肝血管瘤,是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤一般是单发的,多发生在肝右叶;约10%左右为多发,可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红,蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状,柔软,可压缩,多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。疾病分类(1)海绵状血管瘤:其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔,纤维隔内见有小血管及小胆管,偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。(2)硬化性血管瘤,其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。(3)血管内皮细胞瘤,血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。(4)肝毛细血管瘤,血管腔窄,纤维间隔组织多。临床表现 1.小血管瘤多无症状,较大血管瘤可有肝区胀痛。 2.小血管瘤无体征,较大血管瘤,右上腹可触及包块,肝大。 3.因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状,早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。较小的血管瘤且无症状者不必治疗,可动态观察;,有压迫症状者可选择肝部分切除术。血管瘤多为单发,直径多小于4厘米。肝血管瘤常在B超检查时偶然发现,其大小和形状及数量均不一定,往往属先天性。如果静止不发展,无任何自觉症状,一般无生命危险。4厘米以上者约40%伴腹部不适,有肝肿大、食欲不振、消化不良等症状。肝血管瘤内可有纤维组织、机化血栓,可因反复血栓形成造成肿瘤肿胀、引起肝包膜牵拉胀痛。肝血管瘤并发症 1、.肝血管瘤破裂:可引起急腹症或内出血症状。 2、血小板减少症和低纤维蛋白原血症:少数病人常因凝血机制障碍而引起此症。 3、肝脏肿大:血管瘤长大时会引起肝脏肿大。 4、肝囊肿:约10%的病人可并发肝囊肿。肝血管瘤的危害性 引肝血管瘤多属于海绵状血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤,肝血管瘤发展缓慢,多数是通过瘤体本身的不断扩张的血管腔而增大,肝血管瘤周围界限清楚,不像恶性肿瘤呈浸润性生长,一般肝血管瘤瘤体本身不发生癌变,且预后良好。 肝血管瘤虽然是良性肿瘤,但它严重程度与否以它生长的部位、大小、速度而决定。肝血管瘤生长的部位如果影响了人体的器官功能,就可能造成严重后果,例如长在脊髓腔内的血管瘤,会造成神经组织的压迫,甚至造成截瘫;长在眼眶中的血管瘤会压迫眼球,严重影响视力;位于肝包膜下,可能会有大出血可能,危及生命。肝血管瘤如果瘤体直径小于4cm,无临床症状,且动态观察其静止不发展,一般不会破裂出血,即不严重,无生命危险,定期复查即可;如果瘤体过大的或囊壁薄,尤其靠近肝表面的血管瘤,加上血管瘤内血管和血液丰富,会因外力等因素可能导致腹腔内大出血,危及生命。因此肝血管瘤的治疗主要取决于是否有临床症状及其生长速度、部位和大小而定。 肝血管瘤的危害之一 肝脏血管瘤遏制了肝脏的健康功能,弱化了健康肝脏生成的先天基础,由于肝血管瘤附着于肝脏,随着它的逐渐生长,面积扩张,血湖增大。淤血增硬,血液增浓,使肝功能逐渐出现异常。 肝血管瘤的危害之二 肝血管瘤损害了肝脏的代谢作用。肝脏是人体内最活跃的代谢器官,几乎参与体内全部物质代谢过程,对维持生命十分重要。