郑晓东医生的科普号

来源：凤凰周刊 作者：曾鼎与化学药（西药）可造成肝损伤数据齐全不同，华人广泛使用的中药对肝脏的损害并无深入毒理研究。甚至包括开具中药的中、西医医生在内，往往并不知悉中草药的肝损伤风险。 愈来愈多的医药学研究发现，一大类传统中草药正在损害国人的肝脏。长期、大剂量的服用——包括中成药和草药，均可能造成致命损害。 安徽医科大学的许建明教授2005年曾开展一项覆盖全国16家大型医院的药肝回顾性调查，结果显示，1200多例药物性肝损伤病例中，中草药的致病因素占20.6%。”2013年，来自重庆第三军医大学新桥医院的一篇论文显示，中国从1994年到2011年的24112例药物性肝损伤病人中，“中草药是导致中国药物性肝损伤的第二大原因”，占18.6%。排在药肝比例首位的是西药中的抗结核药，占将近1/3。 该论文的课题负责人、第三军医大学新桥医院副主任医师郭红告诉《凤凰周刊》记者，该研究没有采取一手病例调查，而是回顾了国内以往医学文献报告的病例。由于缺乏原始数据，该论文存在一定局限，主要目的是在于呼吁国内外的医师重视药物性肝损害，特别是中草药引起的肝损害。 一些单个医院的数据开始在业界得到披露和讨论。2014年5月23日，在由《药物不良反应》学术杂志举办的第6届药源性疾病与安全用药论坛上，诸多专家均在报告中强调中草药的肝病风险，并给出了几个单个医院的数值。 国家药品不良反应监测中心主任杜晓曦介绍：北京一家肝病专科医院院长此前曾告诉她，该院大约60%的药肝病例跟中药相关；另一西医医院院长则在此次论坛的私下场合估计，该医院中药相关的药肝病例可能占到一半。 北京大学人民医院副院长魏来披露该院中草药肝病比例的数据。“中药和化学药（即西药）在药物性肝病中所占比例，一个是51%，一个是49%。致肝病的化学药比较集中，而哪些中药导致药肝？我们还没有搞清楚。”在临床上，药物性肝病是一种排除性诊断，它主要由肝病医生依靠药物不良反应数据库，根据既往的知识积累来辅助诊断。现有超过900种化学药被明确可以导致药物性肝病。 很多化学药说明书清晰告知了肝损伤风险，譬如抗结核药、抗生素和很多化疗药物。一旦在用药过程中，医生发现并确诊了肝病与药物之间的关联，就可能选择停药和辅助性的保肝治疗。在国际上，药物性肝病越来越引起药学界、制药企业、药品管理部门与公众的重视。然而，由于中药的广泛应用而毒理研究缺失，中国面临的药物性肝病问题要比国外更加复杂和严重。化学药成分确定，国内外关于化学药的肝损伤数据齐全，化学药肝病的发现、诊断和停药治疗，整个过程相对清晰。“我们清楚知道它的疗效和风险，医患也会注意进行肝功能监测，警惕服药可能导致的肝病，并及时做出调整和处理。”北京地坛医院肝病中心副主任医师、北京大学医学部副教授闫杰称。 由于中药成分复杂，国外无人研究中药的肝毒性，国内亦缺乏安全性研究数据，这导致在使用中草药过程中，普通民众，甚至包括开药的中、西医医生在内，并不知悉中草药的肝损伤风险。不乏有人患上急性肝衰竭等重症肝病，乃至丧命。危险的何首乌 一些肝病医生发现，中草药无毒副作用的说法长期流传民间，致使中草药被滥用。一些极其严重的肝病与死亡案例，均是中草药肝病患者采信民间偏方，滥用中草药或超剂量、超疗程服用中草药所致。 首都医科大学附属北京地坛医院（该院主要收治肝病病人）肝病中心主任蔡皓东从事药物不良反应的工作，长期关注用药安全问题。她的一个公开邮箱出现频率很高的一类邮件是：怀孕生孩子或自觉身体瘦弱，考虑服用中药调理。“这时候我就生气，有病治病去，没病别乱吃药，哪来的药物调理一说。”蔡皓东感叹。 她近期的一个乙肝病人本来恢复得不错，突然出现黄疸、转氨酶升高症状，一番询问后才发现，这位患者私下服用何首乌，期望补肝且医治白头发。“我们一听就急了，何首乌伤肝的病例已经见怪不怪。肝病患者怎么还能服用损害肝脏的中草药。”蔡皓东称，了解到病患的姐姐也在服用何首乌，他们就建议来院诊断，结果同样发现肝损伤。 闫杰最近也接触过类似的病例。一位2年前患过药物性肝病的女病人找闫杰问诊，在询问了用药史后，闫杰并没有找出问题。直到护士长在一次聊天中偶然得知这位病患吃过何首乌，“后来我问她，为什么不说这个呢。她说，没把它（何首乌）当作药啊。”闫杰颇感无奈，仔细排查完原因后，确认，病人的两次肝损害跟何首乌都相关。 “像何首乌、土三七，民间滥用的这些药物，纯粹是没病找病。”蔡皓东颇无奈，何首乌在民间传言可以乌发，土三七则用来泡药酒，而这两种药物，都已经有明确的肝损伤病例。中药学专业出身的杜晓曦认为，中药的药物性肝损害在临床并非新鲜话题，但一些用药问题应归结为纯粹人为的风险。“有的养生节目，鼓励公众每天用10克何首乌炖鸡。但何首乌是味中药，真的适合每人每天吃这么多吗？” 解放军302医院全军中医药研究所所长肖小河曾统计，在该院药物肝损害病例数据库中，何首乌致肝损害病例数在所有中药中排第1位。他与杜晓曦等曾联合撰文指出，“近年来国家药品不良反应监测中心收集到的何首乌及其制剂的不良反应报告近万份，其中严重不良反应以肝功能损害为主。何首乌的肝损害中仅有小部分病例报送到国家药品不良反应监测中心的不良反应自发报告系统，未发现或未确诊的肝损害病例的潜在数字更为巨大。” 美国医学界也注意到何首乌致肝损害的问题。2012年9月，美国国家医学图书馆（USNLoM）发布的药物性肝损害LiverTox数据库中，何首乌被作为一个专题单独收录。肖小河担心的是，研究表明，何首乌所含蒽醌类成分如大黄素(emodin)可引起实验动物肝损害，而蒽醌类成分在很多中药如大黄、虎杖、决明、芦荟、番泻叶等都含有，因此何首乌肝毒性的问题波及面非常广。“中草药的副作用在全世界都得到了重视。很多国人并不认为中草药是‘药物’，且无毒无害的思想根深蒂固。我们研究发现，导致肝损伤的中草药很多是非处方药。药物缺乏清晰的说明，又没有注明毒害性，导致上述药物被加剧滥用。”第三军医大学新桥医院的医生在其文章中直言：这一连串问题将中草药的危害急遽放大。 凶手难寻 在调查药物性肝病时，研究者们很难像对待化学药那样，对导致药物性肝病的中草药分类，他们都无一例外地将致导致肝病的中草药统一归为“中草药”一类。相比之下，导致肝病的西药分得非常详细，比如“抗结核药物”、“抗肿瘤药物”、“抗生素”，甚至细致到某种具体化学成分，如“对乙酰氨基酚”。 