合并免疫功能低下状况等。伤口保持清洁干燥。保持大、小便通畅，因伤口疼痛影响排便者，可遵医嘱口服止痛药。便秘患者可服用通便药物或使用开塞露治疗。术后注意保暖，预防感冒，避免咳嗽，若无法避免时，应用手按住伤口再咳。积极正确治疗前列腺增生。糖尿病患者应将血糖控制在正常范围内。按医嘱定期返院复诊。若伤口出现红、肿、热、痛或出血，阴囊肿胀等现象，请随时回院处理。通常情况下术后1-2周即可恢复日常工作。手术后3个月内应避免引起腹压升高的活动，如提重物、跑步、登山、长时间上下楼梯等剧烈运动。由于不少患者对本病缺乏了解，长期以来不能得到及时规范的诊治。我们把临床所遇的许多患者对于本病存在的最常见的误区加以总结，以帮助患者提高对于本疾病的认识，消除顾虑。1、腹股沟有包块就是腹股沟疝吗？腹股沟区包块是外科最常见的临床症状及体征。按发病率高低，大体可分为腹股沟疝、慢性淋巴结炎、淋巴结转移癌、淋巴瘤、腹股沟区软组织结节（如脂肪瘤、纤维瘤等）、睾丸鞘膜积液、隐睾、结核等。这些疾病的主要共同表现是腹股沟区出现包块，诊断上有时混淆。一般应根据病史和临床表现加以判断，必要时要进行相关辅助检查进行鉴别。2、认为不会危及生命，所以可治可不治 我国的腹股沟疝患者发病人群甚为庞大，但目前的实际就诊率仍旧很低，接受手术治疗的比例更低。究其原因除了错误的认为腹股沟疝虽然是个“小病”不会危及生命外；发病的部位位于外生殖器旁，使有些病人羞于去医院就诊；还有些患者对手术存在恐惧，寄希望于通过保守治疗的办法解决。腹股沟疝无法自愈，长期忽视治疗会导致病情的加重。一旦疝不能回纳形成嵌顿疝，可导致剧烈疼痛，肠梗阻，肠坏死、穿孔，脓毒败血症，甚至死亡。因此，当疝的症状出现时，如腹股沟明显包块或疼痛感，应当尽快去正规医院就诊。因为延误治疗而造成严重的并发症的情况下，患者往往需要接受更大的手术。因此，越早就医，就越容易治疗，效果越好。3、害怕手术，相信保守治疗的方法对于腹股沟疝，最有效的治疗方法就是外科手术。许多悲剧的发生都和患者认知程度不够相关。不少患者仍在被社会上流传的虚假广告所误导，一些不法“医生”利用患者的顾虑、惧怕心理，鼓吹“新技术”疗效好，疝气不开刀，来骗取患者钱财。目前非手术的治疗如中医中药、贴肚脐、疝带等方法都是无法解决问题的，甚至会造成非常严重的后果。特别需要指出的是目前国内医疗市场上仍有某些非手术治疗手段如“疝的局部注射”，既缺乏科学依据，又可给患者带来一系列的麻烦，应予摒弃。在现代医学高度发展的今天，无数的医学实践证明无张力疝修补术是一种微创、安全的治疗方法。创伤小，恢复快，复发率低。同时，局麻下疝修补手术的开展，使得更多原来因高龄或心肺功能不全而无法耐受手术的患者获得了治疗机会。因此，广大腹股沟疝患者应科学、正确的认识本疾病。消除对本疾病存在的误区，做到早发现，早诊断，及时接受正规专业的治疗。本文系杨斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组*关键词：指南，腹壁切口疝，诊断，治疗Keywords: Guideline, Incisional hernia, diagnosis, treatment 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组曾于2003年组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)》（以下简称方案）。这一方案对我国疝外科的发展和规范起到了举足轻重的作用。目前,随着修补技术和材料学不断发展以及临床证据的累积，原方案中的一些内容已不能适应目前腹壁切口疝诊疗要求。为此,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在2011 年就上述方案进行了反复的讨论，于2012 年5 月完成修订，并将其更名为《腹部切口疝诊疗指南（2012 年版）》。 现公布如下。1 腹壁切口疝定义 腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查体中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损，缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出。2 腹壁切口疝病因和病理2.1 病因 腹壁切口疝的病因复杂而多样，可包括来自病人自身和与手术操作相关两方面的因素。（1）病人的年龄、体重、营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合，如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复，其中包括切口的愈合。（2）手术时切口的缝合关闭操作不当，是切口疝的原因之一.（3）术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因。（4）术后的腹胀、腹内压增高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病（COPD）等可影响腹壁切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。2.2 病理和病理生理2.2.1 局部皮肤改变 多见于巨大切口疝, 疝囊底部的皮肤或瘢痕组织变薄及颜色改变。2.2.2 疝边缘肌肉筋膜的变化 切口疝发生后，腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩、移位,肌筋膜萎缩、出现脂肪变性及腱膜回缩,使缺损边缘变硬。特别是某些部位的切口疝，如剑突下、肋缘下和耻骨上，其缺损边缘的一部分仅为骨性或软骨组织。2.2.3 切口疝的疝囊容积增大对全身的影响 腹壁的正常功能是由腹壁的4 对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持。胸腔和腹腔压力相互影响和协调，参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝，腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在胸、腹压力持续不断的作用下，随着病程的延续，切口疝（疝囊容积）逐渐增大。若未获有效的治疗与控制，最终可失代偿，腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化，可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁，这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全（ loss of abdominal domain ）”。病人可伴有以下改变：（1）呼吸和循环系统 .由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部疝的向外突起使得膈肌下移,腹腔内脏向外移位，胸内压降低,肺活量减少,回心血量减少，心肺功能及储备功能均会进一步降低。（2) 腹腔脏器 。主要是空腔脏器,肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移位，腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身的蠕动, 加之腹肌功能受限, 常引起排便困难和排尿困难。（3) 脊柱形态改变 从整体来看，桶状的腹腔形态对维持脊柱的三维结构和稳定有一定的作用，前腹壁的肌肉对脊柱具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时,这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形,巨大切口疝病人可出现姿态改变和脊柱疼痛。 综上所述，若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时，意味手术修补存在较大的风险。因此，需对病人进行充分的术前评估和细致的准备。3 腹壁切口疝分类 由于切口的不同，切口疝在发生部位和缺损大小上存在着差异，这也造成了修补难度和疗效存在着较大的差异。因此，制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。依据欧洲疝学会切口疝分类方法，结合我国的临床实际，切口疝的分类应从以下三方面进行全面的评估。3.1 依据腹壁缺损大小分类：（1）小切口疝: 疝环最大径<3cm ；（2）中切口疝: 疝环最大径3～5cm ；（3）大切口疝:疝环最大径>5～10cm；（4）巨大切口疝:疝环最大径10cm ，或疝囊容积与腹腔容积的比值>15%(不论其疝环最大径为多少)。3.2 依据疝缺损部位分类 (1)中线切口疝：包括剑突下切囗疝、脐上切口疝、脐下切口疝、耻骨上切口疝；(2) 侧腹壁切口疝：包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝。