南平市第二医院耳鼻喉科科普号

在门诊经常会听到患者咨询以下几种问题： 1. 大夫，我的鼓膜穿孔十多年了，我都这么大岁数了，还有必要修补上吗？2. 大夫，我的鼓膜刚刚打架被人打破了，我是不是要立即手术修补上啊？3. 大夫，我的鼓膜穿孔三个月了也没长上，是不是必须要手术了啊？ 1首先我们先了解一下什么是鼓膜？ 鼓膜是位于外耳道底，中心微向内凹入、椭圆形、半透明的薄膜，它的身高大约9mm，宽度有8mm、但是注意啦它的厚度仅有0.1mm。鼓膜总面积为85mm?，有效振动面积为55mm?。就这小小的薄膜，它在声音的空气传导中可起着很重要的作用。 2鼓膜穿孔指的是什么？ 鼓膜穿孔是一种常见的耳部疾病，指由炎症或外伤引起鼓膜破裂或缺损。常见的病因有感染、外伤、挖耳、火星溅入、小虫飞入、烧伤、掌击、颞骨纵行骨折、气压伤等引起。 3鼓膜穿孔后有哪些临床表现？ 常表现为突然的耳痛、耳内出血、耳鸣、耳闷、听力下降，气压伤时，可因气压作用使骨强烈震动而致内耳受损，出现眩晕、恶心、混合型听力损伤等。耳镜检查可见鼓膜多呈不规则裂隙状穿孔，穿孔边缘及耳道内有血迹或血痂。 4鼓膜穿孔十多年了，还有必要修补上吗？ 鼓膜穿孔十多年了，属于陈旧性穿孔，会对听力有所影响造成听力下降。分为两种情况治疗： 一种情况是如果自己觉得对生活没有影响，也不愿意接受手术治疗的话，可以选择保守治疗，平时注意保护耳朵别进水，避免感染。但是对于需要佩戴助听器的患者来说，穿孔会影响声波的有效传递，导致助听效果不好，甚至无法使用常用的助听器。另一种情况是耳朵总是反复流脓、流水对患者日常生活和听力都造成很大的影响，通过医生的相关检查，能够确诊中耳炎的类型，需要手术治疗，但是需要在控制炎症，干耳（耳朵不流脓流水）3个月以上经过医生评估后，才能手术治疗。术前还需要医生进一步的检查，确认中耳、乳突有无炎症及炎症程度，从而决定在修补鼓膜的同时，是否需要同期进行中耳和乳突的手术，进一步清理病变，探查听骨链，进行听力的重建。 5我的鼓膜刚刚打架被人打破了，我是不是要立即手术修补上啊？ 这种穿孔属于外伤引起的鼓膜破裂穿孔，如果穿孔不大，病情不重，也没有感染时一般可于3-4周内自愈。如果穿孔很大也可以及时修补手术。 6鼓膜穿孔三个月了也没长上，是不是必须要手术了啊？ 如果穿孔较大而3个月内不能自愈的穿孔或并发感染者，则按中耳炎的治疗方法进行治疗，穿孔不愈者可择期行鼓膜修补术。带感染控制后可行鼓膜修补术。此期间一定要注意切忌耳朵进水，尤其是洗澡洗头时一定把耳朵堵上，更不能游泳。另外，尽量避免着凉，防止捏鼻子擤鼻涕，以及避免耳勺，棉签掏耳，防止将外界病菌带入耳道，引起感染

生活中，我们听说过有的孩子发烧后用了一针“消炎药”耳朵就聋了，也听说过，有的孩子挨了一巴掌，就丧失了听力。这些问题，很可能就是与他自身的耳聋相关基因突变有关。 我国0-14岁听力残疾儿童总数超过460万，其中7岁以下聋儿大约有80万，并且每年还在以3万人的速度递增。而我国听力残疾人群中约60%的人是因为遗传基因缺陷原因而引发的耳聋。据世界卫生组织估算，约有60%的15岁以下儿童可以避免听力损失。 目前使用基因芯片进行GJB2、SLC26A4、GJB3、线粒体12s rRNA的4个基因9个位点的遗传检测。 GJB2基因和先天性聋有着密切关系，我国先天性聋的人群中携带有GJB2基因突变的约占1/5。 SLC26A4 （PDS）基因突变可以导致大前庭水管综合征。 GJB3基因突变，相对较少，可能与迟发性聋相关。 线粒体基因突变与氨基糖甙类药物引起的药物性耳聋关系密切。 上述四种基因引起的耳聋约占整个遗传性耳聋的80％，这9个位点又是检出率较高的热点突变。进行耳聋基因检测的意义和目的在于: 明确病因、预测疗效：如GJB2基因突变导致的先天性聋患儿，听神经、听觉传导通路及言语中枢是正常的，可通过进行人工耳蜗植入手术获得良好的康复效果。 避免诱因、延缓耳聋：如SLC26A4基因突变，可致“大前庭水管综合征”，这是一种先天性内耳发育畸形，出生时患儿听力可以正常，但头部外伤、噪声、感染等诱因就可致患儿听力急剧下降甚至全聋。这类患儿应尽量避免上述诱因，延缓耳聋。 指导用药、避免耳聋：线粒体基因突变的一部分患者对氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素）非常敏感。少剂量短时应用此类药物也有可能发生极重度耳聋，所谓“一针致聋”。因此携带该基因突变的患儿及其母亲家族中的亲属，均应避免使用氨基糖甙类药物，以免发生药物性耳聋。 指导婚育、产前诊断：对已生育一个聋儿的家庭，可进行再次生育时的产前基因诊断，避免再次生育聋儿；对第一胎为耳聋基因携带者的儿童父母，可进行第二胎产前基因诊断，避免第二胎生育聋儿。对耳聋基因携带者进行婚配指导，应避免与同一基因型突变携带者生育后代，或进行产前遗传咨询及诊断。 对耳聋患者、家族里有先天性耳聋患者或已生育聋儿的家庭及人群均需进行婚前或生育前的耳聋基因检测，对需要使用氨基糖甙类抗生素（如抗结核）治疗的患者用药前亦需进行基因检测，并于“耳聋基因筛查专业门诊”进行耳聋遗传咨询。 南平市第二医院耳鼻咽喉科携手平潭万基医学检验所推出公益活动，每月免费为困难家庭推出五位耳聋基因检测项目，适合人群请到南平市第二医院耳鼻咽喉科门诊（五楼）咨询和预约。

助听器是帮助听力残疾者改善听觉障碍，进而提高与他人会话交际能力的工具、设备、装置和仪器。它包括传声器（话筒）、放大器和受话器（耳机）这三个主要部分。传声器为声电换能器，将外界声信号转变为电信号，输入放大器后使声压放大到1万乃至几万倍,再经受话器输出这个放大后的声信号。现在市面上可供老年人选择的常见助听器,从外形来看可分为三种：1.盒式助听器。这是最早生产的助听器，佩戴于身体上，看起来像一个小收音机。优点是价格便宜，方便易得；缺点是体积、重量大、干扰大。随着物质生活水平的提高，此类助听器将逐渐被淘汰。 2.耳背式助听器。它依赖一个弯曲成半圆形的硬塑料耳钩挂在耳后，不同听力损失程度的患者，大多可以使用耳背式助听器。 3.定制式助听器。依据每个人的耳形及听力损失情况而制，佩戴十分隐蔽，也称为隐形助听器，但其输出功率不是很高，适用于轻度、中度、中重度耳聋患者使用。老年人助听器验配的原则老年人在选择助听器时，有的人注重价格便宜，有的人注重操作方便，有的人希望美观隐蔽。殊不知，助听器款式的选择不仅仅是外观的差异，它和很多因素都有关系。那么，老年人在选配助听器时，究竟选择怎样的款式才能达到理想的佩戴效果?1）老年人要根据自身身体的因素来选择。如果老人的耳道的形状太狭小或者过于弯曲，那么耳道式的助听器可能很难放进去或者容易跌出；如果耳廓太浅，可能不能选用耳内式助听器；老年人随着年龄增长，手指会越来越不灵活，而助听器的寿命通常在6～10年，所以老年人在选择助听器时要考虑操作的方便性，太小的助听器的电池也会很小，是否有自动音量调节也是应该考虑的因素。有些老人的耳道内会有大量的耳垢积聚，或者耳道内潮湿，那么放进耳道内的定制式助听器可能就不实用。