郑州人民医院普外科科普号

由于胃肠间质瘤早期无特异性症状，临床发现的胃肠间质瘤多为高危复发，大部分胃肠间质瘤进行根治性手术后，结合靶向治疗，大多可疑得到很好的控制。特别是高危复发危险度的胃肠间质瘤缓解期，患者反复复查2年后无进展和复发，大多容易精神上放松和麻痹，导致胃肠间质瘤复发。胃间质瘤术后随访和复诊也是胃肠间质瘤全程管理非常重要的一环，胃肠间质瘤术后5年存活率在32-78%，10年存活率19-63%，术后复发率在45-90%，这样说明胃肠间质瘤术后复发率跨度大，生存时间差异大，这也是胃肠间质瘤术后个体差异及随访复诊依从性差异大，全流程模式对胃肠间质瘤术后做好随访复诊可以全面、可靠、精准评估病人的疾病进展，提供精准治疗依据。即便胃肠间质瘤病友接受完整的手术，术后也可能出现复发转移，及时随访可以早期发现胃肠间质瘤复发，可以有效做好复发转移的治疗和手术，以免进展错失根治手术时机。对于胃肠间质瘤完整切除术，术后接受靶向药物伊马替尼治疗1-3年，再复查无进展的病友特别强调：规范随访，定期随访！1.原发胃肠间质瘤术后，低危，每半年随访一次，持续5年，随访项目：腹部增强CT或磁共振。2.原发胃肠间质瘤术后，中、高危复发危险度，前三年，每三个月随访一次；第4-5年，每半年随访一次；5年以后，每年随访一次，对于高度复发危险度的建议每半年酌情复诊，复诊项目腹部增强CT或者磁共振。

10多年前在我刚刚从事普通外科工作的时候，曾经主管一个胃癌病友术后出现小肠吻合口瘘，食管空肠吻合口瘘，病友反复腹腔疼痛，高热，腹膜炎，虽百般努力仍不幸离去。对于病友及家属来说，是无尽的痛苦和折磨，是巨大的经济和生活危机；对医生来说是一种内心痛上又痛的折磨和心理煎熬。 肠瘘，这个外科医生的噩梦和拦路虎从此走进我的世界。 从此，增加知识的广度成为一个外科医生的开始，黎介寿院士主编《肠外瘘》（第二版），蒋朱明、吴蔚然教授主编的《肠内营养》，华瑞制药《临床营养论文集》（2007.10），李宁教授主编《临床肠内营养与置管新进展》等等先后走进我的书柜。 所谓肠瘘就是肠道完整性和连续性破坏，肠内容物通过肠瘘口进入腹腔或腹腔外；最常见的是胃肠吻合口瘘。一旦发生肠瘘将会导致一系列病理生理反应，急性腹膜炎，重症感染，感染性休克，高热，多重感染，甚至生命的尽头。 总的来说，肠瘘发生几率较低，但是一旦发生，无论是病友还是医生都是一种痛的折磨。 肠瘘发生常见危险因素：局部肠管炎性水肿，感染，血运差，糖尿病，低蛋白，重度营养不良，免疫系统疾病等。 这么多年接诊和经历过的肠瘘： 1.胃癌术后吻合口瘘， 2.小肠坏死切除术后吻合口瘘， 3.腹腔镜胆囊切除术后十二指肠瘘， 4.腹腔镜阑尾切除术后腹壁盲肠瘘， 5.腹股沟疝补片修补术后乙状结肠瘘， 6.腹腔镜直肠癌术后吻合口瘘， .......... 诸如此类的故事，每一个故事都是那么痛入心扉。对于外科医生，尤其是胃肠外科医生来说，每一个病友都是一个家庭，一旦发生肠瘘，将会改变一个家庭的命运和生活轨迹；对于外科医生来说，一旦接诊肠瘘病友，将会是无法逃避的去面对痛苦和心理压力，特别是自己手术的病友术后出现肠瘘。有一位著名肠瘘治疗专家曾经说过：内心不够强大的外科医生不足以谈肠瘘，更不要说治疗肠瘘。手术后肠瘘将会成为外科医生的试金石，要么勇猛精进，要么改行成为逃兵离开临床工作。 傅培彬教授曾经说过：爱病人，爱组织（器官），爱器械。深有同感。 闭上眼睛马上就会浮现出许多面容，每一个都让人泪眼婆娑，甚至无法下笔。让我最觉得遗憾的是山西的一个病友，应该是8年前担架抬来无法行走的肠瘘病友，60多岁，经过肠道置管，肠外营养结合肠内营养调理半月后健步如飞，建议半年后手术，病友无法耐受繁琐的家庭治疗，在当地手术再次出现吻合口瘘，和我联系的时候已经在重症监护室濒危。 一旦发生肠瘘，痛不痛，病友知道，主管医师知道。系统合理的治疗将是决定病友逃离病魔的最好途径。 无法再继续，因为我自己手术的病友，也有肠瘘发生。无论外科医生多么努力，手术多么完美，都有可能出现并发症。每一个外科医生都有求神拜佛的那一刻。每一个外科医生都有不再做外科医生的念头浮现。力争做到最佳的自己，减少病友术后肠瘘发生。唯有尽心尽力百般努力。 既有肠瘘治愈的开心快乐，也有肠瘘病友出现多种并发症，无奈离去的痛苦。 仅以此文，记住肠瘘的预防和治疗，记住那些痛苦或成功治愈的肠瘘病友。仅以此文鼓励自己更加精进。

近期手术2人，一位46岁，一位48岁，反复腹胀便秘1年就诊，一位横结肠癌穿孔伴胃结肠间隙脓肿，一位直肠癌，均为中晚期，均手术出院。如此年轻，让人叹息。健康管理非常重要。早诊早治。也许你和晚期肿瘤只差从家到医院就诊的距离。

