邵逸夫医院肾内科科普号

肾脏是磷排泄的主要器官。当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。高磷血症好发于透析患者。那么透析患者血磷升高有哪些危害呢？高磷血症会导致继发性甲状旁腺功能亢进，加重人体钙磷代谢紊乱；会导致心血管钙化，促进心血管疾病发生，增加死亡风险；会引起皮肤瘙痒等症状；会导致软组织或关节钙化，皮肤缺血坏死；骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生。 皮肤缺血坏死骨折

什么是IgA肾病：我国最高发的肾病之一，爱找上年轻人 IgA肾病，是我国慢性肾炎中最常见的一种类型，因为名字绕口而不被大众熟知。IgA肾病以肾脏病理表现来命名，表示以IgA为主的免疫复合物沉积在肾小球系膜区而导致的一系列损伤。IgA肾病有共同的发病机制，但症状却特别多样，大多数人毫无症状，除非体检才能发现异常；但有些人却会有肉眼可见的血尿，明显的水肿，合并出现高血压，甚至快速进展的肾功能恶化直至衰竭等表现。有些患者群体，发现不对劲的时候就已经到了肾衰竭的阶段，错失了病理诊断的机会，肾脏坏得稀里糊涂，这里面就有不少是因为IgA肾病。 在我国，大约2-3名慢性肾炎患者就有1名是IgA肾病，牢牢占据榜首位置。而且它特别青睐年轻人，它的好发人群就是青壮年，完全打破了“老年人才得慢性病”的认知。 为什么会得IgA肾病：通常与粘膜感染有关，但不一定 目前，IgA肾病的发病机制并不是特别明确。它不是传统意义上的遗传病，但存在遗传易感性。IgA本身是我们身体的一种免疫抗体，保护我们的身体不受外来侵害，主要存在于粘膜，比如口腔咽喉、胃肠道。现在多数认同的理论，是我们遭受了粘膜感染，比如细菌病毒，身体产生IgA应对，但在这个过程中IgA出了错，形成免疫复合物，最后沉积在肾脏，反而成了需要被清除的异物，引起肾脏的免疫反应，最后造成损伤。所以很多时候，我们认为IgA肾病发病与粘膜感染有关，但要留意，并不是所有人都会出现感染的症状。 IgA肾病怎么治疗：个体化的精准治疗是关键所在，需要长期关注 如前所说，IgA肾病是一种非常多样的疾病，如何治疗同样需要个体化方案。年龄、肾功能、蛋白尿等因素都要考虑进去，另外很重要的一点，就是肾脏病理。通过肾脏病理，我们能获取很多信息，严重程度如何，急性病变还是慢性病变为主，病理分型如何，这些信息的差异都会影响到治疗方案的选择。有些患者需要进行支持治疗，而部分患者则需要在支持治疗的基础上增加免疫治疗。因此，没有一套方案可以适用于所有的IgA肾病患者，个体化的精准治疗是关键所在。 从发病机理上来看，IgA肾病是无法痊愈的，即便经过治疗，临床表现完全缓解了，各项指标也都达标了，可IgA肾病的“帽子”依然摘不掉，它造成过的损伤也仍然存在。就像被刀子划伤的手，我们可以止住血，但疤痕却难以去掉，还要注意不再次受伤。所以，IgA肾病可不是一个“一过性”的疾病，而是需要长期关注的一种状态。 慢性病需要“医患共治”：除了药物治疗，调整生活方式 正如今年“世界肾脏日”的主题是“积极面对肾病，共享精彩人生”，我们治疗的意义在于延缓肾病进展，控制进展性IgA肾病，避免其进展到终末期肾脏病。控制稳定的IgA肾病，绝大多数都不会进展到尿毒症。

蛋白尿是肾脏损伤一个重要的标志，尿蛋白的多少与肾病损害的程度有密切的关系。尿常规检查中用“+”多少来反映蛋白尿程度的方式并不精准，因为它是用于筛查病人的，此项检查快捷有余而精准不足。所有尿常规检查中蛋白尿出现“+”异常结果必须要用蛋白尿的定量检查来确认。并非所有尿蛋白异常都是病态。蛋白尿分类01功能性蛋白尿健康人出现的暂时性轻度良性的蛋白尿，通常发生于运动后或发热时，也可以见于高温作业过度寒冷，情绪紧张等应激状态，这些因素引起暂时的室内血液循环变化可能是造成功能性蛋白尿主要原因。 02病理性蛋白尿由于肾脏发生病变之后，表现出来的持续性尿蛋白症状。如组织性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、溢出性蛋白尿、肾小管性蛋白尿等。功能性蛋白尿特性01尿蛋白量较少，一般不超过0.5克/24小时02蛋白质分子量较少，属于小分子蛋白质，通过一些免疫化学的方法可以鉴别03通常存在明显诱因。如发热、过度疲劳、大量高蛋白饮食后等04没有肾病相关症状，如浮肿、血尿、高血压、剧烈腰胀痛等病理性蛋白尿特性01蛋白尿往往是持续的，而不是短暂的，不是很快就消失了，经常不能自发的缓解02漏出的蛋白尿不仅量多，而且大多为大分子蛋白质03绝大多数还伴有肾病的其它症状（浮肿、肉眼血尿、高血压、肾功能损害、低蛋白血症等）对于不明原因的蛋白尿，不仅要检查尿中精确含量，关键还要了解其“个头”大小，通常蛋白质的个头越大，表明肾脏滤膜的损害越大，故所有肾病患者不仅要查蛋白尿的程度，还需要进一步分析蛋白尿的个头大小。因此，发现了蛋白尿，并不一定说明有肾脏疾病，患者不应自己妄加臆断，应请医生结合病史、体征，全面综合分析后再作出正确诊断。参考资料：俞雨生肾友会

