山东省千佛山医院两腺外科科普号

对于Ⅰ期及部分Ⅱ期乳腺癌患者，采用保留乳房的手术，术后给予放、化疗；对于Ⅲ期乳腺癌患者先予以新辅助化疗，然后再行手术治疗，疗效更佳。唐山工人医院腺体外科潘荟丞 乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，在全世界范围内，乳腺癌的发病率正逐年上升。美国流行病学资料显示乳腺癌的死亡率却是逐年下降，这与加强普查，明显提高了早期乳腺癌的发现率和系统性的辅助治疗有很大关系。 四十多年前，Fisher等就提出乳腺癌是一种全身性疾病 医学 教育网搜集整理 。研究表明约1%～5% 乳腺癌患者在就诊时即发现已有转移性病变。乳腺癌早期就可能有全身性微小转移，绝大部分患者都需要接受全身性内科治疗。当前这种治疗模式已被广泛接受，保乳术后加辅助系统治疗已经被大量采用于早期乳腺癌。 医学 教育网搜集整理 乳腺癌临床化疗方案的发展经历了单药化疗、联合化疗的历程。一线治疗药物由环磷酰胺（CTX）、5-氟脲嘧啶（5-FU）、甲氨蝶呤等，发展到八十年代使用蒽环类药物（阿霉素，ADM 和表阿霉素，EPI）。九十年代使用紫杉醇类药物（泰素、泰素帝），使乳腺癌的预后有了明显改善。新近开发的一些新的抗肿瘤药物包括吉西他滨（健择，GEM）、卡培他滨（希罗达，Xeloda）等使晚期乳腺癌病人有了有效的补救治疗措施。 常用的化疗药物有：CTX、ADM、Epi-ADM、MTX、5-FU、Xeloda，Paclitaxel、Docetaxel、Gemcitabine等。 一、辅助性化疗 系统性的辅助治疗已被广泛接受，因为多数人认为减小肿瘤负荷对提高抗肿瘤治疗疗效有帮助。大多数研究已经证明了这个观点。辅助性化疗能够有效地减少早期患者的复发率和死亡率，因此，辅助性化疗已经成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。 二、术后辅助性化疗 术后辅助性化疗可以减少乳腺癌患者的复发率和死亡率。II期以上的患者都应进行辅助化疗。曾经认为乳腺癌腋下淋巴结阴性、原发灶小于1cm的患者无需行辅助化疗，但是，约有25％的腋下淋巴结阴性的患者日后发生复发或转移，因此现在认为既使早期的患者也可进行辅助化疗。对于原发肿瘤<1cm，同时淋巴结阴性，辅助化疗应该个体化。有些肿瘤小、淋巴结阴性、组织学类型较好的乳腺癌，回顾性研究表明局部治疗可以获得长期生存，因而不需要化疗。但是对复发高危人群既使腋淋巴结阴性也应该进行辅助性化疗。高危人群包括雌激素受体（ER）阴性、哺乳期或妊娠时所患乳腺癌、有明显的家族倾向者、病理报告中血管或淋巴管内有癌栓形成或神经受累及/或35岁以内的患者。近年来随着基因检测的开展，一些基因表达状态也成为判断危险度的指标，如Cerb-B2、P53、MVD、PCNA等。 辅助化疗的时机：术后应尽早开始化疗，主要目的是希望有效控制或消灭微转移灶。但术后化疗的最适宜时间尚不能统一。术后化疗开始的时间可能会受到病人一般状况恢复情况、病变的组织学类型等因素的影响。一些专家认为辅助化疗应该在术后2～4周内开始进行。 Lohrisch等回顾分析2594例术后辅助化疗的乳腺癌病人，结果表明在12周以内化疗，早晚开始都没有有意义的差异，但术后超过12周开始辅助化疗，局部复发率高，总生存率较差。因此认为术后12周以内应该开始化疗。治疗周期一般为6周期。增加化疗周期并不提高治疗效果，而会增加化疗毒性。 主要化疗方案有CMF（CTX + MTX + 5-FU）、CAF（CTX + ADM + 5-FU）、CEF(CTX+Epi-ADM+5-FU)、TA(Taxcol+ADM/ Epi-ADM)、AC-T、AC-T（剂量密度法）、TAC等。 三、新辅助化疗 新辅助化疗的意义在于缩小原发肿瘤，增加保乳手术的成功率；减少腋淋巴结阳性个数；抑制肿瘤细胞的活性，以减少远处转移。同时还可以发现肿瘤对药物的敏感性。对新辅助化疗的方案有许多研究可供参考。对术后辅助化疗可用的方案，都可用于新辅助化疗。 2004年Buzdar报告了先用紫杉醇每3周一次共4周期，接着给予氟脲嘧啶+表阿霉素+环磷酰胺4个周期的新辅助化疗和内分泌治疗联合化疗研究，研究尚未结束就肯定了内分泌加化疗的方案，因此终止了单独化疗作为新辅助治疗的试验。他们认为，对Her2/neu阳性的病人，新辅助治疗应该加内分泌药物。 Evans等对比研究了AC（阿霉素和环磷酰胺）和AD（阿霉素和多西紫杉醇）方案作为原发病灶较大或不能手术的乳腺癌的新辅助化疗的疗效。从临床有效率、病理完全缓解率、保乳率和手术后淋巴结阴性率均无有意义的差异。 Steger等研究阿霉素加多西紫杉醇结合G-CSF作为可手术乳腺癌的新辅助化疗不同周期的疗效。连续3个周期和连续6个周期比较，在病理完全缓解率和手术后淋巴结阴性率方面后者均好于前者，保乳率没有差异。 四、剂量强度的问题 理论上剂量强度的大小与疗效和远期结果相关。一般而言，剂量强度大可以提高化疗的疗效。但对于大多数抗肿瘤药物来讲，杀灭肿瘤的剂量与正常组织中毒剂量相差甚微。同时，高剂量化疗对人体免疫功能损害非常大，经过高剂量强度化疗的患者完全恢复免疫功能需要很长的时间。化疗的一般反应，如恶心、呕吐、骨髓抑制由于5-HT3拮抗剂、粒细胞集落刺激因子等造血因子及造血干细胞移植的临床应用获得了比较满意的解决。而化疗造成的脏器损害及机体功能不良在高剂量强度化疗中是较难恢复的，处理这些问题较之骨髓抑制更加困难。 临床上要考虑施用高剂量强度化疗时，除了考虑肿瘤对化疗的敏感性、内脏功能状况、患者体能状况外，还要考虑制约高剂量强度化疗其他因素，如患者化疗后免疫功能恢复情况，内脏功能和体能状况的恢复情况。 2004年Mobus等报告了增加化疗强度对腋窝淋巴结4个或4个以上阳性的可手术乳腺癌病人的疗效。结果显示，与标准治疗剂量方案相比，尽管结合了粒细胞集落刺激因子或/和促红细胞生成素，还是显示骨髓抑制增加。病人的无病生存率增加，但没有显示总生存率的增加。而早些时候Citron和他的同事们的研究显示加强剂量强度会比标准治疗剂量方案增加疗效，但是也增加化疗的毒性反应。近年的研究表明，使用干细胞移植技术的高剂量化疗仍然不能提高乳腺癌的疗效。目前还没有确切证据显示增加化疗剂量强度比常规剂量的联合化疗方案更加有效。 五、化疗新方案介绍 AC-T或AC-D：阿霉素 60mg/M2 IV D1 q21d×4， 环磷酰胺 600 mg/M2 IV D1 q21d×4， 4周期后接着 泰素 175 mg/M2 或泰素帝75 mg/M2 IV 3h D1 q21d×4 研究发现，用AC方案，加大ADM剂量并不增加生存期。用AC-T序贯可以减少复发率和死亡率。ER阴性的病人得益较大，而ER阳性的病人后4个周期泰素的作用被三苯氧胺所淹没。所以，对ER阴性、经济条件较好的病人AC-T是一个很好的选择。加泰素帝的方案可以增加临床和病理缓解率，生存期的结果尚有待进一步观察。 AC-T剂量密度法：阿霉素 60mg/M2 IV D1 q14d×4， 环磷酰胺 600 mg/M2 IV D1 q14d×4， 4周期后接着 泰素 175 mg/M2 IV 3h D1 q14d×4 疗程中使用G-CSF支持。 发表在2003年J Clin Oncil的一项研究结果显示增加给药强度的高剂量化疗，既使采用骨髓或外周血干细胞移植技术都不能提高乳腺癌的疗效。增加剂量密度可以增加疗效，而使用G-CSF支持可以降低增加剂量密度造成的毒副反应。 TAC：泰素帝 75 mg/M2 IV D1 q21d×6， 阿霉素 50 mg/M2 IV D1 q21d×6 环磷酰胺 500 mg/M2 IV D1 q21d×6 国际乳腺癌研究组的研究中证实，TAC方案比标准的FAC方案有明显优势。无病生存率、复发率均显示出优越性。不管ER状态阴性或阳性，TAC方案均比FAC方案更好。但III～IV度下降在TAC方案更重。建议TAC中泰素帝用每周给药法（30～35 mg/M2 IV，D1，8）可减少骨髓抑制。其他非血液学毒性FAC高于TAC。因此，TAC方案是近年来新出现的对淋巴结阳性乳腺癌术后辅助化疗的较好的化疗方案。 PA： 泰素 175 mg/M2 IV D1 q21d×6 阿霉素 60 mg/M2 IV D1 q21d×6 DA：泰素帝 75 mg/M2 IV D1 q21d×6或35 mg/M2 IV D1,8,15 q28d×6 阿霉素 50 mg/M2 IV D1 q21d×6或q28d×6 DA和PA一样，在乳腺癌有较好的疗效，有效率可高达74％～81％。对有不良预后因素的病人是一个非常好的选择。由于有较高的骨髓抑制发生，建议泰素帝采用周剂量方法，只是化疗时间稍有延长。 Xeloda： 希罗达 1275 mg/M2d， PO，Bid，D1～14，q21d，一直持续到疾病进展。 对晚期、转移性乳腺癌病人的研究中，观察到了希罗达单药的疗效。研究病人中100％接受过泰素，91％的接受过蒽环类药物，单药使用希罗达有效率可达20％，稳定率43％。对泰素和蒽环类药物抗拒的有效率也是29％。对晚期病人选择联合化疗方案有困难的是一个很好的姑息化疗药物。它的副作用都是可以处理的，不显著影响病人的生活质量。

