(本文内容来自中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会2021年学术年会笔记)哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤科二病房杨丽姝非HPV相关口咽癌临床分期及全身评估cT1-2N0-1M0※根治性放疗(首选)N1考虑同步化疗残留病灶挽救性手术※根治性手术↗无不良预后因素随诊↘不良预后因素行术后放疗/化疗cT 3-4aN0-1/cT1-4N2-3M0※根治性手术↗无不良预后因素随诊↘不良预后因素行术后放疗/化疗※根治性放化疗+/-诱导化疗(首选)↗淋巴结残留进行颈部淋巴结清扫↘局部残留或者复发行挽救性手术不可切除M0期根据PS评分,选择根治性放化疗/单纯放疗/单纯化疗/支持治疗M1期根据PS评分,选择化疗联合靶向/单纯化疗/支持治疗注释:术后危险因素包括淋巴结包膜侵犯、切缘阳性(高危因素),以及近切缘、pT3-4、pN2-3、淋巴结位于IV/V区、神经侵犯、血管侵犯、淋巴脉管侵犯。术后高危患者,推荐术后同步放化疗。根治性同步放化疗患者,可考虑联合同步泰欣生。HPV相关口咽癌临床分期及全身评估cT1-2N0M0/cT0-2N1M0(单个淋巴结3cm)/T0-4N2-3M0/ T3-4N0-1M0※根治性放化疗(首选)+/-诱导化疗↗淋巴结残留进行颈部淋巴结清扫↘局部残留或者复发行挽救性手术※根治性手术+术后放疗/化疗不可切除M0期根据PS评分,选择根治性放化疗/单纯放疗/单纯化疗/支持治疗M1期根据PS评分,选择化疗联合靶向/单纯化疗/支持治疗注释:术后危险因素包括淋巴结包膜侵犯、切缘阳性(高危因素),近切缘、pT3-4、pN2-3、淋巴结位于IV/V区、神经侵犯、血管侵犯、淋巴脉管侵犯。术后高危患者,推荐术后同步放化疗。对于初诊淋巴结固定、融合以及明显的包膜外侵犯时,更推荐同步放化疗,不建议手术。整体勾画建议靶区/定义和描述GTVp/影像或者体格检查所见原发肿瘤GTVnd/淋巴结短径直径1cm短径不足1cm,出现中央坏死或环形强化PET/CT提示代谢显著升高的及瘤体巨大的肿瘤。GTVp+3-5mm形成PTVpGTVnd+3-5mm形成PTVndCTV1/CTV1在GTVp基础上外扩至少1cm并包括邻近的结构,有自然屏障(未受侵犯的骨和肌肉,气腔)时可适当修回。若侵犯咽后壁时,上下方向需要适当外放2-3cm。CTV1需要在GTVnd基础上至少外扩5mm,若有包膜侵犯以及侵犯邻近结构,至少需要外放1cm。同时包括高危的淋巴引流区,详见备注1-3CTV2/低危淋巴引流区,详见备注1-3PTV1/PTV2/ CTV1/CTV2+3-5mm形成PTV1/PTV注释,临床实践中,HPV相关和非相关口咽癌在靶区勾画上没有差别。备注1:不同亚区原发肿瘤CTV1推荐※扁桃体癌T1包括在10mm外扩范围内的上组咽缩肌,但不延伸到咽旁间隙T2包括上组咽缩肌的外部和后外部,并延伸至咽旁间隙,但不超过翼内肌内侧。根据肿瘤位置、可能包括舌扁桃体窝、临近舌根和/或舌体T3包括上组咽缩肌,并延伸至咽旁间隙,可能与II区和咽后淋巴结部分重叠。可能包括部分翼内肌。根据肿瘤的位置,可能包括舌扁桃体窝、临近舌根和/或舌体T4包括咽旁间隙,并可能包括邻近结构,如翼内、外肌,下颌骨,磨牙后三角,舌根,舌体和硬腭※软腭癌T1包括软腭的整个厚度并且可以延伸到扁桃体窝T2可延伸至硬腭,咽外侧壁和咽旁间隙,但不严深入翼内肌或舌体T3可能延伸至硬腭,咽外侧壁和咽旁间隙,但不包括舌体T4可能延伸至硬腭,咽外侧壁、鼻咽和鼻腔※舌根癌T1外界不超过舌骨舌肌内侧T2超过舌骨舌肌致咽旁间隙。也可能包括上组咽缩肌的外部,但不包括肌肉内侧部分。对于大T2,可延伸至舌体T3包括咽缩肌、咽旁、咽后间隙。可与咽后淋巴结区部分重叠——但不穿过椎前筋膜进入颈长肌或头长肌,也不进入相邻椎体T4很可能穿过椎前筋膜进入颈长肌或头长肌,甚至包括相邻的椎体前缘※咽后壁T1包括咽缩肌,可能包括咽后间隙T2包括咽缩肌、咽后间隙,但不穿过椎前筋膜进入颈长肌或头长肌,也不进入相邻的椎体。T3穿过舌骨舌肌至咽旁间隙,可与Ib区及II区部分重叠。也可能包括上组咽缩肌的外部。对于大病灶,前界可以延伸至舌体T4前界很可能延伸至咽旁间隙,舌骨和舌体,下界至下咽结构。可能与Ib区及II区以及咽后淋巴结区部分重叠。备注2:扁桃体癌的颈部CTV推荐备注:IV区分为IVa和IVb区对待。IN:同侧CN:对侧BN:双侧RPN:咽后外侧组淋巴结※,原发肿瘤局限一侧,离中线至少1cm淋巴结阴性时,上界:C1横突水平;下界:IVa区。淋巴结阳性时,上界:颅底;下界,包括IVb。一般包括Va区淋巴结,Vb区可以考虑不进行预防。IIa区淋巴结负荷大或者原发肿瘤侵犯口腔时需要包括Ib区。如果放疗前曾行诱导化疗,可以按照化疗后淋巴结的大小勾画,但伴有包膜明显外侵和周围软组织侵犯者,建议按照化疗前的范围勾画。备注3:软腭/舌根/咽后壁癌的颈部CTV推荐备注:IV区分为IVa和IVb区对待。IN:同侧CN:对侧BN:双侧RPN:咽后外侧组淋巴结淋巴结阴性时,上界:C1横突水平;下界:IVa区。淋巴结阳性时,上界:颅底;下界,包括IVb。一般包括Va区淋巴结,Vb区可以考虑不进行预防。IIa区淋巴结负荷大或者原发肿瘤侵犯口腔时需要包括Ib区。如果放疗前曾行诱导化疗,可以按照化疗后淋巴结的大小勾画,但伴有包膜明显外侵和周围软组织侵犯者,建议按照化疗前的范围勾画。剂量建议※GTVtb或者GTVnd-tb分别为原发肿瘤瘤床或者转移淋巴结瘤床
让我们先来了解一个概念——脱矿:正常的牙齿露出来的部分叫牙釉质,牙釉质最基本的组成是羟基磷灰石(Ca10(PO4)6(OH)2),釉质表面平滑、饱满有光泽,起着保护牙齿的作用。如果长期口腔卫生状况差,不及时刷牙,口腔内就会有大量细菌繁殖,分解牙缝里残留的食物,产生的酸和毒素,溶解牙釉质里的钙离子和磷离子,导致这层钙磷脱落,使釉质表面粗糙,牙齿色泽改变,呈白色或微黄的斑点,透明度显著下降,这就是“脱矿”。再矿化是指唾液中的钙和磷沉积到牙齿表面上,在正常人,牙的脱矿与再矿化是一个平衡的过程。如果病损进一步发展,最终可以使牙釉质形成龋洞,也就是我们平时说的虫牙。图片来自【科普】牙齿脱矿是怎么回事?_清华阳光口腔_新浪博客 (这里本来有链接,需要的朋友搜他名字吧)由于多种原因,头颈部肿瘤的患者放疗后口腔自洁功能降低,口腔菌落改变,使发生放射性龋齿的风险明显增加。放射性龋齿是头颈部肿瘤,尤其是鼻咽癌,鼻窦癌,口腔癌,口咽癌放射治疗后常见的严重并发症。轻者可以引起患者进食时牙齿疼痛,重者成为残冠或残根,或者牙齿全部脱落,影响患者放疗后的咀嚼功能和饮食质量,甚至出现严重的不可逆的感染。所以,预防和治疗放射性龋齿是头颈部肿瘤放疗工作中非常重要的一部分。首先了解一下放射性龋齿的发病机理:(1)牙齿受到一定剂量的放射线照射后,会出现脱矿现象,使牙齿的抗酸能力下降,增加龋齿发生的可能性。脱矿常发生在牙颈部,有时出现整个牙冠从牙颈处断掉。(2)放射线损害了唾液腺的功能,使唾液分泌减少缓冲能力下降、唾液pH值下降(正常值为6.6~7.1,放疗后将下降至6.0~6.5,甚至更低),对菌群的抵抗力降低,导致口腔菌群滋生,主要为链球菌和乳酸菌。