曾晓华医生的科普号

重庆市肿瘤医院“关爱乳房、关爱子宫”乳腺癌、宫颈癌防治与康复大讲坛隆重举行3月3日上午，为了迎接三八国际妇女节的到来，由重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心及妇瘤科共同承办的“关爱乳房、关爱子宫——乳腺癌宫颈癌防治与康复大讲坛”在医院大礼堂隆重召开。 9点钟，早春的天气还稍显寒冷，参加联谊会的病友们已经开始陆陆续续来到会场，互相热情地打招呼，自我介绍，整个室内都洋溢着浓浓的春意。10点讲坛正式开始，主持人首先致开幕辞，接下来是肿瘤医院妇瘤科王冬教授讲授宫颈癌的防治内容。王教授通过通俗易懂的幻灯片，将广大患者关心的宫颈癌早期诊断方法，治疗方案的选择，术后康复等热点问题一一做了解答。接下来演讲的是乳腺疾病治疗中心的主任曾晓华教授，他重点讲解了乳腺癌的预防和风险，尤其是三级预防的手段。同时也深入浅出的将乳房疾病的自我检查，普查及体格检查等知识传授给在座的女性患者。并且同台下积极互动，耐心解答人们对乳腺疾病的问题，让在座的病友及家属对疾病的发生发展有了更深的认识。强调了20-30%的早期患者需要通过影像学（钼钯和彩超或MRI等）检查才能发现，临床上应当及时干预，从而早期明确诊断，又强调了乳腺癌应当个性化、规范化、多学科联合诊治，提高患者的疗效。最后是几位病友代表上台为大家讲述了自己同病魔抗争的心路历程。她们同乳腺中心及妇瘤科的医护人员的无间配合，为她们带来了良好的治疗效果。她们现在积极的生活态度和朝气蓬勃的精神面貌都深深鼓舞着台下的病友，满场的掌声就是对她们的最好肯定。这次讲座给广大乳腺癌及宫颈癌病友提供了一个互相认识、互相了解的机会。在这次活动中，我们看到了病友们乐观积极的精神状态。大家不仅感受了快乐，增进了友谊，也让患者朋友们可以互相交流自己在疾病治疗中的宝贵经验，互相勉励，共度难关。同时也让希望这些病友作为健康大使，通过她们让更多女性朋友关注自己的身体健康。相聚在这春日的早晨，不论是老朋友，还是新面孔，大家都是因为重庆市肿瘤医院走到了一起，看到你们健康快乐是我们医院全体医护人员共同的心愿。最后借此机会，预祝全市女性朋友节日快乐！重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心、妇瘤科

会议结束后，陈佳艺教授在曾晓华主任的陪同下，饶有兴致的参观了我们医院。陈教授对我们医院有着非常深厚的感情，13年前陈教授赴法国Gustave Roussy肿瘤研究所进修学习之前，曾在我们医院学习、生活了近1年的时光，在我们医院结识了很多好朋友并留下了美好的回忆。陈教授首先来到了门诊楼的七楼—她曾经学习、生活的地方，深情的回忆着那段的美好时光，并让我们一块儿分享了她在这儿生活的一些趣事。随后陈教授参观了医院新的病房大楼，对新病房楼的设计赞不绝口，并高兴的与乳腺科的医护人员合影留念。临别时，陈教授动情的说，重庆是她的第二故乡，重庆市肿瘤医院是她的第二个家，看到肿瘤医院的快速发展她很欣喜，希望以后每年都能有机会回家看看。

