在宫颈癌的二级预防中,通过三阶梯筛查能够发现癌前病变,那么从癌前病变发展到宫颈浸润癌约10年左右!发现癌前病变的患者不要过分担心、害怕。应该一分为二的看待问题,患病总归不是一件好事,但早期发现问题,经过适当治疗,未引起严重后果应该是一件值得庆幸的事!目前治疗癌前病变的方法主要有三种,主要针对高级别鳞状上皮内病变(CINⅡ、CINⅢ),治疗时机一般选择月经干净3-7天,同时要避免在生殖系统急性炎症期处理。下面就将三种治疗方案简要说明。破坏性治疗:冷冻、激光等。治疗有效率达90%,优点是操作简单,疗效明确,对未来妊娠的影响较小,一般用于阴道镜检查满意、病灶较小且位于宫颈表面的高级别鳞状上皮内病变治疗,治疗前必须除外宫颈浸润癌。如果是复发性高级别病变不做破坏性治疗。缺点是不能获得组织学证据,有延误及治疗不足的可能,治疗前医生会充分告知,做到知情选择。保守性切除手术:宫颈电热圈环切术(LEEP)、冷刀锥切(CKC)等。文献报道治疗有效率达93% ~98%。LEEP就是用通电仪器产生高频电波后热切割组织,操作简单,可在门诊完成,术中及术后并发症相对少,花费少、性价比高,同时可获得基本不影响病理检查的相对完好的组织标本,具有再诊断功能,目前被广泛用于宫颈病变的诊断和治疗。CKC就是用手术刀冷切割组织,获得完好的组织标本,切除组织范围可控性好,缺点是需要住院后在麻醉下进行。至于保守性切除手术治疗后有短期并发症如出血、感染、损伤、邻近器官损伤等;长期并发症如宫颈管增生、硬化、粘连,严重时导致宫颈管闭锁,继发闭经,宫颈机能不全等。根治性切除手术:全子宫切除术、宫颈切除术。LEEP或CKC是切除部分的宫颈组织(手术范围:全部宫颈转化区,一定深度的宫颈管),也即切除了经评估后的病变宫颈,但仍有患宫颈癌的几率。根治性切除手术则是完整切除宫颈,不存在再患宫颈癌的可能,但与破坏性以及切除性治疗相比出血、感染、脏器损伤等手术风险高,一般不作为癌前病变的初始治疗。最后选择何种治疗方案是由作为“参谋”的医生根据患者的CIN分级、年龄、 生育要求、随诊条件和医疗资源以及治疗者的经验等决定,选择最恰当、合适的方案,不过最终还是由作为“司令”的患者及家属拍案敲定。
在宫颈癌的二级预防中,通过三阶梯筛查能够发现癌前病变,那么从癌前病变发展到宫颈浸润癌约10年左右!癌前病变这个概念在妇产科领域及病理学界也经历了认识再认识的过程。多年之前从组织学层面把宫颈癌的癌前病变称为宫颈上皮内瘤变(英文简称CIN),包括CINⅠ,CINⅡ,CINⅢ,一般是一个逐步发展的过程。如今将之分为两类,即低级别鳞状上皮内(LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(HSIL),前者主要指过去的CINⅠ,不作为癌前病变处理,考虑其逆转率极高,初诊时一般不进行临床干预,但其处理是最考验临床医生的,一般要结合诊断CINⅠ时的细胞学情况、患者年龄、阴道镜的满意情况、CINⅠ的持续时间等制定对应的随诊计划;后者主要指过去的CINⅡ与CINⅢ,是正真意义上的癌前病变,需要临床干预治疗。下面就临床上组织学发现CINⅠ后如何随访处理结合相关指南做简单说明。 如果因细胞学结果ASCUS、LSIL,HPV-16(+)、HPV-18(+)或持续高危HPV阳性发现的CINⅠ(包括颈管内CINⅠ),无需治疗,随访观察建议1年后HPV和细胞学的联合筛查,如任一次随访检查结果阳性,建议阴道镜检查或颈管内取样检查; 在这种情况下如果CINI持续达2年或以上,则有2种选择,继续随访或给予治疗,根据阴道镜满意与否选择不同处理方案,阴道镜检满意,可行局部切除或消融术;阴道镜检不满意、病人之前进行过治疗,则建议行诊断性的切除术,但不能行子宫切除术治疗。 如果因细胞学结果为ASC-H/HSIL发现的CINⅠ则可以有两种处理选择,诊断性的切除或观察至12个月及24个月时分别行HPV、细胞学联合检查。如果选择观察则要求阴道镜检满意且宫颈管取样结果阴性,随后的联合筛查中任一项结果阳性,建议复查阴道镜。如果1年或2年的随访复查中如细胞学再次出现HSIL,则建议行诊断性切除。 如果因细胞学结果为ASC-US或LSIL发现的年龄在21-24岁间的CINⅠ则建议每间隔12个月复查细胞学,24个月复查时复行阴道镜,随访时不建议HPV检查,连续两次随访结果阴性,建议之后仅行常规筛查。 如果因细胞学结果为ASC-H或HSIL发现的年龄在21-24岁间的CINⅠ则根据阴道镜满意与否作不同处理,如阴道镜检满意则建议每间隔6个月行细胞学和阴道镜的联合检查至24个月,如随访中阴道镜检发现高级别病变或HSIL持续1年,建议活检;HSIL持续24个月,未发现CINII+,建议诊断性切除。如果阴道镜检不满意则建议诊断性切除。 如果孕期发现CINI,建议随访观察,产后6周复查。