3.3 依据是否为疝的复发分类 可分为初发切口疝和复发切囗疝。4 诊断 典型的切口疝通过临床表现及查体便可明确诊断,对于小而隐匿的切口疝可釆用B超、CT或MRI辅助检查。CT或MRI 除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、 疝内容物其与腹内脏器的关系外,还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性, 有助于临床治疗。5 治疗 腹部手术切口疝不能自愈, 而且随着病程和年龄的增加有逐渐增大的趋势。因此，除有禁忌证者外,对切口疝病人均需采取积极的治疗。5.1 治疗原则 （1）不宜手术或暂不宜手术的病人可采用腹带限制切口疝的增大和发展。（2）中等以上的切口疝应使用材料修补。（3）使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损。5.2 手术时机选择 （1）对于无感染的初发切口疝和复发疝病人,建议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察随访，再行修补手术。对有切口感染的病人,建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间观察（至少3 个月或更长时间）再行修补手术。（2）对曾使用补片材料修补并出现感染的复发性疝病人,应在感染治愈、切口愈合后，经过半年或更长时间观察再行修补。（3）在急诊手术时,应慎重使用补片材料，要考虑到术后感染的风险，对有污染的创面可选择可吸收的修补材料。5.3 手术方法5.3.1 单纯缝合修补 适用于小切口疝。宜采用不吸收缝线，连续缝合（缝线长度：切口长度为4:1 ）为宜。但有证据表明，行单纯缝合修补手术5年后的复发率较高。5.3.2 加用补片的修补 适用于腹壁缺损为中切口疝以上的病人。根据补片在腹壁重建时放置的层次，可以分为：（1）腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）。（2）腹壁缺损间放置（inlay）。（3) 腹壁肌肉后（腹膜前间隙）放置（sublay）。(4) 腹腔内紧贴腹膜放置（IPOM/underlay），需要强调的是：采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连特性，腹腔镜下行切口疝修补大多属这类方法。5.3.3 腹壁减张扩容同时加用补片材料的修补即组织结构分离技术（component separation technique） 用补片加强腹壁方法，适用于中线或近中线的腹壁大切口疝和巨大切口疝病人。5.4 围手术期处理5.4.1 术前准备 积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能,包括常规胸部X 线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的病人要进行充分的术前准备:肺部有感染者,术前应用抗生素治疗,感染控制后1 周再行手术。通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。吸烟者术前2 周戒烟。对于巨大切口疝, 特别是疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15的巨大疝,为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合征, 术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前2～3周始将疝内容还纳腹腔, 加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容。经过以上准备措施实施2～3 周后, 病人的肺功能及血气分析结果应有明显改善，再行手术治疗。5.4.2 术前预防性抗生素的使用 预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率, 特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌污染的病人。5.4.3 手术后处理 (1）根据经验和细菌学监测指标调整术后抗生素应用，持续时间应根据病人情况而定。(2）保证闭式引流的密闭和引流的通畅,引流管的去除需根据引流量及引流时间而定。(3）术后用腹带包扎腹部时间在3 个月以上，确保切口的完全愈合。术后早期病人可在床上活动, 2～3 d 后可下床活动。但术后3～6 个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。6 版本与更新 本指南在2012 年完成和发布，故称之为“腹壁切口疝诊疗指南（2012年版）”。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组还将定期对指南进行讨论、修订和更新。参考文献[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)[J]. 中华普通外科杂志,2004,19(2):125.[2]Kingsnorth A. The manage of incisional hernia[J]. Am R Coll Surg Engl, 2006, 88(2):252-260.[3] Dan H, Shell IV, Jorge D, et al. Open repair of ventral incisional hernias[J]. Surg Clin N Am, 2008,88(1): 61-83.[4] Breuing K, Butler CE, Ferzoco FS, et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair[J]. Surgery, 2010, 148(3): 544-558.[5] Shankaran V, Daniel J, Weber BS, et al. A review of available prosthetics for ventral hernia repair[J].Ann Surg, 2011, 253(1): 16-26.[6]Sabbagh C, Dumont F, Robert B, et al. Peritoneal volume is predictive of tension-free facia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study[J]. Hernia, 2011, 15(4):559-565.[7]Sabbagh C, Dumont F, Robert B, et al. Progressive preoperative pneumoperitoneumpreparation(the Goni Moreno protocol) prior to large incisional hernia surgery: volumetric,respiratory and clinical impacts[J]. Hernia, 2011, 16(1): 33-40.[8.]Smart NT, Marshall M, Daniels IR. Biological meshes: A review of their use in abdominal wall hernia repairs[J]. Surgeon, 2012, 12(13): 159-171.[9]de Vries Reilingh TS, van Goor H, Charbon JA, et al: Repair of giant midline abdominal wall hernias: “Components separation technique” versus prosthetic repair: Interim analysis of a randomized controlled trial[J]. World J Surg,2007,31（4）:756–763.[10] 江志鹏,陈双.介绍欧洲疝学会的腹壁疝分类——兼谈其分类依据及意义[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版）,2011,5(1):1-2[11] Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod RS, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh[J]. Br J Surg,2009, 96（8）:851–858.