之前我们讲到血管通路血栓的治疗目标和评估。对血栓形成的自体动静脉内瘘而言，其处理必须建立在这些全面评估（包括病史问诊、物理检查、超声评估及其他影像学）的基础上。就处理手段而言可分为1.药物溶栓（细针穿刺）2.体外物理治疗（局部按摩）3.开放手术4.腔内介入治疗5.复合手术每一种治疗手段均有其优势和不足，充分了解这些优缺点可以在实际工作中帮助我们确定具体的治疗策略，有时一种方法就可以解决问题，有时则需要多种方法的“组合拳”方能奏效，这是因为AVF血栓病例变异度较大、处理时变数较多，方案需要个体化。1.药物溶栓这里所指的药物溶栓是指采用细小的钢针或留置针穿刺内瘘血管，注入溶栓药物进行血栓溶解的方法。这种方法在国内使用的历史较久，效果褒贬不一，但由于其相对简单易行，还是有较广泛的应用，而且可能由于具体方法、剂量方案以及病例选择的不同，效果可能差异较大。最常用的方法是在近动脉吻合口的内瘘静脉上穿刺，然后持在一定时间内注入溶栓药物，也有在血栓段多部位穿刺注射，另外在下游静脉流出道加扎压脉带也有报道。个人认为这一方法的优势在于相对简易，主要操作为内瘘穿刺，在基层容易推广创伤较小相对廉价，除穿刺针和尿激酶外，其他花费很低根据经验和方法不同，AVF开通率不一，但确实仍具有一定的开通率有的情况下，虽然不能完全开通血流，但有助于血栓减容，降低后续处理的难度缺点在于根据经验和方法不同，AVF开通率不一，缺乏一个高开通率的、相对统一方案不能同期处理狭窄血栓形成的血管穿刺有一定难度，当然超声引导可以结决这一问题可能造成穿刺点血肿或药液外渗，增加进一步处理难度有的溶栓方案耗时较长，甚至需要数天，可能增加导管过渡的需求对相对陈旧的血栓效果较差2.体外物理治疗（局部按摩）从体表对血栓形成的血管进行加压按摩，使得血栓软化、碎裂，也是较为简易的方法。这种方法可以单独使用，也可与药物溶栓结合使用，按摩还可以使得溶栓药物扩散分布更加快速、均匀。个人认为其优势在于不需要特殊器械，只要掌握要点，简单易行可以在发现血栓的第一时间进行具有一定的开通率，尤其是对于血栓量较小、狭窄不甚严重的病例对于大块的血栓，体外按摩是重要的辅助碎栓的手段缺点在于单独使用开通率不高需要一定的力度，无麻醉时患者有一定的疼痛，尤其是伴有血栓性静脉炎时存在将血栓挤入动脉造成远端动脉栓塞的风险存在大块血栓脱落至肺栓塞的风险3.开放手术开放手术指切开皮肤、将血栓形成的血管切开取栓，取栓的方法可以使用Fogarty导管等顺应性球囊导管将血栓从腔内拉出，也可采用手法挤压、器械夹取等方法取出血栓。其优势在于能确切地将血栓取出体外，可明显降低血栓负荷，对于大量血栓时祛栓效率较高血栓取出体外后，可降低下游静脉栓塞和肺栓塞风险可同时进行吻合口重建、补片成形、狭窄切除、流出道重建等其他外科手术处理缺点在于与介入治疗相比，创伤相对较大在取栓过程或后续处理中，血管切口可能出血，常需要阻断血流控制出血，而在控制出血时又需要注意新血栓的形成风险，需要很好的进行手术步骤的设计，适时控制手术进程Fogarty导管取栓时，有时导管在血管内的行进有困难，尤其是血管狭窄严重、血管迂曲时以及吻合口部位，这一点不同于AVG，所以也可能需要术中超声等引导切开的血管部位缝合后可能出现新的狭窄，尤其是原本血管直径较小、缝合不当时现在的开放手术不等于“盲”手术，对于非手术野的血管可以采用术中超声等进行探查（版权所有，严禁盗用）

近来，一位患者拟行左上肢动静脉内瘘，由于之前有右颈内静脉导管植入史，术前我们进行了左侧中心静脉的CT检查。CT结果中，发现了以下表现。上图中造影剂流至锁骨下静脉内侧段时突然截断(橘黄箭头），该部位下游血管内造影剂稀疏，是锁骨下静脉狭窄?该部位血管外径正常，造影剂截断的平面整齐，是隔瓣型狭窄？但是，患者没有左上肢肿胀，CT上也未见到侧枝循环开放，这真的是狭窄吗？于是，为了进一步求证，我们进行了超声检查。上图中，在锁骨下静脉内侧可见一对静脉瓣（黄色箭头）而且瓣膜随血流漂动，活动度良好。再观察彩色血流该部位血流通畅，这不是与CT的图像相矛盾么？但是我们注意到，在彩色多普勒上锁骨下静脉的血流信号随着呼吸有着明显的强弱变化，在频谱多普勒上也能观察到类似的现象。那么是否是因为呼吸的原因导致的CT上造影剂截断的现象呢？我们知道，在进行胸部CT扫描时，通常会要求患者吸气后屏气，这会不会对血流造成影响呢？于是，我们在患者吸气后屏气的状态下进行了超声检查，结果如下。此时，患者锁骨下静脉内侧段的彩色血流信号消失（下图蓝色箭头），而同侧颈内静脉血流信号存在。再看脉冲多普勒。吸气后屏气时，频谱信号微弱。吸气后屏气会导致胸腔内压升高，对这位患者而言，这种胸腔内压的升高足以致使锁骨下静脉血流停止流动。那么，另外一个问题是，为什么在CT上见到的血流截断断面如此整齐呢，就如同隔瓣型狭窄一样。于是，我们有仔细观察了那一对瓣膜的随呼吸的活动。在屏气时，这对瓣膜就处于持续关闭状态，这就可以解释CT造影剂截断的现象了。锁骨下静脉在接近汇入头臂静脉的部位，常常存在这一对瓣膜，所以在中心静脉CTV检查时，如果发现造影剂突然截断的现象，需要鉴别是瓣膜粘连狭窄还是吸气后屏气造成的瓣膜关闭。同时是否也可以建议在进行中心静脉CTV检查时，是否需要将传统的吸气后屏气改为呼气后屏气，这样应该有利于减少静脉瓣持续关闭的现象。（版权所有，严禁盗用）