乳腺肿瘤的早期发现、早期治疗是提高患者生存率的关键。如何对临床不能扪及的乳腺小肿块进行切除和定性已成为当代乳腺外科的新难点。传统手术方式是借助影像学定位后手术切除病灶，其手术漏切、错切时有发生，或需进行大范围切除,其带来明显瘢痕，破换乳房美观。而乳腺微创手术不仅可以更可靠的病理组织学诊断，又能保护乳房美观，术后恢复快等特点。通过总结，相对传统手术，具有如下特点：1、精确定位，准确切除病灶：利用B超或者钼靶立体定位能精确定位完整切除病灶，其过程为实时监控，与传统方式的凭手感盲切相比较，其精确度高不言而喻。 2、切口微小，美容效果好：采取传统开放手术,切口较多、术后疤痕明显、乳房外形改变发生率高,导致很多年轻女性延误就诊。相对于传统手术3-5厘米的切口，乳腺微创手术切口只有3-5毫米，无须缝合、不留疤痕。避免了切开皮肤、皮下组织和正常腺体，组织损伤小，恢复快。 3、高科技设计确保安全：独特的空心穿刺针设计，手术全程只穿刺一次，避免重复多次穿刺导致的肿瘤细胞脱落的针道转移。 4、感染率低、更经济：常规手术容易引起脂肪液化，手术缝线作为异物存留于切口中，均易引起切口感染和愈合不良；微创手术对正常组织的损伤小，无任何异物残留人体，感染风险显著降低，节约抗感染成本。 5、手术快速、方便：手术时间短、疼痛轻，单个肿物10-30分钟，术后即可自由活动。乳腺微创手术较传统的开放手术具有许多无可比拟的优势，既提高了肿瘤的检出率，有利于患者健康，又最限度的减少创伤、减轻瘢痕，给广大乳腺病患者带来福音。

甲状舌管囊肿(thyroglossal cyst)是指在胚胎早期甲状腺发育过程中甲状舌管退化不全、不消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿。囊肿内常有上皮分泌物聚积囊肿可通过舌盲孔与口腔相通，而继发感染囊肿可破溃形成甲状舌管瘘(thyroglossal fistula)。病因正常的甲状舌管位于舌骨之前，管径1～2mm，与舌骨前面紧密相连，不能分离。其发生始于胚胎第4周，在原始咽底壁正中线相当于第2、3对鳃弓的平面上，上皮细胞增生，形成一伸向尾侧的盲管即甲状腺原甲状舌管囊肿基，称甲状舌管。甲状舌管沿颈部正中线下降，直至未来气管的前方，末端向两侧膨大，形成甲状腺的左右两个侧叶。在正常情况下，到胚胎第6周，甲状舌管开始萎缩退化。甲状舌管的上段退化消失后，其起始段的开口仍残留一浅凹，称盲孔。如果由于某种原因第10周后甲状舌管没有消失或退化不全，残留管状结构部分因上皮分泌物积聚，可在颈前正中舌根至甲状腺的行程内形成囊肿，是为甲状舌管囊肿囊肿可继发感染并形成瘘，则为甲状舌管瘘。瘘管有3种形态：完全性瘘管，由盲孔直达颈部皮外；内盲管，开口于盲孔；外盲管开口于颈部皮肤。发病机制甲状舌管囊肿发生在颈部正中线，可在舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位发生，但以舌骨附近最为常见，多位于甲状腺和舌骨之间。舌骨平面以上的囊肿多位于中线，舌骨平面以下者可居中线或偏向一侧，以偏左为多甲状舌管囊肿常有完整的包膜，囊壁薄，外为纤维组织包绕内衬有假复层纤毛柱状上皮、扁平上皮复层鳞状上皮等上皮细胞上皮内有丰富的淋巴组织，合并感染者可有炎症细胞：囊壁内可有甲状腺组织。囊内容物多为黏液样或胶冻样物质，其内含有蛋白质、胆固醇等。本病也可发生癌变，1915年Ucherman首先描述了甲状舌管囊肿癌变，至今文献报道已超过150例，大部分为乳头状癌，也有滤泡状癌、鳞癌等。但关于其来源仍有争议，有人认为是隐匿性甲状腺癌扩散而来，也有人认为是起源于甲状舌管囊肿壁内的异位甲状腺组织。临床表现甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿本病以男性居多，好发于儿童和青少年，约50%的病例发生于20岁之前绝大多数病人可见颈前肿物，可发生于颈正中线自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上、下部位为最常见，有时可偏向一侧。 囊肿生长缓慢呈圆形可伴有颈部胀痛吞咽不适、咽部异物感等局部症状。 若囊肿位于舌盲孔附近时，可使舌根部抬高，发生吞咽、语言和呼吸功能障碍。合并感染者可表现为痛性包块或脓肿，若已形成瘘者，可见窦道，窦道中有黏液或脓性分泌物流出感染明显者可伴有发热、疲乏等全身症状。 体检时在颈部中线附近可触及肿块，质地软，直径1～5cm，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地软，与表面皮肤及周围组织无粘连，有弹性或波动感。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可触及坚韧的索条与舌骨体粘连可随伸舌运动上下移动。 并发症： 囊肿可经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。反复感染自行破溃，或因误诊脓肿行切开引流后，则形成甲状舌管瘘。亦可见出生后即存在的原发瘘。甲状舌管瘘如长期不治，还可以发生癌变。检查 甲状舌管囊肿 1.B超检查 甲状舌管囊肿的B超声像图多表现为圆形或椭圆形液性暗区，边界清晰多为单个囊肿，少数可见薄壁分隔。其后多有增强回声，病程长者或伴有感染时边界可较模糊，液性暗区中可见数量不等的飘浮光点。伴有瘘管形成时可探及由浅入深的中心暗淡的条索状结构与肿物或舌骨相连B超检查对甲状舌管囊肿诊断的准确率可高达94%以上 2.CT检查 可了解肿物的性质.甲状舌管囊肿多表现为颈前部正中自舌盲孔至胸骨颈静脉切迹之间任何部位的囊性占位，具有完整包膜，囊壁较薄囊内容物密度较低，合并感染时囊壁可毛糙增厚。部分病人(约30%)壁内可见到甲状腺组织的特征性密度影。 3.放射性核素显像 对本病的诊断也有一定帮助，131I或99mTc扫描可评估肿块的大小，了解有无有活性甲状腺组织的存在，并有利于与甲状腺肿物鉴别。 4.颈部X线检查、钡餐食管造影均有助于诊断 5.碘油造影 可明确甲状舌管囊肿的瘘管行径。诊断 甲状舌管囊肿 甲状舌管囊肿多可根据颈前肿物部位和伸舌移动、穿刺可抽出透明微混浊的黄色稀薄或黏稠性液体做出初步诊断。影像学检查有助于进一步明确诊断，其中以B超检查意义较大。 鉴别诊断： 1.甲状舌管囊肿的鉴别诊断甲状舌管囊肿(1)颏下慢性淋巴结炎和淋巴结核：表现为颏下肿物，淋巴结核若破溃也可形成瘘管经久不愈。但淋巴结病变较表浅多为实质肿物常有压痛，可借病史和活检鉴别。 (2)异位甲状腺：异位甲状腺与甲状舌管囊肿均为甲状腺先天异常，二者在胚胎发育上密切相关异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起，表面紫蓝色，质地柔软，边界清楚而舌部异位甲状腺主要位于颈前部，病人常有语言不清，严重者可出现吞咽、呼吸困难。由于75%的异位甲状腺为惟一有功能甲状腺组织，错误将其切除将导致终生甲状腺功能低下的严重后果。临床上要注意两者的鉴别，放射性核素扫描是最有效的鉴别方法。采用131I或99mTc扫描时，可见异位甲状腺部位有核素浓聚或颈部无甲状腺 (3)副胸腺：不与舌骨连接，肿块不随吞咽上下活动，B超为实质性肿块等可与甲状舌管囊肿鉴别。 (4)皮样囊肿：常表现为颏下肿物，也可位于胸骨上凹处。一般囊肿包膜较厚，无波动感，有揉面感常与皮肤粘连，不随吞咽和伸舌活动穿刺抽出皮脂样物可资鉴别。 (5)甲状腺腺瘤：本病多表现为颈前区无痛性肿块质软，边界较清楚，随吞咽活动但不随伸舌活动借助放射性核素扫描可鉴别。 (6)腮裂囊肿：多位于颈动脉三角区，肿物多偏离中线，与舌骨无关。穿刺物含皮肤附件及胆固醇结晶，需做病理检查鉴别。术中见瘘管经颈内外动脉交叉入咽部。 (7)其他颈部肿块：如甲状腺锥状叶、囊状水瘤、脂肪瘤、皮脂腺囊肿、舌下囊肿、喉含气囊肿、甲状旁腺囊肿和畸胎瘤等，多可据肿物所在部位和性状做出鉴别。 2.甲状舌管瘘的鉴别诊断 (1)颈部结核性瘘：多为纵隔结核性淋巴结炎蔓延破溃而来，瘘口多位于胸骨上窝，曾有肿块破溃排出干酪样物质史。肺部X线检查有结核病灶、PPD强阳性等可资鉴别。 (2)鳃瘘：本病位于胸锁乳突肌前缘，有时生后即有瘘孔流清亮水样液。瘘管索条延伸到颈动脉处，不与舌骨相连接。必要时经瘘口注入造影剂摄X片检查。了解瘘管走行方向以便鉴别 (3)鳃源性颈部正中裂：该病生后即发现舌骨至甲状软骨下方皮肤裂开，长3～5cm，宽2～5cm，表面覆盖红色湿润内膜，远端为数毫米的盲管，近端有扁豆大小的纤维瘤或纤维软骨有时可触及上行的纤维索条，分别固定于两侧颏结节，故与甲状舌管瘘容易鉴别。治疗 由于甲状舌管囊肿经常合并感染，并易于成瘘，且甲状舌管瘘可长年迁延不愈。故本病一经确诊，多主张尽快手术治疗。 1.Sistrunk手术 (1)手术时机：颈部甲状舌管囊肿无感染者，1岁以上手术比较安全,如有感染趋势者，应尽早手术；舌根部囊肿其发病率虽然只占本病的1%～2%，因影响呼吸道通畅或有吞咽困难，手术不受年龄限制，应尽早行Sistrunk手术；颈部感染者待炎症消退2～3个月后行Sistrunk手术。 (2)手术范围：切除范围包括囊肿、瘘管、舌骨中部以及舌盲孔周围部分组织。 (3)操作要点：除儿童用全麻外，成人可选局部麻醉剥离囊肿时应注意其底部及后上极，切勿遗留管状物，应行带部分肌肉的整块切除解剖到舌骨时，可将囊肿与舌骨粘连部显露清楚，用骨剪于囊肿附着之两侧剪断舌骨，剪除舌骨约1cm。此是手术成功的关键。剪断舌骨后，解剖到舌盲孔连同周围部分组织做柱状切除。术中勿暴力牵拉以免囊壁或瘘管及其分支断裂致部分残留。对甲状舌管瘘手术开始时，可自瘘管内注入1%亚甲蓝，以协助识别。瘘管行径较长时，酌情采用“阶梯式”平行切口。甲状舌管瘘或已有继发感染者，术后酌情应用抗生素。 (4)术后复发率：正确的Sistrunk手术后，复发率约为3%～5%，多数在术后1年之内复发。再次手术难度明显增大。因此必须尽可能提高首次手术的成功率。 常见复发原因：囊肿或瘘管继发感染后，行Sistrunk手术时，由于解剖结构不清楚，没有彻底切除甲状舌管，尤其是舌骨中段以上的管状组织块的残留易引起复发，故感染后手术者复发率比较高约为7%；舌骨前面两侧残留侧支腺体呼吸道上皮细胞细小囊肿或其侧支与舌内唾液腺相通；甲状舌管囊肿或瘘管偏离颈中线未完全切除，也可能同时有鳃裂囊肿组织并存；甲状舌管与甲状腺粘连，甚至深入甲状腺内以致甲状舌管组织未彻底切除。 2.颈淋巴结清扫术 若为恶性肿瘤，由于癌灶一般较小，采用Sistrunk术式即可达到治愈目的。伴有颈淋巴结转移时，则需行颈淋巴结清扫术。 3.甲状腺素抑制治疗 病理类型为乳头状癌或滤泡状癌者，术后应采用甲状腺素抑制治疗。 4.放射治疗 如为鳞状细胞癌，则术后可行放射治疗。预后 1.术后可复发 甲状舌管囊肿手术切除后可有一定的复发率，文献报道Sistrunk手术的术后复发率为3%～5%，但也有报告复发率高达26.9%。术后复发者其再次复发率可达33%。 2.有发生癌变的可能 1915年Ucherman首先描述了甲状舌管囊肿癌变，至今文献报道已超过150例，大部分为乳头状癌，也有滤泡状癌、鳞癌等。但关于其来源仍有争议，有人认为是隐匿性甲状腺癌扩散而来，也有人认为是起源于甲状舌管囊肿壁内的异位甲状腺组织。

乳腺原位癌是指发生于乳腺的导管或小叶的组织学概念的早期癌，分别称为导管内原位癌与小叶原位癌。 一、发病情况 乳腺原位癌是一种临床相对少见的特殊类型的乳腺癌。众所周知，癌的生长和扩展都是由原位癌发展到早期浸润再发展为广泛漫润。因而不难理解乳腺癌也是一种由原位搿开始，逐渐发展成为临床上常见的浸润癌。所以说，乳腺原位癌并非真正的患病率低，而是临床诊断率低，临床上少见。文献报道乳腺原位癌的发病率占同期乳腺癌的3.3c,to ~5.6%。其中以导管内原位癌为主，小叶原位癌相对少见。 二、病理特点 乳腺原位癌按其不同的来源及组织学特征分两类：导管内原位癌和小叶原位癌。一般认为它们是不同的独立的疾病。 1．小叶原位癌小叶原位癌病理学特征为正常的腺泡被增生的细胞填满，增生的细胞界限不清。从个体上看增生的细胞较大，但保持正常的核浆比例，核分裂相对少见，增生的细胞局限于腺泡内不超过基底膜。病灶表现为多中心性或同时发生于双侧乳房的现象可高达70%一80%。 2导管内原住癌组织学特征为导管上皮的恶性增生，但未浸及周围的正常基质。病理分三种类型：粉刺型、乳头状型和筛网状型。粉刺型的导管内原位癌有较大的浸润性，而乳头状型和筛网状型的导管原位癌的浸润性相对较小。导管原位癌常单发，个别也可有多中心的发生。 三、临床表现 乳腺原位癌在临床上常无明显的阳性体征，多无明显的乳房肿块。但临床上可以看到以下与原位癌相关的一些征象：乳腺局部腺体增厚，且发展较快；乳头溢液，常为持续的固定单一乳管的新鲜或陈旧血性溢液；乳头湿疹样改变，常反复发作，病史较长；乳腺腺体局限性、结节性增生，且有团块形成的趋势等。 四、诊断 凡中年女性，临床上发现有以上与原位癌有关的一些阳性征象者，应警惕乳腺原位癌的可能。以下辅助检查有助于对该乳腺原位癌的早期发现和诊断。 1．乳腺X钼靶摄片 该法是发现乳腺原位癌的主要手段。其主要X线特征表现为微小的钙化灶。这些钙化的特点是数量多，呈簇状，大小、形态多变，也可表现为线状或分支状钙化。也有X线表现无钙化，只表现腺体结构紊乱，腺体密度不对称，对照原X线片可见新出现的一个或多个大乳管病变。在X线检查中，也有学者报道全数字化乳腺摄影在诊断乳腺原位癌中有一定的临床价值。 2．细针穿刺定住下切除活检该技术在乳腺癌早期诊断中的作用已被肯定。该方法相对安全，创伤不大，确诊率高，临床上已被广泛应用。穿刺的指征是x线检查中发现有微小钙化或不规则腺体密度增高者，可在x线立体定位下将细针穿刺到可疑部位，然后沿穿刺针所指引的部位行切除活检，行病理检查，常可获得较满意的诊断结果。该方法运用中应注意细针穿刺定位的准确性，切除组织的范围应适当扩大，以免漏诊。 3针吸细胞学检查该方法操作简便，患者痛苦小，结果较可靠。对于临床上乳腺可触及可疑片状增厚者行针吸，将吸出的脱落细胞涂片行病理检查，常可获得较高的诊断率。若诊断有困难者，可用单克隆抗体对这些脱落细胞进行免疫病理学染色，可以提高恶性细胞的检出率。该方法在操作时可在病变部位多点、多方向穿刺，以达到提高阳性率的目的。 4．近红外线扫描近年来已有不少学者用近红外线扫描来对乳腺癌的早期诊断进行了研究，且取得了一定效果。尤其在乳腺癌普查中显示了一定的优越性。 5导管内窥镜该方法是20世纪90年代由日本学者冈崎发明，是乳头溢液病因诊断最新的检测手段。内窥镜可直观地对乳管内微J病变进行检查，具有诊断率高、可重复检查等优点。 6．其他检查如液晶热图诊断、B超诊断、乳头溢液涂片病理检查、CT及MRI乳腺扫描等均对乳腺原位癌的诊断有一定价值。 五、治疗 乳腺原位癌的治疗主要以手术治疗为主。术后是否还需进行化学药物治疗、放射治疗和内分泌等治疗还存在一定的分歧。手术治疗主要有以下几种方式： 1单纯乳房切除术乳房切除可使近100%的患者达到治愈，是治疗乳腺原位癌传统的术式。但该方法创伤相对大，给患者也带来一定WJ心理负担。目前国外有趋势将保乳手术代替单纯乳腺切除来治疗乳腺原位癌。但因国情不同，人们的思想意识的不同，我国目前仍是以单纯乳腺切除为治疗乳腺原位癌的首选手段，一般无需行腋窝淋巴结清除。该术式对于小叶原位癌，因其具有多灶性的特点，更为适合。 2．保留乳房的手术即1/4乳房切除或切除距肿瘤边缘外1 cm以上正常腺体的部分乳房切除术。该术式由于保留了乳房的大体外形，相对美观，被大多数爱美女士所接受。近年来，保乳手术在治疗乳腺原位癌方面越来越多。主张采用该手术的理论依据是：尽管保乳手术术后有一定复发率，但局部复发以后再次局部切除和放射治疗或再行乳房切除和最初即行乳腺切除术的患者相比较，两者总生存率无明显差异。该手术的关键是在达到根治肿瘤的同时要保留良好的乳房外形，因而在手术前要对肿瘤的大小、部位、乳房本身的大小和形态、手术切口的设计以及切除后的乳房再造整形等诸多方面加以考虑。X线片显示病变为弧立微小钙化的患者是采用保乳手术的最好适应证。 以下几种情况不宜行保乳手术治疗： (1)病变位于乳腺中央区，特别是近乳头部位者。 (2)原发病灶在2个或2个以上，尤其分布在不同象限者。 (3)乳腺X线片显示广泛砂粒状钙化者。 (4)病理检查显示广泛管内癌病变者。 (5)妊娠前期，术后需要行放射治疗者。 (6)小乳房，术后乳房外观难以保持完美者。 资料显示：导管原位癌局部切除后的浸润性癌主要发生在患侧的原发部位。导管原位癌发生前哨淋巴结转移几率很小，仅3%，一般可不考虑进行前哨淋巴结活检。但是当组织学特征提示可能存在侵袭转移，患者接受乳腺切除后还要考虑进行前哨淋巴结活检。Paul等报道4 853例小叶原位癌患者，在切除小叶原位癌后10年乳腺浸润癌的发生率为0. i%±0.5%，远较普通人群为高。这些漫润癌并不一定发生在原病灶切除部位，可以发生在患侧或对侧的任何部位。小叶原位癌虽经手术治疗，该患者发生浸润性癌的可能性仍较一般人群高，小叶原位癌是发生浸润乳腺癌的高位因素之一。因此有学者认为小叶原位癌是浸润癌的癌前病变，术后要定期随访。 六、预后 乳腺原位癌的预后远远好于浸润癌。采用乳房切除术治疗的原位癌，其治愈率可达98%一100%，局部复发率很低。文献报道，全乳切除术后复发率小于0. 75%，与原发癌有关的死亡率仅l_ 7%。采用保乳手术治疗时有一定复发率，应定期随诊，并注意对侧乳房的发病情况。