现代腹股沟疝外科已经历了120余年的发展历程，Bassini所创的经典张力性加强后壁修补曾统领这一领域近一世纪。随着生物材料学的发展和手术技能的提高，自上世纪80年代以来，疝的无张力修补已逐步成为外科界的共识，从解剖学和修补理念而言，目前的手术可分为两大类：一为针对“腹股沟盒”后壁的无张力修补，另一是针对“耻骨肌孔”的腹膜前修补。今天伴随着专业化进程，疝手术不再被认为是简单的“小手术”，要做好这一手术，必须要经过认真学习和专业培训，只有这样才能做到解剖层次清楚，缝合准确到位，即符合疝的治疗规范化[1]。1针对“腹股沟盒”后壁的无张力疝修补此类手术包括Lichtenstein单纯平片修补，网塞式修补如Rutkow、Millikan、Trabucco等术式。所谓的腹股沟盒(inguinalbox)，即腹股沟管。有上、下、前、后四壁和内、外两口。内口即内环，也称深环；外口即外环，也称为浅环。上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带；前壁为腹外斜肌腱膜（外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖）；后壁为腹横筋膜（其内侧1/3尚有腹股沟镰）。睾丸下降过程中，在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉沿腹股沟管逐渐下移，腹股沟管内男性有精索通过。精索入腹股沟管内口后，即有来自腹横筋膜的精索内筋膜所包绕；腹内斜肌的最下部发出一些细散的肌纤维，称为提睾肌,包绕着精索；当通过外口时，又有来自腹外斜肌腱膜浅面很薄的精索外筋膜包绕。1）切口与切开平行于腹股沟韧带上方1cm做斜形切口，上端在腹股沟韧带中点上方1cm，下端止于耻骨结节。切开皮肤和皮下组织（Camper's筋膜和Scarpa筋膜）。显露腹外斜肌腱膜及外环口。2）切开腹外斜肌腱膜在外环口顶端向上切开腹外斜肌腱膜；提起腹外斜肌腱膜，向两侧做充分的游离；向内达腹直肌鞘外侧缘，向下显露腹股沟韧带。3）切开提睾肌及游离精索1精索经外环向下进入阴囊，位置恒定，切开外环后，其下方就是被提睾肌包绕的精索，其表面常有髂腹股沟神经穿行，切开提睾肌时应注意勿损伤。2用电刀沿长轴切开提睾肌，两把皮钳牵开后，其下方就是由精索内筋膜包绕的精索。游离精索，伸入小拉钩，向外上拉开提睾肌（拉钩有分离作用），至内环口，可显露内环处的腹壁下血管，也可见精索背侧的生殖股神经生殖支，至此，已充分显露由精索内筋膜包绕的精索，以橡皮片包绕精索以作牵引。4）寻找疝囊1斜疝疝囊位于精索前上方，与精索一起被精索内筋膜包绕，故斜疝疝囊一定与精索紧密相联。直疝的发生是直疝三角区腹横筋膜薄弱，突向前下而形成，故直疝疝囊与精索基本不相联，位于直疝三角，精索的内上方。2当游离精索后在精索中未见疝囊，在直疝三角内常可见发现。同时，发现直疝疝囊后还应认真检查精索，辨认有无斜疝疝囊的存在，以免术后产生遗留疝(missedhernia)。3分离疝囊至内环口水平（可以水压法增加疝囊与精索之间的间隙，便于分离，在靠近内环口位置，疝囊与精索通常有致密粘连点，需电刀锐性分离，注意勿损伤精索引起出血）。较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊可以很容易地被翻转，回纳至腹膜前腔隙内，而不需缝合结扎；巨大直疝，完全游离后翻转疝囊。巨大的滑入阴囊的疝囊可在腹股沟管中点处横断，近端缝合后翻入腹膜腔，远端止血后留在原位。1.1Lichtenstein单纯平片修补手术的实质即是利用一张大小适当的网片在腹股沟盒后壁做一疝成形手术。手术强调完全游离疝囊至腹膜前脂肪间隙水平，内翻疝囊，并不需要结扎或切除疝囊。补片沿“腹股沟盒”边缘展平、适当固定，防止移位或卷曲而导致疝复发[2、3]。1）切口选择，游离精索至寻找疝囊，见“基本操作”。2）网片大小及形状网片大小依腹股沟盒后壁无肌肉缺损区域大小而定。下方剪成与腹股沟管内侧脚一致的圆弧形。外侧剪成燕尾状的两尾叶，上方较宽(2/3)，下方较窄(1/3)。内下侧应超过耻骨结节下1cm，与腹直肌前鞘重叠1.0～1.5cm，外侧方超过内环5～6cm，上缘及外侧塞入腹外斜肌腱膜下。3）放置/固定网片1网片内侧以单股不吸收合成缝线（如Prolene缝线）间断缝合为宜，最内下方缝于耻骨结节上的腹直肌前鞘而非骨膜；下缘与腹股沟韧带连续缝合3～4针，止于内环上方1cm水平；若合并股疝，应在腹股沟韧带深面解剖至Cooper’s韧带，并将网片固定于Cooper's韧带以闭合股环；网片上缘间断缝合两针固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处。2两个尾叶交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构，用单股的不吸收线将两尾叶的下缘均固定于腹股沟韧带上，使该区域的网片略向前弓起，以保证内环口区域达到无张力修补。1.2网塞修补术（Rutkow手术）1)切口选择，游离精索至寻找疝囊，见“基本操作”。