南阳市中心医院胸外科科普号

一、 贲门癌的历史和现状Siewert研究组认为贲门部位的肿瘤有其特点。如果肿瘤中心或超过66％的肿瘤组织位于食管胃连接处之上超过1cm，则为远端的食管腺癌，定为Ⅰ型；如果肿瘤中心或肿块位于食管胃连接处上1cm内和远端2cm内，则为食管胃连接处腺癌，Ⅱ型；如果肿瘤中心或超过66％的肿瘤组织位于食管胃连接处远端大于2cm，这类腺癌则为食管胃连接处腺癌，Ⅲ型。1998年，国际胃癌协会和国际食管疾病协会将贲门癌定义为肿瘤中心位于食管与胃结合部，贲门近端/远端5厘米以内的腺癌。在2000年，这种分类有些细微改变。肿瘤中心位于贲门近端或远端5cm内被定为食管胃连接处腺癌。这包括Ⅰ型腺癌，它可能从上浸润食管胃连接处；Ⅱ型，它起源于食管胃连接处；和Ⅲ型腺癌或贲门下胃癌，它从下向上浸润食管胃连接处。从解剖学、生理学及病理学等多方面都有其自身的特性。其5年生存率明显低于胃窦癌，预后较差。病理类型主要是腺癌，少数为腺角化癌及恶性程度较高的粘液癌，极少数为发源于食管胃连接部以上的鳞状细胞癌。贲门癌是常见的恶性肿瘤之一，对其病理形态学、生物学行为和手术方式等，已作过较广泛的研究。随着近年来细胞生物学、分子生物学和生物工程技术的迅速发展，尤其是免疫组化技术的大量应用，贲门癌的研究得到了更深人的发展。本文仅就贲门癌病理形态学及生物学行为的研究作一初步的总结和论述，了解这些分子学改变与贲门癌生物学行为的关系，进一步指导临床早期诊断及治疗措施的选择，提高患者生存率，从而达到治愈贲门癌的最终目的。二、贲门癌的病理形态学1.早期贲门癌病理特征早期贲门癌是指癌组织仅限于粘膜层或粘膜下层，不论是否有淋巴结转移的癌。1.1早期贲门癌的大体类型我国目前多采用1962年日本内窥镜学会提出的分型方案，将早期贲门癌分为以下三型：(1)凹陷型：病变区粘膜凹陷，有糜烂，偶可见表浅溃疡形成，与正常组织分界不明显。(2)隆起型：病变区粘膜显示略微不规则隆起，表面粗糙，颗粒状，触之较硬，偶尔形成结节状或息肉状突起。(3)平坦型：病变区粘膜除稍微粗糙以外，通常肉眼无异常所见，切面病变厚度与正常粘膜相似，病变的性质与部位，只能在显微镜下予以证实。1.2早期贲门癌病理组织学类型早期贲门癌属于表浅癌，是指癌浸润停止在粘膜下层的粘膜癌。根据癌组织的浸润深度可以将早期贲门癌分为粘膜癌及粘膜下癌。粘膜癌是指癌浸润局限在粘膜固有层者，也称粘膜内癌(原位癌);粘膜下癌是指癌浸润已至粘膜下层者。2.中晚期贲门癌(进展期贲门癌)病理特征2.1中晚期贲门癌肉眼类型 2.1.1国际分型目前国际上广泛采用的为Bormann (1926)提出的分型法，将贲门癌分为四型：(1) 局限溃疡型 肿瘤溃疡较深，边缘隆起，肿物较局限，周围浸润不明显，切面较清楚。(2) 隆起型 肿瘤主要向胃腔内生长，形成高凸的肿物，肿瘤体积较大，呈菜花、覃样结节息肉状。其表面有深浅不等的溃疡，切面界线较清楚。(3)浸润溃疡型 肿瘤向贲门管内浸润性生长，并形成较深溃疡，周围粘膜呈放射状收缩，切面界线不清楚。(4)弥漫浸润型 癌组织在胃壁内呈浸润性生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱壁消失，粘膜变平，有时伴有浅溃疡，若累及全胃形成所谓革囊样胃。2.1.2国内分型目前国内将中晚期贲门癌癌分为三型：(1)浸润型贲门癌：体积较小，多数骑跨在交界处，表面只有浅糜烂或浅溃疡。切面上肿瘤主要浸润于肌层以外，食管及胃壁均匀地变厚。 (2)菜花型贲门癌：主要向胃腔生长，形成高凸的较大肿块。切面上，肿癌大部在肌层内方，在纵切面边缘部分更为分明。此型贲门癌多位于食管和胃交界以下，少数骑跨在交界处。 (3)溃疡型贲门癌：形成较大的溃疡，多位于交界以下。2.2中晚期贲门癌组织学类型 与早期贲门癌不同，癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层或浆膜外，不论癌灶大小或有无转移，均称为中晚期贲门癌。目前对贲门癌没有特别的组织学分类，均参照胃癌的分类。根据WHO胃癌组织学分类，国内目前也多采用这种分类。各类型主要特点如下：(1) 管状腺癌(分化型腺癌)：癌细胞构成明显的管腔，管腔大小及形状不一。有的管腔很小，称之为腺泡样腺癌。此型腺癌也属于分化较高的腺癌，癌细胞分化也较好，呈柱状或立方形，排列整齐，极性明显。管状腺癌之中，有的分化较高，有的分化较低，所以有高分化管状腺癌，也有中等分化管状腺癌。(2) 乳头状腺癌：癌细胞形成不规则的腔隙，而且癌细胞形成分枝的乳头向腔内突出，其分枝乳头内具有纤维性轴心，但也有时呈假乳头，即无纤维性轴心的乳头。癌细胞呈柱状或低柱状，核增大，畸形，细胞保持一定的极性，属于分化较好的腺癌。有时混有管状腺癌的图像，称为乳头管状腺癌。 (3)粘液腺癌：此型腺癌也形成腺腔，特点是癌细胞能分泌大量的粘液堆积在腺腔内，因此腺腔常常扩张或被挤破裂并浸润间质而形成粘液湖。癌细胞多为柱状，因胞浆内产生大量粘液而淡染，呈淡的嗜碱性。常常见成片的癌细胞脱落到腺腔内或粘液湖内。有时单个脱落的癌细胞由于表面张力的作用而变成球形或印戒样。此型胃癌癌组织内含有大量粘液，在大体标本上呈半透明的胶冻样，所以也有“胶样癌”或“粘液癌”之称。(4)印戒细胞癌或称粘液细胞癌：此型胃癌的细胞多呈分散性浸润，不形成明显癌巢。癌细胞能产生大量粘液，但不分泌到细胞外，因而癌细胞呈球形，同时细胞核被挤压到细胞一侧，癌细胞形如戒指。(5)低分化腺癌：腺管结构不明显，或几乎没有腺管样结构的腺癌(实体癌)，构像变异很大，包括胃髓样癌及硬癌等。 (6)未分化癌：不形成腺样结构的实体性癌，癌细胞较小，核大、浓染、核分裂像多，构成不同程度的片块或条索。(7)少见的胃癌类型：包括胃腺鳞癌、.鳞状细胞癌、肝样腺癌、壁细胞样腺癌、绒毛膜上皮癌及类癌等[6]。①鳞癌：呈现各种分化程度的鳞癌，癌灶周围必须都是胃粘膜，在大多数胃鳞状细胞癌中，都可找到少量腺癌成分。②腺鳞癌：系指在一个癌肿内既有腺癌的形态扩又有鳞癌的成分，两种成分的量几乎相等。如果腺癌中仅含少量鳞状化生成分，则应诊断为腺棘癌。③类癌：属神经内分泌肿瘤。类癌细胞组成互相连缀的条索状或带状，有时排呈菊花样或腺样结构。类癌细胞呈圆形、卵圆形或柱状，大小一致。核圆形空泡状，偶尔可见奇异核出现，通常无核分裂像，胞浆常含嗜酸性颗粒。间质为富含血管的少量纤维组织，一般无坏死及炎性细胞浸润。④壁细胞癌：一般呈实性生长，癌细胞胞浆丰富，含有大量嗜酸性颗粒，磷钨酸苏木素及固蓝染色阳性;免疫组化癌细胞对壁细胞抗体反应阳性，有助诊断。⑤ 肝样腺癌：具有腺样和肝细胞样分化特征的肿瘤细胞，二者混合存在，该肿瘤可产生大量甲胎蛋白，免疫组化检测AFP阳性。一般呈结节状或肿块状。⑥绒毛膜上皮癌：其形态与子宫绒癌相似;少数病例常伴有腺癌成分。免疫组化显示HCG阳性。3. 贲门癌超微结构研究[7]对贲门癌的超微结构目前多参照胃癌，除上述病理组织学类型外，利用电子显微镜，结合免疫组化染色或HE染色，根据其组织发生和分泌的粘液分类，更进一步把胃腺癌分为胃型胃癌和肠型胃癌及壁细胞腺癌，对于原发于胃而具有明显肝细胞分化特征的恶性肿瘤称胃肝样腺癌。而在腺癌或粘液腺癌、未分化癌等不同胃癌中，混合有神经内分泌细胞分化表型的细胞，即肿瘤细胞具有双向分化的特点，这种肿瘤一般仍保持其具腺样分化成分肿瘤的生物学为特征(如高恶性等)，但可以产生5一HT，甚至胃泌素及降钙素等激素，称之为复合性癌。

