1 急性呋喃丹中毒近年来,由于有机氯和有机磷农药的残留和抗药问题,氨基甲酸酯类农药用于农业灭虫及灭鼠使用量增多,临床上其急性中毒也渐多见。呋喃丹又名虫满威、卡巴呋喃、曲锐特,属氨基甲酸酯类农药,无臭无味、无腐蚀性,难溶于水,在中性和微酸性溶液中稳定,在硷性和强酸性溶液中易水解。是我国近年来开始应用的一种新型高效、低毒、广谱杀虫剂。 呋喃丹可经消化道、呼吸道、皮肤吸收中毒。毒物入体后直接与胆碱酯酶活性中心结合,形成氨基甲酰化酶而使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的活力,而发生内源性乙酰胆碱积蓄,刺激胆碱能神经兴奋而产生相应的临床表现,故症状类似于有机磷农药中毒。主要症状体征有:头晕、恶心、呕吐、全身无力、瞳孔缩小、面色苍白、视力模糊、肌肉颤动、皮肤多汗、流涎、腹痛、意识模糊、昏迷、腹泻、肺部湿罗音、心率减慢或增快、呼吸衰竭、末梢血白细胞增高等,口服中毒者有胃烧灼感。由于氨基甲酸酯类农药和胆硷酯酶的结合属可逆性,所以在机体内的水解代谢较快,半衰期较短(6~12小时),—般约4小时左右胆硷酯酶活力即开始恢复,24小时几乎完全恢复正常,故症状轻、消失快、病程短。治疗过程中一般不出现“反跳”现象。呋喃丹属酸性物质,遇碱后即失去毒性,用肥皂水及2%碳酸氢钠洗胃和用5%碳酸氢钠静滴均可加速其毒性破坏。 用阿托品能迅速解除毒蕈碱样症状。阿托品的应用很难有一个统一的模式。剂量、给药间隔、维持用药情况应根据中毒程度、患者对治疗的反应性而定。与有机磷农药中毒相比,每次用量不宜过大,用至阿托品化为度。轻度中毒用阿托品0.3~2.0 mg肌注,必要时可重复;中-重度中毒用阿托品2~5 mg静注,15~45分钟1次,一般用至阿托品化即可,个别重症患者达阿托品化后需维持用药。并予输液、利尿、吸氧、大剂量维生素C及对症治疗,住院平均1~3日。2 百草枯中毒 对人毒性极大,且无特效药,口服中毒死亡率可达90%以上,目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用,但我国农村还在广泛使用,悲剧不断发生!2.1 毒物介绍: 百草枯1963年开始使用于农业,百草枯除草具有经济、省时、在土壤中降解时间短、在农作物中残留低等特点。百草枯易溶于水,少量溶于低级醇类;为纯品白色结晶体或无色或淡黄色固体,无嗅;在酸性和中性条件下稳定,在碱性条件下容易降解,紫外线可以加快分解,惰性粘土和阴离子表面活性能使其钝化;农业用制剂多为20%~40%的水溶液,有部分添加剂为深蓝色,属于高毒类型农药。百草枯具有多系统毒性,主要损害上皮组织,肺为主要靶器官。对肺组织具有较强的亲和力。百草枯进入机体后,肺组织中的浓度是其他组织的10~90倍,其损害程度严重于其他组织;早期表现为急性肺损伤,肺组织的病理变化是组织细胞水肿、出血,炎症细胞浸润,甚至有肺泡透明膜形成,部分患者由于肺组织的损害,引起大量肺泡破裂,导致肺间质气肿,甚至形成纵隔气肿、皮下气肿;中毒后期出现肺小囊、肺纤维化形成。百草枯可以使机体产生大量的氧自由基,并间接产生脂性自由基。自由基通过脂质过氧化等损伤作用,使Ⅰ型、Ⅱ型肺泡细胞膜和间质中血管上皮细胞膜受损,是导致急性肺损伤的主要原因。百草枯引起肺纤维化的机制复杂,目前认为是与多细胞因子、多基因有关。百草枯中毒死亡率极高,摄入大量百草枯者可以在短时间内死亡,多死于急性肺损伤引起的肺、肾、肝等多脏器功能衰竭;中量或少量摄入者后期由于广泛的肺纤维化,患者常死于急性呼吸窘迫综合征。目前,尚无有完善的预后评估指标。2.2 治疗问题:1. 现场及急诊急救处理:由于百草枯具有独特的性质,临床上百草枯中毒有别于其他毒物中毒的表现和救治特点。除部分特重型中毒者很快死亡外,其余中毒者早期除了局部刺激症状和一些非特异性的消化道表现外,多无其他特殊症状和体征,也无特殊实验室检查能帮助诊断,以致被患者本人、家属、甚至无相关经验的医护人员所忽视,待出现器官功能异常、特别是肺纤维化时,一切变化几乎不可逆转。因此,在中毒第一时间的正确处理就显得至关重要。第一时间内以漂白土灌胃的失活处理以及活性炭和双八面体蒙脱石(必奇、思密达)的吸附治疗是目前唯一有特殊疗效的处理方法。建议应立即予以15%漂白土混悬液口服或灌胃,成人1000ml,儿童15ml/kg。若无漂白土或其他有效处理措施,可给予患者饮水后催吐,然后口服普通泥浆水(泥土可使百草枯迅速失活,泥浆和水的配制为1∶3,搅拌均匀后过滤),也不失为有效的临时处理措施。前者虽有加重黏膜损害的可能,后者也似为非正规处理手段,但却是行之有效的处理方法。百草枯一旦被吸收,其后果将是致命性的,而黏膜损害对死亡率并无特殊影响。2. 清除毒素治疗:以血液灌流为代表的毒素清除手段,在早期可望起到清除毒素、防止肝肾功能损害、提高存活率的作用,但由于百草枯中毒后血中浓度并不高,它被吸收后迅速蓄积并作用于肺、肾、肝等靶器官,其效应也主要集中在这些靶器官上,故也有作者认为血液清除治疗效果并不佳。补液利尿,可促进毒物排泄。3. 清除自由基抗氧化治疗:还原型谷胱甘肽具有直接清除自由基的作用,曾报道2例口服百草枯中毒患者,采用注射治疗联合其他方法,患者不但能存活,而且肺功能亦恢复正常。4. 糖皮质激素和免疫抑制剂:近年来,台湾学者的研究认为,单独使用高剂量糖皮质激素或者联合免疫抑制剂可以成功救治部分百草枯中毒患者,他们对中度和重度百草枯中毒的住院患者进行了一项前瞻性临床随机试验,对照组28名患者采取传统治疗,研究组22名患者采用环磷酰胺联合甲基强的松龙进行冲击治疗,结果显示,研究组的死亡率明显低于对照组。有报道2例患者以“早期、足量、短疗程” 大剂量甲基强的松龙进行了冲击治疗,虽有明显的中毒表现和肝肾功能损害,但却未发生致命的肺纤维化而得以存活,存活率虽低,前景却令人鼓舞,这方面的研究值得关注。 5. 对症和支持治疗:特别应注意处理好ARDS、肝坏死和急性肾功能衰竭等威胁生命的毒效应。氧疗应十分小心,决不可用高浓度氧,否则弊大于利,一般应限制吸氧,只有在血中氧分压低于5.3kPa(40mmHg)时,才可用浓度>21%的氧吸人。 目前一旦出现肺纤维化,病情将不可逆转,患者将在1~2周内死亡。及时的肺移植将成为唯一的选择。各种药物治疗对晚期患者的并发症防治和治愈率提高有一定作用,但尚未得到确定证据支持,需进一步得到实验和临床验证,这也是急诊医学面临的新挑战之一。3 毒鼠强中毒问题 2002年9月14日,南京市发生了重大早餐食物中毒事件,引起我国政府和全社会的极大关注。这起特大毒鼠强中毒案,导致了42个人死亡,在那以后,全国各地都在集中清理含有剧毒的老鼠药。3.1 毒鼠强:又名没鼠命,四二四,三步倒,闻到死等;化学名:四亚甲基二砜四氨,英文名:Tetramine; Tetramethylene Disulfotetramine,为白色晶体或轻质粉末。熔点250~254℃。在水中溶解度:约0.25mg/ml几乎不溶于水; 微溶于丙酮; 不溶于甲醇和乙醇。在稀的酸和碱中稳定(浓度至0.1N)。在255~260℃分解,但在持续沸水溶液中分解。加热分解,放出氮、硫的氧化物烟。可经消化道及呼吸道吸收。不易经完整的皮肤吸收。原药为白色粉末状固体,纯度20—50%;市场销售的产品为每公斤原药和面粉(米粉等)200—400公斤,并添加引诱剂制成,多为白色粉状固体,没有特殊气味,也有制成袋装的产品。包装上多标为“四二四”、“三步倒”、“原子能灭鼠王”、“气体灭鼠剂”等。3.2. 毒理学介绍:哺乳动物口服的LD50(最低致死剂量) 为0.10mg/kg。大鼠经口LD50 为0.1~ 0.3mg/kg。小鼠经口MLD为0.2mg/kg; 经皮下的MLD为0.1mg/kg。本品系神经毒性灭鼠剂,对中枢神经系统,尤其是脑干有强烈的兴奋刺激作用,主要引起强烈的抽搐致惊厥作用。本品对γ-氨基丁酸有拮抗作用,主要是由于阻断γ-氨基丁酸受体所致,此作用为可逆性的。进入机体主要作用于神经系统,消化系统和循环系统。需要指出的是,国内外的科学实验和灭鼠实践早已证明,毒鼠强对所有温血动物都有剧毒,为另一剧毒灭鼠药——氟已酰氨的3-30倍,砒霜及氰化物的100多倍。