2)疝囊的处理无论斜疝或直疝，基本原则是完整、高位的游离疝囊，而不做切除或结扎[4]。1近基底沿疝囊颈环形切开腹横筋膜，显露腹膜前脂肪间隙，在腹膜前游离一放置网塞的空间，内翻回纳疝囊和覆盖其上的腹横筋膜。2依据疝环大小，剪去网塞内部分内瓣1～3瓣。将已成形的伞状补片锥尖朝向腹膜，塞入缺损后的网塞基底在腹横筋膜水平。3间断缝合外瓣边缘于缺损缘深面完整、坚固的组织，如腹股沟韧带、腱膜弓等。缺损大时应使网塞外瓣充分扩张以充满缺损区。复合性疝可在不同的疝环内各置入一填充物。3）加强后壁平片的覆盖范围及放置基本原则同Lichtenstein修补。1.3网塞修补术（Millikan手术）Millikan是在Rutkow手术基础上的改进，其实质是将网塞置于腹膜前间隙，缝合固定内瓣，使网塞修补成为腹膜前修补[5]。1)腹膜前间隙分离疝囊高位游离至腹膜前间隙后,进一步分离缺损周围的腹膜前间隙,范围约5～6cm。2）网塞的固定网塞置入腹膜前间隙，外瓣完整展开，修复筋膜缺损。内瓣不再剪除，将内瓣间断缝合固定于疝环的筋膜边缘，或缝在腹股沟韧带、联合腱等坚固组织上。2针对耻骨肌孔的腹膜前修补耻骨肌孔是位于下腹前壁与骨盆相连水平的一卵圆型裂孔，近似四边形，它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌，下界为上耻骨支的骨膜，内侧为腹直肌和Henle's韧带，外侧由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆盖股神经的髂筋膜构成。目前针对耻骨肌孔修补的术式有PHS/UHS、改良Kugel（简称MK）等。手术的实质就是在腹膜前间隙（Bogros间隙，即腹横筋膜与腹膜层之间的间隙）平整的放置网片以覆盖整个耻骨肌孔潜在缺损与薄弱[6、7]。2.1UHS或MK修补术1)切口选择，腱膜下间隙，精索及疝囊的游离同前。2）腹膜前间隙的建立1内环口水平（直疝疝囊基底部）沿疝囊颈环形切开腹模筋膜，显示腹膜外脂肪（“颈-肩”技术）。2内环内侧显示位于两层腹横筋膜之间的腹壁下血管。在腹膜前间隙内塞入多块（3-4块）小方纱，向各方向游离。间隙的范围上方超过弓状下缘，内侧达到腹直肌外缘，下内方超过耻骨结节，下外方超过Cooper韧带。将精索自内环处腹膜分离，使之“腹壁化”。3疝囊的处理原则同前，可单纯回纳、结扎或横断。3）放置UHS补片或MK补片1用手指对捏住上层补片将下片推入腹膜前间隙并将其展开。连接柱经内环口穿出；MK补片用食指插入补片两层间引导补片放置在已分离好的腹膜前间隙，剪断牵引带，上片的放置同网塞平片的放置。2适当牵拉连接柱，以固定下片；3把椭圆形上片展平于腹外斜肌腱膜下间隙，精索后方。并将其适当固定。最后，需要指出的是目前我国疝外科技术规范化进程尚远远不够。城市与乡村，相同级别的医院之间，不同级别的医院之间在外科技术操作方面还存在着较大的差异，这样使得腹股沟疝外科的手术质量存在异质性而影响其疗效。因此，仍需加大力度，推广疝手术操作的规范化、标准化。只有这样才能从整体上提高我国疝外科的治疗水平。(中国实用外科杂志2012年6期）

Lichtenstein平片修补术被认为是20世纪疝修补术的里程碑，这是因为Lichtenstein首创无张力疝修补的概念及方法，同时其还提倡这类手术使用局麻，术后24h可恢复日常生活。但Lichtenstein强调这一手术需要经培训的专业外科医生完成，而不能归为“小手术”。一、手术修补要点1、麻醉及腹外斜肌腱膜下的游离首选局部麻醉，麻醉过程中应根据腹股沟区4条神经支配特点，对这些神经行分层阻滞[2]。在腹外斜肌腱膜下的腹股沟管有一解剖封闭腔隙，称为“第一间隙”或“腹股沟盒”（inguinalbox），疝修补术主要在此间隙进行。切开腹外斜肌腱膜后，上瓣游离至距腹股沟韧带缘约5cm的腹内斜肌浅面，下至腹股沟韧带返折及髂耻束，内超耻骨结节下1.5-2.0cm，外侧到内环上2cm。2、游离精索及疝囊腹股沟疝可能有千变万化，但精索在外环口穿出是恒定的。游离好精索对找到疝囊和减少隐匿性疝（misssedhernia）非常重要。游离精索应自提睾肌鞘和附着于耻骨的腱膜组织之间开始（此解剖层次无血管），用Babcock钳（阑尾钳）提拉精索（女性为圆韧带）。如为斜疝其疝囊一定与精索紧密相联（这是由疝发生和形成所决定），斜疝疝囊位于精索前内侧。如果是直疝，其疝囊与精索基本不相联，位于直疝三角。电刀分离精索与腹横筋膜之间的疏松组织，用刀或用电刀（调至小功率，以免伤及精索血管）向上纵形切开提睾肌少许（1cm)，继续向上用血管钳分离提睾肌，游离出精索，避免从精索上完全剥离或切除提睾肌纤维。注意不要在耻骨结节水平以下，外环口下方分离精索，以防缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等并发症。Lichtenstein认为由于疝囊的结扎后产生的机械压力和缺血变化，是术后疼痛的重要原因[3]。因此对疝囊不大的腹股沟斜疝，从精索高位游离出疝囊后（超过疝囊颈），可将疝囊直接翻入腹腔内，不作结扎，现有的研究已显示斜疝疝囊不结扎并不会引起复发机会的增高[3]。