近期有一些病友来质询胃小间质瘤的治疗手术与否，根据2013年中国胃肠间质瘤专家共识对于直径小于2cm的胃间质瘤推荐观察，不推荐手术。但是临床实践过程中，发现一些小间质瘤观察半年也有部分患者发生腹腔广泛转移，目前在我经治的患者中仍然推荐手术治疗。胃肠道间质瘤（GIST）是具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤。与胃癌不同，它不是起源于胃肠道的内层粘膜，而是粘膜下的细胞发生的一种肿瘤，其恶性程度也不像粘膜来源肿瘤一样有截然的良恶性之分，目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝分裂指数(MI)来评估间质瘤的恶性程度，如肿瘤直径<2cm,MI<5/50高倍视野则认为是极低度恶性。 GIST最多见于胃，常在胃镜检查时被无意中发现。肿瘤大小不等，直径 0.8cm～20cm，可单发或多发。境界清楚，无包膜，向腔内生长呈息肉样肿块常伴发溃疡形成，向浆膜外生长形成浆膜下肿块。临床上消化道出血与触及肿块是常见病征。位于腹腔内的间质瘤，肿块体积常较大。肿瘤大体形态呈结节状或分叶状，切面呈灰白色、红色，均匀一致，质地硬韧，粘膜面溃疡形成，可见出血、坏死、粘液变及囊性变。 GIST的治疗以手术切除为最基本的治疗，对于中高危病例需术后服用分子靶向药物降低复发风险。由于胃间质瘤极少发生淋巴转移，所以不需要清扫淋巴结，但间质瘤极易种植转移，因此要求肿瘤的完整切除，肿瘤的破损即是重要的危险因素。目前胃间质瘤的手术治疗方式为肿块完整切除，避免肿瘤破损，尽量保留胃的功能。 对于1CM以内的胃间质瘤，因为一般恶性程度极低，在是否需要尽早切除的问题上，还有一定的分歧。较多国家的临床诊治指南推荐定期胃镜复查，如果有明显的增长，就要切除，如果无明显变化，特别是在老年病例，可以不切除。2013年中国胃肠间质瘤专家共识不推荐对于小于2cm的间质瘤手术。 经观察与随访，我们认为，1CM -2CM 的胃间质瘤，早期手术可能让部分患者获益。2013年中国胃肠间质瘤专家共识是治疗的指南，而不是法规，有别于卫生部医政司发布的专业规范，仍应个体化治疗。

肠瘘18例治疗肠瘘是腹部外科中常见重症疾病之一，其可引起全身及局部病理生理功能紊乱，严重影响患者生活质量。近年来，虽然对肠瘘病理生理的改变有了进一步认识，以及在治疗策略、方法的改进，治疗结果有所改善，但在临床工作中处理仍十分棘手。我院在2000～2007年间共治疗了18例肠瘘患者，经过综合治疗，均取得了较好的临床效果。现总结如下：1 临床资料1．1 一般资料 本组18例，男12例，女6例；年龄最大48岁，最小l6岁。其中高位瘘 4例，低位瘘14例。引发肠瘘的病因有医源性 9例，外伤性7例，肿瘤梗阻2例。1．2 诊断及临床表现 有腹痛、发热、腹膜炎，引流管或伤口有肠内容物渗出，可有直肠或膀胱刺激征。口服或经胃管注入美蓝可出现在漏出物中，彩超提示腹腔内有积液，腹腔穿刺可抽出肠内容物。1．3治疗方法 治疗上应充分引流，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、补充维生素及微量元素、抗感染及加强营养支持，注意瘘口处理，保护局部皮肤及对症处理。大部分肠瘘经非手术疗法而自愈，少数肠瘘病人在一般情况改善后经手术治愈。1．4结 果 均痊愈出院。住院时间 20～87d，平均住院44.4d。2．讨论 肠外瘘 (intestinal fiatula)是腹部外科常见的严重并发症，患者常由于营养障碍导致水、电解质和酸碱失衡、严重感染及多脏器功能衰竭。死亡率在5．3％～ 21．3％ ，尤其是高位肠瘘，常给病人带来更大的痛苦。其治疗措施包括：①充分引流及控制感染：引流不畅导致感染扩散是肠瘘治疗失败的重要原因。肠瘘发生后7d内，肠内容物经肠壁缺损处流出，对腹部周围器官产生剧烈刺激，引起腹部炎症反应。当发现肠瘘时腹腔内通常已潴留较多积液，肠瘘口周围水肿明显、感染严重，此时应充分加强引流，积极控制感染，防止瘘口进一步扩大及腹腔脓肿的形成。抗生素的选择应根据细菌培养及药敏试验结果使用，使得治疗有目标性。资料显示与脓毒血症相关的死亡率高达63％，对于脓毒血症患者实施外科干预死亡率达50％，因此控制脓毒血症成了良好预后的关键［1］②营养支持，包括全胃肠外营养（TPN）和肠内营养（EN）：60年代以前，肠瘘的死亡率高达 40～50％，因营养不良而死亡者，约占肠瘘的48％。在肠瘘的早期，对于高位、流量大的肠瘘，应以TPN治疗为主，全静脉营养可使胃肠液分泌减少，肠液的漏出量减少，并保证水电解质平衡及人体所需各种营养要素充分补充，有利于瘘口的缩小，甚至自愈。但TPN可并发感染、淤胆和肝功能损害，故当感染控制、引流量减少时应逐步过渡到EN，EN则有利于保护肠粘膜的屏障作用，避免细菌移位，改善营养状态，因此，在肠瘘的治疗中，应肠外营养与肠内营养并重。营养支持对肠瘘患者非常重要，其不仅可临床缩短治疗时间，而且对提高管状瘘的治愈率、保证手术的成功起到了重要作用。③生长抑素及生长激素的合理使用：生长抑素和其衍生物能够抑制胃肠胰液的分泌，在TPN基础上给予生长抑素或其衍生物，能明显减少肠瘘量，减轻瘘口周围皮肤损害，对肠外瘘特别是高位肠瘘的治疗起到积极的促进作用。