除了以上两点还有其他影响因素,如病人的口腔卫生习惯、原有的牙周条件、牙齿状况,饮食习惯和身体的一般状况等。放射性龋齿一旦发生,进展迅速猖獗,治疗起来非常困难,应该以预防为主。那么,为了最大程度预防放射性龋齿,我们在放疗前,放疗中和放疗后要尽量做好如下的工作。1.放疗前 在放射治疗前要尽可能地治好各种牙周疾病,治疗龋坏牙齿,尽早拔除残根、残冠,拔掉无法修补龋齿,尽量避免在放疗中和放疗后因牙齿发炎而发生感染,避免在放疗后拔牙,引发放射性骨髓炎及颌骨坏死。烂牙在口腔内如发生炎症,还会牵连其他牙齿。放疗前拔牙,等于是祛除了感染源,一般拔牙后7~10天创口愈合,可以开始放疗。另外呢,由于金属对于射线具有散射作用,会干扰照射野内的放射剂量分布,还会在CT图像上形成伪影,降低CT成像质量,不利于放疗靶区的界定。所以在放疗前,还要尽量去除金属牙。2.放疗期间前面我们讲过放疗后唾液腺损伤,唾液分泌量减少,口腔干燥,易滋生细菌,不仅使口腔黏膜受到损害,也使牙齿出现不同程度的脱矿。放疗开始后,我们就需要做好下面这些功课:(1)漱口,具体的方法可以参见我另一篇文章头颈部肿瘤放射治疗患教篇之二——放射性口腔黏膜炎(2)清洁牙齿,无论手动的还是电动的牙刷都可以,一定要选择刷头小,刷毛软的,每次进食后都要把牙齿刷干净,包括牙齿的咬合面,舌面,唇面,牙缝,尤其是磨牙的后方(我们俗称大牙)不容易被刷到,要格外注意,总之,不要错过任何一个角落。含氟牙膏能通过沉积氟磷灰石使白斑再矿化,促进牙齿的“自我修复”,让轻微受损的牙齿坚固起来,减轻放射性龋齿,所以我们建议您一定选择含氟牙膏刷牙。每次刷牙时间不要过短,以便增加氟化物和牙齿接触的机会,以增加牙齿表面含氟量,提高牙釉质对龋病的抵抗能力。这里再科普一下氟斑牙,氟斑牙主要是要在儿童生长发育期摄入(也就是吃到肚子里)过量的氟才会影响到牙齿的发育。成年人一般是没问题的。含氟牙膏也是没问题的。清洁牙齿的用具还有许多,这里简单介绍一下。牙线,用于清理两颗牙齿之间的间隙,由于牙刷不能完全清理掉牙缝里的食物残渣,所以,牙线可以很好地弥补牙刷的不足。牙间隙刷,是用于清理牙缝的小刷子,适用于比较大的牙缝。冲牙器,也是用来冲洗牙缝的,可以替代牙线和牙缝刷,这个我本人没用过,没有经验。另外还有牙签,刮舌板,偶尔用一下可以,不推荐经常使用。牙间隙刷洗牙器(3)鼓腮,闭住口唇向外吹气,让腮部鼓起来,鼓腮同时可以双手轻轻按摩腮部或轻轻拍打颊部。这个动作可以预防颞颌关节(我们俗称“挂钩”)及其周围肌肉发生纤维化而引起张口困难。(4)叩齿,上下牙齿轻轻叩打,或者咬牙,每天进行2-3次,每次几十下到一百下。(5)舌的运动,用舌尖舔牙周,每次3~5圈,每天数次,可以锻炼舌肌、咀嚼肌,预防放疗后的纤维化,保持舌体的灵活性,保证日后发音,进食功能尽量不受影响或者少受影响。(6)张口运动,患者在放疗后,颞颌关节会出现不同程度的功能障碍,感觉到张口困难,如果不坚持功能训练,会逐渐张不开嘴,导致无法正常进食,有些患者甚至连面条都吸不进去,只能从齿缝间灌进一些流食。还严重影响发音,口腔的清洁也无法进行。所以,在放疗开始,我们就要求患者进行张口练习,并且永远坚持。方法是这样的,张口至最大限度,维持1~2秒钟后闭合嘴唇,然后重复上述动作,每天分数次练习,每次20下左右,每天的总数100-200下。这是很有效的运动,只要每天坚持,就不会出现因为颞颌关节纤维化引起的张口困难。放射治疗是一个相对来讲比较漫长的过程,住院期间医生会反复叮嘱患者配合做好以上功课,也需要家属能够起到支持和鼓励的作用,争取让病人的并发症的发生率和发生程度降到最低。3.放疗后 结束放疗后,勤漱口、清洁牙齿、鼓腮、叩齿、舌的运动和张口运动这些功课都需要继续,不能间断。 对于放疗后已经发生龋齿的,则以龋洞修复为主,但是放射性龋齿的充填治疗是一个很棘手的临床问题,往往是一个龋洞还没充填完,就有新的龋洞形成。有些龋损面积大,累及范围广的,充填体非常容易脱落。另外,放疗后一部分患者张口受限,也给操作带来很多困难。头颈部肿瘤的患者放疗后往往会被医生告知,放疗后尽量不要拔牙、尽量晚拔牙。为什么呢?因为放疗后的高剂量(>60Gy)照射会损伤骨组织和血管,降低组织的自我修复能力,影响创口愈合。在放疗区域,一些小的创伤或感染,如牙周疾病、牙髓感染、拔牙等都可能发生创口延迟愈合,最终发展成颌骨放射性骨坏死(英文名称叫做osteoradionecrosis of jaws,简写作ORNJ,以下我们就把颌骨放射性骨坏死简称作ORNJ)。ORNJ病变初期表现为针刺样疼痛,皮肤局部发黑,随后粘膜或者皮肤破溃、流脓,致颌骨外露。颌骨暴露后,呈现灰褐色,没有光泽,周围软组织继发感染,骨面外露的地方会长期溢脓,经久不愈。ORNJ病程发展缓慢,往往在放疗后数月甚至十余年才出现症状。因为病程较长,患者长期处于慢性消耗的状态,所以还会伴有消瘦和贫血。说到这里,我不免有些担心,我是不是把一些朋友吓住了,会不会因此拒绝放疗,耽误正常的治疗。其实颌骨放射性骨坏死(ORNJ)的发生率并不高,而且随着现代放射治疗技术不断进步,比如调强适形放疗,能够最大限度地减少下颌骨受到射线照射的体积和剂量。近年来放疗后拔牙引起的ORNJ的发病率也在呈持续下降趋势。最近一项研究统计了1950年至2010年的数据,在拔除的2766颗牙中,只有54个发生了颌骨放射性骨坏死,发生率为2%,其中下颌骨发生率为3%,上颌骨为1%。从我在放疗科上班到现在14年间,还没有遇到一个病人放疗后拔牙造成ORNJ的。朋友们千万不要因为听说了某个副作用,就轻易拒绝有意义的治疗。那么,在进行了各种预防和治疗,放疗后仍然出现了必须拔除的牙齿,我们怎么做呢?拔牙:首先需要评价一下拔牙后发生放射性颌骨坏死的风险有多大,主要和照射剂量、照射范围和放疗后时间间隔有关。(1)照射剂量,并不是所有接受放疗的患者在拔牙后都会发生ORNJ。当患者接受的剂量低于60Gy时,放射性颌骨坏死的风险是很低的甚至不发生,当照射剂量高于60Gy时,放射性颌骨坏死发生率会大幅提升。所以,对于放射剂量高于60Gy的患者,放疗后一定要定期检查口腔,防治牙周和牙体疾病。一旦照射区的患牙需要拔除,只能尽量延迟拔牙时间。(2)照射范围,统计发现拔除照射区域内的患牙,ORNJ的发生率为3%,而照射区域以外的患牙几乎不会诱发ORNJ。(3)时间间隔,目前认为放疗患者的拔牙时间应尽可能推延,离放疗后时间越长,ORNJ的发生率越低,特别是放疗后5年内应尽量避免拔牙。当然,即使在5年内,对于是否能够拔牙,也要综合考虑拔牙的利弊,如果患牙松动,容易拔除就可以及时拔除。如果不得不在放疗后拔牙,一定要选择在处理颌骨放射性骨坏死方面具有丰富经验的口腔外科医师并让他充分了解你曾经放疗的病史,让他在拔牙时能做好充分的预防措施,比如麻药的选择,尽量减少创伤,限制单次拔牙数量,抗生素的选择等。参考文献:1艾丽娟,马胤.放射性新生龋齿相关临床因素分析.北方药学2011年第8卷第11期2周稚辉,郎淼杰,王彦亮.放疗后拔牙并发颌骨放射性骨坏死的预防策略.中华口腔医学杂志2015年8月第50卷第8期3贺捷,何悦.颌骨放射性骨坏死研究进展.上海口腔医学2008年12月第17卷第6期