中药肝病难以分类有其客观原因。患者有的是服用单味中药，但更常见的是多种中药及其制剂，包括散剂、冲剂和汤剂。中药本身缺乏化学成分分析，相关的毒理学研究薄弱，再加上复合性中草药治疗是常见疗法，服药种类和服用剂量复杂多变，这些使得肝病的成因难以确定到某一味中草药药物。只有在少数案例中，单味中草药与肝病之间的关系非常清晰，才容易定位。 针对中草药肝病，研究者只能做有限的猜测分析。第三军医大学的郭红在论文中做过统计学上的分析，“354例注明具体药物的中草药肝损伤中，服用消核片的有58例，占16.4%，雷公藤有53例，15%，何首乌15例，天花粉12例，壮骨关节丸8例”。302医院肝病医师赵攀也采取了类似注释，“服用中草药治疗皮肤病导致肝衰竭的9人中，有5人服用过雷公藤……” “除了服用何首乌、土三七等单味处方导致药肝损伤的患者，大多数中草药肝损伤病例中，肝病医生根本无法查清或证实，究竟是哪味药物或成分出了问题。”蔡皓东深有体会，她在担任北京市药品不良反应监测中心的特聘专家期间，经常需要处理下面医院上交的中药不良反应报表。 但中草药药肝病人往往服用过多个中药大处方，充斥着各种中药。无奈，蔡皓东只能让医院把每个处方，每味中药一一注明，观察哪几个中药出现频率高。再结合已有的文献报道，分析最可能是哪个或哪些中药导致肝损伤。 北京大学第一医院副主任医师徐京杭也接触过很多这类中草药肝病患者。在接受采访当日，她为一名51岁的女病人刚问诊完。为治疗腰间盘腰腿痛，这名病人长期服用中药，有五六年的服药史。结果发现了肝硬化，肝衰竭。 “病人服用的是中医院医生开的处方。一年中有大半年间断性服用中成药、方剂汤药（草药）。她的药方很复杂，一个方子可能有十几味，不同阶段还不一样。我们很难将肝损害的原因定位到某一中药成分。我们是做了肝活检，病理学检查，筛查了其他很多因素，才确定是中药所致。” “这是我们处理中草药肝损害最棘手的问题。”徐京杭感叹，化学药的不良反应好确定很多，比如对乙酰氨基酚，研究很透彻，说明书上很清楚，病因查找很方便，而中草药肝病则难以确定是哪味药物所致。 处方之忧 受访的肝病医生们称，绝大部分中成药的说明书上未标明不良反应，助长了中草药肝病风险。在他们临床接触的中草药肝病病例中，大多数药物都来自医生开出的处方，且医生也未曾叮嘱病患服用中草药时注意检查肝功能。 在蔡皓东看来，非肝病科的医生很难熟知哪些中草药有肝损害，尤其是中小医院的医生，“我们《药物不良反应》杂志主办会议，参加者基本上是三甲大医院的医生。大医院的部分医生通过这类学习，还可能知道一些中草药会有肝损害。但非肝病科的医生，确实难以意识到中草药肝损伤的广泛性和严重性。” 曾任国家药典委员会中药专业委员会主任的周超凡也证实了这一点。他还告诉《凤凰周刊》记者，“中医药发展应该与时俱进，取其精华去其糟粕，但对于一些传统上持无毒认知的中药新暴露出的问题，很多中医自己也并未做到足够的重视。甚至有中医界教授级专家，连何首乌的毒性都否认。” 许多肝病医生都对中草药用药保持相当高的警惕性。在地坛医院的一次体检中，有位护士因为乳腺问题开了一味中成药，一位肝病医生也开了相同的药。该护士之后出现黄疸（肝损伤的一个指标），引起这位肝病医生的警觉，检查后发现自己也出现肝损伤，于是赶紧停药。 肝病医师徐京杭也有类似例子。“我们科有护士同事，她因为皮肤长痘的问题，在我们院中医科开了中药调理。服用几周以后，我们科大夫建议她去查一下肝功能。结果转氨酶高了。转氨酶是肝损害一个特别敏感的指标。这代表肝细胞有病变。”徐京杭说，好在这是比较轻微的肝损伤，同事及时停药以后就恢复了正常。 “即便是在北大一院这种大医院，找中医科大夫开出的处方，或者西医大夫开出的中成药，也有伤肝的可能。如果不去做肝功能检查，并不一定能发现。”徐京杭举例，何首乌这味中药引起的肝损害相对已经比较明确，她也曾经在医学文献里多次见到相关的不良反应报告。然而，含有何首乌成分的中成药却在药物说明书上标注“不良反应尚不明确”。 这的确是中药的一项特殊待遇。根据中国国家食品药品监督管理总局对中药说明书的规定，“中药说明书应当实事求是地详细列出该药品不良反应。并按不良反应的严重程度、发生的频率或症状的系统性列出。尚不清楚有无不良反应的，可在该项下以‘尚不明确’来表述。” 蔡皓东在诊疗中一直坚持，只要是她知道含有何首乌的药物，除非她明确病人有相关用药史且对此有抵抗力，否则她都会拒开。“估计好多大夫开药时，都不会意识到何首乌带来的风险。”蔡皓东回忆，她曾碰到一个药厂到地坛医院宣传一味降脂药。药厂宣传时并没有提到其中含有何首乌，她认真看了说明书的药物成分才知道，然而说明书里也没有言明何首乌的含量。蔡只能挡了回去“有何首乌还来我们肝病科推荐？” 在国际上，加拿大、英国、澳大利亚等国药品监管部门均出台了针对何首乌及其制剂进行监管甚至限用的政策。2006年，英国药品和健康产品管理局（MHRA）在接到7例服用何首乌制剂引起肝损害的报告后，发布了有关何首乌不良反应的相关信息并封杀了这种药材的进口。同年，国家食品药品监督管理总局发布的一份《药物警戒快讯》转载了相关消息。 “如果只是简单的药物不良反应通告信息，这不大可能起到太大的作用。非医学人士不大会关注它，即便是专业人士，医生或护士也不太会去作主动的信息检索。”徐京杭透露，药监部门的这类通告更多的只是提示，不具有强制意义。 业内人士估计，大陆含有何首乌的中成药应该有数百种。2013年10月，何首乌相关的中成药第一次在国内被勒令做出改变。国家食品药品监督管理总局首次针对何首乌发出通知，明确肝功能不全者禁用养血生发胶囊、首乌丸、首乌片、首乌延寿片、首乌延寿颗粒5种含何首乌的药品；同时将这5种含何首乌的药品转为处方药管理，并要求企业修改产品说明书。 来自国内某权威中药研究机构的研究者王佳卓（化名）曾参与何首乌修订的工作，他向《凤凰周刊》记者透露，这次修订前后花了两年时间论证，目前中药要解决相关不良反应的问题的确很难。 命丧药肝 在解放军302医院肝衰竭诊疗与研究中心的临床医生赵攀看来，普通的药物性肝损伤还难以构成严重肝病问题。真正可怕的是由服药引起的急性肝衰竭（ALF）。 药物性急性肝衰竭在中国的死亡率极高。