复旦大学附属中山医院1992—1997年应用TPN加用生长抑素治疗消化道瘘近80例，均获得良好的效果［2］。而生长激素具有促进蛋白质的合成和组织的生长愈合，改善全身合成代谢，促进局部肉芽生长等作用，在营养支持和应用生长抑素的基础上，加用生长激素可以促进肠外瘘的愈合过程。④小肠液回输：小肠液回输操作简便，并可节省肠瘘患者的治疗费用，在小肠瘘患者营养支持治疗中有着重要的作用。小肠液中含有大量的水、电解质和消化酶，回输后能明显地改善患者对肠内营养物质的吸收和利用；减少消化液的丧失，减少静脉补液的负荷，有助于内环境的稳定； 可以维持小肠瘘口远端肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，支持和保护肠道粘膜屏障，明显减少肠道菌群移位所致肠源性感染的发生，还可以有效的保持远端肠管的形态和功能，肠管不致萎缩，再次手术时易于分离和吻合。⑤手术治疗：对于经长时间的保守治疗，肠瘘仍旧无法自愈，应在肠外瘘延迟3~6个月以上行确定性手术治疗，此时腹腔感染得到一定的控制、身体营养状态有了明显改善，手术治愈率高，术后复发率低。总之，随着诊疗技术的进步，肠瘘的早期诊断率不断提高，死亡率明显下降，不过巨额的治疗费用也给患者及其家庭带来了巨大的经济负担。因此在提高肠瘘治疗水平的同时，怎样避免及减少肠瘘的发生才是最重要的。术前充分的肠道准备，营养状态的改善，正确的手术方式，术中良好的麻醉，充分的术野暴露，严格的无菌操作，术后合理的围术期用药，满意的引流都是预防肠瘘发生的前提。参考文献1.黎介寿．肠外瘘．北京：人民军医出版社，1995．523．吴肇汉，王国民，主编．临床外科学[J]．上海：上海医科大学出版社，20

3年前的这个时候，在周玉东院长“创建中原大院，河南名院，占领专病专科市场”的方针指引下，我们满怀对疝外科事业的火热激情和雄心壮志，在医院领导的鼎力支持下，疝与腹壁外科在郑州人民医院普通外科挂牌成立，当时是河南省单独挂牌成立的疝病专科。那时候，周围既有鼓励，又有质疑，甚至反面的声音和阻力。虽让我们从事疝病治疗已经10年，手术已经有2000例的经验，但毕竟疝专科业务面相对狭窄，病种较为单一，尤其是以住院医师都要求掌握的腹股沟疝修补术作为科室主要特色之一，其业务量能否保障，科室能否正常运行，这个不起眼的小专业能否存活，能否发展壮大有待时间的证明。万事开头难，科室的组建和发展需要一个高素质的团队，要团结、能战斗、肯吃苦！ 通过3年来的努力和无数病友的信赖，我们日益壮大。经治病种日益拓展，腹股沟疝、股疝、切口疝、造口旁疝、腰疝，会阴疝等等，我们的手术经验日益积累。3年来的努力没有白费，我也成为中国医师协会疝和腹壁外科专业委员会的委员，当然在有领导的关心，更有我的团队的努力。 勿以善小而不为--是我们的美德，但是疝病却折磨很多人，我的团队的信条---勿以“疝”小而不为。 经历很多患者的事情以后，很多人复发、感染、等等不一而论，疝病真的需要专科化，规范化治疗。

综合治疗在术后胃瘫综合征的作用探讨张春礼1 解寒冰1 李影1 孙德利1 张树友2 谢荣俊2（1郑州人民医院普通外科 河南 郑州 450003， 2南华大学附属南华医院普通外科 湖南 衡阳 421001）【摘要】目的 探讨术后胃瘫综合征的综合治疗疗效。方法 对2005年5月至2008年5月36例胃瘫综合征患者用以综合治疗的临床资料的回顾性分析。结果 36例患者均经综合治疗治愈出院，20例1周内治愈，32例2周内治愈，35例3周内治愈，所有病人2月内治愈。结论 采取综合治疗胃瘫综合征可起到较好的疗效。【关键词】 胃瘫综合征；胃排空；复方大承气汤；Study on the effect of comprehensive Treatment of postsurgical gastroparesis syndromeZHANG Chunli1,XIE Hanbing1,LI Ying1,SUN Deli1，ZHANG ShuYou2,XIE RongJun2(1 Department of general surgery of Zhengzhou people,s hospital,Henan,Zhengzhou 450003,China;2 Department of general surgery of NanHua hospital affiliated of NanHua University,Heyang 421001,China.)