脑膜瘤是起源于蛛网膜脑膜上皮细胞(meningothelial cells)的颅内和椎管内肿瘤,是中枢神经系 统最常见的原发性肿瘤之一。哈维·库欣于1922年发明了这个术语,但是在之前的几个世纪里就已经有了对脑膜瘤的详细描述。流行病学据组织学报道,脑膜瘤占原发性中枢神经系统肿瘤的36.6%,占美国非恶性原发性中枢神经系统肿瘤的53.2%。脑膜瘤的总发病率从1998-2002年的4.52/10万人上升到2010-2014年间的8.3/10万人。脑膜瘤的发病率与年龄有关,从0-19岁儿童为0.14/10万,75-84岁年龄组为37.75/10万。目前尚不清楚脑膜瘤总发病率的增加是真的,还是由于较过去更为频繁的神经影像学检查使诊断增多或疾病报告的准确性提高了。数据还显示,女性比男性发病率高(2.27:1),生育期更高(3:1),被认为至少部分与内源性女性激素水平相关。有WHO分级记录的脑膜瘤中,81.1%为Ⅰ级(典型),16.9%为Ⅱ级(非典型),1.7%为Ⅲ级(间变性)。头部电离辐射被认为是脑膜瘤发生的危险因素,相对危险度为6到10倍,但目前对于剂量-反应关系未知。此外,流行病学调查未见头部外伤史、吸烟史和手机使用增加脑膜瘤发病风险,但这类研究经常存在回顾性偏倚,并经常缺乏病理证实。有几个家族综合征易导致脑膜瘤的发展,最常见的遗传原因是2型神经纤维瘤病(NF2),一种常染色体显性遗传疾病。在一般人群中,NF2表型很少见,在脑膜瘤病例中出现率低于1%,其他与脑膜瘤相关的综合征包括Li Fraumeni、Gorlin、von Hippel Lindau、Cowden病和1型多发性内分泌瘤病(MEN)临床表现脑膜瘤的表现与其他中枢神经系统肿瘤一样,取决于它们的位置。脑膜瘤可见于颅内或脊膜表面,很少发现脑室内脑膜瘤。脑膜瘤通常缓慢地非浸润性生长,症状隐匿。许多是在脑成像中偶然发现的。颅内压升高能够引起头痛、肿块压迫引起的局灶性神经(包括颅神经)功能缺失,全身性和部分性癫痫。还可以看到人格改变、思维混乱和意识障碍,尤其是位于前(额叶)或矢状窦旁的脑膜瘤,易被误诊为痴呆或抑郁症。有这种症状的病人需要与其他颅内病变(如胶质瘤或转移瘤)进行鉴别。疾病自然进程与预后当一个肿瘤被偶然发现的时候,对于病人和临床医生来说一个重要的问题是它的自然过程。虽然活检或切除并进行组织病理学分析是唯一确定诊断的方法,但通过典型的放射学表现通常是足够诊断脑膜瘤的,并且仍然是诊断脑膜瘤最常用的技术。一些观察研究显示无症状脑膜瘤的增长呈线性,增长率为每年2-4毫米。然而,也有些肿瘤呈非线性指数增长或根本没有生长,所以强调对未经治疗患者的影像学监测是重要的。此外,人们认为,较大的,有症状的脑膜瘤有不同的自然病史和更具侵袭性的生长方式,但由于这些肿瘤很少未经治疗,它们真正的自然进程并不清楚脑膜瘤的10年总生存率估计为57.1%,年轻患者(20-44岁)的10年总生存率为77.7% 。II级和III级脑膜瘤具侵袭性,五年复发率II级约为50%,III级约为90%。这些复发在这些患者中转化为脑膜瘤特异性死亡率,尽管进行了积极的治疗,II级患者的10年总生存率为53%,III级患者为0%。脑膜瘤复发或进展的定义很复杂。讨论脑膜瘤时,“进展”可用于描述残留肿瘤的生长,也可用于描述从低级别肿瘤到高级别肿瘤的转变(例如,从WHO I级到II级)。虽然脑膜瘤在放射治疗后常表现出稳定性(不再生长),但也很少表现出体积缩小(放疗反应)。对于脑膜瘤的治疗反应或进展还没有一个一致的定义,但是神经肿瘤(RANO)工作组目前正在寻求建立一个供临床医生和临床试验使用的定义。已经评估了评估肿瘤生长的各种策略,如线性2D与体积3D的生长和生长率(这两种方法在神经肿瘤学中都有先例),但没有一种被认定是标准的。横截面积的改变通常用于高级胶质瘤,体积缩小已成功用于室管膜下巨细胞星形细胞瘤的系统治疗试验。脑膜瘤概述2组织病理学脑膜瘤是起源于蛛网膜脑膜上皮细胞(meningothelial cells)的颅内和椎管内肿瘤,是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤之一。根据WHO分类,大部分为Ⅰ级良性肿瘤,生长缓慢,手术完全切除后不易复发,预后良好。20% ~25%脑膜瘤为Ⅱ级非典型性肿瘤,复发率达29% ~52%。1% ~6%为Ⅲ级恶性肿瘤,复发率为50% ~94%。这两种类型脑膜瘤具有较强的侵袭能力,生长迅速,术后易复发。因此,组织病理学诊断和分级是脑膜瘤选择治疗方案及评估预后的重要依据。(这里由于参考文献不同导致文字版和PPT里的百分比略有不同,可能是不同的学者做出的统计数字略有不同。)2016年WHO 中枢神经系统肿瘤分类对脑膜瘤分级标准及发生率见PPT(PPT上有中英文对照)。2016年WHO 中枢神经系统肿瘤分类中脑膜瘤有15个亚型,其中I级脑膜瘤有9个亚型,II级和III级脑膜瘤各有3个亚型。I级脑膜瘤有较低复发危险性和侵袭能力II、III级脑膜瘤有较高的复发危险性和侵袭能力分子遗传学特征由于脑膜瘤的组织学分型和分级不能完全评估和预测肿瘤预后,故长期以来一直在寻找能够反映脑膜瘤生物学行为、预测肿瘤复发的分子遗传学标记物。在不同组织学亚型和级别的脑膜瘤中,已经检测到了众多的分子遗传学特征,但如何应用这些分子标记物进行脑膜瘤预后评估和治疗方案与治疗时机的选择还没有达成共识。分子遗传学标记物并没有像脑胶质瘤那样彻底改变脑膜瘤的诊断和分类。已知可能与脑膜瘤预后有关的分子标志物1染色体9p21的缺失,特别是CDKN2A 基因改变与间变型脑膜瘤密切相关并与较短的生存期有关。2有TERT 启动子突变较无突变者的无瘤生存期明显缩短(10.1 个月vs.179 个月)。故对于WHO I级脑膜瘤,检测TERT 启动子突变可能是预测其复发风险的重要指标。3有学者发现脑膜瘤的甲基化分级比组织学分级更能预测脑膜瘤的复发,甲基化水平越高复发风险越高。此外,CpG甲基化能准确区分脑膜瘤与其他影像学和组织学类似的肿瘤,如孤立性纤维瘤、肉瘤和神经鞘瘤。总结:脑膜瘤组织学亚型种类多、分级复杂、涉及的鉴别诊断繁杂多样,但又缺乏与生物学行为相关的特征性分子指标。已知的分子标记目前都不能取代传统的WHO分级。但是随着研究的进一步深入,表观基因组分析有可能最终取代传统的基于光学显微镜的脑膜瘤的诊断和分级。也可能找到与脑膜瘤具有侵袭性行为有关的驱动基因,并可能提示新的治疗靶点。如果对于具体的病理表现和分子标志物感兴趣,建议阅读文末参考文献原文。影像学特征磁共振成像(MRI)是脑膜瘤放射诊断和监测的标准方法,对于不能进行MRI检查的患者,可以行增强CT检查。对脑膜瘤的钙化和肿瘤引起颅骨的改变,CT 显示更好。MR 能多个方向成像,软组织分辨率高,对较小的、顶部位置的脑膜瘤,相对显示较好。要强调的是,由于脑膜瘤大多为等密度/等信号(与脑组织密度/信号相似),增强扫描对发现病灶和对肿瘤的诊断是必要的,仅做CT 或MR 平扫容易漏诊。典型脑膜瘤(WHO I级)的影像学表现 CT 表现为等密度或稍高密度,瘤内钙化(发生率约15%);MR T1WI 呈稍低或等信号,T2WI 呈稍高信号或等信号,大多与脑皮质信号相似。无论在CT上还是MR上,都可见明显的脑组织外肿瘤占位效应,肿瘤与硬脑膜广基相连、邻近的颅骨出现骨质增生。增强扫描呈边界清楚、光滑,圆形或半圆形(宽基底紧贴颅骨)的病灶,均匀并明显强化。这种典型的脑膜瘤影像学表现在术前不难诊断。