滨州市人民医院内分泌科科普号

患者老年女性，睡前皮下注射重组甘精胰岛素24u/日治疗，也曾就诊当地及北京多家医院。血糖多在10几mmol/L居高不下。经仔细问诊分析考虑患者胰岛素打多了。嘱患者胰岛素减量为10u/日。血糖高还减量这么多，患者家属接受，但患者不接受，回家自己慢慢减为10u，血糖降至6mmol/L左右。 体会：本患者皮下注射24u胰岛素血糖居高不下，反而减量为10u血糖下降至满意水平。确定胰岛素用量关键是对胰岛B细胞功能的把握。胰岛素用多或不足都会对人体造成危害，起不到预防并发症的作用，甚至加速并发症的发生！有很多糖尿病患者，治疗很认真，打的胰岛素量过大，短短一两年就来并发症，尤其是肢体麻木等神经并发症来的更快！还不如不治疗。原因就是胰岛素量过大，导致血糖波动大，血糖波动比持续高血糖危害更大！ 因此，糖尿病治疗个体化很强，不同的年龄，病程，胖瘦，饮食多少都影响治疗方案的确定，不能只看血糖，也不能套用指南。

滨州市人民医院新装备了全自动放射性碘分装仪，为山东省装备数量不多，滨州市唯一的一家医院。由电脑控制吸取131碘治疗甲亢，代替了人工操作吸取药物，使剂量更精确，测量精度误差＜2%，远远低于手工操作的误差，甲亢治愈率更高。131碘治疗甲亢具有疗程短，方法简便，费用低，治愈率高。一次性服药，总有效率达95%，临床治愈率达85%。复发率低于1%。无明显副作用。下图为131碘自动分装仪131碘甲亢治疗室

一、131碘治疗甲亢的机理：甲状腺对碘具有高度特异性聚集。131碘在体内主要蓄积在甲状腺内，发射波长为2mm的β射线，可以从细胞水平破坏甲状腺组织，达到治疗甲亢的目的，且不损伤甲状腺以外组织。相当于细胞水平的手术治疗。131碘治疗甲亢已有60多年的历史，证明是安全、有效，治愈率高的有效方法。在欧美发达国家是治疗成人甲亢的首选方法。二、131碘治疗甲亢的优势：1、疗程短，方法简便，费用低，治愈率高。一次性服药，总有效率达95%，临床治愈率达85%。复发率低于1%。2、安全放心。β射线仅有2mm，对甲状腺以外的脏器，如心、肝、血液系统不造成损伤。不会增加甲状腺癌、白血病等任何癌症的风险；不影响患者生育和遗传。三、关于甲减由于自身免疫作用，甲亢每年转为甲减比例约有1-2%，药物和手术治疗的患者，也可出现或发展为甲减。131碘治疗甲亢，少数患者出现甲减不可避免，但是甲减要比甲亢反反复复诊治简单，服用的甲状腺素是体内正常有的物质，正确服用，不存在副作用。孕妇及哺乳期妇女患者均应坚持服用。四、其他治疗1、抗甲状腺药物治疗。有效，但疗程长，服药需1.5-2年；复发率高达50-60%；部分患者无效或出现白细胞减少、中毒性肝病、皮疹等不良反应。2、手术。适合甲状腺显著肿大，有压迫症状、胸骨后甲状腺肿等患者。治愈率高，但创伤大，可能会引起喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症。