【Abstract】 Object Retrospective the clinical data of the postsurgical gastroparesis syndrome,for improving effect of clinical therapy. Methods Analysis from May 2005 to May 2008 the 36 cases clinical data which diagnosised postsurgical gastroparesis syndrome received comprehensive treatment.Result 20cases were cured in 1week,32 cases were cured in 2weeks,35 cases were cured in 3weeks,all cured in 2 months.Conclusion Comprehensive Treatment can be a good method for curing the postsurgical gastroparesis syndrome【KEYWORDS】Postoperativecomplications;Gastroparesis;Compound Dachengqi Decoction术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)又称术后胃功能性排空障碍，是一种术后非机械性梗阻因素引起的以胃排空延迟为主要征象的胃动力紊乱综合征，是腹部手术后常见的并发症之一，其患病率为0.47％一28％。我院从2005年5月至2008年5月共收治36例胃瘫综合征患者，对其高危因素、治疗及疗效作一分析，探讨其综合治疗的效果，以期提高临床诊治水平。1 资料和方法1．1 一般资料关于PGS的诊断目前有很多争论，目前大家比较公认的胃瘫综合征的诊断标准如下：术后1周仍需行胃肠减压或者停止胃肠减压进流质饮食或由流质饮食改为半流质饮食后再次出现胃潴留症状而需要胃肠减压者；经一项或多项检查提示胃流出道无机械性梗阻征象；胃引流量大于600—800 ml/d且持续时间大于5天；无明显水、电解质酸碱平衡失调为诱因者；无引起胃排空障碍的基础疾病如糖尿病、结缔组织病等；未应用影响平滑肌收缩的药物等。按此标准诊断纳入研究病例36例PGS患者，其中男16例，女20例；年龄34岁—78岁，平均47．4岁，其中原发疾病肝外伤3例，胃癌者8例，胃溃疡并发大出血胃大部切除6例，十二指肠溃疡穿孔2例，十二指肠腹膜后原发性淋巴管瘤2例，上腹部闭合性损伤十二肠侧腹膜切开探查术3例，门脉高压上消化道大出血2例，脾切除术后5例，脾部分切除术后2例，胰十二指肠切除术后3例。本组PGS均发生于术后的3-7天，其中术后3天停止胃肠减压出现症状者16例，术后3-7天进食流质出现症状者12例，手术7天以后由流质改为半流质饮食出现症状者8例。临床表现：患者手术后最近3天以内似乎恢复良好，无明显腹胀，肠鸣音似有恢复。但是有一个明显的特点是，胃肠减压管引流的液体量较多并且没有逐渐减少的迹象。当术后排气后停止胃肠减压或夹闭胃管后数小时，患者即感上腹部不适，有明显的饱胀不适感，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，可含或不含胆汁，呕吐后患者症状暂时缓解，可伴有顽固性呃逆。查体见上腹部饱满，剑突下有轻度压痛，可闻及振水音，肠鸣音减弱。由于患者频繁呕吐而不得不再次行胃肠减压。1．2 治疗方法1.2.1 一般治疗 所有患者均禁食水、持续胃肠减压、补充水电解质、维生素、微量元素，保证酸碱平衡，必要时间断输血、应用白蛋白，纠正贫血及低蛋白血症，5%高渗温盐水洗胃，2～3次/天。1.2.2西药治疗 主要采用促进胃肠动力药：（1） 5-HT受体激动剂，如莫沙必利；（2）大环内酯类抗生素，如红霉素。1.2.3中药及针刺治疗 采用复方大承气汤：厚朴15 g，枳实15 g，炒莱菔子30 g，桃仁12g，赤芍15 g，芒硝9 g（冲服），大黄12g（后下），加水500 ml，煎成150～200 ml，半剂经胃管注入，夹闭30 min后开放，每日2次。配合针刺内关、足三里、三阴交，每日1次，每次留针30 min。1.2.4营养支持 开始全部给予完全胃肠外营养，2例2周后胃瘫未缓解，给予置螺旋形鼻肠管于十二指肠或吻合口远端小肠内，用瑞素或能全素行肠内营养，营养液量由少到多、浓度由低到高，分次滴入，直至完全肠内营养。1.2.5心理干预 评估患者需求，详细了解患者患者的社会关系、文化程度、家庭、职业、经济状况、个人对挫折的耐受力等情况,评估患者对疾病的认知程度和心理需求，讲解手术后发生PGS的原因及相关因素及治疗方法及可能持续的时间;讲解心理与本病的关系,告知人在紧张、烦恼、焦虑时其不良情绪可通过大脑皮质扩散到边缘系统,影响植物神经系统,直接导致胃肠功能失调加重排空障碍,使之尽可能克服不良情绪并采用语言及视觉想象诱导心理放松;行头面部肌肉局部放松训练;深呼吸放松与全身整体放松训练。1．3 疗效观察及评定标准1．3．