鹿洪亭医生的科普号

腹腔镜两孔法阑尾切除术Experienceoflaparoscopicpull—throughappendectomy阑尾病变属于外科中常见疾病，随着社会的进步，腹腔镜技术在临床中越来越普遍，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy，LA)开展的也越来越多，三孔法腹腔镜阑尾切除已成为较为安全、可靠的治疗方法。为了追求最小创伤和最好效果，作者对部分患儿实施两孔法腹腔镜阑尾切除术，最大限度地减小了手术创伤，对腹腔的干扰降低，术后胃肠道功能恢复快，平均住院日也明显缩短，有效降低术后切口感染、肠粘连、肠梗阻等并发症发生率。手术方法：腹腔镜两孔法阑尾切除术：患儿均采用静脉复合麻醉，采取头低脚高位，两孔法选择脐轮下缘切开皮肤10mm，由切口处以45°插入气腹针，注入生理盐水，若生理盐水顺利注入，证明穿刺成功，建立人工气腹，注入CO2，压力不高于12mmHg。直视下插入10mm套管针，麦氏点切口5mm，直视下插入5mm的套管。沿结肠带找到阑尾，查看阑尾是否与周围组织有粘连，剥离粘连部位，将阑尾头部拉入套管内，排空腹腔气体，使其腹部松弛，将阑尾和套管提出腹腔，结扎阑尾动脉，切断结扎阑尾。重新建立气腹，将阑尾残端放入腹腔内，排空腹腔CO2气体，将切口缝合。讨论两孔法腹腔镜阑尾切除术，手术操作简单，易于掌握。目前经自然腔道内镜手术与经脐人路内镜手术是较热门的手术话题，但这两种手术方式在设备以及技术水平要求上都较高，特别是经自然腔道手术，对手术器械有特殊要求，并且手术操作需要经胃、阴道等自然腔道，大部分患者在心理上还难以接受，因此推广难度较大。两孔法腹腔镜阑尾切除术，只需简单的腹腔镜器械，借用腹腔镜对腹腔探查的广泛性、直观性，对于寻找困难的阑尾，如后位或异位阑尾等，更是大大缩短了手术时间。但主要的手术操作，均是在直视下完成，因此，即便是低年资的外科医生，只要掌握腹腔镜基本技术，也易于掌握，较之纯粹的腹腔镜手术，学习曲线短，易于推广。两孔法腹腔镜拖出式阑尾切除术适于体态瘦小、腹壁薄、阑尾系膜长、炎症轻、无粘连及阑尾位置正常的患者，肥胖患者腹壁较厚，阑尾提出困难，且术后切口易感染，不宜采用此种手术方式。手术过程中操作一定要轻柔，特别是腹腔镜下探查回盲部、阑尾充血水肿明显者，用力过大易造成阑尾断裂，或阑尾系膜撕裂出血。术后阑尾拖出孔道注意消毒处理，避免孔道感染。两孔法腹腔镜阑尾切除术，对于病例的选择，略显单一，但对于有熟练操作经验的腹腔镜外科医生，可适当放宽手术适应症。手术操作困难时，在左侧麦氏点位置增加一个操作孔道，即可转为单纯的腹腔镜阑尾切除术，进行腹腔镜下缝合、打结、分粘、安放引流管等操作，降低手术风险，遇确实在腹腔镜下难以完成的病例，腹腔镜探查后，果断中转开腹手术。

超微小切口治疗小儿腹股沟斜疝鹿洪亭张恒瑜李富江段于河苏南（青岛大学医学院附属医院小儿外科，山东青岛266003）【摘要】目的评价超微创小切口治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果。方法采用下腹部微创小切口治疗小儿腹股沟斜疝197例，年龄7个月～3岁，平均2.6岁。结果手术过程均顺利，手术时间9～25min，平均19min，术后2～3d出院197例中无1例复发，无切口感染、精索扭转及睾丸萎缩等并发症，切口瘢痕较小，美容效果好。结论本术式有很多的优点，操作简单，切口超小，无瘢痕，产生的疼痛轻，造成的损伤小，患者的恢复很快，手术的时间和住院的时间都很短，花费的费用比较低，该手术疗效可靠，而且很安全，手术治疗后很少出现并发症，该病的复发率低等，在临床上很值得进行推广运用。【关键词】超微小切口；微创；儿童；腹股沟斜疝腹股沟疝腹股沟疝是小儿外科常见病之一，多为先天性疾病，男孩多见，右侧较左侧多见，多数在两岁以内发病，主要表现为腹股沟区可回纳的无痛性包块。其原因是因为胚胎期形成的腹膜鞘状突未闭所致，如果不治疗，疝囊会逐渐增大，加重腹股沟管的缺损，而且患儿年龄越小，嵌顿的机会越大，因此应尽早手术，我科自2007年至2013年采用下腹部超微小横切口治疗小儿腹股沟斜疝197例，效果满意，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组患儿共197例，年龄7月至3岁，平均2.6岁，男，190例，女，7例。单侧180例，其中左侧25例，右侧155例，双侧17例。嵌顿疝3例。