“医生，我连续几年体检尿隐血都有加号，是得肾炎了吗，会不会变成尿毒症？”这是我们在门诊常常碰到，也是困扰很多患者的问题。有些患者甚至为此辗转多家医院，做了大量的检查，中药、西药轮番上阵，就为彻底消除尿隐血。血尿是肾脏疾病的常见症状，但尿隐血阳性不一定就是血尿？血尿是指新鲜尿液离心沉淀后每个高倍镜视野红细胞数目超过3个，如果红细胞更多，每升尿液中含血量在1ml以上，尿液就会呈现洗肉水样，称为肉眼血尿。红细胞破碎后血红蛋白释放出来，肌肉损伤后肌红蛋白也会释放入血，当它们从尿中排出时，尿色就会加深，呈浓茶色甚至酱油色，尿隐血也会阳性。目前很多医院尿隐血的检测采用比色法，尿色深一些就可能隐血阳性，这其中不排除食物、药物等对尿色的影响，但并不是真正意义上的血尿。因此，如果发现尿隐血阳性不必惊慌，仔细看看化验单上尿红细胞一栏的结果再做判断。即使发现血尿，我们还需要进一步去伪存真，因为血尿也有假阳性，比如女性月经期、痔疮出血、直肠、宫颈炎症等。因此，女性病人应该月经结束3天以上再化验小便。留取尿液最好选择清洁的中段尿，避免污染和干扰。当确定出血来源于尿路，医生还会通过进一步检查判断是肾炎，结石，感染，还是血管方面的问题。肾炎引起来的血尿，如果没有蛋白尿，高血压和肾功能异常，我们称为单纯镜下血尿，是不需要特殊治疗的，3～6个月复查一次足够。复查过程中血尿可能消失，也可能持续存在，也可能进展出现蛋白尿，但绝大部分肾功能都维持稳定。如果血尿没有明显增多大可放心，继续观察，预后一般较好；如果血尿有增加趋势，并且伴随出现蛋白尿，高血压，肾功能异常就需要进行干预了。因此，针对单纯血尿我们强调的是动态的监测，而不是一次的指标异常。为消除血尿服用过多药物反而加重身体负担，特别是免疫抑制剂等副作用较大的药物，会增加感染、肿瘤等风险，到最后得不偿失。尿隐血并不可怕，可怕的是没有正确的认识疾病，在错路的道路上越走越远，误入歧途。

肾病综合征严格来讲并不是疾病的最终诊断，只要符合大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/天）和低白蛋白血症（血白蛋白<30g/L）都可以戴上这顶“帽子”。肾病综合征的病因可以分为原发性和继发性两大类，通俗说前者是肾脏自身出了问题，后者是其它全身性疾病影响到肾脏导致的，比如乙肝、系统性红斑狼疮和糖尿病等，因此，治疗方法大不相同。儿童的肾病综合征病理类型单一，90%都是微小病变，往往不需要穿刺可以直接激素治疗，但成人的肾病综合征病理类型多种多样，如微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病等，不同类型的肾病治疗方法和预后不同。即使是同一种病理类型，病变的严重程度也有个体差异，如果不做肾穿刺，医生只能通过临床症状和检查结果经验性判断，难以给出精准化、个体化的治疗方案，疗效也就不能保证了。有了病理结果医生就不用摸着石头过河，对整个治疗过程更有把握。肾穿刺风险大吗？有没有后遗症？影响肾功能吗？这些问题是令很多肾病患者担心的。穿刺虽然是有创的，但同时也是一个微创的检查，目前的穿刺器械和穿刺技术已经非常成熟，取出的2～3条2cm长的肾组织其实只有几十个肾小球，与人体两百多万个肾单位相比是微不足道的，并不会影响肾功能，也不会对身体造成很大的影响。相反，如果不采纳医生的建议，盲目听信谣言，拒绝穿刺可能会走弯路，一旦错过最佳的治疗时机，肾脏病变进展到不能逆转的阶段，治疗效果就大打折扣了，到那时后悔也来不及了。肾穿刺是在B超定位下进行的，穿刺点选择在肾下极，右肾因为位置偏低，相对更安全，穿刺时医生常常作为首选。不同于肾囊肿、肾结石和肾血管病变可以出现在一侧肾脏，肾病综合征往往是两侧肾脏同时受累，所以即使穿刺一侧肾脏，反映的病变确是两侧的，并不存在“穿刺的肾脏有病，没穿的肾脏没病”的说法。肾病的发展过程中，有些病理类型还会发生变化，导致治疗效果不如预期的理想，这种情况有时还需要重复肾穿刺，以便于重新调整治方案，这也是“为什么穿刺过还要再穿？”的原因。肾穿刺最大的风险就是出血，镜下血尿的发生率几乎100%，不必过于紧张，1～2天就会自行消失。如果出现肉眼血尿甚至血块、严重腰痛、腹痛等肾周血肿的症状，就需要医生进行评估和处理。严格按照医生的要求，穿刺术后在病床上平卧24小时，腰部不要用力可大大减少并发症的发生。我们建议肾病综合征的患者，在没有明显出血倾向，孤立肾、肾萎缩等情况下，能配合医生的手术，都应该考虑肾穿刺后确定最终的治疗方案。