1 疗效观察检测胃蠕动及胃排空情况：目前临床上用来检测胃排空功能的方法主要有超声波、钡餐、核磁共振、放射性核素扫描及胃电图(EGG)描记以测定胃蠕动，间接判断胃排空功能。虽然核素扫描是公认的最准确、可定量、最灵敏的方法，但是核素扫描的设备昂贵，尚不能普及开展。本研究采用复方泛影葡胺造影x线检查：口服或胃管内注入30％泛影葡胺或注入钡剂然后在x线下动态观察胃蠕动及胃排空情况，胃瘫患者表现为胃蠕动欠佳或无蠕动，造影剂或钡剂悬浮胃空内，少量造影剂虽可通过吻合口或通过幽门，但胃内造影剂残留多，有明显排空减缓征象。该方法具有操作简便、经济、可反复进行，无创性、便于普及等优点。1．3．2 评定标准 根据胃排空延迟的症状改善情况，原有症状消失为显效治愈；原有症状减轻为有效：原有症状无变化为无效。2 结果 20例患者1周治愈，32例患者2周治愈，经3周治疗，35例患者痊愈，1例经2月治疗治愈出院。3 讨论胃的正常运动功能包括容纳食物、调节胃内压、推进搅拌、研磨食物等。其动力是由胃壁肌肉的收缩和括约肌的协调性开闭完成的，胃有独特的两个功能区域近端胃和远端胃。近端胃借助容受性舒缩，接纳、储存食物并调节胃内压力，维持胃与十二指肠间的压力梯度和控制胃体的排空；远端胃借助向幽门方向的蠕动将在胃远端存留的食物与胃充分混合、研磨成小的食糜，并推动食糜进入十二指肠，以及防止肠内容物返流。胃瘫病因研究目前尚未明确，多数学者认为属多因素致病：( 1)手术创伤，胃大部切除导致胃电起搏点破坏，胃肠运动协调性消失。(2)Cajal间质细胞作为胃电活动的起搏细胞和介导神经肌肉运动的神经细胞，起着调控胃肠道动力的作用;在PGS患者中，发现Cajal间质细胞数量减少和结构萎缩、信号转导功能下降。(3)迷走神经切断。（4)术后早期异物反应致炎性水肿。(5)胆汁反流或吻合口欠妥致吻合口水肿。(6)精神紧张。(7)饮食改变。关于PGS的治疗研究很多，但是大都是单因素干预治疗，本研究采用中西医结合，兼顾心理社会因素综合治疗，效果良好。有文献报道红霉素治疗胃瘫疗效较好［1］，但是本研究大多数患者对红霉素依从性较差，呕吐、恶心反应重，往往静脉应用1-2次以后就拒绝使用。本研究采用的在综合治疗采用复方大承气汤灌胃、胃动力药、心理抚慰、营养支持疗法治疗，效果明显，3周治愈达98%。本研究采用多方位综合治疗，兼顾生物、心理、社会因素，疗效确实。首先补充水电解质稳定内环境，恢复胃肠动力，复合肠内营养，避免长期静脉营养导致的肝功能不良、淤胆等。综合治疗2周效果不佳者2例，给予置螺旋形鼻肠管于吻合口远端小肠内，用整蛋白型肠内营养液行肠内营养，营养液量由少到多、浓度由低到高，分次滴入，直至完全肠内营养。复方大承气汤是下法的代表方剂，其中厚朴含有厚朴酚,行气降逆,促进胃肠蠕动;枳实含橙皮甙,可破气消积;大黄含有大黄酸有攻积导滞,活血行瘀之功;芒硝含有96%-98%的硫酸钠,不被胃肠粘膜吸收,刺激胃肠蠕动;莱菔子具有行滞消肿的功能。该方有增进胃肠蠕动,改善胃肠血循环,降低毛细血管通透性,直接兴奋胃肠平滑肌。亦有研究证实复方大承气汤对术后胃瘫治疗有效[3]。实验研究表明大承气冲剂可显著改善胃电节律的紊乱,提高移动性复合波期的幅度和时间,减少胃肠逆蠕动的发生,增加血中胃动素水平,减少口-盲传输时间,促进胃肠运动功能的恢复[2]。针刺足三里、内关、三阴交等穴位用平补平泻手法,补法可补脾益胃,增加胃肠蠕动[4]。莫沙比利为高选择性5羟色胺受体激动剂,通过激活胃肠道的胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT受体,使之释放乙酰胆碱,产生上消化道促动力作用,使食管蠕动和食管括约肌张力增强,防止胃内容物反流,改善食管清除功能,并增加胃和十二指肠收缩性与胃肠蠕动的协调性,促进胃十二指肠的排空,而且对胃酸无影响。PGS影响患者术后的康复,给其带来的痛苦和经济负担，传统的单纯禁食、胃肠减压、输液、补充营养等治疗不能缓解患者心理应激和纠正心理障碍而效果不佳[5]，而心理因素有进一步影响疾病的康复。有研究证实心理干预有利于改善PGS患者的焦虑情绪 ，有助于康复。患者术后发生PGS的患者,住院时间长,担心预后不良，担心再次手术，精神处于焦虑状态。通过针对性心理干预,使患者正确认识疾病,并懂得积极心态的正性作用,以及配合治疗的价值,有利于提高心理防御机制,降低应激反应程度[6]。本研究发现心理干预对于树立治疗信心特别有帮助。本研究纳入研究结果显示：综合治疗术后胃瘫综合征效果良好，可有效促进胃肠动力恢复，有效减轻病人的痛苦，有一定的实用价值，但是本研究缺乏对照研究，纳入研究样本有限，仍待进一步的前瞻性研究。参考文献［1］张启林。红霉素与胃复安治疗术后胃瘫对比分析[J]，中国实用外科杂志，2001，21（12）：743［2］金星林,许东哲,金文昊。复方大承气汤治疗胃癌术后胃瘫19例[J]。中国中西医结合外科杂志2005，11（3）：230-231[3]齐清会,王 简,回建峰,等。大承气冲剂对人体胃肠运动功能的影响[J]。中国中西医结合杂志,2004,24(1):21-24［4］余 英。莫沙比利联合针刺治疗糖尿病性胃轻瘫32例[J]，中国中西医结合消化杂志，2009，17（2）：130-131[5] 秦新裕,刘凤林.术后胃肠动力紊乱的研究进展[J].中华胃肠外科杂志,2005,3(8):193-195）［6］刘玉芬,许燕,杨丽娜。胃大部切除术后胃瘫综合征患者的心理干预[J],护理学杂志(外科版)，2009，24（2）：74-75