而且化学性质稳定,在植物体内毒作用可长期残留,对生态环境造成长期污染,被动物摄取后可以原毒物形式滞留在体内或排泄,从而导致二次中毒现象。1952年发现,以毒鼠强处理过的土壤生长的冷杉,4年后结的种籽还能毒死野兔。我国国家有关部门已于1991年发文确定毒鼠强属禁用品。但毒鼠强中毒的病例仍时有发生,因此有必要对杀鼠剂的生产,流通和使用进行强有力的管理,切断使用禁用灭鼠药的源头。同时应加强对农村的卫生宣教工作,动员农民使用新型长效灭鼠药。3.4 临床表现:为强直性、阵发性抽搐,伴神志丧失,口吐白沫,全身发绀,类似癫痫发作持续状态,并可伴有精神症状,严重中毒者抽搐频繁几无间歇,甚至角弓反张。中毒者可因剧烈的强直性惊厥导致呼吸衰竭而死。动物中毒后兴奋跳动、惊叫、痉挛。四肢僵直。目前多数中毒案例为口服中毒。轻度中毒表现头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、口唇麻木、酒醉感。重度中毒表现突然晕倒,癫痫样大发作,发作时全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、意识丧失。毒物分析:血、尿、胃内容物可用薄层层折法和气相色谱分析捡出毒物。脑电图是很有意义的无创监测,痫样放电异常波,极易扑捉,且持续时间长,甚至血药浓度定性阴性时,仍明显可见。心肌酶谱可异常增高。3.5 治疗进展:口服中毒患者应立即催吐、活性炭吸附、洗胃、导泻。3.5.1病因治疗:二巯基丙磺酸钠(Na-DMPS)首剂0.125-0.25g肌注,10min后可能见效,一般用5-8支可在3-8h内控制抽搐,可能与其竞争r-氨基丁酸(GABA)受体有关。有人发现滴注大剂量维生素B6有利。Vit B6是氨基酸脱羧酶的辅酶,能催化谷氨酸生成GABA,因此有抗毒鼠强致惊厥作用。3.5.2 血液净化治疗: 由于毒鼠强血浆蛋白结合力低,而容量分布1L/kg,相对分子质量240.27,适合于血液净化。可根据情况选择净化方案,方法有血浆置换、血液灌流、血液诱折等,不仅有效清除毒物,还可清除炎性介质,减轻器官组织的损害。3.5.3 如何清除体内残留毒物问题:连续性血液净化技术(CRRT)是战火中诞生的新技术,雏形最早出现在上世纪60年代的战场上。美国医生在一根动脉插管和一根静脉插管间放置一个小过滤器,滤掉伤员血液中多余的水分,维持体内水电解质平衡,解决他们因失血、休克后肾衰无尿等问题。后来,这一技术逐渐发展完善为连续性血液透析系统,为防化学战、救治海水淹溺以及核复合伤所应用,在严重创伤、严重感染、急性溶血、败血症休克、多器官功能衰竭、高热、中暑以及很多不明原因重病的早期救治中发挥了巨大作用。连续性血液净化可以过滤病人血液中的应激变异蛋白质、毒素、致病介质等,避免脓毒症、多脏器衰竭等严重中毒症状的发生,还可用于慢性重危病的长期维持治疗。这种透析设施与常规血透不同,可以一边通过滤器超滤和吸附清除有毒物质,一边输入大量置换液以加速液体的交换。每小时置换液体达4~6L,24h置换液体可达144L,相当于人体血液的几十倍。危重病人连续3天(72h)透析和大剂量输液,将血液中有害物质连同组织间隙中的有害物质彻底清洗出来。南京军区总医院在汤山镇毒鼠强事件的抢救过程中,应用这项技术挽救了200多名患者的生命。我们的经验可用长期医嘱口服活性炭方法部分代替CRRT。3.5.4 对症及支持治疗:抗惊厥治疗等。3.5.5 安全的护理: 抢救时要根据其中毒的特有特点及患者病情需要,密切观察生命体征的变化,及时有效地实施各项护理操作,为成功救治毒鼠强中毒患者创造有利的条件。抽搐时,应适当保护病人,要加以护档,以防跌伤。同时还要注意不要碰伤,但不可强按病人肢体,那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物,避免背部擦伤和椎骨骨折,为防止咬伤舌头,用纱布缠压舌板塞入病人上、下齿之间,但要注意不要造成舌后坠,以免影响呼吸。认真做好心理护理 ,有些患者是因服毒自杀的,在患者神志清醒后,情绪很不稳定,大吵大闹,仍坚持要自杀,同时注意跟患者沟通,通过得当的心理护理,使患者情绪稳定,积极配合治疗,对患者的痊愈起到一定作用。 4.介绍一个新的蛇伤问题 红脖游蛇(Rhabdophis subminiatus) 俗称红颈草花蛇,英文俗名Red-necked Keelback Snake,属游蛇科(Colubriue)游蛇亚科(Rolubrinae)游蛇属。主要分布于中国、印度、缅甸、泰国、老挝、越南、柬埔寨、马来亚和印度尼西亚等东南亚国家。国内尚未把其归于毒蛇分类中。人们都认为其系无毒蛇,也未见国内有关红脖游蛇咬伤中毒病例的报告,而未引起注意。1992年我们发现第一例红脖游蛇咬伤中毒引起血液失凝伤口流血不止病人以后,至今我们又发现13例。值得注意的是近2年经调查我们又发现了4例被红脖游蛇咬伤后因脑等重要器官出血、休克、急性肾功能衰竭而致死的病例,这些病例均发生在广西!红脖游蛇具有坚固而无沟的牙齿,Duvernoy’s腺位于腭上方,能生产一种非常有效力的毒性分泌物,咬物时毒液混合物不是被注入的,而是着上腭牙齿所造成的小伤口而流入亦能透入人的皮肤。血液中AT-Ⅲ、α2-PI的浓度改变是目前认为诊断DIC较为敏感准确的指标。本人曾对入院病人进行了有关蛇伤DIC诊断方法的血液检查,结果发现该蛇咬伤可引起完全去纤维蛋白状态,AT-Ⅲ、α2-PI明显被消耗,其中α2-PI为甚,FDP明显增多,提示患者体内凝血系统被激活而继发纤溶亢进的典型DIC血液学改变。尽管病人出血症状严重,但如果不是在大脑等重要器官出血,其预后还可,因此红脖游蛇咬伤引起的DIC可能是一种特殊类型,或叫类DIC综合征。有关这种毒蛇咬伤引起的类DIC血液学改变作用机理尚未完全清楚。类DIC与DIC不同,肝素治疗几乎无效,一般不用。不管怎样,我们的临床观察表明,病人的临床症状及出血虽经积极的对症治疗可得到一定的改善,但血液失凝、去纤维蛋白状态等血液学改变可持续一周以上,甚至病人无自觉症状出院后仍然维持一段时间的危险状态。抗蛇毒血清是公认治疗蛇咬伤的特效方法,目前尚未见生产有抗红脖游蛇毒的抗毒血清,当务之急是研究目前己生产的其它单价抗蛇毒血清是否对其有效或开发研制抗红脖游蛇毒血清是获取有效治疗药物的手段之一。在无有效抗蛇毒血清的情况下均以对症治疗为主,临床观察表明,小量输血可以减轻因失血引起的症状,但止血效果不佳。对于局部出血不止采取一般加压包扎是无效的,护理中一定要注意尽量减少静脉穿刺,特别是动脉穿刺。遇到脑出血时即很危险,如何达到止血目的有待进行研究。
抑郁症是一种常见的精神疾病,主要表现为情绪低落,兴趣减低,悲观,思维迟缓,缺乏主动性,自责自罪,饮食、睡眠差,担心自己患有各种疾病,感到全身多处不适,严重者可出现自杀念头和行为。抑郁症是精神科自杀率最高的疾病。抑郁症发病率很高,几乎每5个成年人中就有1个抑郁症患者,因此它被称为精神病学中的感冒。抑郁症目前已成为全球疾病中给人类造成严重负担的第二位重要疾病,对患者及其家属造成的痛苦,对社会造成的损失是其他疾病所无法比拟的。造成这种局面的主要原因是社会对抑郁症缺乏正确的认识,偏见使患者不愿到精神科就诊。在中国,仅有5%的抑郁症患者接受过治疗,大量的病人得不到及时的诊治,病情恶化,甚至出现自杀的严重后果。另一方面,由于民众缺乏有关抑郁症的知识,对出现抑郁症状者误认为是闹情绪,不能给予应有的理解和情感支持,对患者造成更大的心理压力,使病情进一步恶化。 种类一、内源性抑郁症即有懒、呆、变、忧、虑“五征”(大脑生物胺引对或绝对不足)。 二、隐匿性抑郁症情绪低下和忧郁症状并不明显,常常表现为各种躯体不适症状,如心悸、胸闷、中上腹不适、气短、出汗、消瘦、失眠等。 三、青少年抑郁症,会导致学生产生学习困难,注意力涣散,记忆力下降,成绩全面下降或突然下降,厌学、恐学、逃学或拒学。 四、继发性抑郁症如有的高血压患者,服用降压药后,导致情绪持续忧郁、消沉。 五、产后抑郁症其特别是对自己的婴儿产生强烈内疚、自卑、痛恨、不爱或厌恶孩子的反常心理。