吉林大学第二医院心血管内科科普号

今天跟大家分享《心血管疾病营养处方专家共识》中关于高血脂、动脉粥样硬化和冠心病饮食的问题。 1．针对目前主要的膳食问题进行干预：降低 LDL-C，降低饱和脂肪和反式脂肪酸，降低总能量。鼓励 n-3 脂肪酸以鱼类或鱼油胶囊的形式摄入，适当选择植物甾醇补充剂。 2．严格控制饱和脂肪和肉类食品，适量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕点、糖果、含糖果汁等），保证蔬菜水果摄入。 3．中度限制钠盐：盐摄入不超过 6 g/d。 4．适量饮酒应因人而异，并取得医师的同意。不饮酒者，不建议适量饮酒。如有饮酒习惯，建议男性每天的饮酒量（酒精）不超过 25 g，相当于 50 度白酒 50 ml，或 38 度白酒 75 ml，或葡萄酒 250 ml，或啤酒 750 ml。女性减半。 5．少量多餐，避免过饱，忌烟和浓茶。 近几次薛大夫热线更新，我将逐步把高血压、高血脂、动脉粥样硬化、冠心病、慢性心衰等的饮食要点介绍给大家，敬请关注“薛大夫热线”，并把它推荐给您的亲朋好友。

今天跟大家分享《心血管疾病营养处方专家共识》中关于慢性心衰饮食的问题。 1．适当的能量：既要控制体重增长，又要防止心脏疾病相关营养不良发生。心衰患者的能量需求取决于目前的干重（无水肿情况下的体重）、活动受限程度以及心衰的程度，一般给予25-30 kcal/kg理想体重。活动受限的超重和肥胖患者，必须减重以达到一个适当体重，以免增加心肌负荷，因此，对于肥胖患者，低能量平衡饮食(1000-1200 kcal/d)可以减少心脏负荷，有利于体重减轻，并确保患者没有营养不良。严重的心衰患者，应按照临床实际情况需要进行相应的营养治疗。 2．防止心脏疾病恶液质发生：由于心衰患者增加能量消耗10%-20%，且面临疾病原因导致进食受限，约40%的患者面临营养不良的风险。根据营养风险评估评分，确定进行积极的肠内肠外营养支持。 3．注意水、电解质平衡：根据水钠潴留和血钠水平，适当限钠，给予不超过3g盐的限钠膳食。若使用利尿剂者，则适当放宽。由于摄入不足、丢失增加或利尿剂治疗等可出现低钾血症，应摄入含钾高的食物。同时应监测使用利尿剂者镁的缺乏问题，并给予治疗。如因肾功能减退，出现高钾、高镁血症，则应选择含钾、镁低的食物。另外，给予适量的钙补充在心衰的治疗中有积极的意义。 心衰时水潴留继发于钠潴留，在限钠的同时多数无须严格限制液体量。但考虑过多液体量可加重循环负担，故主张成人液体量为1000-1500 ml/d，包括饮食摄人量和输液量。产能营养物质的体积越小越好，肠内营养管饲的液体配方应达到1.5-2.0 kcal/ml的高能量密度。 4．低脂膳食，给予n-3多不饱和脂肪酸：食用富含n-3脂肪酸的鱼类和鱼油可以降低高TG水平，预防房颤，甚至有可能降低心衰病死率。建议每天从海鱼或者鱼油补充剂中摄入1 g n-3脂肪酸。 5．充足的优质蛋白质，应占总蛋白的2/3以上。 6．适当补充B族维生素：由于饮食摄入受限、使用强效利尿剂以及年龄增长，心衰患者存在Vit B．缺乏的风险。摄入较多的膳食叶酸和Vit B6与心衰及卒中死亡风险降低有关，同时有可能降低高同型半胱氨酸血症。 7．少食多餐，食物应以软、烂、细为主，易于消化。 8．戒烟、戒酒。