八大洗脚要诀适宜水温手背试，中性肥皂最合适。 糖尿病患者洗脚的第一大要诀就是合适的水温。水温过低当然会促使血管的收缩，引起明显不适，加重糖尿病患者足部缺血的病情。水温过高同样会引起危险。一是因为热水洗脚后足部的代谢率上升，组织氧气和血液的需求就会明显加大，如果存在下肢血管供血不足的病情，这种供需矛盾会导致缺血程度的明显加重，甚至会造成足部组织的坏死。二是因为大多数长期病程的糖尿病患者存在周围神经病变，末梢神经不能正常感知外界温度，一味地升高水温，会导致常人通常不会出现的严重烫伤。那么糖尿病患者洗脚最适宜的温度是多少呢？大约是35度。这个温度基本与正常人的体表温度差不多。一个最方便的确定适合温度的方法是用手背先试一下水温，手背不觉得太凉或太热就是合适的温度。过于碱性的肥皂或洗浴液会打乱足部皮肤正常的酸碱度，使皮肤失去原有的防御外界侵害的功能，给细菌等提供可乘之机，足部感染的危险性会大大增加。所以糖尿病患者洗脚的第二大要诀就是一定要选择使用中性的香皂或洗浴液。每日洗脚一刻钟，多汗多洗讲卫生。糖尿病患者洗脚的第三大要诀是洗脚的频率要每天一次，每次不要少于15分钟，不要超过30分钟。有的患者错误的认为洗脚可以改善循环，所以持续的时间越长越好，实际情况不是这样的。过长时间的洗脚会使双脚的血管持续过度扩张，使人体的血液更多地流向下肢，导致身体其他部位的供血相对减少，有的患者就会出现严重的胸闷、头晕等症状，这时必须立刻停止洗脚。过长时间的洗脚还会使足部皮肤变软、变潮湿，破坏角质层正常的防御功能，加大感染的机会。所以专家认为每次洗脚15分钟到30分钟最为合适。对于汗脚的糖尿病患者洗脚次数和时间要求是不同的。因为汗脚一是可以引起患者本身明显的不适感；二是浓烈的气味会影响到他人；三是汗脚极易滋生细菌、霉菌感染。所以专家建议对于汗脚的糖尿病患者洗脚次数要明显增多，有条件的可以一日三洗，保持足部的相对清爽，不给感染留下机会。这就是糖尿病患者洗脚的第四大要诀。趾缝务必擦干净，全棉毛巾手要轻。糖尿病患者洗脚的第五要诀是洗完脚后，一定要擦拭干净，而不是等待自然晾干。因为糖尿病患者的足部应该时刻保持干爽，湿润的环境为各种细菌和霉菌的滋生提供了有利条件。一些重要部位，如趾间和趾缝一定要仔细擦干净，否则水渍浸润趾缝和趾间皮肤，同样可以造成微循环的障碍和细菌霉菌的滋生。擦洗足部的毛巾应该以全棉质地为好，以柔软舒适为上，这是洗脚的第六大要诀。这样的毛巾吸水好，不易擦伤皮肤。另外，对糖尿病足的高危险患者，尽量采用毛巾蘸水的方式拭干水分，千万不要用力拉动毛巾擦干，这样很容易划破皮肤，伤口不易愈合诱发糖尿病足的发生。护肤油膏防裂痕，正确使用洗脚盆。洗脚的第七大要诀是护肤品的使用。因为糖尿病周围神经病变的损害，糖尿病患者的足部可以发生干燥、皲裂、无汗、麻木等表现。洗脚水分拭干后这些表现会更加明显，所以洗完脚后适量地涂抹些护肤品非常必要，这样就会弥补一些小的皮肤裂口，彻底切断感染的通路。除了一般的护肤品，患者也可以直接涂抹一些红霉素药膏，预防感染的效果会更加明显。最后一个要诀关乎洗脚盆。目前市场上各种洗脚盆很多，它们功能齐全，考虑周全，糖尿病患者可以选择使用。但是必须指出的是，尽量不要使用按摩力度很大的功能，这样人为造成足部外伤的可能性很大。这个原则同样适用于专业足部保健按摩，一些洗脚城服务人员按摩力度很大，对于糖尿病患者可能会造成终生的遗憾。再者洗脚盆的温度和洗脚时间的调试一定遵循其他要诀所讲的原则。“足是人之底，一夜一次洗”、“晨起三百步，晚间一盆汤”。古人给我们总结了很好的足部保健口诀，糖尿病患者的足部更应该细心呵护，保护好这个“人之底”。