左顶部凸面脑膜瘤(A):CT 平扫左侧顶部紧贴颅骨内板下密度稍高半圆形肿块(B&C):T1 WI 肿块信号稍低、T2 WI 信号稍高,周边无水肿(D):增强MR上呈明显均匀强化,边界光滑清楚,局部脑膜增厚强化呈“脑膜尾征”“脑膜尾征”是肿瘤侵犯临近脑膜的继发反应,高度提示脑膜瘤的诊断,但因为无特异性,还需要和其他疾病鉴别,如转移瘤或血管外皮细胞瘤。非典型性脑膜瘤(WHO II级)的影像学表现非典型性脑膜瘤约占脑膜瘤类型中的4.7% ~7.2%。非典型脑膜瘤肿瘤体积较大,形态不规则、分叶并有一定的侵袭性,WHO 分类为II级。其CT 及MRI 表现多样,易误诊。左顶部非典型脑膜瘤(A):CT 平扫肿瘤稍高密度(B、C):T1WI 等低信号为主、T2WI 也呈等低信号,信号不均匀,周边水肿明显(D):增强后肿瘤明显强化,内见少量坏死,外后部与颅骨内板相贴,但无明确脑膜增厚由于转移瘤在CT平扫上肿瘤实体密度低于脑组织,在增强后呈现不均匀强化、坏死较多,所以本例可以和转移瘤在影像学上进行鉴别。要注意的是非典型脑膜瘤更易复发,预后不佳。恶性脑膜瘤(WHO III级)的影像学表现这类肿瘤的发生率约占脑膜瘤的5%,肿瘤进展较快,易坏死或囊变,肿瘤轮廓呈结节状或形态不规则,出现局部脑浸润,肿瘤侵及邻近颅骨并向颅外蔓延,甚至发生颅外远处转移。出现如下征象时,要考虑恶性脑膜瘤可能:(1)肿瘤形态不规则、边界不清、包膜不完整,甚至穿破包膜向脑内浸润,高度提示为恶性脑膜瘤(2)T1 WI、T2 WI 均呈混杂信号,增强扫描肿瘤强化不均匀(3)肿瘤向颅内外浸润生长,可见颅骨内外板破坏,形成跨颅骨肿块,甚至颅外形成皮下软组织肿块(4)脑膜瘤周边的水肿程度与肿瘤的生长速度、恶性程度有一定的相关性,肿瘤浸润脑组织后可使能导致水肿的大分子物质可深入瘤周正常脑组织形成水肿。另外,脑膜瘤的瘤周水肿与肿瘤的压迫造成的静脉回流受阻也会加重瘤周水肿。右颞部恶性脑膜瘤(A):平扫CT紧贴颞骨肿瘤实体呈等密度,深部囊变坏死(B):增强CT肿瘤实质强化,宽基底与颅骨内板相贴(C、D):T1 WI 肿瘤实体呈低信号、T2 WI稍高信号,囊变坏死明显高信号(E、F):增强后明显强化并见穿破颅骨形成颅外软组织肿块脑膜瘤的鉴别诊断1 淋巴瘤密度和信号与脑膜瘤相似,但多发生在脑组织内,淋巴瘤较少引起脑膜的增厚和“脑膜尾征”。2 孤立性纤维瘤属于脑膜来源非脑膜上皮组织肿瘤,密度和信号与脑膜瘤相似,同样也较少引起脑膜的增厚和“脑膜尾征”。3转移瘤单发转移瘤信号或密度多不均匀,肿瘤合并出血较常见,尽管肿瘤可以靠近脑表面,但引起脑膜增厚的不多,若身体其他部位有原发恶性肿瘤,首先考虑转移瘤可能。脑膜瘤的术后评估神经外科和影像科的共识:建议术后24h内行MRI增强扫描复查。依据1术后1~2d 内术区正常脑组织出现反应性强化的概率比较低,若术后肿瘤残留可表现为术区边缘与硬脑膜相连的软组织结节。2术后2周至2个月,术后反应性强化便可出现,硬脑膜多呈光滑的线样或条索形强化,这种现象受手术方式、手术范围的影响,可在手术多年后仍存在。有时术后反应性强化与肿瘤残存不易鉴别。术区邻近脑膜局限性增厚( >2mm)或出现结节状硬脑膜强化,则提示肿瘤残留或复发的可能。3约39.1%肿瘤复发发生在术后3~6个月内。术后至少3个月左右应进行复查,这个时间既能避开术后反应性强化的干扰,又能减少了术后其他并发征象的影响,易于观察肿瘤复发。脑膜瘤术后影像(A):右额部脑膜瘤术后第1天平扫,术区残腔形成,边缘损伤出血T1 WI 高信号(B):增强扫描,邻近脑膜不强化(C、D):术后3个月复查,术区局部脑软化萎缩,邻近脑膜增厚强化(E):右侧桥小脑角-中颅窝鞍旁脑膜瘤术前(F):术后复查示桥脑前结节强化,为肿瘤残留正电子发射断层扫描(PET)价值与MR相比,使用18-氟-乙基-酪氨酸(18-FET)PET可能有助于颅底脑膜瘤的可视化。(A) 1例右眶后及左海绵窦脑膜瘤的MR增强扫描(B) 18F-TYR PET图像显示肿瘤两个所在部位的高摄取(C) 融合PET/CT图像。(A)放射治疗后60mo右海绵窦脑膜瘤的MR增强扫描(B) PET图像显示18F-TYR高摄取(C) PET图像与MRI融合显示肿瘤高活性区位于蝶窦,而不位于海绵窦(箭头)。虽然还不是标准的临床实践,但使用68镓标记的生长抑素受体类似物(68 Ga DOTATE)可在监测先前受照脑膜瘤的复发以及在外科活检不可行时发挥辅助诊断作用。(A)复发性蝶骨眼眶脑膜瘤术前MR扫描(B) 相应的PET/CT融合扫描(128·128像素)显示脑膜瘤广泛浸润骨性颅底。68Ga DOTATOC PET/MRI(A-C)和PET/CT(D-F)。颅底脑膜瘤,病变广泛且不均匀,已经浸润至鼻腔。DOTATOC-PET可区分有活性的脑膜瘤和其他组织,如术后瘢痕或反应组织。(A) 增强T1加权成像(B) DOTATOC-PET 30分钟p.i.(C) A和C融合(D)平扫CT(E)DOTATOC-PET 2小时p.i.(F) D和E融合。参考文献:[1]李智. 脑膜瘤的组织病理学诊断与鉴别诊断要点[J]. 广东医学, 2017, 38(24):3713-3719.[2]罗柏宁. 脑膜瘤的影像学征象分析和诊断[J]. 广东医学, 2017, 38 (24):3708-3712 [3]Rutten I, Cabay J-E, Withofs N et al. PET/CT of skull base meningiomas using 2-18F-fluoro-L-tyrosine: initial report. J. Nucl. Med.48(5), 720–725 (2007).[4]Rachinger W, Stoecklein VM, Terpolilli NA et al. Increased 68Ga-DOTATATE uptake in PET imaging discriminates meningioma and tumor-free tissue. J. Nuc. Med. 56(3), 347–353 (2015).[5]Afshar-Oromieh A, Wolf MB, Kratochwil C et al. Comparison of 68Ga-DOTATOC-PET/CT and PET/MRI hybrid systems in patients with cranial meningioma: initial results. Neuro-oncology 17(2), 312–319 (2015).未完待续