哭泣、失眠、吃不下东西,忧郁,是这类抑郁症患者的常见症状。六、白领抑郁症,患有抑郁症的青年女性神经内分泌系统紊乱,正常的生理周期也被打乱,症状多种多样,除了精神压抑、情绪低落、无所事事、爱生闷气、思虑过度、失眠、多梦、头昏、健忘等主要的精神症状外,厌食、恶心、呕吐、腹胀等消化吸收功能失调症状,月经不调、经期腹痛等妇科症状也不少见。症状主要症状 抑郁症与一般的“不高兴”有着本质区别,它有明显的特征,综合起来有三大主要症状,就是情绪低落、思维迟缓和运动抑制。 情绪低落就是高兴不起来、总是忧愁伤感、甚至悲观绝望。《红楼梦》中整天皱眉叹气、动不动就流眼泪的林黛玉就是典型的例子。 思维迟缓就是自觉脑子不好使,记不住事,思考问题困难。患者觉得脑子空空的、变笨了。 运动抑制就是不爱活动,浑身发懒。走路缓慢,言语少等。严重的可能不吃不动,生活不能自理。 其他症状 具备以上典型症状的患者并不多见。很多患者只具备其中的一点或两点,严重程度也因人而异。心情压抑、焦虑、兴趣丧失、精力不足、悲观失望、自我评价过低等,都是抑郁症的常见症状,有时很难与一般的短时间的心情不好区分开来。这里向大家介绍一个简便的方法:如果上述的不适早晨起来严重,下午或晚上有部分缓解,那么,你患抑郁症的可能性就比较大了。这就是抑郁症所谓昼重夜轻的节律变化。 最危险的症状 抑郁症患者由于情绪低落、悲观厌世。严重时很容易产生自杀念头。并且,由于患者思维逻辑基本正常,实施自杀的成功率也较高。自杀是抑郁症最危险的症状之一。据研究,抑郁症患者的自杀率比一般人群高20倍。社会自杀人群中可能有一半以上是抑郁症患者。有些不明原因的自杀者可能生前已患有严重的抑郁症,只不过没被及时发现罢了。由于自杀是在疾病发展到一定的严重程度时才发生的。所以及早发现疾病,及早治疗,对于抑郁症的患者非常重要。不要等患者已经自杀了,才想到他可能患了抑郁症。 很多抑郁症患者想到以死来解脱痛苦。患者经常为了结束痛苦,受罪和困惑而产生死亡的念头和行为。 躯体症状 抑郁症主要以抑郁心境、思维迟缓和意志活动减退为主,多数病例还存在各种躯体症状。 (1)抑郁心境:基本特点是情绪低落,苦恼忧伤,兴趣索然。感到悲观绝望,痛苦难熬,有度日如年、生不如死的感觉。常用活着无意思、高兴不起来等描述其内心体验。典型者有抑郁情绪,昼重夜轻的特点。常与焦虑共存。 (2)思维迟缓:思维联想过程受抑制,反应迟钝,自觉脑子不转了,表现为主动性言语减少,语速明显减慢,思维问题费力。反应慢,需等待很久,在情绪低落影响下,自我评价低,自卑,有无用感和无价值感,觉得活着无意义,有悲观厌世和自杀打算,有自责自罪,认为活着成为累赘,犯了大罪,在躯体不适基础上出现疑病观念,认为自己患了不治之症。 (3)意志活动减退:主动性活动明显减少,生活被动,不愿参加外界和平素感兴趣的活动,常独处。生活懒散,发展为不语不动,可达木僵程度。最危险的是反复出现自杀企图和行为。 (4)躯体症状:大部分抑郁病人都有躯体及其他生物症状,例如心悸、胸闷、胃肠不适、便秘、食欲下降和体重减轻。睡眠障碍突出,多为入睡困难。 (5)其他:抑郁发作时也能出现幻觉,人格解体,现实解体,强迫和恐怖症状。因思维联想显著迟缓及记忆力下降,易影响老年患者的认知功能,出现抑郁性假性老年痴呆症。 轻性抑郁常有头晕、头痛、无力和失眠等主诉,易误诊为神经衰弱,后者起病前有一定的心理社会因素,如长期紧张、用脑过度等,情感以焦虑、脆弱为主,主要临床相是与精神易兴奋相联系的精神易疲劳、心情紧张、烦恼和易激惹等情绪症状,及肌肉紧张性痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。自知力良好,症状被动性大,求治心切。而抑郁障碍以情绪低落为主,伴思维迟缓,自卑、自罪、想死,及生物学症状(如情绪昼夜轻重,食欲、性欲下降等),自知力常丧失,不主动求治,可资鉴别。 隐匿性抑郁症是一种不典型的抑郁症,主要表现为反复或持续出现各种躯体不适和植物神经症状,如头疼、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木和恶心、呕吐等症状,抑郁情绪往往被躯体症状所掩盖,故又称为抑郁等位症。病人多不找精神科医生,而去其他科就诊。躯体检查及辅助检查往往无阳性表现,易误诊为神经症或其他躯体疾病。对症治疗一般无效,抗抑郁治疗效果显著。 早期症状 1.抑郁心境程度不同,可从轻度心境不佳到忧伤、悲观、绝望。病人感到心情沉重,生活没意思,高兴不起来,郁郁寡欢,度日如年,痛苦难熬,不能自拔。有些病人也可出现焦虑、易激动、紧张不安。 2.丧失兴趣是抑郁病人常见症状之一。丧失既往生活、工作的热忱和乐趣,对任何事都兴趣索然。体验不出天伦之乐,对既往爱好不屑一顾,常闭门独居,疏远亲友,回避社交。病人常主诉“没有感情了”、“情感麻木了”、“高兴不起来了”。 3.精力丧失,疲乏无力,洗漱、着衣等生活小事困难费劲,力不从心。病人常用“精神崩溃”、“泄气的皮球”来描述自己的状况。 4.自我评价过低:病人往往过分贬低自己的能力,以批判、消极和否定的态度看待自己的现在、过去和将来,这也不行,那也不对,把自己说得一无是处,前途一片黑暗。强烈的自责、内疚、无用感、无价值感、无助感,严重时可出现自罪、疑病观念。 5.病人呈显著、持续、普遍抑郁状态,注意力困难、记忆力减退、脑子迟钝、思路闭塞、行动迟缓,但有些病人则表现为不安、焦虑、紧张和激越。 6.消极悲观:内心十分痛苦、悲观、绝望,感到生活是负担,不值得留恋,以死求解脱,可产生强烈的自杀念头和行为。 7.躯体或生物学症状:抑郁病人常有食欲减退、体重减轻、睡眠障碍、性功能低下和心境昼夜波动等生物学症状,很常见,但并非每例都出现。 8.食欲减退、体重减轻:多数病人都有食欲不振,胃纳差症状,美味佳肴不再具有诱惑力,病人不思茶饭或食之无味,常伴有体重减轻。 9.性功能减退:疾病早期即可出现性欲减低,男性可能出现阳痿,女病人有性感缺失。 10.睡眠障碍:典型的睡眠障碍是早醒,比平时早2~3小时,醒后不复入睡,陷入悲哀气氛中。 11.昼夜变化:病人心境有昼重夜轻的变化。清晨或上午陷入心境低潮,下午或傍晚渐见好转,能进行简短交谈和进餐。昼夜变化发生率约50%。自我测试和断定方法北京大学精神卫生研究所副所长周东丰教授指出,抑郁症不是普遍意义上的心情不好,一个人情绪低落,但过两天就好了,这就不是抑郁症。抑郁症有九个主要症状,只要以下这些症状至少存在四项,而且持续了两周还不能缓解,并且影响到了平时的正常生活,就需要考虑是否患上了抑郁症,并及时找专科医生就诊咨询。 ★兴趣丧失,没有愉快感; ★精力减退,常有无缘无故的疲乏感; ★反应变慢,或者情绪容易激动、亢奋,也容易被激怒; ★自我评价过低,时常自责或有内疚感,这也是导致患者自杀的主要原因; ★联想困难或自觉思考能力下降,对一些日常生活小事也难以决断; ★反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。 ★睡眠障碍,如失眠、早醒或睡眠过多(据研究,80%抑郁症患者具有睡眠障碍)。 ★食欲降低或体重明显减轻。 ★性欲减退。 除上述症状外,抑郁症还有一些“周边症状”。在亚洲特别是中国和日本,大多数抑郁症患者主要不是情绪方面的症状,而是头痛、头晕、腹胀、心悸、身体疼痛等躯体症状。因此一些查不出生理原因的躯体症状也应该考虑是否有抑郁症的可能,以免延误治疗。抑郁症患者的 “自助处方”:美国纽约医学中心精神科专家专为抑郁症患者开出了一张自助“方子”: 1、不要自责。抑郁症是一种疾病,你没有能力创造或选择它。因此,不要自责“我为什么得了这种该死的病”,而应明白自己急需帮助,积极踏上寻求康复的治疗之路。 2、认真遵循治疗方案。依照处方服药,定期就诊。让医生能够准确地监测到疗效,并适时调整治疗方案和药物。 不要气馁。告诉自己,恢复正常需要一段时间,不要着急。时常跟自己说“我会好起来的”。 避免做人生重大决定。患上抑郁症后,做出重大决定的能力就会受影响。因此,最好等抑郁症好了之后,且对决策力有信心时再做重大决定。 3、简化生活。患上抑郁症后,就要适当改变一下生活。不要期望可以像发病前一样,如果发现某事太难做,干脆置之不理。如果还要求自己像个健康人一样可以同时做很多事,或快速完成某项任务,你可能会觉得力不从心,从而变得更加沮丧。 4、参与活动。参加一些擅长的、能让自己有成就感的活动,即使一开始你只是个旁观者,也不要放弃这些机会。这样的活动能让你逐渐恢复自信,对治疗抑郁症大有裨益。 5、认可小进步。只要抑郁症状有了一点改善,你都要学着感到满足。这样能让你逐渐恢复活力,一点点找到曾经健康的自我。 6、防止复发。防止复发的方式之一就是防患于未然。首先,严格遵循医生制订的治疗计划,并保持良好的生活习惯。其次,对复发讯号保持警觉。尽管每人的复发信号不尽相同,但你如果早早就起床、饭量比平时少、感觉特别烦躁、对任何事都漠不关心等就要留神了。并且持续了两周左右,请马上就医。