1.2手术方法氯胺酮麻醉成功后，患儿取仰卧位，术区碘伏消毒铺单，垂直于外环口的方向沿着皮纹横形作切一个长约0.6～1.0cm的横向切口，沿着皮肤、皮下组织的顺序进行依次切开后，使用止血钳来交替的撑开患者的皮下组织达腹外斜肌部位，再用蚊式血管钳提起腹外斜肌腱膜，切开腹外斜肌腱膜，露出外环口，找到精索的位置，在精索的内侧找到疝束，如果疝囊较大且通向阴囊则需将横断疝囊，游离疝囊至颈部，如疝囊较小则不用横断直接将疝囊游离至颈部，将疝囊展开用小圆针、4号线在疝囊颈部作高位内荷包缝扎，再结扎一道，剪去多余的疝囊。如内环口过大者，可修补1～2针。外环口较大者，也应缝合1～2针，使之能容纳食指尖即可。彻底止血，查无活动性出血，清点纱布、器械无误，此时应检查睾丸是否在阴囊内，如果不在应将睾丸放回到阴囊。将腹外斜肌筋膜缝合1针，在皮下层缝1～2针，组织胶水粘合皮肤。手术后不使用使用抗生素。2手术的结果手术的过程都非常的顺利，进行手术的时间9～25min，平均19min，手术当天麻醉清醒后可进流食。当日可下床活动，正常进食。术后2～3d出院。术后随访时间为半年～7年，期间无1例复发。无阴囊肿胀病例，无切口感染、精索扭转及睾丸萎缩等并发症，切口瘢痕极小，几乎看不见瘢痕，美容效果好。3讨论小儿腹股沟斜疝是是小儿外科的常见病，多发病，是由先天性发育异常的原因所导致的。胚胎在发育时，腹膜在腹股沟的部位由内向外形成一个袋状的突出，被称为腹膜鞘状突，鞘状突沿着连接睾丸与阴囊底部的睾丸引带向下降。随着鞘状突的下降睾丸下降到达阴囊内。在正常发育的过程中，在出生前后的时间段鞘状突逐渐变得萎缩闭塞，附着在睾丸上的腹膜鞘状突没有发生闭塞，形成了睾丸固有的鞘膜腔，不再与腹膜腔相通。如果发育出现异常，腹膜鞘状突仍然保持开放或者部分开放而没有闭塞，在某些诱因的影响下，如咳嗽、哭吵、便秘等情况时，腹腔的内容物进入到里面，这样就形成了先天性的腹股沟斜疝。腹股沟斜疝发病的主要原因是腹膜鞘状突没有闭塞，加上咳嗽、哭吵、便秘等方面的因素导致患者的腹压增大，导致疾病发生。6个月以上婴幼儿腹股沟斜疝自愈机会很少，因此均需手术治疗。以前大部分医院采用腹股沟横纹切口，长3～5cm，这种手术方法具有损伤大，出血多，手术时间长，瘢痕明显，易损伤髂腹下神经，髂腹股沟神经等缺点。小儿腹股沟管短平，内外环基本重叠，因此可应用直达疝囊的横切口行疝囊高位结扎术。结合本组病例笔者得到了下面的体会：①既往报道的小切口治疗小儿疝，手术切口均报道长约1.0-1.5cm,作者在国内首次提出超微小切口概念，做到了0.6-1.0cm行疝囊高位结扎术。②年龄要求最好3岁以下，体型不太肥胖患儿。③本术式入路简单，组织损伤少，不破坏腹股沟管原有结构，因此不易损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经。术后瘢痕极小，3月后后几乎看不出，手术的时间以及住院的时间都很短，费用低，治疗的效果安全可靠，而且并发症少，复发率低，在临床上值得进行广泛的应用，符合微创要求。④但该手术对术者要求高，要求术者高度熟悉腹股沟管解剖，要求1次就能找到疝囊并提出切口。 常规的平行于腹股沟管人路的疝囊高位结扎手术因其耗时、损伤较大、并发症较多、复发率较高等因素，逐渐被微创手术所取代。以腹腔镜为代表的微创技术又因通常需要在腹部穿刺3个孔，即使只有一个孔的改进手术，仍需要进入腹腔操作，增加手术风险，并且需要完善的操作器械，治疗费用较高，同时要求术者熟练掌握腹腔镜操作技术，推广有一定的难度。超微小切口微创技术用于小儿腹股沟疝的诊治，对患者和家属来讲是“微创瘢痕小”，手术过程中对身体的打击小、破坏较小，不需要剥离精索，这样可以避免破坏腹股沟管的解剖结构对腹壁下血管、输精管以及精索血管的损害，手术的疼痛感相对较轻、没有局部的牵扯感、恢复时间较短、复发率较低，减轻患儿痛苦，以超微小切口微创方法代替传统手术运用于儿童腹股沟疝的诊治，有利于患儿及家属。

