上海长征医院呼吸与危重症医学科科普号

肺栓塞引起肺栓塞的原因及我国的发病情况所谓肺栓塞(pulmonary embolism)，是因各种栓子阻塞肺动脉或其分之而发病的一组疾病的总称，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞及空气栓塞等。其中，肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞类型，是由于来自静脉系统或右心的血栓脱落，阻塞肺动脉或分之，导致以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理表现的疾病。肺栓塞的形成有一个过程，包括静脉系统血栓形成、脱落并随着血流到达肺动脉或其分之，阻塞该血管，进而引起肺栓塞；若栓塞的范围够大，且未及时治疗，可导致发生肺组织坏死者，称为肺梗塞(或肺梗死)（pulmonary infarction）。深静脉系统的血栓和肺栓塞发病率并不低，但由于人们、包括一些非专科医师在认识上的不足，小范围的肺栓塞所导致的临床症状并不象冠状动脉栓塞引起的心肌梗死那么明显，且确诊肺栓塞又需要特殊的检查技术，故肺栓塞的临床诊断率并不高。我国的一组资料显示，住院患者肺栓塞的比例从1997年的0.26%上升到了2008年的1.45%，提示一方面人们对该病的认识有了提高，也是因为肺栓塞的发病率在升高。哪些人群容易患上肺栓塞呢？引起静脉血栓栓塞的原因可分为原发原因和继发原因。原发因素主要是指病人体内存在某些凝血机制障碍，如抗凝血酶缺乏、纤溶酶原缺乏、血栓调节蛋白缺乏等。临床上更多见于某些特别的人群，如创伤或骨折、各种原因导致的长期卧床、吸烟、慢性阻塞性肺疾病患者、服用避孕药、妊娠或产褥期、因整形而植入人工假体、血液粘度高，恶性肿瘤、肿瘤的静脉内化疗以及肥胖、长途静坐旅行等人群。另外，随年龄的增加，患肺栓塞者也会增加，而女性20-39岁者深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍，提示女性人群较男性有更高的发生肺栓塞的危险。得了肺梗塞会有哪些表现呢？肺梗塞的症状多样，缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、被堵塞血管的大小，可以从无症状、轻微症状到因为大的栓塞而引起的猝死。病人可有不明原因的呼吸困难、气急；部分病人可有胸痛，有时疼痛可以很剧烈，类似于心绞痛；可有咯血，多为小量咯血；病人可以有烦躁不安、惊恐等；典型的肺栓塞症状可表现为所谓的“三联征”，即有呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的肺栓塞病人。除了肺栓塞本身引起的呼吸系统症状外，如病人有深静脉血栓形成，病人还可以有下肢疼痛、肿胀、变粗等改变，或走路后有病一侧肢体容易疲劳或肿胀加重。如何诊断肺栓塞首先要提高对肺栓塞这一疾病认识和意识，因为肺栓塞的发生率并不低。其次，可按照“怀疑、确诊和追踪根源”等三个步骤进行判断。1.如果病人出现以上所列症状或体征，加上病人有发生肺栓塞的基础状况，如服用药物、久坐、长期卧床等，应该高度怀疑肺栓塞的可能性，并进行下列检查：①血浆D-二聚体 急性肺栓塞时D-二聚体会升高，尽管该项目对诊断肺栓塞无特异性，但若低于500ug/L，则对排除肺栓塞有意义。②超声心动图 对提示肺栓塞和除外其他心血管疾病有重要价值，有时候甚至可发现肺动脉近段的血栓，从而确诊肺栓塞。其他一些检查还包括血气分析、心电图及胸部X光等。若有下肢肿胀者，还可以进行下肢的超声、静脉造影以及放射性核素检查以明确是否有血栓的存在。2. 对疑诊肺栓塞病人则需要进行相应的确诊性检查，包括CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注显影、磁共振成像和磁共振肺动脉造影及肺动脉造影等。这些检查需要特殊的设备，病人多需住院检查。3. 对于确诊的肺栓塞病人，无论是否有下肢肿胀等情况均需要进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在深静脉血栓以及栓子的来源，另外还需要寻找发生深静脉血栓和肺栓塞的诱发因素，如是否存在长期卧床、患有肿瘤、服用某些药物等。在诊断肺栓塞时尚需要与类似肺栓塞临床表现的一些疾病进行鉴别，如急性心肌梗死、冠状动脉供血不足、夹层动脉瘤、肺炎、胸膜炎、肺不张等。发生了肺栓塞该怎么治疗呢？肺栓塞是需要专科医师进行诊断和治疗的。由于肺栓塞的发生基础是血管的堵塞，故“打通”堵塞的血管就成为治疗的关键，血管再通的越早，则病人恢复的越快越好。一旦高度怀疑或确诊了肺栓塞，则要让病人卧床，尽可能减少活动，避免用力，以免栓子再脱落和再堵塞。对病人需进行监护、监测。监测的内容包括呼吸、血压、心率、心电图等。