美国国家综合癌症网( NCCN)每年对各类肿瘤的诊断治疗提出临床实践指南，但其食管癌治疗指南与我国的食管癌治疗理念在某些方面存在较大差异。现将NCCN 2010年版食管癌临床实践指南总体治疗原则介绍如下。1 外科手术原则1.1 术前检查与评估 ①根据胸腹部CT、全身PET(推荐PET-CT)和内镜超声进行临床分期，以评估可切除性；由食管外科医生评估患者行食管切除术的生理承受状况，一般选择生理状况较适宜，且食管癌可切除（距会厌超过5 cm）的患者。②颈段食管癌或上胸段食管癌距会厌不超过5 cm者首选根治性放化疗。1.2可切除的食管癌①Tis/Tla期（肿瘤侵犯黏膜但未至黏膜下层）：可考虑内镜下黏膜切除术( EMR)或食管切除术；②位于黏膜下层（Tlb期）或更深的肿瘤：行食管切除术；③Tl。T3期[包括有区域淋巴结转移(Nl)者]；④T4期肿瘤单纯侵及心包、胸膜或膈肌；⑤ⅣA期病变位于远端食管，腹腔淋巴结可切除且腹腔动脉、主动脉或其他器官未被累及；⑥对于Tis/Tla或Tlb NO/NX期（非颈段）食管癌患者可首选食管癌切除术；而对于Tlb Nl或T2—4 NO~ 1/NX或任何T、任何N Mla(ⅣA期)食管癌患者建议选择新辅助化疗加手术治疗（仅针对食管下段或贲门腺癌），或先行术前放化疗并根据疗效再决定是否行手术治疗，或直接选择根治性放化疗。1.3不可切除的食管癌①T4期：肿瘤累及心脏、大血管、气管或邻近脏器，包括肝脏、胰腺、肺和脾脏等。②ⅣA期：肿瘤位于远端食管，腹腔淋巴结不可切除且腹腔动脉、主动脉或其他器官包括肝脏、胰腺、肺和脾脏被累及。③ⅣB期：远处转移或非区域淋巴结转移。1.4手术方式选择取决于肿瘤位置、可选择的食管替代物、外科医生的经验、习惯及患者的意愿。在诱导治疗过程中患者无法顺利吞咽以致营养不足时，优先选择食管扩张、空肠造瘘术或鼻胃管营养，而非胃造瘘术。可切除食管癌／贲门癌的手术方式：Ivor Lewis食管胃切除术（开腹+右侧开胸）；mckeown食管胃切除术（右侧开胸+开腹+颈部吻合）；经膈肌裂孔食管胃切除术（开腹+颈部吻合）；微创IvorLewis食管胃切除术（腹腔镜+右胸小切口）；微创Mckeown食管胃切除术（右侧胸腔镜+腹部小切口+颈部吻合）；机器人微创食管胃切除术；左侧经胸或经胸腹、胸部或颈部吻合。可选择的食管替代器官包括胃（首选）、结肠、空肠。淋巴结清扫方式包括标准淋巴结清扫、扩大淋巴结清扫( En-Bloc切除)，未接受新辅助放化疗的患者行食管癌切除术时应切除至少15枚淋巴结以得到充分的淋巴结分期；术前行放化疗者淋巴结清扫数目尚无统一标准。根治性放化疗后食管局部复发，且病灶可切除者如无远处转移可考虑行姑息性手术。1.5其他有潜在切除可能的食管癌患者应实施多学科评价以决定治疗手段，包括食管切除术、内镜下黏膜切除术及其他局部治疗方法。2化疗原则 对于局灶性食管癌，所列出的治疗方案包括一些Ⅱ期试验中参加机构的优选方案，这些方案可能并不优于1级证据的方案；对于远处转移的食管癌，多年来Ⅲ期试验并未开展，列出的部分方案来自胃腺癌Ⅲ期试验，该试验也包括下段食管癌和（或）贲门癌患者；对于完全切除（RO切除）后的食管鳞状细胞癌患者，无论有无淋巴结转移术后均无需行辅助治疗；建议化疗前应检查各器官功能和情况是否达适当要求；化疗的疗程、毒性和疗效须与患者及其家属详细交流，同时还应告知降低并发症严重程度和持续时间的预防及处理措施；化疗期间密切观察和处理并发症，准备适当的血制品；化疗后评估患者反应，监测各种远期并发症。2.1术前和术后化疗（仅用于下段食管或贲门腺癌）：①ECF(表柔比星，顺铂和5-Fu)；②ECF调整方案（证据1级）。2.2术前放化疗①顺铂加氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）；②伊立替康加顺铂（证据2B级）；③紫杉醇加顺铂或卡铂（证据2B级）；④多西紫杉醇加顺铂（证据2B级）；⑤多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）（证据2B级）；⑥奥沙利铂加氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）（证据2B级）。2.3根治性放化疗①顺铂加5-Fu(证据1级)；②伊立替康加顺铂（证据2B级）；③紫杉醇加顺铂或卡铂（证据2B级）；④多西紫杉醇加顺铂（证据2B级）；⑤多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）（证据2B级）；⑥奥沙利铂加氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）（证据2B级）。2.4术后放化疗（仅用于食管腺或贲门癌） 氟尿嘧啶类5-Fu或卡培他滨）（证据1级）。2.5转移癌或局部晚期癌①DCF(多西紫杉醇、顺铂和5．Fu)（证据1级）；②ECF(证据1级)；③EC调整方案（证据1级）；④伊立替康加顺铂（证据2B级）；⑤奥沙利铂加氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）（证据2B级）；⑥DCF调整方案（证据2B级）；⑦伊立替康加氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）（证据2B级）；⑧紫杉醇为主的方案（证据2B级）；⑨曲妥珠单抗。3放疗原则3.1 -般放疗信息 ①治疗建议须由多学科专家讨论制定，包括肿瘤外科学、肿瘤放疗学、肿瘤内科学、放射学、胃肠病学和病理学的专家。②必要时由多学科专家对CT扫描、钡餐、超声内镜、内镜检查和PET/PET-CT扫描进行回顾研究，以提示治疗剂量和范围界限。3.2模拟和治疗计划 ①鼓励CT下模拟定位和三维治疗。②条件适宜，静脉和（或）口服造影剂可增强靶区的CT模拟。③由于日常操作的重复性，强烈推荐固定化设备。④大体肿瘤区域( GTV)应包括经过计划扫描和上述其他检查确认的原发肿瘤和受累区域淋巴结；临床靶区( CTV)应包括有镜下残留病灶风险的区域。部分特定区域淋巴结转移的对风险主要取决于原发肿瘤的起源部位；计划靶区( PTV)应包括肿瘤及上、下两端各5 cm的边缘、两侧1.5～2 cm的放射边缘，呼吸运动引起的误差须考虑在内。3.3放射野遮挡及剂量常规放射野遮挡很必要，可减少正常组织包括肝（60%肝<30 Cy）、肾(至少2/3单肾<20Gy)、骨髓(<45 Gy)、心脏（1/3心脏<50 Cy，尽可能保证左心室受量最小）和肺不必要的剂量照射。放射剂量一般为50—50.4 Cy(1.8～2 Cy/d)4支持治疗注意事项及最佳原则4.1 注意事项对于可处理的急性毒副作用，避免中断治疗或减少剂量，在间歇期应对患者进行密切观察和进一步支持治疗；放疗期间患者每周至少接受一次检查，包括生命体征、体质量和血细胞计数；酌情预防性给予止吐药，必要时予制酸和止泻剂；估计患者摄人热量<1 500 kcal/d时可考虑行口服或肠内高营养，必要时行空肠造瘘进食；放化疗和早期恢复期间足够的肠内或静脉水化物是必需的。