指示性摘要：甲状腺癌手术治疗应该规范化和个体化。本文就cN0期甲状腺乳头状癌的概念定位、术前评估、淋巴结转移状况及治疗、临床意义及展望进行综述。背景：甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌中最常见的一型，约占所有甲状腺癌80%［1］以其分化程度高，肿瘤生长缓慢，淋巴结转移率高为特点。对已证实颈部淋巴结阳性（cN+）病例实行联合根治已无异议，但对临床颈淋巴结阴性（cN0）病例是否实行选择性颈清扫，以及清扫范围、清扫时机等国内外均存在争议。本文通过查阅相关的国内外文献进行总结分析，以探讨cNo期甲状腺乳头状癌的合理手术治疗方式。1、甲状腺癌颈部淋巴结分区和TNM分期颈部淋巴结分区有两类：解剖分区及临床分区(表1)。按照解剖学，颈部淋巴结可分为11组；1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学院(American Academy 0f Otolaryngology-Head and Neek Surgery Foundation，Inc)为了临床应用方便，将颈淋巴结分为6个分区［2］，即：Ⅰ区为颏下和颌下淋巴结群，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区分别为颈深上、中、下淋巴结群；Ⅴ区为颈后淋巴结群；Ⅵ区为气管旁、气管前淋巴结群；Ⅶ区前上纵膈淋巴结群;Ⅰ-Ⅴ区为侧颈区，Ⅵ、Ⅶ区为中央区。以后美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)在公布TNM分期时，又补充第7个分区，即上纵隔淋巴结(表1)。美国的这一颈淋巴结临床分区的建议已经获得头颈肿瘤学家的同意，10余年来，被学术界广泛应用。解剖分区临床分区 枕淋巴结未分区 耳后淋巴结未分区 腮腺淋巴结 未分区 面淋巴结 未分区 颌下淋巴结 第Ⅰ区(A,B) 颏下淋巴结 第Ⅰ区(A,B) 舌下淋巴结 未分区 咽后淋巴结未分区 未分区 颈侧淋巴结颈内静脉淋巴结上组 Ⅱ区(A,B) 颈内静脉淋巴结中组 第Ⅲ区 颈内静脉淋巴结下组 第Ⅳ区 脊副神经淋巴结 第Ⅴ区(A,B) 颈横淋巴结(锁骨上淋巴结) 第Ⅴ区(A,B) 颈前淋巴结(即喉、气管、食管周围淋巴结;或颈中央区淋巴结) 第Ⅵ区 上纵隔淋巴结 第Ⅶ区 2002年AJCC甲状腺癌分期方案［3］：1.乳头状癌或滤泡癌（45岁以下）。Ⅰ期：任何T任何NM0；Ⅱ期：任何T任何NM1。2.乳头状癌或滤泡癌（45岁或45岁以上）。Ⅰ期：T1NOM0;Ⅱ期：T2NOMO;Ⅲ期：T3N0M0;T1N1aM0;T2N1aM0;T3N1aM0;ⅣA期：T4aNOM0;T4aN1aMO;T1N1bM0;T2N1bMO;T4aN1bMO;ⅣB期:T4b任何NM0;ⅣC期:任何T任何NM1。2、手术前及手术中cN0状态的评估正确判断cNo状况非常重要。我们参照Kowalski［4］等提出的颈淋巴结临床评价标准，并结合下列条件作为诊断cN0甲状腺乳头状癌的标准：（1）临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大径＜2cm，质地柔软；（2）影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大径＜1cm，或者最大径为1-2cm，但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等；（3）缺乏影像学资料者以触诊为准。除体检外，B超及CT（特别是增强CT）检查十分重要，可在术前了解和评估甲状腺结节的性质以及周围淋巴结的情况，术后作为随访资料。另外术中明确甲状腺乳头状癌后，应进一步触摸并仔细探查胸锁乳突肌深部、颈动脉外侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结有无肿大，以再次明确cNo状况。首先，cN0与pN0是不同的概念。同样，cN+与pN+也不例外。任何作者均不反对cN+需行颈患侧清扫。然而，由于外科医生的经验不一，诊断cN结果存在差异。因此，术前正确评估cN状况，显得尤为重要。3、甲状腺乳头状癌生物学特性:甲状腺乳头状癌属分化型癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)，来源于甲状腺滤泡细胞。放射性碘治疗对原发灶及转移灶有一定的治疗效果。而放射性碘扫描或治疗的成效取决于原位残留的甲状腺组织量。德国内分泌外科医师协会认为:如果甲状腺一侧腺叶存留，使大部分放射碘治疗失败［5］。有学者的研究证明甲状腺组织残留<2g，应用放射碘治疗的成功率可达94%。反之大部分甲状腺存留，成功率仅可达68%。放射碘治疗可延长患者的生存期和降低复发率[6,7］。全甲状腺切除和近全甲状腺切除术后使用小剂量的放射碘即可达到治疗目的，还有助于利用放射碘扫描和TG监测甲状腺癌复发和转移。甲状腺乳头状癌，不论是单叶或双叶，40%-50%是多灶性，尤其在患叶的对侧叶存在微小病灶。甲状腺乳头状癌同时具有退行分化性。部分DTC日后可能退化为分化较差的甲状腺癌。术后残留的部分甲状腺也可能退化变成未分化癌。血清中促甲状腺素TSH浓度与甲状腺乳头状癌、滤泡状癌生长及术后复发呈正相关。对于极少数未分化癌早期病例以手术治疗为主，晚期患者宜采用姑息性手术+放射治疗+化学治疗的综合治疗。4、cN0期甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移情况及治疗4.1 颈部淋巴结情况cN0期甲状腺乳头状癌只是临床概念，仍有相当数量的患者术后病理证实存在淋巴结转移。对于cN0期甲状腺乳头状癌颈部淋巴结是否转移各家报道不近相同，徐震纲［8］报道cN0期甲状腺乳头状癌未作预淋巴结清扫者最终发展成淋巴结转移的占8%;McGregor［9］报道为7.0%-15.0%;葛明华［10］报道为15.3%.卢增红［11］等显示78例cNO期甲状腺乳头状癌最终有19例发生颈淋巴结转移，24.4%(19/78), 孙向东等［12］研究表明甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移有一定的规律性:绝大部分首先转移到前哨淋巴结，再向其它部位转移而他认为气管周围淋巴结(即VI区淋巴结)就是前哨淋巴结之一。Roy等认为，甲状腺乳头状癌不论其原发病灶如何，都将首先转移到喉返神经旁淋巴结。朱永学等［13］研究表明甲状腺乳头状癌转移模式通常认为是原发灶一Ⅵ区淋巴结一颈侧区淋巴结一远处转移。欧阳雯等［14］研究186例cN0期甲状腺乳头状癌结果显示,颈侧各分区淋巴结转移发生率，在喉返神经旁淋巴结阳性者与喉返神经旁转移阴性者有显著性差异。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率高而且有明显的区域转移倾向，文献报道首次治疗时即有60.9%的病人发生颈淋巴结转移［15］。目前，许多学者将前哨淋巴结研究概念引入甲状腺癌研究，对乳头状甲状腺癌淋巴结转移途径进行研究［16-17］，结果表明甲状腺乳头状癌淋巴结转移分布规律，最常见于气管周围淋巴结，及同侧Ⅲ、Ⅳ区区淋巴结，然后转移至其他区域淋巴结，因此认为Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结可以作为甲状腺乳头状癌的前哨淋巴结。4．2治疗赵铭［18］等通过对94例cN0期甲状腺乳头状癌进行病例分析，总结出对于术前明确诊断的病例，原发灶根治+中央区清扫术是治疗cN0期甲状腺乳头状癌的一种较好的手术选择。认为，选择性中央区淋巴结清扫的依据及优势在于：(1)虽然甲状腺乳头状癌淋巴结转移率高，但并不影响患者的生存率。殷玉林等［19］报告未行颈淋巴结清扫术的166例cN0甲状腺乳头状癌5、10年生存率达90%以上，淋巴结转移率仅为13.9%；本组96例手术5、10年生存率为100%、92%。与李树玲的选择性颈清扫手术。94.7%10年生存率相符。(2)VI区是淋巴结转移的首要部位，与原发灶同时清除后，可能阻断了其向颈侧区的转移，所以术后颈部转移率并不高。(3)原发灶根治与VI区清扫一次完成，手术时间短，外观及功能影响小,提高了患者生存质量。(4)首次治疗时解剖层次清楚，熟练的外科医生很少发生严重并发症。而术后复发再次手术难以彻底切除，是致死的重要因素。(5)既使以后发生侧颈淋巴结转移亦不需清除VI区，不会影响手术彻底性。总之，在cN0甲状腺乳头状癌治疗中采用原发灶根治+选择性中央区颈清术是既可避免过度医疗又可防止医疗不足的一种手术选择。cN0期甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结转移率较高，且Ⅵ区淋巴结阳性者在随诊中发生颈淋巴结转移的概率也有升高的趋势。我们建议首次手术时可将原发灶切除和Ⅵ区淋巴结清扫一并完成。手术可在同一术野中施行，对于有经验的外科医生来说，这样不会增加手术的创伤，而且有利于降低侧颈淋巴结转移的发生，即使以后颈侧区出现转移灶，也无需再清扫Ⅵ区，有利干减少并发症的发生。 5、cN0期甲状腺乳头状癌的颈淋巴结处理目前有关cN0期甲状腺乳头状癌的颈淋巴结处理国内外有不同的意见。（1）根据原发癌侵犯程度决定。李树玲［20］主张当原发癌侵出肿瘤包膜时行选择性颈淋巴结清扫术。其理由：①临床检查误诊率高；②颈部一旦复发进展为晚期难以根治，发生远处转移后失去根治机会。③选择性颈清扫术10年无瘤生存率远高于治疗性颈清扫术。④选择性颈清多为功能性手术，损伤小，功能及外观影响不大。（2）根据术中探查情况决定。陈福进等［21］认为术中应常规探查Ⅵ区淋巴结，如发现可疑淋巴结，即行术中冰冻检查，病理证实淋巴结转移后行同期颈淋巴结清扫术，病理阴性则不行颈淋巴结清扫术。一般不主张选择性颈清扫。刘文胜等［22］认为既使Ⅵ区已有转移，侧颈区探查如无可疑转移淋巴结仍可密切随访。