适当使用镇静、止痛镇咳等措施。若有气急等，可给予吸氧。给予抗凝治疗。抗凝是治疗肺栓塞的基本治疗方法，可以有效防治血栓再形成和方法。抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和以及口服使用的华法林等。一般抗血小板药物，如潘生丁等不能满足肺栓塞的抗凝要求。需要注意的是，在使用上述抗凝药物过程中一定要监测血小板和血液的出凝血指标，以免引起出血。抗凝药物使用期限因人而异，对于过渡到口服华法林者至少服用3个月；对于栓子来源不明的病人，则服用华法林至少6个月；对于复发或危险因素长期存在者，抗凝治疗时间更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。除上述抗凝药物外，新近还有一些新型抗凝药，如直接凝血酶抑制剂阿加曲班、达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班。这些药物的使用都需要在医师的指导下进行用药。对于发生在2周之内的大面积肺栓塞病人（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）或部分次大面积肺栓塞病人，还可以采用尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗。溶栓治疗需要由专科医师进行。哪些肺栓塞病人不能进行溶栓治疗？但对于下列病人是不能进行溶栓治疗的，包括出血性卒中、6个月内缺血性卒中、中枢神经系统损伤或肿瘤、近3周内重大外伤、手术或者头部损伤等；另外，6个月内短暂性脑缺血发作发作、口服抗凝药应用、妊娠或分娩后1周以及近期曾行心肺复苏等病人也不能进行溶栓治疗。其他还有一些外科手段也用于肺栓塞的治疗，包括肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器等。如何防止发生肺栓塞？早期识别危险因素把那个早期进行预防是防治深静脉血栓和肺栓塞的关键。可根据相应情况采用相应的预防措施，包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵等，可 减少深静脉血栓的形成和肺栓塞的发生。本文系石昭泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

急性气管-支气管炎有关气管-支气管炎的几个概念人体的气管-支气管系统犹如一颗倒长的树，最上端是气管，即树干，然后向下依次分为左、右两支主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管、终末支气管、呼吸性支气管等，共二十几级。发生于支气管的炎症即“支气管炎”。这种炎症可以由病原菌引起，也可以因吸入有害气体、烟雾粉尘、过敏原而导致。临床上由于气管炎和支气管炎常常无法截然分开，故时常笼统地称为“气管-支气管炎”。另外，气管-支气管炎又根据发生或持续时间的不同而分为“急性气管-支气管炎”和“慢性支气管炎”，“慢性支气管炎”是指气管、支气管炎粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息。诊断慢性支气管炎有严格的标准，即每年发病持续3个月或更长，连续2年或以上，同时还要排除具有咳嗽，咳痰喘息症状的其他疾病。本文主要介绍“急性气管-支气管炎”急性气管-支气管炎很常见，一些感冒患者未及时就诊常常继发出现气管-支气管炎。年老体弱者容易感染，寒冷季节和气候突变时也是气管-支气管炎的高发时段。急性气管-支气管炎的常见原因有哪些？急性气管-支气管炎可由多种病原菌引起，其病原菌种类与上呼吸道感染相类似，病毒常为腺病毒、流感病毒、冠状病毒、鼻病毒以及呼吸道合胞病毒等。细菌多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。近年来衣原体和支原体引起的急性气管-支气管炎明显增加。另外，在病毒感染的基础上继发细菌感染也很多见。除以上所列病原菌外，冷空气、粉尘、刺激性气体如二氧化硫、二氧化氮、氨气吸入刺激气管-支气管粘膜也可引起损伤和炎症反应。有些有过敏体质的人在吸入诸如花粉、有机粉尘、真菌孢子等也可引起气管-支气管的急性炎症反应。哪些人容易患上气管-支气管炎？与感冒一样，婴幼儿、年老体弱，或有基础疾病，如老慢支、糖尿病等，这些人群容易患上急性气管-支气管炎。另外，过度疲劳，营养不良的人群也容易患上气管-支气管炎。怎样才能得知是否患上了急性气管-支气管炎？主要还是根据是否有急性气管-支气管炎的症状来判断。该病通常起病较急，初期多表现为上感或感冒的症状，如鼻塞、流清涕、咽痛和声音嘶哑等，或病人感觉咽喉部发痒，刺激性咳嗽等。早期痰量不多，即使有，也不易咳出。此时若还未得到及时治疗，约2、3日后痰液可由黏液性转为黏液脓性。