南方医科大学中西医结合医院心...科普号

诸葛亮三气周瑜，周瑜恼怒郁闷而卒，成为我国家喻户晓的故事。周瑜是否因为恼怒而致心肌缺血突然发作而死，还需要加以考证。人体是一个由神经内分泌系统联系起来的复杂的网络体系，精神因素正是这个网络上的纽结。它可通过神经内分泌系统作用于心血管系统：当人精神紧张或激动、恼怒时，垂体-肾上腺系统紧张度上升，血中儿茶酚胺和皮质激素水平升高并产生如下效应：（1）儿茶酚胺直接作用于心脏，使心跳加快，收缩力加强，心肌耗氧量增加。当冠状动脉已有狭窄时，可造成心肌缺血、缺氧加剧，引发心绞痛、心肌梗死甚至猝死。（2）作用于外周血管引起小动脉收缩，使外周阻力增高，血压上升。小动脉持续收缩，可造成动脉壁变性增厚，管腔狭窄，血压持久性升高。小血管的强烈收缩和儿茶酚胺本身都可以损伤血管内皮细胞，于是血中的胆固醇可乘虚而入，沉积于动脉壁内，促使动脉粥样硬化发生。（3）长期紧张可以影响脂质代谢，同时改变血液流变学状态，使血黏稠度升高，血小板激活，释放血小板原生长因子，促血管平滑肌细胞增殖，血栓容易形成。这些皆和冠心病的发生有密切的关系。温馨提示：性格特点也与冠心病密切相关。把性格简易分成A、B两型。A型格的人好胜心强，有敌视情绪，好攻击，缺乏耐心；B型性格的人则缺乏竞争，与A型正相反。通过此较发现，A型性格的人冠心病患病率较高。尸检中也发现，A型性格的人动脉病变更加明显。相反，竞争性心理较弱的B型性格的人，冠心病的发病率就相对的比较低。因此，A型性格又被称为冠心病易患性格，是比较独立的冠心病危险因素。因此，生活中作个“慢性子”的人，也未尝不可。

血浆中的胆固醇和甘油三酯皆有两个来源：外源性来自食物，经消化后由小肠吸收；内源性由体内合成，甘油三酯在肝内合成，胆固醇则在肝和小肠黏膜合成。人体内有复杂的反馈机制调节血脂的吸收、合成、分解及排泄，保持血液浓度的动态平衡。血清胆固醇主要为内源性，即来自体内合成。因为肠道吸收胆固醇的量受机体的严格调控，并不与进食的胆固醇量成正比。肝脏既是胆固醇的合成场所，也是分解处理胆固醇的地方。当进食过多的动物脂肪或有肾病综合征、先天性脂代谢障碍时，可造成高脂血症。其他一些因素，如精神刺激、吸烟、紧张、季节气温变化、月经、妊娠等，都可引起血清胆固醇水平的波动。血脂和脂蛋白通常随年龄增长而增高，这是因为老年人血脂和脂蛋白的代谢能力降低的结果。根据胆固醇的来源不难理解引起高胆固醇血症常见的原因主要包括饮食中饱和脂肪（动物脂肪）摄入过多、肝硬化、控制不好的糖尿病、甲状腺功能低下、肾病以及家族遗传性高胆固醇症等；而引起高甘油三酯血症常见的原因有过量热量摄入、酗酒、未控制好的严重糖尿病、肾病、应用某些药物（如雌激素等）及家族遗传性高甘油三酯症等。根据高脂血症形成病因不同，临床上可将高血脂分为原发性与继发性两种。原发性高血脂可能与遗传、脂蛋白及其受体或酶类异常有关。继发性高血脂由其他疾病引起，发病率较低。所以，要想爱护人体内心血管系统这条生命之河，切忌不要进食过多的脂肪。