疝囊进入阴囊者，宜在相当于腹股沟管中点处横断疝囊，近断缝合后翻入腹膜腔，远端止血后留在原位，但应将远端疝囊的前壁切开以防术后积液。如遇精索内较大脂肪瘤时可切除。对腹股沟直疝，疝囊较大者，疝囊回纳后要用可吸收线进行缝合。对腹股沟区应仔细探查有无合并疝存在，最简单实用的技术是在打开疝囊后，常规伸入一手指探查有无复合疝的存在。3、补片放置补片大小依局部缺损大小而定，一般7×15cm即可，沿“腹股沟盒”边缘缝合固定，内侧超过耻骨结节2cm,Hesselbash三角3-4cm,侧方超过内环5-6cm。置入的补片位于腹股沟管底上和腹外斜肌腱膜下后。因腹股沟区为人体易活动地带，补片在此处发生打折，移位或卷曲均可导致无张力疝修补手术的失败[4]。补片内侧端剪成与腹股沟管内侧角一致的圆弧状，以单股不吸收合成缝线缝合固定在耻骨结节上的腹直肌前鞘，而不是缝合在耻骨结节的骨膜上，因为缝合骨膜可引起骨膜炎，术后疼痛等。补片的内侧角要与腹直肌前鞘重叠缝合1-1.5cm，对预防复发非常关键[4]。补片下缘应与腹股沟韧带适当固定，一般连续缝合不超过3-4针，过密缝合易导致韧带撕裂。缝合不必超过内环，否则易损伤股神经。缝合时要宽而浅，不能过深，以免损伤股血管。补片的外侧剪呈燕尾状的上下两尾叶，补片的尾部在精索后交叉，精索位于已剪开的两尾叶之间，以不吸收缝线将上、下尾片的下缘各缝一针固定于腹股沟韧带。两补片尾叶的交叉产生的结构犹如正常腹横筋膜悬吊，重建一完整、正常大小的内环，防止内环处疝复发。补片上缘与腹内斜肌间断缝合。在无张力修补时还应当考虑到补片皱缩，临床研究显示聚丙烯补片置入体内后收缩可达20%[5]，因此在病人平卧位处完全无张力时，补片应保持适度的松弛（呈穹状突起样结构），不必追求完全展平，使病人做站立、咳嗽等腹压升高动作或补片发生皱缩时有可代偿的余地，达到真正的无张力。此修补过程中应特别注意神经的保护，髂腹下神经一般在切开腹外斜肌腱膜后可观察到,提起精索时要注意保护髂腹股沟神经及伴随精索的生殖股神经的生殖支，如果不游离保护则需显露神经的位置，以免手术过程中误伤致术后疼痛或出现慢性手术后神经瘤的危险。二、平片修补的优缺点无张力疝修补技术经历了近几十年的发展，特别是随着对疝形成的病理生理过程认识的加深，逐渐形成了以Lichtenstein术式为代表的无张力疝修补术式。该技术被称为无张力修补领域的“金标准”。其优点在于：1、适用于Ⅱ—Ⅳ型成人腹股沟疝（包括复合疝）。2、疗效确切，很快恢复日常工作与生活。3、医生的学习曲线短，易掌握。但该术式仍存在一定的缺点或不足：1、从修补理念上，Lichtenstein是修补腹股沟盒的后壁，而不是针对耻骨肌孔区的缺陷进行修补。而普理灵疝装置（PHS）、Kugel补片等是通过补片在腹膜前Bogros间隙的延伸来保护整个耻骨肌孔区域的修补，其范围较为全面，更符合腹股沟疝解剖现代观念。从解剖层次来看，Lichtenstein方法比腹膜前修补更靠前（即靠近腹壁的浅层），补片的覆盖面也较小些，这是最大的不足。2、该方法无法修补股疝。3、修补过程中必须要将补片缝合、固定，而缝合固定过程中可能伤及神经，因此有部分病人可能会出现腹股沟区慢性疼痛，越来越多的研究资料显示，术后病人局部慢性疼痛与缝合的多少呈正相关。4、该术式修补完成后，精索放在补片上方，而输精管不是一单纯的管道，它是由平滑肌包绕的肌性管道，由于补片粘连后形成疤痕可能会对男性术后的性功能造成影响，具体可表现为射精痛、逆向射精等。5、正是由于上述原因，Lichtenstein手术中应选用合适的补片。如果为质量重的厚网片，由于反应重很快形成疤痕，因此可减少缝合，但疤痕又可对男性性功能造成影响，如果选用网孔大的轻质网片，或膨化聚四氟乙烯网片（ePTFE），又必须缝合固定确切[6]。所以很难两全其美。术者必须对上述问题充分了解，权衡利弊，做出选择。

直肠癌与痔疮是截然不同的两种疾病，直肠癌或肛管癌是一种恶性肿瘤。临床表现为排便习惯改变、肛门不适、下坠感、大便带血、大便形状异常、腹胀、腹痛。由于痔疮和直肠癌的发病部位相似，直肠癌和肛管癌二者有些症状交叉或不典型时，二者临床诊断常相混，错误的诊断并非少见，把肛门直肠症状的疾患诊断为痔，延误直肠癌的治疗。诊断另一错误是某些肛门出血症状的直肠癌，误诊为痔疮。尤其二者伴存时，检查发现有痔后，即满足痔的诊断和治疗，而长时间不能得出全面的正确诊断。如果对初步印象为痔的患者，仔细询问病史、认真检查，就可以防止许多诊断上的错误。 门诊常遇见下级医院将直肠癌当做痔疮治疗，错误诊断导致延误病情的患者。因此，鉴别诊断十分重要。检查方法采取肛门指检，可诊治大约70%以上的直肠癌。手指触及，结合结肠镜检查，可发现肠壁上硬性结节性肿块或溃疡、肠腔变狭窄、指套上有血、脓液。做病理组织学检查可以确诊。如果是女性患者，病变若位于直肠前壁，应作阴道和盆腔检查；若为男性患者有排尿异常症状，应作尿道和膀胱检查，以确之癌肿是否侵入这些器官。此外，应作B超，MR等检查，注意腹腔内有无肿物或腹水，肝脏是否有转移灶。尚需注意腹股沟和锁骨上淋巴结有无肿大及肺内有无转移灶。直肠癌最好的治疗措施为手术治疗，其它治疗方法包括化疗，放疗，免疫治疗等。