抑郁症是一种慢性反复发作性疾病,它严重妨碍社会和躯体功能,具有较高的自杀率。需要长期服药治疗,因此要求治疗药物副作用较少。传统的三环类抗抑郁药目前已被新型抗抑郁药所取代,近几十年来,抗抑郁药先后经历了单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、三环类抗抑郁剂(TCAS)、五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、以及近年来发展的新型抗抑郁剂,这些药物临床选用时会涉及其临床特点、治疗方案的建立,以及药物经济学等。 新型抗抑郁药概述1.1 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 是最近20年来研究较多的新型抗抑郁药。它们主要是通过抑制中枢5-HT的再摄取,升高突触间隙5?HT水平发挥抗抑郁作用。SSRIs因疗效确切、适应范围广、耐受性安全性好、不良反应少,目前已成为全球广为应用的抗抑郁一线药物。其代表药物主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。这类药的首要特点是对胆碱能、组胺能受体作用少或微弱,与这些受体相关的副反应较少,这些药物除抗抑郁外,他们对抑郁症伴随症状的改善也不完全一致。例如:氟西汀对强迫症状、厌食症状改善较好,而对焦虑或失眠等疗效欠佳;Judge等人[1]的多项临床实验结果表明氟西汀在改善抑郁症患者HAMD迟滞因子分方面表现突出,对厌食症状的作用也相对较好,此外,美国食品药品管理局(FDA)单将氟西汀列入了治疗贪食症的药物。帕罗西汀对伴随的焦虑、失眠、躯体化症状、精神运动性迟滞以及认知障碍的改善较明显。舍曲林对5?HT再摄取抑制作用比氟西汀强5倍,对伴随焦虑或激越的患者有较好疗效,老年患者选用更有益,氟伏沙明使用过久会产生依赖性。目前认为,SSRIs与TCA疗效相等,对各类抑郁都有较好疗效。尽管美国将SSRIs作为治疗抑郁症的第一线用药,但仍有质疑SSRIs对重症或难治性抑郁症的疗效。此时SSRIs合并TCA、锂盐等增效剂治疗或ECT治疗难治性抑郁症可能会有好的疗效,但SSRIs升高TCA血浓度引起的5?HT综合征应引起注意。另外,当首次使用SSRIs治疗无效的患者更换另一种SSRIs时,第二次治疗的疗效也值得注意,临床上已有氟西汀与舍曲林治疗无效互换后疗效较好的报道。五种常用抗抑郁药的比较被称为抗抑郁“五朵金花”的氟西汀、帕罗西汀(Paroxe-tine)、舍曲林(Sertraline)、西酞普兰(Citalopram)、氟伏沙明(Fluvoxamine),是20世纪80年代末出现的一类新型抗抑郁药。它们属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),具有共同的药理作用,抑制5-羟色胺突触前膜的再摄取,进而提高突触间隙的5-羟色胺浓度,达到抗抑郁作用。由于这些特点,SSRIs在保持了经典抗抑郁药疗效的同时,显著减少了由于作用于其他受体所出现的不良反应。临床研究和应用证实,SSRIs对于重症抑郁的疗效与经典的三环类抗抑郁剂相当,起效时间也差异不大,一般需要2~3周左右,但药理作用上的高度选择性,使不良反应相对较少,尤其是抗胆碱能不良反应、对心血管功能的影响、困倦和疲劳、体重增加等不良反应显著减少,而且临床应用的安全范围较三环类药物显著加大。同时,此类药物用法多简单,服用方便,不需监测血药浓度,不需逐渐加量,尤其适合于抑郁症病人的门诊治疗。 五种药物的化学结构差异较大,帕罗西汀和舍曲林是单体异构体,氟西汀和西酞普兰为消旋体,氟伏沙明无光学活性。不同的药物对5-羟色胺的选择性和抑制强度有区别,在对5-羟色胺回收的抑制强度上,舍曲林、帕罗西汀和西酞普兰较强。对受体作用的选择性是导致治疗中产生副反应的原因,如与肾上腺素能受体作用,会影响心血管系统功能;与胆碱能受体结合,产生抗胆碱能反应,导致口干、便秘、青光眼加重;与组胺受体结合,引起嗜睡和肥胖等。五种药物中,西酞普兰对这些受体的亲和力最低,舍曲林、氟西汀和帕罗西汀对受体的影响较大,副反应相对较多。 SSRIs主要经胃肠吸收,它们均在肝脏代谢,氟西汀、舍曲林、西酞普兰在体内可以代谢生成具有一定药理活性的代谢产物,其他两种则否。尽管各种SSRIs的起效时间无明显区别,但半衰期最长的氟西汀比较适合于用做维持治疗和预防复发,该药不会因漏服1~2次而导致病情波动。对于双相情感障碍抑郁状态的病人来说,采用半衰期较短的SSRIs较好,一旦抑郁状态控制,可尽早换用锂盐进行维持治疗和预防复发。 一般来说,SSRIs类药物的抗焦虑及镇静作用较弱,对伴有严重焦虑和失眠的病人,应当合并使用抗焦虑药。SSRIs不能与单胺氧化酶抑制剂合用,以免导致5-羟色胺综合征,需用单胺氧化酶抑制剂时,至少应停用SSRIs1~2周。SSRIs的主要不良反应是胃肠道功能紊乱,部分病人有失眠、焦虑、性功能障碍,一般不影响治疗。 对于上述5种不同的药物,应根据病情、药理作用的不同加以选用,合理使用,趋利避害,坚持用药个体化原则,避免盲目用药。 1.2 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI) 万拉法新是其主要代表药物。具有5?HT和NE再摄取抑制的双重作用,抗抑郁作用的机制与TCA相似。对DA抑制作用轻微使其成为一类新型抗抑郁药,万拉法新总体的临床疗效与TCA和SSRI等药物相当。近年来国内外研究表明,其特点是起效快,可能与脑内的脑白质β?肾上腺受体有关;临床对比研究显示75 mg/d~225 mg/d疗效至少与TCA、氟西汀等疗效相等,由于没有胆碱能、组胺能、肾上腺素能及抑制单胺氧化酶的作用,因此不引起这些受体介导的副反应。副作用有轻微的恶心、盗汗、嗜睡、头昏,该药安全性高,耐受性好,当一般剂量疗效不好时可以通过增加剂量提高疗效,对难治性抑郁症的疗效较好。据文献报道,高于200 mg/d的剂量对重度或难治性抑郁症可获较好的疗效,甚至比40 mg/d帕罗西汀疗效更优。 1.3 可逆性单胺氧化酶抑制剂(RIMAS) 其代表药物吗氯贝胺。它通过选择性抑制和可逆性抑制单胺氧化酶A,升高了突触间隙NE和5-HT浓度起作用,对其他部位如胃肠道黏膜和肝脏中MAO-A的抑制作用轻微而短暂,故奶酪增压效应明显减少,也不产生明显的肝脏毒性,同时因为缺乏胆碱能受体阻滞作用,几乎没有抗胆碱能副作用。目前为止没有对造血功能及心血管功能有毒性作用的报告。药物相互作用中,已经证实与丁螺环酮、抗高血压药、催眠药、避孕药等可以合用,有较好的耐受性,但与西咪替丁、布洛芬联用时剂量需减少,不宜与杜冷丁、美沙芬等联用。临床应用中,认为100 mg/d~600 mg/d有良好的量效关系,可以通过增加药物剂量来提高疗效。文献报道对各型抑郁症均有较好疗效,其抗抑郁作用主要是激活作用,并且起效时间早于TCAS。 1.4 去甲肾上腺素能和特异性5-HT受体拮抗剂(NASSA) 米氮平是代表药物。它是一种强效的选择性突触前肾上腺受体拮抗剂,它通过NA细胞激活及增加NA释放来NA能神经传导。米氮平能通过阻断NA能神经元上的α2?