赵攀称，即便患者及时接受了肝脏移植手术，它的死亡率仍可达20%—40%。 不同于发达国家，中国尚未重视药物性肝衰竭的病因调查。“碰上严重的药物性肝病，可能连肝移植都没来得及做就去世了。”闫杰对此深有感触。两年前，闫杰在医院遇到一个20余岁的小姑娘做过肝移植。而原因，正是源于一次严重的药物性肝损害：小姑娘服用中草药乌发导致。 2009年博士阶段，赵攀有了调查中国药物性肝衰竭病因的设想。他走访了北京、上海、武汉、济南等地的军医院，用4年时间完成了急性肝衰竭的一手病例调查。2013年11月与2014年4月，他的研究成果以两篇学术论文的形式，分别发表在《PLOSONE》和《Critical Care Medicine》两本医学期刊上。其中一篇指出，“中国急性肝衰竭的最主要病因是中草药。” 赵攀的研究考察了中国7家三级军医院，分析了177例急性肝衰竭患者的病因，发现其中30名患者的病因是中草药，占去将近1/5的比例。这30名急性肝衰竭患者均无肝病史，都是在服用中草药后出现急性肝衰竭。最终，他们无一人接受肝脏移植，18人因此丧生。 这30人服用中草药并没有赌上性命的必要。赵攀翻阅患者的病历资料时，整理了他们服用中草药的目的：有9人是想治疗皮肤病，有6人是治疗上呼吸道感染。还有人想治疗风湿、抑郁，甚至有人只是为了减肥而服药。 在解放军302医院对自身的药物性肝衰竭病例统计中，中草药甚至占据了一半的比例。一份发表在医学期刊上的《120例药物性肝衰竭临床分析》文献指出，从 2002年到2012年，302医院收治药物性肝损害患者超过3000例，其中120例患者出现药物性肝衰竭。引起药物性肝衰竭的药物中，中草药占了61例（50.83%），病人治疗的好转率不到三成。 在2005年启动并完成全国范围第一阶段的急性药物性肝损伤调研后，安徽医科大学教授许建明在2006年将注意力放在急性肝衰竭上。许在第二阶段调研扩展到16个省市，并通过国际量化评分标准筛选出213例急性肝衰竭。“中草药占据28%的比例，排在第一位。在导致肝损伤患者死亡的药物分类中，中草药也是排在第一位。”许建明称，这基本能说明，中草药已经成为导致中国重症肝损伤的主要原因。 除了急性肝衰竭，在安徽医科大学第一附属医院，许建明还屡次接触到另一种经常由中草药引起的严重肝病：肝窦阻塞综合征（SOS，原名肝小静脉闭塞症（HVOD））。这种肝病的住院死亡率超过10%。作为主任医师，许建明已接手和确诊这样的病例7年。 2007年6月，许建明首次确诊了安徽省的一位病患者。许当时追问该病人情况发现，患者服用过一味名为土三七的中草药，用它来泡酒并长期饮用。许随后对其进行病理检查筛查病因，最终确认，其肝窦阻塞综合征是由土三七所致。 2011年，许和他的博士生完成了一次对肝窦阻塞综合征的全国性调查。他们寻找了全国15个省市的19家大型三甲医院，找到98例符合研究要求的病例。其中死亡人数占据11例。 研究结果表明，“肝窦阻塞综合征的主要病因是中草药，其中2/3病例是由这味名为‘土三七’的中草药导致。”同期深入进行的毒理学研究显示，这味中草药含有吡咯类生物碱单体成分。正是这类成分导致了这种严重肝病的发生。 冰山之下 肝脏是药物发生生物和化学转化代谢的场所，药物进入人体后，在肝脏的作用下先转变为水溶性强的物质，代谢后再由肾脏排出，也是药物及其代谢产物损伤的靶器官。 多位肝病科临床医生认为，一般程度的肝损伤是可逆可恢复的。肝病既可以很重也可以很轻。从一般的、轻微的药物性肝损伤，到酿成严重的肝病变，乃至肝硬化、肝衰竭，这个过程随个人体质、药物种类、服用剂量、服药疗程的变化而改变。 现代医学对药物性肝损伤已有深入的认识。北京大学药学院教授、主任药师翟所迪介绍说，历史上第一例关于肝损伤的文献记载出现在18世纪。有人因磷和砷中毒，造成黄疸和致命性肝损害。随着19世纪化学工业的发展，使用氯仿麻醉造成肝损伤的事例增多，药源性肝损害逐渐得到重视。 药物性肝损伤已成为现代药物退市最常见的原因。现有超过900种化学药被明确可以导致药物性肝病。如果一种药物的肝损害过高，且有其他药效相似可以被替代的药物，经全面评价后就有可能面临下市。从1975年到2007年，美国FDA因肝损伤撤市的药物有77种，其中肝损伤药物占据最多的11种。这个比例比血液系统和心脏毒性药物都要高。 “药物性肝损伤的发生率很高，仅次于不良反应报告最多的皮肤黏膜疾病和药物热。药物性肝损伤还容易发生在老年人身上。他们本身肝脏功能差，服药多，老年人里有40%的肝炎为药物性肝损害。”翟所迪说。随着毒理学的深入研究，中草药的不良反应也得到逐步重视。1992年，曾有医生在《中国中药杂志》上统计，从国内半个多世纪的医药学期刊结果看，50年代及其以前只有62例中药不良反应，60年代有174例，70年代有398例，到80年代已经上升到2217例。 临床发现可致肝损伤的常用中药名单也在扩增。在中国的《医疗用毒性药品管理办法》、《中国药典》2010版一部、原卫生部颁布的药品标准及山东、广东、辽宁、甘肃等省地方药材标准中，共收集有毒性的中药材182种，其中“大毒药材”37种，“有毒药材”78种，“小毒药材”67种。然而，仍有很多毒性中药材在不断被发现。 传统认识的一些非毒性药材也存在安全风险。“甚至连补肝肾的中药，近年也发现有肝毒性。”杜晓曦在2013年全国医院药学学术年会上指出，文献报道，马桑叶、四季青、地榆、萱草根、何首乌、肉豆蔻、丁香等都会导致肝损伤；含有甙类(薯蓣皂甙)、毒蛋白类(种子类)、生物碱类(千里光、紫草)、重金属类(铅、砷)、动物类(蜈蚣、斑蝥)等成分的中药都与肝损伤有关。 然而，肝损伤只有到了严重程度才会为服药者知悉。如果患者仅仅是转氨酶升高等一般肝损伤症状，及时停药之后即可恢复。但如若病人不知情也不去检查，并不会察觉身体内肝脏的变化。 肝损伤较轻的病例，一般都不会出现在文献报告里。病患如果不住院，不会被纳入医院的药物性肝损伤病例统计。它们也难以出现在药物不良反应监测报告的系统里。所以，肝病医生认为，实际因为服用中草药导致肝损伤的人数，远高于文献中报告的百千或数万人。叵测的中西医 王佳卓认可中药的药源性肝损害已成为严重影响中药临床用药安全、迫切需要解决的现实命题。但他也为一些报道较高的中草药肝病数据抱不平。