其理由是根据其资料和经验来看Ⅵ区的转移率与侧颈相仿，未行选择性清扫的患者，其复发率并不高，另外对Ⅵ区的清扫可能会影响甲状旁腺的功能。而朱永学等［23］支持对cN0期患者行患侧腺叶切除加Ⅵ区清扫，不支持颈侧区Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的选择性颈侧淋巴结清扫。国外许多学者通过各自不同资料来源对甲状腺乳头状癌预后因素进行分析，建立预后评分系统，应用较多的如Hay等［24］提出的MACIS评分系统，其资料显示：<6分组、6-6.99分组、7-7.99分组和≥8分组的术后20年生存率分别为.99%、89% 、56%和24%。对每位患者进行评估，对高危组患者主张行选择性颈清扫，即个体化治疗。笔者认为，许多上述争论缘于术前对颈部淋巴结转移情况没有做出准确判断。以往主要依靠临床触诊检查，受多方因素影响存在较大误差。随着影像技术的发展，术前阳性淋巴结的定位可以精确到2-3mm。有报道颈部B超和CT检查对颈部转移癌的准确率可达90%以上。笔者体会，颈部B超对甲状腺肿瘤及颈部淋巴结情况有较高敏感性，而对气管周围、上纵膈检查受到一定限制，颈部CT正可弥补这一不足。对所有病例常规颈部B超检查，对B超检查提示恶性、肿瘤较大且质硬活动受限、高龄、双侧等高危病例行颈部CT检查。这样在术前已得到比较准确的诊断。6、甲状腺乳头状癌瘤灶对于治疗的影响甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌70-80%，恶性程度较低，主要转移至颈部淋巴结，特别是中央组颈淋巴结。一般把肿瘤直径≤1cm 的甲状腺癌称为甲状腺微小癌。此类病人大多数预后良好，但有少数病人发生颈侧淋巴结转移，其转移率与原发肿瘤大小无关。对临床发现颈部第六区淋巴结肿大者，主张选择性中央组淋巴结清扫，对于未触及淋巴结肿大病人，不宜做预防性清扫，行单侧腺叶切除或甲状腺次全切除术即可［25］。对肿瘤直径>1cm 乳头状癌，则主张行甲状腺患侧叶和峡部切除加对侧次全切除术，同时对颈淋巴结进行术前检查。发现有颈部第六区淋巴结转移者，行中央组淋巴结清扫。未发现有颈部第六区淋巴结转移者，不必进行中央组淋巴结清扫，长期密切随访［26］。有研究表明，对行甲状腺全切除术且术后行放射性碘治疗的乳头状癌病人进行随访，发现仅行颈部肿大淋巴结局部切除术的病人，和行更广泛的颈淋巴结清扫术的病人相比，预后并无明显差异。因此认为，有颈淋巴结转移的乳头状癌病人也不一定需要行常规全颈淋巴结清扫术，行中央组淋巴结清扫或肿大淋巴结局部切除术即可［27］。双侧甲状腺癌在临床上比较少见，约占甲状腺癌的6.0％～8.8％［28］由于甲状腺左右叶及峡部之间有密集的淋巴网和血液循环，无明显的解剖界限，因此尚无法鉴别双侧甲状腺癌两侧都是原发癌，还是一侧是原发癌，另一侧是转移癌。双侧甲状腺乳头状癌有较高颈淋巴结转移率，特别是中央组颈淋巴结。有人主张常规行双侧甲状腺全切除术及双侧颈淋巴结清扫术，至少清扫中央组颈淋巴结是必需的。但一般认为，双侧甲状腺癌经甲状腺全切除后，行预防性双侧颈淋巴结清扫，对病人损伤较大，增加喉返神经损伤的机会，引起甲状旁腺功能低下的风险也加大。因此建议甲状腺全切除后常规探查，如有可疑淋巴结，术中行快速病理检查，证明为转移癌者行双侧中央组颈淋巴结清扫，而未发现可疑淋巴结的病人可于术后密切观察，出现淋巴结转移时再行颈淋巴结清扫术，效果同样可靠［29］。7、cN0期甲状腺乳头状癌的诊断临床实际工作中，甲状腺乳头状癌中央组淋巴结清扫术的具体范围和临床效果尽管存在着不少争议，但随着外科技术的发展，中央组淋巴结清扫术越来越多，疗效也会越来越好。临床医生不应简单地判断甲状腺乳头状癌中央组淋巴结清扫术的适用标准，而应根据甲状腺癌的病理类型，肿瘤分期，术前B超，及病人具体情况等进行综合考虑，拟定合理的个体化手术方案，以期达到更好的治疗效果。甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，大多数(80％-90％)表现为分化型，恶性程度相对较低。由于分化型甲状腺癌尤其不伴有颈淋巴结转移者，早期无特异性表现，影像学检查亦很难诊断，其临床特征与良性瘤极为相似，目前又缺乏特异性的检测方法，致使若干甲状腺癌首次手术时被当做良性肿瘤处理，以致需要再次手术治疗。cNo期甲状腺乳头状癌属于早期甲状腺癌甲状腺癌多属低度恶性肿瘤，生物学特性多变，起病隐匿，生长缓慢，早期临床表现不典型，而且因为：①局限于甲状腺瘤体内的早期甲状腺癌与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤在临床上有时难以区别；②甲状腺囊肿与甲状腺乳头状癌囊性变有时在体征上十分相似；③B超、CT、MRI及核素扫描等检测手段对甲状腺癌诊断缺乏特异性［30］；④少数甲状腺良性肿瘤恶变，Koh KB报道有4％-17％手术切除的多结节性甲状腺肿经病理证实有癌变［31］；⑤早期滤泡状腺癌和极少数具有包膜的乳头状癌，除表现为甲状腺单发结节外没有其他临床表现；⑥病理科医生有时对滤泡状癌与滤泡状腺癌也难以区别。甲状腺癌首次手术切除范围不足，不仅有癌组织残留及淋巴结转移的可能，还会增加医源性的血行播散及局部种植机会。术中冷冻切片检查虽能鉴别甲状腺良性或恶性结节，但也有5％的假阴性的误诊率。本组34例误诊导致手术方式的选择错误。甲状腺癌因首次手术治疗不当致癌残留及复发率较高，再手术有其必要性。王敬碹等报道，甲状腺癌再次手术中甲状腺及周围组织中残癌率高达75％(24／32)。再手术治疗后，绝大多数患者仍能够得到很好的治疗效果，生存率大大提高，说明甲状腺癌再手术是有价值的。和其他三种甲状腺癌相比，PTC预后最好，文献报道[32，33]，PTC的5年和10年生存率高达93-96%和86-90%。Theresia等对PTC预后相关因素进行多因素分析发现：性别、年龄、原发肿瘤大小、侵犯程度、临床分期对PTC患者的预后特定的影响关系[34]。8、甲状腺乳头状癌局部切除术后二次手术的探讨：甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%，其中90%以上为分化型甲状腺癌［35］。手术为首选的治疗方法，正确的首次治疗对预后尤为重要，手术方式选择不当，常需再次手术治疗。我国目前对甲状腺肿瘤采取的手术方式缺乏统一规范，所以手术方式繁多，甲状腺肿瘤术前确诊率很低。尤其在基层医院，没有快速冰冻病理条件，FNA亦不能广泛开展，缺乏有经验的病理学及细胞学诊断医师，所以二次手术病例常见。探讨甲状腺二次手术的方式及原因很有必要。关于甲状腺肿瘤的术式、甲状腺癌颈淋巴结清扫范围存在一定争议，甲状腺癌的淋巴结引流区域主要是颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区［36］。Andenson肿瘤中心的临床资料［37］显示甲状腺癌的淋巴结转移Ⅵ区（90%）、Ⅳ区（52%）、Ⅲ区（45%）。对于颈部cN+的甲状腺癌是否选择改良颈清扫术商有异议。张仑［38］等报告1173例甲状腺乳头状癌术前未触及肿大淋巴结（cNo病例），经颈清扫术后病检，其转移率为65.8%。临床cNo的甲状腺分化型癌如是滤泡状癌，就无进行预防性颈清的必要，这些病人待临床上出现颈淋巴结转移时再行治疗性颈清扫并不影响预后。而有些人认为对〉1cm的甲状腺癌（cN0病例）倾向于行改良颈清扫术，清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区颈淋巴结，保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经［39］。甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌占80%～90%,生物学行为属低度恶性，发展缓慢［39］。由于缺乏典型的症状体征，与一些良性病变很难鉴别，尤其是一些单发结节和隐性癌以及腺瘤癌变者。术前的ECT、B超、CT及淋巴结造影，均能提示可能的病变，但并不十分可靠。术前误诊：早期甲状腺癌与甲状腺腺瘤和甲状腺肿在临床上难以鉴别，除甲状腺肿块外无其他特殊体征，文献报导细针抽吸细胞学检查对于甲状腺癌的确诊率可高达94.2%～98.4%［40］，而在国外成为常规术前诊断手段。但在国内由于受操作技术和诊断医师水平的影响加之该方法存在假阴性，对滤泡型甲状腺癌的诊断率更低，所以该方法的使用还受一定限制，同时B超、CT、MRI、及核医学检查等手段对甲状腺癌诊断缺乏特异性，导致术前误诊为甲状腺良性肿瘤者，手术方式选择不当，切除范围过小，部分病例出现癌细胞残留，因此甲状腺癌的外科切除范围多年来一直存在着争议。甲状腺单发结节中有10%～25%为恶性［41］，且临床上难以鉴别其良恶性，术后诊断为恶性往往需要二次手术，首次手术范围不当，不仅增加病人痛苦且增加再次手术的难度和并发症，而且还是影响患者预后的主要因素之一。 我们认为对于性质不明的甲状腺单发结节，术前细针抽吸细胞学检查、术中冰冻切片检查对明确病理性质甚为重要。即使诊断为良性病变也应行患侧甲状腺叶切除。分化型甲状腺腺癌无淋巴结转移者，应行患侧腺叶加峡部切除，因首次手术切除范围不足疑有癌残留者，应切除粘连的带状肌、切除甲状腺残叶及峡部，视病变广泛程度加对侧腺叶次全切或全切除。