4.2最佳原则①吞咽困难：食管癌引起的吞咽困难常来源于梗阻，但也可能源自肿瘤引起的食管运动障碍。故应评估病变范围、吞咽功能损害程度[不能吞咽口水、只能吞咽液体、可吞咽半流质（同婴儿食物）、能吞咽直径<18 mm的固体食物并充分嚼碎、无需特别注意大小及咀嚼即能吞咽固体食物（吞咽困难症状可能是暂时性的）]并明确吞咽困难病因。②梗阻：a．完全性食管梗阻：可行内镜下管腔重建治疗；无条件行内镜治疗或内镜治疗失败者应建立肠内营养通路；术中放置空肠营养管（拟行食管切除术者）或行胃造瘘术置管（不行食管切除术者），并可尝试通过胃造口处行逆行内镜治疗；可考虑以近距离放射疗法代替外放射治疗；其他方法包括化疗、手术。b．严重食管梗阻：内镜下管腔扩张；导丝、球囊扩张；临时应用可取出的小直径支架(8 ~16 mm)取代大直径支架，但可能导致不可控制的胸痛、出血和穿孔；其他上述措施。c．中度食管梗阻（可进食半流质）：间断内镜治疗是必须的，亦可考虑上述措施。③疼痛：与肿瘤相关疼痛参见NCCN成人肿瘤疼痛治疗指南中PAIN-1部分；食管架置入所致不可控制的严重疼痛应即刻内镜下取出支架。④出血：食管癌急性出血常继发于食管主动脉瘘，多提示为肿瘤中晚期；内镜下检查和治疗可能造成突然性大出血，应谨慎实施；肿瘤表面出血者可采用内镜电凝技术如双极电刀和氩气电刀：肿瘤造成的慢性失血可行外放射治疗。⑤恶心、呕吐：最好依据NCCN推荐的止吐指南进行治疗。

78岁男性患者，声嘶1月入院，胸部CT见左上肺巨快占位，侵及主动脉弓及喉返神经，纤支镜取活检病理：小细胞肺癌。给以“顺铂+长春瑞滨”三次，肿瘤无明显变化，再给“卡铂+阿霉素+丝裂霉素”三次，仍无明显变化。最后行放疗30Gy后肿瘤基本消失。从发现肿瘤到现在已经11个月。

1、如何从饮食上预防？研究表明，日本人饮食中含脂肪少，所以乳腺癌、前列腺癌和结肠癌发病率低，而他们的食物中有大量腌制的鱼肉类，因此，胃癌和食道癌的发病率很高。而对移居到美国的日本人调查发现，由于改变了饮食习惯后，胃癌和食道癌的发病率又明显降低。从上述可以清楚地看到这些癌症与遗传的关系不大，而与饮食生活的习惯及环境条件的改变有很大关系。 另一个有趣的问题是，如果在接触致癌化合物的同时，增加饮食外维生素C和维生素A的含量，便能有效地降低癌症的发病率。如吸烟者的食物中维生素A的含量较高，其肺癌的发病率就降低，这也表明有些癌的发病率是可以用营养来控制的。根据国内外研究，已有足够的数据说明有十几种癌可以通过调整饮食结构来防治，即口腔癌、咽喉癌、食道癌、胃癌、前列腺癌、泌尿系统癌、直肠癌、结肠癌、肺癌和乳腺癌。 调整饮食结构，首先要多吃富含维生素C和维生素A的食物。前者如卷心菜、土豆、西红柿、辣椒、绿衣蔬菜、菜花、柠檬、芒果、草霉等食物，后者有动物肝、牡蛎、带鱼、黄鳝、虾蟹、牛奶、蛋类等。 据研究，在众多的食物中，香菇、萝卜、红薯、大蒜、西红柿、动物肝更有抗癌作用。香菇含有一种“1,3—β葡萄糖苷酶”的物质，能提高机体抑制癌瘤的能力，加强抗癌作用，并无不良反应。日本科学家曾把鲜香菇浸出液喂给移植了小白鼠肉瘤的小白鼠，五周后，小白鼠身上的瘤细胞全部消失。特别是癌症手术后的患者，持续服用香菇汤，可防止癌细胞转移。 红萝卜含有大量的胡萝卜素，能在人体内转化为维生素A，它能使患癌症的机会减少40％，常食红萝卜能帮助吸烟的人减少患肺癌的危险。 猪、牛、羊、鸡等动物的肝内含有丰富维生素A。饮食中缺少维生素A的人，往往肺癌发病率比正常人高三倍。 2、肺癌患者如何忌口？如果得了肺癌，饮食上应该有什么注意事项呢？在临床常有病人这样问：“饮食上要注意什么?”这个似乎不是医学专业但几乎每个病人都要问的问题,在医生和病人中都有很大的分岐：比如有个病人说医生告诉他：“要严格忌口，鸡、鸭、鱼所有肉类都不能吃，只能吃素。”忌口后病人日渐消瘦，体质一日不如一日，也无法进行任何抗癌治疗。另外有个病人，医生说不用忌口，什么都可以吃，结果吃了很多的肉类食物，引起严重腹泻。还有个中药介入治疗后的病人，喝了蝎子汤，造成药物流失，大出血，病情急剧恶化。 那么，肺癌病人到底要不要忌口？我们的回答是：肺癌病人一定要忌口，但要科学合理的忌口。忌口是指疾病期间对某些食物的禁忌，对于癌症病人的治疗和康复具有重要意义。大多癌症病人，忌口主要是要忌烟、酒；忌暴饮暴食、油腻食物，忌盐腌、烟熏、火烤和油炸的食物，特别是烤糊焦化了食物；忌葱、蒜、花椒、辣椒、桂皮等辛辣刺激性食物；忌霉变、腌醋食物，如霉花生、霉黄豆、咸鱼、腌菜等；忌多骨剌、粗糙坚硬、粘滞不易消化及含粗纤维食物；忌味重、过酸、过甜、过咸、过冷、过热以及含气过多食物；如果有腹水忌多盐多水食物；如果有凝血功能低下，特别是有出血倾向者，忌蝎子、蜈蚣以及具有活血化瘀作用的食物和中药。3，肺癌患者如何安排饮食？(1)减轻或消除病人对癌症的恐惧感，要千方百计增加病人的食欲，经常更换菜肴品种，注意菜肴的色香味调配。(2)要让病人保持足够的蛋白质摄入量。癌症是一种消耗性疾病，特别是蛋白质的消耗很多。经常吃瘦猪肉、牛肉、兔肉或鸡鸭家禽。如果病人厌油腻荤腥，可换些蛋白质含量丰富的非肉类食物，如奶酪、鸡蛋饼、咸鸭蛋等。(3)要避免吃不易消化的食物。应多吃煮、炖、蒸等易消化的食物，少吃油煎食物。(4)多吃维生素含量丰富的蔬菜、水果及其他一些有助于抗癌的食物，如芦笋、海带、海藻、洋葱、大蒜、蘑菇等。(5)适当运用中医饮食疗法：放疗后，往往有口舌干燥、舌红少苔等津液耗损的表现，可多吃一些滋阴生津的甘凉食物，如藕汁、荸荠汁、梨汁、绿豆汤、冬瓜汤、西瓜等；化疗期间，病人免疫功能下降，白细胞减少，食欲不振，可吃河蟹、黄鳝、牛肉等有助于升高白细胞的食物以及山楂、萝卜等健脾开胃食品；手术后病人气血亏虚，可多吃山药、红枣、桂圆、莲子，以补气养血。八、肺癌治疗“有章可依”《2007中国肺癌临床指南》是中国抗癌协会肺癌专业委员会针对当前我国肺癌治疗的现状，以循证医学为基础，组织专家就小细胞与非小细胞两大类肺癌的诊断、分期、治疗以及随访等课题编纂的。可以大大加深医生对肺癌的理解，有效改善肺癌治疗的疗效，从而逐步提高我国肺癌医疗的质量，使肺癌的治疗规范化、个体化。对于广大的老百姓来说，癌症并非一个突然而来的不治之症，它有着漫长的发生和生长过程。了解癌症的生长过程，有助于我们提前预防和治疗，未雨绸缪，雨还没下，咱先把伞就带着，养成良好的饮食和生活习惯，有意识地关注自己的身体状况，定期上医院做体检。多管齐下，相信不久的将来通过全社会的努力，肺癌的发病率一定会降低，治愈率一定会提高。

