哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科科普号

世界上的事物都是一分为二的，疼痛治疗也是一样，虽然我们认识到它对于手术治疗后的病人意义重大，但它并不是完美无缺。 疼痛治疗的实施离不开止痛药物，但目前疗效确切的止痛药物也都有或多或少的副作用，比如引起恶心呕吐就是副作用之一。严重的恶心呕吐，可能比疼痛更让人无法忍受。更加复杂的是，除止痛药以外，还有许多其他原因可以引起术后的恶心呕吐。预防和治疗术后恶心呕吐，已成为许多临床医生研究的课题。 引起术后恶心呕吐的危险因素有很多，其中包括：1、患者因素：如年轻女性、从不吸烟的人、以前有过术后恶心呕吐经历的、有晕动病似的、术后使用阿片类药物的；2、麻醉因素：如术中使用挥发性麻醉剂、使用阿片类药物、使用某些静脉麻醉剂等等；3、手术因素：如手术时间长、腹部手术、开颅手术、较复杂的乳腺手术、较复杂的妇科手术、耳鼻喉科手术等。对每一个患者来说，如果以上这些因素哪一条都不具备，发生恶心呕吐的可能性不到10%；如果符合其中2~3项，将有20%~40%的人可能发生恶心呕吐；如果符合其中的4项以上，这个人术后发生恶心呕吐的可能性将达到40%~80%。在临床上，我们最经常见到的是年轻女性，她们出现术后恶心呕吐的几率最高，虽然为她们设计的的术后镇痛药物浓度已经很低了，可是有些还是不能幸免。因此，对于发生恶心呕吐的高危病人，应预防性的给予止吐药物，以预防其发生、或减轻症状。 接受术后疼痛治疗的病人还有一个常见的顾虑，就是疼痛治疗会不会影响到创口的愈合，因此，治痛与不治痛？病人和家属都很是纠结。这是对疼痛治疗认识上的一个误区，其实，创口痛不痛与创口长不长之间没有必然的联系。创口的愈合是由多种组织细胞的增生来完成的，影响创口愈合的因素包括血液供应情况、有否感染、机体营养状况、机体内分泌功能等，其中并不包括疼痛因素。 经过多年的临床实践，医生们认识到，术后的疼痛治疗可以有效的减轻病人的疼痛，使病人敢咳痰了、敢活动了，肺部并发症少了、精神状态好了、积极配合治疗了、恢复得快了，最重要的是降低了病人的应激反应，减少了心脑血管并发症，住院时间也缩短了。随着人们对生活治疗的要求提高，有些病人虽然手术很小，可图个舒适，也要求作术后镇痛。 随着对疼痛治疗认识的深入，医生会根据病人的情况选择针对每个患者的个体化镇痛治疗方案，比如：口服止痛药、肌注镇痛、静脉镇痛、硬膜外镇痛、心理治疗等，目的是达到最好的效果、最少的不良反应、最经济的花费，也就是最好的疼痛治疗。

现代人对于健康的重视已经提高了很多。有病早检查、早治疗成为很多人的共识。可是又很多人惧怕医院、惧怕检查、惧怕治疗，因为这些会使人痛苦。举例子说吧：早年对于消化道疾病的诊断是比较困难的。因为消化道处于我们身体的内部，医生无法直观的观察到病变的状态，只能采用一些间接的诊查手段如胃肠道透视、钡餐透视等，但这种方法在很多情况下都不能做到确诊，一旦有所怀疑，还要再做内腔镜检查，如纤维胃镜、纤维肠镜等。内腔镜检查的优点是一来可以直观的显示病变的形态，二来可以取得病变组织通过病理切片确定诊断。目前临床上所用内腔镜的主要结构是冷光源和光导纤维制成的导光束组成。以往由于设备复杂、费用昂贵，内腔镜检查并不是首选的检查方法。随着科技的发展、医学诊查手段的进步以及人们对诊断准确率的要求的提高，门诊的内腔镜检查成为消化道疾病的主要诊查手段。现在，虽然腔镜的柔软度、纤细度越来越好了，但人们对于接受医疗检查过程中的舒适性的要求也提高了很多，把一根小指那么粗的长长的“棍子”“咽下去”的确是一件很不爽的事情，多数人会感到很痛苦。如何解决这个“痛苦”一直是困扰医生和患者的一个问题。其实要想避免痛苦，最佳的选择就是在麻醉下完成检查。但是，如果每个需要作腔镜检查的病人都要作一个传统的全身麻醉的话，那么，麻醉过程加上麻醉后清醒的时间，病人恐怕要在医院里呆上大半天甚至需要整天的时间，这对于门诊的周转、病人的安全都是很不利的。然而，科技的发展、药学的进步却使得这一切成为可能。今天，如果你需要去门诊作一个胃镜，可以申请做“无痛胃镜”，也就是说在没有痛苦的情况下完成检查。这个“无痛”的方法就是由麻醉医生为你注射一种快效、短效的药物。在不知不觉的睡眠中完成检查，在安静舒适中醒来，半小时后，你就可以在家人的陪伴中回家了。当然，这种“不知不觉地睡眠”是一种新型的全身麻醉，也需要麻醉医生的密切监护、精确用药。现在这种技术已经广泛用于门诊的检查和治疗，它的优点是快捷、安全、经济，使得以前很多需要住院才能完成的治疗在门诊就可以完成，也使得那些惧怕痛苦的人得到解脱。随着医学的进步，越来越多的新技术和新方法将带给我们福音，一个无痛医疗的新时代已经来了。