目的：探讨两孔法腹腔镜下小儿精索静脉曲张高位结扎术的疗效和可行性。方法：采用两孔法腹腔镜下行精索静脉曲张高位结扎术治疗16例小儿精索静脉曲张，观察术中、术后疗效。结果：16例手术均获成功，无并发症，手术时间25~40min，术后住院3~5日，术后随访6~24个月，无1例复发。结论：两孔法腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术创伤小、疗效好、恢复快、美容效果好、安全可行，值得在小儿外科临床进行推广。关键词：腹腔镜；精索静脉曲张；高位结扎；两孔法精索静脉曲张（varicocele，ＶＣ）是指因精索静脉回流受阻或瓣膜失效、血流淤积而造成精索蔓状静脉丛血管扩张、迂曲和变长[1]。青春期前小儿很少出现，从10岁左右开始，发病率上升，约为4.1%～16.2%。主要临床表现为阴囊坠胀不适、疼痛和成年后男性不育症，早期诊断并给予及时的治疗，可以有效逆转睾丸发育障碍，改善精液质量，降低成年后不育的发生率[2、3]。精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的有效方法之一，传统腹腔镜手术一般采用三或四孔法手术，2010年7月～2011年6月我科行两孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗小儿精索静脉曲张16例，疗效满意，现报道如下。资料与方法临床资料患者共16例，年龄8～15岁，平均10.6岁，左侧14例，双侧2例，病史3～14月，平均7.5个月。体检均可见阴囊肿大，阴囊内可触及成串、成团或蚯蚓样扭曲扩张的蔓状精索静脉丛，Ⅱ度5例，Ⅲ度11例。术前查阴囊B超提示左侧或双侧精索静脉明显扩张，血管内径2.1～3.2mm，平均2.4mm，均有血液返流信号，排除继发性精索静脉曲张。患儿述阴囊有坠胀不适感，逐渐加重，平卧休息后症状减轻，直立行走或运动时症状加重。手术方法全身麻醉，平卧位，臀部垫高，头低脚高位20～30°，术侧抬高15～30°，选择脐部下缘弧形切口长约5mm，布氏巾钳提拉切口，置入气腹针，建立CO2人工气腹，气腹压力10～12mmHg，拔出气腹针，原切口插入5mmTrocar套管，置入30°腹腔镜，观察腹腔内脏器及双侧精索内静脉，排除肠道损伤及腹壁下出血。腹腔镜引导下在脐与耻骨联合连线中间取5mm纵行切口，插入5mmTrocar，建立操作通道，牵拉肠管显露术野，在内环口上方透过腹膜可清晰看到走向头侧的精索血管和入盆腔的输精管。更换操作剪刀，在距内环口3～5cm处沿精索血管表面"T"形剪开侧腹膜约2cm，游离精索血管，可见搏动的精索动脉，游离精索内静脉2～3cm，用2枚Hemolok双重阻断，分离时注意保护与精索内静脉伴行的精索动脉，腹腔镜下观察创面无渗血，侧腹膜可不作处理,探查无遗漏的精索静脉后结束手术。排空腹内CO2气体，依次退出操作钳和腹腔镜，组织胶水粘合切口。随访术后随访6～24月，随访内容包括切口愈合情况，曲张静脉消失情况，有无复发及有无睾丸萎缩等并发症发生。结果16例患儿手术均获成功，手术时间25～40min，平均28min；术中无出血、无输精管损伤、腹膜后血肿等，术后切口疼痛及腹部疼痛轻，术后1天可下地活动；无发热、切口感染，无皮下及阴囊气肿，无阴囊血肿。术后3～5d出院，平均住院3.8d；出院时静脉曲张均有明显减轻，其中13例症状消失，2例症状减轻，1例出现左上肢麻木感，观察1天后明显减轻，术后全获随访6～24月，平均12月。随访期间均无复发，阴囊肿块均明显缩小或消失，无附睾炎、睾丸萎缩等并发症发生。讨论小儿精索静脉曲张临床上并不少见，一般都发生在左侧，约占80%～98%，两侧者不足20%，单纯发生于右侧极少见。青春期前小儿很少出现，从10岁左右开始，发病率上升，国外文献统计青少年精索静脉曲张的患病率约4.1%～16.2%[4]。国内相关的文献报道青少年精索静脉曲张患病率为8.5%一19.8%[5-6]。其中小于10岁的患病率为1%，11～19岁之间的青少年患病率为11%[7]。精索静脉曲张可分为两种类型：原发性和继发性。精索静脉曲张患者由于阴囊内迂曲静脉团块压迫动脉使其血流减少，静脉回流不畅，血液滞留，肾上腺和肾静脉内有害的代谢物质反流，再加上局部温度升高，睾丸组织CO2堆积，局部长期处于缺氧状态，儿茶酚胺、血内皮质醇、前列腺素的浓度增加均可影响睾丸的生精能力[8]。吴荣德[9]等研究发现，在儿童期及青春前期精索静脉曲张已对睾丸组织产生损害，睾丸的生精细胞和支持细胞均已出现明显的病理变化，且这种变化将随着患儿年龄的增长及患病程度的加重而更加明显，最终会影响到右侧睾丸，治疗越早其预后越好。2011年欧洲小儿泌尿外科指南推荐的青少年精索静脉曲张的手术指征是[10]:①与精索静脉曲张有关的睾丸体积缩小；②导致睾丸局部环境的改变而影响生育；③双侧明显精索静脉曲张；④精液质量异常(青春后期)；⑤对促黄体激素释放激素激发试验超常反应的精索静脉曲张；⑥精索静脉曲张症状严重者。传统治疗方法为开放手术,主要有经腹股沟路径和经腹膜后路径，由于传统开放手术创伤大，复发率高，可达7-35%，平均14.97%，逐渐被临床摈弃。