上门诊时经常有患者拿着B超单苦恼的问医生,我怎么会有盆腔积液?是不是很严重?会不会影响生育?……尤为气恼的是有些医生竟不加分析地就患者的少许盆腔积液危言耸听,什么盆腔炎,什么影响生育……大肆进行治疗,什么中药灌肠、抗生素静脉滴注、物理治疗……似乎能想到的治疗方法全用上! 暂且不说盆腔积液严重与否及要不要不加分析的治疗。让我们先说说盆腔积液是怎么一回事。正常情况下盆腹腔会有20~30ml的积液,这些积液的作用是用于各脏器间的润滑,盆腔的子宫直肠窝即我们常说的道格拉斯窝是女性直立时的最低点,所以正常女性做盆腔超声检查是也会有少些积液,这下你们应该释怀了吧!不过一些生理期女性盆腔积液会有所增多,如排卵期,月经期。 另外,腹膜的总面积可达1700平方厘米,这些腹膜具有强大的吸收功能,其每小时的吸收量约为450ml ,约占体重的8%。随着年龄的增加,吸收能力会减退。主要通过大网膜吸收,其次是壁层腹膜。蛋白质和晶体可以被吸收,脂肪是不能被吸收的。子宫直肠陷凹几乎无吸收功能。了解这些常识后我们应该会明白,我们在手术中经常在道格拉斯窝发现的大小不等的颗粒状物,应该主要是脂肪的集合体,我们称之为“人体珍珠”,不是每一个人都有,具体形成原因又会是什么呢?盆腔积液不是一个疾病诊断,是一种表现,确切地说是影像学对盆腔内液体的一种描述。可分为生理性盆腔积液和病理性盆腔积液两种。根据上面的科普我们应该明白正常人会有少些积液,对人体是有益的。那么哪些人需要格外关注呢?1.如果患者有下腹疼痛、坠胀不适,发热等症状,妇科检查及影像学检查提示有诊断盆腔炎性疾病的最低标准和/或最高标准,则需要抗感染治疗,一定要只够疗程,一般2周左右。此时的盆腔积液一般会增多,不过这不是我们治疗的原因,积液减少或消失也不是我们治疗终止的目标!2.有些患者的盆腔炎性病变可能是特异性感染,比如盆腹腔结核,普通的抗生素治疗是无效,部分患者可能伴有盆腹腔积液增多!3.如果患者有经期腹痛,同房时有腹痛不适,部分可伴有盆腹腔积液增多,我们应该想到子宫内膜异位症。4.盆腹腔积液增多也可以是妇科肿瘤引起,或是全身其他病变引起,比如肝硬化、心肺疾病等,一般会伴有相关症状,需要区分是渗出液还是漏出液!
一直以来,人们尤其是女性,对于子宫颈癌心里存在着相当大的恐惧。其实,子宫颈癌并不可怕,它是目前所有癌症当中,唯一可以能有效预防、早期及时发现、并且能早期治疗的癌症。对宫颈癌存有恐惧感的女性,多数是源于对宫颈癌相关知识方面的认识不足。现代医学通过研究已经确认,女性患宫颈癌是子宫颈被人乳头状瘤病毒(HPV)感染所致。虽然宫颈癌和HPV之间存在着相关联系,但不是所有感染了HPV的女性都会患宫颈癌。由于HPV广泛存在于自然界,人的皮肤、消化道、呼吸道等都携带有这种病毒。所以,凡是有性生活的女性,都有可能通过性接触,将HPV带到自己的生殖道内。医学工作者曾对18~28岁的女性进行过普查,发现HPV感染者比较常见。专家推测:就女性而言,hpv的终身感染率累积可高达60%~70%。也就是说,60%~70%的女性,在其一生中都感染过HPV,但这种感染通常是一过性的。因为当人体感染了这种病毒以后,机体内会逐渐,少数患者会很快形成对该病毒的免疫力,当免疫能力足够强大时,HPV就会被清除。所以大量医学统计资料表明,虽然被HPV感染的人群比例很大,但大多为一过性,即在1年-2年时间病毒就会自然消失(泛指HPV感染)。大多数女性体内的免疫系统可以把进入体内的HPV消灭掉,只有少数免疫机能比较弱的女性,无法消灭进入体内的HPV,造成HPV持续感染,但这个过程大约需要8~12年时间,才可能发展成为子宫颈癌。临床上发现的子宫颈癌患者,多数为30岁以上的妇女,所以,有性生活的女性可以在30岁以后开始进行HPV-DNA检查。检查结果为阴性的,说明没有被HPV感染,因而在很长一段时间内都不会有患子宫颈癌的危险。因此,可以隔3年再作此项检查。检查结果为阳性的,也不一定就会发展成子宫颈癌,因为体内的免疫系统有可能将病毒消灭掉,只是有发展成子宫颈癌的可能,所以,首先应该再作一个子宫颈涂片检查,看目前有没有已经异常的子宫颈细胞,如果没有,应每年复查这两项检查。一旦发现异常马上进行治疗,这样就可以将子宫颈癌消灭在萌芽状态。因此,就女性而言,hpv的感染具有较强的广泛性和自限性。即使感染了HPV也没有什么可害怕的,通常人体自身都能够将其逐步清除,免疫力稍差的女性只需要每年定期做妇检防癌筛查,就能够完全避免宫颈癌的发生。人类乳头状瘤病毒(Humanpapillomavirus,HPV)是一种嗜上皮性病毒,有高度的特异性,长期以来,已知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣,如生长在生殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。HPV是一种具有种属特异性的嗜上皮病毒,属双链闭环的小DNA病毒,包含约8000个碱基对。其中包括8个早期开放读码框架(E1-E8)、2个晚期读码框架和1个非编码长控区。在早期开放读码框架中,E6和E7基因对细胞生长刺激最为重要,E6、E7编码的E6、E7蛋白引起宫颈上皮细胞永生化。而晚期读码框L1和L2基因分别编码HPV的主要和次要衣壳蛋白,组装成HPV的衣壳。自从1976年zurHansen提出HPV可能是性传播致癌因素以来,HPV感染与宫颈癌关系的研究成为肿瘤病毒病因研究的热门课题。HPV没有专门的药物治疗,事实上,并没有针对病毒的治疗药物,干扰素等都是改善免疫不是直接对应病毒的,HPV容易扩散但HPV不等于癌症,尤其血液中有HPV抗体只表明曾经感染HPV,子宫颈等分泌或脱落物中找到HPV的情况下大多数人在一或两年内自愈。