1急性损伤放射性皮肤损害在头颈部肿瘤患者的放射治疗中一定会发生。发生的区域为照射野区域,包括颜面部和颈部皮肤。一般放射治疗完成10次左右开始出现皮肤充血,这时皮肤看上去发红,患者会有轻度的灼热感,逐渐出现色素沉着,看上去皮肤发黑。这些反应会逐渐加重,放疗完成20次左右时开始出现照射野区域皮肤的刺痒感,同时会出现薄薄的白皮,医学术语叫做干性脱皮,以上这些都属于1级急性放射性损伤,不影响放疗继续进行。但是,如果这时护理不当很可能出现,皮肤疼痛,伴有组织液渗出的大面积的脱皮,皮肤水肿,甚至皮肤溃疡、出血和坏死,尤其在皮肤薄嫩和多皱褶的部位,这时放射治疗就必须停止了。那么肿瘤患者放疗过程中,需要注意哪些问题,保护放射区的皮肤呢?(1)内衣要宽松、柔软,无领,最好是棉、毛或真丝的,避免化纤类内衣或围脖。切忌暴晒和抓挠,暴晒会加重皮肤反应,抓挠会加重皮肤损伤并增加感染机会。(2)避免皮肤潮湿很关键,在放疗十几次以后就不能洗脸洗脖子了,这个确实很难熬,但是目前还没有更好的办法。在夏天皮肤的褶皱处容易存留汗液,容易增加感染机会,加重皮肤反应,可以尽量待在凉爽的房间,准备一个小扇子,帮助保持放疗局部的皮肤干燥。(3)注意保护放射区皮肤的完整性,不要在照射野内粘贴胶布,以免随胶布撕下一大块最外层的死皮使下面还没有长好的娇嫩的皮肤直接暴露,增加感染机会。这在喉癌术后的患者比较常见,他们往往需要使用胶布帮助固定气管套管,在放疗开始以后到放疗完成后皮肤还没有恢复的一段时间一定要避免使用胶布固定。(4)如果出现放射野皮肤瘙痒难耐,可以考虑拍打局部皮肤,手一定要洗净擦干。或者局部喷涂一些药物,我个人的经验是使用赛肤润,这是一种油性的液体辅料,可在皮肤表面形成脂质保护膜,通过覆盖隔离保护皮肤,并限制表皮水分流失,防止皮肤干燥,还有促进受伤皮肤或风险区域皮肤修复的作用。一般的药店都能买到。可以在患处局部喷涂1~2滴,每天3~4次。一定不要使用酒精擦拭,或者其他刺激性药物。这里所讲的皮肤干燥指的的皮肤本身含有的水分丧失,我们前面提到的保持干燥指的是避免皮肤表面的潮湿。(5)放疗期间要定期检查放射野内的皮肤反应,一旦出现皮肤水肿或湿性脱皮,需要暂时停止放疗2-3日以避免皮损进一步加重。如果渗液增多,甚至出现糜烂,溃疡时,必须停止放疗。患部保持清洁,严防感染。必要时局部或者全身要应用抗生素,比如金霉素软膏,红霉素软膏,糖皮质激素能够有效地减轻放射反应,有时也是免不了要应用的。2慢性损伤放疗后结束一个月左右,原来的黑色的皮肤会逐渐脱落,恢复皮肤本来的颜色。但是,面颊、颏下、上颈部会出现软组织水肿,特点是局部不红、不热、不痛,也没有功能障碍。水肿可以随体位变化,早晨起床时较重,活动后减轻,这种情况一般在水肿发生10个月左右开始缓解,1~2年左右症状可以消失。这主要是颈部淋巴回流不畅造成的,与肿瘤复发没有关系。这种现象在鼻咽癌放疗的患者更为常见。另外,随着时间的进展,放疗后受照射区域的软组织会发生纤维化,皮肤会逐渐丧失正常的弹性,原有的皮脂腺分泌功能和皮肤保护功能都会遭到破坏,出现皮肤干燥、变薄、血管和淋巴管管壁增厚甚至闭塞,皮肤的愈合能力下降。这时,要特别注意保持放疗区域皮肤的清洁,避免化学、物理刺激,比如刺激性的药物,清洁剂,化妆品,长时间吹冷风,暴晒,热敷,衣物摩擦,搔抓等。还要预防感冒,防止发生急性蜂窝织炎。如果不幸发生放疗区域皮肤的破溃,一定要尽早就诊,以便得到及时正确的治疗。严重的放射性皮肤损伤如果长期不愈,可能需要外科医师手术帮助,但是这种情况很少发生,一般见于同一部位二次或者多次放疗后的患者。注:本文为原创患教文章,初衷为方便患头颈部肿瘤接受放疗的患者反复学习并更好地配合治疗,也方便广大放疗工作者对患者进行宣教。个人转载请标明出处,公众号转载请联系本人。文中图片来自网络,如有不妥请联系公众号“洋洋锝铱自盈耳”,如果需要上述内容的音频请关注“洋洋锝铱自盈耳”。公众号链接:https://mp.weixin.qq.com/s/jeTlARWJ-QNG7GkzLQhxhQ
如果头部CT检查发现可疑的脑膜瘤,最好还是做一个增强的磁共振确诊,如果磁共振不能确诊就需要考虑活检或者切除了,或者做奥曲肽标记的同位素扫描了。如果没有自觉症状,脑膜瘤小于30毫米,可以考虑定期观察。也就是分别在三个月,六个月,十二个月时复查,以后的五年内,每六~十二个月复查一次,再以后每年复查一次。当然,如果你选择手术切除也是合理的,一定要记得根据术后的病理决定是不是需要进一步治疗。本文系杨丽姝医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
历史上,有多个不同的标准用于评估高级别胶质瘤的治疗反应。70年代的Levin标准、80年代的世界卫生组织(WHO)肿瘤反应标准,都只是考虑到肿瘤的视觉范围,而没有考虑临床上看到的生物学特征。90年代,引入了Macdonald标准,通过增加两个与治疗反应相关的临床参数解决了这一问题。包括:(1)减少对类固醇的需求;(2)稳定或改善临床状态。但Macdonald标准的成像组件有一个主要缺点,即它仅依赖于测量肿瘤增强部分的变化,但有些高级别脑胶质瘤的浸润性病变在没有破坏血脑屏障时可能不表现出增强,单独使用造影序列并不能准确的反映胶质瘤范围的变化。因此,2010年神经肿瘤学(RANO)工作组发布了RANO反应评估标准,强调了T2FLAIR序列在评估浸润性病变非增强成分中的重要性。T2FLAIR上非增强病变的任何显著增加都符合疾病进展的标准。尽管在过去几年中已经发布了其他标准(即AVAglio和RTOG0825),但RANO标准目前仍是临床实践中使用最广泛的标准。但是RANO标准也面临一个挑战,抗血管生成药物,如贝伐单抗,影响血管通透性,进而影响钆向大脑的渗漏和成像时对比度增强的程度。此外,放疗、化疗也影响血管通透性,MRI扫描在治疗期间或治疗后出现的对比增强或水肿增加酷似早期肿瘤进展。这种增加被称为假性进展,?10%-30%的胶质母细胞瘤患者会发生,其中30%-48%在放疗结束后1个月内出现,在具有MGMT启动子甲基化的肿瘤患者则更常见。假性进展的增强通常在不改变治疗的情况下消退,但它使临床试验和一般实践中结果的解释复杂化,假性进展可能导致有效的辅助治疗的中断,和PFS的不恰当评估。2009年,在发布RANO标准之前,AVAglio试验(随机、安慰剂对照、多中心、3期)启动,研究放疗和替莫唑胺联合或不联合贝伐单抗治疗新诊断的胶质母细胞瘤的有效性。AVAglio协议制定了具体措施,以使Macdonald标准适应一线治疗环境和抗血管生成剂评估,AVAglio标准纳入了T2/流体衰减反转恢复组件、对不规则形状的对比增强病变进行定性评估和决策树用于确认或排除假性进展。AVAglio方案标准化了可能的假性进展的评估。放疗后第一次疾病评估时(即放疗后4周)评估假性进展的潜在发生可能性。如果研究者观察到相对于基线病变明确进展,则建议评估为假性进展,并在计划2个月后(即放疗后12周)进行证实性扫描的情况下继续原方案治疗。如果证实性扫描显示与先前MRI相比肿瘤进一步进展,则评估为PD(疾病进展),患者停止目前治疗。在这种情况下,放疗后第一次疾病评估的日期被视为PD的日期。相反,如果与先前MRI相比,证实性扫描显示SD(基本稳定)或PR(部分缓解),则初始评估被确认为假性进展,患者继续当前治疗。在确认假性进展的情况下,放射治疗后第一次MRI的测量值用作新基线。如果看过这个系列第一篇的朋友:脑胶质瘤术后新出现的增强区域一定是复发吗?会想到,如果患者在术后同时做一个弥散加权成像(DWI+ADC),很可能发现在b图强化的位置存在术后损伤,此处的强化实则是脑实质缺血性改变的亚急性期,也就无需再等2个月后证实假性进展或者真进展了。AVAglio标准和RANO标准之间还存在一些细微差别。在RANO中,患者必须“临床上稳定或改善”,才能符合CR、PR或SD,但RANO标准没有如何测量临床恶化的精确建议,仅建议了KPS、ECOG评分。