《欧洲成人腹股沟疝治疗指南(2009版）》解读 陈双杨斌 中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科2003年荷兰外科学会制定出一份以循证医学为基础的腹股沟疝指南。2005年荷兰疝外科分会对该指南进行修改，并推荐给欧洲疝学会(EHS)以明确是否适合欧洲。为此，EHS成立了由14个会员国18名专家级外科医生组成的工作组，经讨论后，认为可以在荷兰的治疗指南基础上，讨论制定欧洲腹股沟疝的治疗指南，由商业公司（Ethicon）提供的学术赞助，但不干预指南的方法和内容，经数次会议后定稿。并于2009年第4期《Hernia》杂志上刊出[1]。成为全球唯一洲际性，十余个国家共同遵照执行的指南。初版指南的有效期至2012年1月1日。各章节的作者将会根据最新文献不断对其更新，每年的EHS年会期间都会对相关更新部分进行讨论。纵观《欧洲成人腹股沟疝治疗指南》（以下简称《指南》），扬扬洒洒近10万字，采用循证医学的研究策略，参照牛津循证医学中心证据分级及推荐强度（表1），在每项推荐意见后面注释上均加注了证据分级或推荐强度。但由于外科疾病及手术特点所决定，外科医生尚无法做到双盲的随机对照研究。因此，通观《指南》，在讨论疝修补手术方式及方法上略显单薄，开放术式仅涉及Litchstein术，腹腔镜手术也只提及两类术式，即TAPP及TEP。这是因为其它修补术式尚缺乏足够的临床证据支持。因此，欧洲的疝指南存在其局限性。本摘选《指南》部分重点章节进行解读，至于是否适合中国国情，尚值得商妥。该《指南》旨在回答如下问题：1、腹股沟疝治疗的适应症是什么？手术治疗是否必要？2、腹股沟疝治疗的最佳方法是什么（如考虑复发，并发症，术后恢复，疼痛，成本的因素）？什么补片最好？3、不同的技术有哪些并发症，如何处理？什么原因导致疼痛，如何处理？4、麻醉的最佳方式是什么？局部麻醉可否被推荐作为第一选择？5、腹股沟疝可否在门诊手术？6、常规使用抗生素是否必要？表1牛津循证医学中心证据分级及推荐强度证据分级(Level)推荐强度(Grade)1A系统性回顾随机对照研究A有系统性回顾或至少两篇得出的一致结果高质量的随机对照研究证据级别：1A、1B1B质量好的随机对照研究B有高质量的COHORT研究支2A系统回顾研究或病例对照持或病例对照研究研究得出一致结果证据级别：2A、2B2B质量较差的随机对照研究或病C有病例分析，或低质量的例对照研究或观察研究COHORT研究证据级别：2C、32C观察研究，描述性研究D专家意见，共识委员会3低质量病例对照研究证据级别：44专家经验，普遍接受的治疗1、腹股沟疝的治疗指征腹股沟疝的发病率尚无确切统计数据，但据文献记载，高达27%的男性、2％的女性一生中都可能罹患腹股沟疝[2]。成人腹股沟疝均无法自愈，手术的目的是预防或减少急性并发症发生。Fitzgibbons和O’Dwyer等人RCT研究结果提示[3]，腹股沟疝嵌顿发生率总体相对较低（约占0.3-3%），因此指南推荐对于男性无症状或轻微症状的腹股沟疝，可以随诊观察（GradeA）。有症状的腹股沟疝，尤其是有严重合并症的老年患者，考虑择期手术治疗（GradeA）。绞窄性腹股沟疝者推荐急诊手术（GradeD）。治疗流程图详见图1。图1欧洲成人腹股沟疝治疗流程图2、腹股沟疝的诊断目前尚无腹股沟疝诊断的“金标准”。体检对腹股沟疝诊断的敏感性可达74.5-92%，特异性93%[4]。症状典型的腹股沟疝通过体检即可诊断（Level2C）。当腹股沟区疼痛模糊或存在不明原因的肿胀时才需行诊断性检查。超声检查的敏感度及特异度均较低。CT的诊断价值有限，当存在膀胱病变时可行CT检查。MRi的优势在于可显示其它病变（如炎症、肿瘤等），及与运动相关的早期不同病理改变。疝囊造影有较高敏感度及特异度（分别可达100%和98-100%）[5]，特别是在诊断不明确的病例，但其为有创检查，存在一定的并发症，且不能发现精索脂肪瘤的存在。因此，《指南》中推荐当腹股沟区不明原因的肿痛时可按如下检查：超声（需专家），若超声阴性→MRi，MRi阴性→疝囊造影（GradeC）。3、腹股沟疝的鉴别诊断腹股沟区肿块应与如下疾病相鉴别：腹股沟（复发）疝、股疝、切口疝、淋巴结肿大、动脉瘤、静脉曲张（大隐静脉）、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫内膜异位症等。有疼痛但无触及肿块时应注意鉴别：内收肌肌腱炎、耻骨骨炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。4、腹股沟疝发生的危险因素与预防腹股沟疝的发生和复发存在许多危险因素，包括吸烟，疝家族史，鞘状突未闭，胶原代谢疾病，腹主动脉瘤，腹水，腹膜透析，长期重体力活动，COPD等，低切口阑尾切除术后由于破坏腹股沟区“百叶窗”保护机制，增加腹股沟疝发生风险。此外，文献报道耻骨后前列腺切除术后腹股沟疝发生率可达7-21%[6]。