河北省眼科医院斜视与小儿眼科科普号

儿斜视是一般父母比较会注意的视力问题，可是斜视最重要的问题除了造成外观上的显著差异，最重要的是不正常的眼位会影响视力发育，未治疗就可能造成弱视。斜视可分为内斜视、外斜视及垂直斜视，其中以内斜视最常见、外斜视次之。小孩的先天性内斜视一般建议在6个月至2岁前进行手术，以免错失发展眼睛融像能力的时机。外斜视问题，初诊小孩多在3~6岁，而随着年纪增加，小孩眼睛外飘的时间增长、外斜的角度也加大，这时除了外斜问题，还有视力模糊、眼睛疲劳与怕光的情况，原本间歇性的外斜就变成外斜视.如果担心家中小孩是否有斜视的问题，不妨在家中利用广角的手电筒照射孩子的眼睛，如果光点同时落在瞳孔中心，家长就大可放心；反之光点一个落在瞳孔中心，另一个则落在瞳孔的内侧或外侧，此时家长就必须带小孩就医诊治。

在生活中经常遇到视物歪头的孩子，有些是因为眼睛斜视引起的代偿性头位异常，也叫眼性斜颈，在临床上经常被误诊为先天性外科斜颈，而做了颈部手术。这不仅给家长造成不必要的经济损失，也给孩子身心造成创伤，更重要的是延误了引起斜颈的眼部疾病的治疗时机，引起面部畸形，甚至丧失双眼视觉。 正确掌握鉴别眼性斜颈和外科斜颈的基本方法，是眼科医生、外科医生和斜视患儿家长都应具有的常识。一般可以通过一下检查，综合考虑加以鉴别： 1、单眼遮盖实验：任意遮盖一只眼，用另一只眼看东西，观察患儿的头位是否有变化，遮盖时间最少半小时。如果原先异常头位改善，甚至消失了，说明是眼睛斜视引起的斜颈，称眼性斜颈。如果没有变化，应该进一步检查是否患先天性斜颈。 2、触摸胸锁乳突肌检查：原发外科斜颈肌肉强直，眼性斜颈胸锁乳突肌正常。 3、被动转动头颈试验：将头位歪向对侧，无阻力者为眼性斜颈；有阻力说明可能是先天性斜颈。4、眼位检查：眼性斜颈有斜视；外科斜颈眼位正常。如果遇到斜颈患儿，既应检查外科，也应检查眼科，找到斜颈的真正病因，才能使患儿得到正确的治疗。

像这种从外观上看有斜视，实际上没有斜视，眼位正常的情况属于假性斜视，无需治疗。家长发现不少孩子是“对眼”要求治疗，医生经过检查排除了斜视，可是家长不肯相信，因为家长看到自己的孩子有明显的斜视，怎么能说不斜?是否是医生没有认真检查。像这种从外观上看有斜视，实际是由于内眦赘皮。这种情况最容易误认为是内斜，也是假性斜视中最多见的一种类型。是由于眼内眦赘皮遮盖了眼内眦部，严重的可遮盖部分巩膜，以至于鼻侧巩膜暴露的比颞侧少，加上婴儿的鼻根过宽，从外观上给人一种内斜视(对眼)的感觉。患儿眼球向左右转动时，内转的那只眼就显得更明显。鉴别的方法是将患儿鼻根部皮肤捏起，鼻侧巩膜暴露多些，“内斜视”便消失了。另外也可以采用角膜映光法，即用手电筒光照射在小儿两眼之间，观察光影是否在角膜的中间；或用交替遮盖一眼的方法检查眼位来鉴别。实际上没有斜视，眼位正常的情况属于假性斜视，无需治疗。