非小细胞肺癌患者只要有手术条件，首选手术治疗，但手术治疗只是肺癌综合治疗的一部分，绝大多数肺癌患者手术后都需要辅助化疗。 1、肺癌是一种全身性疾病，不是单纯的肺部疾病。手术只是解决了肺部的最突出问题，但对全身的问题只有通过化疗等来解决。 2、肺癌是一种细胞突变的疾病，尽管手术已经切除了肺部的主要病灶，但对于散步全身的零星的癌变细胞是无能为力的，术后辅助化疗可以杀灭他们，是病人能够更长时间生存。 3、肺癌术后辅助化疗使更多的患者得到益处。实践证明，肺癌术后辅助化疗对提高生存率有益处，尤其对于中晚期肺癌患者。 4、肺癌术后辅助化疗目前一般推荐使用长春瑞滨+顺铂方案，或者多西他赛+卡铂方案，毒副作用较少，多数患者可以耐受。 5、肺癌患者在辅助化疗的同时可接受免疫治疗，对提高机体的免疫能力，减少化疗的毒副作用有一定的好处。 6、对于有经济条件的患者，同时可选用分子靶向药物治疗，可从多个途径抑制肿瘤的发生及发展。 7、肺癌术后辅助化疗是一项专业性较强的工作，不是所有的医生都能胜任的，一定要在有经验的医生的指导下住院用药，带化疗方案自行化疗的方法是不可取的，可能不仅不能带来好处，甚至会带来负面的影响。 8、对于化疗药物的用量，同未行手术治疗的剂量有一定区别，且与手术切除的彻底性有关，也与病人的个体差异有关，最好是得到胸外科医生的指导，如果有可能，可在开展肺癌个体化综合治疗的肺癌中心进行。

随着全国各地新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠）疫情政策的调整，又恰逢即将进入流行性感冒（以下简称流感）流行的季节，仅以本文，希望大家对新冠、流感及上呼吸道感染（以下简称上感）有个简单的认知，减少不必要的恐慌。先来个速读版（点击可放大查看）：普通感冒普通感冒多由病毒感染引起的上呼吸道感染性疾病，是最常见的社区获得性感染，引起普通感冒的病毒很多，主要包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、副流感病毒，甚至是肠道病毒。普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道感染，大家也俗称它为“伤风”。上呼吸道感染多发于冬春季节，多为散发，且可在气候突变时小规模流行，可反复发病。主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫空气传播，或经污染的手和用具接触传播。【临床表现】普通感冒通常疾病较急，主要表现为鼻部症状，如鼻塞、打喷嚏、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。2~3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于咽鼓管炎导致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。查体可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。（图源：太帅图库）【实验室检查】血液检查因多为病毒性感染，白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。继发细菌感染者可见白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。并发症】少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予以警惕。【诊断】根据鼻咽部症状特征，结合周围血象和阴性的胸部X线检查可做出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。咽炎、扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎这些上呼吸感染未涉及下呼吸道气管、支气管、肺部，因此单纯的上呼吸道感染胸部X线的影像诊断多为未见异常（图1）。图1流行性感冒流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，北方常在冬春季，而南方全年可以流行。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3～7天，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周，人群普遍易感。【临床表现】主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39～41℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性，多于发病3～4天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。（图源：太帅图库）【实验室检查】血常规外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。血生化可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高，部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。从动脉血气分析来看，重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。脑脊液中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高，急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。病毒核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量PCR和快速多PCR。影像学表现并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状浸润影、间质性改变和大片实变（图2）、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。图2【并发症】肺炎：最常见的并发症，流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现ARDS。神经系统损伤：包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome）等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。心脏损伤：主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高，心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。肌炎和横纹肌溶解：主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。脓毒性休克：主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等【诊断】主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。临床诊断病例有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：流感病毒核酸检测阳性；流感抗原检测阳性；流感病毒培养分离阳性；急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。