重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心 周鑫 曾晓华由中国抗癌协会乳腺癌专委会主办，重庆市肿瘤医院——重庆市乳腺疾病治疗中心承办的2011年第五届乳腺癌筛查及规范化诊治学习班暨沪渝乳腺癌多学科规范化综合治疗研讨会于2011-12-16至2011-12-18于重庆维景国际大酒店成功召开。重庆市卫生局科外处董蜀荣处长、重庆市肿瘤医院汪波副院长出席了开幕式。特别邀请了上海复旦大学附属肿瘤医院陈佳艺教授为大会主席。众多学者就乳腺癌早期诊断，手术、放化疗及内分泌治疗等综合治疗及多学科规范化综合治疗等进行了多角度的、深入浅出的讲解。复旦大学附属肿瘤医院的陈佳艺教授做了题为《不断提高早期乳腺癌放射治疗精确性------来自2011指南更新的思考》的精彩讲座，为与会者总结了乳腺癌放射治疗的发展史、讲解了乳腺癌放射治疗的焦点问题—保乳术后放疗的最新进展，带来了国内外著名的大型乳癌放疗临床试验的最近结果以及ASTRO-ESTRO的共识。重庆市肿瘤医院的王颖教授结合我院的实际成果做了《乳腺癌放疗治疗：现状与进展》的报告，讲解了乳腺癌放疗的新技术、新观点。复旦大学附属肿瘤医院的王中华教授讲解了《转移性乳腺癌的内科治疗》，针对转移性乳腺癌的不同类型，王教授总结了不同的治疗策略，深入浅出、贴近临床。重庆市肿瘤医院的刘晓渝教授做了《乳腺癌辅助内分泌治疗》的报告，系统讲解了乳腺癌的内分泌治疗的策略及临床应用。复旦大学附属肿瘤医院的顾雅佳教授的报告题目为《乳腺病变的影像诊断》，通过精美的图片讲解了乳腺癌的X线、MRI影像学表现，让人印象深刻。重庆市肿瘤医院的曾晓华教授为大家讲解了《乳腺癌诊断流程的优化》，分析了乳腺癌诊断流程的变化，在探讨中总结了最佳的乳腺癌诊断流程。复旦大学附属肿瘤医院的顾雅佳陈嘉健博士带来了《早期乳腺癌前哨淋巴结活检术》，介绍了前哨淋巴结活检的发展过程，并详细介绍了前哨淋巴结的活检流程及最新国内外研究进展。重庆医科大学附属第一医院厉红元教授讲解了《乳腺癌术后乳房再造》，分享了他在乳房再造方面的新思考、新成果。第三军医大学西南医院范林军教授带来了他们的特色项目—《乳腺癌乳腔镜手术》的新进展，并展示了他们的精美手术图片及视频。重庆医科大学附属第一医院吴凯南教授做了《乳腺癌的预后因素及意义》的报告，系统讲解了乳腺癌临床及病理预后指标的意义及作用。会议参会人员来自于成都军区总院、广西省肿瘤医院、陕西省肿瘤医院，重医大附一医、重医大附二医、西南医院、新桥医院、大坪医院等市内各大医院及重庆周边区县医院等，本次会议的成功召开，加强了沪渝两地乳腺癌的学术交流，增进了医学同道之间的合作与友谊，为广大的医务人员提供了一个学习和交流的平台，进一步扩大了我院及乳腺中心的影响力，为乳腺中心的下一步发展奠定了良好的基础。

年轻乳腺癌的治疗策略年轻乳腺癌在西方国家较少见，但在我国乳腺癌中所占的比例较高。对于年轻的定义，一般是指30岁、35岁或40岁以下，但大多数人将35岁以下定义为年轻。年轻乳腺癌患者的生物学行为及再次发生乳腺癌的风险均与年长患者不同，这就导致了对这两个群体治疗策略不同。年轻乳腺癌具有以下临床病理及生物学特点1) 分期更晚，即使分期相同，其预后也更差，这是不同的生物学行为造成的。2) 更易出现骨髓微转移。3) 大部分是浸润性癌，约70%为浸润性导管癌。4) 肿瘤细胞恶性程度高，多伴有脉管癌栓、广泛导管内癌成分、Her-2过表达（阳性率26%-44%）、ER阴性（阴性率39%-80%）、S期细胞比例高以及P53和Ki-67过度表达等特点。5) 基底样乳腺癌或三阴性乳腺癌常见，在30岁以下乳腺癌中，34%为基底样乳腺癌，而基底样乳腺癌的总发生率为14%-16%。治疗策略手术一般认为年轻患者接受保乳手术（BCT）的局部复发（LR）率要高于年长者。然而，关于年龄对局部复发的影响还有争议。有证据表明，治疗手段的改善可降低接受BCT的年轻患者的LR率。有研究表明，切缘阳性、不确定、阴性的35岁以下患者的LR率分别为50%、33.3%和20.8%。