斜视是双眼不能同时注视一个目标，其中一只眼注视目标，另一只眼偏离目标，两只眼位置不对称，即为斜视，就是人们常说的“斜眼”。斜视患者注视目标的那只眼为正位眼，即外界物体在该眼黄斑上成像，偏离目标的那只眼为斜视眼，同一外界物体成像在着只眼黄斑以外的位置上。这样外界同一物体不能成像在两眼相对应的视网膜上，防碍了立体视的形成。因此，斜视不仅仅影响容貌，更重要的是影响立体视的建立或破坏已有的双眼单视功能。 斜视分为共同性斜视及麻痹性斜视两大类。共同性斜视的常见病因： 先天性因素； 脑的高级神经反射活动和眼的调节融合等功能异常所致；与遗传有一定的关系，但大多数斜视病人没有明确的家族病史。 与屈光不正关系密切，常伴有远视、近视或散光。 麻痹性斜视的常见原因：先天性异常，支配眼外肌的神经核及眼外肌本身的病变所引起；某些疾病可能引起如颅内肿瘤、脑血管意外、炎症、外伤、糖尿病以及眼眶的炎症等。有些颅内肿瘤的病人发病症状仅表现在眼部，而其它症状表现较晚，所以应尽早就诊，以免延误颅内肿瘤的治疗时机。 斜视的危害性 首先是影响外观，这往往是使患者就医的主要动机；更重要的是斜视影响双眼视觉功能的正常发育，严重者没有立体视力。立体视力是只有人类和高等动物才具有的高级视觉功能，是人们从事精细工作的先决条件之一。如没有良好的立体视觉，看任何物体都将是一个平面，没有深度和远度；有些斜视的病人还会产生复视，即把一个物体看成两个，患者只能通过视觉抑制和建立异常视网膜对应来消除复视和混淆的目的；大部分斜视患者都同时患有弱视。由于斜视患者长期用一只眼注视，另一只眼将造成废用性视力下降或停顿发育，日后即便戴上合适的眼镜，视力也不能达到正常； 在孩童时期患上斜视，常受到小朋友及同学的歧视，因而造成他们心灵上极大的创伤，产生自卑，孤独，直接影响孩子的性格和心理的发育。在儿童时期患上斜视还会影响全身骨骼的发育，如先天性麻痹斜视会使颈部肌肉挛缩和脊柱发生病理性弯曲，及面部发育不对称。斜视除影响美观外，还可造成功能上的不良后果。如果在视觉发育期内（12岁以前）及时治疗，除了可矫正眼球偏斜外，还可以使斜颈现象消失，脊柱弯曲及面部发育得到调整，也为立体视觉的发育清除了障碍。如果视力发育成熟后进行治疗，则仅仅能矫正眼球的偏斜，斜视眼的视力不会提高，也不能获得双眼单视的功能，对工作及职业的选择有一定的影响。 关于斜视的手术时机，先天性斜视应越早越好， 婴儿性斜视在2岁以前手术对建立双眼视功能最好。对发病较晚（2岁以后）的患者，一般主张在学龄前手术，这样在视觉功能上和心理上都有利于患儿的健康成长。对于有弱视的应先治疗弱视，待双眼视力平衡后方可手术。斜视的治疗目的，功能性治愈：将斜视矫正成正位视，为建立正常视网膜对应创造了条件，进一步获得双眼单视功能，并建立完好的立体视，成为有良好视功能的人。这是斜视治疗的最高目的。美容治愈：为提高生活质量，年长的患者也应该积极治疗。消除复视：成人的麻痹性斜视 通过或其他治疗可消除复视，恢复双眼单视。缓解视疲劳改善或恢复正常头位等等。 关于斜视的治疗，由于斜视的发病原因不同，类型不同，治疗方法也不一样。有些斜视与远视、散光有关，经验光戴眼镜后斜视可完全消失或程度减轻。也有一些斜视并没有明显的远视或散光，戴眼镜对矫正眼位没有任何帮助，则应及时进行手术矫正。斜视眼如果有弱视，则应先行弱视治疗，待双眼视力平衡再做手术，能够巩固手术效果，保持两眼位置正常，更有利于视功能的恢复。