新型冠状病毒肺炎新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于β属的冠状病毒，与其他病毒一样，新型冠状病毒基因组也会发生变异，某些变异会影响病毒生物学特性。世界卫生组织（WHO）提出的“关切的变异株”（variantofconcern，VOC）有5个，分别为阿尔法（Alpha）、贝塔（Beta）、伽玛（Gamma）、德尔塔（Delta）和奥密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成为主要流行株。现有证据显示Omicron株传播力强于Delta株，致病力有所减弱，我国境内常规使用的PCR检测诊断准确性未受到影响，但可能降低了一些单克隆抗体药物对其中和作用。【流行病学】传染源主要是新型冠状病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中经气溶胶传播。接触被病毒污染的物品后也可造成感染。人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力。【临床表现】潜伏期1～14天，多为3～7天。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等为主要表现。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。在感染新型冠状病毒后也可无明显临床症状。曾接种过疫苗者及感染Omicron株者以无症状及轻症为主。有临床症状者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。【实验室检查】病原学检查主要采用核酸扩增检测方法，在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、粪便等标本检测新型冠状病毒核酸。核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响，为提高检测准确性，应规范采集标本，标本采集后尽快送检。血清学检查包括新型冠状病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。由于试剂本身阳性判断值原因，或者体内存在干扰物质（类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等），或者标本原因（标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全等），抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作为诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。多系统炎症综合征（MIS-C）时，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。【诊断】诊断原则根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。未接种新型冠状病毒疫苗者，新型冠状病毒特异性抗体检测可作为诊断的参考依据。接种新型冠状病毒疫苗者和既往感染新型冠状病毒者，原则上抗体不作为诊断依据。【临床分型】（一）轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；（二）普通型具有上述临床表现，影像学可见肺炎表现；（三）重型成人符合下列任何一条：1.出现气促，RR≥30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%。儿童符合下列任何一条：1.持续高热超过3天；2.2.出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；4.辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；5.出现嗜睡、惊厥；6.拒食或喂养困难，有脱水征。（四）危重型符合以下情况之一者：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。【重型/危重型早期预警指标】（一）成人有以下指标变化应警惕病情恶化低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；胸部影像学显示肺部病变明显进展。（二）儿童有以下指标变化应警惕病情恶化：呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；CRP、PCT、铁蛋白等炎症因子明显升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）和新生儿。上海市公共卫生临床中心呼吸与危重症医学科李锋教授点评：普通感冒很常见，因为导致普通感冒的病原体很多，包括鼻病毒、腺病毒、冠状病毒（大部分）等，更重要的是这些病毒在普通个体身上有一定程度的定植（共存），尤其是老年人、长期卧床、合并有呼吸道基础疾病的人群。流感的病原体很明确，即流感病毒。尽管流感病毒分为4型，对人类有影响的主要是A型和B型，其中A型的致病力更强。A型和B型流感病毒所引起的流感也分别被称为甲型流感和乙型流感。在甲型流感中，学界根据病毒的特定标志物对其进行亚型分类，血凝素（hemagglutinin，H）和神经氨酸酶（neuraminidase，N）最常用，民众经常听到的H3N2既是如此。在甲型流感中，有一类疾病容易引起概念混乱，即“禽流感”。禽流感指的是禽流感病毒在禽类中导致的流感样疾病（大家所熟知的“鸡瘟”），由于该类病毒同样也属于甲型流感病毒，因此也使用HxNx进行亚型分类。一般情况下禽流感病毒并不直接影响人类，但是有些禽流感病毒亚型对人也会产生影响，引起人感染，称为“人感染禽流感病毒”，如前些年的H5N1、H7N9，这些病毒一旦感染人，病死率较普通人流感更高。流感被认为是传染性疾病，它的基本特点之一就是要有流行病学史，即出现在流感季节。假如在非流感季节，诊断流感的可能性就大幅下降了。新型冠状病毒特指的是2019年新出现的冠状病毒的一个亚型（SARS-CoV-2），由此病毒引发的疾病被称为COVID-19，全称应翻译成“新型冠状病毒病”而不是“新冠肺炎”，这告诉我们：1、只有这个亚型的冠状病毒感染才能被认为是“新冠”，其它亚型的感染很可能只是普通感冒；2、尽管该病毒最早被人类认识时是因为其导致了“肺炎”，但是随着疫情和病毒的演变，大家逐渐认识到“肺炎”只是病程中比较严重的一种形式，对于大多数人而言，远没到这种程度，目前大量出现的无症状感染者即是最好的说明。症状的出现提示了病毒对人体的侵犯，由于侵犯部位的不同，比如鼻、咽、喉等，也导致了不同的临床表现，比如流涕、咳嗽、咽痛、声音嘶哑等。有些患者可能会出现发热或者头痛，但往往是自限性的，时间较短。