甲状腺肿瘤手术强调喉返神经的解剖，以喉返神经为标志进行甲状腺手术既能全部切除患侧腺体，又能避免喉返神经损伤，更有利于气管旁、气管食管沟转移淋巴结的清扫。术前B超、CT、临床检查提示怀疑或证实有淋巴结转移者，应根据淋巴结大小、部位、形状及病人年龄、性别、职业等实施功能性或根治性颈清扫术，特别应遵循“大块切除”的肿瘤外科原则，避免将淋巴结摘除视为功能性颈清术［42］。Ⅵ区是甲状腺癌常见的淋巴转移区域．对cN1患者可常规行包括Ⅵ区的淋巴清扫手术。然而对于cN0患者是否需要常规清扫Ⅵ区，目前仍没有一个明确的指引。该研究探讨甲状腺癌Ⅵ区淋巴转移的特点。并明确甲状腺癌手术治疗中Ⅵ区淋巴清扫的意义。宋明等通过回顾性分析1988年1月至2000年1月期间收治的均行含Ⅵ区在内的颈淋巴清扫手术的130例甲状腺癌患者的临床资料。并进行统计学处理。结果130例患者中术后Ⅵ区淋巴结阳性者97例(74.6%)；并发症发生率为l0.8%(14／l30)，其中包括喉返神经损伤4例。多因素生存分析表明甲状腺癌Ⅵ区淋巴转移是影响患者生存的因素。他认为对甲状腺癌患者常规行Ⅵ区淋巴清扫有助于改善其生存情况；可以通过提高手术技巧降低手术的并发症发生率［43］。9、发展前景及结语目前，对于发生单侧腺叶的临床颈淋巴结阴性的甲状腺癌原发病灶的切除包括该腺叶及峡部，必要时对侧部分近峡部腺体切除，能够达到满意的效果。然而，是否对其行预防性颈清扫术一直存有争议，有学者认为当原发病灶侵及包膜外，颈淋巴结的转移可达55-75%［44］，所以一定要行预防性颈清扫术;也有学者认为对颈淋巴结阴性的甲状腺癌，不论其原发病灶有否侵及包膜外，可以暂不行颈清扫，如随访期间出现淋巴结转移再行颈清扫术并不影响预后。然而临床cNo期甲状腺乳头状癌不行颈清术术后出现淋巴结转移为7-15%，对这些患者再行颈清扫术不但扩大了清扫范围降低生存质量，而且由于是再次手术，喉返神经的损伤率大为提高。甲状腺癌的淋巴结转移较有规律，最常见的转移区域为喉返区及气管前。本着这个观点，我们可以在首次手术时加中央区清扫。甲状腺癌相当常见，男女之比约1:2-3，其中恶性度最低者为乳头状癌，恶性度最高者为未分化癌，所幸甲状腺癌中最多见者是乳头状癌，其发病率占甲状腺恶性肿瘤的70%一80%。针吸细胞学检查是发现甲状腺癌的重要手段之一，其诊断价值已得到临床医师的普遍认可。秦建武［45］等认为N0期甲状腺乳头状癌有以下情况者：①T3T4晚期病例，②从年龄、性别、分化度来判断预后不良的病例，③影像学怀疑有淋巴结转移的病例，均为预防性侧颈清扫术的适应证。甲状腺乳头状癌预后良好，但局部淋巴结转移率高，而且淋巴结转移也是影响预后的因素之一。因此，对于淋巴结转移可能性大N0期病例应行预防性颈清扫。但是临床预测淋巴结转移情况来决定手术方式的做法有一定的主观性，也不符合循证医学的宗旨。因此迫切需要比较客观的检诊手段。张文超［46］等采用免疫组化方法检测Ret基因在甲状腺良性病变和甲状腺乳头状癌中的表达状态，及其与甲状腺乳头状癌局部侵犯和颈淋巴结转移的关系。旨在结合临床和病理资料来判断甲状腺结节的性质及生物学行为，为临床选择科学的治疗方案提供依据。结果发现Ret基因的阳性表达与甲状腺乳头状癌的发生、发展、颈淋巴结转移关系密切，有可能作为早期诊断、检测颈部淋巴结转移的独立指标。随着分子生物学的发展，相信会有更多肿瘤相关指标被发现用来指导临床手术，成为cN0期甲状腺乳头状癌预防性颈清术有力证据。综述参考文献1.Mazzaferri 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目前乳腺癌的手术治疗主要以常规改良根治术（切除乳房和腋窝淋巴结）和保乳术两种，其中保乳术又分为保留腺体的保乳术和保留乳头乳晕的腺体切除乳房重建成型手术。保留腺体的保乳术，术后需要对剩余腺体进行放疗，以减少局部复发率。此种方法在欧美国家常见，因为此方法需要有足够的乳房体积和剩余腺体重建，以便维持乳房的外形。保留乳头乳晕的乳腺癌根治术，是将乳房的腺体全部切除，包括肿瘤在内，完整切除，为了维持乳房外形，条件允许可以一期乳房重建。目前国内主要有两种，一种是利用病人自身的组织填充（包括自体背阔肌、腹直肌，大网膜等）；另一种就是假体植入，不用其余自体组织（避免二次损伤）。这两张保乳术均可以保留乳房外形，对年轻女性，非常适合，可以提高生活质量，避免因乳房缺失引起的自卑等社会问题。手术方式又分为开刀手术和腔镜手术两种。如果条件允许，可以选用腔镜手术，因为切口小，隐蔽，更美观。手术效果更好。

神经内分泌癌,就是一种有内分泌功能的癌症。常分为大细胞神经内分泌癌，类癌，不典型类癌，小细胞癌。 类癌是最好的，一般切除就可以了，转移和复发率都低。小细胞癌恶性程度高，进展快。不典型类癌相当于我们常说的癌症。大细胞癌恶性程度也很高。 胃肠道神经内分泌癌 分类： 胃肠道神经内分泌癌包括类癌和小细胞神经内分泌癌 两种。 镜下特征： 常表现为粘膜下的肿瘤, 表面粘膜隆起或有溃疡形成, 切面呈灰黄色, 无包膜。瘤细胞由较一致的小到中等大小的癌细胞所组成, 胞浆界限不清, 核圆而规则, 排列成片、索、簇、腺样或菊形团样。分化差者, 癌细胞较小, 胞浆少, 核常带棱角, 深染, 有分裂像。电镜下可见直径为200～ 300nm 的神经内分泌颗粒。 诊断： 内镜及病理学检查、24 h 尿5-HIAA （5-羟色胺的代谢产物）有助于诊断；测定免疫组织化学检测有特殊的诊断价值, 一般可用显示神经内分泌的标记NSE、CHG2A、突触泡蛋白(Sy) 等来识别。 鉴别诊断： 胃肠道神经内分泌癌应与低分化腺癌鉴别, 免疫组织化学NSE、CHG2A 均阳性, 可以肯定为神经内分泌肿瘤。CEA 阴性，Gas 阴性，可分别除外低分化腺癌和胃泌素瘤。结合大体、组织形态及其临床高度恶性的生物学行为, 可以诊断胃神经内分泌癌。 治疗： 胃肠道神经内分泌癌的治疗以手术为主,手术的范围取决于原发肿瘤的大小、部位、浸润程度、淋巴结受累及是否肝转移。术中要仔细探查是否多发灶或并存其他肿瘤。根据 胃肠道神经内分泌癌 的生物学特性文献的观点，一般认为： 手术治疗的原则为:肿瘤直径小于2 cm ,未浸及肌层,无淋巴结转移的胃、阑尾、直肠类癌可做局部切除；对小肠、结肠类癌或肿瘤大于2 cm ,浸润肌层,有淋巴结转移的类癌均需做根治性手术；对转移性类癌,如全身情况允许,可行姑息性原发灶和转移灶的切除。 在上述原则的基础上,对胃肠道类癌采用不同的手术方法。对多灶和混合性类癌及小细胞神经内分泌癌的切除范围应适当扩大,手术方法同消化道腺癌。 预后： 胃肠道类癌一般较腺癌的预后为好,直径小于2 cm 者与良性肿瘤的预后相似,直径大于2 cm 或有淋巴结转移者,预后较差;多灶或混合性类癌及小细胞神经内分泌癌的预后更差。应重视本病的术后随访,在随访中针对恶性程度较高的病例应定期复查肝脏B 超、CT 等,以及动态检测生物胺和多肽在尿中代谢产物的浓度(52HIAA 等) ,并选择性的辅以化疗、生物治疗及其它综合治疗措施,以提高生存率。 发生于头颈部神经内分泌癌也比较多见，最近，我科发现1例以颈部淋巴结转移为首发症状，建议先查明原发病灶，如果局限于头颈部，最好根治性手术切除+颈部淋巴结清扫，术后辅以放化疗等。

摘要 神经内分泌肿瘤常见于胃肠、肝、胰腺、肺等器官，随着耳鼻咽喉-头颈外科学的发展，诊治水平的提高，对头颈部神经内分泌肿瘤的认识进一步深入，得到了人们的逐步重视，现就其诊治现状，以鼻部神经内分泌肿瘤为主作一综述。关键词：头颈部 神经内分泌肿瘤 鼻神经内分泌肿瘤 神经内分泌肿瘤（amineprecursor uptake and decarboxylation ,APUD）是能够摄取胺前体，对之进行脱羧作用生成有关产物的一组新生物，其特性为：在组织病理学方面表现为类器官样的生长模式，其细胞具有嗜银性；在免疫组化检查方面有一组相关标志物；在超微结构上具有其分泌颗粒，即电镜下的致密颗粒。这类肿瘤可发生于胃肠道、肝、胰腺、肺、皮肤、咽喉、甲状腺和鼻窦等多处。如胃类癌、胰岛细胞癌、甲状腺髓样癌及喉类癌等，随着医学的发展，其诊治水平得到不断提高，治疗方法已有手术、放射治疗、化疗、内分泌治疗等手段。 头颈部神经内分泌肿瘤的临床表现为多种多样，其治疗及预后各不相同，故正确诊断有重要意义。免疫组化检查对此诊断及鉴别诊断起主要作用。其所用抗体分为单克隆抗体和多克隆抗体，前者主要用于冰冻切片，后者用于石蜡切片，有关指标可归为三类：①区分上皮源肿瘤，软组织肿瘤及淋巴瘤的标志物，上皮来源肿瘤的标志物有；膜上皮抗原（epithelialmembrane antigen,EMA）,癌胚抗原（carcinembryonic antigen,CEA）,CAM5.2;结缔组织肿瘤标志物；波形蛋白；淋巴瘤标志物有：多种B、T细胞抗体，白细胞共同抗原（leukocyte common antigen,LCA）。②神经内分泌方面的标志物：神经特异烯醇化酶（neuron specificenolase,NSE）,S-100蛋白，突触素，胶质纤维酸性蛋白（glial fibrilaryacidic protein,GFAP）,嗜铬粒蛋白，蛋白基因产物9.5，Leu7等（表1）。