随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，高尿酸血症及其相关疾病的发病率急剧上升。1980年方圻等在北京、上海、广州对健康成年入血尿酸调查结果显示，男性高尿酸血症的患病率为1．4％，女性为1．3％。近年来，我国部分省市的调查结果显示，男性高尿酸血症的患病率达8．2％～19．8％，女性达5．1％～7．6％。在本期发表的课题组5年随访研究资料显示，2009年山东沿海高尿酸血症患病标化率达16．99％，比2004年增加了3．72％o。由于多数患者处于无症状高尿酸血症状态，故尚未引起患者和医务工作者的重视。本文就高尿酸血症与痛风、肾损害、糖代谢紊乱、动脉粥样硬化性疾病的关系及其预防进行评论，以期提高广大临床医师对高尿酸血症的认识及对该病防治的重视。尿酸是人类嘌呤代谢的终产物，主要经过肾脏排泄。近年来高尿酸血症和痛风的发病率逐渐上升，长期高尿酸血症易诱发痛风，还容易累及肾脏和心血管系统。高尿酸血症(hyperuricemia)是指体温在37℃时男性及绝经后女性血尿酸水平超过420umoL／L(7．0mg／d1)，绝经前女性超过357umoL／L(6．0 mg／d1)，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成组织损害。尿酸是人体内嘌呤代谢的终产物。人体内的嘌呤来源包括内源性及外源性两种，内源性嘌呤来源于体内合成及核酸裂解，占总嘌呤的80%；外源性嘌呤来源于富含嘌呤及核酸的蛋白食物摄入，占20%。高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。尿酸沉积在关节软骨、韧带、滑膜、皮下软组织、肾脏中，可引起组织炎症反应，导致痛风的临床表现多样。然而不是所有的高尿酸血症患者均会发生痛风，临床上可以将高尿酸血症分为：无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、间歇期、慢性痛风性关节炎期，以及尿酸结石和痛风性肾病期。长期持续高尿酸血症除引起关节疼痛、关节畸形外，尚可导致高尿酸性肾病，最终发展为尿毒症。高尿酸血症已成为一种严重危害公众健康的代谢性疾病。痛风为多基因遗传性疾病，遗传因素和环境因素间的相互作用和共同作用导致痛风性关节炎的发生和发展。其中遗传易感性在痛风发病中发挥重要作用。笔者认为痛风的遗传易感性由一系列参与痛风发病的易感基因组成，这些易感基因涉及尿酸的合成、排泄、机体对尿酸盐结晶的识别和应答等诸多环节。高尿酸血症仅是痛风发病的必要条件，尚需同时具备其他条件，高尿酸血症才会表现为痛风。目前国内外学者已初步明确影响尿酸合成和排泄的痛风易感基因有ABCG2、GLUT9、URATl等。血尿酸升高的药物包括噻嗪类利尿剂~吡嗪酰胺~环抱素~烟酸~他克莫司~尼古丁林~小剂量阿司匹林等。高尿酸血症对肾脏的损害高尿酸血症人群中，大部分患者处于无症状状态。近年来大量研究表明，无症状高尿酸血症不仅导致肾脏疾病的发生，而且可加重已有的肾脏损害。高尿酸血症对肾脏的损害在临床上主要表现为3种形式，急性高尿酸性肾病、慢性高尿酸性肾病和尿酸性肾结石。急性高尿酸性肾病主要见于继发性痛风，如骨髓增生病、恶性肿瘤治疗或化疗后，亦可发生在痛风患者及有明显高尿酸血症的患者。主要由于集合管、肾盂、输尿管和肾小管被大量尿酸填充和堵塞，导致急性肾衰。该病起病急骤，发生急性肾衰前，血尿酸明显升高，尿液中可见泥沙样或结石状尿石排出，尿沉渣检查有大量尿酸结晶，尿液pH值明显降低，若治疗不及时或者治疗不当，将导致死亡。慢性高尿酸性肾病以慢性间质性肾炎为主要表现，多见于中老年，男性多见，4％一5％有遗传家族史，多在不知不觉中发病，仅10％一20％出现临床症状，而且进展缓慢，常经历lO一20年才发生肾衰。所以任何慢性肾脏疾病，凡病情进展缓慢、时重时轻，特别是兼有关节炎病史者，最好做血及尿中尿酸的测定，以明确诊断。慢性高尿酸性肾病早期仅表现为轻度腰痛，40％轻度水肿，60％血压升高。实验室检查可发现微量蛋白尿，有或无镜下血尿，常合并尿浓缩稀释功能减退。这些损害大多数呈一过性改变，恰当的治疗，肾功能可恢复正常。经典的慢性高尿酸性肾病病理表现为尿酸盐结晶或痛风石多位于肾皮髓交界处及髓质深部，少数可沉积在远端集合管和肾间质。间质中的尿酸钠结晶形成核心，周围有白细胞、巨噬细胞浸润及纤维物质包裹，有时还伴有一些非特异的病变，如肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。高尿酸血症单独存在时一般不会出现肾功能不全，但当伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症时，可出现进行性氮质血症并很快发展为尿毒症。肾结石是高尿酸血症患者常见并发症。高尿酸血症患者中肾结石患病率达10％～30％。血尿酸高于780umoL／L以上者，肾结石患病率高达50％，其中约80％为尿酸性肾结石，余为尿酸和草酸钙的混合性结石及单纯的草酸钙或磷酸盐结石。