这充分说明了需更加谨慎地处理年轻乳腺癌的切缘状态。尚没有证据表明，接受BCT的年轻患者的总生存（OS）率会降低。目前仍缺乏根治术后年龄对LR影响的权威性的研究结论。切缘阴性、放疗局部加量的应用和辅助性全身治疗均可降低BCT后年轻患者的LR风险。故年轻患者并不是BCT的禁忌症。内科治疗辅助化疗能有效降低<50岁的复发风险。部分原因是年轻患者中ER阴性者的比例较高。年轻患者接受术前化疗可以降低分期，使其更适于接受BCT，但目前尚没有新辅助化疗改善生存的报道。口服TAM5年是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌的标准治疗。芳香化酶抑制剂不适用绝经前乳腺癌的治疗。卵巢去势也可能是一种有效的治疗方法。去势的方法包括卵巢切除、放疗和药物去势（促黄体生成素释放激素类似物）。荟萃分析证实，<50岁者可以从单独的卵巢去势治疗中获益。卵巢去势±TAM，与CMF化疗方案的疗效相似。St.Gallen共识建议，卵巢去势联合TAM可用于部分绝经前具有中度复发风险者的辅助治疗。有研究表明，CAF化疗方案+戈舍瑞林相比，CAF+TAM+戈舍瑞林能显著改善预后（5年RFS分别为78%和67%）

拉帕替尼：晚期乳腺癌脑转移治疗的新希望当前，晚期乳腺癌的治疗特别是伴有脑转移的和耐药患者群的治疗仍是临床上的难点，对于ErbB2（Her-2）抑制剂拉帕替尼（Lapatinib）预防及治疗乳腺癌脑转移的研究结果进行了深入的探讨，结果表明，拉帕替尼与卡培他滨联合可缩小ErbB2阳性乳腺癌脑转移瘤的体积，并且拉帕替尼对乳腺癌干细胞也有作用，这是令人鼓舞的结果。拉帕替尼具有小分子和双靶向的特点，它为脑转移患者治疗带来了新的希望。

-------2011年第五届乳腺癌筛查及规范化诊治学习班暨沪渝乳腺癌多学科规范化综合治疗研讨会的专题报道之三重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心于峰 曾晓华2011.12.16-2011.12.18，2011全国第五届乳腺癌筛查及规范化诊治学习班于重庆市渝北区维景国际大酒店举行。我院乳腺中心主任曾晓华教授特邀国内多名知名专家教授参加，其中上海复旦大学附属肿瘤医院影像诊断科顾雅佳教授就乳腺病变的影像诊断做了精彩的演讲。顾雅佳教授主要介绍了乳腺影像报告和数据系统（Breast imaging reporting and data system），就乳腺X片和乳腺MRI两方面做了详细的阐述。乳腺病变常见X片征象包括典型征象（肿块、钙化、结构扭曲）和特征征象（导管征、乳内淋巴结、团状不对称、局灶不对称、乳头、皮肤、间质改变），其中重点为乳腺X片钙化征象。钙化分为典型良性钙化、中间性钙化、高度恶性可能的钙化三种。乳腺X片BI-RADS分级报告的总体评估：（不完全评估）0级：需要召回，结合其他检查后再评估。说明检查获得的信息可能不够完整。（完全评估）I级：未见异常。II级考虑良性改变，建议定期随访（如每年一次）。III级：良性疾病可能，但需要缩短随访周期（如3～6个月一次）。这一级恶性的比例小于2％。IV级：有异常，不能完全排除恶性病变可能，需要活检明确。IVa级：倾向恶性可能性低。IVb级：倾向恶性可能性中等。IVc级：倾向恶性可能性高。V级：高度怀疑为恶性病变（几乎认定为恶性疾病），需要手术切除活检。VI级：已经由病理证实为恶性病变。随着乳腺MRI 的广泛普及，MRI BI-RADS也应运而生，但因其高费用性应用不如X片广泛，结合X线钼靶摄片可提高特异性。