我们为患者治疗的目的第一是为了挽救生命，第二是为了改善患者的生命质量，让冠心病的患者顺利的回归正常生活工作是心血管科医生的终极目标。为了实现目标，需要让病人了解得了冠心病之后，能做些什么，不能做些什么，哪些是暂时不能做，哪些是长期不适合做。下面我将结合《冠心病康复与二级预防中国专家共识》为广大病友介绍病后生活工作的注意事项。 指导患者尽早恢复日常活动，是心脏康复的主要任务之一。应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力[以最大代谢当量（METmax）表示]，将目标活动时的METs值与患者测得的METmax比较，评估进行该活动的安全性。 这里需要解释一下什么是METs，代谢当量（MET)是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。例如人在静坐时MET约为1.0，速度为9.6km/h的跑步MET约为10.0等。 开车所需能量消耗水平较低（5 METs，患者进行性生活是安全的。 如患者在性生活时出现心绞痛或其他相关不适，应及时停止并就医。同时应提醒患者随时备用硝酸甘油。要特别提醒患者，西地那非类药物与硝酸甘油严禁同时使用，以避免严重低血压，甚至导致生命危险。此外，某些治疗冠心病、高血压的药物可能对患者性功能有影响。如发生，及时更换药物。 冠心病患者恢复工作的指导，临床发现，很多青壮年心肌梗死患者心脏功能虽恢复，但未回归工作岗位，而长期病假或申请退休。患者的社会功能明显受损，不仅影响患者生活质量，对社会来说，损失青壮年劳动力，也是巨大损失。 在美国，心肌梗死后患者回归工作的可能性约为63%-94%，这种可能性受工作满意度、经济稳定性及用人单位等方面的影响。在PAMI-Ⅱ研究巾，研究者要求低风险的心肌梗死患者（年龄45%，1-2个血管病变且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，该研究中所有患者均未发生不良事件。 有研究表明，发生心肌梗死事件前，无抑郁症状或症状较轻的患者，恢复工作能力的速度较快。发生心肌梗死事件前，生活自理能力越强的患者平均住院时间越短。心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子。心脏功能状态并不是患者是否能够回归工作有力预测因子。 与不能完全回归工作有相关性的因素包括糖尿病、较高年龄、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心绞痛。然而，一些研究中显示某些心理变量的预测性更好，如信任感、工作安全性、患者对“残疾”的主观感受和医患双方对康复的期望等。此外，主要应根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作（见下表）。

心包积液是临床常见问题，最直接的致命后果就是心包填塞，心脏填塞的处理充满了挑战性，临床医生在决策过程中需要回答下述问题：1、哪些病人需要立即引流心包积液？2、超声心动图是否足以指导心包穿刺术？病人是否应该到心导管室进行心包穿刺术？3、哪些病人应该被转运到三级医院，或者进行外科手术？4、心包填塞病人转运期间应该给予怎样的医疗支持措施？ 下表为大家总结了心包积液的常见病因，对因治疗才能从根本上解决问题，但是如果患者已经发生了影响血流动力学的心包填塞，恐怕是来不及解决病因的，首先要解决的是如何平稳血流动力学。 心包疾病的病因及心包填塞的诱发因素 很可能进展为心包填塞的病因 肿瘤疾病 感染(EB病毒，巨细胞病毒，肠道病毒，艾滋病毒，细菌，特别是结核) 医源性心包积血 创伤后心包积液 心脏切开后综合征 主动脉夹层破入心包 急性心肌梗塞后心脏破裂 肾功能衰竭 很少进展为心包填塞的病因 系统性自身免疫性疾病 自身反应性心包积液 甲状腺功能亢进/甲状腺功能减退 心肌梗死后综合征（Dressler’s syndrome） 乳糜心包 几乎从不导致心包填塞的病因 心力衰竭或者肺动脉高压所致心包积液 正常妊娠晚期的心包积液 诱发因素 药物 抗高血压药物 抗凝药物 溶栓药物 损伤 复杂PCI 起搏器植入 心内膜活检 近期心脏手术 植入性装置 胸部钝挫伤 败血症 心包填塞血流动力学改变是一个过程，从初期的心包压力等于右房压力，但低于左房压力，到出现心源性休克（心输出量降低，血压下降）。心包填塞时可以伴有奇脉，此时心包内压力明显高于10 - 12毫米汞柱,并对右心室产生压迫。 诊断要点如下： 1、心包填塞的病人往往合并有低血压、颈静脉怒张、奇脉、心动过速、呼吸急促以及严重的呼吸困难等临床表现。 2、心电图往往存在低电压、QRS波群电交替。 3、胸片可见心影增大。 4、心脏超声是确定心包填塞诊断的常用方法，如果怀疑心包填塞，应立即做心脏超声检查。 5、CT和心脏磁共振扫描不是评估心包填塞的常规手段，但它们有助于筛查造成大量心包积液的基础疾病，特别是纵膈和肺部疾病，比如肿瘤和主动脉夹层。 6、此外还需要与限制性心肌病、心力衰竭及晚期的肝硬化相鉴别。 建议一旦确诊了心包填塞且出现了血流动力学障碍，特别是心源性休克，都应该接受心包穿刺并排除液体。决定是立即接受心包穿刺引流还是有计划按步骤检查，需要考虑患者的临床表现、心脏超声结果、风险效益比以及血流动力学变化（需要根据病因每几个小时到每几分钟评估1次）。主动脉夹层及心肌梗死后游离壁破裂是外科手术引流的绝对适应症，无论如何不应该被心包穿刺延误。如果主动脉夹层的外科手术暂时不能进行或者病人状态十分不稳定无法转运至手术室，那么可以考虑心包穿刺，并引流出少量的心包积血以临时稳定病人状态。当怀疑是脓性的、结核性、或者肿瘤导致的心包积液时，推荐进行心包穿刺，特别是经过药物治疗，患者仍然有症状的情况下。由于大约1/3的大量心包积液（大于20mm）患者在整个病程当中并未出现心包填塞，选择是否在心包穿刺后给予有计划的引流是需要考虑的。即使心包积液量很大，心包引流也不一定是必须的，很多时候，大量心包积液会自行好转或者经过抗感染治疗后。由于心包积液可以发展的很慢，症状和体征都不是高度敏感和特异的，ESC推荐一种新的评分方法用以对需要心包穿刺的患者进行分类。 3步评分系统指导心包积液患者选择紧急心包穿刺或者外科手术引流。心包填塞的诊断依靠的是综合分析临床症状、体征及超声影像。如果没有禁忌症，总分大于6分有紧急心包穿刺的指征。当存在A型夹层，急性心肌梗死心脏游离壁破裂，严重的近期胸部创伤以及医源性心包积血无法通过介入手段止血时，都应该立即外科手术，不用考虑评分。当存在下列临床情况或者超声测量指标时，应该进行紧急心包穿刺：（1）心率大于90次/分，（2）收缩压小于100mmHg，（3）奇脉，（4）颈静脉压力大于4mmHg，且超声证实心包积液的量在胸骨旁切面右室前壁前大于1cm，伴有下列超声影像学特点：a.心脏摆动，b.右室或者左室舒张障碍，c.呼吸时，二尖瓣口和三尖瓣口血流速度变化超过25%。PE, pericardial effusion心包积液; SBP, systolic blood pressure收缩压; HR, heart rate心率; IVC, inferior caval vein下腔静脉。 目前临床并没有很好的指南或者专家共识指导哪些情况需要心包穿刺，这个3步评分系统介绍给各位同道，希望能对心包穿刺的决策有帮助。