但目前尚无证据证实疝的发生与偶尔负重活动，便秘，前列腺病态有关（Level3）。停止吸烟、避免长期重体力劳动是预防腹股沟疝发生的重要因素（GradeC）。5、腹股沟疝的治疗及生物材料《指南》中明确指出，使用补片修补可明显减少复发，且术后疼痛更轻。就传统的张力修补技术而言，Shouldice法是最理想的方法（Level1A），长期随访观察结果提示Shouldice、Bassini和Marcy术后复发率分别是15,33and34%[7],因此，《指南》也提出Bassini和Marcy术式已经过时（Level1A）。与Litchstein术式及Shouldice术式相比，腹腔镜修补可减少切口感染，血肿形成及慢性疼痛（发生率为2.2%），更早恢复正常生活。但腔镜手术时间更长，血清肿发生率更高（Level1A）。就腹腔镜手术而言，TEP术式最优（Level1B）。TAPP术后戳孔疝和内脏损伤的机会高于TEP（Level2A）。若腔镜下补片过小，术后复发率将明显增加，因此补片推荐至少为10×15cm（GradeD）。使用轻量补片患者术后术区异物感及长期不适感减轻，但若固定不当或由于补片覆盖范围不足，可能会增加疝复发（Level1B）。开放式补片修补适用于初发单侧疝，腹腔镜下补片修补对双侧疝具优势（Level1B）。而对其它修补术式如PHS、Kugel及Trabucco修补，短期随访结果复发率与Lichtenstein术式相当（Level2B）。就复发疝手术入路而言，后入路修补术后复发，推荐开放式前入路修补（Level4）。前入路常规修补术后的复发疝，推荐腹腔镜修补（GradeA）。复杂性腹股沟疝（如巨大、双侧、复发疝），《指南》推荐Stoppa方法行大张补片腹膜前修补（Level4）。40-70岁男性拟行Stoppa手术者，考虑到将来若需再行前列腺手术将非常困难，术前应常规行直肠指检，PSA检测，了解前列腺情况（GradeD）。无张力修补术应选用的不可吸收补片（或含有不吸收成分的复合补片）。开放手术中使用轻质/大孔（>1000um）补片可以减少长期不适，但有可能增加复发率（GradeA）。尚无证据显示各种不同修补材料或不同修补方法与性功能障碍有关。6、女性及青年男性腹股沟疝女性占所有腹股沟疝和股疝的比例是8-9%。接受一般术式的女性患者复发率高于同条件下的男性（Level2C）。有研究统计，大约40%的女性再手术时证实是股疝（遗漏或新出现）。考虑到女性罹患股疝几率高，推荐使用腹膜前路径修补（GradeD）。长期随访结果显示青年人(18-30岁)单侧腹股沟疝非补片修补手术后的复发率至少达5%（Level2B）。因此，不论腹股沟疝的类型，均建议使用补片（GradeB）。7、日间手术早在1955年，FarquharsonEL即提出腹股沟疝的日间手术概念。2000-2004年统计资料荷兰和西班牙的日间腹股沟疝比例分别达35%和33%[8]。日间手术安全、有效，有资料显示，日间手术比住院手术费用降低56%，术后再入院率0.8%。局部浸润麻醉为日间疝手术最理想的麻醉方式，其它麻醉方式也同样安全可靠。除Stoppa术式外，其它疝修补术式均可在日间手术室安全的进行。适用于每一位可在家自我照顾良好的患者，经选择的老年人和ASA3-4患者也同样适用（Level2B）。8、预防性抗生素应用腹股沟疝手术后感染总体发生率在0-14.4%。其中传统修补术后平均发生率为4.3%,开放式补片修补术后为2.4%[9]。《指南》还指出以下情况时预防性抗生素不能明显降低切口感染：不使用补片的传统疝修补（Level1A），低危患者应用开放式网片修补（Level1B），腹腔镜修补（Level2B），对以上后两种情况，《指南》不推荐预防性应用抗生素（GradeB）。而对存在高危因素，如复发疝、老年人、糖尿病、接受免疫抑制药物或某些外科因素者，如手术时间长、放置引流者，应考虑应用抗生素（GradeC）。9、麻醉局部麻醉下可顺利完成一般性前入路疝修补术（Level1B），适用于初发单侧可复性腹股沟疝（GradeA）。而对于某些年轻人、焦虑症、病理性肥胖、嵌顿或绞窄性疝患者则应慎用，此类病人可选择全麻或区域阻止麻醉。若术中遇局部麻醉阻滞不完善，可辅以少量短效的全麻药物（如异丙酚或芬太尼）（GradeB）。区域阻滞麻醉（腰麻或连续硬膜外麻醉）对一般性疝手术（特别是高剂量或长效药物）未能显示明显优势，且增加术后尿潴留风险，应当避免使用此类药物（Level1B）。10、术后康复术后影响患者恢复的最重要因素是疼痛，有Meta研究指出，与传统修补术相比，开放式补片修补术后患者的恢复时间平均可提早4天，而腹腔镜修补术后较开放式补片修补术后提早7天[10]。腹腔镜疝修补术后疼痛轻，更快恢复日常工作与生活（Level1A）。术后无需严格限制患者运动，2-3周内避免举重物即可（Level3）。原则是‘‘做自己感觉可以做的事情”(GradeC)。11、术后疼痛的预防与治疗在各类修补方式中，无张力修补术后患者的疼痛感明显轻于传统手术后，腹腔镜修补术后疼痛轻于一般性疝手术后（Level1B）。就远期观察而言，腹股沟疝手术后中至重度慢性疼痛发生率10-12%[11]，随年龄增加慢性疼痛风险逐渐减小（Level2A）。