纯尿酸结石通常体积较小，形状呈圆形，质软，易碎，颜色呈黄红或棕色，光滑而无光泽，通常不能在x线下显影，只能在B超下发现。直径2 cm以上的肾结石多为草酸钙和磷酸钙等混合结石，即可在B超下发现，也可在x线下显影。肾结石的临床症状及危害，与结石的大小、形态、位置及有无感染有关。如果肾结石未能及时清除，易合并慢性泌尿系统感染，加速尿毒症的进展。倘伴有高血压、糖尿病等，则进入尿毒症期更快。如果能够给予早期诊断和恰当治疗，肾脏病变的程度可以减轻研究说明降低血尿酸水平能延缓肾脏疾病进展参考无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，我们提出肾脏病合并高尿酸血症的治疗建议如下：1. 改善生活方式是治疗的基础及核心，如避免高嘌呤饮食、戒烟、坚持运动、控制体质量；2. 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖；3. 避免应用升高血尿酸的药物4. 血尿酸在7-8mg/dl的CKD患者是否给予积极治疗尚有争议，建议先行非药物治疗。5. 对于肾功能正常的CKD患者，未合并心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸>9mg/dl给予药物治疗6. 对于肾功能正常的CKD患者，合并其他心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸>8mg/dl给予药物治疗7. 对于肾功能异常的CKD 患者，血尿酸>8mg/dl给予药物治疗，包括：碳酸氢钠碱化尿液，别嘌呤醇抑制尿酸合成，苯溴马隆增加尿酸排泄，重组尿酸氧化酶（拉布立酶）增加尿酸分解8. 药物治疗期间需要注意监测药物不良反应9. 降尿酸治疗应达标：血尿酸<6mg/dl非布司他为黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，是继别嘌醇后的一个新药，是抑制尿酸生成的药物。因为别嘌醇有部分患者会出现严重不可逆的过敏反应，而非布司他相对要好一些，而且降尿酸效果不错。本药“适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗。不推荐本品用于治疗无症状性高尿酸血（症）” 推荐本品剂量为40mg或80mg，每日一次。推荐本品的起始剂量为40mg，给药本品时无需考虑食物或抗酸剂的影响。轻或中度肾功能损伤患者服用本品时不必调整剂量。轻中度肝功能损伤患者服用本品无需剂量调整。对严重肝功能损伤患者使用本品尚无研究，因此给药本品应谨慎。使用本品治疗2周后即可进行血清尿酸的再检验。治疗目标是降低和维持血清尿酸水平使其低于6 mg/dl。预防痛风急性发作推荐至少用药6个月。高尿酸血症与糖代谢紊乱国内外研究提示高尿酸血症可导致大鼠糖代谢紊乱。中国台湾学者Kuo—liongchien等纠对2 690例原发性高尿酸血症患者进行了长达9年的随访研究发现，糖尿病的累计发病率高达20．4％，在校正了年龄、性别和体重指数等变量的影响后，血尿酸水平最高组的糖尿病发病风险是最低组的1．63倍不同种族、不同地域的研究结果说明，长期慢性高尿酸血症将促进人体糖代谢紊乱的发生和发展。高尿酸血症与高血压、动脉粥样硬化、心脑血管疾病：Olivetti心脏研究发现，血尿酸水平每增加1 mg／dl，发生高血压的危险性增加23％。血尿酸水平大于420¨moL／L者比小于420umoL／L者发生高血压的危险增加2．19倍。高尿酸血症患者中高血压病的发病率高达40％一60％。上述资料说明持续高尿酸血症可导致高血压病的发生和发展。研究发现，高尿酸血症患者心脑血管疾病的发生率是正常人群的2．5倍，高尿酸血症患者一旦合并冠心病，其心肌梗死的发生率明显升高，死亡率明显增加。在已确诊的冠心病患者中，血尿酸大于433umol／L人群的死亡率是血尿酸小于303“moL／L人群的5倍；血尿酸每升高59．5umol／L，在死亡危险性方面，男性增加48％，女性增加126％。高血压是脑卒中的主要危险因素，高血压患者一旦合并高尿酸血症，则脑卒中的几率将增加3—5倍。这些研究说明高尿酸血症可诱发和加重动脉粥样硬化性疾病，增加动脉粥样硬化患者心肌梗死、脑卒中的发病率和死亡率。高尿酸血症的预防高尿酸血症为多基因遗传性疾病，遗传因素和环境因素的相互作用和共同作用导致该病的发生和发展。作者及国内外相关研究均发现，肉类、海产品、含糖饮料、果糖及啤酒和白酒等食物消耗的不断增加和某些药物的长时间应用是导致高尿酸血症患病率不断升高的重要原因。啤酒和白酒均是高尿酸血症的危险因素。与白酒相比，啤酒更易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最低，对尿酸的影响明显小于其他肉类。海产品中贝类如牡蛎，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸血症。