注：此篇文章是在徐曼音教授关于糖尿病饮食的授课内容基础上扩展编纂而成，期望以大家耳熟能详的歌曲形式记忆糖尿病饮食的原则，使糖尿病饮食真正为广大糖尿病患者所掌握。三大纪律第一平时不吃糖， 附注：糖尿病患者只有在发生明确低血糖时才能适量补充葡萄糖，平时不能进食诸如白糖、蜂蜜或者所谓的“无糖食品”。第二控制总热量， 附注：对于大部分人群即轻中体力劳动者每天需要1600-2000千卡热量，目前面临的最大问题是摄入热量过多，所以控制进食总量是重要原则。下面的八项注意基本上是按照每天摄入1800千卡热量编写的。第三营养要适当。 附注：大部分糖尿病患者每天摄入的营养不均衡，某些糖尿病患者甚至因为控制过度而造成营养不良。所以在控制总热量的基础上，保持营养的均衡同样重要。八项注意：第一：一日一斤蔬菜好； 附注：一斤绿叶蔬菜可提供大约90千卡的热量，每天都应该进食不同种类的蔬菜。注意在进食诸如山药、芋头、毛豆、藕、南瓜等含碳水化合物高的蔬菜时需要适当减少进食量。第二：二两主食每餐要； 附注：主食是指诸如大米、面粉、玉米等碳水化合物。每餐二两，每天三餐六两，可提供大约超过1000千卡的热量，大约占每天需要热量的50%-60%。不少患者错误的认为不吃主食可以更好地控制血糖，这种做法是错误的，因为蛋白质和脂肪只有在碳水化合物存在的情况下才能更好地被吸收。所以每天的主食应该不超过6两，也不能少于3两。第三：三匙素油不能少； 附注：三匙植物油可提供大约200千卡的热量。尽量不要食用含饱和性脂肪酸过多的动物油，更不能过量地摄入油脂类。第四：四点注意水果消。 附注：第一注意选择含糖量小于10%和升糖指数小于55的水果；第二注意摄入的水果量应该计算入每日的总摄入热量；第三注意择时食用，一般在每天上午10点和下午3、4点食用；第四注意血糖过高（一般大于8mmol/L）时应暂停食用。第五：五种蛋白供营养， 附注：每天应该摄入一个鸡蛋；一两牛、羊、猪、鸭或鸡肉；一两豆腐；一两河海鲜；一盒脱脂无糖牛奶（200ml），从而多种渠道补充蛋白质。第六：六克食盐最健康； 附注：世界卫生组织建议每天食盐的摄入量为6克，高盐饮食可带来高血压、心脏病等多种危害。应该逐渐改变过咸饮食的不良习惯。第七：七杯汤水日必需； 附注：每天应该补充液体2500ml，其中1000ml由食物中得到补充，其余1500ml应该通过饮水补充，大约7杯。不要等到渴了再喝水。第八：禁烟少酒福寿长。 附注：禁烟不仅是糖尿病饮食的主要内容，也是所有健康生活方式的要求。纯酒精的热量大约相当于同等质量的脂肪，所以要严格限制酒类的摄入量，少量饮酒（每天半两白酒或二两干红）有一定益处。

纪律无论是小学生还是上班族都要守纪律，比如不迟到、不早退等等，糖尿病患者也要守纪律，这是怎么回事呐？糖尿病的是最常见的慢性病之一，迄今为止，尚无任何灵丹妙药可以药到病除，将来也极可能不会有，所以，糖尿病患者需要长期坚持治疗和自我管理，这无异于一场艰苦的战斗，纪律不严明怎么能打胜仗呐？！糖尿病患者要遵守的纪律有哪些呐？第一条，严格的控制饮食和规律的运动。糖尿病患者反复住院的最常见原因就是违反这条纪律的结果，糖尿病初次发现时，患者常常感受到紧张、恐惧、不知所措，被高高的血糖吓怕。经过一段时间治疗，血糖水平下降了，没有口渴、喝水多的症状了，就放松了警惕，把大夫的叮嘱抛到了九霄云外，又海吃海喝起来，血糖就随着食量飙升起来，只好再入院治疗。所以要严格遵守这条纪律才行。第二条，遵医嘱用药。也常常看到患者自行调整药物导致血糖波动、升高或者低血糖的现象。有的病人为了省钱，减少了药物剂量，血糖自然就高了；有的病人看到血糖高了就增加了药物剂量，原以为血糖就能降下来了，可偏偏出现了低血糖后的高血糖反应，血糖反而比原来更高了；所以，糖尿病患者千万不要想当然的自行调药，想达到糖尿病大夫的诊疗水平是不容易的。