性病一般认为是性接触传染,或接触性病患者的分泌物(包括汗)传染,并不通过空气传染,这是因为人的抵抗力是有限的,太强的入侵可能抗不住,不代表所有的病毒都能致病。HPV是一组病毒的总称,组成一个科,其病毒形态类似,但DNA限制性内切酶图谱各异,核壳体蛋白质的抗原性不同,其电镜下的结果如图1所示。目前已经确定的HPV型别大约有80余种,依其感染的上皮所在部位分为皮肤型HPV和生殖道上皮HPV,大约35种型别可感染妇女生殖道,约20种与肿瘤相关(下文提到的HPV感染均为女性生殖道感染)。依据不同型别HPV与肿瘤发生的危险性高低分为低危险型别和高危险型别HPV,低危险型别HPV包括HPV6、11、42、43、44等型别,常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变(CINI),高危险型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型别,与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变(CINII/III)的发生相关,尤其是HPV16和18型。1.女性生殖道感染HPV的现患率有关HPV感染的现患率研究,由于检测标本的来源、使用的HPV检测技术、检测HPV的型别以及研究地区人群差异等各有不同,各研究报道的HPV感染阳性率高低不一。通过检测HPV-DNA的方法确定的感染率稍高一些,而用细胞学或阴道镜等检测方法却很低。许多应用直接检测法如核酸印迹原位杂交或斑点印迹杂交法检出其感染率大约在10-20%,而用PCR法结果更高。对某大学女大学生(97%发生过性关系,平均性伴侣数为4个)进行检查结果显示,PCR法检测结果为46%,而斑点印迹杂交法仅为11%,可见检测方法影响着HPV感染的检出。Melkert.的实验中用PCR法检出在普通妇女中为4.1%;Herrero报道在CostaRica农村地区用PCR法检测18-94岁妇女的HPV感染阳性率为16%。目前许多研究应用HC-II法检测HPVDNA,该方法更灵敏,因此检出率更高。ClavelC等用HC-II法检测1,518名15-72岁妇女HPV感染状况,结果发现HPV感染的阳性率为22.3%。2.年龄分布HPV感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。许多研究发现性活跃的年轻妇女HPV感染率最高,高峰年龄在18-28岁,随着年龄的增长而明显下降,但大部分资料报道均未区分高危和低危型别,见图2。大多数HPV感染可在短期内消失,机体通过自身免疫系统使病毒逐渐清除,尤其是低危型别HPV更容易被机体清除,大约持续18个月左右,因而低危型别HPV感染的阳性率呈下降趋势。但对于高危型别HPV感染,许多研究报道其感染的高峰年龄是20-30岁,此阶段感染为暂时性,感染率较高,可达到25-30%,此后,感染率逐渐下降,35岁后5-10%为高危HPV持续感染状态。对于HPV感染的阳性率在40岁之后是否开始上升或下降还存在一些争议,尚需更详细的资料加以验证。3.HPV感染的流行因素由于HPV感染通常没有明显的临床症状,其检出率因各种方法而异,对于HPV感染流行因素的分析就很难确定。但HPV感染是一种性传播疾病,与性行为因素有关,这一点已经明确。而个体的卫生状况好,注意经期卫生,同房前后卫生,使用宫内避孕环等均可以使感染HPV的几率降低。(1)性行为:大部分研究表明妇女近期的性伴侣数,性交频率,性伴侣患有生殖道疣等均与HPV感染密切相关。尽管有些研究表明初次性交年龄与HPV感染也有关,但这种因素受性伴侣数的影响,调整性伴侣数后,其危险性无显著性意义。(2)免疫因素:宿主的免疫力对HPV感染及病变的进展有很大的作用。有研究发现肾移植的免疫抑制者HPV的感染率是正常人群的17倍。HIV感染的人群中HPV感染率也增高。由于HIV感染人群性行为比较混乱,伴侣数较多,初次性交年龄小等因素,使HPV感染几率增加。但有些研究并不能证明免疫抑制与HPV感染有直接的相关性,HIV人群可能由于自身暴露的危险性高或机体抵御潜伏病毒的能力降低而使HPV感染率增高,这一人群的HPVDNA检出水平高于正常人群,这表明机体抑制HPV感染的能力降低。(3)妊娠:有研究表明,妇女怀孕次数增多,分娩次数,流产次数等并不增加HPV感染的危险性,畸胎的个数却与HPV感染相关。有些研究表明孕期妇女HPV感染率高,而且病毒检出量也增高,但这可能是由于孕期病毒水平增高而使检出效率提高所致。一项应用PCR法检测HPV的研究证实了这一观点,PCR法检测HPV病毒不依赖病毒的含量,结果发现孕期与非孕期妇女的感染率无显著差(9.6%/10.9%)。(4)口服避孕药:尽管口服避孕药可以增加宫颈癌的危险性,但它是否影响HPV感染还存在很大争议。有研究表明口服避孕药确实能增加HPV感染的几率,但有人认为口服避孕药对宫颈低度病变的发生无影响,却可以增加高度病变的危险性,因此认为口服避孕药是通过改变疾病的进展状态,而不是直接影响HPV感染率。