饮料中含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。与之相反，有些食物有预防高尿酸血症的作用，如维生素C、咖啡及乳制品。因此改变不良的生活方式，尽量减少高嘌呤食物的摄入，增加促进尿酸排泄食物的摄入是预防和治疗高尿酸血症的重要措施。大量临床资料显示，某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、胰岛素、替米沙坦等均抑制肾脏尿酸排泄。此外，代谢综合征的组分如肥胖、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱等均导致高尿酸血症。研究证实，血尿酸水平和高尿酸血症发病率随体重指数增加而增加。Framinghan研究显示，男性体重增加30％，血尿酸增加1．0mg／dl，女性体重增加50％，血尿酸增加0．8mg／dl。高脂血症患者60％一80％伴有高尿酸血症，血尿酸浓度与甘油三酯和总胆固醇呈正相关。2型糖尿病患者中伴高尿酸血症者约占2％～50％。痛风患者饮食原则如下：1. 绝对禁止吃高胆固醇和高嘌呤食物。如动物脑、肝、肾等内脏，肥肉，淡水鱼（如鳗鱼、黄鳝、青鱼、草鱼、鲤鱼、鲈鱼、鳟鱼等），大多数海鱼（如鲍鱼、鲳鱼、鱿鱼、墨鱼、沙丁鱼和鳕鱼）等，以及蟹，龙虾，贝壳类食物，肉类（牛、羊、鸭、鹅、鸽），咸肉、咸鱼，菠菜、菜花、芦笋和蘑菇及浓汤、肉汁和麦皮等等。也要禁用咖啡、煎炸食物和熏烤食物等。少食豆制品类，因它不利于尿酸的排泄。2. 饮食中严禁“三高”。即高脂肪、高蛋白质、高糖类，因食物中嘌呤常常与胆固醇和脂肪同时存在。饮食结构以碳水化合物为主，因它可促进尿酸顺利排出，多食精白米、富强粉、玉米、馒头和面条等3. 保持理想体重。肥胖者应减体重。减体重应循序渐进，否则易导致酮症或痛风急性发作。平时应做适量的有氧运动，例如游泳、慢跑等。4. 一定要限制脂肪。一因脂肪多与胆固醇和嘌呤并存，二因脂肪可减少尿酸排出，三因多食脂肪常可导致肥胖。忌暴饮暴食，大吃大喝。冬季要少吃火锅，不喝火锅汤，忌辛辣和刺激性食品。5. 大量饮水。每日饮水2.5升以上，以促进尿酸排出，从而减轻疼痛症状。可用淡茶水，但忌浓茶和咖啡。6. 禁酒、限盐。酒精易使体内乳酸堆积，并抑制尿酸排出，易加重痛风。特别是啤酒，其中成分如啤酒花极易诱发痛风，故应绝对禁止。7.多吃高钾食物。如香蕉、西兰花、西芹等，多食新鲜果蔬。钾可减少尿酸沉淀，有利于将尿酸排出体外。8. 多吃碱性食物，少吃酸性食物。痛风患者本身有嘌呤代谢紊乱，尿酸异常，如果过多吃酸性食品，会加重病情，不利于康复。而多吃碱性食物，能帮助补充钾、钠、氯离子，维持酸碱平衡（碱性食物：1.蔬菜、水果类；2.海藻类；3.坚果类；4.发过芽的谷类、豆类。酸性食物：1.淀粉类；2.动物性食物；3.甜食；4.精制加工食品，如白面包等；5.油炸食物或奶油类；6.豆类，如花生等）。9.饮食起居要有规律，一日三餐要定时定量，痛风患者不仅要避免暴饮暴食，还要防止饥饿，否则可以引起血尿酸增多。原发性痛风缺乏病因治疗，不能根治。治疗痛风目的：①迅速控制急性发作；②预防复发；③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。1.一般治疗进低嘌呤低能量饮食，保持合理体重，戒酒，多饮水，每日饮水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。2.急性痛风性关节炎卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。尽早治疗，防止迁延不愈。应及早、足量使用以下药物，见效后逐渐减停。急性发作期不开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少，但应注意其心血管系统的不良反应。（2）秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物。秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。（3）糖皮质激素治疗急性痛风有明显疗效，通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物全身反应，但应除外合并感染。对于多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药。3.间歇期和慢性期目的是长期有效控制血尿酸水平，防止痛风发作或溶解痛风石。使用降尿酸药指征包括急性痛风复发、多关节受累、痛风石、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等。治疗目标是使血尿酸<6mg/dl，以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。