第三条，按时测血糖和糖化血红蛋白。常常遇到糖尿病患者常年累月的不检测血糖，大夫开的药吃完了就到附近药店买了继续吃，偶尔看次病，一查血糖，十几、二十几。可是，大家知道吗，不检测血糖好比闭着眼睛走路，早晚要出事儿！而且检测血糖不但要查空腹血糖，还要查餐后血糖，以防漏掉餐后高血糖。第四条，接受糖尿病教育，学习糖尿病知识。这一点常常被忽略，病人总觉着治病是大夫的事儿，大夫咋说自己咋办就是了。其实不然，糖尿病人掌握的糖尿病知识越多，血糖控制的越好。和高血压一样，糖尿病的发病率也很高，但糖尿病远比高血压复杂得多，这突出表现在饮食上，一顿饭吃不好，血糖立马还以颜色。大夫也不可能天天跟在身边，给病人以指导，住院期间接受的糖尿病知识也不可能面面俱到，所以糖尿病患者要加强学习。市面上有很多有关糖尿病的书，但绝大部分都是文化快餐类的著作，空有华丽外表，没什么内涵。在此向大家推荐，北京协和医院出版的《糖尿病300个怎么办》，该书对糖尿病的方方面面都有阐述，也通俗易懂。自由提到自由，常常让人联想起匈牙利诗人裴多菲的那首诗——“生命诚可贵，爱情价更高，若为自由故，两者皆可抛。”可见人们对自由何等的渴望。让很多糖尿病患者觉得无法接受的就是失去吃的自由。“像健康人一样，想吃什么就吃什么，想吃多少就吃多少，该多好啊！”——这就是糖尿病人对自由的期许。这种想法对吗？糖尿病之所以呈现爆发式增长有一个很重要的原因就是没有节制的饮食，这个“想吃啥就吃啥、想吃多少就吃多少”的坏习惯使得一个原本健康的人发生了糖尿病。由此可见，即使一个健康人也不应该“放开嘴”，肆意吃喝，那糖尿病人就更应该有所克制了。糖尿病人真正的自由必须建立在遵守纪律的基础上。如果不是这样，并发症就会来的更加早，更加凶猛。一个被截肢的糖尿病足病病人有走路的自由吗？一个视力低下的糖尿病视网膜病变患者有赏景看花的自由吗？一个每逢晚上就全身疼痛的糖尿病神经病变的病人有睡眠的自由吗？所以说，糖尿病人必须要在遵守纪律的前提下，寻求自由。要谨记医生的嘱托，按要求测血糖，依照大夫的饮食处方吃饭，按时吃药，只有这样做才能让正常的健康生活不被糖尿病并发症吞噬。最后想说的是：没有纪律的自由不是真正的自由。希望广大病友遵守纪律，只有这样才能享受真正的自由。

甲状腺机能亢进症，简称甲亢，是内分泌常见的疾病。甲亢又分多种，其中弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）是最常见的一种，其治疗主要有三种方法。1、抗甲状腺药物治疗；2、131碘治疗；3、手术治疗。目前抗甲状腺药物治疗和131碘治疗最常用。很多人对上述治疗方法的优缺点不了解，为方便大家的能正确认识特列表如下： 总之，131碘治疗具有简单安全，治愈率高，费用低等优点。在欧美国家已作为成人甲亢的首选疗法。 抗甲状腺药物治疗，适合年龄小的；甲状腺肿大不明显的；促甲状腺素受体抗体不是很高的患者。 对甲状腺比较大的，质地硬的；促甲状腺素受体抗体比较高的；病程长反复复发的；有药物副作用致肝损害，白细胞减少的，过敏的；近期有生育要求的更适合131碘治疗。 勿担心甲减，甲减要比甲亢服药简单，无副作用，不用频繁复查，花费少。不影响生活工作，对生育无不良影响。换句话说，吃着药和好人一样。