肾上腺素受体而加强NA的释放。随机双盲对照研究证实它与TCAS疗效相等,一项米氮平与帕罗西汀比较的6周试验,表明米氮平在抗抑郁、焦虑方面能更快起效,有人认为在6周治疗中其总体疗效优于氟西汀和帕罗西汀,可能起效比SSRIs快。其二,由于米氮平对5?HT2及5?HT3受体有较强的拮抗作用,可促进睡眠和抑制焦虑和恶心反应,对M、DA受体没有阻滞作用,因此无胆碱能阻滞多巴胺的副作用。Carpenter等20例DSM?Ⅳ诊断为重型抑郁、经正规抗抑郁治疗至少4周无效的患者给予米氮平(15 mg/d~30 mg/d)治疗,结果4周时11例有效,6例无效,3例由于副作用而停药。可见米氮平对难治性抑郁症有一定疗效,米氮平没有显著的心血管副作用,也不影响肝细胞色素P450系统,这提示米氮平与其他药物合用不会有药物相互作用。1.5 新型三环类抗抑郁药 代表药物噻奈普汀。是80年代上市的新型三环类抗抑郁药,它与SSRIs再摄取作用相反,主要是通过增加突触前膜5?HT再摄取而发挥作用。保持了三环类抗抑郁药的疗效,与氟西汀的疗效和安全性相等。对单相、双相复发性及重症抑郁症均有较好疗效,且对慢性酒精中毒和戒酒后出现的抑郁也有效。尤其是使用于老年患者及共存焦虑、躯体化症状者,而且具有不引起镇静的抗焦虑效果。副反应少,可见头晕、口干、胃肠不适等。 1.6 其他非典型抗抑郁药 目前,以5-HT拮抗和回收抑制剂(SARI)的奈发唑酮,有抗抑郁、抗焦虑的双重作用,在改善激越、睡眠障碍、自杀及性功能障碍方面有优势,但由于有较强的镇静作用,部分限制了该药的实用性和患者的依从性,并且有潜在的肝损害的危险。安非他酮是神经元摄取5-HT和NE弱阻断剂,有轻微抑制神经元对DA的再身躯的作用,对难以耐受抗胆碱能方面副作用以及进食和睡眠过多的患者较为适用,但可能导致激越、癫痫、幻觉等精神病症状的副作用。路优泰是圣.约翰草(St.John\\" Wort,SWJ)的提取物,对5-HT、NE、DA的再摄取有抑制作用,而且对这三种递质的作用较为均衡,疗效与TCAS、SSRIs相等,不良反应较少。 2 抑郁症治疗中的药物经济学 目前,全世界,抑郁症对患者家属和社会的医疗费用的负担和生活质量的影响逐步增加,其花费可与癌症、爱滋病和心脑血管病等严重疾病相比。虽然它没有其他慢性疾病那样巨大的花费,但大部分耗费是间接的,包括旷工和工作效率低下导致的生产效率丧失,另外多次复发及周期循环会导致其长期社会损害和沉重的经济负担。严重的经济困难又会导致治疗的不足,国外回顾性的研究表明,抑郁症患者应用SSRIs治疗,整个治疗费用与应用TCAS的费用相似,虽然SSRIs花费高,而TCAS的费用不低主要是来自其他医疗服务支出而不是抗抑郁治疗的费用。治疗显示,最初选择较便宜的抗抑郁剂可能会更多的支出其他医疗费用,因此,医疗费用支出总数应考虑直接和间接成本,单单集中于药费的研究明显欠妥。总之,不仅仅考虑对药物支出的研究而应该注意总的医疗成本的支出。 3 抗抑郁药物的选择标准 抑郁症治疗的用药标准应考虑有效性、安全性、耐受性、现实社会能力和经济价值。而目前在抗抑郁剂中SSRIs已成为抗抑郁的一线用药,对伴有焦虑的抑郁症患者选用帕罗西汀较好,对有合并其他躯体疾病以及老年抑郁症患者则西酞普兰较为适宜;万拉法新因其起效快、对严重抑郁症的疗效比SSRIs好,可以使用于重型抑郁症,但对伴有高血压的患者有潜在恶化高血压的危险;米氮平是双重NE和5?HT作用机制的抗抑郁药,对重度抑郁和焦虑、激越和睡眠障碍的患者,比作用于单一递质的药更有效;而对肥胖的抑郁症患者选用安非他酮可以抑制食欲减轻体重,但对其他患者则是缺点;吗氯贝胺对SSRIs治疗无效的抑郁症仍然有效。抗抑郁药物的副作用及处理近年来抗抑郁药在临床的应用越来越广泛,不仅应用于抑郁症的治疗,还应用于某些功能性疾病如功能性腹泻、肠易激综合症,以及各类器质性疾病合并焦虑抑郁症状的治疗,效果良好,可有效改善病情,受到临床医生及患者的欢迎。 然而,我们应当看到,抗抑郁药与临床上的大多数药物一样,既有良好的治疗作用,又有一些不可忽视的副作用,如果不了解,未能加以防范,就有可能引起这样那样的诸多不良反应,干扰治疗过程与影响治疗效果。因此,我们有必要了解这些副作用,提高警惕,加以防范,以使用药更加科学合理与安全有效。 目前用于临床的抗抑郁药种类较多,包括三环类、四环类、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺重摄取抑制剂等4类药物,各自有不同的副作用,并有某些共同的不良反应,以下分别简介这些副作用与不良反应。 不同类抗抑郁药的副作用 三环类抗抑郁药:常用药物是阿米替林、多虑平等。为拮抗抑郁症的首选抗抑郁药,具有改善情绪、缓解焦虑、促进睡眠和食欲及提高活动能力的药理作用,适用范围广。常见副作用主要是服药后可能产生嗜睡、视物模糊、便秘及尿潴留等副作用。临床禁忌用于青光眼及前列腺肥大患者,老年人及有心脏病史的患者也要谨慎使用。 四环类抗抑郁药:常用药物是盐酸马普替林(路滴美)、米塞林等。该类药物的作用特点与临床应用与三环类抗抑郁药相似。常见副作用主要是服药后可能产生嗜睡、口干、便秘、头晕、震颤、心动过速、皮肤过敏等。过量可致嗜睡、烦躁、共济失调、惊厥、木僵、昏迷、心律失常、低血压及呼吸抑制等严重不良反应。临床禁忌用于孕妇、青光眼、心脏病、前列腺肥大患者,严重肝肾功能不全患者应当谨慎使用。 单胺氧化酶抑制剂:常用药物是吗氯贝胺等。该类药物为最早的抗抑郁药,目前作为二线药物使用,主要用于患者对其他抗抑郁药效果差时。常见副作用主要是服药后可能产生高血压,严重者可引发高血压危象。故而应绝对禁忌用于高血压患者,此外,青光眼、心脏病和前列腺肥大患者也要禁忌使用,老年患者则应谨慎使用。 选择性5-羟色胺重摄取抑制剂:常用药物是氟西汀。该类药物为当前的首选抗抑郁药之一,疗效高,不良反应少,主要用于中重度抑郁症的治疗,常见副作用主要是服药后可能产生恶心、头痛、嗜睡、失眠、偶尔有引发鼻出血、皮下出血或大便出血的危险,个别患者还可能产生皮疹、性功能减退等副作用。故对有出血倾向的患者应禁忌使用,哺乳期妇女应谨慎使用。 抗抑郁药物的共同不良反应 这是一种罕见但具潜在危险的共同不良反应,称作5-羟色胺综合症。该综合症的临床表现为高热、肌张力增高(呈现肌阵挛、震颤、肌肉强直及腱反射亢进等现象)、精神障碍(呈现激动不安、意识模糊、躁狂、癫痫发作等现象)及自主神经功能障碍(呈现高血压、体位性低血压、心动过速、多汗等现象)。一旦某种抗抑郁药出现这类综合症,就应及时调换药物,不可继续再用原来药物。抗抑郁药中由于化学结构不同,分类不同,各自的副作用也不相同。 由于单胺氧化酶抑制剂目前应用较少,下面仅重点介绍三环及四环类抗抑郁药的副作用及处理方法,二者的副作用大体相似。(1)抗胆碱能副作用:较轻、有口干(多虑平引起口干较重)、视力模糊、排尿困难(男性、老年人尤重)、便秘、轻度震颤及心动过速等。往往在治疗后很快出现,2周一3周后症状减轻。症状轻微,可以耐受的话,不必进行处理。症状较重时,可对症处理。如口干,可服用舒雅乐,25毫克,口服,每日2次~3次;口含话梅等也有利于唾液分泌;视力模糊者千万不可去配戴眼镜,停药后视力可以恢复;排尿困难时应减药;便秘时,可服用通便灵,每日一次,0.5克或1.0克即可,也可服用麻仁润肠丸或麻仁滋脾丸,饮用番泻叶等。(2)对心脏的副作用:主要是引起直立性低血压,心动过速。一般较轻时,可以耐受,不必处理,有的病人比较敏感,精神紧张,或者原来有心脑血管疾病的老年人,应密切观察心率及心电图改变,如一旦发现心电图改变,心律紊乱时,应立即停药,防止发生意外。一般停药后很快恢复,如有严重改变,应立即至内科抢救,避免发生猝死。(3)神经系统的副作用:过度镇静,如发生嗜睡、无力等。少数病人震颤由轻至重,发生抽搐,甚至癫病发作、脑电图改变。 少数与催眠药合用时,特别是老年人可能发生意识障碍,产生幻觉等症状,大剂量丙咪嗪产生幻视者不少见,应减药或停药。(4)内分泌及营养代谢方面的副作用:较长期服用后可使体重增加、性功能障碍、闭经、男女均可引起乳房肿胀,甚至泌乳现象。