目前临床应用的降尿酸药主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药，均应在急性发作终止至少2周后，从小剂量开始，逐渐加量。根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用2类降尿酸。在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药至少1个月，以预防急性关节炎复发。肾功能正常、24小时尿尿酸排泄量3.75mmol，应选择抑制尿酸合成药[5]。（1）抑制尿酸生成药为黄嘌呤氧化酶抑制剂。广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。（2）促尿酸排泄药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于肾功能正常，尿酸排泄减少型。对于24小时尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性结石者、或慢性尿酸盐肾病的患者、急性尿酸性肾病患者，不宜使用。在用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。①丙磺舒；②苯磺唑酮；③苯溴马隆。（3）新型降尿酸药国外一些新型降尿酸药物已用于临床或正在进行后期的临床观察。（4）碱性药物尿中的尿酸存在游离尿酸和尿酸盐2种形式，作为弱有机酸，尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐，利于肾脏排泄，减少尿酸沉积造成的肾脏损害。痛风患者的尿pH值往往低于健康人，故在降尿酸治疗的同时应碱化尿液，特别是在开始服用促尿酸排泄药期间，应定期监测尿pH值，使之保持在6.5左右。同时保持尿量，是预防和治疗痛风相关肾脏病变的必要措施。高尿酸血症的预防应采取综合性措施。在饮食控制方面，应尽量减少酒类尤其是啤酒、白酒的摄入，减少贝类海产品特别是牡蛎及刀鱼的摄入，减少含糖软饮料特别是果糖饮料的摄入，增加维生素C、乳制品等的摄入。在药物应用方面，应慎用影响尿酸代谢和排泄的药物如排钾利尿剂、替米沙坦、复方降压药等，优先考虑兼有降尿酸作用的降压药物如氯沙坦、氨氯地平等。此外尚应积极控制体重、血脂、血糖，以降低高尿酸血症及其相关并发症的发生率和致残致死率。低嘌呤食物：五谷杂粮、蛋类、奶类、水果、蔬菜；中嘌呤食物：肉类、豆类、海鲜；高嘌呤食物：豆苗、黄豆芽、芦笋、香菇、菠菜、紫菜、动物内脏、鱼类。动物内脏(肝、肠、肾、脑)、海产(鲍鱼、蟹、龙虾、叁文鱼、沙甸鱼、吞拿鱼、鲤鱼、鲈鱼、鳟鱼、鳕鱼)、贝壳食物、肉类(牛、羊、鸭、鹅、鸽)、黄豆食物、扁豆、椰菜花、蘑菇、浓汤、麦皮及碗豆等本文系马立彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2023年3月9日是第十八个世界肾脏病日本届肾脏病日接上了3月8日“国际妇女节”二者的相遇提供了一个契机让我们更为重视女性肾脏健康今天要介绍的这种肾脏疾病——狼疮性肾炎常常对育龄期女性“青睐有加”使得很多年轻的女性狼疮患者备受妊娠问题的困扰什么是狼疮性肾炎？在介绍狼疮性肾炎之前，先简单了解下系统性红斑狼疮（SLE），这是临床常见的一种自身免疫性疾病，由于体内免疫紊乱而产生大量自身抗体，攻击自身正常的组织器官所致。SLE好发于育龄期女性，男女患病率为1:10~12，可以引起全身多个器官和系统的病变。肾脏是SLE最常受累的器官，狼疮性肾炎也是SLE较严重的并发症。约90%以上的SLE患者会出现狼疮性肾炎的病理改变。临床上狼疮性肾炎症状多样、轻重程度不一，主要有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等。随着肾损害的加重，部分狼疮性肾炎患者会出现肾功能不全，甚至进展至尿毒症。狼疮性肾炎病理分为6型，可以通过肾脏穿刺活检明确，精准的病理分型以及急性/慢性活动评估对狼疮性肾炎至关重要，既关乎到后续精准治疗方案的选择，也决定了患者的预后。如果SLE的患者出现明显尿检异常，包括蛋白尿、血尿、白细胞尿或管型，就需要到肾脏专科评估肾活检指征。得了狼疮性肾炎就不能怀孕了吗？当然不是。首先得说明，由于妊娠期间雌、孕激素水平的变化会让SLE患者病情波动，狼疮活动也会增加诸如流产、早产、宫内胎儿生长受限、妊娠高血压、先兆子痫等不良妊娠事件的风险，威胁母胎的健康。而且孕期肾脏负担大大增加，可能导致蛋白尿增多，肾病复发等等。因此，对狼疮性肾炎患者而言，妊娠对母亲和胎儿都是一场巨大的挑战。此外，尽管狼疮疾病本身通常并不会影响生育能力，但重要脏器受损（如严重的肾功能不全）、环磷酰胺等生殖腺毒性药物的使用等因素，可能会导致狼疮性肾炎病人生育能力减退，狼疮合并抗磷脂综合征还会导致复发性流产。但是，随着医学的进步以及诊治水平的逐步提高，经过肾内科、风湿免疫科、产科、生殖医学中心等相关学科的通力合作，还有新型免疫药物及生物制剂的不断研发与应用，狼疮性肾炎患者成功妊娠已经成为了可能。