他认为，目前普遍存在的中西药物联用，加上中药研究并不及化学药充分，使得很多药物性肝病可能误报为中药导致。 王佳卓披露了他所在医院的肝损伤数据。从2002年到2010年，该院收治临床肝损害病例近2000例。其中判定很可能由中药导致的肝损害病例占比近1/4，此外，有近一半的肝损害病例怀疑与中药和西药联用有关。王佳卓说，这种情况使得中药肝损害的确认和深入研究变得极其复杂。 在一些中药行业人士看来，国内中草药和化学药物联合应用，允许西医开中药恰恰还加剧了中草药肝病的风险。一项不完全统计显示，中国大约70％的中成药是由综合医院的西医医师开出。然而，按照中医的理论及传统，开中药的医生必须理解中医的相关理论，譬如辨证施治，炮制去毒。“单味药不同的炮制方法会对肝损害产生不同影响，何首乌就是这样。但西医就未必清楚这一点。” 中医药专家周超凡告诉《凤凰周刊》记者，何首乌有生首乌和制首乌之分，前者未经加工炮制，后者则经过处理。虽然炮制并没有统一的工艺标准，但九蒸九晒的何首乌炮制品肝损害就可能要小点。 西医医生显然难以明白这一点。 这种中西医结合导致的混乱不仅发生在使用过程，中成药的生产制造上也存在严重的问题。许建明医师认为，中药里掺入的化学药品是另一导致中草药肝病的重大风险。在研究中草药药物性肝损伤时，许曾经在私下交流中拿到过中南大学药学院的一份报告。 “在检查的中草药里，绝大多数中成药与保健品掺入了化学药品。”许展示的报告显示：包括降血糖药物、抗癫痫药物、镇静催眠类药物、抗哮喘药物、减肥药等中成药与保健品里，检查出了数十种西药成分。 “这时候就不能将这类中药导致的肝病，归结到中草药肝病上。中成药和西药混合在一起，分不清楚这到底是中药造成，还是西药造成，或是混合造成。具体研究哪一味药物，我们也很迷茫。”许建明告诉本刊记者，只有彻底排除了化学药品问题，才好开展中药毒性研究。 但不管是何首乌还是其他中药，民间使用中草药的传统惯性，中药说明书上的不良反应绿灯，中西医混乱的处方权，都使得中草药肝病处于长期秘而不宣，却愈演愈烈的态势。

乳腺癌不会发生在我的身上的！ 我觉得得乳腺癌的一定是别人！ 哪里那么容易得，彩票我都没抽中过呢！ 那请问一下？ 每年新发乳腺癌病例的数字在快速上升，平均增加速率为3%～8%不等，2015年达到每年27.8万例。这些人哪里来得呢？ 下面让事实说话，找一找原因，是什么原因让乳腺癌发生了？ 易感因素：比如体重指数的升高，饮食结构西方化，绝经前后体重的增加患乳腺癌的风险明显增高。家族遗传因素，身高，激素替代疗法的使用者。美国流行病协会的研究人员通过对6.2万更年期妇女的调查宣称，过度肥胖与乳腺癌有密切关系，体重增加30公斤，发病几率将增加一倍，体内过多的脂肪会导致雌激素的不断增加，多余的雌激素被酯化后储存在脂肪组织内，并不断被释放进入血液，对乳腺组织产生影响，久而久之就会引发乳腺癌。 环境因素： 美国冷泉港研究所的一项回顾性分析表明，女性日常生活中接触到的物质里，有216种化合物与乳腺癌相关，其中29种潜在致癌物质被大量生产。这些化合物广泛分布在，化妆品，汽油，药品，日用品，等生活用品中。家具和涂料以及人造革等也在我们身边挥发着有危害的物质。 曾有一篇对陈晓旭的报道：由于大理石具有放射性物质，身体长期受到辐射，最终激发了抑癌细胞的缺失，直接导致异性生长细胞的过度生长，形成了内分泌系统的肿瘤。不能说这是一种物质的因素，但长期辐射下一定会促进乳腺癌或别的肿瘤的生成。 个人生活习惯：有些女性为了延缓衰老，用一些激素替代药物，一些女性长期用含有雌激素的丰胸产品，或不运动，口服避孕药物等，造成体内的内分泌激素失调，这也是乳腺癌的一个高危因素。 年龄因素：中国妇女的乳腺癌发病年龄在45-55岁左右，目前还有提前的趋势。在众多的而医学专家的研究中发现，月经来潮早，绝经晚的女性，更容易罹患乳腺癌，但总体趋势，还是根据年龄的增长，乳腺癌的患病率上升。 精神因素：全球四大疾病中，抑郁症是其中之一，据世界卫生组织最新估计，目前全球超过3亿人罹患抑郁症，中国抑郁症接近1亿人，美国约翰·霍普金斯公共卫生健康学研的研究人员对2017名抑郁症人进行研究，历时13年，研究结果发现，与其他女性相比，重度抑郁症患者更有可能患上乳腺癌。在女性抑郁症患者中，80%以上患有不同程度的乳腺疾病，而抑郁症女性乳腺癌的可能性是正常人的5倍。这与生活有压力大，工作压力大，有一定关系。 生育哺乳因素：生育晚，结婚晚，不哺乳等，35岁以后才生育，40岁以上未曾哺乳或生育。有相关证据表明，也是乳腺癌的其中危险因素。熬夜，不运动，吸烟，饮酒，多次流产等，也跟乳腺癌有一定关联。 良性疾病因素：乳腺良性疾病和乳腺癌的关系，一直是人们议论的话题。 乳腺良性病是多种乳腺疾病的总称。按照其癌变风险的高低可分为非增生性病变和增生性病变，其中后者重度不典型增生患者癌变风险增高。因此，并不是所有的良性病变都会癌变。 因此，下一个乳腺癌患者，花落谁家，不是一个原因，而是多种因素的综合。别再说，乳腺癌是因为遗传啦，不生育啦，熬夜啦，单一的原因了，它是多个原因，团伙作案，造成的。 发现乳腺癌的方式有三种： 1 体检 正常的体检一年一次，因此正规的体检机构和乳腺专业门诊，可以早期发现乳腺癌，并给予合适的建议。因此，普通的体检结合乳腺超声检查，可以发现乳腺癌。 2 自检 如果每一位妇女能够像医生那样知道什么时间检查自己乳房，知道如何检查自己乳房，能够早期发现问题，及时就医，这就是每个家庭及社会之福。 3 无意发现 因大部分早期乳腺癌不会出现疼痛状况，因此在没有任何异常感觉的情况下，大部分女性从不会去医院检查乳房；而体检发现的乳腺癌也是有限的关注健康的人群。大部分乳腺癌都是自己发现后就医，但发现时已是乳腺癌中晚期了！ 体检中通过超声对乳腺癌的检出率稍高，其中：乳腺核磁共振，乳腺X线，超声检查对乳腺癌的检出率分别为：97.7%，76.8%，81.4%。 如何进行自检： （一）：看 在镜子面前站立，上肢自然放松，观察两侧乳房是否对称，双侧乳房形态有无异常，双侧乳头是否在同一水平线上。乳房皮肤有无凹陷或变形，双侧乳房皮肤有无红肿，橘皮改变，双侧乳头乳晕是否正常有无凹陷，挤压乳头有无分泌物及液体溢出。 （二）：触，正确的触诊方法：用一只手触摸另一侧乳房，手指肚与手掌心在同一水平。 按顺时针方向，依次从乳房的上方，外侧，下方，内侧，腋下五个方位按压触摸有无肿物，最后挤压乳头有无溢液，感觉皮肤下方有无改变 （三）：按，按压若触摸到肿物，按压肿物质地是否硬韧，是否活动。是否边界清楚，是否疼痛。感觉皮肤深部乳房组织的改变。 （四）：换，按照同样的次序，同样的方法，检查另一侧乳房。 自检的时间 建议青春期后到育龄期妇女：月经干净后7-10天进行自我检查，因为这时候女性激素处于稳定状态，对乳房的影响最小。 绝经期或绝经后妇女：每月固定一天进行自我检查。