无症状感染者提示的是一种人与微生物共存的状态，可以简单的理解为病毒附着在口、鼻腔粘膜而对人体没有伤害。这种共存的现象，不仅仅在于新冠，还有普通感冒和流感，甚至超越“病毒”的领域。在我们人体中，大量的微生物（远不止病毒）定植在肠道、口、鼻腔，随着微生物鉴定技术的发展，在下呼吸道也发现大量的微生物，最大的种类是真菌，而下呼吸道在传统认知中被认为是“无菌”的。在个体与病毒共存的情况下，个体是否发病以及发病后病情的严重程度，取决于个体的免疫状态以及病毒的致病能力。上述三种疾病都是如此，对于某一种特定基因型的病毒来说，比如奥密克戎，是否发病以及严重与否，人群中最大的变量是“个体的免疫状态”。一旦感染或者发病，感冒、流感、新冠这三类疾病单从上述的临床表现上，几乎无法区分，一般也不推荐使用抗体检测进行诊断，最终确诊仍然要靠核酸。但是问题来了，对于绝大多数无症状感染者，或者一般情况良好的症状轻微的感染者，为什么一定要搞清楚病原体呢？参考文献：[1]内科学/葛均波.徐永健主编.—8版本.—北京：人民卫生出版社，2013[2]抗菌药物临床应用指导原则：2015年版/《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组主编.—北京：人民卫生出版社，2015[3]《哈里森感染病学英文第3版·中文第1版》[4]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202203/b74ade1ba4494583805a3d2e40093d88/files/ef09aa4070244620b010951b088b8a27.pdf[5]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202011/a943c67d55c74e589d23c81d65b5e221/files/a671529d4c7b428b88489f71212df083.pdf 

近期，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会牵头发布了《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（２０２２版）》。专家共识１实体恶性肿瘤患者新冠病毒感染风险、感染后的重症率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防护（证据等级：Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。简单说，正常情况下肿瘤患者应该打疫苗，因为感染了更麻烦。专家共识２实体恶性肿瘤患者新冠疫苗接种安全有效，在综合评价患者身体状态、免疫功能及病情后，应鼓励患者积极接种新冠疫苗，建议足量、足疗程、按照推荐剂量和剂次完成（证据等级：Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。在没有特殊急症的情况下，肿瘤患者应该常规打，正常剂量打，打疫苗本身的安全性和有效性是确切的。专家共识３不同类型抗肿瘤治疗期间实体恶性肿瘤患者新冠疫苗接种时机（证据等级：Ⅱ级，推荐级别：弱推荐）。1.接受手术的肿瘤患者，打疫苗时间可以放在术前１周以前或术后身体恢复后酌情择期安排疫苗接种。2.接受化疗的肿瘤患者，应至少在化疗前２周或化疗结束后１～２周进行疫苗接种。3.接受放疗的肿瘤患者，短程放疗的患者可待疗程结束后再行接种疫苗，考虑到新冠病毒感染的风险并结合患者的接种意愿，也可在放疗的任何阶段进行疫苗接种。4.接受内分泌、靶向治疗的肿瘤患者，建议经评估后接种新冠疫苗。评估重点在于身体综合状况，有无特殊急症和药物副作用的强弱等。5.接受免疫检查点抑制剂治疗的肿瘤患者，原文提到：使用免疫检查点抑制剂的肿瘤患者中进行新冠疫苗接种具有短期安全性，但需要更多研究数据支撑，且其长期安全性有待进一步观察。6.参加临床试验的肿瘤患者，根据临床试验的具体方案要求，咨询临床项目组。专家共识4针对不同瘤种及其治疗目标，提出治疗优先级的建议，充分利用日间诊疗、网络问诊、门诊访视等资源，优化管理流程，维持总体疗效，降低肿瘤患者新冠病毒感染风险（证据等级：Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。专家共识５新冠毒感染的肿瘤患者在相关症状完全缓解、新冠病毒核酸检测阴性（连续２次，间隔２４ｈ），可考虑重启抗肿瘤治疗。建议对患者进行个体化讨论，充分评估抗肿瘤治疗指征、治疗目标以及治疗耐受性等因素（证据等级：Ⅱ级，推荐级别：强推荐）。肿瘤患者自新冠病毒感染感染相关症状完全恢复后可考虑重启治疗，且治疗前进行新冠病毒核酸检测达到阴性（连续２次，间隔２４ｈ）后考虑重启治疗。专家共识６新冠病毒感染痊愈后的肿瘤患者重启抗肿瘤治疗应根据患者状态、疾病分期、治疗目标调整治疗策略，旨在于减少抗肿瘤治疗相关并发症，降低治疗相关脏器不良反应，缩短住院时间和避免非预期住院（证据等级：Ⅱ级，推荐级别：强推荐）。对症状消失、无并发症患者在新冠痊愈后重启治疗总体上是安全的，应尽可能恢复符合治疗条件患者的抗肿瘤治疗，必要时根据患者情况进行治疗方案调整，如减量和调整治疗方案。专家共识７新冠病毒感染痊愈后的肿瘤患者重启抗肿瘤治疗，在肿瘤本身相关并发症或治疗相关不良反应处理通用原则基础上，适当加强一级预防处理措施，减少上述情况导致的非预期就医需求（证据等级：Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。新冠病毒感染痊愈后的肿瘤患者，应增加预防性处理措施，尽量减少患者因抗肿瘤治疗产生的相关副作用而额外产生住院或就医的需求。总之，肿瘤患者在没有特殊急症的情况下，可以打疫苗，常规剂量，选择合适的时间节点进行疫苗接种；无论之前是否接种过疫苗，都要做好防护工作，尽可能减少新冠病毒的暴露风险；感染过新冠病毒痊愈的肿瘤患者，可以酌情恢复治疗方案。

手术以前：1.完善检查①血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、葡萄糖、血型、免疫八项、血凝常规等实验室检查。必要时行结核抗体检查、结核菌素试验、真菌检查、肿瘤标志物、致病菌培养、动脉血气分析等。②心电图、心脏彩超、肺功能、支气管镜、胸部CT等检查。③表现为微浸润肺癌及以前的毛玻璃结节或良性病变行胸部64排高清CT扫描，无特殊情况无需增强CT及头颅、上腹部CT、全身骨扫描、支气管镜、PET-CT等。④表现为浸润性肺癌及以上的肿瘤行胸部64排增强CT，头颅及上腹部增强CT，全身骨扫描、支气管镜或PET-CT检查。2.肺功能锻炼。①重度吸烟者戒烟2周以上②鼓励咳嗽、吹气球锻炼肺功能，掌握正确的咳嗽方法，练习腹式呼吸。③必要时给予平喘、化痰、改善肺功能的药物雾化吸入、口服或静脉滴注。3.调整血糖、血压、营养状态。①糖尿病患者监测并记录每日三餐后及晨空腹血糖情况，糖尿病饮食，口服或皮下注射胰岛素，随机血糖控制在10mmol/L以下，入手术室前及手术结束回监护病房后立即测末梢血糖，手术过程大于2小时或需要时术中监测血糖水平。