乳腺MRI的BI-RADS分级总体评估：0级－－需要进一步其他影像评价/需有前片比较（不完全评估）；完全评估：I 级－－阴性；II 级－－良性发现；III 级－－可能是良性发现，建议短期随访；IV 级－－可疑异常，要考虑活检；V 级－－高度怀疑恶性，临床要采取适当措施 ；VI级－－已活检证实为恶性，应采取适当措施。顾雅佳教授指出目前乳腺MRI检查先主要用于1、手术前分期2、腋下淋巴结阳性者寻找原发灶3、新辅助化疗的评估4、保乳手术的应用5、高危人群的筛查6、假体评估7、MR导引下的定位与活检。我院影像中心目前拥有先进的MRI机及即将安装的全数字化乳腺平板乳腺机（DR），对我院乳腺中心进行乳腺癌的筛查、诊断及化疗效果的评估等方面起到了巨大的作用，有利于早期诊断，提高诊断的准确性，本次大会促进了我院乳腺癌多学科联合会诊制度深化和发展。

---------2011第五届全国乳腺癌筛查及规范化诊治学习班暨沪渝乳腺癌多学科规范化综合治疗研讨会系列报道之二重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心 李伟在2011第五届全国乳腺癌筛查及规范化诊治学习班暨沪渝乳腺癌多学科规范化综合治疗研讨会上，重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心的曾晓华教授探讨了《乳腺癌诊断流程的优化》，在大会上得到参会同道的共识。目前，随着乳腺癌的各种影像手段的进步，早期乳腺乳保乳手术得到了进一步的论证，新辅助治疗和前哨淋巴结探查等技术日益成熟，让传统乳腺癌诊断流程的弊端也越来越明显，在2011版的乳腺癌诊治指南与规范中，将影像引导下的组织学活检列入了其中。诊断流程的优化概括为以下几个方面：1.术前活检优于术中冰冻 1995年Eur J Surgical Oncology杂志中就指出冰冻组织学诊断只在少数情况下才有必要，对于可触及病变不应超过10%。2.术前活检方式的选择 术前活检方式包括：针吸细胞学（FNAC）、空芯针活检、钢丝定位切开活检及切开活检。早在上世纪70 年代，乳腺病变FNAC检查已应用于临床，但FNAC 存在许多不足之处，2009第三届影像发现的乳腺癌国际共识会指出，具备空芯针微创活检条件时不应选择FNAC。常规的弹射式空芯针活检已成为临床可触及乳腺病变的标准微创活检方式，已经取代了FNAC。空芯针活检存在的不足包括：多次进针/出针增加患者痛苦和并发症的增加；目前国内供应的常规空芯针活检器械尚无法标记活检部位，影响随后保乳手术的定位。目前欧洲及日本乳腺微创活检的使用率已超过90%。2009 第三届影像发现的乳腺癌国际共识会乳腺微创活检技术是影像发现乳腺异常诊断的金标准；真空辅助穿刺活检与常规空芯针活检相比，真空辅助乳腺微创活检具有以下优势：(1)可获得充足、连续组织标本，降低了乳腺病变诊断的低估率；(2)一次进针，减少了针道种植和上皮移位的可能性；(3)可在活检部位放置标记夹；(4)可完全切除较小的良性肿瘤。微创活检适用于所有的可触及和不可触及的4、5 级病变及伴有焦虑的3级病变需要进行微创活检。微创活检引导技术包括超声、钼靶及MRI。2010年Ann Intern Med杂志荟萃分析结果显示钼靶立体引导和超声引导空芯针活检与切开活检的准确性几乎相同，但并发症更低(<1%)。提倡术前影像引导下行微创活检，不具备条件可行影像引导下钢丝定位手术活检。微创活检显示“高危”病变时，需切开活检。3．前哨淋巴结活检术：前哨淋巴结活检（SLNB）是一种对腋窝准确分期的技术，具有以下优势：(1)可判定腋淋巴结状况；(2)替代常规的腋窝淋巴结清扫，其并发症显著降低；(3)SLN阴性患者，腋窝复发率低。