可不必处理,减药及停药后自行好转。(5)其他:单独应用三环类抗抑郁药治疗观相情感障碍的抑郁相时,可诱发躁狂发作。应密切观察病情变化,一旦发生躁狂相,应立即合并应用碳酸钾治疗躁狂。在治疗精神分裂症性抑郁时,也有时会使精神病性症状活跃起来,因此,要合并应用抗精神病药治疗。 三环类抗抑郁药也可以引起肝功能异常,严重时引起胆汁郁积性黄疽,应定期测查肝功能,合并应用保肝药。 少数可引起粒细胞缺乏症,应定期测查白细胞及分类,发现粒细胞减少时,应立即停药,给予升白细胞药物,如利血升、升白能等。,也可发生皮肤过敏反应、皮疹,严重时发生剥脱性皮炎,轻症时可加用扑尔敏等抗过敏药物,重症者应立即停药,到皮科抢救。 过量或急性中毒:服用过量的三环类抗抑郁药的急性中毒有命危险。一般如服丙咪嗪或阿米替林50片,就有可能致死,尤其老人或儿童。对于抑郁症病人来说,自杀作为一个重要的症状存事在,因此如果不保管好药物,是最方便的自杀方法。所以必须由家属妥善保管好药物。一般急性中毒症状于服药后2小时~3小时即可出现,24小时一48小时达高峰,因此,抢救要及时,要立即送至医院抢救。目前尚无特殊的对抗药物,只能采用对症处理,如及早清除毒物,进行监护等。而预防发生服药自杀,是至关重要的。
疑病性神经症简称疑病症,是一种对自己身体健康状况过分关注、担心或深信自己患了一种或多种躯体疾病,经常诉说某些不适,反复就医,经多种检查均不能证实疾病存在的心理病理观念。据国外报道,本病约占各种疾病的1%。一般都发生在4O岁以后,女性多于男性。 患者病前个性常常是敏感多疑、主观、固执、以自我为中心,自怜和孤独者多见。患者常自我暗示或条件联想,如见友人死于肺癌,使患者对自己轻微胸痛而过分关切,加上医源性影响如医生说的话,引起患者的疑虑等等。 疑病症在临床上大体可分为三种症状:对健康的过虑、对身体的过分注意和感觉过敏、疑病观念。这三种症状各有不同的表现,构成疑病症丰富多彩的临床相。 对健康的过虑表现为病人纠缠于身体健康和疾病本身。病人并非不知道,对病过虑和着急害怕对健康不利,却苦于无法解脱。这种病人可以接受医生的解释,但照例打消了一个顾虑随即又产生另一个顾虑,或者病人自称道理都明白,却控制不住自己。 对身体的过分注意表现不一。有人经常注意心跳、数脉搏,有人则特别注意消化功能,如此等等。实际上,如果人们一旦把所有的注意力全部集中在身体各部位的变化上,就会发现身体时刻都在起着变化。任何一点不适都极易被感觉到,一旦注意点固定在此,这个信息便会有放大作用:越觉得不舒服,不舒服好像越严重,越严重就更不舒服,最后形成固定的观点——这里生病了。 疑病观念主要表现为患者确信自己患有实际上并不存在的某种疾病,尽管理由不充分,但绝不是毫无根据,患者的推理也没有明显荒谬的地方。疑病症患者的疑病观念往往针对某一明确的器官疾病,为明确这一问题不断寻求调查验证。患者往往为让医生也明确诊断他患了某一疾病,于是一而再、再而三地求医、检查。若是阴性结果,可能对已有的观念有片刻的动摇,但过分的注意力并未从身体上转开。一旦再发现有不适,立即声称,病还是有的,只不过未查出而已。甚至认为最先进的仪器还没有制造出来,以后肯定会查出来。 疑病症患者应尽早到心理医生或精神科医生处就诊,否则,延误病情,给家人带来许多烦恼。患者往往抱怨家人对其关心不够,内科医生亦被纠缠得感到厌烦甚至恼怒。所以,应尽早发现,及时转诊。
2012年第十三届全国蛇伤会议于2012年5月20日至22日在广东肇庆召开,第六届国际蛇伤与蛇毒医学大会于2012年5月23日至29日在南非开普敦召开。现将会议情况简单汇报如下:大会执行主席余培南教授(国内蛇伤学科带头人,亚洲蛇伤学会会长,中华中医药学会蛇伤与蛇毒专业委员会主任委员)希望把广西-梧州,广东-肇庆,福建-龙岩建设成学会三大蛇伤救治基地,将全力支持龙岩开展蛇伤救治工作,在此次专业委员会换届中提名龙岩刘晓东担任副主任委员并在大会通过,为龙岩蛇伤事业发展提供了高起点舞台。一:第十三届全国蛇伤会议主要议程:(2012年5月20日至22日)1:中国民族医药学会蛇伤专业分会成立(国家中医药管理局直属二级学会) 我院刘晓东当选常务理事,苏葵花当选理事2:中华中医药学会蛇伤与蛇毒专业委员会换届 我院刘晓东当选副主任委员3:大会论文交流 我院刘晓东在大会宣读论文《院前早期气管插管抢救蛇伤性呼吸衰竭的临床研究》,并在会上介绍了我院开展蛇伤的情况。二:第六届(南非)国际蛇伤与蛇毒医学大会会议主要议程:(2012年5月22日至30日)5月22日下午全国会议结束后由余培南教授带队中国代表共23人由香港乘机前往南非参加国际蛇伤会议。注册参加本次大会70余名代表分别来自南非、中国、泰国、马来西亚、文莱、澳大利亚、美国、阿根廷等国家,收到134篇论文,录用103篇汇编成册(英文摘要论文集)。主要议程:1:亚洲蛇伤学会第六届委员会换届: 我院刘晓东当选中国区委员2:世界特色医药协会增补理事和常务理事:我院刘晓东增补为常务理事3:大会交流、分会场交流及沙龙。 我院刘晓东大会宣读论文《Studies on the epidemiology charactersitcs of Longyan city snakebite patients and their comprehensive treatment measurements.》4:参观开普敦大学学术医院(世界首例心脏移植的医院),进修学习和交流。5:应邀参观南非蛇园,了解南非丰富蛇类资源。
近日,第十三届全国蛇伤大会暨中华中医药学会蛇伤与蛇毒医学专业委员会换届在广东肇庆举行。会上,我院蛇伤学科带头人刘晓东副主任医师当选副主任委员,成为最年轻当选的中华中医药学会蛇伤与蛇毒医学专业委员会领导班子成员,是我院在全国性专业学会上获得的又一殊荣。同时刘晓东作为中国代表前往南非开普敦参加了第六届国际蛇伤大会。这将极大地促进我院蛇伤专业和国内、国际一流的蛇伤专家的交流与合作,为我院构建辐射闽粤赣蛇伤救治中心提供了很好的平台。
全世界有蛇类2700多种,分布在我国的有200多种,隶9科62属,其中毒蛇近57种,危害较大的有金环蛇、银环蛇、海蛇、竹叶青、烙铁头、蝰蛇、五步蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等10余种。全世界每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上,死亡率约为10%。被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、野外工作者和从事毒蛇养殖等工作人员。了解毒蛇咬伤的中毒机理和临床特点对提高毒蛇咬伤的救治水平和降低毒蛇咬伤的死亡率具有重要的临床意义。1 毒蛇咬伤的中毒机理毒蛇头部毒腺所分泌的毒液称为蛇毒(venom)。蛇毒的毒性成分主要是具有酶活性的多肽和蛋白质。蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等器官产生广泛作用。蛇毒吸收后,分布于全身各组织,其中肾最多,脑最少。蛇毒主要在肝脏中分解,并由肾脏排泄,72小时后蛇毒在体内含量已极微。根据蛇毒的毒理作用不同,我国几十年来仍笼统分为神经毒、血循毒、混合毒三大类不利于临床的诊断和处理。而根据国际毒素学会的倡议及各国学者的研究结果,目前比较肯定的、能分离的、知道分子量与结构的、中毒机理清楚与临床密切相关的毒素有神经毒素(neurotoxin)、血液毒素(blood toxin)和细胞毒素(cytotoxin)等几大种类。1.1 神经毒素作用机理神经毒素主要为β神经毒素(β-neurotoxin,β-NT)和α神经毒素(α-neurotoxin,α-NT),分别作用于神经突触和终板,β-NT抑制乙酰胆碱释放,α-NT竞争胆碱受体,均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉驰缓性麻痹症状,早期临床表现为眼睑下垂、吞咽困难,接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭,甚至呼吸停止。