4.HPV感染与宫颈癌的危险性HPV感染与宫颈癌的关系最初在19世纪70年代提出,此后许多流行病学和分子学研究均毫无疑问的证实了HPV与宫颈癌的病因学联系。Bosch和Manos等通过收集来自22个国家的宫颈癌活检标本作PCR检测,发现99.7%的肿瘤中都可以检测到HPVDNA,而且各国间无显著差异。这是迄今为止所报道人类肿瘤致病因素中的最高检出百分数,同时表明HPV感染与宫颈癌的相关具有普遍意义。5.HPV型别与宫颈癌生殖道感染HPV最常见的型别即16,18,6,11型。HPV6和11型经常感染外阴、肛门、阴道等部位,属于低危型别,湿疣或宫颈上皮内低度病变妇女中多常见,与宫颈浸润癌无明显关联;而16和18型则属于高危型别。来自世界各国的宫颈癌组织标本的研究发现,HPV16和18型感染率最高,在检出的所有型别中,HPV16占50%,HPV18占14%,HPV45占8%,HPV31占5%,其它型别的HPV占23%。HPV的型别与宫颈癌的病理类型有关,在宫颈鳞状上皮细胞癌中HPV16占主要地位(51%的鳞状上皮细胞癌标本),而在宫颈腺状上皮细胞癌(56%腺状上皮细胞癌标本)和宫颈腺鳞细胞癌(39%腺鳞细胞癌标本)中HPV18占主要地位。HPV16、18型感染很普遍,没有明显的地区差异,有些HPV型别有地理位置的差异。我国HPV感染型别中52和58型检出率较高。在台湾进行的一项研究也表明,52和58型较常见。HPV45型在非洲西部宫颈癌组织中很常见,而HPV39和59型仅在美洲的中部和南部宫颈癌组织中出现。6.HPV感染在宫颈癌自然史中的作用HPV感染生殖道是一个长期的过程,可潜伏在细胞内若干年,一旦机体免疫力降低,潜伏的病毒可恢复活动。HPV感染过程通常分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。宫颈癌也有一系列的前驱病变,即宫颈上皮不典型增生,在病理上称宫颈上皮内瘤变(CIN),通常又根据严重程度分成三级:宫颈上皮内轻度瘤变(CINI)、宫颈上皮内中度瘤变(CINII)和宫颈上皮内高度瘤变(CINIII),这些癌前病变均有可能发展为宫颈浸润癌。在某些自然的或实验条件下,HPV病毒诱发的乳头状瘤虽具有转化为鳞状上皮细胞癌的倾向,然而并不是所有的HPV感染者和CIN都会进展为癌。对于大多数乳头状瘤,这种转化还需要其它辅助因子的存在,例如吸烟、化学物质、宿主因素(例如HIV感染)和环境协同因素等,均对疣、乳头状瘤转为恶性肿瘤有致突变及启动作用。有学者提出了HPV与HSV协同作用诱发宫颈亚性转化的假说:特异性乳头状瘤病毒感染正常细胞导致乳头状瘤细胞增生,在HSV感染的启动下,引起宫颈表皮内恶性转化的发生,最后导致浸润癌。这一假说还需进一步验证。有关HPV感染和CIN对象转归的研究有很多。一些前瞻性研究显示,HPV感染阳性的妇女在2年内有15-28%进展为宫颈鳞状上皮内病变(SIL),尤其是HPV16和18型感染危险性更高。HPV阳性妇女能否进展到宫颈上皮内高度病变和癌症,与HPV的型别有很大联系。有研究显示在宫颈低度病变的妇女中,高危型别HPV感染阳性的妇女宫颈病变进展的危险性大于低危型HPV感染或HPV阴性的妇女。此外,HPVDNA剂量水平、HPV首次感染的时间等也很重要。这里,两年是一个重要的时间概念,人的免疫系统与HPV的较量在两年内见分晓。
HPV(人乳头状瘤病毒)感染通常是没有症状的,HPV感染并不意味着一定患宫颈癌。目前无特效药物治疗,因此抗病毒治疗意义不大,而随访更重要。50%以上HPV感染者是一过性的,约在12-18个月内依靠自身免疫力清除HPV,另一方面,从癌前病变到癌要经过大约10年的时间,为治疗提供了良好的时机。 如果感染高危型HPV,建议行细胞学检查(巴氏涂片/TCT):1.如果细胞学检查阴性,一年以后复查HPV和细胞学检查2.如果细胞学检查阳性,建议阴道镜下活检,如果组织学检查阴性,建议6月复查HPV和细胞学检查。
绝经对于女性的近期影响和远期危害越来越受到关注。激素补充治疗(HRT)是维持绝经后妇女健康策略的重要组成部分,尤其对血管舒缩症状和泌尿生殖道问题,其仍是最有效的措施。把握激素补充治疗的原则,早期启动(绝经<10年,60岁以前),可实现激素补充治疗的最大利益。激素治疗与乳腺癌的关系目前仍没有定论,使用5年以内任何药物均不增加乳腺癌。新一代孕激素的出现,如屈螺酮,其抗盐皮质作用将传统孕激素的不良反应最小化,并且可以给患者带来更多额外益处。绝经女性激素补充治疗的目标:改善更年期症状如潮热出汗、抑郁焦虑、改善泌尿生殖道萎缩、预防骨质疏松、提高生活质量、预防并延缓老年慢性疾病(心血管疾病、老年痴呆)。国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2011年):激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要组成部分、对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道问题,激素治疗仍是最有效的治疗措施,个体化的激素治疗能改善性功能和生活质量。