同样，中耳炎引起耳道流水脓的老年人也不适合定制式助听器，而需要有通气孔的耳模，或者开放耳验配。2）老年人在选择助听器时，要根据自己的听力下降情况来选择。如果该老人是陡降形听力下降，就需要选择对耳道阻挡较少的助听器，否则会引起听自己讲话太响太闷的感觉。如果老人的听力下降程度已经达到中度，建议选择耳背式助听器，这样不但声音响亮，还会避免啸叫。如果想选择隐蔽的助听器，现在新研发的耳道式受话器不但比传统耳道式功率大，而且可以避免啸叫。老人在选择助听器款式时，还要根据自己的需要考虑电话电感线圈和方向性麦克风等装配。老年人助听器验配的正确认识助听器的作用就是最大限度地利用老年人的残余听力来帮助他们回到有声世界。佩戴助听器有利于提高老年性耳聋患者的晚年生活质量。作为听力学工作者有义务帮助老人正确认识助听器验配，走出认识误区：1.佩戴助听器是改善耳聋老年人听力的重要手段。戴助听器就像人们戴眼镜，只有适合自己听力的助听器才会起到帮助听的效果。不适合的佩戴只能是有害无益。助听器声音过大不但听不清，而且会损伤残余听力，使听力损失程度加重。只要助听器验配合适，都不会导致听力继续下降。除非是自然衰老的退行性变化和疾病引起的听力下降。2.有很多人自认为自己的听力还可以，不愿意接受助听器的帮助，其实这样是不对的。一般听力损失在40dB以下的都需要配助听器，助听器可以帮助延缓听力衰退的现象，保持原来的言语识别能力。科学证明：耳聋对老年人的身心健康极为不利，容易导致孤僻、性情古怪及提前进入老年性痴呆等。对于极重度聋的病人佩戴助听器，虽然不能使其听清楚，但能够加强音感，有助于理解别人语言的意思，从一定程度上还可以保护听觉功能。3.助听器并不是一个简单的商品，是不能随意购买和使用的，必须经过严格的验配才可以佩戴。验配助听器前，必须由专业医生进行全面的检查，根据本人的听力损失程度，选择适合的助听器。助听器验配也不是一劳永逸的，需要验配师根据患者的听力情况经常进行调试。帮助老年人正确了解助听器的相关知识，也有利于老人对助听器的选择，而不会造成盲目购买或放置不用。4.有70％单耳配戴了助听器的患者后期效果都不满意，尤其是在环境噪音比较大，或人多嘈杂的环境。很多专家和实验证明双耳配戴助听器有许多好处，能增强听觉平衡和定位能力、提高增益和信噪比、提高语言识别率等等。双耳配戴助听器还比单耳更有方向感，可以增加声音的立体感，使声音清晰而饱满。5.数字式助听器的声音不但清晰，而且能够很好的保护患者的残余听力，数字式助听器基本都是采用宽动态压缩放大线路，这种线路可以提高感音神经性聋患者的动态范围，保证助听器可以适合各种声学环境。它的放大原理是：小声放大倍数大，对大声放大倍数小，把有用的信号压缩到听障患者变窄的动态范围内，由于听力损失曲线的多样性，单通道压缩的助听器很难准确的匹配患者各频率点听力损失，多通道压缩比单通道压缩更具有针对性。6.顾名思义，助听器就是一种听力辅助装置，是一台机器，不管它有多么好的功能也不可能代替人的一对好耳朵。因此，要对助听器有一个合理的期望值。刚戴上助听器的时候，特别是以前从未配过的，都有一个适应期，以正常的心态度过适应期后，助听器的好处就越来越明显了。随着社会的发展，经济的不断提高，帮助老年人提高追求老年生活质量已经是一种趋势。针对患有老年性耳聋的患者，佩戴助听器是改善耳聋老年人听力的重要手段。因此，帮助老年人正确认识老年性耳聋，了解助听器验配的相关知识有利于老年人最大限度地利用残余听力,回到有声世界。关心老人听力，耳聋早配助听器!

1.分泌性中耳炎如果未及时治疗可以引起粘连性中耳炎，导致听力持续下降，甚至听力不可逆损害。2.急性化脓性中耳炎如果治疗不及时、不彻底，则大多可能转为慢性中耳炎，另外，如果有慢性鼻炎、慢性鼻窦炎及慢性扁桃体炎存在，细菌可能反复侵入中耳腔，并中耳炎潜伏下来导致慢性中耳炎。 有出现耳流脓，反复不止，有时脓液中还混有血性分泌物；另外，有耳鸣及听力下降，关键急慢性中耳炎有可能引起颅内外并发症，如：面神经麻痹，脑膜炎、脑脓肿，迷路炎等。极少数病人可以导致中耳癌的发生。

避免接触大声我们每天都在聆听不同大小的声音，一旦超过85dB SPL就会对我们的耳朵带来危害。您可能不知道，像交通噪声、迪厅、K歌房、游艺厅等场所的声音都已经超过85dB SPL。因此您必须注意以下问题：1、降低音量 在家听音乐、看电视、听收音机或Mp3时需降低音量，且不要长时间聆听。 不要让各种噪声源一起产生。 尽量购买噪音低的电器设备。2、远离大声信号 尽可能远离噪声很大的场所，如迪厅、K歌房等。即使去了，也必须隔一段时间就离开一下高噪声场所，缓解一下耳朵的压力。 当周围声音太大时请走开。3、如果工作环境噪声很大，需做好防噪声措施 尽可能使用防噪声设备，如防噪声耳塞。一旦发现耳朵不适，必须马上就医。如果大声音突然出现，请迅速掩盖您的耳朵。避免物理性伤害1、切忌乱掏耳朵，杜绝使用尖锐工具，不宜探入太深。2、游泳后耳朵进水，需及时用棉签擦干，以防耳部感染。3、擤鼻涕时注意方法，手指只能压住一侧鼻翼，再擤出另一侧鼻涕。切勿同时捏住两侧鼻翼而用力呼气，因为鼻腔后部与中耳腔通过咽鼓管相通，擤鼻不当可将鼻腔分泌物驱入中耳腔，引起中耳炎。4、避免头部或耳部外力伤害。预防保健1、预防和治疗影响听力的全身性疾病，如糖尿病、高血压、高血脂、动脉硬化、肾炎、肝硬化等。此外还要保持情绪稳定、心胸开阔。经常做一些听力自我保健按摩如鸣天鼓、弹耳廓等。针对老年人，建议定期做听力检查，一旦发现听力问题及早干预治疗。2、不能滥用抗生素，有些药物对耳朵有害。最常见的耳毒性药物有链霉素、庆大霉素、卡那霉素等，小儿、老人及对耳毒药物敏感或有家族性中毒史的人，应尽量避免使用。建议在专业医生指导下用。

2013年8月15日-17日，2013中国医院论坛在北京国家会议中心举办。中国医院论坛是中国医院协会主办的权威性、高层次的医院管理行业盛会。其宗旨是"搭建交流合作平台、促进医院改革发展"。 白岩松：各位医疗界的朋友大家上午好，前一段时间十几年前刚刚从美国回来，在美国的时候，跟朋友聊天，发现我们对对方的想象也会有很多误解，即便在如今的互联网时代。 到了美国之后，我的一位同行中国人告诉我，现在一个非常大的挑战就是，每个月他在美国医疗保险的价格超过了一千美元，一千美元一个人。在美国有相当大比例的普通人是交不起这一笔钱的。接下来他开了一句玩笑，他说其实在美国才是看病难，看病贵呢？ 这个价格已经到了无法承受的地步，也因此医疗方面的改革尤其是医疗保险成为奥巴马头上悬着的一颗利剑，接下来你会发现在我们想象当中，美国像纽约这样的城市，应该上小学不会考试吧，不会择校吧？结果我的一位同行告诉我，他的孩子今年要上小学，就为了上这个小学已经考了三到四次试，甚至觉得孩子尊严受到严重侵扰，最后还是没有考上，上小学啊。最后采用万不得已一招就是搬家。在我走之前的头一天，两口子带着孩子搬家，搬到一个所谓学区房里面争取能上这个小学。 为什么要拿这个当一个开场白呢？无论是医疗还是教育几乎是每一个国家都最为重大的事情之一。