急性气管-支气管炎尽管全身症状不多，但也可出现低热、畏寒、周身乏力等。如咳嗽剧烈，或伴有支气管痉挛，病人可有气急和喘鸣音。通常情况下，急性气管-支气管炎有一定的自限性特征，全身症状可在4～5天内消退，但咳嗽有时可延长数周。急性气管-支气管炎的诊断急性气管-支气管炎主要根据病史和临床表现来判断，实验室检查多无特异性。在进行胸部影像学检查时，多无明显异常，或仅仅提示“肺纹理增深、增多”等改变。病毒感染引起者，血中白细胞计数并不增高，甚至反而低于正常范围的最低值。细菌感染时则白细胞总数和中性粒细胞比例均升高。当病人出现有咳嗽、咳痰甚至气喘等急性气管-支气管炎的临床表现时，还需要想到其他一些疾病，如肺炎、肺结核、咳嗽变异性哮喘等疾病，另外，也还需要与普通感冒、流感等相鉴别。因此，病人出现了上述症状，需要去专业诊所或医院就诊，以免误诊而耽误治疗。关于急性气管-支气管炎的治疗1. 休息、营养任何疾病都需要适当休息，急性气管-支气管炎也一样。休息并不一定是卧床，适当减少工作量也有助于急性气管-支气管炎的恢复。适当补充水分，增加营养。至于增加营养的手段和途径，仍然是以进食为好，而非通过补液进行。所摄入的食品并无禁忌。只要摄入的食品不引起病人的不适，均可食用。由吸烟习惯者要停止吸烟，或可利用患病时机戒烟，因为此阶段过程中，吸烟者吸烟时会有不适感。2. 对症治疗急性气管-支气管炎主要以呼吸道的局部症状为主，如咳嗽、咳痰，重者可有气喘，全身症状相对少，故治疗上以对症治疗为主。咳嗽剧烈且影响休息者可使用一些镇咳的药物，如甘草片等。在选用镇咳药时要注意有些药物具有成瘾性，如可待因制剂，故不宜长期使用；若有痰液且不易咳出时，则可使用化痰药物，如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。另外，如有明显发热，可适当使用退热药物，包括一些具有清热解毒的中药在急性气管-支气管炎治疗中也能发挥较好的作用。3. 抗感染治疗急性气管-支气管炎多由病毒导致，而病毒感染多有自限性。故一般无需使用抗病毒药物。若由细菌感染导致，可根据痰液涂片或培养检查结果使用敏感抗生素，一般使用青霉素类、一代头孢类即可。若临床怀疑是衣原体或支原体感染所致，可选用红霉素类药物或氟喹诺酮类药物。多数病人预后良好。轻症病人、或年轻力壮者，通过适当休息，或许能自行恢复而不必使用特别药物，但多数病人则需去专业诊所或医疗机构就诊，以便获得及时而正确的治疗。否则，自己随便找点药吃吃，很容易耽误病情的治疗，甚至出现感染进一步“往下走”，出现肺炎等并发症。一旦出现肺炎等并发症，则后续治疗要复杂的多，且更多影响病人的工作和生活。所以，一旦患病，需要及时就诊。本文系石昭泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（上海长征医院呼吸内科 主任医师，教授；上海市医学会呼吸专业委员会委员；上海市抗癌协会呼吸肿瘤内镜专业委员会 常委）哮喘是一种由多基因参与的异质性慢性气道炎症性疾病。据估计，目前全球哮喘患者有3亿之多，对整个社会和患者家庭带来了很大的负担。正因为如此，全球相关卫生机构和专业人员对哮喘也投入了大量的精力进行研究。1993年，美国国立心肺血液研究所(NHLBI)联合世界卫生组织(WHO)相关专家，制定并发表了哮喘工作报告，即“哮喘预防和治疗的全球策略”，也即后来著名的“全球哮喘防治创义”（Global Initiative for Asthma, GINA)。中国学者也据此创义而制定了适合我国国情的哮喘诊治指南。临床上，哮喘根据其疾病的不同临床特征而分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期，对于已经经过诊治的者又分为完全控制、部分控制和未控制。哮喘的治疗依据上述特征而有所不同，但总的来说，针对哮喘的治疗药物分为两大类，即控制性药物（controller medications）和缓解性药物(reliever medications)。控制性药物主要针对的哮喘的炎症机制，其药物包括吸入性皮质激素(ICS）、吸入性皮质激素/长效β受体激动剂混合制剂(ICS/LABA)等；缓解性药物则主要针对哮喘发作时气道痉挛的控制和缓解，其药物主要包括短效吸入性β2激动剂(SABA)、短效抗胆碱能药物(SAMA)、长效抗胆碱能药物(LAMA)、茶碱等。分述如下：一、控制性药物1. 吸入性皮质激素(ICS) ICS是最有效的哮喘抗炎药物，可减少哮喘的症状，提高肺功能，改善病人的生活质量，降低急性加重或恶化频率。但ICS并不能治愈哮喘，当中断吸入后，约25%哮喘患者在6个月内遭遇哮喘的急性发作。临床用于治疗哮喘的ICS有多种，根据治疗的需要，将ICS的剂量分为低剂量、中剂量和高剂量。表1列出了常用不同ICS及其剂量类型。