糖尿病最根本最主要的原因就是胰岛B细胞功能的下降，胰岛素分泌不足所至，当血糖水平刚达到糖尿病诊断标准时，胰岛B细胞功能已下降50%以上。保护和延缓胰岛B细胞功能的衰败是糖尿病治疗的重要策略。因此胰岛素是糖尿病治疗中最有效的法宝。但很多人担心注射胰岛素后会依赖胰岛素，甚至成隐或者长期注射胰岛素会导致懒惰依赖。是这样吗？答案是不会的！第一 外源性胰岛素治疗糖尿病，可减少内源性胰岛素的分泌，从而减轻了胰岛B细胞的负担，有利于保护胰岛B细胞，延缓它的衰败，而且胰岛B细胞功能还能在一定程度上恢复。因此胰岛素治疗糖尿病不仅不会导致胰岛素依赖，反而可减少单独应用口服降糖药物的剂量。所以更不会成隐。第二 长期注射胰岛素治疗会不会导致胰岛B细胞的废用性功能减退或者称为懒惰性依赖。答案是不会的。胰岛素治疗糖尿病是模拟生理胰岛素分泌，只能是部分替代，不能超过生理需要量，不然就会导致低血糖。血糖也不会稳定在一个理想水平不动。一个正常人空腹血糖在5mmol/L左右，餐后在8mmol/L以下。虽然7~8mmol/L没有超出我们规定的餐后血糖水平，但对人体内环境来说是高的，要动用更多的胰岛素把血糖降到6mmol/L以下。也就是说血糖7~8mmol/L就会刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，我们注射的胰岛素剂量主要是补充不足的部分或略多一点，，胰岛B细胞不可能完全的休息。因此不会导致懒惰性依赖。在当前医疗水平下，胰岛素治疗糖尿病是最有力的法宝。糖尿病患者请放心地使用。对早期的2型糖尿病患者进行2~3个月的短期胰岛素强化治疗，可促使胰岛B细胞功能的恢复，然后可改为非胰岛素治疗。部分病人经胰岛素强化治疗后，不但停用胰岛素，甚至可以停用所有药物，单独饮食运动控制即可使血糖达到或接近正常水平！但大多数病程长的患者，由于长期口服某些药物治疗，胰岛B细胞功能丧失严重，就像一种资源开采殆尽必须从他国进口一样，也必须而且要长期接受胰岛素替代治疗。适早选择胰岛素长期治疗，这样可延缓胰岛B细胞的衰败，有利于长期的血糖稳定。当然糖尿病治疗是一个复杂的过程。血糖控制的好坏与疾病本身有关，也与饮食、运动、情绪，方案的好坏等多种因素有关。用药不是越贵越好，也不是越多越好。应该接受专业的内分泌医生指导。愿所有的糖尿病患者朋友身体健康、生活幸福！

今天早上我的一个老病号打来电话，急匆匆地说，于大夫，我发现一个重要情况！我测的三个指头血糖竟然都不一样！说实话，我真的是第一次碰到这样的事情，问了详细情况才知道，这名患者首先查了无名指，血糖是7.5，然后他突发奇想，再测测中指怎么样，结果吓了他一跳，15！这下了不得，他索性紧接着查了食指，这下更不得了了，血糖竟然达到了25！！这种情况真让他不知所措。仔细分析这个过程，当然不能完全排除血糖仪误差的问题，但最重要的是怎样看待血糖数值的问题。我们认为，血糖的影响因素非常多，比如情绪、检测时间、吃饭、饮酒、劳动、用药等等等等。其中应激因素对血糖的影响最大，所谓的应激就是人体对外界突发事件的生理反应，最重要的表现就是血糖升高。这名患者第一个血糖应该是平时正常的反映，第二个血糖我认为有误差的因素存在，第三个血糖就有担心焦虑等应激因素的影响了。正因为血糖有很多影响因素，所以我们经常说分析血糖检测的结果应当看趋势，而不是看点。如果近期血糖走势是向下逐渐接近正常，我们就认为控制是向良好的方向发展。如果血糖走势逐渐向上背离正常的血糖水平，我们就认为血糖控制不良。这中间当然有起伏、有波动，但只要不是低血糖和太高血糖之间的大波动，我们就可以认为趋势是成立的。