乳腺增生是女性最常见的一种乳腺良性疾病，尤其是在育龄期的妇女中发病率极高，曾有报道称该病发病率可高达90%以上。乳腺增生不是肿瘤，它是女性乳腺正常结构紊乱而形成的乳房疾病，主要是由于乳管上皮细胞的增生和乳腺间质细胞如纤维结缔组织细胞的增生所致。乳腺增生的症状包括乳房疼痛、乳房肿块和乳头溢液等，部分患者也可仅有乳房瘙痒、乳头瘙痒和乳头疼痛等症状。乳腺增生所致乳房疼痛通常与月经周期有明显关联，往往在月经来潮的前几天疼痛感会出现或加重，但月经过后，疼痛会明显减轻或消失。当然也有部分患者的乳房疼痛与月经周期无关，并不能因此就认为此疼痛并非乳腺增生所致。乳腺增生所致的乳房肿块严格意义上来说并非我们临床上所指的肿块，可能用“肿块样病变”来描述会更加准确一点。因为此种改变是由于乳腺局部增生比较明显，从而使我们触摸起来和周围乳腺组织有区别，好像这里有一个肿块一样。而且这些所谓的肿块往往也和月经周期有明显关联，月经前可能很明显，而月经后可能变小甚至消失。乳头溢液并非所有乳腺增生的患者都共有的症状，其溢液往往是水样、浆液样或乳汁样，颜色可能是无色、淡黄色或乳白色等，常为双乳头多孔溢液。我在乳腺科门诊时经常遇到很多乳腺增生的患者希望能够吃药治疗，希望能够治愈此病。那么，到底乳腺增生需要吃药治疗吗？乳腺增生能够治愈吗？这就必须要从女性患者为什么会得乳腺增生说起了。为什么会有这么多女性会得乳腺增生呢？目前，我们认为女性乳腺增生的主要原因还是由于雌激素和乳腺组织的作用出现紊乱所致。大家都知道，绝大多数雌激素是由卵巢分泌产生的，雌激素也是维持女性第二性征（如胸部乳房隆起）最重要的一种激素。青春期女孩乳房开始慢慢发育隆起正是因为卵巢逐渐发育成熟产生雌激素作用于乳腺细胞所致，但如果雌激素分泌过多，或者雌激素虽然分泌正常但乳腺细胞对于雌激素的作用反应过强，就会导致乳腺增生过度，乳腺正常结构出现紊乱，以至于出现乳腺组织的非正常增生。由此可见，雌激素才是引起女性乳腺增生的“罪魁祸首”。要想彻底治愈乳腺增生，只有将雌激素的作用完全抑制或者调理完全正常方能解决。而这一点在临床上是很难做到，同时也是没有必要去做的，毕竟卵巢和雌激素对于育龄期妇女而言绝对是利大于弊的。所以我经常跟很多女性患者说，乳腺增生一般而言是无法治愈的，不过随着年龄逐渐增大，卵巢功能逐渐减退直至绝经，乳腺增生的情况会逐渐好转，直至完全消失，甚至出现乳腺萎缩，这都是正常的生理现象。目前我在临床上有时也给乳腺增生的患者使用了一些药品，包括西药主要是雌激素受体的拮抗剂如他莫西芬或托瑞米芬，更多的是使用中成药进行治疗。但是，我给患者用药的目的并不是为了治愈乳腺增生，主要目的是为了帮助患者控制乳腺增生引起的比较严重的症状比如乳房剧烈疼痛。我的观点一直很明确，绝大多数症状轻微甚至无症状的乳腺增生患者并不需要药物治疗，需要得到治疗的是临床症状很严重以致影响自己正常的工作、生活和休息的患者。我曾经遇到一些患者，她们乳房疼痛的时间很长（一般每次月经周期超过两周），疼痛非常剧烈（轻微触碰就感觉疼痛难忍，甚至走路颠簸都引起疼痛，晚上也因此无法入睡，甚至影响夫妻正常生活），这些情况都是需要得到及时治疗的。最后，对于有乳腺增生的女性患者给几点建议，其实对所有的女性朋友也是有帮助的。第一，生活一定要有规律，不要熬夜；第二，要减少食用高脂肪、高能量的饮食；第三，远离雌激素，不使用含雌激素的保健品，不食用含雌激素的食物，少用避孕药；第四，保持心情轻松愉快，远离紧张、激动、愤怒等负面情绪。本文系徐峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺肿块是乳腺癌患者最常见的临床表现，其中80%的患者因无意中发现乳房肿块就诊，随着肿瘤普查的开展，患者防癌意识增强，通常自我检查，多数女性将乳腺小叶误认为肿块而忧心忡忡，究其原因当为不正确的自检方法。下面就自检做一下简单的介绍：1、首先面对镜子，仔细观察乳房的形状、表面的肤色、有无凹陷、是否对称、乳头有无溢液，如图一。2、张开五指，用指腹拈拈乳房，检查有无肿块。用左手检查右侧乳房，右手检查左侧乳房，如图二。3、并拢除拇指外的其余4指，在乳房上滑动，以划圈的方式或先从内侧滑动到外侧、再从外侧滑动到内侧（如同看表一样，顺时针或逆时针检查乳房，最后查乳头乳晕）。如果滑动时被卡住，可能有肿块，如图三。4、采取仰卧的姿势平躺在床上，四指并拢后，顺时钟方向揉压乳房，仔细查找有无肿块。如果摸到有散在的颗粒状物，就应该去请教医生，如图四。5、把四指放到腋下，检查有无肿块。然后稍稍用力抓乳晕，检查有无溢液，如图五。本文系赵成鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.伤口 1）保持伤口清洁、干燥，特别在夏季要避免出汗。 2）引流管保持引流通畅，每天倾倒，记引流量，按医生吩咐返院拔管。 2.饮食 1)可选用易消化的高蛋白加丰富的维生素为宜，例如鸽子、黑鱼、瘦肉等以及各种新鲜蔬菜、水果， 2)但应忌食高脂饮食、辛辣刺激食品、保健品及含有激素成分的食物，例如蜂皇浆、蜂胶、蛤士膜等。 3.提高自身免疫力 a) 生活规律，作息正常。 b) 劳逸结合，可适当外出散步、打太极拳、做操，以不感疲劳为宜。 4.坚持患肢的功能锻炼 1)出院后伤口恢复正常、良好，可遵循循序渐进的原则进行患肢功能锻炼。 2）可按术后康复指导视频进行中期和后期的功能锻炼。 3）最终达到的目标为患肢上臂能伸直、抬高绕过头顶摸到对侧的耳。 5.终身保护患肢 1) 不能抽血、注射、输液、量血压等。 2) 不能佩戴戒指、镯子、手表等各类首饰。 