表1 成人哮喘治疗的低、中和高剂量ICS(ug/d)吸入皮质激素低剂量中剂量高剂量二丙酸倍氯米松(CFC)200-500>500-1000>1000丙酸倍氯米松(HFA)100-200>200-400>400布地奈德(干粉剂)200-400>400-800>800环索奈德(HFA)80-160>160-320>320丙酸氟替卡松(干粉剂)100-250>250-500>500丙酸氟替卡松(HFA)100-250>250-500>500糠算莫米松110-220>220-440>440曲安奈德400-1000>1000-2000>2000 ICS的临床副作用较少，程度也较轻。常见者有咽部真菌感染，声音嘶哑等。吸入药物后及时漱口可减少这些副作用发生。2. ICS/LABA 在ICS/LABA混合制剂上市之前，未能获得良好临床控制的哮喘患者常常需在应用ICS的同时加用其他控制性药物，如LABA。现如今，ICS/LABA混合剂型业已成为临床哮喘治疗的主导药物。应用这样的混合制剂可更好地控制哮喘症状，减少急性发作，减少住院率。同时，可减少ICS剂量，减少临床副作用发生。目前市场上ICS/LABA混合制剂有倍氯米松/福莫特罗、布地奈德/福莫特罗、糠酸氟替卡松/vilanterol trifenoate(每日1次)、丙酸氟替卡松/福莫特罗、丙酸氟替卡松/沙美特罗和莫米松/福莫特罗等。近期被批准用于临床的还有倍氯米松/福莫特罗和布地奈德/福莫特罗。这类混合剂型药物的主要副作用有头痛或痉挛，但较之于口服β受体激动剂的心血管刺激、骨骼肌痉挛以及低血钾等全身性副作用而言要少见得多。3.白三烯调节剂白三烯调节剂包括半胱氨酸白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特，普仑司特、扎鲁斯特）和5-脂氧化酶抑制剂（齐留通）。这类药物有支气管扩张作用，缓解临床症状，改善肺功能，降低气道炎症，减少哮喘恶化。多用于轻中度慢性持续期哮喘患者，也常用于阿司匹林敏感性哮喘和运动诱发性哮喘。但单独使用时，其作用不及ICS。白三烯调节剂的副作用很少，且轻微，故而临床耐受性较好。4. 色甘酸：色甘酸钠和奈多考米钠临床上长期使用这类药物的临床数据较少。其抗炎症作用较弱，不及ICS。副作用尚不十分明确，可能的副作用包括咳嗽，以及咽部不适感等。5. 全身用皮质激素长时间（超过2周）口服应用皮质激素一般多使用于严重未控制哮喘患者，但因全身副作用明显而限制了其应用。短程使用口服皮质激素在治疗急性恶化哮喘具有重要临床意义，可阻止哮喘进一步恶化，降低死亡率。一般推荐每天泼尼松龙40-50mg，使用5-10天。一旦临床症状有好转，或肺功能缓解，即应及时停止使用。6. 抗IgE抗体抗IgE抗体（如奥马珠单抗）适用于治疗严重持续过敏性哮喘发作、应用皮质激素治疗和(或)LABA后临床症状未缓解，尤其合并有血清IgE升高者。因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步的观察。在我国尚未上市。又因价格昂贵而导致其临床应用受到限制。7.其他控制性药物其他控制性药物，如第二代抗组胺药物酮替芬、氯雷他定、特非那丁等，这些药物具有抗变态反应作用，但在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎的哮喘治疗。二、缓解性药物1. 短效吸入性β2受体激动剂(SABA) 用于哮喘急性发作时的气道痉挛，有时也作为运动诱发哮喘者运动前的预防性用药。这类药物包括沙丁胺醇、特布他林、左旋沙丁胺醇、瑞普特罗、匹布特罗等。长效β受体激动剂沙美特罗因其起效快而也被批准用于症状的缓解，但一般与ICS同时使用。临床上SABA采用按需使用方式，且使用频次不能过高，否则可导致疗效下降。若急性发作时应用SABA后临床症状改善不明显，常常提示需短时加用口服皮质激素。 SABA的副作用包括肌肉震颤和心动过速，多能耐受，停药后即可缓解。2. 短效抗胆碱能药物(又称之为短效抗毒蕈碱药，SAMA）包括溴化异丙托品和氧托溴铵。与SABA相比，吸入性溴化异丙托品的缓解作用较弱。但如果与SABA联合应用于急性发作哮喘者，可明显改善肺功能，减少住院风险。主要副作用有口干、口苦感。3. 长效抗胆碱能药物(也称之为长效抗毒蕈碱药，LAMA) 药物有噻托溴铵。对于应用ICS仍未控制者可加用噻托溴铵，临床显示能明显改善肺功能，减少再恶化风险。其副作用有口干，发生率约2%。4. 茶碱茶碱为一类较弱的支气管扩张剂，并具有一定的抗炎作用。对于缓释型茶碱，每天1次或2次使用，且多与其他药物，如ICS，或ICS/LABA联用。与ICS联用时，疗效不及ICS与LABA的联用效果。茶碱的副作用较明显，尤其是在较大剂量（10mg/kg体重或更多）尤其明显，包括胃肠道症状、腹泻、心动过速、癫痫，甚至死亡。恶心和呕吐是最常见早发副作用。较高剂量应用时应监测血药浓度。