患者术前若处疼痛状态可增加术后慢性疼痛的发生风险，若存在术后早期严重疼痛则增加远期慢性疼痛风险，女性患者慢性疼痛的风险较高（Level2B）。此外，使用轻量补片者术后长期不适感和异物感较轻（Level1B）。为减少术后疼痛发生，《指南》中明确指出，术时使用局麻药物沿切口浸润可有效减少术后疼痛（GradeA）。手术中若能辨认出腹股沟区所有神经，也减少术后慢性疼痛及神经损伤风险，但预防性髂腹股沟神经切除并不能有效减少术后慢性疼痛（Level1B）。在治疗方面，首选疼痛门诊的多学科治疗，采用多学科的方法综合治疗。因缺少科学的评估，外科治疗在术后慢性疼痛治疗中的应用价值有限（GradeC）。手术只能治疗某些特殊原因神经痛，如切断被包裹的神经，去除引起疼痛的补片，去除缝线或内镜的固定钉（Level3）。材料选择上，可选用轻质/减材/大孔(>1,000um)补片，及选择腹腔镜下修补（GradeA）。如属必要，一般性疝修补时可常规显露腹股沟区3条神经，避免损伤（GradeB）。12、术后并发症腹股沟疝术后并发症总体发生率在15-28%[12]。最常见的术后早期并发症是血肿和血清肿，尿潴留，早期疼痛。晚期并发症主要有复发，慢性疼痛。极少有致命性的手术相关并发症（Level2）。开放手术后血肿的发生率在5.6-16%，腔镜手术后为4.2-13.1%。血清肿的发生率在0.5-12.2%，腔镜手术后的比例更高，大多数可自行吸收[12]。《指南》建议，当血肿局部张力过大时，应及时手术治疗清除血肿。伤口引流仅应用于术中失血过多，凝血功能障碍时（GradeB）。血清肿一般无需抽吸（GradeC）。局部麻醉，区域阻滞麻醉和全身麻醉术后尿潴留的发生率分别为0.37%，2.42%和3.00%。为避免术后尿潴留或膀胱损伤，患者在手术前应排空膀胱（GradeD）。术后睾丸并发症(缺血性睾丸炎，睾丸萎缩，输精管损伤等)的发生率为0.7%[12]。为减少术后缺血性睾丸炎的风险，在处理巨大疝时，疝囊横断后，远端旷置于原位。之前接受过下腹部开放手术或骨盆放射治疗的患者，不推荐行腹腔镜疝修补（GradeD）

幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，简称HP）在人群中的感染非常普遍，我国HP感染率高达50%以上。这种细菌感染会引起慢性胃炎，胃萎缩，胃溃疡，患者出现胃痛、胃胀、恶心、反酸、食欲不振、消化不良等不适症状。常年不受控制的HP感染，甚至可发展为胃癌，胃淋巴瘤等严重疾病。HP被列为明确的致癌物，从感染HP发展成为胃黏膜癌前病变，一般认为需要5至10年或以上的时间。近年来，HP感染引起了人们的广泛重视，很多患者一旦查出感染这种细菌，纷纷来门诊要求尽早清除这种细菌。目前，HP的检测方法包括非侵入性和侵入性两类。侵入性方法需通过胃镜获取活组织进行检测。非侵入性方法则不需要胃镜，碳13/碳14呼气试验检查速度快，而且检出效率高，敏感性高达95%，特异性高达95%-100%，是目前临床最常用的检测方法。一般HP感染的病情越严重，检查结果的数值越高。检测存在HP感染后，是否都需要根治不可？对于一般的轻度感染人群，没有明显症状，不影响正常的生活，可以根据个人意愿，不需要立即接受治疗，但需遵医嘱定期复诊。对于某些高危人群（如下），即使没有症状，也应积极接受治疗。HP阳性的患者，合并以下情况之一者，推荐HP根治治疗。1.消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）（强烈推荐）；2.胃MALT淋巴瘤（强烈推荐）；3.胃癌家族史；4.慢性胃炎伴消化不良症状；5.慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂；6.早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除；7.长期服用质子泵抑制剂；8.计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）；9.不明原因的缺铁性贫血，特发性血小板减少性紫癜；10.其他HP相关疾病，如淋巴细胞性胃炎，增生性息肉，Menetrier病；11.病理证实有HP感染。目前，清除HP感染主要采用三联或四联方案。标准的四联疗法包括使用两种抗生素、一种质子泵抑制剂、一种铋剂联合治疗。治疗周期一般为10-14天。在疗程结束后，一定要间隔2周左右再复查，明确病菌的清除效果。由于耐药性的存在，有时可能需要调整药物组合或延长治疗周期。治疗过程中，要注意不要更改用药或中断治疗，以免增加治疗的难度。“口口相传”是HP传播的重要途径，家庭内传播是其感染的主要方式之一。常见的感染途径包括共用餐具、共用食物、咀嚼食物喂食、亲吻、不良卫生习惯等。保持健康的日常生活方式对于预防HP感染非常重要：1.勤洗手，尤其餐前洗手；2.注意饮食卫生，避免食用生冷、未煮熟的食物；3.注意日常餐具的清洁消毒，聚餐时选择分餐制，或鼓励使用公筷；4.家长避免口嚼食物后再喂给孩子。