3) 不可提重物>5kg，不可长时间下垂，背包不可过重。 4) 避免穿紧身、化纤质地的衣服，可选择宽松、全棉的衣服。 5) 避免皮肤破损及蚊虫叮咬，如一旦损伤，应立即用消毒药水处理伤口，勿抓破，避免感染。 6) 睡觉时以健侧卧姿为主，避免患肢受压。平睡时需在患侧肩关节下垫小枕，始终保持患肢有一点的高度，可改善患肢的静脉回流。 7) 患肢发生水肿，在排除肿瘤复发、感染的情况下，可以佩戴弹力手臂套以促进淋巴液的回流，也可做向心性按摩。 8) 参加运动时（如打网球、乒乓球）或乘飞机时，最好使用弹力手臂套，以预防水肿的发生。 6.佩带义乳 1)待伤口完全愈合后可佩带义乳，起到美观，使自己更有自信。 2)可保护伤口防止碰撞。 3)同时因一侧乳腺切除会造成重心偏移引起脊柱侧弯，佩带义乳可改善这一症状。 7.性生活 1)不影响性生活，以不感疲劳为度。 2)5年内需避孕（不可服避孕药），减少复发几率。 8.做好乳房自查： 1)检查时间：月经正常的妇女，月经来潮的第9～11天是乳腺检查的最佳时间。绝经妇女，每月固定一天进行乳腺检查。 2)检查方法： 视诊：脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳房视诊：双臂下垂，观察两边乳房的弧形轮廓有无改变、是否在同一高度，乳房、乳头、乳晕皮肤有无脱皮或糜烂，乳头是否提高或回缩。然后双手叉腰，身体做左右旋转状继续观察以上变化。 触诊：取立位或仰卧位，左手放在头后方，用右手检查左乳房，手指要并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查，按外上、外下、内下、内上、腋下顺序，系统检查有无肿块。注意不要遗漏任何部位，不要用指尖压或是挤捏。检查完乳房后，用食指和中指轻轻挤压乳头，观察是否有带血的分泌物。同时需检查腋窝淋巴结，双手下垂呈放松状态，用手指检查腋窝有无淋巴结肿大。通过检查，如果发现肿块或腋窝淋巴结肿大及其他异常要及时到医院做进一步检查。 9.取病理、内分泌报告注意事项： a) 病理报告一般需要7~10个工作日会有结果。 b) 内分泌报告一般需要10~14个工作日会有结果。 c) 如需取报告请提前和医生联系。 10.随访： 1)第一年和第二年内每三个月随访一次。 2)第三、四、五年内每半年随访一次。 3)五年以后每年随访一次，直至终身。 4)保存好门诊病历及出院小结，随访时带好相应资料。 11.调整良好的心态，保持心情开朗，学会自我调整，积极参加社会活动。 12.待病理及内分泌报告结果后，确需后续治疗者 1)建议化疗者做PICC或PORT。 2)内分泌治疗者遵医嘱积极配合完成全程治疗。 本文系李兴慧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前面说到影像学无法100%的准确判断肿瘤的良恶性，最终还是需要病理诊断确诊，所以某些影像学报告是良性的乳腺肿瘤也可能需要手术。那么那些可以随访，那些需要手术呢？下面咱们详细说一说。●小纤维瘤可观察，3~6个月复查一次腺纤维瘤并不是发现了就一定要手术，有一部分比较小（≤1厘米）的稳定的乳腺纤维瘤，我们也是可以观察的，一般建议每6个月复查一次；偏大一些（1~3厘米）的建议3个月来复查一次。●建议患者尽早手术的5种情况1、短时间内长大：如果在复查中发现肿瘤生长得比较快，半年内生长速度超过了瘤体大小的20%，建议尽早手术。2、备孕的患者：我们建议备孕的患者尽早把手术做好，因为在怀孕期间，准妈妈体内的激素水平变化非常大，可能会造成肿瘤在怀孕期间快速生长。孕期或者哺乳期都不是手术的最佳时机，首先孕期手术可能对胎儿造成影响，其次哺乳期间手术感染的风险非常大。所以我们建议备孕的患者要进行详细的乳房查体，发现异常最好在怀孕前解决掉。3、有乳腺癌家族史：母亲或者姐妹有人得过乳腺癌。4、从事高危职业：比如经常接触射线、化学物质等。5、影像学提示有恶性可能：比如肿瘤周围有一些血管给它供给血液，整体感觉像纤维瘤，但边界不是很清楚，不太规则，在影像学分类上叫“可疑恶性”。这时我们建议患者不要再观察了，尽早手术。●手术方式分传统和微创两种目前乳腺纤维瘤的手术治疗方法主要有两种：一种是大家比较熟知的传统的开刀手术；另外一种，是越来越为广大的患者和医生所接受的微创麦默通手术。开刀手术的优势：①较大的肿瘤能够比较完整地切除；②能够缝合止血；③费用较低。微创手术优势：①不留疤，现在女性对自己形态的要求都很高，微创手术满足了大多数女性的需求。②容易发现微小肿瘤。在超声引导下的微创手术，可以发现1厘米以下的小肿瘤。而开刀手术就很难找到比较小的肿瘤，可能会为了寻找肿瘤切出很大的刀口，那就得不偿失了。③门诊手术，无需住院。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录1. 乳腺 纤维瘤会癌变吗？2. 乳腺 纤维瘤是良性的，为啥也要手术？3. 多发乳腺 纤维瘤，微创手术能一次切干净吗？4. 微创术后乳房出现血肿、凹陷、硬块怎么办？5. 乳腺 纤维瘤微创术后复发了怎么办

医学界CSCO报道组：熊坨坨 来源：医学界肿瘤频道 2016年9月，台风刚过的厦门，CSCO大会如期召开。 9月22日上午，美国癌症协会专家Angela DeMichele在CSCO-ASCO Joint Symposium上首先开讲——美国人是怎么搞乳腺癌防治的！ 美国乳腺癌现状 到2016年为止，美国乳腺癌患者数量为：246660例女性乳腺癌，为女性癌症的第一位；另有2600例男性乳腺癌。 乳腺癌导致的死亡患者数量为40450，为女性癌症致死数量第二位。 目前，美国乳腺癌患者绝大多数处于0期或者 I 期；65％的病例为雌激素受体阳性；处于IV期的患者数量小于10％。 乳腺癌的发病影响因素 预防乳腺癌必须知道哪些因素会影响发病率。 目前的研究显示以下生活和药物因素会导致发病率升高： 1、年龄； 2、HRT； 3、生育因素； 4、家族史； 5、乳房密度高； 6、离子放射； 7、肥胖和饮食结构； 8、酒精摄入。 也有会导致乳腺癌发病率降低的因素：母乳喂养。 而以下几样属于原来被认为与乳腺癌发病率有关，现认为对乳腺癌发病没有影响：1，X射线；2，口服避孕药；3，止汗剂；4，斯达汀。 