腹腔镜下精索静脉高位结扎术创伤小、恢复快，已经被广泛应用于临床中，手术方法包括保留精索动脉的Ivanissevich术式以及高位精索血管结扎的Palomo术式，腹腔镜下精索静脉高位结扎术自1990年应用于临床，大多采用三孔或四孔法操作。我们采用的是保留精索动脉的Ivanissevich术式，全部采用2个5mm穿刺孔，一孔放置腹腔镜，一孔用于操作，均顺利完成手术，本组16例患儿手术中无出血，无精索动脉、输精管以及腹腔脏器损伤等并发症，术后无阴囊血肿、附睾炎、睾丸萎缩等并发症。我们的体会是，两孔法腹腔镜手术的优势在于：①手术创伤小，切口美观，不损伤肌肉和血管，对于双侧病变，这种优势更明显。本组腹腔镜中有2例为双侧，仅需要2个孔就可以完成手术，而开放手术则需两处切口，术后瘢痕较大，影响美观。②手术视野清晰，术中操作简单，进入腹腔后，精索静脉清晰可见，加之腹腔镜有放大作用，动脉、静脉及输精管分辨清楚，不需解剖提睾肌，仅需打开后腹膜、游离精索静脉，结扎位置较高，不会损伤输精管及其动脉，可减少其他组织的副损伤，避免术后睾丸萎缩的发生[11-13]，Hemolok双重结扎,不必切断血管，出血量极少，若为双侧更显示了其优越性。③手术时间短，减少术中术后并发症，术后恢复快，且对于开放手术失败者、曾行腹股沟区手术者，更应选择腹腔镜手术。④两孔腹腔镜较单孔腹腔镜操作简便，不需要专门单孔腹腔镜操作器械，成本低廉，易于学习，更适于目前中国国情；较三孔、四孔腹腔镜创伤更小，瘢痕更少，更美观。我们主张在较熟练的腹腔镜技术基础上开展小儿精索静脉曲张腹腔镜手术，手术将更安全，更有效。总之，两孔法腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术创伤小、疗效好、恢复快、安全可行，易于为临床医生掌握，值得小儿外科临床推广。参考文献1GargolloPC,DiamondDA.Currentmanagementoftheadolescentvaricocele.CurrUrolRep,2009,10(2):144-152．2SalehRT,AgarwalA,OderM,etal.Incidenceofvaricoceleandadolescents:Apopulationbasedstudyon1200youngbulgarianmales.Abstracts,2002,78(3):S68.3赵斌,吴荣德,于启海,等.儿童精索静脉曲张患病情况的调查[J].中华小儿外科杂志2005,3,26(3):132-134.4StavropoulosNE,Mihailidisl,HastazerisK.Varicoceleinschoolboys[J].ArchAndro,2002,48:187-192.5梁朝朝,王克笑,陈家应,等.男性青少年精索静脉曲张的流行病学研究[J].安徽医科大学学报,1996,31:27-29.6关超,刘峰.青少年精索静脉曲张的调查分析[J].中国学校卫生,1999,20:260.7AkbayE,CayanS,BorukE,etal.Theprevalenceofvaricoceleandthevaricocele-relatedtesticularatrophyinTurkishchildrenandadolescents[J].BJUInt,2000,86:490-493.8HagoodPG,MehanDJ,WorischeckJH,etal.Laparoscopicvaricocelectomy:Preliminaryreportofanewtechnique[J].JUrol,1992,1471:73-76.9吴荣德,郭宗远,高英茂,等.儿童精索静脉曲张的睾丸病理组织学研究[J].中华泌尿外科杂志,1996,17(7):428-431．10TekgülS,RiedmillerH,GerharzE,etal.Guidelinesonpaediatricurology［M］.Netherlands:EAU,2011:23-25．11赵兵,翟文裕,于文庆.腹腔镜下精索内静脉高位结扎治疗精索内静脉曲张的应用[J].中国内镜杂志,2006,12(2):197-198.12廖桂榕,邓洪辉,蓝吉斌,等.小儿腹腔镜治疗儿童精索静脉曲张[J].微创医学,2006,14:308-309.13张秩男,张中喜,樊长河.经腹腔镜治疗小儿精索静脉曲张[J].中原医刊,2004,31(20):18.