AVAglio标准关于如何评估神经状态则给出了具体说明,即,通过定期安排的神经检查和MMSE(注:简易精神状态检查量表(Mini-mentalStateExamination,MMSE)是最常见的认知功能障碍的筛查量表之一),这些检查与放射学评估同时进行。图1:35岁男性,左额叶胶质母细胞瘤,基于非对比增强病变的疾病进展评估。上排为T1增强磁共振成像(MRI)下排为T2MRI(a)、(d)化疗和贝伐单抗之后立即获得的;(b)、(e)继续化疗和贝伐单抗后6个月;(c)、(f)继续化疗和贝伐单抗后12个月。(c)T1对比磁共振成像没有显示对比增强肿瘤进展的证据。(f)显示T2非对比增强肿瘤进展的明显证据,并伴有左侧侧脑室受压形态改变(箭头)。图2:52岁左顶叶恶性胶质瘤患者假性进展的图示。(a)T1对比增强磁共振成像(MRI)显示大体全切除。(b)放化疗结束四周后,MRI显示塌陷的手术腔周围有一个新的对比增强区域。(c)替莫唑胺维持治疗开始两个月后,MRI显示对比增强区缩小。(d)在另外两个月后进一步缩小。参考文献:1.KesslerAT,BhattAA.Braintumourpost-treatmentimagingandtreatment-relatedcomplications.InsightsImaging.2018Dec;9(6):1057-1075.doi:10.1007/s13244-018-0661-y.Epub2018Nov8.PMID:30411280;PMCID:PMC6269328.2.ChinotOL,MacdonaldDR,AbreyLE,ZahlmannG,Kerlo?guenY,CloughesyTF.Responseassessmentcriteriaforglioblastoma:practicaladaptationandimplementationinclinicaltrialsofantiangiogenictherapy.CurrNeurolNeurosciRep.2013May;13(5):347.doi:10.1007/s11910-013-0347-2.PMID:23529375;PMCID:PMC3631110.
脑肿瘤常规放射治疗后放射性坏死的发生率为5%至24%。放射性坏死最常见的MR成像是瑞士奶酪状强化,边缘呈羽毛状,中央坏死。除了强化病变外,在脑室周围和深部白质呈现高T2信号也是受照射患者的常见特征,这些信号异常部位在T1上往往没有强化。图1:A、一例间变性星形细胞瘤切除和放疗18个月后获得的平扫T1加权MR图像,表现为左顶叶出血性病变。B、增强的T1加权MR图像显示出血性病变周围有羽毛状的瑞士奶酪状对比增强,提示有放射损伤。C、轴向T2加权MR图像显示左半球病变周围广泛水肿。图片来自网络,如有侵权,联系删除然而,常规磁共振成像中,复发性肿瘤和放射损伤通常都表现为对比度增强,无法可靠地区分肿瘤复发/进展与放射引起的炎症或坏死。放射性脑损伤的延迟神经症状包括功能和认知障碍,包括学习、工作、记忆、执行功能、视觉、运动功能的缺陷,最终还有痴呆症。在出现神经认知症状或常规磁共振成像上观察到的解剖变化之前,通过磁共振波谱成像观察脑组织代谢活动的早期变化,可以预测放射治疗后脑组织的结构退化。脑代谢产物的显著改变,在放射治疗早期就出现在人的正常脑实质中。如N-乙酰天冬氨酸(NAA)的减少,是辐射继发的神经元功能障碍或死亡的标志;肌酸(Cr)是能量代谢的标志物,在大多数情况下相当稳定,经常被用作代谢率计算的分母;胆碱(Cho)化合物,与增殖组织中的细胞膜生物合成和代谢转换相关,在受照射的大脑中,会出现Cho和Cho化合物的降低以及Cho/Cr比率的降低。图2:A、室管膜瘤切除和放疗后12个月获得的对比后T1加权MR图像,显示照射野内出现新的对比增强病变,怀疑肿瘤复发(箭头)。B、 2DCSIMR波谱(点分辨波谱序列;TE,144ms,TR,1500ms),在对比度增强病变和对侧半球相应区域手动选择要测量的体素。C、 1H-MR波谱显示强化区域Cho中度增加,NAA信号强度降低(上排),符合肿瘤复发,右半球NAA、Cho和Cr信号强度正常(下排)。图3:A、左额叶间变性少突胶质细胞瘤切除、放疗和化疗后8个月获得的液体衰减反转恢复(FLAIR),显示了一个在右额叶照射体积内新出现的高信号区域(箭头)。B、对比后T1加权MR图像在右额叶照射体积内的对比增强结节(箭头),怀疑有放射损伤。C、多体素2DCSIMR波谱(点分辨光谱序列;TE,144毫秒;TR,1500毫秒),在对比度增强病变和左半球相应区域手动选择体素。D、磁共振波谱显示双侧NAA轻微降低,Cho信号强度增加,提示放射损伤。随访的MR成像(未显示)显示右额叶的强化后来消失了,并且没有新的病变。?为什么病变发生在左侧额叶,而放射性损伤会出现在右侧额叶,我没有在原文中找到确切的说明,欢迎大家留言讨论,原文见后面的参考文献。图4:A、左额叶星形细胞瘤切除、放疗和化疗后12个月获得的对比后T1加权图像显示,在照射野内术腔附近出现增强区域,怀疑肿瘤复发。B、多体素2DCSIMR波谱(点分辨波谱序列;TE,144毫秒;TR,1500毫秒),手动将体素放置在对比度增强区域、囊腔和左右半球的正常脑实质中。C、对比增强区域的Cho显著增加,NAA信号强度几乎缺失,与组织病理学证实的肿瘤复发一致。图5:A、左额叶星形细胞瘤切除和放疗后10个月获得的对比后T1加权图像显示不规则的环形增强肿块,中央坏死,周围水肿,怀疑肿瘤复发。患者切除了病变,组织病理学显示为高级别星形细胞瘤。术后病人再次接受放疗。B、在6个月后的随访MR成像中,在照射野内出现了新的强化区域。使用SVS(点分辨波谱序列;TE,144ms;TR,2000ms)进行1H-MR波谱,将体积置于对比度增强病变上。C、轻微增加的Cho和正常的NAA和Cr信号强度表明放射性损伤,在再次手术切除后组织病理学证实了这个判断。放射坏死中发生的特定波谱变化包括NAA的轻微降低和Cho及Cr的多样的变化。与放射损伤区域和正常邻近脑组织相比,复发肿瘤区域的Cho/NAA和Cho/Cr比率显著增加。有研究显示,在Cho/Cr比值>1.79或脂质(Lip)和Lac/Cho比值<0.75时,纯肿瘤几率比纯坏死的几率增加了七倍。在Cho/标准化Cr(nCr)值<0.89或Cho/正常化Cho(nCho)值<0.66时活检为纯坏死的几率是纯肿瘤的6倍。经过放射治疗或放化疗的脑肿瘤患者,在治疗后随访时出现的强化病灶,往往既有放射性损伤,又有肿瘤复发的成分。当病灶由纯肿瘤或纯坏死组成时,波谱成像一般能够做出可靠的鉴别诊断,但当病变区域混合了不同程度的肿瘤和坏死组织时,波谱的变化就不太确定了。总结,通常是临床过程、脑活检或长时间随访期间的影像学变化才能够区分复发肿瘤和治疗相关病变,而单纯凭借某一次影像学表现不能区分复发或者放射性损伤。磁共振波谱成像,还是可以帮助我们分析病变的组成成分,为临床决策提供有价值的信息。参考文献:SundgrenPC.MRspectroscopyinradiationinjury.AJNRAmJNeuroradiol.2009Sep;30(8):1469-76.doi:10.3174/ajnr.A1580.Epub2009Apr15.PMID:19369613;PMCID:PMC7051616.