银环蛇毒素是最典型的神经毒素。1.2 血液毒素作用机理血液毒素种类很多,分别作用于血液系统的各个部分。蛇毒蛋白酶直接和间接作用于血管壁,破坏管壁有关结构,诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺释放,损害毛细血管内皮细胞,抑制血小板聚集,可引起出血。蛇毒直接溶血因子作用于血细胞膜,使其渗透性、脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂,产生溶血作用。蛇毒促凝因子(如蝰亚科蛇毒的第X、V因子激活剂)使血液凝血块和微循环血栓形成,引起弥散性血管内凝血(DIC)。蝮亚科蛇毒中的类凝血酶既可促进纤维蛋白单体生成,又可激活纤溶系统,故有双重作用(低剂量促凝,高剂量抗凝);在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起去纤维蛋白血症,也叫类DIC,国内一些学者不同意这种叫法,认为是DIC,其实是在分子血液学上两者区别非常大。DIC或类DIC的共同临床表现都是出血,轻者皮下出血、鼻衄、牙龈出血,重者可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血,甚至脑出血。DIC者常伴有休克、微循环障碍、循环衰竭和急性肾功能衰竭等。1.3 细胞毒素作用机理蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大,除引起局部肿胀、疼痛等症状外,可使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收而进入血液循环,产生全身中毒症状。蛇毒蛋白水解酶可损害血管和组织,同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质。心脏毒素(或称膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等)引起细胞破坏、组织坏死,轻者可引起局部肿胀皮肤坏死,重者局部大片坏死,深达肌肉骨膜,患肢残废,还可直接引起心肌损害,甚至心肌细胞变性坏死。1.4其他机理蛇毒作为异种异体蛋白进入人体后可引起过敏反应。病毒、细菌等病源微生物可通过毒牙、伤口进入机体造成感染,加重局部肿胀和全身症状。在多种蛇毒素的作用下,免疫细胞释放炎症介质引起全身炎症反应综合征(SIRS),甚至多器官功能障碍综合征(MODS)。2 毒蛇咬伤的临床表现临床表现包括伤口局部表现和全身中毒症状,中毒症状的轻重与毒蛇种类、排毒量、毒力、毒液吸收量、被咬伤部位、中毒途径、就诊时间等密切相关。2.1 局部表现毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”形的毒牙咬痕(较一般无毒牙痕大);也有呈“::”形,除毒牙痕外,还出现副毒牙痕迹,后者说明蛇咬较深。毒蛇体形越大,牙距越宽。而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤。神经毒局部症状可不明显,无红肿痛或起初有轻微痛和肿胀,不久发生麻木,牙痕小且不渗液。血液毒局部肿胀疼痛,轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固,严重者可引起伤口流血不止。细胞毒作用的局部表现有剧痛、红肿、水泡、坏死及溃烂。2.2神经毒素中毒的表现四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感,瞳孔对光反射与集合反射消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳骤停。见于银环蛇、金环蛇等毒蛇咬伤。2.3血液毒素中毒的表现皮下出血紫癜、鼻衄、牙龈出血,甚至大片皮下出血淤斑。血尿、柏油样大便,甚至脑出血。合并DIC时除全身出血外,皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降、休克,血管内溶血时有黄疸,酱油样尿,严重者急性肾功能衰竭。凝血功能检查是血液毒素中毒的可靠指标,DIC样综合征可出现凝血时间延长,APTT、PT、TT延长,Fg减少,“3 P”试验和FDP阳性,α2-PI活性降低,但AT-III活性和血小板下降不明显,下降明显和D-二聚体阳性时为DIC。竹叶青、烙铁头、五步蛇以及红脖游蛇咬伤可出现DIC样综合征。蝰蛇、蝮蛇咬伤常合并DIC,甚至MODS。2.4细胞毒素中毒的表现局部肿胀可延及患肢甚至躯干,坏死溃烂可使患肢残废;全身疼痛并出现SIRS,心肌损害出现心功能不全,如眼镜蛇咬伤。横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全,如海蛇咬伤。2.5混合毒素中毒的表现如眼镜王蛇咬伤以神经毒素中毒表现为主,伴有细胞毒素中毒表现;五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素中毒表现为主;蝮蛇、海蛇咬伤即以神经毒素和血液毒素中毒表现为主。3 毒蛇咬伤的诊断已确认为某种蛇咬伤或已捕获到咬伤人的蛇,蛇咬伤的诊断并不困难。但是,大部分被蛇咬伤者无法看清蛇的外形,准确判断何种蛇咬伤比较困难。可采用酶联免疫吸附法(ELISA)等免疫学方法测定伤口渗液、血清、脑脊液等体液中的特异蛇毒抗原协助诊断,但在临床上并不常用。临床上,主要根据牙痕、伤口情况、全身症状等来鉴别毒蛇和非毒蛇咬伤。此外,毒蛇咬伤需与蜈蚣咬伤、蜂蜇伤等鉴别。为了评估毒蛇咬伤病情和指导救治,应根据各种毒蛇所含毒素引发的临床特点如伤口局部情况、神经毒症状、血液毒症状、细胞毒症状的不同,对毒蛇咬伤进行正确诊断,并判断轻型、重型(功能障碍期)、危重型(功能衰竭期)。4 毒蛇咬伤的救治被蛇咬伤,如不能确切排除毒蛇咬伤者,应按毒蛇咬伤观察和处理。被毒蛇咬伤后,现场急救很重要,应采取各种措施,迅速排出蛇毒并防止蛇毒的吸收与扩散。到达医院后,应继续采取综合措施治疗。治疗原则:立即排除和破坏伤口局部毒液,排出已吸收毒素,明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清,治疗各种合并症。急诊急救流程图:不明蛇咬伤致伤蛇鉴别是毒蛇咬伤有毒牙痕伤口消毒注射TAT无毒牙痕未能排除毒蛇咬伤观察2~6h伤口立即去毒灭毒使用抗蛇毒血清出现中毒症状细胞毒血液毒对症处理吸氧、人工辅助呼吸神经毒止血、纠正凝血异常处理局部肿胀、坏死出现MODS等合并症4.1现场急救及伤口处理4.1.1.判断蛇伤性质:咬伤处无毒蛇牙痕,或无红肿及疼痛,则可能是非毒蛇咬伤或毒素未进入体内,可不需治疗,但应观察6小时以上;毒蛇与无毒蛇咬伤后不易区别时,应一律按毒蛇咬伤治疗。最好将蛇捕杀,留作鉴定。4.12.禁止喝酒:喝酒不能解蛇毒,反而加快蛇毒扩散,醉酒还可使病情加重而复杂。4.13.防止蛇毒素扩散、吸收:被毒蛇咬伤后,蛇毒在3~5 min内就迅速进入体内,应尽早采取有效措施,防止蛇毒的吸收与扩散。被毒蛇咬伤后,应保持冷静,走动要缓慢,不能奔跑,以免促使蛇毒快速扩散。4.1.3.1伤口排毒处理①立即在咬伤处用利器纵向扩大伤口皮肤,然后用手术钳等钝器扩创,可深达毒牙尖端,以利蛇毒液体流出体外,不主张“十”或“米”字切开和挤压伤口排毒。也不宜切断血管和切口太深,以免毒液渗入而加快扩散。②尽快把伤口内毒液吸出:用吸毒器(紧急制作方法:将注射器底部割去磨平,底部罩在伤口上即可抽吸)吸吮或拔火罐尽可能吸出伤口内毒液并反复冲洗伤口。越快越好,15min内持续吸引1h可吸出30%~50%的毒液。若在伤口周围注射生理盐水同时抽吸可以起到“伤口内冲洗”的作用,蛇毒排出更彻底。现场无条件的紧急情况下,可直接用口吸吮,但吸吮者口腔应无破损,吸吮后,伤口应消毒。