青岛大学医学院附属医院小儿外科鹿洪亭： 非常感谢您的配合及理解！

患者： 男孩5天前大便后肚子痛的厉害，去当地医院看，大夫说是疝气，给摁进去了，只有右侧，然后就让回家了，说二岁以后再做手术。 请教鹿大夫，我在网上搜索，有的地方说越早越好，不知道什么时候做好？如果去贵院做手术是常规手术呢还是腹腔镜手术？还有就是现在孩子好好的了，去医院再怎么确诊？谢谢青岛大学医学院附属医院小儿外科鹿洪亭：请教鹿大夫，我在网上搜索，有的地方说越早越好，不知道什么时候做好？国内标准：1岁后考虑手术，国际上一般是3月后手术，但也有发现即建议手术的。不管怎样，你家孩子这个年龄应手术治疗。如果去贵院做手术是常规手术呢还是腹腔镜手术？还有就是现在孩子好好的了，去医院再怎么确诊？谢谢 两种办法都可以，最直接的办法是让医师看到就能确诊。患者：鹿主任，你是周四在青医附院江苏路的本院坐诊吗？黄岛这个西海岸医疗中心，你不过坐诊吗？什么时候过去找你看合适？青岛大学医学院附属医院小儿外科鹿洪亭：我每周四上午江苏路门诊，黄岛暂时没有设小儿外科，你周四上午门诊找我就行，其余时间我在病房。患者：谢谢鹿主任，明天天气好的话， 我们就过去找您看看，再次感谢。患者：上午已经预约上，等待做手术。感谢鹿主任的耐心，给我们家长讲的很认真仔细，让我们大致知道了病因及治疗方法，心理不致那么担心。这个耐心细致可见医德高尚

一．小儿血管瘤临床上一般分为四种类型：1、鲜红斑痣，又称葡萄酒色痣等。一般在出生时或生后不久出现，表现为一个或数个境界清楚的淡紫红色、淡紫色和红色的斑块；大小不等， 不高出皮肤，压之易褪色，常哭闹、用力或洗澡遇热时颜色加深。好发生于前额、 鼻梁、颈后、后枕部头皮和两眉之间等部位。多为单侧，偶可见双侧，有时可累及粘膜。发生于前额、鼻梁、眉间及后枕部的鲜红斑痣，多在2岁前几乎全部可自行消退，不留痕迹，不需要治疗；较大、较广泛的常终身持续存在。其表面粗糙，可 呈疣状或结节状。鲜红斑痣虽多可消退，但并不都能自行消退。2、草莓状血管瘤，又称毛细血管瘤或单纯血管瘤。一般于生后1个月左右出现。随年龄增长而逐渐增大，1-2岁内长到最大限度而逐渐缓慢消退。消退开始时颜色变暗，中央出现大小不等色素减退和淡灰色斑点，逐渐扩大。损害逐渐变薄 ，变平，最终完全或大部分变成萎缩疤痕。皮肤损害以单发者多见，为圆形、半球 形、分叶或不规则形状的、高出皮面的良性斑块。大小不一，可从米粒大小到草莓 大小，少数甚至可覆盖一侧或整个肢体。其边界清楚，质地柔软，呈红色、紫红色 ，压之可退色。如损害广泛，损害的深部或毛细血管瘤底部，有时可合并海绵状血 管瘤，这种血管瘤又称混合型血管瘤。 3、海绵状血管瘤。生后或生后不久发生，也有于1岁后才发病的。缓慢增长，好发于头皮和面部，常常累及口腔、咽颊粘膜处；呈圆形、扁平或不规则形状，为大小不等的、柔软的、高出皮面的隆起肿物，挤压后可缩小， 有弹性。此型血管瘤可发生在内脏，如肝脏海绵状血管瘤。也可发生于肌肉间、骨间，为肌间海绵状血管瘤。巨大的海绵状血管瘤还可合并血小板减少症及紫癜。此型血管瘤以婴幼儿常见。年龄越小，出血越频繁，血小板越低，越容易出血。尤其是脑出血、呼吸困难、继发感染等，能危及生命。4、混合型血管瘤。即两种及两种以上血管瘤同时存在，以其中一种类型 表现为主的血管瘤。二．小儿血管瘤的治疗方法 小儿血管瘤的治疗应采取综合性治疗，不必急治。 大部分血管瘤的早期如鲜 红斑痣、毛细血管瘤及海绵状血管瘤均可动态观察。即每隔3-6个月到医院由专职 医生进行随诊，观察其大小、颜色、厚度的变化，以决定是否可等待自行消退。一般适用于2岁以内的小儿血管瘤。激光治疗一般适用于鲜红斑痣。90sr敷贴及P32注射，适用于单纯毛细血管瘤及较小、较薄的海绵状血管瘤。冷冻，尤其棉棒冷 冻治疗血管瘤，以2岁以内单纯毛细血管瘤患儿的疗效最好。 硬化剂注射，适用于 较小的海棉状血管瘤。常选用5％鱼肝油酸钠溶液、废宁克通A、德宝松、平阳霉素 、醋酸确炎舒松注射剂等。 对于生长快，有毁容之虞、或较大的血管瘤还可以用电化疗法、平阳霉素注 射法及早期选择用手术切除治疗。如切除范围过大，可局部用皮肤扩张器或用铜丝 结扎阻断交通支的手术方法。 合并血小板减少的巨大海绵状血管瘤，以口服强的 松治疗效佳。 总之，小儿得了血管瘤，不必急、也不必愁，大部分可自愈，或经 保守疗法治愈。不会出血不止，也不会恶变。