②高血压病人每天3次监测并记录血压情况，使血压控制在130/90mmhg以下，入院时口服利血平片或阿司匹林者术前停用1周左右，期间用其他药物控制血压及适当的抗凝治疗。术晨血压高于标准者术前2小时以上均可经口少了饮水口服降压药物。③加强营养，必要的体力锻炼。4.必要时请相关科室会诊指导诊治及评估手术风险。5.充分的沟通，详细告知患者家属治疗方案选择、手术方案、手术风险及应对措施、输血同意书、高值耗材等签署知情同意书。6.术前手术区备皮，不留置胃管，留置导尿管。7.手术前晚充足的睡眠，必要时给予镇静药物。8.手术当日需等待手术患者术前4小时可以经口适量饮水，等待手术时适当给予静脉补充水分及电解质。9.积极心理疏导，鼓励患者积极面对疾病，克服现有症状，消除负面情绪。手术后处理：1.手术后及时和家属沟通告知手术情况、病人目前情况、手术标本处理方法等。2.等待病人完全苏醒并且拔除气管插管后方可离开手术间，期间要观察病人胸管引流情况，刀口渗血情况，病人呼吸恢复情况，病人神经反射情况等。3.手术医师或麻醉医师与手术室护士、病人家属护送病人回科室监护病房，途中观察病人呼吸及神经反应。4.转移病人过程中注意保护胸腔引流管、尿管、动脉血压监测导管，预防脱管、倒瓶等。5.观察记录病人入监护病房后生命体征、神经反射、胸管通畅及引流情况，和值班护士交待特别需要注意的情况。去枕平卧位卧床6小时，6小时候可适当抬高床头15-30°，病人可适当饮水或进易消化流食。6.术后病人充分镇痛，必要时持续静脉泵入强力镇痛药物，鼓励病人咳嗽、吹气球锻炼肺功能，定时翻身、拍背（特殊情况如多发骨折、腹腔脏器出血等情况除外）。7.尽早下床活动，适当促胃肠活动药物应用。8.预防血栓形成，有血栓形成高危因素患者给予双下肢弹力袜应用、双下肢气压治疗、必要的抗凝药物应用等。9.及时观察胸管通畅情况、引流气体情况、引流液体颜色、状态、体积、气味等。若引流血性液体连续3小时每小时≥200ml，或24小时≥1000ml或液体色深有凝块，病人血红蛋白持续降低，血压下降经补液无好转，考虑活动性出血时及时和家属沟通，汇报科室主任后急诊手术探查止血。若考虑术后乳糜胸量较大，经对症治疗后无好转，可考虑手术探查行胸导管结扎术。10.及时纠正术后的房颤，心功能不全、肺栓塞等。11.预防感染，尽量不要过热或过冷，穿衣服不要过多或不要过少，预防感冒，要多漱口，进行口腔护理。

食管癌的发病率占全世界恶性肿瘤发病率的第六位，其发病具有明显的地区性。在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位，我国作为食管癌的高发区已引起了全世界的关注。近年来，虽然肿瘤治疗已经取得很多进展，但食管癌的预后仍很差，总的5年生存率在10%~20%。其中50%患者就诊时已有远处转移；而即使临床上认为局部晚期的食管癌，经尸检证实也有50%以上病例具有远处转移，70%以上有淋巴结转移。由此可见，食管癌既是局部区域性疾病，又是全身性疾病。食管癌常规的治疗以手术和放疗为主，但效果均不理想。国外回顾性调查报道单纯放疗或手术治疗食管癌的5年生存率分别为6%和11%；我国黄国俊教授等报道单纯手术治疗1 373例食管癌，5年生存率为29.6%，术后复发或/和转移是影响患者远期生存的主要原因。因此，寻找有效的药物控制食管癌的全身播散并探索综合治疗方案是治疗这一致命疾病的关键。本文综述食管癌化疗药物治疗的最新进展，为食管癌综合治疗提供新思路和新方法。 1常规化疗药物 单药治疗食管癌的疗效为联合化疗提供了基础。60年代和70年代食管癌化疗以单药为主，常用的药物有博来霉素(BLM)、丝裂霉素(MMC)、5-氟脲嘧啶(5-FU)、阿霉素(ADM)、氨甲碟呤(MTX)、鬼臼乙叉甙(VP-16)等，有效率在15%左右，无完全缓解的报道。因为潜在的肺毒性，国外BLM已不用于食管癌的联合化疗；MMC也因为累积性骨髓毒性，已很少用于食管癌的联合化疗，更多的以5-FU代替。80年代，顺铂(DDP)开始用于治疗食管癌，共有7个报道单药DDP治疗食管癌。6个报道单药顺铂50~120 mg/m2，每3~4周为一周期治疗食管癌，总有效率21%。另1个报道顺铂120mg/m2每2周重复(d1、d15)治疗15例术前化疗患者，有效率73%。 低于5%有效率的化疗药有异环磷酰胺(IFO)、卡铂。Ⅱ期临床研究显示卡铂与长春花碱治疗16例食管癌，无1例缓解。因此，在食管癌的化疗中不推荐以卡铂代替DDP。 植物碱类药去甲长春花碱(NVB)，作用于微管，抑制微管装备。据EORTC报道用于初次化疗的食管癌患者，有效率20%；与DDP联合，有效率32%。食管癌最常用的联合化疗方案是DDP和5- FU的联合，有效率25%~35%。只有一篇报道随机对比DDP与DDP同连续静滴5-FU联合，为Ⅱ期临床研究，共92例，单药顺铂组有效率18%，DDP+5-FU组有效率36%，两组生存无显著差异；但DDP+5-FU组毒性更大，化疗毒性相关死亡率16%，而单药顺铂组无治疗相关死亡。另有Ⅲ期临床报道随机对比DDP+5-FU(CF)，FAMTX(ADM+MTX+5-FU)和ELF(VP-16+CF+5-FU)治疗食管癌-胃癌，有效率10%~20%，中位生存少于8个月。因此有人提出加用5-FU并不增加DDP疗效。可见常规化疗药物疗效并不理想，需要评价新药在食管癌中的疗效。 2紫杉类药 紫杉类药作用的靶点是微管，抑制微管解聚。Ajani等首先报道单药紫杉醇(PTX)250 mg/m2每3周1次连续24小时静滴，治疗晚期食管癌50例，有效率32%，中位缓解期17周。含PTX的联合化疗治疗食管癌取得了进一步令人鼓舞的疗效。Van der Gaast等报道PTX 100~160mg/m2与DDP60mg/m2联合的Ⅰ期临床治疗晚期食管癌，双周为一周期，共31例，有效率55%，耐受性好。Ilson等报道PTX175mg/m23小时静滴d1联合DDP 20mg/m2d1-5及5-FU1g/m2 d1-5连续静滴，21天为1周期，治疗61例食管癌，有效率48%，中位缓解期5.7个月,中位生存期10.8个月，但毒副反应重，46%患者需减量化疗。中国医学科学院肿瘤医院治疗30例晚期食管癌患者，PTX 175mg/m2 d1和DDP 40mg/m2 d2、d3，21天为1周期，有效率为57.1%，其中完全缓解5例(17.9%)，部分缓解11例(39.3%)。可见三药联合的疗效不高于二药联合—PTX+ DDP，增加5-FU只增加毒性。美国东部肿瘤协作组(ECOG)报道泰索帝3周为1周期治疗胃癌，其中8例食管癌患者有2例缓解，有效率25%。 3开普拓(CPT-11) CPT-11是拓扑异构酶Ⅱ的抑制剂。最近用在食管和胃癌的治疗中都取得了较好的疗效。2个Ⅱ期临床研究分别显示单药CPT-11每周方案(125mg/m2/wk)治疗食管癌和食管-胃癌，有效率15%。另有2个Ⅱ期临床研究评价CPT-11每周方案和CF、5-FU联合的效果，共113例患者，有效率22%。CPT-11和DDP联合的疗效更好。Ilson等报道CPT-11 65mg/m2联合DDP 30mg/m2治疗晚期食管癌，每周1次化疗，连4周休2周，有效率57%。 