5. 口服β受体激动剂对于部分无法采用吸入治疗哮喘者可使用口服短效β受体激动剂，但副作用相应会增多。口服LABA制剂包括缓释沙丁胺醇、特布他林和班布特罗，后者通过转化为特布他林而发挥作用。口服LABA的副作用发生率高于吸入剂型，包括心动过速，焦虑，骨骼肌震颤等。不推荐长期单独应用口服型长效β受体激动剂，一般多联合ICS使用。附表常用哮喘药物及用量(成人)药物类别药理作用药物名称用法与用量注意事项局部吸入型糖皮质激素抑制气道炎症的多个环节，减少微血管渗漏，降低气道高反应性二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松环索奈德200-1000ug/d200-800ug/d125-500ug/d80-120ug/d局部抗炎作用，全身不良反应小，需要长期使用。可能引起咽部不适，声音嘶哑和念珠菌感染；大剂量应用看加重骨质疏松症，高血压，糖尿病，下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，肥胖症，白内障，青光眼，皮肤瘀斑等。对于伴有活动性结核病，骨质疏松青光眼，糖尿病，炎症抑郁或消化性溃疡者需慎用。全身用糖皮质激素泼尼松甲泼尼龙琥珀酸氢化可的松甲泼尼龙琥珀酸钠地塞米松30-40mg/d,5-10d2mg/d每次100-200ug,静脉滴注，必要时4-6小时重复1次每次40-80g,静脉滴注，必要时4-12小时重复1次每次5-10mg,静脉滴注或推注全身用激素的不良反应比吸入激素多且炎症β2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞等炎性脱颗粒和介质释放，降低微血管通透性，增加气道上皮纤毛摆动等，缓解哮喘症状速效-短效沙丁胺醇气雾剂特布他林气雾剂每次1-2喷，按需给药每次1-2喷，按需给药速效-长效福莫特罗干粉吸入剂每次1-2吸，每日不超过8吸慢效-短效沙丁胺醇片剂每次1-2片，每日3-4次慢效-长效沙美特罗干粉吸入剂每次1吸，每日2次速效透皮吸收型妥洛特罗贴剂每日1次(0.5-2mg)茶碱具有舒张支气管平滑肌和强心、利尿等作用有效血药浓度与中毒浓度接近，且影响茶碱代谢的因素较多口服普通型茶碱氨茶碱多索茶碱每次0.1-0.2g,每日3次每次0.1-0.2g,每日2次口服缓释型茶碱茶碱缓释片每次0.2-0.4g，每日2次静脉滴注茶碱氨茶碱多索茶碱首次负荷剂量4-6mg/kg,维持剂量0.5-0.8g/h每次0.3g，每日1次抗胆碱能药物与气道平滑肌上的M3受体结核，舒张气道可引起口干等症状，早期妊娠妇女和患有青光眼或前列腺肥大患者慎用短效异丙托溴铵气雾剂异丙托溴铵雾化溶液每次2 0-60ug（2-3喷），每日3-4次每次0.25-0.5mg（1-2ml）,每日3-4次长效噻托溴铵干粉吸入剂每次18ug(1吸)，每日1次白三烯调节剂抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用孟鲁司特片每次10mg,每日1次

针对哮喘的治疗药物分为两大类，即控制性药物（controller medications）和缓解性药物(reliever medications)。控制性药物侧重于哮喘的炎症机制，主要药物包括吸入性皮质激素(ICS）、ICS/长效β2受体激动剂混合制剂(ICS/LABA)等；缓解性药物则针对哮喘发作时气道痉挛的控制和缓解，主要药物包括短效吸入性β2激动剂(SABA)、短效抗胆碱能药物(SAMA)、长效抗胆碱能药物(LAMA)、茶碱等。在哮喘整个治疗过程中，围绕哮喘病情评估、治疗方案的调整以及治疗反应的评价这三个环节进行。哮喘一经诊断，且符合下列状况之一者，如每月哮喘症状超过2次、每月因哮喘而夜间憋醒超过1次、任何哮喘症状且合并任何有恶化风险者，即应开始控制性治疗，规律给予低剂量ICS。符合下列条件之一者，如多数时间受到哮喘的困扰、每周出现因哮喘而夜间憋醒，尤其合并有任何恶化风险因素等，则应给予更高剂量ICS。如果首次诊断时即有恶化倾向，则应给予短程口服皮质激素，或规律给予控制性治疗，如高剂量ICS，或中等剂量ICS联合LABA。根据国内外相关指南，哮喘分急性发作期、慢性持续期和临床缓解期，而哮喘的治疗侧重于急性发作期和慢性持续期，尤其是慢性持续期。慢性持续期哮喘的治疗可分5个阶梯进行。个体的治疗方案需根据哮喘控制状态而在这五个阶梯之间升级或降级。对任一个体的每次起始治疗时均需记录当前的相关症状、哮喘症状的控制以及伴随的危险因素，包括肺功能，分析影响该患者长期治疗的因素，并确认该患者能正确使用吸入装置，同时还需制定随访计划等等。实施本次治疗后2-3个月需评估疗效，调整治疗(包括非药物治疗)。第一阶梯治疗，在规律应用低剂量ICS基础上按需吸入SABA以缓解症状。第二阶梯治疗，优先在规律应用低剂量ICS基础上按需吸入SABA。