提问：2个月大的婴儿，腹股沟左侧疝气，左侧阴囊有一元硬币的囊肿。一个星期前，因小孩哭闹发现疝气。而后阴囊有积液并慢慢的增大，在当地医院看过，没有好法治疗，让回家观查，说六个月后会好。不好再治疗。曾经治疗情况和效果：做过 B超，没治疗。能到那看病，能给一些建议？回复：你好！ 根据你给我提供的信息：一个星期前，因小孩哭闹发现疝气。而后阴囊有积液并慢慢的增大，在当地医院看过，没有好法治疗，让回家观查，说六个月后回好。不好再治疗。孩子的诊断可能是先天性鞘状突未闭疾病：腹股沟斜疝或是鞘膜积液。小儿腹股沟斜疝多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病。男性多见，右侧较左侧多2～3倍，双侧者少见，小儿外科常见的疾病之一。 小儿鞘膜积液与先天性腹股沟斜疝的发病机制有相同之处，均系腹膜鞘状突发育延缓或停顿、出生时仍未闭塞或仅部分闭塞、与腹腔相通所致，其区别不过是未闭的腹膜鞘状突比较狭细而已。 从理论上讲，小儿腹股沟疝1岁内有自愈的可能，临床上也见到少数自愈的病例，但等待自愈是不可取的，即使等待，在等待期间也需密切观察有无嵌顿疝发生。多数学者认为，小儿腹股沟斜疝手术系择期手术，最好选择适宜时机手术，手术年龄以6～12个月为宜，凡反复嵌顿者应不受年龄限制。对手法复位失败或不宜行手法复位的嵌顿疝应急症手术。 青岛大学医学院附属医院小儿外科鹿洪亭患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 一个星期前，因小孩哭闹发现疝气。而后阴囊有积液并慢慢的增大，在当地医院看过，没有好法治疗，让回家观查，说六个月后回好。不好再治疗。 做过 B超，没治疗。 能到那看病，能给以些建议？患者：谢谢，鹿大夫。只有再观察一段时间，再打算吧。

新生儿先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是由于胚胎时期膈肌闭合不全，至单侧或双侧膈肌缺陷，部分腹部脏器通过缺损处进入胸腔，造成解剖关系异常的一种疾病，分胸腹裂孔疝、食管裂孔疝和先天性胸骨后疝。 （一）发病原因 ：胚胎发育中膈肌部分缺损为CDH发病基础。膈肌周边附着部位分3部分，即胸骨部、肋骨部及脊柱部。膈疝的好发部位有3处： 1．胸腹裂孔（Bochdalek孔）：双侧肋骨后缘与腰部肋弓外缘之间各有一个三角形小间隙，称胸腹裂孔（Bochdalek孔），此处可形成后外侧疝，即胸腹裂孔疝或Bochdalek疝。先天性膈疝中85%～90%是胸腹裂孔疝，其中左侧占80%，右侧占15%，少于5%是双侧性。发病率1∶10000～1∶3000，男性略多于女性。28%～31%伴随畸形，以心血管系统畸形多见，主要症状是呼吸窘迫，新生儿期出现症状者多为此型。随着医学的发展，在治疗观念上明显改进，疗效有所提高。 2．胸骨后疝或Morgagni疝：胸骨外侧缘与双侧肋骨内侧缘之间各形成三角形小间隙，称Morgagni孔，正常有结缔组织充填，此孔发生膈疝称胸骨后疝或Morgagni疝。在临床上比较少见。 3．食管裂孔疝：食管裂孔呈梭形，周缘与食管壁之间有较坚韧的结缔组织连接，其前后壁连接紧密而两侧较弱，如有缺损，称食管裂孔疝。CDH发病率特别是小儿无确切的统计数据。过去一直认为欧洲较为常见，而北美少见。随着国内外由于检测技术的提高，特别是有了儿科专业X线医师，使CDH逐年上升，CDH在我国并非少见。 （二）发病机制 一般于妊娠第10周中肠通过脐带基底返回腹腔时，因胸腹裂孔的存在，肠管可经胸腹裂孔进入胸腔，甚至缺损大连胃、脾、结肠、肝左叶等均一同带入到胸腔内。肺发育不良与膈疝有密切联系，肺发育不良的严重程度与内脏疝形成的时间和程度有关。临床表现与受累的肺泡和肺动脉血管床的表面积以及存在的其他畸形有关。在患先天性膈疝的死产儿尸检中发现，95%的患儿有其他缺陷，很多死亡的发生与这些畸形有关。约25%的横膈疝伴有肠旋转不良。10%～20%病例膈疝带有疝囊。