控制冠心病的关键在于预防。面对庞大的患者队伍和高猝死率，再高超的医疗技术也显得无能为力。世界卫生组织的专家们说：“除非大力加强社区人群防治，否则，人类将无法控制心血管病这个世界瘟疫的蔓延。”虽然冠心病是中老年人的常见病和多发病，但其动脉粥样硬化的病理基础却始发于少儿期，这其间的几十年为预防工作提供了极为宝贵的机会。因此，我们必须大力加强一级预防，防止冠状动脉粥样硬化的发生，消灭冠心病于萌芽状态；重视二级预防，提高全社区冠心病的早期检出率，加强治疗，防止病变发展并争取其逆转；不可忽视三级预防，及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命。冠心病的一级预防，即危险因素的干预。预防冠心病可采用针对全人群和高危人群两种预防策略。前者是通过改变某个人群、地区或国家与冠心病危险因素有关的生活行为习惯、社会结构和经济因素，以期降低人群中危险因素的均值；后者是针对具有1个或1个以上公认的（如高血压、吸烟等）与冠心病有明确因果关系的危险因素水平的降低，才能有效地减少冠心病的发生。但冠心病发病并不只局限于少数高危者，更多的是发生于那些众多的危险因素较低的人群，因此强调全人群干预更为重要。目前公认为冠心病危险因素包括男性、40岁以上的中老年人、有过早患冠心病的家族史、吸烟（现吸烟≥10支/日）、高血压、高血脂、高血糖（包括糖尿病和糖调节异常）、重度肥胖（超重≥30%）、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史。其中，高血压、高胆固醇、高血糖及吸烟被认为是冠心病最主要的四个危险因素。除性别、年龄和家族史外，其他危险因素都可以预防和治疗。温馨提示：我们不应该满足于过去那种“有病治病”的模式，而是重视“无病防病”的观念，为健康要舍得投资。定期查体，就可以从表面健康的人群中，及时发现易患因素，并采取必要的预防措施。易患因素或者危险因素，就是引起某种疾病的导火索。你的身体究竟是否符合健康的标准呢？必须经过医师们的检查，而不是单凭自已的感觉。

人体的生命活动，是靠心脏不停地跳动以供血供氧来完成的，心跳一旦停止，即表示生命的结束。所以，《内经》里有“心为君主之官”，为“五脏六腑之大主”的记载，说明心脏在人体生命活动中具有重要意义。中医认为冠心病诱发因素主要有以下几个方面：（1）情志因素的影响：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过用，都可引起发病，但主要的是因为生气恼怒或忧思气结。《内经》云：“怒则气上，思则气结”，气与血的关系是相互为用的，因气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀，尤其是已经患有心脉瘀滞之患者，由于生气恼怒，气机逆乱，或忧思气结，气机郁滞，于是形成气血循行不畅。若出现心脉瘀滞不通，则发生卒然心痛。严重者心脉痹阻不通而发生心肌梗死，甚则危及生命。因此，冠心病患者，要心胸宽阔，遇事不怒，平时保持和悦的心境，对病情恢复很有裨益。（2）劳倦伤气：《素问·百病始生篇》云“劳则气耗”，过劳使心脏负荷加重，过度劳倦则消耗元气，元气虚则心气自虚，心气虚则推动血液运行无力，尤其是营养心脏之正经及支别脉络已有瘀浊阻滞者，气血循行不畅，耗气之后，心气无力推动血脉循行，日久气血痹阻不通，则猝然心痛。 （3）寒邪内袭：人生于天地之间，自然气候的变化与人体息息相关，如外界气温的变化，必然影响人体。因气血在体内循行是热则流畅，寒则凝滞，因而寒邪侵袭人体，必定影响经脉气血运行。王叔和在《脉经》中说：“厥心痛者，乃寒气客于心包络也。”由于寒冷致使经脉挛缩绌急，气血循行不畅，营养心之经脉出现瘀滞之病变，故而发生心痛。 （4）饥饱失度：《内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”所以，饮食饥饱失度，损伤脾胃之气，脾气虚则子盗母气，而致心气虚，心气虚则推动血液循行不利，而诱发本病。《素问·平人气象论》云：“胃之大络名曰虚里，出于左乳之下，其动应衣脉宗气也。”所以胃气伤则脉宗气受损。所谓“脉宗气”实指心脏之气，心气推动血液运行无力，尤其影响营养心脏之脉络气血瘀滞不通时，则猝发心痛。中医将冠心病归属为“胸痹”、“真心病”、“厥心痛”等病证范畴。中医认为本病病位在心，与脾、肾等脏关系密切。其病机为本虚标实，本虚者，因禀赋不足，年迈肾衰，营血虚少引起心之阴阳、气血虚损，特别是心气虚和心阴虚，并根源于脾肾；标实者，系膏梁厚味、七情过激、劳逸失度、壅瘀生热产生之气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结，特别是痰瘀互结，阻遏胸阳，闭塞心络，不通则痛，从而出现冠心病的一系列证候表现。其中，脏腑经络气血功能失调，人体阴平阳秘的平衡被破坏，是发病的内在原因。内因是发病的基础，外因是发病的条件。据此，冠心病患者，应力求避免各种诱发因素，防患于未然，是为上策。

