重庆大坪医院呼吸内科科普号

一个左下肺癌病人，因为胸部CT提示双肺有小结节，PET-CT提示双侧肺门淋巴结转移，被判断为晩期，吃了3年靶向药！我对比用药前后片子后，判断肺部结节及淋巴结并非转移，病情并非晚期！胸外科为其手术后证实判断！患者可以说达到根治！家人非常高兴，又推荐来两个类似病人！ 还有一个吃靶向药5年的病人我强烈推荐尽快手术！希望大家对一些“晚期”病人在用药后做再评估，避免错失根治时机！

看肺小结节门诊，有不少外院医生推荐来的病人，也有不少在患者群中打听后来的病人。有个病人说：听说你对肺小结节是保守治疗派的！[捂脸]（怎么会有这种印像？）我告诉他：我不是支持肺结节都保守治疗，而是希望去接受手术的病人都是真正需要手术的病人！即“疑病从缓”！疑病从缓会让结节发展到肺癌晩期吗？可以负责任地说，遵医嘱适当时间的随访观察并不会错过结节手术的最佳时间，并不会因观察就发展到晚期！所以大可放心。当然，真正我判断恶性可能大的病人我一定会坚持推荐其做手术的！近年来，我们推荐去手术的亚厘米结节没有一个误手术的！ 为什么不要随便去做手术呢？因为1.有的病人因良性结节误手术，白挨一刀，身体心理都受到很大的创伤；2.手术后有不少病人出现胸痛、咳嗽甚至胸腔积液（图1），肺功能下降；3.有的病人小结节（图2）手术后一段时间，余肺再次出现磨玻璃小结节（图3），处理就非常棘手！ 总之，对太小、太深、太淡、太纯、太多、太老（年龄）、太差（肺功能）的肺小结节，我都是保守的，如果推荐手术治疗，那就是有理由考虑恶性风险大且有微浸润变化的趋势！

71岁老年女性，查体发现左肺磨玻璃结节约1.2CM，周围毛刺，似有血管进入（图一）！经某肺结节专家工作室专家考虑肺癌，已住院拟做手术！家属带片来我门诊就诊，我建议抗炎治疗后3个月复查！患者出院后近日复查CT示肺部磨玻璃影已完全消失（图二）！一家人非常高兴，老太婆一定要亲自来面谢！[偷笑]有时啊，不要太着急，让子弹飞一会儿，对肺小结节是个非常不错的选择！

近期遇到好多肺小结节病人做CTC检测被吓到了的，今天都有3个，好像越来越泛滥了！病人紧张，我多做了好多解释！在这里我只能说CTC用于早期肺癌的诊断尚无依据！由于病人急于想了解结节性质，医生有时就想多些方法来确认！但往往结果适得其反！呼吁医生不要滥用，病人不要过度要求！

72岁老年女性，2018-10因咳嗽就诊，初诊时双肺弥漫结节影，PS评分1分，穿刺提示腺癌，伴脑转移、多发骨转移，基因检测提示L858R，一线使用三代EGFR-TKI奥希替尼，今天是用药2个月后，第一次复查CT和头颅MRI，疗效让大家都惊呆了！患者家属说，本以为老人家过不了年的，现在这奇迹般的疗效让他们全家都很激动。确实，如果没有精准检测精准治疗，患者可能预后很差，如果没有国家医保谈判使得天价药物降价，检测出来病人也用不起。所以，我跟患者和家属说，要感谢就感谢这个时代，希望明年的春节，他们一家人仍然开开心心的一起过。

这是一个属于“IO”（immuno oncology，免疫治疗）的时代。两个晚期肺鳞癌患者，两个月前于我科就诊，经过精准检测、系统评估和多学科讨论，两人情况类似，均采取了免疫治疗联合化疗一线治疗方案，两个月过去了，两个患者咯血、咳痰症状消失，活动后喘累明显好转，这次复诊，同一天住院，并同一天完善CT，结果发现两人疗效也是一致的，都是PR，病灶也都出现了空洞。两个人也因此交了朋友。IO带来的奇迹才刚刚开始，希望他们的疗效和友谊都可以“超长待机”！

患者和医生都有思维惯性！患者因为某病成为你的病人后，不管头痛脑热、腰酸腿软、心慌腹泻，反正全身问题都会找你[捂脸]！医生呢，只要这个病人因肺癌成为其患者，不管这个病人全身哪里不舒服都会考虑是肺癌所致[捂脸]就是这样的一元论思维往往会产生严重的误导！[撇嘴] 我一个治疗了3年多的晚期肺癌病人，告诉我左手酸疼！我第一考虑是骨转移？颈部转移压迫所致？开了核磁共振检查颈部，后患者诉极度不适，看其脸色差！马上加床收入院！后一做心电图检查为心肌缺血表现[惊讶]！拟行急诊冠脉造影！和家属沟通时家属也不相信：“她是肺癌咋可能又冠心病了！？我们咨询过其他医院的医生他们认为是颈部包块压迫引起的！你们要不要再确认一下！？”最后我说了要救命，必须马上手术终于同意！结果如下图：左冠主干及前降支重度狭窄！急诊冠脉支架置入术后症状缓解！[囧][流汗]

我曾经说不主张磨玻璃小结节的患者在短时间内反复多次复查，让子弹飞一会！3-6个月复查！但一定要复查啊！千万别把这事儿忘了！否则会被子弹打到啊！下面是两位心大的患者！ 图1这个患者，右肺门少许炎症模糊影，治疗后未复查，2年半后如图2，右肺门已长成一个2.5CM包块！ 图3患者右肺和左上肺模糊阴影，抗炎治疗后双肺阴影有好转，但没有隨访，近3年后咯血再来时右肺已发展到一个包块！ 幸运的是这两个患者还没远处转移，均接受了手术明确为肺癌！ 在此强调，肺部病变定期复查非常重要！

最近遇到好多肺小结节的病人，都在我的帮助下正确判断，免遭手术。图一是患者做的平扫CT，箭头所指小结节约8mm，毛刺，有血管进入，报告为原位腺癌，医生要求立刻住院手术[惊讶][难过]！找我就诊后行小结节增强CT扫描（图2），可见小结节明显强化，原来是局部膨大的血管[偷笑]！患者一家人高高兴兴回家过节了[鼓掌]！ 昨天还有一个20岁左右女留学生，国外留学回国度假即将返程，临行前查体发现右上肺磨玻璃结节，诊断为结核、AlH可能（图3）！父亲着急找到我，说准备手术！我读片后认为肿瘤可能性小，建议抗炎治疗后半年复查（图4）！女生父亲不放心，自己今天又去其他医院做了增强CT薄扫及3维重建，结果就排除了肺癌，考虑炎性结节！ 对这些小结节，大家不要太着急在短时间内反复多次复查！让子弹飞一会，随访一定时间再复查，观察结节变化，是一个更容易帮助诊断的方式！

昨天又来一个肺小结节的老年女性病人，右上肺约1Cm的小结节，毛刺、部分实性。家属和患者都非常紧张，四处就诊！多个医院看考虑肺癌，尤其胸外科专家均建议手术切除。我仔细询问病史后，听说患者3年和7年前照过肺部CT，遂让她把片子找来比对。今天比对片子发现3年和7年前CT就存在此右上肺小结节，且7年来没变化！告知不用手术，随访即可！老俩口千恩万谢高兴离去！所以不要一看到小结节就去手术，随访观察比对变化是一个非常重要的手段！