-------2011第五届全国乳腺癌筛查及规范化诊治学习班暨沪渝乳腺癌多学科规范化综合治疗研讨会系列报道之四重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心 曹勇 曾晓华在2011第五届全国乳腺癌筛查及规范化诊治学习班暨沪渝乳腺癌多学科规范化综合治疗研讨会上，来自上海复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科的陈嘉健博士以《早期乳腺癌前哨淋巴结活检术》为题，给我们介绍了前哨淋巴结活检术的流程及目前的研究现状，并简要给我们介绍了手术操作流程，如下图所示。首先选择适合的病例，严格意义上讲，术前腋窝淋巴结通过细针穿刺证实了转移为活检禁忌症，其他患者，包括有些相对禁忌症患者都可以进行前哨淋巴结活检，以避免腋窝的大范围清扫以及术后的严重并发症。在术前准备期间，先行核素示踪剂的注射及前哨淋巴结显像。术前30分钟行染色剂注射，再在探测仪的引导下，巡染色导管寻找前哨淋巴结。切取成功后，送病理科行连续切片印片细胞学确定性质后确定手术范围。术后长期随访，必要时对症处理。复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科从2005年开展乳腺癌前哨淋巴结活检术至今已进行3000余例，目前已大量应用于指导腋窝清扫范围。陈博士还就目前前哨淋巴结热点问题介绍了目前国际的先进研究成果，通过向我们介绍ACOSOG Z0010、NSABP B-32、IBCSG 23-01等几个大宗研究的结果，向我们说明了关于微转移灶的处理策略。在会上，陈博士还特别谈到了学习曲线及相关团队的建立对于开展SLN的重要性。目前我院乳腺中心已成功组建了以曾晓华主任为领导的，以陈磊医师为技术支持，刘晓渝、朱宁生、江歌丽副主任医师为主要操作人，核医学科及病理科为辅助支持的前哨淋巴结探查术的相关团队，正全面实施前哨淋巴结活检术。我科应用锝99m硫胶体进行术前核显像及术中引导，局部注射美兰行淋巴结染色。取出前哨淋巴结后，送印片细胞学及术中冰冻快速诊断，术后再加以HE染色及免疫组化进一步诊断。目前已完成50余例前哨淋巴结活检术，前哨淋巴结检出率达到90%以上，假阴性率10%以下，术中快速诊断及术后病理诊断符合率达95%。现我科乳腺癌前哨淋巴结活检术已进行的相当成熟，所以步骤都比较完善。随着我们的技术的不断提高，团队不断壮大，乳腺癌前哨淋巴结活检术将在我科大放异彩。

--------2011第五届全国乳腺癌筛查及规范化诊治学习班暨沪渝乳腺癌多学科规范化综合治疗研讨会系列报道之五重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心 曾俊杰 曾晓华在2011第五届全国乳腺癌筛查及规范化诊治学习班暨沪渝乳腺癌多学科规范化综合治疗研讨会上，来自重庆市肿瘤医院放疗科王颖教授以《乳腺癌保乳术后辅助放疗若干问题》为题，探讨了早期乳腺癌术后辅助放疗的若干热点问题。保乳治疗是以手术为主体，放疗为基础辅以化疗的综合治疗。保乳术后放疗一直是保乳治疗的经典模式。据统计，保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的10年局部复发率从29.2%降低至10%。因此，原则上只要没有放疗的禁忌证，所有保乳手术的患者都应进行术后放疗。