60岁以前:HRT是预防骨丢失合理的一线治疗;60岁以后:以预防骨折为唯一目的时是否应用HRT , 应根据个体情况而定。激素补充治疗的跟踪管理:评估个体治疗一年后适应证、禁忌证和慎用情况的变化。推荐每年进行一次下列检查:询问病史:治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关问题;体格检查:血压、体重、身高、乳腺及妇检;辅助检查:盆腔B超、乳房B超或钼靶X线片、血脂及肝功能、骨密度测定可2~3年一次。激素补充治疗方案选择:1.围绝经早期孕激素水平下降:单用孕激素。2.切除子宫不用保护子宫内膜:单用雌激素如戊酸雌二醇片(补佳乐) 1~2 mg/d,连续或间断应用。3.有子宫/围绝经期/要月经:雌孕激素周期治疗如克龄蒙:每片含戊酸雌二醇2mg,共21片,后10片另含醋酸环丙孕酮1mg;芬吗通:每片含17b雌二醇1mg,共28片,后14片含地屈孕酮10mg;补佳乐1~2mg/日,连续21~28天后10~14天加用地屈孕酮10~20mg /日,或微粒化黄体酮200mg /日。4.有子宫/绝经后/不要月经:雌孕激素连续联合治疗如安今益:每片含17b雌二醇1mg和屈螺酮2mg;替勃龙1.25mg/日;补佳乐1~2mg /日,同时加用地屈孕酮5mg /日或微粒化黄体酮50~100mg /日。安今益最新研究进展总结:安今益可以起到平稳血压的效果,2mg以上的屈螺酮有协同降压的效果,对血压正常者无影响,不增加高血钾症风险;可以降低LDL,总胆固醇,载脂蛋白B以及游离脂肪酸,对于甘油三酯影响较小;对血糖代谢无不良影响,可以改善女性胰岛素作用,改善脂肪向心性分布。
宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组与宫颈浸润密切相关的癌前病变的统称,包括宫颈非典型增生及宫颈原位癌。CIN反映了宫颈癌发生发展的连续过程,即宫颈非典型增生-原位癌.早期浸润的系列变化,各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。对CIN及时、合理的诊治是阻断其癌变的有力措施。1.宫颈癌是发展中国家最常见的妇科恶性肿瘤之一,在女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌。其具有较长的癌前病变阶段,即宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia,CIN),应用细胞学、阴道镜和组织学检测,三阶梯技术规范化诊治管理宫颈癌前病变,可有效阻断CIN发展为浸润性宫颈癌。因此,早期筛查、诊断和治疗CIN,对防治宫颈癌极为重要。2.筛查与诊断1941年宫颈刮片被发明并引入临床进行宫颈癌筛查,明显降低了宫颈癌的发病率。20世纪90年代出现的液基细胞学,使筛查的敏感度进一步提高。近10多年,研究似发现了人乳头状瘤病毒(Human papilloma vires,HPV)高危型与宫颈癌的密切关系,将HPV DNA检测用于宫颈癌的筛查,使筛查率提高到前所未有的程度。其次,阴道细胞学的诊断也得到了长足的发展。TBS系统替代了传统的巴氏分级法,其结果更有利于临床医生的处理。阴道镜检查在宫颈癌和癌前病变的诊断和处理中有重要地位。在CIN的诊断和处理上,可与阴道细胞学相互补充。规范的宫颈癌前病变和早期癌的处理提倡“三阶梯法”。即应用阴道细胞学和HPV高危型提供线索、阴道镜下寻找重要的活组织检查(活检)部位、病理结果指导临床处理。2.1 宫颈刮片细胞学检查1941年,美国病理学家发明了宫颈刮片检测宫颈癌细胞,现已成为常规的宫颈癌筛查方法。该技术用于人群普查,使浸润性宫颈癌的发病率下降了70%一90%。北美、欧洲等发达国家,浸润性宫颈癌的发病率已经极低。目前,宫颈刮片仍然是大部分国家和地区筛查宫颈癌的首选方法。然而位于颈管内的病变有时不易取到真正的宫颈刮片病灶标本,假阴性率较高(可达50.5%),容易漏诊;而且宫颈刮片只能判断疾病的性质,不能确定病变部位。2.2液基薄层细胞学检查传统的巴氏涂片的敏感度为40%一70%,假阴性率较高,其中大约50%一60%是由制片误差引起的。目前临床应用的液基细胞学技术有Thinpap和Autoprep两种。这两种方法的原理是,将宫颈细胞全部转移到装有特殊细胞保存液的溶液中。制片过程去除血液、黏液等干扰,避免细胞的过度重叠,提高了病变,尤其是高度病变的敏感度。1998年,薄层液基细胞学技术引入我国山西宫颈癌高发地区的现场普查。Thinpap识别高度病变的敏感度和特异度分别达到87%和94%。目前,该技术已在我国经济发达地区普遍使用。宫颈细胞学结果的报告方法也得到了改进。传统的巴氏分级法分为,I级:正常涂片;11级:可疑癌细胞;Ⅲ级:高度可疑癌细胞;1V级:癌细胞。报告显示的结果是对癌细胞的肯定程度,临床医生的可操作程度较低。1995年,美国阴道镜检查与子宫颈病理学会(American Society for Colposcopyand Cervical Pathology.ASCCP)将巴氏分级法改为TBS系统。后者增加了对标本质量满意程度的描述,诊断性结果与CIN的相关性更密切,还可对发现的癌细胞和可疑的癌细胞进行分类。