目前疼痛已经被纳入继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第5大生命体征。它的意义在于人类已经意识到“疼痛”在人的生命中的重要作用并给予“疼痛”以充分的重视。现代医学起源于18世纪。自从有了手术治疗疾病的方法，疼痛就如影随形，时刻相伴。不论医生还是患者都曾经以为手术后疼痛是天经地义的、不可避免的。从上世纪医生们就已经关注手术后的疼痛带给病人的影响，大约从1995年以后术后疼痛治疗呈现突出的进展。已经有越来越多的临床医生和研究者关心这个课题，技术和方法也日臻完善。现代医学已经认识到，手术后难以忍受的疼痛可以引发机体强烈的应激反应，使得心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、免疫系统等产生非常不利于手术恢复、甚至是致命的问题；还有，人们对生活质量的追求、对手术后舒适度的要求越来越高，这些都使得传统的手术后疼痛治疗观念和传统的疼痛治疗方法已经不能适应时代的需求了，现代的疼痛治疗的概念应该是运用多种技术、药物、方法来达到高质量的，也就是安全、有效、无毒副作用的镇痛目的。其实，手术后疼痛对于机体产生的不良影响远远大于我们对它的认知，术后疼痛将在多个器官和系统引发不同程度的应激反应。例如：疼痛限制了病人早期活动；引起失眠、焦虑、产生无助感；推迟功能锻炼的时间；增加发生褥疮、静脉血栓的危险；疼痛削弱呼吸系统功能，使得病人不敢咳嗽，也就不能有效的咳痰，可能引起肺感染；疼痛可能使原有心脏病的患者加重病情甚至出现心肌梗塞或心衰；延迟胃肠蠕动的恢复；导致免疫功能紊乱；导致认知功能障碍；如果发生并发症，可能要延长监护时间、增加特殊治疗设备，增加医疗费用。基于上述这些原因，预防和治疗手术后疼痛，不光是可以使患者手术后更舒适，更重要的是要使患者更快、更好的康复、尤其是使那些本来就有某些器官和系统病变的病人、老年病人等，能够顺利地度过手术后的危险，顺利出院。

“应激”是机体受到物理性、机械性、化学性损伤或由于情绪的强烈变化引起的机体神经、内分泌以及体内平衡状态的改变。现代的医疗技术可以治疗疾病，但治疗的过程也可以说是对人体的损伤过程。比如，手术是治疗疾病的手段，但在手术过程中不可避免的伴随着物理的、机械的、化学的损伤，会引起免疫系统的反应如炎性介质释放；病人在接受手术的前、中、后伴随着不同程度的紧张、焦虑等情绪的变化，由此引起肾上腺皮质激素水平增高导致血压异常增高，引起内分泌的变化如血糖增高；甚至围绕手术进行的一些简单的处置都会产生一些不良的反应，比如留置胃管会产生恶心、呕吐、咽部不适，留置尿管会产生尿路、膀胱的刺激症状等。以上这些只是人体对于手术作出的应激反应的一部分，还有很多更复杂的变化随时可能发生，考验着病人和医生。外科把手术前的准备期、手术当天和手术后的恢复期统称为“围手术期”，这个时期对于手术病人来说，是“应激反应”的产生、发展和逐步平和的过程。现代医学已经认识到应激的危害，从治疗理念入手，革新传统，尽量降低应激的强度，促进病人早日康复：术前与病人沟通以取得病人合作；进行适当的营养支持；选择恰当合理的麻醉方法；提高手术技术，减少手术时间，避免过度处置；术后止痛；术后早活动、早进食。如果围手术期的治疗能够以降低应激的理念为中心，必然会在一定程度上加快病人的康复、减少并发症、早出院、降低住院费用。