辐射可通过不可逆的内皮损伤对颅内血管产生深远影响。这通常是一种迟发性损伤,在辐射暴露数月至数年后出现。在影像学上,放射性血管损伤主要表现为三种:放射性血管病变、放射性血管增生性病变和放射性矿化微血管病变。放射性血管病变是指血管壁的肌内膜增生加速,导致不同程度的狭窄或闭塞。常常发生于较大的动脉,在小动脉水平上通常不易被探查到。由于受影响的血管位于放射野内,在血管造影上通常很容易识别。对于中央肿瘤,如视路胶质瘤或鞍区病变,床上段颈内动脉和Willis近端环尤其容易受累,通常产生烟雾成像模式。放射性血管病变使患者脑缺血和继发梗死的风险增加。病例135岁男性,有颅咽管瘤放射病史。a、b图大括号对应区域显示颅咽管瘤。患者在放射治疗后的几年中发生多发性脑卒中。c图MRA(磁共振血管造影)图像显示颅内血管多个区域严重狭窄,最显著的是基底动脉和左床上段ICA(颈内动脉)(箭头),符合辐射诱导的血管病变。d图为CT图像,显示皮质下白质和基底节(箭头)有密集钙化,符合矿化微血管病变。辐射引起的血管增生性病变包括毛细血管扩张和海绵状血管畸形(海绵状瘤)。这些病变的形成被认为是由于大脑微循环受损,触发了脑实质内局部新生血管形成。病例276岁女性,有肺癌病史。a图显示多发性颅内转移(箭头)。b、c、d为诊断时的SWI(磁敏感加权成像)显示脑实质中无异常低T2信号病灶。e、f、g为全脑放射治疗(WBRT)2年后进行SWI,显示多个新出现的异常低T2信号散在于脑实质内(箭头),符合辐射诱发的海绵状血管瘤。头颅SWI检查指磁敏感加权成像检查,是利用不同组织间磁敏感性不同而成像的技术。SWI成像的关键在于磁敏感物质,这些与周围组织磁敏感度不同的物质(如静脉血、出血、钙化等)一方面可以缩短T2,另一方面可导致血管与周围组织的相位不同产生对比。一般用于了解颅内是否有微出血发生,在诊断脑外伤、脑肿瘤、脑血管畸形、脑血管病方面具有较高的价值。参考文献:KesslerAT,BhattAA.Braintumourpost-treatmentimagingandtreatment-relatedcomplications.InsightsImaging.2018Dec;9(6):1057-1075.doi:10.1007/s13244-018-0661-y.Epub2018Nov8.PMID:30411280;PMCID:PMC6269328.
病例139岁男性,右额叶间变性星形细胞瘤(WHO3级),活检证实诊断。(a)轴向增强T1加权MR图像显示右侧额叶肿块无强化。(b)脑灌注成像PWI,相对脑血容量(rCBV)图上,与对侧正常脑组织相比升高,尤其是在病变的后边缘。(c)中间回波MR波谱显示NAA(2.02ppm)和肌酸(Cr)(3.0ppm)峰值降低,胆碱(Cho)峰值升高(3.2ppm)。(d,e)用波谱彩色图显示NAA/肌酸(d)和胆碱/肌酸(e)的比值。d图表示病灶区NAA/肌酸的比率下降,e图表示病灶区胆碱/肌酸的比率升高。病例259岁女性,左顶叶多形性胶质母细胞瘤(WHO4级)。(a)轴向增强T1加权MR图像显示左顶叶不均匀增强伴有中央坏死的肿块。(b)轴向弥散加权DWI图像显示扩散受限和扩散促进的混合(在轴向ADC图上观察到类似的外观,此处未显示)。(c)与对侧正常脑组织相比,PWI动脉自旋标记生成的脑血流图显示相对脑血流升高。(d)病变的单体素短回波MR氢质子波谱显示NAA(2.02ppm)和肌酸(Cr)(3.0ppm)峰值降低,乳酸(Lac)和/或脂质峰升高(1.33ppm),胆碱(Cho)峰升高(3.2ppm)。(e)这些观察结果用胆碱/NAA 比率的中间回波光谱彩色图进一步说明。许多肿瘤的相对厌氧环境和糖代谢紊乱导致葡萄糖分解不完全,可能是乳酸信号升高的原因。病例379岁女性,双侧额多形性胶质母细胞瘤(WHO4级)。(a)轴向增强T1加权MR图像显示一个不均匀增强伴坏死的肿块。在此之上重叠了波谱的网格。(b,c)多体素短回波MR氢质子波谱显示NAA(2.02ppm)和肌酸(Cr)(3.0ppm)峰值降低,乳酸(Lac)和/或脂质峰升高(1.33ppm),在病灶增强部分内胆碱(Cho)峰值升高(3.2ppm),如体素10所示(用a中的白色框架勾勒)。也有肿瘤周围浸润的证据,因为体素23(在a中用黑色边框勾勒出来)-位于病变增强部分之外,显示胆碱/NAA比率>1。病例435岁男性,右额叶低度少突胶质瘤(WHO2级)。(a)FLAIR图像,显示一个T2高信号肿块(在对比后T1加权MR图像上观察到类似的外观,此处未显示,T1增强磁共振上病灶无强化)。(b)轴向ADC图显示促进扩散。(c)短回波MR氢质子波谱显示肌醇(mI)峰值升高(3.55ppm)。病例532岁男性,左颞神经节胶质瘤。(a)液体衰减反转恢复(FLAIR)MR图像与波谱网格重叠,显示T2高信号肿块。对比后T1加权MR图像(未显示)未见增强。(b)短回波MR氢质子波谱显示肌醇(mI)峰值升高(3.55ppm)。(c)多体素MR氢质子波谱彩色图显示胆碱/NAA比率较正常脑组织升高。病例653岁女性,双侧大脑半球胶质瘤病。(a) FLAIR图像显示涉及两个半球的T2高信号非增强性肿块(对比后T1加权MR图像上观察到类似的外观,此处未显示)。(b)在轴向rCBV图上,rTBV低于正常脑组织(比值 0.83)。(c)短回波MR氢质子波谱显示肌酸(Cr)(3.0ppm)和肌醇(mI)(3.55ppm)水平升高,NAA水平降低(2.02ppm),胆碱(Cho)水平轻度升高(3.2ppm)。大脑胶质瘤病在WHO2016年第四版修订版中已不再作为肿瘤实体,但仍有临床医师使用这一诊断,在此有必要澄清。第一版分类将大脑胶质瘤病作为实体,归属低分化和胚胎性肿瘤;第二版分类归属来源未定的神经上皮肿瘤;第三版分类列为来源未定的胶质肿瘤;第四版分类列为星形细胞肿瘤,是指肿瘤呈弥漫浸润性生长,累及多个脑叶,也累及基底节、脑干甚至脊髓和小脑,可为星形细胞分化或者少突胶质细胞分化,也可恶性去分化为胶质母细胞瘤;第四版修订版中,广泛侵袭浸润形式可见于许多弥漫性胶质瘤,包括弥漫性星形细胞瘤,IDH突变型、少突胶质细胞瘤,IDH突变和1p/19q共缺失型和胶质母细胞瘤,IDH野生型,大脑胶质瘤病并非独立类型。参考文献:1.Al-OkailiRN,KrejzaJ,WangS,WooJH,MelhemER.AdvancedMRimagingtechniquesinthediagnosisofintraaxialbraintumorsinadults.Radiographics.2006Oct;26Suppl1:S173-89.doi:10.1148/rg.26si065513.PMID:17050514.2.杨学军,江涛,陈忠平,于士柱. 世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类的演变:1979-2021年.中国现代神经疾病杂志2021年9月第21卷第9期.