而且几乎在哪一个国家真正让人满意的都少之又少，偶尔有做得非常棒的时候，就立即会成为这个国家巨大的骄傲。今天是8月16号，如果回到一年前的时候，还是伦敦奥运会在举办的期间。伦敦奥运会开幕式上，北京时间8月13号闭幕的，但是开幕那一天几乎把全部时间和重点放在历史和流行音乐荣耀上，但是拿出中间很大一段在反映英国公共医疗的体系，那是他认为他建立起来特别值得像流行音乐，像他的工业**一样，让他感到骄傲的地方。 因此，无论走到哪，医疗和教育都是最重要的事情，这也是今天能有这么多的人云集在这样一个会场里头，我已经很少看到这么多人的会了，但是医疗值得这么多人去开会！ 今天真正开会的重点是为医疗事业的前行和遇到的困惑去鼓与呼，让医疗可以更加清高的在中国前进，可以更加满足每个人的期待，如果大家不走，我再给大家鞠一躬静心让我说下来今天要说的话。 今天题目是医疗社会价值，这是不该谈论的题目，首先刚才开场白可以了解到中国古人非常聪明，中国只有一个职业后面加德，一个师德，一个医德。很多人说你为什么格外经常为医生说话，首先有医疗界第一个巨大的价值，就是文明传承的价值。想想看中国的古人用四个字就概括了人的一生，叫生老病死，请问生老病死哪一个环节跟医生没有关系呢？越是一个文明和现代的社会里头，如果每一个人的生老病死都能与医生、医院紧密相关的话，说明这个社会的现代程度是足够高的，我永远忘不了我的一位同行，他在中国的大西北不断的拍照片，拍的就是大西北有很多的母亲是如何当母亲的过程。结果你会发现，相当大比例的母亲在贫困地区的母亲生下自己孩子的时候，不是在医院，而是在自己的家里。当太多老人要告别今天的世界，离开医院回到自己家里，不是为了安静、安宁，而是交不起那个费用。小病扛着，中病吃点药，大病重新扛着。这是我们现在很多贫困地区农村医疗的一个基本现状。因此千百年的角度看下来，不管是西医还是中医，如果没有医生付出的辛苦的努力，人类的文明是如何传承下来的。而如果没有现代医学不断的进步，没有医生们辛苦的努力，我们的人均期待寿命又是如何从30到40、到50、60、一直到70，我们目标直奔着80而去，世界上有相当多国家预期寿命已经超过了80。在它的背后，在文明不断演进的背后，其实是医学的进步和医生付出的艰苦努力。 建立一个彼此信任的医患关系 已经成为当下中国躲不开的问题 因此不管今天遇到什么样的挑战和难题，我们都永远要明白这个大前提之下去探讨问题，让我感到非常忧虑的是好象是去年吧，还是前年，在黑龙江、哈尔滨的医科大学附属医院，再一次发生了患者杀死医生的事件，但是当这个事件发生完了之后，我发现网上的留言居然有超过80%的声音是幸灾乐祸，兴高采烈，在替犯罪嫌疑人鼓掌。当天晚上我做了一期节目，题目是我取的，“我们都有可能是凶手”。因为当你已经不能正确的站在一个正确的位置上的时候，难道我们不也成了帮凶吗？其实背后更加忧虑的是当全社会形成了对医院、医生的一种逆反，甚至站在对立面的时候，最终的受害者其实不是医生，而是潜在的每一个有可能的未来的患者。所以这一点如果不能清晰的看到的话，我们既有可能每一个人都成为凶手，也有可能而且必然的会成为未来新的受害者。 从这个角度来说，如何去建立一个彼此信任、信赖的医患关系，已经成为当下中国躲不开的一个问题。今年作为政协委员有一份提案，关注的内容希望国家还是能破一个戒，去设立一个医生日，的确从设立教师节之后，85年国务院下发通知，以后原则上不再设立相应的针对某一个职业的节或者日。但是问题是社会不断的在前行，问题、挑战变得越发明显。只有两个职业后面是加“德”的，我希望将来第三个职业后面加德，形成一个共识，那就是师德、由来已久。医德由来已久将来如何让司法界人士也强调德，这三个职业的德行一旦被社会形成一种巨大的认可的话，社会的这种公平和你的信赖感就会有所增加。 这就涉及到我想说的第二个医疗服务社会价值，那就是社会的安全和公平的价值，以及信心的价值。这一点可能很少在医学界大会上谈，我们医疗服务还具有信心价值，还需要安全价值，生老病死一切掌握在大家手里头，但是信心价值极其重要。为什么这样职业背后加德，因为老师负责人们的精神健康，医生负责人们肉体健康，司法整个程序负责社会灵魂的健康。但是如果不能有德字作为一个重要支撑的话，这个社会就危险了。因此，我觉得当社会走到今天挑战变得越发大的时候，拥有教师节前提下，有必要建立一个医师节形成社会对这个职业的尊重，同时不仅仅设立一个节对这个职业的尊重，因为有这个节形成你们自己对自己的自重和一种约束。那就会成为这个社会巨大的一种收获。 医疗的3个重要价值：尝试普及价值 社会抚慰价值 社会问题的应对价值 但是今天我重点要想的是三个价值，第一个就是尝试普及价值，第二个是社会抚慰价值，第三个社会问题的应对价值。这三点因为过去可能讲得比较少，尤其是后两点，我几乎很少听到，这也是自己在跟医疗界不断打交道的时候一种越发深的感受。因此第一个关于常识价值，我就不多说，但是它其实非常重要。用我自己一个体验来说吧，从07年开始一直到现在，我作为卫生部，前卫生部，我也相信再过一些年还会恢复到卫生部这个名字上。因为我相信计划生育作为一个重要国策一定不是永久的国策，随着中国人口结构，以及劳动力，以及老龄化各种因素的东西进行动态调整。圈外很多话会说，相信很多年之后还会回到我们最熟悉的卫生部，因为现在部门名字跟全世界目前都没法接轨，我不知道如何开展工作。将来会接轨，但是现在也是对的，将来改会卫生部也会是对的。 健康宣传：常识的推广与普及极其重要 作为前卫生部聘的一个健康宣传员到现在我几乎是唯一，我希望带动更多人去做，在做这一项工作的过程当中，我最大的体会就是常识极其重要，清晰的记得那一年当要为我发健康宣传员聘书的时候，我跟陈竺，当时陈竺部长一起在向会议室走，我就跟陈竺部长说了这样一番话。我说：“陈部长，中国古人一直说大医治未病”，最高明的医生治还没有出现的疾病，卫生部也应该有一种社会形象的转轨，不能由现在的大家一提到卫生部，想到我有病了，到你这儿治病，如果治不好，我就唯你试问，卫生部作为国家政府核心部门之一，一个相当重要，甚至最重要排在第一位的职能不是在百姓和公民有病之后去治病，这是你的天职，一个更大的前提如何动员全社会的力量让更多的人不得病，晚得病，得小病，得了疾病迅速被治愈不转成慢病，这才是作为13亿大国国家政府中间的一个核心部门的第一使命。它将为这个社会节约多大的资源，而且也卸去很多原本也无法完成的任务。 而在这个过程中常识的推广与普及，其实是每个医生，以及整个医疗系统至关重要的事情。以我自己的体会，前年我当时觉得血压有点高，不断在晕，去检查果真血压到了一个临界点。要吃药了，我说你这样，给我两个月的时间，是不是一开始吃药以后就要一直吃下去了？是的。我说我知道可能在生活健康方式方面有一些问题，我去实施行为干扰。我开始走路，到今年发展成跑步，结果无论是去年的体检还是今年的体检，我的血压都在正常的范围内，上个月去体检我的血压是74/121，肯定没有问题吧！我的血脂很多方面的指标都在向好的转变过程中，并没有出现器质性的病变，而且临界点由高点现在正在向中点发展，脂肪肝由中度现在变成轻度，甚至今年没有查出来。