动态心电图又称Holter，是一个小型心电接收器，它可以把病人24小时日常生活和睡眠中的心电图，全部连续地记录下来，弥补了普通心电图只能记录瞬间心电活动的不足。病人可以把其背在身上照常生活与工作，不受任何影响，睡觉时放在枕边即可。它对冠心病的诊断作用是：（1）某些冠心病心绞痛和心律失常发作骤来骤去，对此可进行连续监测，以判断有无心绞痛心肌缺血的心电图改变及心律失常的频率、类型与活动、睡眠有何关系，是否有致命性心律失常等。通过分析可以指导医生的正确治疗。（2）对于原因不明的心悸和头晕的病人，通过连续的心电记录，可以判定症状与心跳的快慢、心律失常和传导阻滞是否有关。（3）对使用一些特殊药物治疗的前后，进行监测对比以客观地评价药物的治疗效果。（4）对无症状的缺血性心脏病病人，可以通过动态心电图观察，辅助诊断。ST段下移是动态心电图监测缺血时常见的心电图改变。偶尔可以表现为一过性的ST段抬高（特别是变异型心绞痛患者和主干近端狭窄的患者），这种改变提示存在透壁心肌缺血。有时动态心电图监测也能发现T波方向和形态的变化，然而，目前没有证据表明这种改变对心肌缺血有特殊的提示意义。 动态心电图诊断心肌缺血至少达到下列条件：①ST段水平或下斜性压低≥1mm (0．1mV)，逐渐出现并消失；②持续时间最少1min；③每次短暂缺血发作的间隔时间至少为1min（指南推荐的发作间隔时间为5min），在此期间ST段回到基线。但健康人ST段降低达到上述指标者约<2%。 动态心电图对心肌缺血的监测和诊断有一定的局限性。除心肌缺血外，其他许多原因也可引起ST段的改变。这些原因包括过度通气、高血压、左室肥厚、左室功能不全、传导异常、体位改变、快速心律失常、预激综合征、交感神经系统异常、精神药物、抗心律失常药物、洋地黄、药物水平变化和电解质异常等。因此动态心电图监测心肌缺血时必须预先排除这些情况的影响。

每个人的心脏肌肉在收缩之前，都产生一股微小的生物电流。这些电流可经过导电的体液传到身体表面的皮肤上，使体表的不同部位产生不同的电位。我们在体表的固定位置上放置两个电极并分别用导线连接到心电图机的两端，它就会根据电激动的时间顺序将体表两点间的电位，经过放大后记录或显示出来，形成一条有波形的连续曲线，这就是心电图。正常心电图上的每个心动周期中出现的波形曲线是有规律的：P波代表心房激动，QRS波代表心室激动，T波代表激动后的恢复过程。当心脏因缺血受损或坏死时，心电活动的变化能及时地反映在心电图上，表现在各个波形的异常变化和进行性演变过程，为医生提供诊断心律失常、心室肥厚、急性缺血、心肌梗死等心脏疾病的可靠依据。心电图操作方便、简单易行，尽管冠心病的诊断方法一直在发展，但心电图一直是诊断冠心病的有价值的必不可少的一种手段。心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变。临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。约l0％的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。心绞痛发作时心电图段抬高和压低的动态变化最具有诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平或下斜型压低≥1mm或ST段抬高（肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm）有诊断意义。在发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常而近期内出现多导联T波深倒，也应考虑冠心病的诊断。