除此之外，BRCA1／2对癌症的发生有重大影响，50％－70％的乳腺癌、40％－50％的第二原发乳腺癌、15％－55％的卵巢癌都受到其影响。 此外，男性乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌和黑色素瘤也在BRCA2的阴影之下。 要不要做基因筛查？ 既然基因的影响如此巨大，连著名女星安吉丽娜朱莉都因此做了乳房切除，那么基因筛查到底有没有必要？ DeMichele教授认为，这个问题目前有些复杂，首先，要确定哪些人群需要筛查，目前就还存在着争议。 考虑到乳腺癌患者的发病年龄一直在下降，到底多少岁的女性应该进行基因筛查成了问题，30岁以上的女性吗？家族史当中有胰腺癌和前列腺癌的人群吗？或者某些容易发生乳腺癌的特定种族？ 除了筛查人群的不确定性，目前基因筛查还面对着应该筛查哪些基因的尴尬，据统计，目前影响乳腺癌发病的基因，有50％还处于未知状态。 尽管目前基因筛查已经出现了革命性的转机，相比以前，性价比更高，对患者来说只需要筛查一次，但是也存在着问题，比如说高外显率和中等外显率的基因处于同一面、不明确的重点分类等。 目前有效的初级干预预防有哪些？ 既然基因筛查还缺乏定论，那么有定论的办法有哪些？ 能降低乳腺癌发生风险的有： 1、他莫昔芬（与安慰剂对比，在不同的试验中，他莫昔芬对乳腺癌发病率的下降从降低22％到76％不等，其令乳腺癌发病率降低的作用是肯定的）； 2、芳香酶抑制剂； 3、减肥； 4、预防性乳腺切除术； 5、预防性卵巢切除术（相比不切除的人群，其乳腺癌发病风险仅54％，卵巢癌发病风险仅14％）； 6、体育锻炼。 而过去认为有影响现在确定无效的有：二磷酸盐、贝塔胡萝卜素、维他命E、维他命D和维他命A。 DeMichele教授认为，内分泌治疗（即使用他莫昔芬）已被证明有明显的预防作用，然而让人遗憾的是，目前许多美国妇女选择不接受治疗，使得乳腺癌在美国的预防工作效果打折。 影像学筛查到底有没有用？ 关于乳腺癌的影像学筛查问题，肿瘤科医生和病理科医生已经展开过几次大战了。 2016年最新的研究分析认为，乳腺癌影像学筛查对全因死亡率没有影响，但是对乳腺癌死亡率是有影响的（《新英格兰杂志》曾经刊登研究称其对乳腺癌死亡率也没有影响）。 对不同年龄段的女性，影像学筛查造成的影响是不同的。 对于39－49岁的女性，其降低乳腺癌死亡风险的比例最低，大约只降低12％（每10年每1万人中阻止4人死亡）；对于60－69岁的女性，可降低33％（每10年每1万人中21人）。但是，随着年龄的增高，降低的水平又会下降，在70－74岁女性中，影像学筛查只可降低20％的乳腺癌死亡率（每10年每10万人中13人）。 影像学筛查对于中晚期乳腺癌的发病风险也是有影响的，对于年龄大于50岁的女性，影像学筛查可将中晚期乳腺癌发病风险降低至62％，但是对于年龄在39－49岁的女性来说，就没有这个作用。 大部分依靠影像学筛查出来的乳腺癌为早期的导管癌 在美国，影像学筛查令乳腺切除术增加了20％，放疗增加32％。 当然，乳腺癌的影像学筛查之所以受争议，也是因为它有一些负面效果的—— 1、假阳性率。最近10年数据，乳腺癌影像学筛查的假阳性率高达每年61％。活检的几率只有每年7％－9％。 2、过度诊断。临床试验数据当中，乳腺癌影像学筛查带来的过度诊断大约为11％－22％，即最高有22％的妇女在无乳腺癌的情况下被诊断为乳腺癌。 3、让受检查者感到压力。可能导致其不会进行下一次的定期检查。 4、会死人。包括癌症的影像学筛查造成的死亡：2~11／10万人。 乳腺癌的复发才是大杀器 相比起乳腺癌相当乐观的5年生存率，乳腺癌的复发死亡率较高，被诊断出复发的患者当中，死亡率达到了20％~30％。每年美国乳腺癌复发死亡患者4万1000例，全球52万2000例。 为什么有些乳腺癌会复发？ 1、有些复发来自休眠残余细胞； 2、这些细胞被隔绝在骨髓和其它器官中； 3、这些细胞能保持休眠也能再度活跃，这就导致了转移复发，这一过程的发生机制为：自身消耗、mTOR通路、c－MET、Notch。 目前对乳腺癌复发的筛查，正在进行的有骨髓筛查临床试验。 怎样预防乳腺癌复发？ 1、采用激素治疗方案； 2、生活方式控制，已知体重对乳腺癌进展有明显影响，肥胖人群的乳腺癌死亡率比非肥胖人群高35％（绝经前高75％，绝经后高34％），因此，控制体重，改善饮食结构，加强体育锻炼都至关重要； 3、非化疗药物研究：目前有使用阿司匹林或二甲双胍这两种方案。

激素受体阳性肿瘤代表了最常见的乳腺癌类型，也是占乳腺癌死亡比例最多的类型。内分泌治疗（ET）代表了对这类患者主要的开始治疗策略，与大多数患者的显著的临床获益相关。近期发表在Therapeutic Advances in Medical Oncology的一篇综述根据最新的内分泌治疗研究进展，系统归纳了激素受体阳性转移性乳腺癌的最佳治疗策略。医脉通总结HR阳性晚期乳腺癌患者的内分泌序贯治疗选择，请见下表。 图.HR阳性晚期乳腺癌患者的内分泌序贯治疗选择 图表说明： ●在每个文本框内的治疗选择的测序不代表特定的优先顺序。 ●随后的ET治疗应该总是考虑既往的治疗以及对之前ET应答的持续时间和类型。 ●固有或原发性耐药被定义为在晚期乳腺癌的治疗中，在辅助ET的头2年内发生复发或在开始ET的6个月内发生疾病进展。 ●获得性或二次耐药被定义为在晚期乳腺癌的治疗中，在辅助ET的头2年后发生复发或在开始ET后的6个月以上的时间内发生疾病进展。这些定义尽管不够完善或者有些武断，但对于在临床试验中对患者进行分析和分层十分有用。 ●这些建议适用于绝经后的患者。 ●这些建议没有考虑世界不同地区的药物可及性及法规问题。 注：ABC：晚期乳腺癌；DFI：无疾病间期；AI：芳香化酶抑制剂；PFS：无进展生存