不同程度的肺发育不良系由于内脏嵌入使支气管生长停滞，数量减少，肺泡总量减少，肺动脉分支总数量亦减少，且肺小动脉肌层增厚，阻力增加，造成新生儿肺高压，肺高压导致卵圆孔和未闭动脉导管的右向左分流，出现低氧血症和高碳酸血症，由此又促使肺血管痉挛，形成恶性循环，临床上称为新生儿持续肺高压（PPHN）。（三）症状体征1．胸腹裂孔疝：新生儿期的主要临床表现为呼吸、循环和消化三个系统同时存在的急性症状，但以呼吸道症状为突出表现。（1）症状：呼吸困难、急促、发绀等症状可在生后就开始出现或出生后数小时内出现。其严重程度取决于膈肌缺损大小、腹腔脏器进入胸腔的数量及肺发育不良状况。呼吸困难和发绀可呈现阵发性和可变性，即在哭闹或进食时加重，亦可突然加重和进行性恶化。当哭闹时用力呼吸，患侧胸腔产生极大的负压，将腹腔脏器纳入胸腔，造成严重的呼吸困难，若未能及时处理或处理不当，可立即死亡。腹腔脏器进入胸腔不但压迫肺脏，而且还使肺动脉扭曲、动脉壁增厚、血管床横断面积减少等。结果产生持续性肺动脉高压，除发绀外还有呼吸短促、酸血症、低血氧、低体温、低血钙、低血镁等一系列症状。呕吐症状在临床上比较少见，只有胸腹裂孔疝伴肠旋转不良或疝入腹腔脏器嵌闭造成肠梗阻时才出现呕吐。（2）体征：患侧胸廓呼吸运动减弱、饱满，肋间隙增宽，心脏向健侧移位，有时误诊为右位心。胸腔叩诊呈浊音或鼓音，往往是浊鼓音相间。这与疝入胸腔脏器的性质或肠道充气程度有关。听诊患侧呼吸音减弱或消失，并常可闻到肠鸣音，这对诊断先天性膈疝有重要意义。新生儿膈肌位置较低，常达第8～9胸椎水平，膈肌和胸腹壁较薄弱，很容易将肠鸣音传至胸部，故应反复检查分析，有诊断意义。腹部凹陷状呈舟状腹，因腹腔脏器疝入胸腔变空虚，若疝入脏器少，则下陷的不明显。 2．食管裂孔疝：小儿食管裂孔疝以婴幼儿多见，临床表现多样化，又不能叙述病史，没有典型的临床症状，若家长观察不细致，往往延误诊断与治疗。常见的临床表现有以下几种：（1）呕吐：足月新生儿、婴幼儿及年长儿最常见的症状，占80%～95%以上，可发生在出生后第1周。呕吐形式多样，常以平卧位或夜间为重，有时轻微呈现溢奶状，严重呈喷射性呕吐。呕吐物起初为胃内容物，严重时伴有胆汁，往往因食管下端反流性食管炎。出现呕吐咖啡样液体或呕血，但量不多。若能经常保持半坐位或喂养中，黏稠饮食，呕吐明显改善，患病8～9个月后，呕吐次数减少，可能是病情好转，也可能是食管下段纤维化形成瘢痕性狭窄。（2）呕血、便血：呕吐严重的病儿除呕吐咖啡样物外，还出现呕血、排柏油样便和黑便，多数大便化验检查，隐血常为阳性。长时间的呕血和便血是因为有反流性食管炎所致，营养摄入不足，病孩呈现贫血貌，血红蛋白常在80～100g/L之间。身长、体重往往低于同龄儿，造成生长发育不良。（3）咳嗽、气喘等呼吸道感染症状：由于胃食管反流多在夜间出现，往往造成误吸。反复出现呼吸道感染的症状。有30%～75%婴儿和儿童期食管裂孔疝是以反复呼吸道感染为主诉而就诊，虽经抗炎治疗，呼吸道感染可好转，但不能治愈。因为有些病儿平时察觉不到的极少量的胃内容物，经常反复吸入气管，形成反复的呼吸道感染。有些过敏体质的病孩，少量胃内容物而被误吸气管，结果造成过敏性哮喘样发作。 （4）吞咽困难：滑动型食管裂孔疝的反流性食管炎逐渐加重，炎症已侵袭到肌层，使食管下端纤维化，结果不但造成食管短缩，贲门胃底疝入胸腔，而且还出现食管狭窄。常常出现吞咽困难，早期经禁食和抗炎治疗可以好转，晚期就不能进食或呕吐白色黏液。（5）食管旁疝：有时食管与胃结合部仍然在腹腔正常位置，有胃底部分胃疝入胸腔或发生扭转疝至右侧膈上。胃排气不良造成潴留性胃炎、溃疡、出血。扭转过久，发生嵌闭。出现梗阻状，胸骨后疼痛、胸闷、呼吸急促。（6）体检：病儿发育及营养状况差，贫血貌，一般检查无阳性体征，只有巨大食管裂孔疝发生嵌闭或胃扭转时，上腹部可出现腹膜炎症状，肺呼吸音减弱。 3．先天性胸骨后疝：胸骨旁疝无特异性临床症状，通常是随着患儿哭闹、仰卧位、腹压增加时，出现阵发性呼吸困难、呼吸急促、发绀等现象。当立位、安静、腹腔压力减小时，上述症状消失或减轻。若疝入胸腔内的消化道出现嵌闭时，出现呕吐、腹胀、停止排气排便等肠梗阻征象。有时出现消化道出血，造成贫血征象，结肠疝入胸腔经常有上腹不适等。 （四）诊断依据 1．产前诊断：胎儿期产妇羊水过多，羊水检测可发现卵磷脂和神经鞘磷脂低于正常。做超声显像可见胎儿胸腔内有腹腔脏器。