当你在日常生活中出现下列症状时，应提高警惕，及时就医，以便早期发现冠心病：（1）劳累和紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛，疼痛部位模糊，可伴有汗出或疼痛放射到肩、手臂或颈部，持续3～5分钟，休息后自行缓解，这是最重要的冠心病的征兆。（2）体力活动时有心慌、气短和呼吸困难。（3）饱餐、寒冷、看惊险影片或电视时感心悸、胸闷。（4）在公共场所或会场中，或上楼爬山时，比自己以前容易感到胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够。（5）晚间睡眠枕头低时感到憋气，需要高枕卧位，熟睡或噩梦过程中突然惊醒，感到心悸、胸闷、呼吸不畅，需要坐起后才好转。（6）性生活或用力排便时感到心跳、气急、胸闷或胸痛不适等。（7）反复发作左肩痛，一般治疗不能缓解。（8）反复出现脉搏不齐、过速或过缓。冠心病的其他相关征兆冠心病多见于中老年，特别是工作环境紧张、缺乏体力劳动者。女性发病年龄较男性晚。目前，心肌梗死发病的年龄越来越轻，甚至有人30岁左右发生心肌梗死，值得临床注意。下面四种情况有报道和冠心病的发病有关，可供参考。（1）耳垂皱褶：罹患冠心病的人，耳垂上多有一条皱褶。冠状动脉病变会累及全身小动脉，引起微循环障碍，耳垂作为末端部位，易受缺血缺氧的影响，产生局部收缩，导致皱褶出现。（2）角膜老年环：一些老年人的眼球角膜（俗称“黑眼珠”)靠近巩膜(“白眼珠”)的边缘部分有一圈灰白色或白色的混浊环，宽1～2毫米，医学上称之为角膜老年环，简称老年环。老年环是老年动脉硬化的信号，可作为临床诊断动脉硬化的体征之一，出现老年环的几乎都有程度不同的动脉硬化症，而患有动脉硬化症的老年人绝大多数出现老年环。（3）阳痿：阳痿可能是心脏病的早期信号之一。心脏病患者中阳痿发生率比健康人高，其中完全阳痿发生率可达20％左右。（4）下牙痛：有一些下牙痛用止痛药无效，而做全面检查后发现为冠心病心肌缺血所致，用冠心病治疗的药物治疗后下牙痛消失。下牙痛和下颌痛往往是冠心病发作的信号，50岁左右的人，特别是男性，出现服用止痛药不能缓解的下牙痛，口腔科检查又无明显牙齿病患者，应考虑是否患有冠心病，及时到医院做检查，以便确定诊断。重点提示：冠状动脉狭窄、堵塞超过50%才被诊断为冠心病，而一般超过70%，患者就会出现心绞痛症状。典型症状如胸痛（一般持续数分钟至30分钟左右）、胸骨后压迫感、明显焦虑等；有些患者无明显胸痛，而是出现上腹痛伴恶心、呕吐等，还有的会出现颈、肩、下颌、咽喉及上肢等看似与心脏病无关的部位疼痛，易被人们忽视。所以应尽早诊断，尽早治疗，做发病前的疾病筛查很是重要，提前预防冠心病的发生方为上策。