液基薄层涂片能更好地显示细胞形态变化的特征,对早期发现和诊断宫颈癌的癌前病变具有重要临床意义。其主要优点有:①液基薄层涂片克服了传统涂片固有的局限性,有效解决了涂片细胞丢失、涂片质量差等问题,可识别滴虫、假丝酵母菌、疱疹病毒和乳头状病毒等感染,比传统检测更实用、更具有临床价值。②统一标本可同时进行分子生物学检测,现在多数学者主张液基薄层涂片联合HPV DNA检测筛查宫颈癌,以提高诊断敏感度。其不足之处有:①液基薄层涂片通过对细胞学特征进行诊断,缺少组织结构特征;②由于取材和形态学观察的主观因素,可能会造成漏诊和误诊;③仪器、耗材价格昂贵,大部分医院和患者难以承受。2.3 HPV DNA检测HPV高危型与宫颈癌有密切的关系,99.6%的宫颈癌标本可以找到HPV基因片段。目前公认,HPV高危型是宫颈癌的始发因素。我国山西宫颈癌高发地区的试验发现,应用第二代杂交捕获技术,即可以同时检测13种高危型HPV的HC2技术,发现宫颈高度病变的敏感度达96%。联合Thinpap细胞学检测,敏感度达到100%。检测HPV高危型的方法包括:PCR、杂交捕获技术和基因芯片技术。目前认为敏感度最高的仍是HC2技术。由于HPV DNA检测具有极高的敏感度,联合细胞学检查被认为是敏感度最佳的宫颈癌筛查方法。如果两者皆为阴性,则可延长筛查间隔时间。该检测方法的优点有:效率高,操作简便,敏感度、特异度和阴性预测值较高。缺点:①只能检测病毒负荷量,不能检出HPV病毒的具体亚型;②对HPV的高流行及宫颈癌的低发病率特异度不高。所以,一般推荐用于30岁以上的妇女。2.4阴道镜检查应用阴道镜数字成像系统,由外向内观察受检者的外阴、阴道、宫颈;使用金属鸟嘴型窥阴器暴露宫颈,拭去宫颈表面分泌物后对准焦距,先低倍后高倍观察局部改变,绿色滤光片观察血管形态;用3%乙酸涂布宫颈表面,在l min内观察组织和血管变化,用碘试验了解病变范围,对镜下病变范围取点活检作病理结果比较。按ASCCP确定的名词进行阴道镜下诊断,即异常阴道镜像为醋酸白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌、异形血管及碘阴性区。醋酸白色上皮(颜色从半透明白色至稍暗白)加点状血管,拟诊为CIN I;醋酸白色上皮(颜色污浊灰白)加镶嵌,拟诊为CIN II;醋酸白色上皮加点状血管加镶嵌,拟诊为CIN 11I。该法能准确地确定病变部位,并可取组织进行病理检测,诊断性高;对临床诊断无症状的早期宫颈癌更有意义。阴道镜检查的优点:①检查费用适中,培训相对简单,无创伤,无痛苦,患者依从性高;②可直接观察宫颈病变部位和存在的相应的组织改变,在镜下较准确地提供活检部位,能早期发现CIN及宫颈浸润癌,镜下定点活检不但能将病变部位完全去除,还可以给予适当治疗,如激光、微波、电灼或阴道上药等,有诊断与治疗双重作用;③CIN 11I及宫颈癌患者,可采用大块活检,用多点活检代替宫颈锥切术诊断,减少创伤。缺点:①检测诊断主要依据异常上皮及异形血管判断,较难掌控白色上皮、点状血管等的病变程度;②阴道镜是一种视觉技术,有赖于检查者严格的训练和丰富的经验,一般的炎性反应和HPV感染也可产生阴道镜异常图像,故诊断的敏感度高而特异度低;③阴道镜只能观察宫颈表面的变化,不能发现宫颈管内病变、细小病灶及宫颈深部癌,不易鉴别宫颈有无间质浸润及病理类型;④宫颈转化区暴露不满意,严重炎性反应或出血者,影响病变观察,再加上技术熟练程度及工作经验等因素的影响,易致漏诊;⑤郭艳利等研究显示,约1/2的患者存在阴道镜检查过度诊断的可能。3 治疗ASCCP有一套行之有效的CIN治疗指南。该指南充分考虑到不同级别CIN的自然病程变化和获得病理的可靠程度。而目前国内CIN的处理仍有待规范。3.1 CIN I的治疗未经治疗的CIN I具有较高的自然消退率和较低的癌变率,所以CIN I是否应该接受治疗目前争议很大。3.1.1 定期随访2006年ASCCP对CIN I的诊治指南进行了较多修改,放宽了CIN的随访观察范围。在新指南中,无论不典型鳞状细胞/低度鳞状上皮内病变(ASCUS/LSIL)患者的阴道镜检查是否满意,定期随访细胞学检查是唯一的治疗方案。ASCCP随访建议有:①第6和12个月时重复细胞学涂片或第12个月检测HPV DNA,如细胞学涂片结果阳性,或高危HPV DNA阳性,行阴道镜检查。②如两次细胞学涂片结果为阴性,或1次高危HPV DNA阴性,可转为每年筛查。③也可采用在12个月时重复细胞学涂片与阴道镜检查相结合的方法随诊。④随访过程病变自然消退的病例,推荐在12个月时重复细胞学涂片检查。3.1.2破坏治疗CIN I 2年内自然转阴率大于60%,如果病情持续存在或进展,则需要采取干预措施。破坏性治疗是用冷冻、激光、微波等物理方法破坏宫颈表面组织,主要适用于阴道镜检查满意的CIN I患者。破坏性治疗不能保留组织标本进行病理学检查,故对活检漏诊的宫颈早期浸润癌存在一定风险,因此采用这些治疗前必须严格评估,要求宫颈管内病灶完全可以看见且无宫颈浸润。