羊膜腔穿刺造影见造影剂于胎儿胸腔内，即可作出胎内诊断。产前诊断时间与预后相关，时间越早预后越差，诊断时间大于25周者预后良好。 2．先天性膈疝诊断：新生儿出生后有明显缺氧、呼吸困难、患侧胸部闻及肠鸣音，心界向健侧移位，应首先考虑有先天性膈疝可能。 3．辅助检查确诊：X线摄片检查常有一侧横膈轮廓不清，胸腔内见肠管或胃泡充气所致的不规则透亮区或液面。胸骨旁疝常见于右前心膈角区有一向下隆起，边缘清楚的致密阴影，中间可含有气体。右侧后外侧疝常不典型，肝上升或实质性阴影可误诊为肿瘤。为了更明确诊断，可通过置入胃管或口服造影剂，如患侧胸部见到胃管或造影剂，诊断即确立。新生儿禁用钡剂检查，诊断困难者可做CT检查。（五）鉴别诊断 在鉴别诊断时需要与膈膨升、先天性肺囊泡病、先天性心脏病、胸腔积水和肺部炎症等相区别。 特别要提到是先天性膈膨升，其是因膈的肌层及胶原纤维层缺如所致，膈成为腹膜组成的半透明的菲薄的膜，临床表现也可出现呼吸困难，有时在X线胸腹部直立位平片上难以与膈疝相鉴别，但在观察呼吸运动及在X线荧屏下注意到膈运动往往可呈反常膈运动;即在正常吸气时膈下降，而在膈膨升患侧膈肌反而上升，呼气时患侧膈肌产生下降。 （六）并发症 并发呼吸窘迫，代谢性酸中毒, 低氧血症，高碳酸血症，胃食管反流，肠梗阻，甚至休克等。尚可并发食管下段瘢痕性狭窄，贫血，营养缺乏，生长发育障碍，反复呼吸道感染等。预防方法（七）治疗措施1．内科治疗 （1）胎儿期诊断膈疝者：应由产科超声专家及胎儿超声心动图专家检查有无其他畸形和心脏异常，是否合并染色体异常，特别是18-三体综合征。须经围产医学专家讨论，决定是否中止妊娠、胎儿手术或待出生后再手术。 （2）采用保守治疗者：饮食调节，适当用黏稠饮食，生活指导病儿多采用半坐位，进食后适当拍打背部。给予胃动力药物和制酸药物，加强胃排空，防止食管炎的发生。 （3）术前准备：应及时胃肠减压、吸氧，纠正酸中毒，维持热量及体液平衡。 2．手术治疗：确定诊断后应尽早择期手术，若有嵌闭急诊手术。但一般需根据临床症状、实验室检查进行评估和术前准备。新生儿膈疝呼吸困难的原因是由于肺受压所致，吸氧同时要立即给予胃肠减压，通过减低胸腔内压力来改善呼吸。若PaCO 2 >60mmHg，PaO 2 7，PaCO 2 60%湿度暖箱中护理，胃肠减压直至肠功能恢复;充分雾化、吸痰及拍背以防肺不张及肺部感染，术后呼吸机的持续应用对有呼吸困难者非常必要，稍长时间的压力支持有利于被压缩和发育不全之肺叶扩张。先天性肺发育不全和肺动脉高压是膈疝最主要的死亡原因，术前术后可应用肺血管扩张药物，如前列腺素E 1 或吸入NO等。有人报道用膜式肺呼吸支持争取肺发育成熟的时间，从而挽救重症患儿的生命。 食管裂孔疝的治疗是根据食管裂孔大小，腹腔食管及贲门胃底疝入胸腔的多少，是否合并胃食管反流及胃扭转，临床症状轻重等，具体情况而确定治疗原则。手术和保守治疗没有明确的界线。（1）滑动性小型食管裂孔疝：临床症状轻微，在发育过程中可以自行消失或好转，因此多采用保守治疗。（2）巨大型或伴有胃扭转者，应积极手术治疗。（3）中型疝根据病情发展趋势及患儿的实际情况，可择期手术治疗。（4）小型疝是与滑动性柱状疝一样，采用保守治疗，并定期行钡餐透视，观察疝形状变化，若24h pH监测≤4，食管镜检查炎症较重，食管下端高压带压力明显低于胃压，临床上呕吐明显者，再考虑手术。 （八）预后 出生数小时内出现症状的先天性膈疝患儿，总成活率低于50%。世界少数几个有条件的医疗中心采用ECMO治疗配合成活率改进到60%～80%。新生儿期手术成活的儿童常有正常的生长与发育。修补术后肺发育与功能问题均有不同意见，Reid（1976）等观察证实全肺容量和有效肺容量均减少而残余量增加。Chatrath（1977）则认为两肺容量正常，仅在第1秒用力呼气量（FEV1）减少。1979年Boles 58例随访认为CDH术后各项检查均可与正常同龄儿相似，上海第二医科大学附属新华医院1987年随访20例修补术后1～11年大部分儿童（>80%）在身高、体重、发育、横膈肌活动度和肺功能测定，特别是肺氧耗量分侧测定均接近或同正常儿童。但据文献最近报道，一部分有明显较长时期肺功能不全者采用ECMO治疗，日后虽成活很可能需要做肺移植手术。