国人好饮。节日里，亲朋相聚，少量饮点酒，有提神助兴之功。一般认为，少量的饮酒可抑制血小板的聚集，阻止血栓的形成，还可提高血中的高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白，防止动脉壁脂质的沉积，有利于冠心病的预防。但世界卫生组织专家组并不推荐饮酒作为预防冠心病的措施，因为饮洒对心血管系统利少弊多。长期或过量饮酒，会增加心脏和肝脏的负担，可直接损伤心肌，造成心肌能量代谢障碍，加重或诱发心律失常、心绞痛或心肌梗死，增加猝死发生率。过量的酒精亦可抑制脂蛋白脂肪酶，使肝脏对胆固醉、甘油三脂的分解功能减弱，血液中的胆固醉和甘油三脂升高，促进动脉粥样硬化的形成。况且饮酒除引起个人的高血压、肝硬变、胃癌、心肌损伤和意外事故等而增加总死亡外，还会造成一些经济的、精神的以及社会的问题。因此，人们在日常生活中少量饮酒也并非不宜，关键在于防止一次大量饮酒及长期过量饮酒。如有饮酒习惯者，建议男性每日饮酒的酒精量应少于20~30克(约合40度白酒1两)，女性则应少于10~15克(约合40度白酒半两)。少量葡萄酒虽有一定益处也不能长期饮用，更不可误将其作为预防冠心病的措施来饮。而如果已患有心血管疾病，如冠心病、高血压，包括糖尿病在内时，则最好不要饮酒，特别是白酒应禁饮。

（1）心律失常 心律失常的表现可归纳为心电不稳引起的心室颤动、室性心动过速及室性早搏；泵衰竭引起的心房扑动或纤颤、室上性心动过速；起搏点功能低下引起的房室传导阻滞及窦性心动过缓。（2）心源性休克 表现为低血压，血压在80毫米汞柱以下，面色苍白，脉象弱而细，呼吸浅快，出冷汗，意识障碍，少尿或者无尿等。（3）心功能不全 起初表现为心率加快，呼吸困难，随后可出现下肢浮肿、肝大等，严重的心功能不全者预后不良。（4）心室破裂 表现为心前区剧烈疼痛，血压骤然下降，气急发绀，眼球上翻、意识突然丧失，几乎每个发病者均发生猝死，生存者呈现急性心包填塞症状。（5）心室壁瘤 心室腔内的压力使心室壁向外膨出而形成室壁瘤。心室壁瘤多发生于左心室、前壁心尖部，有时心底部也可发生。（6）心室间隔穿孔 表现为原有症状加重，出现心衰和休克。（7）乳头肌功能失调或断裂 造成二尖瓣关闭不全，可引起心力衰竭。（8）血栓栓塞症 心肌梗死后有血液凝固性增高倾向，加上血流缓慢、血压下降、卧床静养等因素，容易形成血栓。血栓脱落可造成脑、肺、脾、肾等血栓栓塞。（9）心肌梗死后卒中 由于心肌梗死后心脏的排血量突然下降，可造成脑供血不足。脑供血不足引起的脑循环障碍可引起脑软化、脑血栓形成、癫痫样抽搐、出血及精神障碍等脑卒中表现。（10）心肌梗死后症候群 表现为发热、白细胞增高、胸痛、胸膜摩擦音、心包摩擦音等。预后一般良好，发生率为1%～4%。（11）肩-手症候群 手、肘、肩关节疼痛，出现肌肉萎缩及浮肿、运动障碍等改变。

冠心病的常见症状都是由不同程度的心肌缺血造成的。极轻的心肌缺血，可以没有症状，只有在仪器检查时才能发现。当心肌缺血比较严重时，就会出现如下的症状。（1）心绞痛。心绞痛的特点是突然发作，疼痛点位于胸前或胸骨后，有像重物压迫或紧束的感觉。（2）心跳缓慢。有些人心脏每分钟跳50～60次，有的只有30～40次。心跳缓慢，严重影响心脏向机体供血，这样就会使人感到头晕、气短、心悸，有的还会突然昏倒。（3）心律失常。心律失常包括心动过速、早搏、房颤等。（4）心肌梗死。心肌梗死的主要表现是在心前区部位突然发生持续性的剧烈疼痛，严重时有“濒死感”，疼痛可持续数小时或者数天。温馨提示：心前区疼痛或沉闷是冠心病的典型症状，它易引起患者的重视。但少数冠心病患者症状常表现不典型，不但患者常掉以轻心，即使医生也易误诊，从而延误了疾病的及时医治。因此，症状、病史结合相关检查，综合分析判断，才能更客观地诊断病情，更准确地治疗。