Govindan等报道CPT-11 160mg/m2联合泰索帝60mg/m2 ，3周为1周期，治疗初治晚期或复发的食管癌，有效率30%。毒副反应包括71%患者出现4度骨髓抑制，43%患者出现中性粒细胞减少性发热。因此，CPT-11联合泰索帝治疗食管癌有效，但最佳剂量还需继续探索。 4健择 健择(GEM)是新的抗代谢药，阿糖胞苷的衍生物。Kroep等报道GEM 800mg/m2d2、d9、d16，联合DDP 50mg/m2d1、d8，28天为1周期，治疗初治晚期食管癌36例，有效率41%，有2例完全缓解，中位生存时间9.8个月。显示GEM联合DDP治疗食管癌可能有好疗效。 5问题与小结 食管癌的药物治疗目前还停留在细胞毒药物——化疗上，重点在探讨最佳给药剂量、方法和联合化疗方案。联合化疗以DDP为主，与新药PTX、CPT-11、GEM的联合显示出较好疗效，但食管癌化疗结果病例数不多,并且大多数结果来自Ⅱ期临床研究，很少有Ⅲ期随机对比结果，还需比较研究DDP联合新药与DDP联合5-FU的效果。此外，鉴定食管癌特异性肿瘤标志物是研究和治疗食管癌的方向，寻找食管癌耐药相关基因会提高食管癌治疗的针对性。

1997年颁布的第5版国际肺癌TNM分期标准（包括2002年颁布的与第5版完全相同的第6版），使用至今已经整整10年了。当时的分期依据来自于从1975～1988年间积累的5319例非小细胞肺癌的病例，其样本量相对较小。那时胸部CT检查尚未被广泛应用于临床工作来帮助判断临床分期，因而临床分期并不十分准确；而且被用于研究的病例资料主要来自于同一医疗机构（4351例患者来自MDAnderson癌症中心），其数据不具广泛性和代表性；还有，这些研究对象主要是以外科手术治疗为主的病例，而不是目前普遍采用的多种治疗模式的病例；此外缺乏内部及外部的评价标准也是其弱点之一。虽然第5、6版较更早前的版本更具科学性、合理性，取得了长足的进步，但近20年来诊断技术及治疗模式都发生了巨大的变化，越来越多的国际研究资料显示出这一版本的局限性和存在的问题，建议进一步修改国际肺癌TNM分期标准.2009年肺癌分期系统（第七版）原发肿瘤（T）：T0无原发肿瘤T1≤75px，被肺或脏层胸膜包绕，未累及叶支气管近端以上位置T1a≤50pxT1b>50px但≤75pxT2>75px但≤175px或肿瘤具有以下任一项：侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突≥50px，肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺T2a>75px但≤125pxT2b>125px但≤175pxT3>175px，或直接侵犯胸壁/膈/膈神经/纵膈胸膜/壁层心包，或肿瘤位于主支气管、距隆突<50px≤50px，或全肺肺不张/阻塞性肺炎，或分开的肿瘤结节位于同一肺叶T4任何大小肿瘤侵犯至心脏/大血管/气管/喉返神经/食管/椎体或隆突，或分开的肿瘤结节位于同侧不同肺叶淋巴结(N)：N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围和(或)肺门周围淋巴结及肺内淋巴结，包括直接蔓延累及N2转移至同侧纵膈和(或)隆突下淋巴结N3转移至对侧纵膈淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌淋巴结、锁骨上淋巴结远处转移(M)：M0无远处转移M1a分开的肿瘤结节位于对侧一个肺叶，或肿瘤伴有胸膜结节或恶性胸膜播散M1b远处转移TNM分期：1998年开始，IASLC分期委员会着手建立国际肺癌数据库，到2006年在世界范围内收集了有效肺癌病例100869例。基于国际肺癌数据库分析结果，IASLC制订了第7版肺癌TNM分期系统。通过对IASLC国际肺癌数据库淋巴结分期资料的分析，发现Naruke分布图和MD-ATS分布图对肺癌区域淋巴结分类的定义存在较大差异。比较重要的差异包括Naruke分布图的第1组对应MD-ATS分布图的第1组和第2组；Naruke分布图的第2、3、4R组和4L组对应MD-ATS分布图的4R和4L组；具有重要意义的是MD-ATS分布图第7组（隆突下淋巴结）对应Naruke分布图的第7组和10组，导致部分肺癌按MD-ATS分布图分期为N2，ⅢA期，而按Naruke分布图分期则为N1，Ⅱ期。对区域淋巴结命名的差异导致数据分析时出现不可调和的矛盾。因此，IASLC分期委员会制订了一个修正的肺癌区域淋巴结图谱，将MD-ATS分布图和Naruke分布图进行整合，并且为每一组淋巴结规定了精确的解剖学定义[9]。从2009年开始，IASLC分期委员会按此标准在全世界范围内进行肺癌数据收集，其中包括中国5个肺癌中心的肺癌数据，用于7年后第8版肺癌TNM分期标准的制订。IASLC淋巴结图谱的解剖学定义具体如下：第1组：上界为环状软骨下缘；下界为双侧锁骨，正中为胸骨切迹上缘，气管中线将此区域淋巴结分为1R和1L。第2组：2R上界为右肺尖和胸膜顶，中间为胸骨切迹上缘，下界为无名静脉与气管交叉处下缘，内界为气管左侧缘；2L上界为左肺尖和胸膜顶，中间为胸骨切迹上缘，下界为主动脉弓上缘。第3组：右侧上界为胸膜顶，下界为隆突水平，前界为胸骨后，后界为上腔静脉前缘；左侧上界为胸膜顶，下界为隆突水平，前界为胸骨后，后界为左颈总动脉；3p上界为胸膜顶，下界为隆突水平。第4组：4R包括右侧气管旁和气管前淋巴结，上界为无名静脉与气管交叉处下缘，下界为奇静脉下缘；4L气管左侧缘和动脉韧带之间，上界为主动脉弓上缘，下界为左肺动脉干上缘。第5组：动脉韧带外侧淋巴结，上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉干上缘。第6组：升主动脉和主动脉弓前外侧淋巴结，上界为主动脉弓上缘切线，下界为主动脉弓下缘。第7组：上界为气管隆突，左侧下界为下叶支气管上缘，右侧下界为中间干支气管下缘。第8组：位于食管表面，除外隆突下淋巴结，上界为左侧为下叶支气管上缘，右侧为中间干支气管下缘，下界为膈肌。第9组：肺韧带内淋巴结，上界为下肺静脉，下界为膈肌。第10组：紧邻主支气管和肺门血管（包括肺静脉和肺动脉干远端），上界为右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘，下界为双侧叶间区域。第11组：叶支气管开口之间，11s位于右侧上叶和中间干支气管之间，11i位于右侧中叶和下叶支气管之间。第12组：紧邻叶支气管淋巴结。第13组：段支气管周围淋巴结。第14组：紧邻亚段支气管淋巴结。既往的文献中对不同区域淋巴结转移与总体生存率之间关系的分析引发了将特定几组淋巴结合并成为“淋巴结区”的概念。值得注意的是，淋巴结区的概念不适用于现在的标准命名法，主要是为了将来进行病例统计分析，并且可能对肿瘤内科和放疗科医生对于增大或融合的跨组转移淋巴结进行分析时提供帮助。0期TisN0M0ⅠAT1a～1bN0M0ⅠBT2aN0M0ⅡAT2bN0M0T1a～1bN1M0T2aN1M0ⅡBT2bN1M0T3N0M0ⅢAT4N0～1M0T3N1M0T1～3N2M0ⅢBT4N2M0任何T分期N3M0Ⅳ任何T分期任何N分期M1a～1b