肠外瘘综合治疗45例分析张春礼，2012-5 中国临床研究杂志郑州人民医院普通外科，河南省郑州市摘要 目的：探讨综合治疗在肠外瘘治疗中的作用。方法：回顾分析我科2008年8月至2011年5月45例肠外瘘患者的临床资料，治疗包括一般治疗、黎氏双套管冲洗、营养治疗、消化液回输、生长抑素和生长激素序贯治疗、心理治疗及外科手术。主要观察指标为治疗后肠瘘愈合情况及死亡率。结果： 45例肠外瘘病人中，非手术治疗治愈20人，早期确定性手术3人，后期确定性手术19人，死亡2人。结论：综合治疗效果良好。关键词 ：肠外瘘 ；综合治疗 ；手术肠外瘘是普通外科的严重疾病之一，治疗周期长、费用高，其并发症的发生率和病死率较高，有研究表明死亡率达5.3-11.3%，治疗相当棘手。虽然肠瘘的治疗逐取得了很大进展，但目前仍无系统规范的肠外瘘治疗指南。我们以营养治疗、消化液回输、生长抑素和生长激素序贯治疗、心理治疗及外科手术为主的综合治疗,明显提高了肠瘘的治愈率，降低了死亡率。现回顾分析我科从2008年8月至2011年5月共收治肠瘘病人45例,总结经验和教训，探讨综合治疗在肠外瘘治疗中的作用，以期提高临床治疗水平。1 一般资料 我科2008年8月至2011年5月共收治肠外瘘病人45例，其中男性36人，女性9人,年龄为20岁--75岁,急性重症胰腺炎术后并发结肠瘘1例,肠梗阻术后小肠瘘6例,外伤后十二指肠瘘4例,胃癌根治术后小肠吻合口瘘2例，胃癌术后十二指肠残端瘘6例，急性阑尾炎术后盲肠瘘3例，结肠癌术后结肠吻合口瘘6例;出血坏死性结肠炎术后小肠瘘3例，直肠癌低位吻合术后吻合口瘘9例，肠瘘术后再发瘘2例，腹腔镜胆囊切除术后多发小肠瘘3例。2 治疗方法2.1 确定瘘的部位 采用口服亚甲蓝,观察瘘口的染色时间来初步估计肠瘘为高位或低位肠瘘，口服泛影葡胺行肠道造影明确肠瘘位置和瘘口近远端肠道情况，有引流管道或窦管形成者在其注入造影剂造影[1]，怀疑结肠瘘采用低压稀钡灌肠的方法观察肠瘘部位。2.2 纠正水、电解质失衡,控制感染,冲洗引流 根据电解质情况纠正水电解质紊乱，腹腔采用黎氏双套管负压吸引,将溢出的肠液尽量吸干净，根据细菌培养结果有针对性应用抗生素，预防或控制真菌感染。2.3营养治疗 病人早期都应用全肠外营养(TPN)治疗,待感染减轻或手术后,尽早采用EN结合PN支持结合的方法,按监测结果供给电解质、微量元素和维生素，条件允许者行完全肠内营养。高流量肠瘘采用消化液过滤后回输[2]。2.4 生长抑素与生长激素的应用 根据情况给予生长抑素,待引流量明显减少(100ml/d)时,或应用生长激素。2.5体能锻炼 加强体能锻炼,如握力器等，逐渐增加登楼运动的负荷量,进行肺部呼吸锻炼，如吹气球等[3]。2.6 心理干预 针对患者在治疗过程中对疾病预后的担忧、治疗过正中的不适合并发症、昂贵的治疗费用、自我形象的破坏等负性因素进行心理干预[43],告知肠外瘘治愈后生活质量与常人无差别[5]，树立治疗愿景。2.7 肠瘘的早期手术或后期确定性手术 本组11例小肠瘘病人,诊断明确后3例早期行确定性手术，吻合口处肠管切除术加小肠端端吻合术，42例均行黎氏双套管冲洗引流，19例6月后行确定性手术，2例死亡，6例十二指肠残端瘘经非手术治愈，外伤后十二指肠瘘非手术治愈3例，1例后期行带蒂小肠袢修补术治愈，2例出血坏死性结肠炎术后小肠瘘非手术治愈，9例低位直肠癌根治术后吻合口瘘非手术治愈。3结果 45例肠外瘘病人中，非手术治疗治愈20人，早期确定性手术治愈3人，后期确定性手术治愈19人，死亡2人，1例病人死于腹腔内出血外,1例死于呼吸衰竭，重症肺炎。4讨论肠外瘘发生后，大量肠液流失于体外或腹腔，引起脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，严重时可导致周围循环和肾功能衰竭；肠液强烈的刺激腹膜，肠液内的毒素吸收入血，直接导致肺的损伤，急性呼吸功能障碍成为高位肠瘘的首发症状，甚至导致肠道菌群失调、真菌血症、多器官功能不全，甚至死亡。肠瘘发生的原发病及肠瘘治疗的复杂性、长期性、多种并发症，再次手术后肠瘘的再发，高昂的治疗费用等原因均为肠外瘘治疗过程中负性因素，患者多焦虑、烦躁，甚至抗拒治疗，手术前后患者并发精神障碍，如幻听、幻视，甚至不能咳痰、吞咽反射消失等。大部分肠外瘘是发生于手术后，血清白蛋白水平可以预测愈合和死亡率，非手术治疗是首选措施，死亡率和脓毒血症及营养不良正相关[6]。