儿童眼睛是一个逐渐发育的过程。眼轴逐渐增长，新生儿出生时眼球前后轴长度不等（约12.5~17毫米），成人达到23毫米。一岁半之前增长最快（共增长4毫米），1-3岁次之，3-7岁更慢，1.5-5岁每年增长0.31~0.34毫米，5~13岁每年增长0.16~0.17毫米；角膜曲率减小，角膜曲率半径增大；前房深度增加；晶状体由球形会逐渐变薄、变扁。5岁时基本稳定，这一切生理结构决定了绝大多数新生儿是远视眼，正视眼和近视眼很少，随着年龄增长，各屈光要素之间呈动态变化，远视度数逐渐减小，正视眼和近视眼逐渐增多。视力也是个逐渐发育的过程，出生1个月之内的宝宝，视力只有光感，3岁视力达到0.6~0.8，同时逐步建立双眼视觉，4-5岁的时候视力达到0.8~1.0。视觉发育关键期在2岁以前，敏感期在12岁之前。在视觉发育敏感期内，特别关键期内，视觉系统对异常刺激非常敏感，不良的视觉环境会影响视力和双眼视觉功能的正常发育，形成抑制、弱视和异常视网膜对应，这个阶段也是治疗弱视和其他双眼视觉异常的关键时期，对于有斜视和弱视的儿童，我们应该抓住这个关键期，以期获得良好的功能治愈。

人们常把眼睛比做人体的“照相机”。眼的构造和功能与照相机有许多相似之处，但眼是有生命的人体器官，比照相机精巧、复杂得多。照相机的镜头是凸透镜，光线经过镜头发生折射，调整镜头前后位置，可使光线聚焦在照相底版上，成为一个清晰的物像。眼球的透明部分(角膜、晶状体，玻璃体)也可以使进入眼内的光线折射、聚焦，晶状体的厚度和弯曲度可由睫状肌的活动而改变，适当的调节使进入眼内的光线恰好聚焦在视网膜上，成为一个清晰的物像，这一点人眼与照相机确有相似之处。用照相机拍摄远近不同距离物体时，必须相应改变镜头与底版之间的距离，使光线恰好聚焦在底版上，照片才能清晰。人的眼球内屈光间质的距离则不能随意改变，人是通过改变晶状体屈折力相应增减来看清不同距离物体的，也就是通过眼的调节功能来完成。当不使用调节时(调节可以理解为眼看远变换看近的能力)，来自5米以远的平行光线经眼的屈折聚焦在视网膜上，形成清晰的物像，这种正常屈光状态的眼称为正视眼。如果光线聚焦在视网膜的前、后，或不能聚焦，则视网膜上的物像模糊不清，这样的眼就是非正视眼，或称为屈光不正。平行光线聚焦在视网膜之前就是近视眼，聚焦在视网膜之后是远视眼，不能聚焦于同一平面的是散光眼，两眼屈光度有明显差别称为屈光参差。