其他选项包括给予白三烯受体拮抗剂(LTRA)联合按需SABA，或低剂量ICS联合LABA，必要时加用SABA。对于无间歇性症状的季节性过敏性哮喘者，可间歇性低剂量ICS联合按需SABA。第三阶梯治疗，在开始第三阶梯治疗前需检查吸入装置及吸入技术、病人的依从性、以及哮喘的诊断是否正确。对成人或青春期患者，优先采用低剂量ICS/LABA维持，按需使用SABA，或低剂量ICS联合福莫特罗维持，加用其他缓解药物。其他选项尚包括增加ICS剂量，加用LTRA或茶碱。第四阶梯治疗，开始治疗前检查吸入装置以及病人的依从性。优先采用低剂量ICS/福莫特罗维持，加用其他缓解性药物，或应用中等剂量ICS联合LABA，并按需吸入SABA；其他选项还包括采用高剂量ICS联合LABA(注意，有增加副作用风险)。如吸入药物为布地奈德，可增加给药频率。加用LTRA或低剂量茶碱。第五阶梯治疗，病人进入到该阶梯治疗状态，需从事哮喘的专业人员给予指导。如患者的哮喘症状未得到控制，或在经过第四阶梯治疗仍出现恶化，首先需检查吸入装置以及病人的治疗依从性是否正确。对于中、重度过敏性哮喘者，可加用奥玛珠(一种IgE抗体）治疗。其他选项包括，根据痰液检查结果选择治疗，可减少恶化和/或皮质激素剂量；加用小剂量口服皮质激素(等量小于7.5mg/天的泼尼松)。急性发作期哮喘患者常需急诊就治或住院治疗，治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。轻度急性发作，定量气雾剂吸入SABA，在第1小时内每20分钟吸入1-2喷。随后轻度急性发作可调整为每3-4小时吸入1-2喷。效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用SAMA吸入。中度急性发作，吸入SABA（常采用雾化吸入方法），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入SAMA/皮质激素混悬液。也可联合静脉注射茶碱类。如果治疗效果不佳，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服皮质激素，同时吸氧。重度至危重度：持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入SAMA/皮质激素混悬液，以及静脉滴注茶碱类药物。吸氧。尽早静脉应用皮质激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡。当pH<7.2< span="">且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至急性恶化者，应及时给予机械通气治疗。此外，应积极预防或治疗呼吸道感染。

哮喘是一种常见病，也是世界公认的医学难题。世界卫生组织将它列为疾病中的四大顽疾，是仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。据统计，全世界患有哮喘的人数约有3亿之多，我国的哮喘患者也达到了3千万。尽管如此，只要充分认识了哮喘本质，掌握了哮喘的防治手段，哮喘也就并不那么可怕了。那么，什么是哮喘呢？根据世界卫生组织和美国国家卫生院组织修订的“全球哮喘防治战略”定义，哮喘是由许多炎性细胞及细胞成分参与的慢性气道炎症性疾病，这种慢性炎症可引起气道高反应性，导致病人反复发作喘息、气短、胸闷和/或咳嗽等症状，这就是哮喘。那么，哮喘又是如何发生的呢？哮喘的发病机制较复杂。目前认为，某些环境因素作用于具有哮喘遗传倾向的人以后，通过机体免疫系统释放炎性介质、细胞因子等引起气道炎症和气道高反应性；同时，构成气道组织的一些气道固有的结构细胞及免疫细胞的相互作用，加之气道神经调节的异常等，又加重了气道高反应性和气道炎症。因此，在环境激发因素的作用下，引起气道炎症加重，平滑肌收缩，导致患者出现哮喘症状。引起哮喘的外界因素纷繁复杂，常见的有屋螨、动物变应原、蟑螂变应原、真菌、霉菌、酵母菌、花粉、真菌、霉菌、酵母菌等。某些职业性致敏原以及吸烟（无论是主动还是被动）、室内外空气污染、呼吸道感染等也是诱发哮喘发作的常见外界因素。另外，一些社会因素，饮食和药物、气候变化、情绪变化等也常诱发哮喘发病。患有哮喘的病人多能描述其发作的经历，即反复发作喘息、气短、胸闷和/或咳嗽等症状，这些症状在夜间或早晨尤其容易发生。正在发作时的哮喘病人，医生在检查时多可听到有哮鸣音。哮喘的特点之一是发作性，尤其在发作季节，而在缓解期可无任何症状和体征。有一部分哮喘病人并不表现有典型的上述症状，而是以发作性咳嗽为唯一症状，这类哮喘称为咳嗽变异型哮喘。因此，长期反复咳嗽者不要简单地误认为是气管炎或支气管炎，需要去专科门诊就诊，以确认或排除哮喘。