激素受体阳性[hormone receptor ＋，HR(＋)]的乳腺癌约占全部乳腺癌的70%，内分泌治疗是这部分患者辅助治疗及晚期治疗的主要治疗手段。2014年，美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)更新了HR(＋)乳腺癌的辅助内分泌治疗指南[1]；随后国际多中心TEXT、SOFT研究结果公布，使绝经前乳腺癌患者的内分泌治疗成为近期最受人关注的话题。2015年，St. Gallen共识会议就早期乳腺癌的治疗决策进行了更为深入的探讨，越来越多的目光聚焦于"从个体化治疗到精准医学"[2]，各方对乳腺癌的内分泌治疗给予了更多关注；但不同时期设计的研究其结果不一乃至互相矛盾，造成临床决策上的困难。我们试图就乳腺癌内分泌治疗热点问题，回顾相关循证医学数据，结合临床经验，阐述观点供大家思考讨论。 一、绝经前HR(＋)乳腺癌辅助内分泌治疗 (一)绝经前、低危HR(＋)患者标准治疗：5年他莫西芬(tamoxifen，TAM)治疗 自从TAM应用于HR(＋)的乳腺癌的内分泌治疗以来，已有多个临床研究聚焦于它的疗程和疗效，研究结果奠定了5年TAM作为标准辅助治疗的地位[3]。2011年EBCTCG基于20项研究的Meta分析结果显示，HR(＋)、淋巴结阴性、未化疗的患者，5年TAM治疗相较于无辅助内分泌治疗，患者的10年相对复发风险下降43%，绝对获益为15.6%[4]。SOFT研究中的亚组分析结果显示，低危、未化疗的患者，单纯5年TAM治疗后，乳腺癌无复发率超过95%[5]。可见，对于部分低危、无需化疗的患者，单用TAM进行辅助内分泌治疗的疗效良好。 【热点问题1】哪些患者可以从延长疗程的TAM治疗中获益？ HR(＋)患者辅助内分泌治疗的疗程问题一直受到学界的关注。2013年，就是否需要延长疗程至10年，ATLAS、aTTom两项大型随机对照研究的相关结果相继公布。ATLAS研究纳入6 846例HR(＋)乳腺癌患者，10年TAM治疗比5年TAM治疗进一步降低了乳腺癌复发率和乳腺癌病死率，第10年后可将乳腺癌复发相对风险降低25%，不同特征的患者亚组在复发风险降低方面无明显差异。ATLAS和aTTom研究共同证实了10年TAM治疗较5年TAM治疗可降低乳腺癌复发率，获益主要出现在治疗7年后[6,7]。 但此前NSABP B－14研究的结果却不然：对于雌激素受体阳性、淋巴结阴性的乳腺癌患者，术后接受5年TAM治疗组(570例)较10年TAM治疗组(583例)并未在生存方面显示出优势。因此，有学者对哪些患者可以从延长疗程的TAM治疗中获益进行了进一步探讨，认为患者年龄(

目前，我国乳腺癌的发病率已占妇女恶性肿瘤发病率的首位，而且发病年龄趋于年轻化。随着人们对乳腺癌这一疾病认识逐年深入，乳腺癌患者的早期发现率明显提高，加之治疗手段的完善，其治疗效果也大大得到改善。目前早期乳腺癌患者5年总生存率达到90%以上，10年总生存率达到近80%。 增生 会转变为乳腺癌吗？ 很多到医院就诊的患者都有这样的疑问，而且70%的患者都是在出现乳腺增生症状时前来就诊。 乳腺增生是育龄期妇女的常见病，这是一种良性的疾病，癌变的机率非常低。但同时又要重视它，因为有个别的不典型增生和癌容易混淆。临床上，经常发生在非专业医院一直诊断为增生，但经过专业医院检查就是癌了。这很可能不是增生癌变了，而是因临床表现不典型而被误诊了。有资料显示，不典型乳腺癌的病人被误诊为增生的比例约为12%—16%。对于乳腺增生首先要正确认识它，不用太担心，定期进行临床检查即可。 遗传 乳腺癌会家族遗传吗？ 乳腺癌的姐妹、女儿患癌的危险性有大？这些问题在门诊中也会经常被问起。 这里需要强调两个概念：家族性乳腺癌和遗传性乳腺癌。对于可能有遗传性乳腺癌的高危女性，有条件的可以选择做“遗传性乳腺癌发病风险预测”，及早发现，及早治疗。 男性 乳腺癌的重口味…… 既然男性和女性一样都有乳腺，那么乳腺癌并非女性的专利，男性也会得乳腺癌。在世界各地，男性乳腺癌都是一种少见的疾病，占所有乳腺癌的1%，也就是说每一百名乳腺癌患者中有一名是男性。那么，男性乳腺癌会有哪些信号？ 男性乳腺癌有独特的病理特点：年龄较高、病程长、预后差。但如果早期发现，及时治疗，治疗预后与女性趋于相同。影响男性乳腺癌预后的因素，主要是病理类型、分期、治疗方法及就诊时有无淋巴结转移。多数报告认为，男性乳腺癌治疗后总5年、10年生存率均略低于女性。因此，想改善男性乳腺癌的预后，关键在于早发现、早诊断和早治疗。 手术 害怕“一刀切”，怎么办？ 近年来随着乳腺癌治疗技术的不断发展和早期诊断系统的完善，患者对手术后的生活质量也有了更高的要求。乳房重建技术由于可以满足乳腺癌患者对于治疗效果、形体修复、心理疏导等多方面需求，已经成为乳腺癌治疗的新趋势。 对乳腺癌患者实施乳房重建术，可在保证局部控制的前提下，尽量恢复患者的形体美，既可满足患者治疗的需求，又可满足其对于形体和心理的要求，有效解决了患者乳腺肿瘤切除和整形修复分两次手术的不便，避免了二次手术的痛苦和费用，进一步提高了患者的生存质量。 二胎 乳腺癌患者可以要吗？ 专家指出，乳腺癌相关的治疗对生育是会产生影响的，比如乳腺癌的化疗。对于生育是否会增加乳腺癌复发转移的风险，目前大部分的研究都提示答案是否定的，即生育不会增加乳腺癌复发的风险。相反，有些研究还提示生育具有降低乳腺癌死亡率的作用。 乳腺癌不是生育的绝对禁忌，对于低复发风险的乳腺癌术后患者在辅助化疗结束2年以上，复查后病情稳定，可以针对个体情况咨询医生进行生育准备，同时有内分泌治疗的患者在内分泌治疗2-3年后咨询肿瘤科及生育科医生，选择停止内分泌治疗的时机，进行生育准备。 转移 乳腺癌发生转移了怎么办？ 乳腺癌是肿瘤中的慢性疾病，尽管发生了转移，生存期相比其他肿瘤而言仍较长，发生局部复发，通过综合治疗仍有治愈的可能。单纯骨转移通过化疗、放疗、手术等手段，生存期也很长。如果患者发生肿瘤内脏转移，化疗有效率也能达到70%以上。即使肿瘤发生了转移，患者也要积极面对，尽可能少走弯路，去经验丰富的专科医院进行合理的治疗。 预防 自检是否有效？ 很多女性愿意把钱花在化妆品、营养品上，却不愿意定期到医院进行乳腺检查，理由是自己可在家“自检”，不必非要到医院。事实上，乳房自我检查只能发现较大的肿瘤，但对于处于萌芽状态的病灶往往束手无策。因此，自检只是一种辅助手段。 现在开始每年“医检”则是定期到医院进行正规检查，建议40岁以上的妇女，特别是乳腺癌高危人群，每年做一次乳腺X线检查。注意 | 防乳腺疾病，必须“年检”。