4.3.1.2破坏伤口局部残留蛇毒①银环蛇、海蛇咬伤其蛇毒残留肤浅时,可在伤口局部进行火灼,蛇毒蛋白遇高温即变性失去毒性② 伤口及周围组织浸润注射解毒剂:胰蛋白酶可破坏蛇毒毒素中的蛋白质成分,特别是神经毒素。用法:胰蛋白酶2000 IU加入1%利多卡因20~40ml中局部浸润封闭疗法。用药前可先肌肉注射异丙嗪25mg或静脉注射地塞米松5~l0mg,以防止过敏反应。依地酸二钠是一种金属螯合剂,血液毒素多数属金属蛋白酶,依地酸二钠可与蛇毒酶的活性中心的金属离子螯合使毒素失去作用。用法10%依地酸二钠注射液4ml(或2%依地酸二钠注射液25ml)加入1%利多卡因20~40ml中局部浸润注射和环状封闭。1/1000高锰酸钾溶液1~2 ml做牙痕伤口内冲洗,也可把局部蛇毒破坏。4.3.1.3阻止蛇毒扩散:伤后要保持安静,慢步行走,如条件许可应由他人运送。伤肢要压迫制动,近心端肢体行大面积包扎并固定,松紧度以扪到远端动脉搏动为宜,这种措施即能阻止蛇毒沿着皮下组织以及通过静脉和淋巴回流往上扩散,又能保证远断组织的血液供应,同时开放伤口,让毒液随伤口流出。注意的是,结扎会加重对有些含细胞毒素的毒蛇如眼镜蛇、五步蛇咬伤局部损害,不管是何种蛇咬伤,患肢结扎过紧、时间过长均可引起局部损害,甚至坏死。将伤肢置于4~7℃冰敷,以减慢毒素吸收的方法效果不肯定。4.3.1.4蛇伤超过24小时,一般不再排毒,如伤口周围肿胀过甚可用消毒钝头粗针平刺直入2mm;有局部坏死时,切开坏死表面,以利排液减压,加快局部消肿,同时应清除坏死组织,以利修复。4.3.1.5遇伤口流血不止时,应给予局部点状加压止血处理。4.2 全身进行解毒治疗4.2.1 抗蛇毒血清:疗效比较肯定,被毒蛇咬伤后,有条件者应尽早使用。如能确定是被何种毒蛇咬伤,应首选单价特异抗蛇毒血清,否则,可选用多价抗蛇毒血清,但目前我国尚未生产多价抗毒血清,因同科蛇毒抗原抗体间存在交叉免疫现象,所以使用同科抗蛇毒血清治疗同科毒蛇咬伤可有一定的疗效。用药前应做皮内试验,若试验呈阳性,应常规脱敏注射,并同时给予异丙嗪和糖皮质激素,加强抗过敏作用。用法:因各种抗蛇毒血清的效价不同,一般首次1~2支,稀释后静脉注射外,应在伤口周围作皮下及肌肉注射一定剂量,视病情轻重,可间隔重复用药。4.2.2中草药蛇药:如季德胜蛇药等,中医中药尚有不少药剂配方,均具有一定疗效但不应过于迷信。4.3 对症支持疗法4.3.1 破伤风抗毒素(TAT):毒蛇口腔及毒牙可能带有破伤风杆菌,必要时可用TAT,用前先做皮肤过敏试验。4.3.2 抗生素:可用广谱抗生素口服治疗局部伤口感染,明确有合并严重感染时可肌注或静滴。4.3.3 肌肉瘫痪时,可试用新斯的明。实验证明新斯的明可使眼镜王蛇毒神经毒素阻滞神经-肌肉传导作用得以部分逆传,有促进肌力恢复的作用。新斯的明1mg肌肉注射或足三里穴位封闭注射,每天可2次~4次。新斯的明有增加分泌物的副作用,遇到病人气管分泌物增多时应少用或停用,使用莨菪类药可减轻其副作用。4.3.4加兰他敏:作用和用法同新斯的明,可以同新斯的明交替使用。4.3.5出血的止血疗法:一般止血剂如安络血、止血敏、抗血纤溶芳酸、止血环酸、Vit K等也可使用。必要时补充凝血因子,新鲜血浆含有多种凝血因子,可少量多次输注。4.3.6积极防治多器官功能不全(MODS)及衰竭(MOF)如呼吸衰竭,DIC,急性肾功能衰竭,心功能衰竭等。莨菪类药(654-2)与地塞米松合用可改善微循环、减轻蛇毒中毒反应、防治DIC及MODS的作用。根据病情每天可反复使用,连续3~4天。蛇伤致DIC临床特殊,DIC出现较早,很快进入消耗性低凝期,不宜抗凝纤溶治疗;DIC样综合征时仅需对症治疗。4.3.7对伤口周围水泡或血泡,可先用消毒注射器抽出渗出液,然后再湿敷或外敷药膏(如磺胺嘧啶银冷霜)。如伤口已发生坏死、溃烂,应予清创,用1:5000呋喃西林(或雷佛奴而)溶液湿敷有利坏死组织溶脱和肉芽生长。指端坏死应尽快做功能修复手术。
一、拍打心包经:心包经位于双上肢内侧的正中线上。由上自下以空掌拍打双上肢心包经循行部位5-8分钟,以红润或出现瘀斑为度。重点在肘部内侧,因为中医认为“肺心有邪,其气留于两肘”。适合于二、每天临睡前用温水(亦可用肉桂10克,吴茱萸10克,加粗盐一匙煮开)泡脚15分钟,然后静坐在床上,用左手心(劳宫穴,握拳后中指所对的位置)对脚心的涌泉穴(脚底两个小肉球的交际处),揉搓,再换另一只手揉搓另一只脚心的涌泉穴。3.压脐法以现代医学的观点看,“脐”只是初生儿脐带脱落后遗留下的一个瘢痕组织;但中医认为,脐中是一个具有治病作用的重要穴位,名叫“神阙”。此穴被认为是经络之总枢,经气之汇海,能司管人体诸经百脉。当人体气血阴阳失调而发生疾病,通过刺激或施药于神阙穴,便有调整阴阳平衡、气血和畅的功能,收到祛邪治病之功效。因此,对于那些容易疲劳,脾胃虚弱的失眠患者,可以以大拇指隔衣按在肚脐眼上,随着呼吸腹部的起伏来达到按压穴位的作用,从而调节人体的气血经络,达到治病的目的,一般可以按压5-10分钟。
良好的睡眠习惯,有助于帮助你解决你所困扰的失眠问题,因此,在治疗失眠前,请你先养成良好的睡眠习惯,再配合药物治疗,往往能起到事半功倍之效。1.睡眠要有规律,按时上床,按时起床。睡醒后不要赖床(即使是睡眠不够),也不要“恶补”睡眠,就算在周末。2.睡眠之前必须保持大脑平静、情绪平和,不要把日间的问题或烦恼带到床上,也不要睡前惊险故事片、听鬼怪故事等。3.上床后,不要担心失眠,躺在床上30分钟后仍睡不着,必须起床离开房间,作一些温和的事情,只有到了真正有了睡意时才上床。4. 晚餐对睡眠的影响最直接,宜在就寝前三四小时,以清淡、易消化为宜。晚餐后以后不要喝浓茶、咖啡及含有咖啡碱的饮料,不吸烟,不喝酒,不要吃的太饱也不要太饿,但睡觉前吃少量食物可以帮助睡眠。5.舒适的卧室有助于睡眠:冷暖适宜,光线幽暗,环境安静、不要在床头放闹钟。6.床要硬,被要暖,枕头要高5-10厘米、软硬适中、稍有弹性为宜,可放置一些鲜果(皮),如将橘皮、柚子皮、苹果放于枕边。7.失眠者避免在日间小睡,午睡对睡眠正常者是有益的,对失眠来说则是不适合的,它会影响晚上的睡眠。8.除了睡觉以外,其他时间不要待在床上或卧室里,把床当作睡觉的专用场所,不要在床上从事与睡眠无关的活动。9. 如果在半夜醒来,不要看钟,继续转身睡觉。10.做些运动,但不要在傍晚以后的时间行强烈的体力活动和过度的脑力活动。
在日常的门诊工作中,有许多抑郁症与失眠的病人除了通过吃药、针灸与心理治疗等方法来治疗外,还有一些独特的治疗方法可以改善病人的症状。这里我将介绍的是中药泡脚。 门诊病人如果开了中药的话,我往往是主张中药就煮两次,一次是用来喝的,另外一次是用来晚上泡脚用。中药在第一次煮时它的浓度往往是最佳的,也可以说是中药起效的关键。而煮第二遍中药浓度被稀释,这时候喝了往往效果不佳,这时就可以通过夜间泡脚,通过改善经络气血而起效,相当于针灸。 中药泡脚一定不能用金属和塑料盆,某些中药可能会跟金属或塑料起反应。最好用天然的木桶,其次是搪瓷盆,但高度起码要没过脚踝5-8厘米(三阴交处),有条件的可以泡到小腿处。水温以温热而不烫伤皮肤,可以耐受为度。如果有皮肤破损时要暂停泡药(皮肤干皴破裂的情况除外)。 门诊中药往往更适合病人的体质。若一此病人没有服用中药治疗,可以看看是否能通过以下药物进行中药泡脚治疗: 当归30g,川芎15g,赤芍15g,桂枝15g,熟附子15g,生姜15g,煎煮40分钟后沐足。温阳通阳,养血活血。 女性多见,睡眠不佳,伴血虚手足冷, 睡觉时肢体易麻木,月经不调,可有痛经或血块。 肉桂粉15g,川椒粉15g,干姜粉15g,粗盐一大把。本方粗盐引诸药归于肾经,温肾养阳,使白天精神恢复,夜晚可入睡。因肉桂、川椒均不可久煎,故研粉浸泡即可。老年人肾阳不足,日间精神不济,瞌睡频频,畏寒,四肢冰凉,晚间眠浅易醒,夜尿频多。 中药泡脚往往泡到你的后背感觉微微汗出,或者额头出汗了,就算是好了。注意,千万不要出大汗。因为出大汗不仅伤津液,还容易伤气伤阳。有的人泡20分钟就出汗了,而有的人需要泡很长时间才出汗,有的甚至是不出汗。当然,如果你泡了40分钟,还不出汗,也不要再泡了。泡太长时间,对身体也无益。