手术输血曾经是输血“大户”，然而，近年来，手术中的血液保护引起医生和患者的重视。有五大措施针对血液保护：一、严格执行“输血指征”：根据2000年卫生部颁发的《临床输血技术规范》规定：血红蛋白＞100g/L可以不输血，而适量补充血浆代用品；血红蛋白＜70g/L应该考虑输血；血红蛋白在＞70g/L、＜100g/L之间应该根据病人情况如患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血。因此，现在已经有一些医院能够在手术当中随时检验病人的血红蛋白量，以决定病人是否需要输血。二、保证容量：所谓“容量”是指病人血管内的血容量。正常的血容量是保证病人机体正常功能的基础，手术出血会使血容量减少，使机体产生一系列的不正常反应，因此保证正常的血容量很重要。有两种方法可供使用：1、麻醉后手术前放出病人自身的一部分血，同时以2-3倍的血浆代用品进行补充置换维持正常血容量，手术结束前再将病人放出的自体血回输；2、麻醉后不放血，但在麻醉后20分钟内输入较大量的血浆代用品进行扩充血容量，以增加病人对失血的储备能力。这两种方法都可以使血液比平常稀薄，在出血量相同的情况下，稀薄的血液比浓稠的血液更少的失去红细胞，等于少出血。这就是通过保护容量来保护血液的意义。三、控制性降压：一般情况下，血压相对低的时候，出血量少，因此，手术中可以通过适当的麻醉方法和应用适当的药物来降低病人血压的方法，来达到减少出血量的目的。四、自体血回收：有一些手术刘出血管外的血液可以通过特别的设备回收处理再输回病人血管内。当然并不是所有的血液都可以回收，被细菌、病毒污染的血液和有特殊疾病的血液当然不能回收。五、还有一些药物可以帮助节约血液：比如止血药、促进红细胞生成的药物。这些应由医生根据病人情况来使用。总之，随着血液保护意识的增强，我们的血液会越来越干净，我们也会越来越健康。

以往曾经发生过这样的事情：有人出于对领导、朋友、亲属等的关照，在其治病期间为了“增加营养”、“增强抵抗力”等目的而为其输血，可事与愿违，不想使其感染了某种疾病。 现在人们已经越来越清楚地认识到，有很多疾病可以通过输血传播，而且盲目输血可能引起许多不必要的麻烦甚至是不可逆转的错误。 首先，输血可以传染许多疾病：目前最可怕的艾滋病，大家可能都了解得比较多。还有乙型肝炎、丙型肝炎，极难治愈，有一部分还可能转成肝癌。还有梅毒、疟疾等等。有人说：献血的人不是会被筛查的吗？是的。按照国家规定，血站提供的血液都要作病原体和血清学检测，但如果献血者已经感染了肝炎或艾滋病，而在他体内还没有出现可以检测出来的血清学改变时（这个阶段称为窗口期），一旦受血者被输入了这样的血液制品，就完全可能被感染肝炎或艾滋病。这样的例子已经屡见不鲜。 另外，在输血期间也可能出现许多问题：输血时可能出现血型不合、血型错误引起溶血、肾功能衰竭；某些受血者对输入的血中的某些成分过敏，可很快出现荨麻疹、高热、循环反应；输血引起循环负荷过重，可以使心脏功能不健全的人或老年人导致心衰；大量输血或血液陈旧可导致对血液保存成分拘橼酸中毒或钾中毒、氨中毒、酸血症。 在输血后，可能出现溶血反应、免疫反应、输血后紫癜、血栓性静脉炎、铁血黄素沉积等。肿瘤病人输血还会引起免疫力低下，使肿瘤复发和转移的危险增加。

近年来，人们对于输血和输血可能造成的后果有了比较多的认识。究竟输血有哪些弊端呢？首先我们需要了解一些血液的基本知识： 我们的血液由两大部分组成：一是细胞成分，二是非细胞成分。 细胞成分，顾名思义，就是指血液中的细胞。血液中的细胞有三大类：首先，我们知道，人的血液是红色的，之所以是红色，是由于我们的血液里有大量红色的细胞，叫做红细胞：它们的主要作用是为人体摄取和运输须臾不可缺少的氧气；白细胞：它们相当于人体内的军队，专门和进入体内的敌人，像细菌、病毒、以及不是我们身体内应该存在的物质战斗；血小板：它们是一些很小的细胞，专门寻找我们血管上的一些漏洞并堵住它们，以保持血管的完整性。 细胞不是干干巴巴的在血管里走路的，它们是像一只只小船一样飘浮在血管里，那些承载着小船的液体就是血液中的非细胞成分，叫做血浆。 以上说的这些，是我们血液中的有形成分，是每个人都一样的，但是，是什么让我们区别于其他人呢？那是由于在血液中存在许多更微小的东西：特殊的蛋白质。这些特殊的蛋白质存在于血液的各处，比如：大家都知道的血型，是存在于在红细胞上的，现在已知的人类血型系统有26种之多；还有：白细胞有三大类抗原系统；血小板存在三大类抗原系统；血浆中还有四个种型的免疫球蛋白系统。而这几大类、几大系统中还有很多的亚型……。 怎么样？上面说的这些是每个正常人的血液中都存在的成分，还不算有病的人的血液，是不是足以让你晕？而且，这些成分每个人是不同的。大家可能知道一个常识，就是如果一个人需要做脏器移植的话，配型完全吻合的机率是非常低的，原因就是因为每个人都有一些区别于其他人的特殊的蛋白质。所以，如果我们轻易的输入别人的血液，等于别人的蛋白质进入了我们体内，而我们体内有一个识别系统就会认出它们，然后我们又会产生一些针对性的抵抗这些外来蛋白质的蛋白质，这样，我们体内的蛋白质就增加了，而且变得更复杂了，而且可能会产生对我们自己不利的后果。比如：有一种血型系统叫做RH阴性，如果RH阴性的未生育女子由于某种原因输入过RH阳性的血，那么，未来的时候如果她怀孕生育一个宝宝，这个宝宝出生后会出现“新生儿溶血症”，除非宝宝出生后立即大换血，否则小命不保！是不是很严重啊？ 好了，今天就到这里了。下次再见。