也就是说我们相当多的亚健康的状态正在向器质性病变方向挺进过程中，有很多的指标，有很多的问题是通过行为干扰，是可以出现逆转的。很多指标可逆的，而在这个可逆过程中，如何去传播相关的常识就至关重要了。比如我们说管住嘴，迈开腿，有的时候我会跟医生紧密的合作，去讲为什么管住嘴？现在的中国人经历了三十多年前很多的疾病由于营养不良造成的，现在相当多中国人尤其慢性病是由营养过剩造成的。问问包括医疗界医生自己，更多的中国人有多久没饿过了？当你已经很久不饿的时候，说明你上一顿饭吃得过饱了。 我经常跟我身边人开玩笑说，给你一个指标吧，吃这一顿饭前半个小时你开始饿了，说明你上一顿饭吃的饭合适。我们不需要这么多的营养，我们的胃感受的速度比我们嘴感受得慢。因此，嘴饱的时候，胃已经120%了。而另一方面如何去进行运动，运动是一个社会的综合的体系，如何通过我们的医疗系统去呼吁全社会给予支持。举一个例子，从我们的会议中心向北几百米就是国家奥林匹克森林公园，我知道体育公园，我知道有无数人到这儿来长跑，但是我一次没来过。我都就近去找跑步的地方，但是问题很多，想想看在北京如此拥堵情况下，我知道这儿跑步很好，但是来到这儿的话，会多么的遥远，我要付出多少时间成本。但是北京奥运到下个月，到下周8月24号就是闭幕五周年，可是五年前闭幕的时候，我们想象中国的体育将迎来更加辉煌的未来，但是五年后我们收获了足球1：5和篮球的第五，同时收获了身边的体育运动设施依然很少，鸟巢和水立方大多数时间在空着，而我们身边的体育设施那么少，青少年由于应试教育这种压力，体育课，体育作为重要的一个育，依然越来越被边缘化的。我们如何回应五年前北京奥运会，如何评估北京奥运会成功，真正的成功该拿什么衡量？这一切难道不跟各位紧密相关吗？如果你们不能投身对社会行为有更多干扰的话，你们只能坐在你的诊室里头看着每天上午挂号数量由30变成40，变成50，现在基本都是50、变成60、70、80，直到你不堪重负，而且越来越多患者抱怨你，凭什么不跟我多说几句话，请问你有时间跟他多说几句话吗？ 社会的行为不能参与到其中进行干扰，而你不能作为更多的投入者去传递更多的常识的话，你只能默认这种现状给你反过来施加越来越大的压力，而同样作为我们卫生部的主管部门，如何动员国家力量更多的把精力放在大医治未病，常识的普及和社会行为方式的改变上。如任长此发展，请问我们糖尿病世界排第几，高血压数量达到什么样地步，肥胖状态会不会直追美国方向去发展？一切为潜在的器质性病变又留下什么样的预兆？有病了我们治好，当然很有成就感，但是如果让更多人晚得病，不得病，得小病，得了急病快速被治好，不成为慢病，各位功德无量，希望更多人投身其中，不是你们想做立即可以做得很好，有很多评估的东西需要改变，走到哪都需要说。现在做一篇艰涩、专业的学术论文会跟你的职称紧密相关，但是写一百篇一千字左右对老百姓生活起到巨大作用的科普文章，也不会帮助你的职称有任何更高的提升，这样的评价体系本身就有问题。因为在我看来做好科普，有的时候比做好一个科研论文更难。 科普科普，首先你要明白科学，然后还要明白普及，这两者结合在一起，人才变得少之又少，我永远对那些付出很多努力做科普的，比如洪山先生，武警总医院急救中心王力祥（音）很感谢，出很多不怕万一，就怕万一，做很多防范科普的东西，相信还有很多没有念到的名字，但是熟悉有时候看到他们的名字，要衷心的谢谢他们。因此很多评价体系应该发生相关改变，这样有助于更多的医生可能是离开诊室三个小时，会减少未来每天三十分钟的门诊量，因为让更多人不得病，晚得病，这个话题展开说说一个小时说不完，就到这儿。 医疗体系在人的生老病死过程中扮演着相当大的精神抚慰作用 第二个今天要重点谈的社会抚慰价值。长期以来整个医疗事业重视生理，轻视心理，而且是双方向的。为什么双方向？比如有很多患者疾病，他过来看的疾病只是表象的问题，而在他的内心还藏着更深的心理方面的问题，我们一次又一次的去帮助他治好标，但是本的因素一直在，却无法实施很好的行为干扰，只能付出一次又一次无用功。第二在几乎没有明确宗教信仰的国度里面，医疗体系本就在人的生老病死过程中扮演着相当大的精神抚慰的作用。这一点在很长的时间里头我们几乎很少谈到忽略，只不过有相当多医生下意识和内心的温度去做到这一点。但是并没有从理性的角度去系统梳理它。 人在生老病死的过程当中，就会诞生出某种宗教的情结和期待。比如宗教最初诞生恐怕相当大的原因和人无法面对死亡，以及对死亡拥有巨大的恐惧紧密相关。那么当每一个患者，甚至隔一年做体检的时候，患者都会有巨大的心理问题，不能叫患者，健康人，做体检的时候，医生哪怕一句话，不注意的一句话，都会让这个人紧张很久，直到结果出来没问题，这一身汗才算落下去。人家说三句话可以把患者直接小病变成中病，中病变成大病，大病直接弄死。第一个你怎么才来啊？第二个想吃点啥就吃点啥吧？第三个是还真没有什么办法，类似，这样的三句话，尤其一开始你怎么才来呢？马上一个坚强的人立即变得脆弱，而且变得恐惧，永远无法把我们变成每个个体的时候，其实您也清楚，在生老病死这样一个环节过程中，我们都会有恐惧。难怪有领导人问季羡林，主义跟宗教哪个先消失？季老很客气，但是又很坚持他的看法，他说只要人掌握不了死亡，恐怕还是主义先消亡，但是有可能只早一天。特别给面子。但是这背后的确是一个核心的问题，谁在面临生老病死的时候，没有一种巨大的精神和带有某种宗教性的需求呢？我们都在谈论过度治疗的问题，比如西方有的医院当出现医生清晰的知道，晚期，如果再过度治疗的话，对谁都不好，这个时候医生开出的药方经常是帮他请一个牧师，实施最后一步的治疗，那就是心理抚慰和干预。 这一方面的抚慰价值更多谈的是从医疗的系统，反向这个社会，而接下来还需要有一个反向，又用什么来抚慰医生的内心呢？当医生要练武术的时候，当医生每一个诊台上面都要装一个监视器的时候？当医生看到有年轻人或者拧着什么东西在楼道里快速跑的时候，都要躲到一边的时候，医生这个巨大的群体原本是照料别人，和抚慰社会的，谁又来抚慰他们？刚才跟黄部长聊这个问题，十多年前开始关注器官移植，关注当时由献血转成无偿献血，当时都是黄部长在管。不得不承认相当长历史里头，器官移植都是来自于死刑犯，接下来发生重大变革，黄部长可能会把这一方面内容跟大家进行解读。你以为医生愿意吗？连武警战士恐怕都不愿意吧？很多的责备就回到了医生的身上，医生能承受这样的东西吗？ 我刚才跟黄部长说了一句话，任何在道德层面去讨论道德的事情都不靠谱，有很多人说中国此时的人们内心道德是滑坡的，很糟糕，不，我认为人性几乎没有什么大的变化，我们现在中国人的人性不会比一百年前中国人的人性差多少，也不会比一百年后的中国的人性好多少。问题在于人性中有很不好，很好的东西著种的东西，看环境激活了什么，如果周围环境激活了向善的东西，可能社会更多是正能量，形成自我约束，每个人展现更多道德感的东西，但是如果社会周围环境，以及相关约束不够，激活的是人们内心原本存在糟糕的那些东西，乱象丛生，从来不认为自己不存在很多问题，我很清楚我也有很多很多糟糕的东西，但是由于教育，周围的环境，以及对法律熟悉等等能约束相当中间大部分，因此从不敢说是好的人，只是约束了自己相当多的恶而已，你也一样，他也同样如此，社会中每一个人都如此，中国人如此，美国人也如此。