③神经肽方面标志物（表2）。目前尚无区分良恶性肿瘤的抗体，故有关诊断仍需依靠组织学检查。表1 部分神经内分泌肿瘤免疫组化标志物抗体副神经节瘤非典型类癌小细胞神经内分泌癌嗅母细胞癌黑色素瘤CAM5.2-++±-EMA-++--CEA-++--嗜铬粒蛋白++++-NSE+++++S-100蛋白+--++GFAP+----降钙素-++±-表2与喉神经内分泌肿瘤相关的神经肽典型类癌 血管运动性肠肽 5-羟色素小细胞神经内分泌癌 生长抑素 β-内啡肽非典型类癌 韩蛙皮素 促肾上腺皮质激素 降钙素 韩蛙皮素 降钙素基因相关肽 β-内啡肽 胃泌素释放多肽 降钙素 神经肽Y 降钙素基因相关肽 神经降压素 胃泌素释放多肽 5-羟色素 胰高血糖素 生长抑素 人绒毛膜促性腺激 素副神经节瘤 胰岛素 降钙素基因相关肽 神经肽Y 甲硫氨酸脑啡肽 神经降压素 神经肽Y 5-羟色胺 5-羟色胺 生长抑素 生长抑素 P物质 P物质 【鼻部神经内分泌肿瘤的病理、分型】Silva[1]将鼻部神经内分泌肿瘤分为二个亚型：伴/不伴有嗅神经分化表现的神经母细胞瘤（neuroblastoma）及鼻神经内分泌癌。嗅神经母细胞瘤的组织发生有人认为是神经源性的，有人根据免疫组织化学、超微结构、肿瘤基因等方面的研究提出其神经内分泌发病机理。组织学检查发现肿瘤细胞呈分叶状排列，成神经细胞及神经原纤维团被富含血管、纤维的基质分隔，可见由柱形细胞围绕而成的玫瑰花环结构,免疫组织化学检查示:NSE(+),嗜铬素(+),肿瘤细胞团外周S-100蛋白(+),EMA(-)。细胞遗传学上其表现为：第8号染色体是三体型及第11、22号染色体的相互易位，t(11,22)(q24,q12)[2,3],Szymas[4]等应用一种分子细胞遗传学方法-比较基因组杂交法（CGH）也证明第8号染色体三体型的存在，t(11,22)(q24,q12)的存在高度支持嗅神经母细胞瘤为外周原发性神经外胚层肿瘤（pPNET）[5]，但大多数pPNET所表达的MIC-2基因未在嗅神经母细胞瘤中发现。Papdaki[6]等认为P53基因变异与嗅神经母细胞细胞瘤最初的发生、进展关系不密切，而在其某些复发肿瘤的细胞亚群中出现P53基因的过度表达，在标本中P53蛋白的免疫染色为轻-中度阳性，故P53基因的过度表达可能与某些嗅神经母细胞瘤的易复发和侵袭性高有关。 【临床分期、分级及预后】Kadish[7]将嗅神经母细胞瘤分为3期，A期，肿物局限于鼻腔；B期，肿物发展到鼻窦；C期肿物进一步发展到眶、颅底、颅内、颈淋巴结或远处转移。Morita等将颈淋巴结或远处转移列为D期。根据肿瘤组织分叶状结构、细胞分裂相、核多形性、花环样结构及肿瘤坏死的情况提出了Hyams分级：分化程度高的肿瘤被列为Ⅰ、Ⅱ级，分化低的为Ⅲ、Ⅳ级，但其预后转归还不能有效的据分期/分级判断，Morita和Foote等认为病理分级是唯一可靠的影响预后因素，而Virginia大学的Polin levine等[8]报告病理分别为Ⅱ、Ⅲ级肿瘤病人的存活率无统计学差异；9例HyamsⅡ级病例中有6例为B期，3例C期，75%对辅助治疗有反应，89%无复发，无因肿瘤死亡病例；10例HyamsⅢ病例中1例为B期,9例为C期,62.5%辅助治疗有效,50%无复发,已有2例因肿瘤死亡。但二者间差异无统计学意义.Kadish及Elkon等认为临床分期是更重要的预后因素。Dulguerov,Calcaterra指出发病年龄超过50岁、女性、有肿瘤复发、转移者预后差，Goldsweig和Sundaresan提出手术中肿瘤被切除的程度对预后最重要。 【鼻神经内分泌癌】鼻神经内分泌癌可能也起源于与嗅神经母细胞相同的神经上皮，但在组织学上分化相对较差，免疫组织化学方面：NSE（+），突触素（+），嗜铬素多呈（+），偶有神经丝蛋白（+），Leu(+)。目前认为部分文献所报道的鼻窦未分化癌、小细胞癌可能属于这类。Min[9]认为电镜下嗅神经母细胞瘤表现为一致的圆形核细胞，在树突中含许多直径约150～350nm的致密颗粒和纵向排列的神经管，偶见突触联系，神经内分泌癌由缺乏细胞质的小圆形细胞紧密排列而成，缺乏成神经细胞样表现，而有类上皮细胞样表现，故免疫组化上与上皮来源肿瘤有关的抗体。如Cytokeratin(+),它与嗅神经母细胞瘤最大的区别是鼻神经内分泌癌中无支持样细胞的存在。 鼻窦小细胞癌非常少见，发病率未见统计，Koss[10]认为其来源于小涎腺组织，第1例被报道病例（Ray chowdhuri,1965）是1名死于额叶脓肿，脑膜炎的女性尸检时发现额筛窦小细胞癌。由于病例少见，缺乏认识，病人出现早期症状如痰中带血，或发现癌细胞时，医生常将注意力集中在肺脏，忽略上呼吸道的详细检查，直到出现鼻塞、鼻涕带血、视力改变等症状时，才发现病灶。此时其范围相对较大，虽然其病理与肺小细胞癌相似；细胞核浓染，胞浆少，细胞呈网状，索状排列。但鼻窦上细胞癌有不易早期转移，不易广泛转移的特点，而倾向于局部复发。故治疗采用手术切除，放射治疗，部分病人可行化疗[11，13]。 【嗅神经母细胞瘤的治疗方案】virginia大学的Polin levine回顾了1976～1994年诊治的34名病人，认为自颅面手术开展以来及随着放疗、化疗的发展，嗅神经母细胞瘤病人的存活率由37.5%上升到82%。目前经治疗Kaclish a、B期病人存活率较高，Spaulding等倡导术前放疗（50Gy）加颅面手术，治疗效果较好，但Elkon等认为综合治疗与单独治疗方案的争论较多；Levine、 spaulding等提出术前和术后辅助化疗，同时行术前放疗加颅面手术，（有证据表明嗅神经母细胞瘤对化疗也敏感，多在一个疗程后显效，可采用大剂量化疗加自体骨髓移植提高疗效）。因目前病例较少，化疗效果还不能肯定，随着化疗病例的增多，新化疗方案的提出，最佳化疗方案可能在今后被确定、采用、分析肿瘤对术前放疗的反应发现：2/3的患者其范围缩小20%以上，近1/2的患者其范围缩小50％以上，对术前放疗反应好的病人比无反应的患者的无病存活率高，但单独的辅助治疗手段不能完全治疗该病，辅助治疗可使C期病变缩减为B期，有利于手术完整切除。另外即使辅助治疗使颅内病变完全消退，也应行探查手术并切除前颅底可能潜伏肿瘤细胞的骨板。 【颈部神经内分泌肿瘤的诊治】颈部神经内分泌肿瘤有：喉类瘤、小细胞神经内分泌癌、副神经节瘤（前二者起源于上皮组织，副神经节起源于神经组织）及Merkel细胞癌等，其诊断可利用其具有生长抑素受体的特点，行生长抑素受体闪烁显像（scintitigraphy），即用同位素锢111标记生长抑素拟似物Octreotide与受体结合的方法，来诊断神经内分泌肿瘤[14，15]，其结果与MRI等检查结果相符，且具有较高的敏感性、特异性、可发现MRI不易确定的小病灶，转移灶，能显示直径至5mm的肿物。另外生长抑素及其拟似物，如奥曲肽（Octreotide）等，可用于颈部神经内分泌肿瘤治疗，除对内分泌系统有抑制作用外，对肿瘤本身的生长也有抑制作用，可能奥曲肽与受体结合有调控信号传导和细胞生长的作用，治疗反应与用药剂量有关，且与生长抑素受体的亚型有关[16]。报道中的病例在治疗过程中未见肿瘤继续生长迹象，MRI示病变部分被瘢痕替代，对于不能手术切除，手术后复发的病人是一种有效的治疗方法，因其部分影响胆汗酸的吸收，产生脂肪吸收不良，故副作用可表现为脂肪便，腹泻。 喉非典型类癌是目前报道最多的喉部神经内分泌肿瘤，多见于男性，常起源于声门上区，22%伴有皮肤转移灶，病理上喉非典型类癌是中度分化的神经内分泌肿瘤：细胞排列成网、带状结构，可表现为类器官样、假腺样模式，细胞呈多角形，胞浆嗜伊红染色，有丝分裂相细胞多见，可见粘液物质的产生，有的标本基质中有淀粉样蛋白沉积（与甲状腺髓样癌相似）。免疫组织化学方面：EMA（+）、CEM（+），角蛋白（+），有时降钙素（+），还可有生长抑素，5-羟色胺，ACTH等多肽。须与副神经节瘤、甲状腺髓样癌相鉴别：副神经节瘤的预后好于类癌、甲状腺髓样癌相鉴别；副神经节瘤的预后好于类癌，故鉴别诊断有重要意义：其角蛋白（-），EMA（-），CEA（-），降钙素（-）；甲状腺髓样癌在光镜、组化方面与类癌相似，需结合临床、甲状腺的影像学检查进行鉴别。目前非典型类癌的治疗采取扩大切除术如放疗、化疗，但效果不好。Milroy报道1例存在转移、复发病灶经扩大切除术治疗而长期存活的病例[17，18]。 随着对头颈部神经内分泌肿瘤认识的进一步深入，新技术手段的不断出现，其诊治将不断提高。 参考文献 1 Silva EG er al. 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副乳是女性常见的一种乳房发育畸形，它常为发育不全的组织，多数像婴儿的乳房，或者只见一点皮肤色素加深，中央可有一点点皮肤增后，类似小小的乳头。有的仅有乳腺，有的仅有乳头，但也有在腋部可见完整的乳体（乳头、乳晕、腺体），且较大。月经前副乳也发胀疼痛，妊时明显增大，有乳头着在脯乳期间甚至还分泌出乳汁来。其发生率为1%～6%。男女皆可发生，女多于男(5︰1)，常有遗传性。