临床麻醉学走过近150年的历史，无论从麻醉理念、方法和技术的进步、麻醉药物的淘汰和选择、麻醉设备的更新和发展、病种和病人体质的变化，现代麻醉学都呈现出以往不能比拟的改变：比如实时、精细的监护设备；比如可控性极高的药物；比如全球共享的信息……。即使这样，仍然会有与麻醉相关的意外事件发生。这其中的原因有些是可以避免的，有些却是难于意料的，这里面包括技术的失误、施药是否得当、设备故障、病情的复杂性以及对于危险性的认知的差异……。如何最大限度的提高麻醉的安全性，提高麻醉质量，这在全世界也依然是一个需要面对的问题。麻醉的安全首先与病人的术前状态有关。从上世纪60年代起，麻醉医师们一直采用一种评估手术病人术前状态的标准：ASA体格状况分类。这个标准把术前病人分为5级：1级是正常健康的；2级是有轻度系统性疾病的，这两类病人都可以很好的耐受麻醉，麻醉意外的发生率小于0.2%；3级是指有较严重的系统性疾病的，表现为日常活动受限，但未丧失生活和工作能力，这类病人耐受麻醉有一定风险，但经过充分准备和积极的预防措施是可以施行麻醉的，麻醉意外的发生率大约为2%；4级指有严重系统性疾病，丧失工作和生活能力，经常出现威胁生命状况，5级指无论是否接受手术，均难以渡过24小时的病人，这两类病人麻醉危险性极大，麻醉意外的发生率接近10%。除了病人的因素，手术的大小也决定了手术风险的大小。高风险的手术包括主动脉或大血管手术、急诊手术、中型或大型手术、长时间的手术、有大量失血失液的手术等；中度风险的手术包括胸、腹腔手术、脑科、耳鼻喉科、骨科、盆腔手术；而整形科、眼科、内窥镜手术、体表手术等都属于低风险手术。在麻醉选择方面有几个因素比较重要。比如麻醉的时机是否合适：像冠心病人3个月内发生过心肌梗塞或者频繁发作心绞痛者应该将择期手术推迟，因为这类病人再发心梗的可能性是20%~35%，而围术期如果发生心梗，死亡率可达到15%~30%。当然如果是急诊手术应该根据具体情况具体分析是否应该实施手术。不同的病人也应该选择不同的麻醉方法：比如休克的病人原则上最好不采用椎管内阻滞麻醉。麻醉科医师在麻醉前应详细了解病人的情况、手术的复杂程度，正确估计可能出现的问题，制定解决方案，而麻醉中的危机意识和防范意识以及责任意识可能更为重要。有很多手术和麻醉的因素也可能导致麻醉意外的发生。如把气管导管误插入食道、大量局麻药入血等。麻醉管理方面可能出现的问题有：输血输液不当、药物蓄积、改变体位导致循环紊乱、缺乏有效的监测手段等。人为的失误也可能导致麻醉意外：如药量错误、麻醉机接头错误、输血错误、设备故障等。有一些不可控制的原因往往更加严重：如有些特殊体质的病人出现难以防范的危险如恶性高热，如剖宫产时出现羊水栓塞等。应该说，现代医学尽管在不断完善，但不能否认它仍存在局限性。麻醉意外的发生是不幸的，但每一次意外都应该成为医学进步的垫脚石，承载着医学的更完美的未来。麻醉的安危直接关系到手术的成败，这不光与麻醉医生的能力和责任有关，还与我们社会的医疗整体水平及就医者的认知程度密切相关。