弱视是儿童的常见病和多发病，是影响儿童视觉发育的主要眼病之一。在学龄前及学龄儿童中患病率约为3％，我国有3亿多儿童，大约有1000多万弱视儿童。目前已引起广大家长及眼科医生的极大关注。弱视的最大危害是患儿不仅双眼或单眼视力低下，而且常常没有完善的双眼视觉功能，无法形成立体视觉，孩子将不能从事需要精细目力的工作，这将直接影响将来的就业，而且对生活带来很大的不便，更严重的还可导致视力终生低下，配戴眼镜也不能达到正常视力。另外，弱视常引起斜视，影响外观和身心健康，弱视儿童常有自卑和自闭心理。 那么什么是弱视呢？由于描述的侧重点不同，表述略有差异。1、中华医学会眼科学会全国斜视弱视防治学组（1987）；凡眼部无器质性病变，以功能性因素为主，引起的远视力小于0.9，且配戴不能矫正者列为弱视。2、美国教科书：弱视是眼部无无器质性病变，用眼镜不能矫正的视力低下，最常见的原因是斜视和屈光参差。3、美国眼科学会眼科基础与临床教程斜视与小儿眼科分册： 不能直接归因于眼部或视路的任何结构异常所引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，是由生命早期异常的视觉经验引起的，常发生于眼位偏斜、未矫正的屈光不正和各种造成视觉图像质量下降的疾病。4、中华医学会眼科学会全国斜视弱视防治学组(2010)；视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差2行以上。 儿童的视力发育不是由异常到正常，而是由低常到正常。不同年龄阶段视力有所不同，一般来讲， 2-3个月视力：0.01-0.02 ,4-5个月视力：0.02-0.05 ,6-8个月：0.06-0.1 ,9-12个月：0.1-0.15 ,1岁：0.2-0.25 ,2岁：0.5 ,3岁：0.7 ,4岁：0.8 ,5岁以上：1.0 。弱视治疗应该充分考虑儿童发育的因素，合理的处方配镜，采用个性化的规范治疗，绝大多数患儿视力可以提高，获得正常视力。由于弱视发病比较早，治疗效果受到年龄的限制，年龄越小效果越好，年龄越大治疗效果就越差，在视觉发育的可塑阶段，应该早期发现、早期治疗，如果弱视诊断延误、治疗不当或延误治疗，将导致终生视力低下。我们怎么能够及时发现弱视呢？如果1岁宝宝还不能稳定地注视，不能追随物体；学步的宝宝走路时经常碰撞在物体上；看电视时喜欢走得很近，或眯起小眼睛，或歪着头……当你发现孩子有这些现象时，应该警惕弱视的可能。斜视是弱视的常见病因，特别是内斜，也就是我们俗称的“斗鸡眼”。这一般比较容易发现，但要提醒父母的是由于宝宝的鼻梁比较低，很多情况下看上去像“斗鸡眼”，但其实是假性内斜，只有双眼的位置不对称，一眼往内偏斜才是真正的内斜，医生会通过专业的检查进行鉴别。一旦在生活中发现宝宝有视力低下的表现或斜视，就要及时去专科医院检查；即使没有视力异常的表现，也不能完全排除弱视，因为幼儿在生活的早期对视功能的要求比较低，轻中度的弱视往往不能表现出来。许多发达国家对幼儿视力情况都进行早期的筛查，在2岁和4岁时进行视力、眼位、屈光检查以及听觉、言语的综合检查，以期发现存在发生弱视的高危因素，并对高危儿童进行密切地随访和检查。在我国部分城市的幼儿园也开始对儿童进行视力检查和眼病筛查，对早期发现弱视有很大的帮助。如果3岁以前不能做常规眼科检查，家长在儿童3岁左右去专科医院进行一次眼部的详细检查是非常必要的。

随着现代生活方式的改变,越来越多的人倾向于“坐”着休闲，孩子们参加户外活动的时间少了，坐在电视机前的时间越来越多，所以“歪头侧视”的现象也就日益增多。所谓歪头，就是指患儿的脸转向右侧或左侧、低头或仰头看电视；所谓侧视，是孩子双眼向侧方注视或双眼向上或向下注视。这种现象多见于学龄前儿童，亦可见于小学生。这种由于看电视而引起的“歪头侧视”现象就是电视性侧视症。 由于孩子看电视的时间过长，过分专心，就会无意识地将头歪向一侧，双眼向另一侧凝视，久而久之便形成习惯性动作。如果电视机的位置和孩子的头部位置不相称的话，孩子也容易得电视性侧视症。如电视机屏幕过低，孩子看电视时，头就会过于前倾；如果电视机屏幕过高，孩子的头颈就会过于后仰。 针对这种现象，我们建议：学龄前的孩子每次看20～30分钟的电视后，目光就应该离开电视屏幕；看电视的坐姿也要端正，家长应该检查家中电视机位置和高度是否需要调整。由于侧视的影响，患儿几乎均存在不同程度的散光，部分孩子还可能会有屈光不正，如近视或远视。这部分孩子应该及时到专科医院检查并配戴合适的眼镜予以矫正。如果孩子有歪头侧视的现象但没有屈光不正，应该尽量少看电视，纠正不良用眼习惯，无需特殊治疗。随着孩子年龄的增长，歪头侧视现象是可以消失的。

患儿，女，九岁，因双眼视物不清4天来院，视力：右眼：0.04，左眼：0.1.双眼眼前节及小瞳下眼底未见明显异常。散瞳验光视力不能矫正。眼压、视野均未见异常。因患儿发病较急。且所有检查均未见异常。遂行脑CT检查：报告：颅脑垂体区颅咽管肿瘤。遂转综合性医院进一步治疗。

患儿，女，两岁，左眼上睑抬举困难两个月。两个月前患儿无明显诱因出现左眼上睑抬举困难，无晨轻幕重。在当地给予抗炎治疗，病情无明显好转。翻开患儿上睑可见一约大米粒大小的异物，已深深的嵌入睑结膜面睑板内。用棉签取出异物。患儿上睑下垂明显好转。