下面就乳腺癌保乳术后放疗的几个热点问题进行探讨和总结：一、放疗时机的选择：无辅助化疗指证的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血清肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。而目前国内较多采用的化疗与放疗交替治疗(三明治式治疗)：即将放疗插在化疗间期进行，术后先行化疗2个周期，休息1～2周后行放射治疗，放疗完成后休息1～2周后再继续化疗。但该治疗方法缺乏循证医学证据，不建议采用。二、瘤床加量：瘤床加量照射是在全乳腺照射的基础上给瘤床进一步补量照射，因为大部分局部复发都在瘤床附近。研究表明，瘤床加量照射能明显减低局部复发率（0.9%～8.8%）。因此，全乳放疗后瘤床补量是必需的，电子线补量是目前最常用的方式。三、大分割放疗：常规分割（50.0Gy/25次）由于放疗时间长、费用高，因而限制了一部分保乳治疗的开展。“大分割放疗”（42.5Gy/16次）着眼于缩短总疗程或减少照射次数，更有利于老年，交通不便利的患者接受保乳治疗。目前适用于年龄50岁以上行保乳手术的早期乳腺癌患者。四、三维适形放疗及三维调强放疗：三维适形放疗(3D-CRT)是一种能使高剂量区的剂量分布在三维方向上和靶区的实际形状相一致的照射技术。其利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。 三维调强放疗（IMRT）是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的，但整个靶区体积内剂量分布比三维适形放疗治疗更均匀。多项研究证实，三维调强放疗较常规放射治疗和三维适形放疗具有明显优势，可精确控制肿瘤的照射剂量和重要器官所接受的剂量。大量研究显示，三维调强放疗可显著提高肿瘤的控制率和减少并发症。

重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心 张辉 曾晓华由中国抗癌协会乳腺癌专委会主办，重庆市肿瘤医院——重庆市乳腺疾病治疗中心承办的2011年第五届乳腺癌筛查及规范化诊治学习班暨沪渝乳腺癌多学科规范化综合治疗研讨会于2011-12-16至2011-12-18于重庆维景国际大酒店成功召开。重庆市肿瘤医院乳腺中心曾晓华教授特别邀请了上海复旦大学附属肿瘤医院陈佳艺教授应邀作为大会主席出席了会议，并做了题为《不断提高早期乳腺癌放射治疗精确性------来自2011指南更新的思考》的精彩讲座，为与会者总结了乳腺癌放射治疗的发展史、讲解了乳腺癌放射治疗的焦点问题—保乳术后放疗的最新进展，带来了国内外著名的大型乳癌放疗临床试验的最近结果以及ASTRO-ESTRO的共识，极大的丰富了我们的知识，得到了众多与会者的一致好评。在提问讨论环节中，陈教授与重庆市肿瘤医院乳腺中心曾晓华教授、重庆市放疗科王颖教授一起探讨了两个临床上最常见、却不是很确定的两个问题：1、乳腺癌术后放疗的时间？2、原发肿瘤病灶位于乳腺内侧的乳腺癌患者，是否需要行内乳区淋巴结放疗？经过热烈的讨论，三位专家依据循证学依据，一致认为：1、循证学依据表明，既往的“夹心法”放化疗即化疗---放疗—化疗，与化疗完成后再行放疗相比较，病人获益率无显著差异，因此，建议化疗完成后再行放疗；2、乳腺癌的放疗的指征主要依据原发肿瘤病灶的大小、腋窝淋巴结转移情况、手术切缘情况，与原发肿瘤病灶的位置无关。与会者均表示，这样的讲座与讨论内容贴近临床，对临床工作具有重要的指导意义。