肠外瘘病人应首先关注水电解质平衡，引流通畅，控制脓毒血症、肠液的引流量；营养支持，改善营养状态。积极地营养支持是肠外瘘重要的预后预测因素。积极地营养支持是必要的，其可以逆转肠外瘘的高分解状态，一旦营养状态纠正，它允许在合适的时间、准备、安排确定性手术，很多实践已经证实这个过程[7]。早期预防并发症也是降低肠瘘病人病死率的主要措施，长期禁食的病人易发生肠外营养相关性肝损害,此时肠道内缺乏食物对肠粘膜的有效刺激,使肠蠕动减少,胃肠激素水平降低,如胆囊收缩素释放减少,以致胆囊胆汁的定期排空障碍,导致胆汁淤积，另外长期禁食,小肠粘膜萎缩,使肠粘膜屏障功能障碍,以致细菌及内毒素易位,对肝脏有毒性作用,导致肝损害。可通过鼻胃管、鼻肠管、胃造口管及空肠造口管等方法进行肠内营养,还要适当补充一些特异性营养因子,如谷氨酰胺、膳食纤维等。消化液过滤后回输可改善水电解质紊乱，改善肠道功能的维持和恢复，促进营养物质的吸收[8]。目前 “充分引流加择期手术”已成为肠外瘘治疗的主要方法，但亦有一些学者尝试早期确定性手术治疗肠外瘘。肠瘘发生后,大量肠液外溢是影响肠外瘘自愈的主要因素,生长抑素及类似物可抑制肠液分泌,减少肠瘘病人肠液的外溢量,在持续冲洗引流和加用生长抑素后,冲洗液逐渐变清,肠液分泌减少，此时促进组织生长愈合是治疗的关键,生长激素是一种促进蛋白质合成的激素，可以促进蛋白质合成,有利于创面和肠粘膜的生长，在生长激素与营养支持联合作用下,促进瘘口早日愈合。重组人类生长因子可以促进肠外瘘患者小肠粘膜上皮生长、蛋白质合成[9]。关于外科手术治疗的时机和选择手术治疗，目前认识较为一致，肠瘘发生后患者条件许可时可考虑早期确定性手术，若条件不许可，可充分引流、控制感染、营养支持调整治疗待3-6月后性确定性手术。当通过非手术治疗失败时应手术干预，而手术时机至少在3个月以后[10]；确定性手术至少在上次手术后6月进行[11]。高流量小肠瘘手术治疗成功率高达93.9%[12]。就手术难度的评估，确定性手术前能够使用一段时间的肠内营养病人，其腹腔粘连明显轻于一直使用肠外营养的病人，这可能于肠内营养能够增加肠道蠕动有关[13]。单变量分析发现非大肠瘘、高流量、非切除手术是复发的危险因素，多因素分析死亡危险因素营养不良、低白蛋白<3g/dl，脓毒血症、水电解质失衡[14]。任建安[15]认为运动能力是评鉴患者能否接受确定性手术的重要指标，运动是肠瘘这类长期卧床患者的重要“治疗手段”。患者能够下床运动，也是患者恢复的起点，起作用不亚于任何一种药物治疗手段。而且活动能力的进行也有利于树立治疗信心。由于肠瘘的治疗是一项系统、繁琐、痛苦的过程，患者的认知和角色缺失导致心理和精神发生一系列变化，甚至精神障碍，在治疗的树立患者的治疗信心，干预负性因素的干扰有利于医疗工作的顺利进行。肠瘘教育自我护理可以提高肠外瘘的生活质量[16]。在本组治疗的45例病人中,有1例为急性重症胰腺炎手术后发肠瘘,为结肠脾曲瘘，诊断明确后,尽早手术治疗，采取近端结肠双腔造口,将远端结肠瘘旷置,并且放置双套管持续负压吸引引流，该例结肠瘘病人经上述处理后自行愈合,6个月后再行造口还纳术。本研究组中急性阑尾炎术后肠瘘患者的发病原因有阑尾残端结扎、荷包包埋问题，有1例因合并输卵管脓肿粘连阑尾根部脓液腐蚀所致，均经后期确定性手术回盲部切除而治愈，腹腔镜胆囊切除术后小肠瘘3例，1例早期手术切除部分小肠愈合，2例因多发肠瘘2期确定性手术治愈。十二指肠瘘经留置鼻肠营养管，黎氏冲洗管持续冲洗治愈9例，余经二期确定性手术治愈，1例因术前精神障碍死于重症肺炎，1例死于腹腔血管大出血。控制腹腔及全身感染,早期充分引流,同时应注意肠道菌群失调及肺炎、真菌感染等问题。本研究组45例，治疗中并发肺部感染20例，淤胆13例，肝功能损害28例，真菌血症12例，脓毒血症14例，治疗过程中需要充分考虑并发症的预防。肠外瘘的治疗关键是早期诊断，充分引流，条件允许时早期手术，做好生理、心理、社会各种因素的重塑，同时医生要有足够的责任心。肠瘘的治疗是一个系统性的工作，必要时多学科协作。非医疗因素在治疗过程中要充分考虑。肠外瘘的病因预防和并发症的预防是值得外科医生深思的，本研究表明营养治疗、消化液回输、生长抑素和生长激素序贯治疗、心理治疗及外科手术为主的综合治疗效果良好，值得临床治疗中借鉴。参考文献[1]任建安，黎介寿。影像学检查在肠外瘘诊治中的作用[J]，中国实用外科杂志，1999，19（4）：197-198[2] 仝现州,黄俊峰，侯国欣，飞、等。全封闭消化液回输在高位肠瘘中的临床研究，肠内与肠外营养杂志，2008,15（5）：[3]吴莉莉, 彭南海, 钱小丽, 等。系统体能锻炼联合营养支持在肠瘘病人康复中的护理作用[J]，肠内与肠外营养，2009，16（6）：381-382[4]陈小玉。