今天我将为大家介绍卵圆孔未闭，卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互靠近、黏连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（PFO）。一般认为，成年人PFO的发生率约为25%，也就是说打麻将的一桌人，其中一个就可能由PFO。PFO在功能上与瓣膜相似，正常人左心房压力比右心房高3-5mmHg，PFO应处于关闭状态，一般并不引起血液分流。解剖上，原发隔为纤维样组织，薄、摆动大，继发隔为肌肉组织，较厚。当慢性或短暂右心房压力增高超过左心房压力是，左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流（RLS）。如果恰好静脉系统有微小血栓或者气泡，就可能进入左心系统，造成脑卒中等器官栓塞事件。 不明原因脑卒中（CS）是指经过现代化的各种检查手段广泛评估仍找不到病因的脑卒中，是一项排除性诊断。目前较为公认的CS发病率约占缺血性卒中总数的25%。诊断CS必须除外动脉粥样硬化、小血管病、心源性血栓和夹层等原因。 早在1988年，就有人报道，卵圆孔未闭（PFO）与CS的病例对照研究，在小于55岁脑卒中患者中，病因明确的发现PFO比例为21%，而不明原因且没有危险因素者中PFO的发生率高达54%。还有学者观察了年轻脑卒中患者中PFO发病率，发现40岁以下缺血性脑卒中或者短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，PFO合并右向左分流（RLS）占50%，而对照组中仅为15%。近年，越来越多的研究表明，PFO是CS的重要病因，且为独立危险因素。 RoPE研究用于预测CS与PFO相关的可能性。其评分标准为：无血管疾病危险因素（糖尿病、高血压、吸烟）、无脑卒中/TIA病史和皮质梗死各1分；年龄18-29岁5分；30-39岁4分；40-49岁3分；50-59岁2分；60-69岁1分；大于等于70岁0分。RoPE评分越高，脑卒中与PFO相关的可能性越大。RoPE评分0-3分，几乎不考虑PFO为其病因；PFO在缺血性卒中病因中的作用，5分为34%，6分为62%，而9-10分则为88%（95%CI83%-91%）。有学者认为RoPE评分>6分为PFO相关性卒中。 哪些PFO又是容易造成卒中的“高危”PFO呢？如果PFO合并一下几点，被定义为高危，PFO合并房间隔瘤、PFO较大、PFO有静息RLS或大量RLS、长隧道PFO、PFO合并下腔静脉瓣（希阿里氏网、欧式瓣）>10mm。 那么如何对卵圆孔未闭进行干预，而预防血栓事件呢？早在1992年，就有学者开始介入关闭PFO预防再发脑卒中的研究，此后，许多临床观察均证实，封堵PFO预防脑栓塞复发事件是一种安全、有效的治疗方法。 任何介入治疗都有适应症和禁忌症，目前的PFO介入治疗的中国专家共识规定的适应症如下： 适应症：1、CS/TIA合并PFO，有1个或多个PFO的解剖学高危因素；2、CS/TIA合并PFO，有中-大量RLS，合并1个或多个临床高危因素；3、PFO相关脑梗死/TIA，有明确深静脉血栓（DVT）或者肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；4、PFO相关脑梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；5、CS或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓；6.年龄大于16岁（有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽）。 各位朋友，如果身边有脑卒中的患者，可以好好读一下上述文字，必要时做PFO的筛查，也许可以避免下一次的卒中事件。 薛大夫热线，这是一个提供医学科普知识及心血管专业交流渠道的平台，更是一个医患沟通的阵地。为广大病友提供心内科常见病多发病的诊断、治疗、护理、康复常识，特别为需要接受心血管内科介入治疗的病友提供了术前医患沟通的视频内容（见于菜单最右侧板块）。针对心内科同道，我会不定期更新内容，与大家共通有无，以更好的为病友服务。 希望大家能够把我的公众号推荐给亲朋好友。