这时就可以据此保持或改进血糖的控制手段。听着是不是象股票的波动和操作手段有相似之处？没错。这名患者平时对自己要求很严，对治疗方案遵守非常严格，性格谨慎。这是好事——起码比那些大大咧咧不管不顾的患者好。但过分的紧张和谨慎也是血糖控制的影响因素，看见高就紧张的要命，看见低或正常就怀疑结果的正确与否，这时反而是血糖的数字影响了患者血糖的控制了。所以我最后劝这名患者老朋友不要再做这样的事情了，在对血糖一知半解的情况下，盲目操作和分析结果只能扰乱自己的情绪，更加不利于血糖的控制。

联合用药好处多。齐心协力好效果，取长补短更稳妥。科学选择慎举措。二甲双胍磺脲合，平衡体重优点多。二甲双胍增敏合，减少抵抗用处多。格列奈类双胍合，全面控制好选择。阿卡波糖双胍合，注意胃肠反应多。胰岛素与各类合，小心低糖别过火。合久必分分久合，安全增效才灵活。2型糖尿病的治疗方案在全世界的范围之内基本是统一的，每隔几年就会有新版本的诊疗指南出现。联合用药就是在过去指南版本提倡的单药阶梯式治疗基础上发展而来，它是对糖尿病不断深入认识的结果。联合用药的好处可以用两句话概括：协同加强效果，互补完善机制。临床上常用的组合有两两组合，也有三种药物的组合，但后者不多见。组合的药物也分主次，二甲双胍和胰岛素是常见的基础性用药，常见的组合有： 二甲双胍与传统磺脲类组合。这种组合可以明显协同加强降低血糖的强度，是最常见也最价廉的组合。如二甲双胍与格列苯脲、二甲双胍与格列吡嗪或格列奇特等等。单用二甲双胍一般不会产生低血糖，但因为磺脲类药物常常会发生低血糖反应，所以组合后虽然降血糖的能力得到加强，但同时也意味着低血糖的发生率可能会更高。第三代磺脲类药物格列美脲低血糖的发生相对较少，所以目前它与二甲双胍的组合指的提倡。另外，二甲双胍可以减轻体重，磺脲类可以加重体重，两者联合对体重有平衡的作用，这就是取长补短，相互制约。二甲双胍与胰岛素增敏剂如罗格列酮和吡格列酮的联合临床上也常见。因为二甲双胍也具有提高胰岛素敏感性和改善胰岛素抵抗的作用，所以两者联合对于肥胖的以胰岛素抵抗为主要病因的2型糖尿病患者针对性极强。为此，临床上还专门研究出二甲双胍与罗格列酮的复方制剂，本意就是为了加强改善胰岛素敏感性，方便患者的使用。但是，需要特别之处的是，目前对于以罗格列酮为首的胰岛素增敏剂存在不小的争议，广大患者一定要在医生的具体指导下使用此类药物。二甲双胍与新型胰岛素促泌剂格列奈类药物如瑞格列奈的组合是目前临床上大力推荐的组合。这种组合不仅效果好，而且格列奈类降低餐后血糖，二甲双胍降低空腹血糖，两者可以更好地全面控制血糖，使血糖水平全面达标。另外，这种组合的低血糖发生率也很低。二甲双胍与阿卡波糖的联合好处是可以抑制食欲，全面控制血糖和体重。但临床上最大的忧虑是胃肠道反应明显比单药使用时加重，以致部分患者耐受不了而停药。胰岛素与口服药物的联合非常常见，最常见的是与二甲双胍的联合。与磺脲类类似，这种联合用药也可以平衡体重的变化，而且血糖控制极为明显。此外，胰岛素与胰岛素增敏剂或阿卡波糖联合使用理论上可以减少胰岛素的用量。必须指出的是，胰岛素很少与传统磺脲类或格列奈类药物联合，这种组合往往潜在着巨大的低血糖风险。如果使用，糖尿病专业医生的指导是不可或缺的。目前，随着GLP-1和胰岛素类似物等新药的不断涌现，新的药物联合应用的方式也在不断探索之中。安全和增效是联合用药不变的原则，只有在这个基础上，药物联合的灵活运用才有存在的意义。