尽管目前还无任何药物能治愈哮喘，但只要认真地按照医生的要求正规治疗，还是可以很好地控制哮喘发作，不至于影响病人的学习、工作和生活。治疗哮喘的药物很多，归纳起来有以下两类，即控制性药物和缓解性药物。控制性药物是指要长期使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用以获得对哮喘的临床控制，这些药物主要有吸入性糖皮质激素、白三烯调节剂、长效的b2受体激动剂、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体等；缓解药物是指按需要使用的药物，这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解症状，具体的药物有速效吸入性b2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及口服b2受体激动剂等。在具体使用药物时，要首先判断哮喘处于哪一个分期。一般而言，哮喘可分为临床缓解期、慢性持续期和急性发作期，在不同分期内所采用的治疗药物是不同的。在非急性发作期内，所有哮喘患者无论严重程度如何，均应按需要吸入β2受体激动剂，同时根据哮喘控制水平，由医生制定治疗方案并根据治疗反应调整。而在急性发作期，可按照不同的程度给予相应的药物。如对轻度病人，按需使用β2受体激动剂，效果不佳时口服β2受体激动剂控释片；口服小剂量茶碱；每日定时吸入激素；夜间哮喘可加用长效吸入β2受体激动剂或抗胆碱能药；中度急性发作期病人，规律吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂控释片，必要时持续使用持续雾化吸入；口服茶碱或静脉应用氨茶碱；应用抗胆碱能药；每日吸入大剂量激素；对于重度到危重度病人，则需要到医院急诊救治，医生可根据病人的一般情况，给予持续使用持续雾化吸入β2受体激动剂或加用抗胆碱能药；有缺氧是可吸入氧气；静脉应用氨茶碱；应用全身激素，逐渐过渡到每日吸入大剂量激素；纠正酸碱失衡；必要时行机械通气治疗；有感染征象时选用敏感抗菌素治疗。 在这里有必要对哮喘治疗中激素的应用多讲几句。很多哮喘病人对哮喘治疗过程中激素的使用有所顾虑，认为激素的副作用大，有依赖性，等等，其实不然。激素是目前最有效控制气道炎症的药物。我们主张治疗哮喘时应采用吸入途径给药。吸入时药物直接作用于气道，获得较好的控制炎症作用，能有效改善哮喘症状，提高生命治疗，改善肺功能，降低气道高反应性，减少哮喘发作。由于是吸入给药，故所需剂量不大，因此全身副作用小。国内外均进行过相关实验，吸入治疗剂量的激素后，对儿童的生长发育，以及对妇女的骨质疏松等影响均很小。哮喘是一种慢性病，目前尚无根治的方法，但是，通过规律有效的防治措施，完全可以使患者哮喘得到较好控制，减轻肺功能下降，并使哮喘病人能正常地生活、工作和学习。因此，哮喘不可怕。

冬季感冒的防治石昭泉 上海长征医院呼吸内科（上海市凤阳路415号，200003）冬春季节是呼吸道疾病高发季节。每年深秋至次年春季，伴随着一次次冷空气过程，以及气温的或冷或热，那些年老体弱多病者或小儿很容易感染上疾病，诸如感冒、慢性阻塞性肺疾病急性发作等。为什么会这样呢？答案并不复杂：当冷空气突然袭击或气温出现急剧变化时，人的鼻黏膜受到刺激，抵抗外界病菌侵袭的能力降低，与此同时，冷空气也会对病菌的活动起到促进作用，在这两方面作用下，人们抵抗包括感冒在内的呼吸道疾病的能力就会有所下降，患病的可能性自然就加大了。另外，对于体质较弱、基础疾病、或生活习惯不良者，或小儿等，他们对外界适应能力较弱，也是导致疾病发生的重要因素。平时注意锻炼，体质好的人一般不容易患上感冒，而那些喜欢吃咸食品、精神经常处于紧张状态的人最易患感冒。传统说法中，仿佛感冒是仅仅是由“着凉”引起的，实际上，凡是能引起人体免疫功能下降的因素，如着凉(尤其是足部受凉)、疲劳、酗酒、睡眠不足等，都是呼吸道疾病的诱发因素。感冒在医学上分“普通感冒”和“流行性感冒”，普通感冒在中医上称"伤风"，由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，其中的30%－50%是由某种血清型的鼻病毒引起。普通感冒呈全年性发病，但以初冬为多，病例一般呈散发性，不引起流行，常易合并细菌感染。普通感冒起病较急，早期症状有咽部干痒或灼热感、打喷嚏、鼻塞、流鼻涕，鼻涕开始多为清水样，2～3天后变稠；可伴有咽痛；一般无发热等全身症状，或仅有低热、头痛。一般经5～7天痊愈。流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，因为病毒存在于病人的呼吸道中，在病人咳嗽、打喷嚏时经过飞沫传播而传染给别人，所以其传染性很强；另外，由于这种病毒容易变异，即使是患过流感的人，当下次再遇上流感流行时仍然会感染，因此流感容易引起暴发性流行。