磁共振波谱,MRS(MagneticResonanceSpectroscopy)是一种利用核磁共振现象和化学位移作用,进行一系列特定原子核(通常采用氢质子(1H))及其化合物分析的方法。MRS是目前唯一能检测活体组织代谢产物的无创方法。原子核的共振频率取决于:①外加磁场强度。②原子核本身的物理性质。③原子核在化合物中所处的化学环境的影响(在化合物中各原子核周围电子沿轨道绕核运动,形成原子核周围的电子云)。化学位移:由于化合物中核的化学环境不同,进动频率就不同,产生核磁共振的频率也就不同,在波谱上产生共振峰的位置就有差别,这种现象称为化学位移。共振峰的面积与共振核的数目成正比,反映化合物的浓度,因此可用来定量分析。这里不同的化学环境可以简单的理解成氢质子所在的不同的化合物分子,比如处在胆碱分子中的氢质子和处在肌酸分子中的氢质子,他们所产生的核磁共振频率是不同的,在波谱上产生共振峰的位置也就不同。波谱特点:①得到代谢物的信息,而非解剖图像。②对磁场强度和均匀度有更高的要求。③MRS信号较弱,需要多次采集才能得到足够的SNR(信噪比)。④得到代谢物的含量通常是相对的,一般以两种或几种代谢物含量比来反映组织的代谢变化。⑤MRS最好在注射对比剂前测量,对比剂可能改变MRS谱线图像的形状。横轴表示化学位移(频率差别)单位为百万分之一(ppm)。纵轴表示信号强度 峰高和峰值下面积反映某化合物的存在和含量的多少,与共振原子核的数目成正比。图:亨特角:正常MR波谱显示胆碱、肌酸和NAA的代谢峰逐渐增加(箭头)。不存在脂质/乳酸峰值磁共振波普成像可以定量表示脑组织特定区域内代谢物的分布。脑代谢物的正常波谱通常显示胆碱、肌酸和N-乙酰天冬氨酸(NAA)相对于其他代谢物的升高,反映了脑组织的正常组成。这三个代谢物峰显示浓度从左到右逐渐增加,形成所谓的“亨特角”• NAA波(N-乙酰天门冬氨酸):正常脑组织1HMRS中的第一大峰。波峰在2.02ppm。仅存在于神经系统,由神经元的线粒体产生,是神经元密度和活力的标志。所有能够导致神经元损伤和丢失的病变都可以表现有NAA波降低和NAA/Cr比值降低,包括脑肿瘤、脑梗死、脑炎等。含量多少反映神经元的功能状况,降低的程度反映了其受损的大小.•Cr波(肌酸):正常脑组织1HMRS中的第二大峰。肌酸(Cr)波峰在3.05ppm,磷酸肌酸(PCr)波峰在3.94ppm处。肌酸存在于神经元和胶质细胞中,为能量代谢物质。在同一个体脑内不同代谢条件下,Cr+PCr的总量恒定,即信号较稳定,故常用来作参比值。脑肿瘤时,因为肿瘤对能量代谢需求增加,可导致Cr峰降低。•Cho波(胆碱):波峰在3.20ppm。胆碱与细胞膜磷脂代谢有关,参与细胞膜的合成和降解,反映细胞膜的更新。并且是神经递质乙酰胆碱的前体。Cho波增高说明细胞膜更新加快、细胞密度大,通常为肿瘤细胞增殖所致。Cho还是髓鞘磷脂崩溃的标志,在急性脱髓鞘疾病时,Cho水平也显著升高。图:亨特角:正常MR波谱显示胆碱、肌酸和NAA的代谢峰逐渐增加(箭头)。不存在脂质/乳酸峰值磁共振波普成像可以定量表示脑组织特定区域内代谢物的分布。脑代谢物的正常波谱通常显示胆碱、肌酸和N-乙酰天冬氨酸(NAA)相对于其他代谢物的升高,反映了脑组织的正常组成。这三个代谢物峰显示浓度从左到右逐渐增加,形成所谓的“亨特角”• NAA波(N-乙酰天门冬氨酸):正常脑组织1HMRS中的第一大峰。波峰在2.02ppm。仅存在于神经系统,由神经元的线粒体产生,是神经元密度和活力的标志。所有能够导致神经元损伤和丢失的病变都可以表现有NAA波降低和NAA/Cr比值降低,包括脑肿瘤、脑梗死、脑炎等。含量多少反映神经元的功能状况,降低的程度反映了其受损的大小.•Cr波(肌酸):正常脑组织1HMRS中的第二大峰。肌酸(Cr)波峰在3.05ppm,磷酸肌酸(PCr)波峰在3.94ppm处。肌酸存在于神经元和胶质细胞中,为能量代谢物质。在同一个体脑内不同代谢条件下,Cr+PCr的总量恒定,即信号较稳定,故常用来作参比值。脑肿瘤时,因为肿瘤对能量代谢需求增加,可导致Cr峰降低。•Cho波(胆碱):波峰在3.20ppm。胆碱与细胞膜磷脂代谢有关,参与细胞膜的合成和降解,反映细胞膜的更新。并且是神经递质乙酰胆碱的前体。Cho波增高说明细胞膜更新加快、细胞密度大,通常为肿瘤细胞增殖所致。Cho还是髓鞘磷脂崩溃的标志,在急性脱髓鞘疾病时,Cho水平也显著升高。Lac波(乳酸):波峰在1.33~1.35ppm,乳酸为无氧代谢产物。正常情况下细胞能量代谢以有氧氧化为主,1H-MRS检测不到。而在缺血/缺氧或者高代谢状态如恶性肿瘤时,乳酸信号强度增加。包含两个明显的共振峰,称为“双尖波”,在较短TE(136ms、144ms)时表现为倒置双峰,在较长TE(272ms,288ms)时表现为正向双峰。Lac与肿瘤分级关系密切,脑肿瘤中,Lac出现提示恶性程度较高,常见于胶质母细胞瘤中。回波时间(EchoTime,TE)是指从射频脉冲激发到形成最大回波的时间。•Lip波(脂质):波峰在0.9~1.3ppm。共振频率与Lac相似,可以遮蔽Lac峰。在短TE(30ms)时波峰较明显。出现脂质波强烈提示组织凝固性坏死,肿瘤和炎症均可表现脂质波增高。•MI 波(肌醇):波峰在3.56ppm。肌醇为激素敏感性神经受体的产物,也是磷脂酰肌醇和二磷酸磷脂酰肌醇的前体物。MI/Cr比值可以提供肿瘤分级信息,良性肿瘤该比值高于恶性脑肿瘤。也可用于脑肿瘤鉴别诊断,该比值明显增高提示非肿瘤性病变。•Glx波(谷氨酸盐):波峰在2.2~2.4ppm及3.6~3.8ppm。谷氨酸Glu是一种兴奋性神经递质,在线粒体代谢中有重要功能,谷氨酰胺Gln参与神经递质的灭活和调节活动;在脑组织缺血缺氧状态和肝性脑病时增高。可将Glx波与NAA波比较,如果Glx波高于NAA波三分之一以上,说明Glx增高。Glx明显增高提示非肿瘤性病变。•Ala波(丙氨酸):波峰在1.47ppm,正常人测不到。Ala波升高是脑膜瘤的特征,可以区别胶质瘤和脑膜瘤,也可见于垂体瘤。•AAs波(亮氨酸):波峰位于0.9ppm,正常人测不到,仅见于脑脓肿,不见于肿瘤坏死或囊性肿瘤,具有特征性,可用于脑脓肿和肿瘤坏死的鉴别。•Ace波(乙酸盐)和SUCC 波(丁二酸盐):分别位于1.9ppm和2.4ppm,与AAs波一样,具有特征性,可用于脑脓肿和肿瘤坏死的鉴别。参考文献:1.方虹,陈宪.磁共振波谱(MRS)分析技术的原理[J].国外医学(临床放射学分册),1995(04):201-205.2.第十节磁共振波谱成像技术知乎作者悟而知行3.ProstRW.Magneticresonancespectroscopy.MedPhys.2008Oct;35(10):4530-44.doi:10.1118/1.2975225.PMID:18975700.4.KesslerAT,BhattAA.Braintumourpost-treatmentimagingandtreatment-relatedcomplications.InsightsImaging.2018Dec;9(6):1057-1075.doi:10.1007/s13244-018-0661-y.Epub2018Nov8.PMID:30411280;PMCID:PMC6269328.