肠外瘘病人的负性情绪分析及护理体会[J],护士进修杂志，2008，23（5）：456-457[5]R.G.J.Visschers，S.W.M.Olde Damink,M van Bekkum,et al.Health-related quality of life in patients treated for enterocutaneous fistula[J].British journal of Surgery,2008,95:1280-1286[6] Kumar P, Maroju NK, Kate V。Enterocutaneous fistulae: Etiology, treatment, and outcome - A study from South India. 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   在我小的时候，有一句广告语很有名，名人献给天下有情人。很羡慕名人光鲜亮丽，知名天下，收入颇丰，欣欣然。      长大以后，发现名人和我们普通人一样生老病死，名人给社会带来的不仅仅是欢乐，还由于名人的名人效应，给社会带来一系列影响。比如名人生病了，会带来一些列医学科普，这是名人在专业领域之外给世人带来的警示。     关于胃癌，见于媒体的各类报道。     2023.3香港演员廖启智发现胃癌3个月后离世，享年66岁。     2022年3月青年舞蹈演员苏日曼和胃癌抗争8个月后去世，年仅28岁。       2020年5月，韩国演员朴智勋因胃癌去世，年仅32岁。     ......     为什么胃癌一发现就是中晚期，甚至是终末期，有的在接受转化治疗后有手术治疗机会，有的甚至没有外科治疗机会，接受内科最佳治疗后很快消失在我们的视野中。作为名人，他们有更加优渥的物质条件，可以接受更好的医疗，为什么他们罹患胃癌，而且发现的时候都是中晚期？     其实中国人胃癌发病率较高，中国人胃癌发病人数占全世界的一半左右，中国人早期胃癌的检出率较低，大多数胃癌一发现都是中晚期。有研究证实东亚人，特别是中国人胃癌发病和两个因素有关，1：幽门螺旋杆菌感染，2：高盐饮食。      胃癌发病是一个多因素多阶段发展的过程，虽然也有部分凶险型胃癌发展迅速，但是大部分胃癌的发生发展是需要时间的。     为什们胃癌一发现就是中晚期，是因为胃癌早期几乎没有任何不适，可能会出现消化不良，上腹部进食后饱胀感，或者反酸、或者恶心。由于上述表现没有特异性，大多被认为是胃炎，从而耽误治疗。再加上大部分人对胃镜检查充满恐惧。所以很多胃癌一发现就是中晚期。      那么问题来了，为什么会得胃癌？胃癌有哪些高危因素？胃癌是消化道常见的肿瘤，也是影响我们生命最常见的肿瘤。人为什么会生病？这是一个深刻的问题。同样人为什么会得胃癌？那是因为有一些明显得因素会促进胃癌发生发展。       1.饮食因素，这也是我们通过个人努力可以改变的。东亚人喜欢高盐饮食，包括腌制、烟熏等食物，该类食物中含有亚硝酸盐、多环芳烃等致癌物，久而久之又发胃癌。       2.幽门螺旋杆菌，这个也是我们可以纠正的。幽门螺旋杆菌感染是独立的胃癌发病因素，我们可已监测有无幽门螺旋杆菌感染，如果有可使用2周疗法治疗。       3.遗传因素，这是我们无法逃避和改变的。但是我们可以通过胃镜检查早期发现，早期诊断，早期治疗，仍然可以起到满意的治疗效果。       4.癌前病变，比如胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃切除术残胃炎等都有可能导致癌变。及时治疗和检查胃镜很重要。       5.酗酒、抽烟，有研究证实，酒精是多种癌症的诱因，香烟也是多种癌症的诱因。这个因素也是我们可以改善的。      对于高发因素的预防和纠正，可以减少胃癌发生发展。对于胃癌高发人群，进行胃镜检查是早期发现胃癌的有效手段。（普外科医生张春礼科普短文，非授权请勿转载）------------------------------------------------------------------------  更多靠谱医学科普，尽在张春礼医生微信公众号。您如果觉得有用，别忘了收藏转发！您如果看得过瘾，就赶快把这篇文章分享。张春礼，郑州人民医院普外一科副主任，副主任医师，擅长胃癌、结肠癌、直肠癌、胃肠间质瘤、腹膜恶性间皮瘤、腹膜假性黏液瘤病、胃十二指肠穿孔、肠梗阻、顽固性便秘、肥胖症等的外科治疗。兼任中国医师协会肛肠医师分会委员，中国老年保健医学研究会老年胃肠外科专委会委员，中国研究型医院学会肿瘤外科委员会委员，中国研究型医院学会甲状腺疾病委员会围手术学组委员，中国研究型医院学会腹膜后肿瘤与盆底疾病专业委员会委员，河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会青年委员，河南省研究型医院学会胃肠肿瘤精准诊疗分会常委，河南省普通外科质控中心胃肠外科组质控专家等。