3.1.3切除性治疗切除性治疗主要是指手术范围大的宫颈环形电切法(LEEP)活检术(电切深度为<10 nMn,宽度>碘染区外侧3 I姗;官颈管深度4 mln),适用于CIN I伴高危型HPV感染者;复发性或持续性CIN I;病变局限于宫颈外口的患者,即使是CIN I但刮取宫颈管内组织(Endocervicalcurettage,ECC)阳性的患者,切除性治疗既可达到诊断和治疗的作用,还可避免切除过多的组织。3.2 CINⅡ的治疗由于CIN II病变大部分是持续或进展的,因此,对于CIN II一般需及时治疗。美国2003年阴道镜下活检组织学诊断的处理指南中,推荐阴道镜检查满意的患者可选择宫颈病变破坏治疗和切除宫颈,但阴道镜检查不满意的患者只能选择切除宫颈。3.2.1 阴道镜检查满意的CIN II的处理目前一般认为,对此类患者破坏或切除陛治疗的疗效比较无显著差异。但是Noehr等指出,冷冻(刀)锥形切除术或LEEP术可增加患者早产及低体质量儿出生的危险,而激光气化治疗无上述危险,故未生育者应推荐后者;已生育者推荐选择切除宫颈。3.2.2阴道镜检查不满意的CIN H的处理此类患者最好采用切除手术,由于患者宫颈管内情况在治疗前常不明确,一般要求切至颈管内2 cm以上。有数据显示,约7%患者切除术后标本显示浸润癌,所以建议对这类患者常规行术中ECC,如ECC阳性者需要再次行锥形切除术或密切随访,排除浸润癌。3.3 ClNⅢ的治疗3.3.1宫颈锥切术宫颈锥切术有冷刀、激光或LEEP。宫颈锥切术的治疗指征:①CINⅢ;②原位鳞癌;③原位腺癌;④微小浸润癌。宫颈锥切术的切除宽度应在病灶外0.5cm,锥高延至颈管2—2.5 cm,且要将鳞柱交界一并切除。近年来很多研究显示,早期浸润癌只要浸润深度不超过3 mm,且无血管淋巴间隙受累,都可以用此法治疗。若术后病理报告,切缘已很干净,没有肿瘤浸润,不必附加其他治疗,密切随诊即可。3.3.2子宫切除术Ghaem—Maghami等发现,CIN患者行全子宫切除术的复发率为3%。但是此术仅适用于无生育要求的中老年CIN I一Ⅱ患者,无生育要求的CINllI患者同时合并子宫肌瘤、子宫脱垂等良性疾病,宫颈原位腺癌,镜下早期浸润癌,已完成生育的CIN III级患者,锥切之后切缘持续阳性,患者恐癌心理严重,个人意愿要求切除子宫者。全子宫切除术应作为常规术式,同时切除阴道上端1—2 cm为宜;子宫切除前必须先行诊断性锥切,排除宫颈浸润癌的可能。3.3.3药物治疗目前配合治疗CIN的药物主要包括:环氧酶.2抑制剂、鸟氨酸脱羧酶抑制剂二氟基鸟氨酸(DFMO)、维A酸类、叶酸、B-胡萝卜素、3.吲哚甲醇、质粒DNA ZYCl01a、MVAE2基因工程疫苗、热休克蛋白为基础的免疫治疗药HspE7,以及用抗炎药消除生殖道原虫、霉菌和微生物,治疗与CIN有关的炎症和HPV感染等。然而上述药物的临床价值还有待确定,不推荐作为常规治疗。4 治疗后随访宫颈锥形切除后1年内发现病灶称病灶持续存在;而在手术后连续3次宫颈细胞学检查均正常后发现病灶则称为复发。由于治疗后有一定比例的患者治疗失败或者复发,故主张任何级别经任何方法治疗后的患者均应接受密切随访。有学者认为如能严密随访,CINⅢ保守性治疗的适应症可扩大到切缘阳性患者。因此,在充分知情的前提下,可根据患者的年龄、生育要求、随访条件、个人意愿和其他因素进行个体化治疗。
无论是通过何种途径进行手术(开腹、腹腔镜或者是阴式手术),子宫肌瘤的手术有两种,一种是把子宫留下来的子宫肌瘤剔除术,另外一种是切除子宫的手术,两种手术有不同的适应证。子宫的作用有两个,一个是生孩子,另外一个是来月经,子宫和人衰老不衰老没有关系,体内的雌孕激素是由卵巢分泌的。选择何种手术方式方式主要是要根据患者的年龄、生育要求来决定。年轻的妇女,有生育要求的,一般是行肌瘤剔除术,而对于接近于绝经无生育要求的患者,一般来说应该是以选择子宫切除术为宜。在门诊遇到不少近绝经期的患者强烈地要求保留子宫,虽然从技术上来说完全可能,但是作为医师来说,冒着复发以及二次手术困难的危险,一般不会建议患者进行这样的手术。下面主要介绍子宫肌瘤剔除术。子宫肌瘤剔除术可以开腹,腹腔镜,宫腔镜,也可以阴式手术进行。1.开腹手术是传统的手术方式,通常在下腹部做一个8-10cm(取决于肌瘤的大小),该术式几乎适合于全部的子宫肌瘤,但是手术相对来说创伤较大,恢复得慢些。2.腹腔镜技术是近年来流行的一种手术方式,它是通过的腹壁上打上3-4个直径0.5~2cm的切口,通过手术器械把子宫肌瘤切除的一种手术方法,因其腹壁疤痕小,术后恢复快,因此得到了患者的欢迎。有人担心,肌瘤比切口大,如何取出?其实不用担心,现在有一种器械叫肌瘤旋切器,可以将子宫肌瘤切成条状从小孔中取出。腹腔镜手术已经成为目前子宫肌瘤治疗的一种主要的治疗方式。但是该手术对医师的手术技术以及医院的设备要求较高,因此不是每家医院都可以开展此手术。也并非所有的子宫肌瘤剔除都是可以通过腹腔镜进行,那么什么样的肌瘤适合于腹腔镜手术呢?这个和医生的经验和医院的条件非常有关系,如果肌瘤太多,由于腹腔镜手术缺少触觉,因此,对于小的肌瘤就不能触及到,因此有可能造成遗漏或由于肌瘤过多,手术困难。因此目前,个人认为,如果术前超声提示肌瘤要是超过了5个,那么就不要非得坚持腹腔镜手术。另外如果肌瘤太大,譬如超过了10cm,那么手术时候出血多,缝合困难,也不考虑首选腹腔镜手术,应考虑开腹手术比较合适。