肝的代谢功能一但发生紊乱,整个机体将受到很大影响,肝脏的代谢作用表现在四个方面: 一是糖代谢,稳定血糖浓度,提供全身所需要的糖。 二是脂类代谢,肝脏分泌胆汁,有利于之类消化吸收,多种类由肝脏合成脂蛋白输出,胆固醇的合成含量反映肝功能的强弱。 三是蛋白代谢,成人每天合成的蛋白约98克,其中40%在肝脏合成,并完成蛋白质分析任务。 四是维生素和激素代谢,肝脏是储存多种维生素的场所和灭活激素器官,如性激素等。肝血管瘤瘤体的不断增大压迫周围的毛细血管扩张和静脉血管瘤畸形,使肝脏增大或增厚挤压胸腔。极易导致肝的各种代谢功能发生单方面的故障,从而使身体需要的某种物质代谢出现贫乏或过剩,破坏了肝脏代谢的均衡性。肝血管瘤需要治疗吗? 大多数肝血管瘤没有症状,长期随防不会有明显增大,也不会发生癌变或产生并发症,因此无需治疗。 若有明显症状如血管瘤巨大压迫胃、肠等邻近器官,引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛、食欲下降、恶心等症状,临床上确认这些症状系血管瘤所致,则可能考虑手术治疗。 少数血管瘤可能并发凝血功能障碍,如消耗凝血因子、血小板等,这种情况下就需要手术切除。还有患者的血管瘤诊断不能确定,不能除外其他恶性肿瘤时,需要手术切除。肝血管瘤会癌变吗? 肝血管瘤在正常人群中发病率为0.5%~7%.多数患者对肝血管瘤缺乏了解,认为血管瘤也是肝脏的肿瘤,担心会癌变。实际上,血管瘤是不会癌变的。 不过,确实也有不少患者先是被诊断为肝血管瘤,后来发现明显增大,进一步诊断是恶性肿瘤。但是这种情况不是血管瘤发生了癌变,而是少部分肝癌或者其他恶性肿瘤在影像学上表现类似血管瘤,而被误诊为血管瘤。因此,在诊断血管瘤时要慎重,特别小的血管瘤更需要和肝癌鉴别。一般情况下,仅凭超声波诊断血管瘤是不够的,尚需要做甲胎蛋白检查和其他影像学检查。肝癌和肝血管瘤的区别 被确诊为肝血管瘤后如何确定是否误诊呢? (1)必须经加强CT确诊,若CT仍确诊为血管瘤,那么可进行如下诊断. (2)病人若同时存在肝硬化,乙肝,AFP阳性,那么是肝癌的可能性更大,必须密切注视. (3)肝癌大部分生长迅猛,一个月内就可成倍甚至数倍地增长,就是极个别增长缓慢者,一个月内也会有30%以上的增长,而肝血管瘤增长缓慢,绝大部分肝血管瘤一年内体积都不会出现增长.所以,病人被确诊为肝血管瘤后,一年内自己仍要积极复查,一般复查可这样安排(复查用B超即可): A:30天后做第一次复查,血管瘤应没有变化;若存在肝硬化,乙肝,AFP阳性中的任何一种,应20天复查一次;连查三次正常方可按下法复查. B:第一次复查的60天后进行第二次复查,血管瘤仍应没有变化; C:尔后每三个月复查一次,连查3次,若血管瘤仍没变化,以后改为每年复查一次.
几个诊断试验可以常规用来确定或排除心衰的诊断。诊断测试通常对于发现有心衰或射血分数降低的患者更敏感。在HFPEF患者中,诊断测试通常变化不大。心电图是评估收缩性或舒张性功能不全最为有效的方法。 以下的调查对于有心梗的患者是合适的,但是治疗建议很大程度上反映的是专家观点,缺乏足够的证据,除非有声明否则列为C级证据。 有关支持心衰诊断的客观因素客观因素心衰诊断阳性:支持正常或阴性:不支持相关症状++++相关体征+++超声提示心功能不全++++++症状体症对治疗的反应性+++++心电图正常++异常+++心律失常++++实验室指标BNP/ NT-proBNP升高++++BNP/ NT-proBNP降低或正常++++贫血++肾功能不全++肌钙蛋白轻度升高++胸片肺淤血++++活动耐量下降+++++肺功能试验异常++静息状态下血流动力学异常++++++:一般重要;++:中度重要;+++:非常重要一、心电图 对每一个怀疑心衰的患者均须做心电图(electrocardiogram ,ECG)。 怀疑心衰的患者心电图通常是有改变的。不正常的心电图对心衰预测价值很小,但如果心电图完全正常,发生心衰尤其是收缩功能不全则几乎不可能(<10%)。