流感一般在冬春季流行的机会较多，每次流行时可能有 20～40％的人会被传染。流感起病急骤，病人可有畏寒、发热，体温在数小时至24小时内升达高峰，常常会升高到39-40℃，甚至更高，伴有严重的全身症状，如头痛、全身酸痛、乏力、食欲减退；相对于全身而言，呼吸道局部症状较轻，可有咽干咽痛、干咳，部分可有腹泻；但有部分病人可迅速出现呼吸系统严重症状，呼吸困难，少数可出现呼吸衰竭。目前在全世界流行的“甲流”则是由甲型N1H1病毒所导致的感染。虽然甲流的感染人群不少，但真正出现严重并发症者并不多。“上感”也是医学上常常使用的一个称谓，是上呼吸道感染的简称，系指自鼻腔至喉部之间的感染的总称，多数也由病毒引起，但常常会继发细菌感染。本病四季、任何年龄均可发病，可通过含有病毒的飞沫、雾滴，或经污染的用具传播。常于机体抵抗力降低时，如受寒、劳累、淋雨等情况，原已存在人体或由外界侵入的病毒或/和细菌生长繁殖，导致感染。本病预后良好，有自限性，一般5-7天痊愈。虽然普通感冒，或者流感，或者上感在冬季的发病率比较高，但人们还是可以采取一定措施加以防护，即使患病，只要及时就诊，仍然能获得较好的恢复。那么，怎样才能在这一感冒高发季节里有效防治？可从以下几个方面做起：1. 加强锻炼 在力所能及的情况下，积极参加体育锻炼，以增强体质、提高耐寒和抗病能力。耐寒锻炼的方式很多，冬季散步、慢跑、做广播操、打太极拳、擦洗冷水澡等等。耐寒锻炼应因人而异，循序渐进，量力而行，持之以恒。最好能从秋季就开始，老年人可选择运动量不太大的项目，避免因剧烈运动而突然加重心肺负担。这里，最值得推荐的当属“室内冷水浴”：刚开始，水温选择15℃，渐渐可降至8℃；先是冷水洗脸、局部擦身，最后可进行全身冷水浴。如果能坚持一个冬天的冷水浴，将能提高人的抗寒能力，避免或减少在暴冷时患感冒或其他呼吸道疾病的机会。2. 养成良好的生活习惯 适当多吃些滋阴润肺的食品，如梨、百合、木耳、萝卜、芝麻等对于预防感冒有益。食物过于丰盛，如鸡鸭鱼肉、山珍海味等高脂肪、高蛋白、高糖饮食也会降低人体的免疫力。预防感冒饮食要荤素搭配。戒烟或不吸烟，吸烟时一方面卷烟燃烧时产生的有毒物质对人体产生广泛的不良影响，另外对呼吸道的粘膜也有严重的损伤，导致局部的抵抗力下降而易于患病。3. 保持良好的心态 俗话说：“愁一愁，白了头。”多愁善感的人免疫功能容易降低，杀伤病原体的能力减弱，呼吸道防御能力减退，使感冒病毒有机可乘。另外，避免精神和情绪紧张，因为精神紧张时可导致鼻粘膜干扰素、核酸酶等抗病毒物质明显减少，导致局部免疫力降低而容易患病。4. 注意居室卫生。居室要经常保持清洁，空气新鲜，阳光充足，定期采用食醋熏蒸消毒。 要注意保暖，以防寒邪侵袭，诱发感冒。 要及时增加衣被，避免受凉；早晚出门最好能戴上口罩，以减少冷空气的直接刺激等等。另外， 足部的保暖对于预防感冒也很重要。脚离心脏最远，供应的血液量相对较少，因而对冷比较敏感。当气温降至7℃以下时，脚就会发凉，从而反射性地引起鼻粘膜血管收缩。有人称脚是人的“第二心脏”，所以预防感冒要做好脚部的保暖工作。5. 室内空气湿化 增加室内空气湿度的方法可采用在室内地面洒水，或在室内生炉子或取暖时，在炉子上烧一壶水(注意，壶盖不要盖严)，使水分蒸发；或者在室内晾一些潮湿的衣服、毛巾等，以提高空气湿度，从而有利于避免呼吸道疾病的发生或减轻其症状。6. 勤洗手 感冒病毒可在手帕上存活1个小时，在手上能存活70个小时。感冒患者擤鼻涕、挖鼻孔时病毒粘在手上，通过握手、毛巾、桌椅等传播。因此，应该勤洗手，不用手摸鼻、眼。少去人群聚集的地方。7. 应用预防性药物 对于有基础疾病者，可在冬季来临时应用一些相应的增强免疫力的药物，如注射流感疫苗，或者支气管炎－肺炎疫苗等，对于这类人群具有增强自身的免疫力的作用，从而减少呼吸道疾病的机会。目前我国卫生行政部门所推荐的接种甲流疫苗就是一个 非常有效的预防甲流措施。8. 及时就诊 一旦患病，病人即需及时就诊。由于感冒一般都是病毒感染引起的，所以在感冒初期是不需要吃消炎药的，但如果病人的白细胞增高了，甚至出现了下呼吸道感染感染的一些症状，如咳嗽、咳痰，且痰是黄色的，这时可使用抗生素治疗。另外，在有感冒病人的居室里熏醋，对感冒的防治有一定作用。在治疗中要避免二个误区1. 治必输液：很多病人只要一感冒发烧，到医院必要求输液。一般普通感冒只要不脱水，原则上是能口服尽量口服，否则容易产生诸如血管炎等并发症，大量液体还会对患者的心功能产生负面影响，尤其是儿童和有心脏基础疾病的老人，对这类人群容易导致心力衰竭。2. 治必抗菌：无论是普通感冒还是流感多是由病毒所导致，而抗生素对病毒无能为力，因此，一旦感冒就要求医生处方抗生素是不需要的。即使在感冒的后期并发了细菌感染，也需要在医生的指导下应用抗生素。最后，人们需要知晓的是，“感冒无特效药”。充分的休息也是治愈感冒的重要措施，而不能仅仅依赖药物治疗。