但是我们要思考的是为什么周围的这种环境去激活了人们么新中恶，而不是谴责某一个你很恶，他不恶，但是周围环境以及很多制度漏洞激活了这种东西，回到中国医疗界不同样面临这样的问题吗？我们说老人跌倒了没人扶起来，我们说中国人真糟糕，是吗？如果中国医疗保险和养老保险已经覆盖到每个老人，你看看老人跌倒了之后，人们扶他的时候，会不会讹他，一定不会。你看案例跌倒的老人一身善良，为什么一瞬间有人扶他，你把我弄倒了，你要赔我，因为中国的老人最怕给自己的子女添麻烦，几乎把孩子当成宗教，当自己一跌倒，意识到骨折的时候，脑海中马上想到坏了要做手术，要两三万块钱，要给自己孩子添麻烦，这时候他头脑全乱了，任何伸向他的一只手都会当成慌乱当中的一根救命稻草，但是如果医疗保险已经覆盖到每个人，老人不会想到给孩子添麻烦，我有医疗保险啊，就不会出现讹人这种事情，更多的人愿意扶他。大家可能说你说的不一定对，再告诉你一个对的，20多年前中国两辆汽车只要一撞两个司机下来就打，为什么，打输打赢决定了如何赔偿。现在你见到两个车一撞下来打仗的还有几个？甚至相当多场面很温馨，两辆车一撞下来有一点恼火，但是到了一边，递一根烟，你哪的，把保险号一抄拜拜了，现在强制第三者险，让人们不再用打仗来决定谁得利益多，谁得利益少，于是中国人在撞车之后的文明程度已经几乎跟世界接轨了。为什么这一方面我们道德突然高尚了？是制度带来的。 同样的如此想要抚慰医生的内心，必须通过制度一系列改革使医生的内心真正的得到安全感，让它不必在制度督促下做被千夫所指的恶人，或者是不喜欢的人，您觉得一个医生愿意动手术做麻醉师只挣几块钱，不得不通过其他的方法帮着医院，以及帮着自己多挣一些钱，如果他作为一个优秀的麻醉师本身可以享受作为一个中高端阶层的人该享受的利益和收入的话，他一定清正廉洁，每个人内心都愿意清正廉洁，因为他拥有安全感。当他要突破清正廉洁的时候，因为现实中很多问题逼迫原想清正廉洁只靠技术吃饭的人，不得不去面临社会的所谓千夫所指，所以我认为每一个绝大多数医生都是无辜的。这种必须形成社会一种巨大的沟通和理解，形成全社会向前推动力，才会使医生内心得到越多抚慰。现在相当多出现患者不愿意看到最初同仁医院，当时我做了一期节目，北医三院耳鼻喉科主任给我发短信，我能看出那个短信都热泪盈眶，几个医生一谈起医生现在处境说不下去，眼泪下来，如果一个社会长官着所有人生老病死群体感到巨大的误区、害怕、躲避的时候，受害者还会是我们，我走到哪还会说这样一句话，医学是科学，不是神学，因此从来不存在百分之百正确，因此当真正医生如果没有压力，没有周围医患关系，没有其他因素的时候，他会对每个患者都负责任，负责任中间一个相当大的标志是有50%可能也有50%不可能情况下，他愿意选择冒险去试一试，那50%能不能把他变成百分之百的可能。但是在现在的环境，在医疗纠纷，医患关系如此糟糕前提之下，能冒险的医生也选择不冒险，最后患者不清楚，但是倒霉的是他自己，原本拥有50%的希望最后也变成泡影，谁是倒霉者？每个医生最清楚这一方面问题，而又有多少人把这件事情真正说明白。看似表达了我们的愤怒，年轻的时候20来岁作为愤青，30岁都在骂医生，等你到了40、50要跟医生打交道的时候，当你作为一个患者的时候，你就成为你当初骂时候留下的非获益者，起码是一个非获益者。 好了，反过来说另一个社会抚慰系统，对患者的抚慰系统，我们做感动中国的时候，去报道很多优秀的医生的时候，会发现相当多医生除了医术精湛之外，成为最伟大的医生来自于内心的润泽，对患者的抚慰，使患者每个人如沐春风。我们知道作为一位老医生，在一生行医过程中，任何时候听诊器他都先在自己身体上捂热了，然后才放在患者肚子上，因为他不让患者感受到那个铁家伙的凉，就这一个小动作，就会让我当时在看感动中国这个老医生片子的时候热泪盈眶，这就是一种抚慰功能。上个礼拜看北京晚报登武警总医院急诊中心请到心理医生开始成为这个急救中心的一部分，去进行一种心理干扰和心理抚慰，我觉得非常的重要。这里会有很多成功的案例，比如说一个孩子被送到急诊中心救，救完了又自杀了，原来长期处于抑郁状态和心理状态，这个时候没有心理干扰就很麻烦。另外医患关系，一直要跟大家举一个例子，我们医院相当多医患矛盾在于原本很焦虑和担心的患者到了医院之后，前不着村，后不着店，找不到话题过程中，火越来越大，最后出现巨大的冲突，中间没有社会抚慰的润滑剂，在台湾相当多的医院一进去，在他的门诊大厅最中间大多数医院的润滑剂都是由社会上的志愿者到这儿轮流值班扮演的，我当时一进这家医院特意拍台湾叫志工，我们叫志愿者，我一进来他就过来，您哪不舒服，当我告诉是外科，他就会领着去外科，并且告诉你收费在哪，划价带哪，随时找小红帽，小黄帽之类，他们不是医院的人，不增加医院成本，是社会公益组织中派过来志工，经受了培训，这些志愿者是中老年人，每周只需要工作一个半天，或者两个半天，很好扮演润滑剂角色，使医院患者始终情绪处在稳定状态，不会出现焦虑，因为任何疑惑和需要帮助的时候都可以得到帮助。而我们这一点，现在做得远远不够，我特别希望将来的这种社会组织快速成长，医疗绝不是医疗系统自己就要把所有问题都解决掉的问题，需要跟社会合作，因为你跟社会的关系非常紧密，将来如果我们在这一方面，我今年和明年重点提这个问题，如何让社会志愿者嵌入到更多的服务系统当中，扮演整个社会润滑剂和服务的角色，我还兼任中国青年志愿者协会副会长，我想明年作为政协委员可能要一个提案与此有关的。同样是一种社会抚慰功能。 医疗系统要面对新的问题 新的挑战 最后一个要说社会应对的问题，医学要面对很多更鼓不变的问题，生老病死，但是随着社会发展又有很多新的问题，带来新的挑战，需要同样是庞大的医疗系统面对，频繁灾难，就像日本福岛灾难，复合式灾难，过去地震有过，唐山大地震，智利大地震，海啸有过，印尼海啸，核泄漏有过切尔诺贝利，但是一场地震把地震、海啸、核泄漏全部捆绑在一起，这是人类第一次复合式灾难，给一些医学界你如何迎接这种挑战？ 第二个老龄化进程，2013年年底中国超过60岁老人将正式超过两个亿，从人口比例来说，中国依然不是一个老龄化社会，将近14亿人口当中，今年年底变成两个亿，那也就是说七分之一大家算一下，10%几老龄化率，我们依然算一个青壮年国家。日本人口65岁以上的老人占总人口超过25%，请注意我说的是60岁以上人口今年在中国超过两个亿，但是日本是65岁以上人口在四个人当中就有一个，但是中国的问题在于两个亿的总数，做一个算法吧，如果作为一个单独的国家在全世界排第几，而在今年的时候将变成现实。而且中国60岁以上老人从一个亿到两个亿非常漫长，但是两个亿到三个亿要明显提速。这个挑战就是巨大的。现在残障人士超过八千万，除了自然灾害，先天遗传，导致残障人士数目之外，随着中国老龄化进程，将越来越带来我们的老年人到了一定岁数之后，由一个健全人，进入到残障群体当中，需要轮椅了，耳朵听不见了，视力各个方面都会，那么我们康复怎么办？