二、胸片 胸片是诊断心衰步骤中核心组成之一,它可以评估肺淤血,也能显示重要的肺或胸部原因引起的呼吸困难。胸片对检测出心肌肥大,肺淤血和胸腔积液是有作用的,并且能证实由肺部疾病或感染引起或导致的呼吸困难。如果不存在肺淤血,当发现典型症状或体征时对心衰预测才有意义。在急、慢性心衰中可能都无心肌肥厚表现。三、实验室检查 对于怀疑心衰的患者需要进行的常规诊断评估包括:全血细胞计数(红细胞,白细胞、血小板),血清电解质,血清肌酐,肾小球滤过率(glomerular filtration rate ,GFR),血糖,肝功能及尿常规。其余检查需要根据临床指征进行。虽然轻中度心衰患者中轻度贫血、低钠、高钾、肾功能减退很常见,尤其在联合使用利尿剂与ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂时。但在此类人群中明显的血流动力学或电活动异常并不常见。对接受药物治疗的患者,在治疗初期、调整、随访阶段,适当的实验室检查是必须的。四、脑钠肽 血浆脑钠肽水平在心衰的诊断及治疗过程中是一个非常实用的生物学指标。它可以作为心衰诊断、进展、决定是否住院或出院、判断患者发生临床事件风险的证据。但作为监测和调整药物治疗方面的指标还缺乏依据。正常脑钠肽水平对未治心衰患者具有高的阴性预测值,此时出现临床症状的原因不可能是心衰。这在心衰首诊时具有重要的意义。在给予合适的治疗,脑钠肽仍持续高水平的患者预后不佳。 测定B型脑钠肽( B-type natriuretic peptide ,BNP) 和氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-BNP,NT-proBNP)是诊断和治疗心衰的重要方法。它们的升高反映了室壁压力的升高。通常在左室收缩功能代偿期的患者脑钠肽可保持低水平。当急性左心衰发生时,两种脑钠肽水平均没有明确的诊断价值。由于脑钠肽半衰期相对较长,左室充盈压的急性改变可能无法通过脑钠肽的急性变化来反映。脑钠肽升高除了与心衰相关,还与以下情况有关:左室肥厚、心动过速、右室负荷过重、心肌缺血、低氧血症、肾功能不全、高龄、肝硬化、脓毒血症、感染。肥胖和治疗后均可表现为脑钠肽水平降低。脑钠肽水平在评估预后方面优于对心衰患者出院以及疗效监测的评价。五、肌钙蛋白 当临床表现提示为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)时,肌钙蛋白I或T可能成为疑似心衰的标志。心脏肌钙蛋白的升高提示出现心肌坏死,一旦出现这种提示就应考虑血运重建的可能和专科症状的诊断检查。肌钙蛋白升高也可见于心肌炎,轻微的心脏肌钙蛋白升高常出现于严重心衰或者心衰失代偿的患者,后者常没有明显的由于急性冠脉综合征或败血症导致心肌缺血的证据。升高的肌钙蛋白是心衰强有力的预测因子,尤其是在脑钠肽也升高的时候。六、神经内分泌因子心衰常伴随着其他各种内分泌因子的升高(如肾上腺皮质激素、肾素、醛固酮、内皮素、血管加压素),虽然这些神经内分泌因子的变化在实验室中已证实可有效用于心衰诊断,但对于临床患者,这些神经内分泌因子的激活尚不能用于诊断或预后评估。七、心脏超声实时心脏超声已被应用于所有心脏超声成像技术,包括频谱多普勒、彩色多普勒和组织多普勒。心脏超声诊断心衰或心功能不全具有一定的权威性,并且应该可以发现短暂的心衰疑似症状。心脏超声具有广泛的可行性、快速、无创、安全,可以提供大量有关心脏结构方面的信息(如容积、径线、质量),以及室壁运动、瓣膜功能等方面的信息。本研究提供了一些有关心衰病因学的基本信息。总而言之,心衰的诊断应当有心脏超声学的证据。 鉴别心室收缩功能不全与心室收缩功能正常最常用的指标是左室射血分数(正常值>45-50%)。这种临界点界定比较模糊。左室射血分数与心肌收缩力并不等同,因为它很大程度上受容积、前负荷、后负荷以及瓣膜功能的影响。每博输出量可以通过心室扩大或增加容积来维持正常。