副乳可发生在上下肢间的乳线的任何位置，副乳发生部位多位于乳腺下部及腋窝周围，一般多在正常乳腺的附近，但也有发生在面、颈、臀等部位，腹股沟外阴处。病因病理副乳是从胎里带来的。在人的胚胎第六周，胚胎仅有1厘米多一点时，其躯干的腹面两侧，外胚层细胞增厚形成脊状，相当于腋下到腹股沟的弧形连线，这两条脊状突起叫生乳线，线上有许多乳腺始基。 由于人一般只生育一胎或双胎，不需要许多乳腺，所以仅胸前的一对乳腺始基继续发育，形成乳头芽。到胚胎三个月时，形成乳腺管。其余的乳腺始基一般于胚胎第九周后逐渐消退。如退化不全，则在出生以后形成多余的乳房，医学上则称为副乳或多乳房症。 副乳的出现除了可能是其从胚胎到成人，尚未退化完全的结果；也可能是外力使得乳房变形的结果。因为长期穿着不当的内衣或是太过紧身的外衣，都会造成对胸部的压迫。像是削尖的紧身上衣，或是穿著太小、包覆性不佳的内衣，就很容易会把原来属于胸部的肉往外推挤，外扩形成副乳。三种情况： （1）有乳腺组织无乳头。 （2）有乳头无乳腺组织。 （3）有乳头又有乳腺组织。凡是有腺体组织的副乳，同正常乳房一样受性激素的影响， 呈周期性变化，经前期胀痛，还可发生与正常乳腺相同的常见疾病，如增生、囊肿、副乳腺癌等先天性副乳 摸起来里头硬硬的，有些会有一个小小的白点，称之为退化了的乳头。后天性的副乳 假性副乳，多半是后天肥胖，或者穿衣不当所造成，例如：穿衣方式不对、内衣尺寸不合，或者是为了追求时髦经常使用无肩带、半罩式内衣，这些原因都可能使胸部无法集中，内衣太小或内衣的肩带过于紧绷，长期下来会在外胸部或腋下造成局部脂肪。先天形成 乳腺来源于外胚层。在胚胎发育至第2个月时，于胚胎的腹面从腋下到腹股沟的“乳线”上，有6～8 对乳腺始基形成。正常情况下，胚胎发育至第9周时，除胸前区位于第5肋间的一对乳腺始基能保留并继续发育外，其余的均退化、消失。如果其余的乳腺始基中某一对（或几对）未消失，就会在出生后发育成多余的乳房或乳头，这就是附乳（多乳或多乳头）。后天形成 女性有副乳很普遍，此与内衣的选择上有关。由于过去错误的认知，在内衣选择上偏好选择小一号，希望藉此达到挤出乳沟的效果。由于过小的胸罩，钢圈、罩杯相对包覆性不足，长时间挤压，久而久之把乳房周边的乳脂肪外挤，乳腺就会朝没有包覆到的腋下发展，副乳就出来了，因此长期不正确的内衣穿着习惯是造成副乳成型的最大因素。副乳的形成大多发生于女性青少年时期。这个阶段的少女一部分是由于乳房开始发育感到害羞想要掩饰，于是尽量选择内衣使自己的胸部看上去并不明显，同时多伴随着姿势不正确、含胸驼背等情况的发生。另外因为此时的女性年纪尚轻，很多知识都来源于自己的母亲，内衣也由母亲选择，而本人通常并不知道内衣的种类、尺寸不适合自己，日积月累形成副乳。此时造成的副乳往往会随着年龄的增长而越来越严重，亚洲人的胸型本身就偏外扩，所以对青少年进行正确的教育、注意从小保护对女性具有重要的意义。位置 副乳大多位于正常乳房的下内侧，或在正常乳房上方靠近腋窝处，少数则见于腹部、腹股沟部、大腿内侧，偶可发生于面颊、耳、颈、上肢、肩、臀、背、外阴等处，易被误认为皮下结节、淋巴结或肿瘤。副乳大多成对出现，对称分布，且大多数患者仅有一对，但也有单个或一对以上者。 一般都比正常乳房要小，常见三种情况：第一种是只有乳头而无乳腺组织，常被误认为疣或赘；第二种是没有乳头，只是在皮下组织的深层有乳腺组织；这两种医学上称为不完全性副乳。第三种是乳头与乳腺组织兼备，称为完全性副乳，常见于腋下，体积也较大。 影响 副乳对安康的影响，因品种不同而不一样。不完整性副乳，特别是只要乳头、乳晕而没有腺体组织者，对身体影响不大，没有演化为乳腺癌的风险。完整性副乳就不一样了，因其具有同正常乳房一样的组织构造、生理特性和病理性变化，同样受女性激素的影响，如雌激素、孕激素及催乳素等，在月经周期、孕期或哺乳期呈现肿胀疼痛，哺乳期间有少量乳汁分泌。其中少数在胸部的副乳房与正常乳房有暗道相通，可将分泌的乳汁排到正常的乳房里去；而不与正常乳房相通或无乳头的副乳房，所分泌的乳汁因无法排空而积聚，容易发作胀痛、发炎以至化脓。此外，正常乳房可能面临的疾患，如乳腺炎、乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤、乳腺癌等，照样可来临到副乳的头上，而且受害的可能性比正常乳腺更高一些。 更为糟糕的是，副乳常常披着各种假装衣，将患者以至医生的视野引向别处，招致误诊。假如说将副乳的炎症误认作淋巴结发炎，或将副乳的乳腺小叶增生误诊为脂肪瘤，尚属常见，由于前两者都属于炎症，治疗准绳大致相同，都要运用消炎药；后两者都属于良性病变，不至于引发作命危机。假如将副乳的癌症认作普通的炎症，那可是犯了方向性错误，直接累及到患者的生命。 副乳固然谈不上是什么痼疾沉疴，可也不是微乎其微的疥癣之疾，正确应对还是很有必要的。完整性副乳，以及有腺体组织的不完整性副乳，由于存在癌变倾向，还是尽早切除消弭隐患为好，特别是那些在非月经期、孕期或哺乳期也在暗中悄然“扩张权力”且呈现胀痛者，演化为乳癌的可能性很大，更应及时就医，借助于手术刀一劳永逸地处理。 临床表现 1.有乳腺组织无乳头； 2.有乳头无乳腺组织； 3.有乳头又有乳腺组织。 系由于胚胎原始乳腺始基衰退不全发育而成，副乳多见于腋下；正常乳房的上下。副乳可发作于腋下、胸壁、腹部、大腿外侧等。但也有报道发作在面、颈、臀等部位。具有腺体的副乳腺是由乳腺组织所构成，是受性激素影响的性器官，部分可随月经周期变化有胀痛、肿块、经前妊娠及哺乳时可呈现胀痛，以至泌乳等临床病症。任何能惹起乳腺癌的要素都可使副乳肿瘤发作，副乳肿瘤同样可为良性或恶性。副乳肿瘤可发作于副乳发作的任何部位，如腋窝、胸壁等，但以腋窝部最为常见，也能够长在腹部或会阴。诊断 1.腋窝附近或正常乳房周围出现的局部隆起或皮下肿物； 2.肿物有酸胀感，特别是经前明显者； 3.触诊时用手指可捏起，质较软，边界不清，触之内有腺叶感的韧性组织； 4.用手指捏起后在绷紧的皮肤下可见有类似脂肪分叶状； 5.肿块近红外扫描有乳腺灰度影像。 对上述肿块内若触到可活动硬结时应想到并有纤维瘤的可能。若副乳内包块出现上述硬结或明显质硬肿块时，与皮肤或基底粘连固定，或表面有橘皮样皮肤改变时,应考虑有癌变的可能。副乳应与脂肪瘤及皮脂腺囊肿等鉴别，与脂肪瘤鉴别时，因近红外线对脂肪有高度穿透力，故较易鉴别。皮脂腺囊肿边界清,多为圆形,近红外扫描也可见不同灰度的影像，但捏起皮肤影像多消失。治疗 “副乳”问题是许多女性的关心话题，根据估计，平均每4名女性就有一人出现副乳，机率那么高，赶快检查看看自己的腋下是不是多了这个不速之客。运动按摩 可以扩胸运动、瘦手臂运动，利用胸大肌及手臂肌肉群收缩，带动改善副乳情况。每天早晚可按摩副乳，双手自然下垂，可看到腋下到胸部之间有内凹和外凸部分。内凹部分：用中指和大拇指适当的力量反复柔捏，左右各30下。凸出部分：用手握拳以指关节的力量，将突出的副乳由外向内推，左右各30下。(注：右胸以左手动作，反之左胸则以右手动作)机械式反覆按摩 西方采用利用机械式吸放按摩仪器，利用负压将乳房乳房吸入罩杯，转换成正压再将乳房推出，副乳在乳房罩杯进行塑型，乳房在反覆吸放进入罩杯中，会逐渐变成罩杯的浑圆状，脂肪状的副乳持续反覆操作机械按摩一个月後会有塑型效果，若是有乳头之副乳，则必须要进行医师诊断，进行手术治疗。抽脂切除 如果副乳的凸起组织过大，或经常与皮肤摩擦，造成反复出现湿疹困扰或带来生活上的不便，可考虑切除。 副乳的切除有两种方式，如果是因为穿衣不当或单纯的脂肪囤积而形成的假性副乳，可利用抽脂手术来将它去除，伤口约0.5公分；如果副乳内部有乳腺组织，需将副乳的乳腺去除，则选择切除手术，沿着腋下的皱折线下刀，开2~3公分的切口，伤口会隐藏在腋下。手术治疗 1.一般在连续硬膜外麻醉或静脉麻醉下进行，仅少数在局麻下进行。局麻不利于电刀游离皮瓣,也不利分辨脂肪和副乳腺体组织。 2.切口选择会考虑到美观、隐蔽。 3.副乳无包膜，手术时应将皮瓣游离至包块边缘，切除范围应足够,这样才能确保手术治疗效果。 4.对于副乳癌的治疗，手术时切除范围至少距肿块边缘5cm，将其肌肉组织同时切除，清扫同侧腋窝淋巴结，其它治疗同乳癌。 5.创面置橡皮引流管和负压吸收，有利于皮瓣贴合生长，72h后据引流量情况决定拔除引流管。拔管过早，发生皮下积液、积血。 这些也不是死搬硬套的，因为做副乳手术的医生都是临床经验丰富的专家，副乳手术怎么做都有他们自己的一套步骤，而且他们也在不断改进中，用最好的方法帮助患者解决问题。因此实际的副乳手术过程需要结合具体的医生和医院来看。 副乳手术后的感受 副乳切除手术并不复杂，通常在部分麻醉下就能完成。副乳切除手术的切口可设计在腋窝前部，经皮肤切口别离皮下组织后;去除全部副乳的乳腺组织，好像时存在乳头乳晕时，也应一同切除，副乳切除手术后需求加压包扎七天后拆线。对从事日常工作普通不会有很大影响。 有明显疼痛病症;疼痛病症影响患者生活。 有副乳纤维瘤或乳头溢液者应行手术治疗。 副乳作为多乳畸形，影响外观;关于较大的腋前副乳影响美观、着装者，病患者有迫切手术的请求,可承受手术治疗。 内有明显硬结;有副乳纤维瘤、乳头溢液、肿块明显胀痛者，有一定恶变可能者;肿块近期增大显著者，可思索手术。 诊断不清，不能除外其它肿瘤者。