如果有患者肌瘤大于10cm,又想要坚持腹腔镜手术,术前也可考虑应用一些药物来缩小肌瘤的体积以获得腹腔镜手术的肌瘤,但是费用昂贵(每支GnRH-a针剂费用在2000元左右,需要用1-2支)。3.宫腔镜手术主要是适合于位于子宫腔内部的肌瘤,宫腔镜下切除肌瘤需要特殊的设备,也需要手术医师的技术,因此也是医院和医师依赖性的手术;4.阴式手术有两种含义,一种是对于某些粘膜下肌瘤,若是肌瘤完全从子宫腔内脱出到阴道内,从阴道途径可完整摘除,另外一种阴式肌瘤剔除术是指位于子宫浆膜下的肌瘤,从后穹隆的阴道壁切入腹腔所进行的阴式手术,这一种手术方式对医师的手术技巧要求较高,此外由于肌瘤从后穹隆切入,对肌瘤的大小、个数以及肌瘤的部位也有特殊的要求,一般而言,适合于肌瘤直径在7cm,个数不超过2个,肌瘤比较靠近下面。若是患者适合于阴式手术,那么手术后疼痛较轻(阴道内没有敏感的疼痛神经因此疼痛较为轻微),但是相对而言,由于阴道是有菌的环境,因此术后发生感染的风险略高。
1、“宫颈糜烂”:一个不恰当的术语 在门诊工作中,经常会有患者询问:“大夫,我有宫颈糜烂吗?大夫,我在别的医院发现有宫颈糜烂,请您帮我再检查一下。宫颈糜烂影响怀孕吗?”等等类似的问题。那么到底什么是宫颈糜烂,宫颈糜烂是否需要治疗呢?“宫颈糜烂”是以往妇科临床工作中最常用的诊断术语之一,一直被认为是慢性宫颈炎最常见的病理类型,这一医学术语是由“cervical erosion”翻译而来。由于以往认为宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种,能引起白带增多等症状,如果不断发展可能会癌变,因此在过去的几十年里,对“宫颈糜烂”进行了广泛的诊治。近年来随着对“宫颈糜烂”发生的机理的不断认识,阴道镜技术的发展,以及对宫颈癌发生机制的进一步明确,妇产科学界逐渐认识到“宫颈糜烂”这一临床术语不再恰当,它既不是慢性宫颈炎的代名词,也不是宫颈癌的直接高危因素,实际上“宫颈糜烂”是一种临床现象。 2、“宫颈柱状上皮异位”:替代“宫颈糜烂”的新术语 宫颈上皮由两部分组成,一部分为宫颈柱状上皮(肉眼看似糜烂),一种为宫颈鳞状上皮(肉眼看光滑)。鳞状上皮和柱状上皮交界处称为“鳞柱交接部”。在青春期前,宫颈表面外露部分由鳞状上皮覆盖,呈现光滑。青春期后,受卵巢分泌的雌激素影响,宫颈渐增大,使鳞柱交接外移,肉眼可看到柱状上皮呈糜烂状,以往人们称为“宫颈糜烂”,现在这一概念被更新为“宫颈柱状上皮异位”。当体内出现雌激素波动的状态,如妊娠期、口服避孕药可致鳞柱交接部外移;绝经后随雌激素水平下降,鳞柱交接又退回宫颈管,宫颈又变为光滑。也就是说鳞柱交接可随雌激素的变化而移动。 3、“宫颈糜烂-宫颈柱状上皮异位”是否需要治疗? 妇科检查时发现宫颈呈糜烂样表现只是一个临床体征,要明确是否需要治疗,首先要明确糜烂样的宫颈是生理性的柱状上皮异位,还是病理性的宫颈感染、宫颈上皮内瘤变,以及早期宫颈癌。宫颈的鳞状上皮光滑,抗病力强,不易受病毒、细菌等的感染,柱状上皮菲薄,易受感染。如为生理性柱状上皮异位,则不需治疗;如为其它病理情况,则需根据实际情况选择合适的方法治疗。那么,怎样区分“糜烂”是生理性还是病理性呢?应行鉴别,首先应行宫颈细胞学筛查,包括传统的巴氏染色和现代的宫颈液基细胞学检查(TCT)。已经明确HPV病毒感染是宫颈疾病发展为宫颈癌的直接原因,有条件者可同时行HPV检测。根据筛查结果决定是否行阴道镜检查及活检,排除宫颈上皮内瘤变及宫颈癌。生理性的宫颈柱状上皮异位,一般情况无需治疗;对感染、宫颈上皮内瘤变及宫颈癌患者,根据患者具体情况(如年龄,有无生育需要等),实行个体化治疗。需要注意的是,光滑的宫颈不等于正常的宫颈。因为光滑的宫颈其柱状上皮隐藏在宫颈管内,发生感染、恶性病变后症状可能出现较晚,往往不易被早期发现。因此宫颈光滑的女性朋友也应在婚后每年进行宫颈疾病的筛查。
大夫我检查怀孕了,这两天阴道分泌物呈咖色,没有下腹痛,我上网一查说可能是先兆流产,我想做个B超检查,再把血HCG、孕酮检查一下。下面就妊娠早期阴道少许流血的可能情况做一解释:1.妊娠后随着胎盘的生长会形成很多血管,有时候一些微血管会出现破裂,进而发生阴道有轻微出血的现象;2.妊娠后胚胎着床时会有少许蜕膜松动脱落引起少许出血;3.妊娠早期阴道分泌物呈咖色伴分泌物多、外阴瘙痒等不适可能系阴道炎或宫颈病变所致;4.如果妊娠早期阴道少许流血伴疼痛、痉挛,且阴道流血量渐多则考虑流产可能。前面两种情况的出血多半是无痛的、微量的、短暂的,且无其他不适症状,认为是正常现象,不必特殊处理;后面两种情形需根据检查情况做相应处理。 大夫我想上环,询问病史知下次月经将至,告知现不适合上环。故而有必要普及一下取放节育器相关知识。取放节育器一般建议月经干净后3-7日进行,上环前禁性生活,人工流产后可立即放置,产后6周子宫恢复正常即可上环,哺乳期放置节育器需要排除妊娠,剖宫产术后半年,含孕激素的节育器月经期放置,自然流产后月经来潮后即可放置,药物流产后建议2次正常月经后放置,如系绝经患者一般建议绝经1年后及时取环,以免盆腔放线菌病、宫腔积脓等病变发生。上环时最好了解所上节育器使用年限及种类,以备不时之需。