今天跟大家分享《心血管疾病营养处方专家共识》中关于高血压饮食的问题。 1．限制能量的平衡膳食，维持健康体重：适当地降低能量摄入有利于收缩压和舒张压以及 LDL-C 的降低。体重超重和肥胖者，根据健康体重，按 20- 25 kcal/kg(l kcal=4. 184 kj) 计算每天总能量，或通过膳食调查评估，在目前摄入量的基础上减少 500- 1000 kcal/d。三大营养素供能比例为蛋白质 10%-15%，脂肪 20%- 30%，碳水化合物 55%-60%。 2．增加身体活动：每天≥30 min 中等强度有氧运动，每周 5d。 3．严格控制钠盐：推荐每日食盐用量控制

今天跟大家分享《心血管疾病营养处方专家共识》中关于急性心肌梗死的问题。 急性心肌梗死为心脏疾病严重类型，及时进行抢救是治疗成功的主要关键。合理饮食措施对于患者康复及预防并发症发生有重要作用。急性心肌梗死的营养治疗应随病情轻重及病期早晚而改变。 1．制订营养治疗方案前：应了解患者用药情况，包括利尿药、降压药；血钠、血钾水平、肾功能、补液量及电解质种类、数量；了解患者饮食习惯等。根据病情和患者接受情况，征求主管医生意见，处方营养治疗方案，并通过随访适时修订。 2．急性期 1-3 d 时：一般每天低脂流质饮食。根据病情，控制液体量。可进食浓米汤、厚藕粉、枣泥汤、去油肉茸、鸡茸汤、薄面糊等食品，经口摄入能量以 500-800 kcal 为宜。病情好转，可渐改为低脂半流质饮食，全日能量 1000-1500 kcal，可食用鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、切碎的嫩蔬菜及水果、面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。 禁止可能导致患者肠胀气和浓烈刺激性的食物（如辣椒、豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等）。避免过冷过热食物；少食多餐，5-6 餐 /d，以减轻心脏负担。病情稳定后，可进食清淡和易消化的食品，营养素组成比例可参考冠心病饮食原则。 3．限制脂类：低脂肪、低胆固醇、高多不饱和脂肪酸饮食原则。病情稳定逐渐恢复活动后，饮食可逐渐增加或进软食。脂肪限制在 40 g/d 以内，伴有肥胖者应控制能量和碳水化合物。 4．注意维持血液钾、钠平衡：对合并有高血压或心衰者仍应注意限钠摄入。应用利尿剂有大量电解质自尿中丢失时，则不宜限制过严。镁对缺血性心肌有良好的保护作用，膳食中应有一定的镁，建议成人镁的适宜摄入量为 300-450mg/d，主要从富含镁的食物如有色蔬菜、小米、面粉、肉、水产品、豆制品等中获取。 5．对于治疗后需要服用华法林等抗凝药物的患者，应注意 Vit K 与抗凝药的拮抗作用，保持每天 Vit K 摄入量稳定。Vit K 含量丰富的食物有绿色蔬菜、动物肝脏、鱼类、肉类、乳和乳制品、豆类、麦麸等。 近几次薛大夫热线更新，我将逐步把高血压、高血脂、动脉粥样硬化、冠心病、慢性心衰等的饮食要点介绍给大家，敬请关注“薛大夫热线”，并把它推荐给您的亲朋好友。