我们医疗资源够吗？现在全社会的老年人的福利院床只有三百多万，跟需要相比较，五十分之一都不到，将来谁来负责给我们养老，而对于这个庞大的人群，快速出现中国面前的时候，我们医疗又要如何面对。 第三个随着社会快速发展，很多问题积聚爆发，总书记说了一句话，希望将来中国人都能喝到洁净的水，安全食品，呼吸新鲜空气。大家有没有想过三点背后也都是医疗的挑战。肺癌增长是一个禁忌吗？尤其华北地区的增量是什么？难道不跟大气污染，PM2.5值长期处在不健康的状态之下紧密相关吗？还有我们的食品安全所带来的隐患和新的挑战又是什么，疾病在发生什么样的裂变，等等等等。我们的水不干净，我们很多的地方重金属是在向下渗透，又会给我们医疗带来什么样的挑战？更不要说其实这是三个比较大的问题，不断频繁出现的自然灾害，而且越发复合型灾难，还有老龄人人口集聚到来，带来简直不堪重负的一种挑战，还有食品安全，污染、大气、水等等方面的问题。 所以社会应该站在一个更高的层面去看待医疗，不仅仅是一个守在诊室里面有人得病来治疗，是一个庞大的社会综合的问题。因此改革是一个层面，理解是另一个层面，全社会如何营造一种更好的氛围，去让医疗在挑战愈发明显的社会里面扮演更加重要的角色，把他们原本扮演的角色是全社会都应该思考的问题。 所以我今天的心情是很矛盾的，一方面我不觉得我有资格来这里跟这么多医疗界人士进行沟通。可是另一方面我又非常理解大会的组织者，论坛的组织者这样一个想法，我也的确期待着在未来的医疗会议当中，有越来越多的社会综合的各个层面的人士来跟医疗进行很好的沟通、理解、然后对话，最后形成全社会对医疗的一种支持。因为最后一句话，是我内心的感慨，支援、支持医疗难道不就是给自己的未来更多的信心吗？我想我们都会是支持和支援医疗的最终受益者。因为我们每个人都要经历生老病死全过程，拜托各位，谢谢各位！

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(osahs)，又称鼾症，是一种慢性睡眠呼吸疾病，其特征是睡眠中反复发生上气道完全或不完全阻塞，伴有间断的低氧血症、高碳酸血症及睡眠结构紊乱等。国外流行病学调查显示，OSAHS的患病率为2%～4%. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的危害性：OSAHS严重地影响人们的寿命。国外临床统计显示，未经治疗的OSAHS患者5年病死率高达11%～13%，呼吸暂停与低通气指数(AHI)高于20者8 年病死率达37%。因开车打瞌睡发生的交通事故占总交通事故的25%，占恶性交通事故的比率最高可达83%。OSAHS患者发生交通事故的机率是对照人群的2～7倍。猝死发生率远高于正常人群,50%左右的睡眠呼吸暂停综合征病人有高血压,30%-50%的高血压病人，30%的心脏病病人是由OSAS引起. 睡眠时反复呼吸暂停短则 10 秒，长则 2 分多钟，约占睡眠时间的 40% 左右，呼吸暂停可导致低血氧症，血氧饱和度可降到 60% —— 80% 甚至更低，严重低血氧可引起体液改变、微血管收缩、内分泌功能紊乱、神经调节功能失调、微循环异常，使组织器官缺血，从而继发一系列疾病：如 ⑴心血管疾病：心率失常、高血压、心衰、冠心病、夜间猝死 ⑵呼吸系统疾病：肺心病、呼吸衰竭、夜间哮喘 ⑶神经系统疾病：缺血性脑血管病、脑出血、痴呆症、记忆力减退、性格改变 ⑷内分泌疾病：糖尿病、肥胖、儿童生长迟缓 ⑸性功能改变：阳痿、性欲减退 ⑹肾脏改变：蛋白尿、夜尿增多 ⑺其他：头痛、红细胞增多症；胃—食管反流等 治疗方法由于打呼噜病因复杂，危害人体各个系统和器官。征对不同病因，不同病理损害有不同的治疗方法。 1. 改变生活方式： 许多生活方式的改变在改善 OSAS 的同时也同样可以提高人体的整体健康。如打呼噜经常和肥胖联系在一起， 肥胖者的粗颈可增加气道的阻力，并且超重可以引起胸壁的肥厚和腹部横膈向下运动的阻力，从而导致呼吸方面的问题。所以减肥是一个好方法。2.戒烟、戒酒：吸烟和饮酒可加重打呼噜，抑制上气道肌肉的活性，加重起塌陷，阻塞上气道。 3. 改变睡眠体位：由于平卧位时由于重力的作用使舌根后坠，阻塞呼吸道，侧位睡眠可稍微改善。4.手术治疗：征对不同的阻塞部位，不同的解剖结构，采取不同的手术方式，这需要做一个纤维喉镜检查来了解其具体情况。有扁桃体切除术、腭咽成型术、鼻腔手术等。5.内科治疗：由于有好多病人合并有许多严重并发症，或者年纪比较大，不能耐受手术。这种情况下就可才有呼吸机治疗，这采用的是一种正压同气的原理，通过一种特殊的设置能根据呼吸幅度的变化，压力做响应的变化。一旦有呼吸停止的情况发生，压力随即增加，打开上气道形成正常呼吸。6.药物治疗：除了特殊病因引起的鼾症，目前国际上还没有特效药物建议：睡眠，对某一部分人来说可能太普通不过了，但是对于打呼噜患者来说能够安稳香酣一觉到天亮确是一种难能可贵的幸福。我院耳鼻咽喉科已开展阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的睡眠监测和治疗。因为睡眠疾病复杂，危害更是林林总总，涉及好多学科的工作。所以当你自己或亲人朋友有打呼噜的现象时，最好到医院去做个咨询，看专科门诊，和专家面对面交流，使专家对您的病情有个全面的了解，然后在医师的指导下选择不同的治疗方法。

耳鼻咽喉科听力康复中心介简介我科是南平市最早开展听力康复的单位之一，我科在上世纪六十年代就开展鼓室成型等听力康复等手术，而且该技术在闽北一直处于领先优势。中心拥有的听力学检测设备均为闽北一流设备。中心拥有世界著名的助听器品牌，中心还开设有听力/耳专科门诊，为您提供准确的听力治疗和康复解决方案。中心的服务宗旨是：为全社会各年龄段的听障患者提供听力问题一站式服务和解决方案。从初生婴儿到老年人，从听力问题的发现、诊断到听觉言语康复及听力保护问题的咨询，中心工作人员都将竭其所能为您提供全方位的专业化、人性化的听力学服务。 中心提供的服务：中心可以为广大耳聋病人和听力残疾患者进行各种听力检测、开展耳聋的诊断、治疗和康复，为听力残疾患者手术解决听力障碍，科学选配助听器，定制耳内式、深耳道式（CIC）微型助听器，定制助听器耳模，电脑检测助听器性能，助听器故障排除。开展听力语言康复咨询和聋儿康复指导。服务项目具体包括：1.常规纯音测听、声阻抗测试；2.听力学司法鉴定；3.言语测听:气/骨导言语接受阈及分辨率；噪声环境下言语测试4.听觉脑干诱发电位检查(ABR)；5.各年龄段小儿（含新生儿）的听力筛查及相关工作的技术支持、指导和咨询； 6.助听器验配和调试（含真耳测试）、使用咨询；7.提供全套地听觉言语康复方案及相关咨询；8.噪声环境下听力保护及防护问题的指导与咨询；8.耳鸣掩蔽治疗；9.耳内窥镜检查及治疗。电话：0599——5832431我们的目标是：让每一位有听力问题的患者听得更清楚、感觉更舒服、说得更流畅、活得更自信、过得更开心，我们希望能造福于每一位有听力问题的患者和您们的家庭!