得了狼疮性肾炎选择何时妊娠？狼疮性肾炎患者如果SLE病情稳定≥6个月、口服泼尼松≤15mg/天、24h尿蛋白定量≤0.5g且无重要脏器损伤，并停用可能致畸的药物至足够安全的时间，是可以考虑妊娠的。有生育需求的女性孕前应当到正规医院多学科咨询，充分与医生沟通，治疗上尽量选择生殖毒性弱的药物，或是将药物剂量严格控制在对性腺影响较小的范围内。部分具有致畸作用的药物，比如环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、来氟米特、雷公藤等，应当提前3~6个月停用。并非所有药物都不能在备孕期间和怀孕期间使用，比如羟氯喹就是较为安全的药物，推荐在妊娠期间全程服用。糖皮质激素、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂也可以根据狼疮活动情况酌情使用。如果停用所有药物或擅自调整药物，反而可能导致妊娠期间病情加重。当然，对于狼疮性肾炎的育龄期女性，若存在慢性肾衰竭、肺动脉高压、重度限制性肺疾病、严重心功能衰竭、既往严重的子痫或子痫前期以及难以控制的HELLP综合征导致胎儿丢失、既往6个月曾出现SLE病情活动、卒中是不推荐妊娠的，要采取充分有效的避孕措施以避免意外怀孕。得了狼疮性肾炎怀孕期间有哪些注意事项？对于狼疮性肾炎患者而言，成功怀孕只是万里长征的第一步，在确认妊娠后，需要在整个孕期密切监测病情。前面已经提到，患有SLE的准妈妈非常容易在妊娠期间出现病情加重，母胎不良妊娠事件的风险也远高于正常孕妇，因此，狼疮性肾炎患者的整个妊娠过程都必须在产科、风湿免疫科和肾内科等相关科室的严密医学监控下进行。如果出现疾病复发或进展，要尽快在医生的指导下调整药物方案；部分迫不得已的情况，危及孕妇安全或胎儿健康时，甚至需要在医生指导下提前终止妊娠。狼疮性肾炎疾病本身并非剖宫产指征，整个孕期病情平稳的患者也可以自然分娩，具体选择何种分娩方式需要综合患者自身情况以及产科医生的专业判断。狼疮性肾炎并不是生育禁忌。然而，怀胎十月对于健康女性都是一段漫长而艰辛的过程，更何况是患有狼疮性肾炎的孕妈妈。每个决定要妊娠的SLE女性，都应当被告知怀孕过程中可能发生的各种风险。尽管道阻且长，通过选择合适的妊娠时机、加强妊娠期间的管理与监护、选择合适的分娩时机和方式，很多狼疮性肾炎可以成功妊娠并产下健康的宝宝，这有赖于多学科的参与，以及患者对医生充分的信任、紧密的配合与沟通。

什么是恶性高血压？恶性高血压多表现为血压急剧升高，并导致急性的、持续性的靶器官损害，属于高血压急症。与普通高血压不同，恶性高血压临床相对少见，好发于青壮年，舒张压多超过130mmHg（正常人舒张压多在90mmHg以下）。由于起病急，进展快，恶性高血压往往预后差，病人可能因严重肾损害、脑出血或心力衰竭而死亡。恶性高血压可能有哪些危害？恶性高血压受损靶器官主要包括：1.肾脏病人可以出现血尿、蛋白尿，血肌酐升高，严重者出现急性肾衰竭。肾脏病理可见微动脉纤维素样坏死和肾脏小动脉的“洋葱皮样”增厚，使血管腔高度狭窄，甚至闭塞，引起肾小球缺血，也称为“恶性肾硬化”。部分病人还会合并血栓性微血管病，表现为贫血、血小板减少等。2.心脏病人可以有心悸、气促、呼吸困难等心功能不全的表现，也可以有胸闷、胸痛等急性冠脉综合征的症状。3.脑病人可以出现头痛、意识模糊、恶心、呕吐等高血压脑病，也可表现出血性脑卒中。4.眼底病人往往表现突发的视物模糊，眼底检查可见视网膜的出血、渗出和视乳头水肿。恶性高血压是怎么发生的？恶性高血压可以由原发性高血压进展而来，也可以继发于肾脏疾病或内分泌疾病，比如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征等。剧烈血压升高对血管壁的机械性压力和肾素-血管紧张素系统（RAS）的高度活化是恶性高血压发生最关键的两个因素。RAS这种“升压物质”主要在肾脏产生，因此，肾脏既是高血压的受累器官，也因为过渡分泌RAS促进高血压的发生，最终形成一种恶性循环。当然，不良生活方式也是恶性高血压的重要诱因。肥胖、超重、高脂、高热量、高盐分食物摄入；大量饮酒、吸烟、长期熬夜、精神紧张、久坐不动等也会促使血压升高。高血压患者在没有监测的情况下自行减药或停药也会导致血压大幅波动。恶性高血压如何治疗？对恶性高血压而言，及时控制高血压，防止致命性的心、脑、肾并发症是救治的关键。为有效降低血压，起病初期可使用起效快速静脉降压药，而后再改成口服降压药物巩固疗效。临床上恶性高血压往往很难控制，血压居高不下，需要联合好几种不同类型的降压药物才能使血压达标。同时，为了保证心、脑、肾这些重要脏器的血液灌注，血压不宜降得过快过低，否则容易出现供血不足，导致病情恶性。因此，恶性高血压的降压治疗需要又快又稳。对于已发生靶器官损害的患者，血压控制后症状也能得到不同程度改善。当然，健康的饮食习惯和生活方式，坚持规律的治疗和随访也至关重要。