早在1921年，匈牙利医生Barany就描述了一种以发作性眩晕为特点的征候群，尤其是将患者头部摆放在与重力相关的特定位置时发病，持续时间很短，病程多有自限性。后来， Dix 和 Hallpike 重新确定认了这个综合症，将其称为良性阵发性位置性眩晕 ( Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，简称BPPV )。他们发现低头时位于下方的耳就是引起旋转性眼震的责任侧。据统计，BPPV是未稍性眩晕中常见的，约占25 %。随着实验研究和临床观察的不断深入，确认这种疾病是由于囊斑上面耳石脱落进入内淋巴液中，随着头或身体位置的改变，这些脱落的颗粒]撞击半规管的感受器造成的眩晕症状。实质上，BPPV的发病在于前庭囊（椭圆囊和球囊）斑内耳石的变性与脱落，又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。因此，更好地理解半规管和球囊以及椭圆囊的结构和功能特点对于该病的治疗具有十分重要的意义。膜迷路被骨迷路包围着，在两者的骨膜之间有支持功能的网状结缔组织和血管，其中含有外淋巴液；而膜迷路内含有内淋巴液。胚胎时期，内淋巴系统是外胚层内折形成的，起初仅仅是简单的内折，随后很快就形成了密闭的腔隙，即耳囊，与原始的外胚层发生了分离。至胚胎第七周，内淋巴管系统嵌入中胚层组织，直到第14周它已经达到了成人的大小。随着耳囊的连续性内折，形成了三个主要的区域：内淋巴管和囊、椭圆囊及半规管和球囊及蜗小管。膜性耳蜗包含着Corti器，负责着声能的转换。椭圆囊、球囊和半规管构成了固有膜迷路，司理着位置与运动的感受器。最后，内淋巴管构筑了内淋巴和珠网膜下腔之间的交换。除了耳蜗感受声音的听觉部分外，内耳还含着前庭部分，负责感受运动和维持机体的平衡。正如所知，前庭部分包含在骨迷路内，构成膜路的后上部分，主要由球囊、椭圆囊和三个半规管组成。膜迷路的模式图前庭部分半规管是三个膜性管腔，横截面积0.4毫米,各形成2/3的圆,直径6.5毫米。它们依次排列形成协调的系统。水平半规管有两个开口与椭圆囊相交通，与水平面形成30度夹角。另外两个半规管都呈垂直位，彼此之间存在相切关系。上半规管朝向椭圆囊顶的内外方向。两个垂直的半规管共同构成一个总开口与椭圆囊的后面连接。水平以及上半规管的前开口和后半规管下口都形成膨大部分，我们称为壶腹。每个壶腹内有一个嵴状隔横跨其中，即壶腹嵴，与半规管的长轴垂直。壶腹嵴骑跨在半规管的骨质上面，是由覆盖在结缔组织上面的感觉上皮构成，血管和神经通过下方抵达感觉性感受器区域。壶腹嵴的表面有毛细胞，其纤毛突入嵴帽内，后者是一种与耳石膜质量相同的胶质团块。嵴帽从壶腹嵴的表面伸向壶腹的顶部，形成了一种防水的封闭结构。壶腹中央的I型毛细胞较周围多，边缘含有移行上皮，由含有很多皱折的细胞组成，据认为这些细胞具有分泌功能，也就是所谓的暗细胞。出生后，毛细胞的再生能力很差，因此，一旦损害的话，功能的丧失可能是持久性的。其中，三个半规管是相互垂直的，分别为外、后和上半规管。这些半规管含有能够流动的内淋巴液，可以头或身体的位置变化发生流动，通过半规管的感受器使大脑感知三维空间的运动，即左右、前后和上下方向，而三个半规管都直接与椭圆囊相沟通，后者又通过球囊管与球囊相连接。双侧半规管的相互关系双侧半规管的相互关系双侧半规管的相互关系双侧半规管的相互关系无论骨性还是膜性半规管都形成 2 / 3 弧形，每个半规管都有一个膨大的脚与椭圆囊相连接，也就是我们所称的壶腹。壶腹内存在着半规管的功能部分，即壶腹嵴，能够随着内淋巴液的流动发生形状的改变，从而感受角加速度的刺激。壶腹嵴内主要有毛细胞和支持细胞构成，毛细胞的顶部有动、静两种纤毛，而纤毛的上覆盖着一层如同僧帽一样的胶质，即嵴帽。壶腹嵴与半规管长轴的垂直，形成半规管和椭圆囊之间的膜性膈，无论来自于椭圆囊侧还是半规管侧的内淋巴液流动，都能够冲击这个部位发生偏移，从而是的毛细胞的纤毛发生倾斜，最终引发毛细胞的去极化过程。每个壶腹嵴内的毛细胞都与其动毛处于相同的方向。但是，两个垂直的半规管内的动毛都朝向半规管侧，而水平半规管的动毛则朝向椭圆囊。这种形态上面的极化也是水平和垂直半规管之间存在着方向敏感性不同的原因。水平半规管传入神经纤维可以感受内淋巴液朝向椭圆囊或向壶腹方向流动的刺激，而两个垂直半规管则感受内淋巴液的离壶腹运动。壶腹结构的模式图壶腹结构的模式图壶腹嵴的组织切片壶腹的扫描电镜照片膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙，即球囊和椭圆囊。球囊位于前庭内侧壁椭圆囊下方的球囊隐窝内，通过球囊管与内淋巴管相交通，经集合小管连接耳蜗。球囊的感觉区域是囊斑，系内侧壁膜的分化斑，呈钩状的垂直隆起。椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。椭圆囊斑位于水平半规管前方开口的附近，几乎呈水平位置容在椭圆囊前部的隐窝内。椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。组织学上，椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着耳石膜的结构，由一层粘多糖类的物质和碳酸钙结晶颗粒组成，覆盖在毛细胞的纤毛顶部。通常，这种所谓的耳石颗粒被粘多糖黏附在囊斑上面，不能够游走到半规管内。耳石自然降解后，被迷路的暗细胞主动性再吸收，它们位于椭圆囊和壶腹嵴附近。这种结晶体植入在内耳的球囊和椭圆囊的囊斑上面，溶解或几周后回到前庭内，并不引起任何症状。囊斑毛细胞的静毛突入耳石膜内，经囊斑中心有一个明显弯曲带，将每个囊斑分成两个区域。沟纹两侧的毛细胞排列，使其动毛处于相反的方向。椭圆囊内的动毛朝向沟纹，而球囊则离开沟纹，因此，囊斑耳石膜沿着一个方向的移动对沟纹两侧的毛细胞产生相反的生理学影响。另外，由于沟纹的弯曲，毛细胞位于不同的角度，这就造成了囊斑对多个方向的敏感性。大量的 I型毛细胞位于沟纹的附近。壶腹与囊斑的解剖关系球囊与椭圆囊的模式图耳石器的结构耳石的扫描电镜照片毛细胞动静纤毛的电镜照片从上面的描述，我们对前庭部分的结构有了梗概的了解。从BPPV的发病方面来讲，原始发病部位在于囊斑，包括椭圆囊和球囊，其中椭圆囊与三个半规管直接相连，距离较近，因此，椭圆囊斑的耳石脱落更容易漂到三个半规管的部位，而且，直立位置时后半规管的位置最低，更容易接纳从椭圆囊漂来的游动耳石颗粒。临床上，BPPV更多的是椭圆囊脱落的颗粒沉着在后半规管内，也就造成了耳石复位手法较好的效果。综上所述，我们可以简单地说，BPPV的发病在囊斑，而症状则在于这些颗粒撞击半规管引发兴奋的结果，尤其要认识囊斑的耳石结构和半规管的功能特点，这对于解释发病的原因和临床出现的症状很是必要。壶腹嵴的功能模式囊斑的结构毛细胞的类型毛细胞的去极化方式上图可见，无论是半规管的壶腹嵴还是囊斑的耳石器，功能单位都是毛细胞。前庭内的毛细胞共有两个类型，即 I 和 II 型毛细胞。毛细胞的顶端有微细的纤毛，包括短而细的静纤毛和长而粗的动纤毛。随着内淋巴液的流动，朝向动纤毛方向的偏斜引发毛细胞的去极化，反之则反之。三个半规管中，水平半规管与另两个半规管存在着两个方面的差异，其一，水平半规管内的壶腹嵴朝向椭圆囊侧倾斜，而后和上半规管的壶腹嵴则朝向管侧倾斜，因此，水平半规管内淋巴液朝向壶腹方向的流动，容易引起壶腹嵴帽的偏移形成半规管的兴奋刺激；而后和上半规管则相反，离壶腹的淋巴液流动才能够造成兴奋刺激。其次，水平半规管壶腹嵴上内毛细胞的动纤毛位于椭圆囊侧面，而静纤毛更多的位于半规管方向，因此，朝向壶腹侧的内淋巴液流动造成兴奋刺激，反之则构成抑制。但是，后半规管内毛细胞动毛恰恰位于管侧，因此，离开壶腹的淋巴液流动能够造成前庭神经的兴奋。因此，BPPV患者位于垂头向患耳45度转动时，后半规管内的耳石沉积很容易漂向总脚的位置，使得内淋巴液随之离开壶腹的方向流动，导致后半规管兴奋并出现快相朝向患侧的眼震。至今，BPPV的真正病因并不清楚。颞骨病理学研究证实，半规管管腔、壶腹嵴甚或前庭囊的内淋巴液内有嗜碱性的颗粒状物质，类似于前庭囊斑的耳石结构，即主要成分为碳酸钙结晶。正如我们所知，耳石黏附在内耳的球囊和椭圆囊斑的耳石膜内，后者是酸性粘多糖，将耳石紧紧地固定在囊斑上面，因此，正常的头部和身体活动时并不会脱落。当耳石膜出现自发性蜕变时，可以脱落到内淋巴液中，或存在于半规管内，或沉积到嵴帽上面，或存在于前庭内，随着头部或身体的位置变化撞击半规管的壶腹嵴引发功能兴奋而形成眩晕症状。其中，强烈的头部震动、炎症、耳手术或血管阻塞或退行性变等都可能是BPPV发病的重要诱因。在认识BPPV的发病过程时，特别需要强调两个方面的问题。其一，解剖上面讲，三个半规管均分别通过壶腹、单脚和总脚开放于椭圆囊，然后，椭圆囊借助于细小的球囊管与球囊相交通。由于这种解剖特点的存在，使得椭圆囊与半规管的距离远较球囊近，因此，椭圆囊内的脱落耳石颗粒更容易直接进入半规管内；半规管开放于椭圆囊直立时后半规管壶腹耳石颗粒靠重力朝后半规管壶腹沉积相形之下，球囊距离半规管比较远，即使囊斑的耳石脱落的话，也需要首先经过细小的球囊管进入椭圆囊，而后才能够到达半规管，整个行程不仅较长，而且，球囊和椭圆囊之间的球囊管细小，也使得球囊斑脱落的耳石颗粒不容易进入半规管。因此，椭圆囊就成了耳石脱落的最常见发病部位。其二，人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。因此，BPPV的前庭症状多是内淋巴液中脱落的耳石颗粒撞击后半规管的结果。显而易见，耳石是从囊斑脱落下来，随着内淋巴液可以漂流到半规管的管侧，我们称此为半规管耳石症；或者沉积在壶腹的嵴帽上面，形成所谓的嵴帽顶结石症；甚或就存在于椭圆囊的内淋巴液中，也就是我们通常所说的前庭结石症。半规管耳石症无论这类脱落的颗粒存在于半规管或嵴帽甚或前庭内，仅有刺激半规管的感受器才能够造成BPPV的临床症状。因此，虽然囊斑是脱落耳石颗粒的发源地，但却不是前庭症状的发病部位，真正的发病部位是半规管，即这些颗粒随着运动造成半规管感受器的刺激，而且，这种刺激是传入神经的兴奋性信号。综上所述，良性阵发性位置性眩晕存在着两个发病部位，其中椭圆囊或球囊斑是原始发病部位，并不引发症状；而半规管是继发性受攻击部位，常常引发眩晕症状。从功能上讲，半规管主要对角加速度比较敏感，而球囊和椭圆囊则司理直线运动，因此，BPPV伴随的眩晕症状是半规管受到刺激造成的，因此，产生的眩晕必须是旋转性的，这大概不难理解。从治疗的角度看，Eplay法是将那些离开自然部位的颗粒恢复到原来的部位-囊斑，无疑，通过这种技术能够达到BPPV的治愈目的是最为理想的，因为这是对因的治疗；其次，即使不能够通过耳石复位将脱落的颗粒物归原主，也可以通过手术方法进行责任半规管的功能破坏以达控制眩晕症状，虽然不能够恢复耳石的自然位置，但可以消除它们刺激半规管产生眩晕的临床症状，属于对证治疗。因此，BPPV的病理生理学特点不外乎主要在于囊斑（椭圆囊和球囊 ）- 耳石（ 变性 - 脱落 - 漂浮 ）- 半规管（后、水平或上半规管）的发病链条，为此，治疗方面要么将脱落的颗粒恢复到原位，要么消除半规管受到刺激产生的眩晕，前者包括耳石复位，而后者诸如半规管填塞、单孔神经切断或选择性前庭神经切断术等。临床上，椭圆囊斑的耳石脱落尤为常见，但也有人提出除了椭圆囊外球囊也可以作为BPPV的发病部位的说法。实际上，球囊斑的组织结构与椭圆囊相同，完全存在着如同椭圆囊斑一样耳石脱落的可能性。近来，我们通过前庭诱发肌源电图对球囊-胸锁乳肌反射弧的功能完整性进行了观察，结果也发现个别BPPV患者存在着P1和N1波型缺失的现象，这表明BPPV患者的球囊功能存在问题。尽管这样的病例还很少，而且，还得不到相应形态学方面的有力支持，但至少意味着球囊的功能可能也受到了累及。最后，我们需要认识这类脱落耳石颗粒的稳定性，这对于理解治疗效果有着重要的意义。通常，内淋巴液内的这类颗粒多是处于漂浮状态的，可以随着头部和身体的运动发生游动，或者撞击半规管的壶腹或者引起嵴帽的偏斜，从而导致兴奋刺激，这类更常见于半规管和前庭耳石症。另外，脱落的耳石颗粒还可以沉积在半规管的嵴帽上面，使得壶腹嵴帽的质量增加，诸如嵴帽顶结石症。由于前者耳石颗粒是自由漂浮的，而且，自身也有着质量，因此，通过变化不同的体位，可以让他们重新回到囊斑的位置，从而消除眩晕的症状；后种情况下，耳石已经沉结在半规管的嵴帽上面，不容易移动或再脱落，因此，很难通过体位的改变达到复位的目的。无论是后半规管还是水平半规管的BPPV，最好的诊断方法在于患者病史询问和物理检查。由于病变主要是囊斑耳石的脱落，随着头部或身体的运动，对半规管构成物理性刺激，进而造成一侧半规管的功能亢进，产生两侧前庭功能的不对称形成平衡失调。其间，我们需要明确的是这种病理状态仅仅是在脱落的耳石漂动撞击半规管壶腹嵴时发生，因此，这种眩晕具有一过性，仅仅持续几秒钟；其次，由于这种病变过程仅仅发生在前庭，而不涉及耳蜗，所以不伴有任何的听力问题。特别是脱落的耳石既可以存在于后半规管，也可以沉淀在水平半规管，因此，临床上最常见的类型分为后半规管和水平半规管型BPPV。在病史询问过程中，特别要注意病人头部活动至特定位置时出现的突发眩晕，多为旋转性，可为漂浮感，发作一过性，发作后有稳定期，但一天或数天内可多次发作。后半规管型 最常用的体位实验是Dix-Hallpike 试验。首先，让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察典型的眼球运动。Dix-Hallpike 试验Dix-Hallpike 试验的实际操作方法Dix-Hallpike试验的连续过程正如我们所知，患者端坐位时，后半规管的壶腹正处在各个半规管的最底部分，随着头部的后垂和转动45度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。按照Ewald第一定律，后半规管的内淋巴液的离壶腹运动对壶腹嵴产生兴奋刺激。这个头位时，患耳的后半规管处于兴奋状态，鉴于眼震的方向朝向前庭兴奋侧的原则，可以推知后半规管兴奋时产生的眼震朝向下面的耳侧。这种眼震不仅朝向下面的耳侧，而且仅仅持续很短，多为数秒钟。倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉，那么，就可以确认朝向地面的耳存在着耳石脱落。假如没有发现眼震的话，可以重复这项实验，此时，将头转向对侧进行另一个耳的检查。进行这种变位诱发实验过程中，眼震和头晕感觉持续15 - 20秒后逐渐减弱和消失。由端坐到仰卧时耳石离开壶腹漂动由端坐到仰卧时耳石离开壶腹漂动变位时耳石漂动的模式]· 当患者重新坐起时，会再次发生眩晕，但时间也很短。此时，远离壶腹的耳石重新随着内淋巴液的流动回到近壶腹的位置，因此，这种朝向壶腹的内淋巴液流动构成对该半规管功能的抑制作用，虽然同样产生短暂的眩晕症状，但形成的眼震却是朝向对侧的，因为眼震始终是指向前庭功能亢进的耳侧，而此时后半规管所受到的刺激则是抑制的，这种恢复体位产生的眼震朝向对侧耳也就不难理解了。当患者重新取坐位时,眼震方向与前述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在立即反复的试验下,反应会减退。正常状态下，半规管的嵴帽具有一定的弹性，随着内淋巴液的波动发生偏移，而当这个波动过去后会依靠自身的弹性恢复原来的位置。当然，内淋巴液在半规管内的流动也是往返的，因此，这种往返运动也有助于嵴帽恢复原有的位置。由此我们可以知道，随着脱落的耳石带动内淋巴液离开壶腹的流动，使得后半规管产生兴奋而诱发眩晕和眼震；但是，这种运动停止后，耳石也会慢慢沉落和稳定在半规管的最底部位，由此造成的内淋巴液流动也随之停止，从而半规管壶腹嵴的兴奋也逐渐减低，由此引发的眼震也就消失。这个耳石以及内淋巴液流动的过程就是引发眼震的病理生理学基础；而随之出现耳石的沉降和稳定，眼震也逐渐减弱直至消失。这个过程持续时间很短，通常不超过15秒。因此，我们在Dix-Hallpike试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。利用肉眼直接观察变位诱发的眼震，存在着很多的技术困难，例如这类患者的眼震持续时间很短，而检查者不仅需要帮助病人变换体位，还要观察眼震，操作起来很烦琐，稍不留神就遗漏了对眼震的捕捉。其次，每个检查者对眼震特征的判断都会有所不同，缺乏客观的指标进行定量分析，使得临床获得的资料无法进行总结和对比。加上周围的景物也容易造成患者的注视，从而导致中枢神经系统抑制眼震的发生和持续；闭上眼睛虽可以消除凝视造成的中枢抑制，但却不能够进行肉眼对眼震的直接观察。因此，我们通常采用Franchze眼镜，即20D的凸透镜，这样不仅可以使患者不能够看清外面的景物，消除固视造成的眼震抑制，同时，也可以放大眼震便于观察。但是，仍然不能够营造暗视野的眼震观察状态。采用眼震电图描记可以解决上述的技术问题，而且，不受体位和光线的影响，又便于进行定量分析。