天津中医药大学第一附属医院肿瘤科科普号

速效救心丸与复方丹参滴丸同为中成药滴丸新剂型，且都属于活血化瘀类药物，常用于治疗冠心病、缓解心绞痛，很多冠心病患者曾服用过，家庭小药箱也常备这两种药。但许多患者看不懂中药品说明书中的“功能”项，只看其“主治”内容，造成辨证用药不准，事倍功半，甚至适得其反。其实这两种药成分各异，临床应用还是有明显差异的。 速效救心丸是由川芎、冰片等中药组成，方中的川芎，性味辛温，尊为活血化瘀药中的“血中之气药”，“上行头目，下通血海，中开郁结”，具有活血化瘀、行气止痛、芳香温通的功效，能明显增加脑有效血容量，活血加行气，配以冰片开诸窍，气行则血行，综合药性适中，更能集中改善供血，对心肌缺血兼脑供血不足、四肢不温，症见头晕、失眠、健忘者长期应用更为适合，不仅可以在心绞痛急性发作时选用，也可以在病人症状发作前和缓解后预防和治疗中使用，尤其是当天气寒冷的情况下，更适宜心肌缺血加重的患者使用。 以丹参为主要成分的复方丹参滴丸，辅以三七、冰片这两味药，具有活血化瘀、理气止痛的功效，适用于胸中憋闷、心绞痛等症。方中丹参性微寒，味苦，“降而行血，由热而滞者宜之（《重庆堂随笔》）”，对血热瘀滞、心烦甚至血热上冲者，可用丹参凉血除烦，同时丹参“降而行血”的特性还可以防止脑出血。故复方丹参滴丸更适合于面红、血热、心烦等热性体质的冠心病患者服用。 这两种活血化瘀中成药虽然都是好药，但须对证才能发挥疗效。从所含的主要成分来看，速效救心丸所含的主要成分川芎药性是“辛、温、散”；而复方丹参滴丸所含的主要成分丹参药性是“苦、寒、降”。因此临床上一定要辨清患者的体质和症状，选择适合的药物。 此外，从药物的升降浮沉性质分析，川芎活血“上达巅顶”，也称“上行头目”，因此心肌缺血又伴有脑供血不足者应该选用川芎而不是丹参；而丹参“凉血活血”，“降而行血”，适合于烦热体质甚至“血热上冲”的心脑血管患者，此类患者严重的还可能出现脑出血（血热妄行）等状况。而脑供血不足（包括颈性眩晕）、缺血性中风者则一般不适合应用丹参为主的中成药。 所以，好药还须用对了才能发挥疗效。如自己辨证不清，最好在医生指导下选用，才能更好地发挥中成药在冠心病防治过程中的优势，达到事半功倍的治疗效果。

谈“癌”不必色变，当今现代医学已取得长足进步，各种新型癌症治疗也频传捷报。 自2013年被《科学》杂志评为年度最重要的科学突破以来，肿瘤免疫治疗一直备受关注。2016年，美国临床肿瘤学会（ASCO）将免疫治疗评为2015年癌症研究领域的最大进展。2017年，CAR-T疗法更是获批上市，以PD-1/PD-L1为代表的免疫检查点抑制剂药物，在不同的癌症治疗中频获批准。 不过，我们不但应对肿瘤免疫治疗的未来充满期待，更应对过去的经验和教训进行冷静思考。 肿瘤免疫治疗作为治疗癌症的一把利器，有利也会有弊。它对抗肿瘤的效果我们有目共睹，但也不能忽视其副作用，唯有充分认识，积极治疗，才能取得更好的疗效！ 免疫治疗相关常见不良反应 内分泌异常：甲状腺炎、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、下垂体炎、垂体功能减退症、肾上腺功能不全； 肺部：肺炎、呼吸衰竭； 消化道：恶心、呕吐、腹泻、结肠炎、穿孔和胰腺炎； 神经：神经病、脑膜炎、格林-巴利综合征； 皮肤：黏膜炎、皮疹、白癜风； 肝脏：转氨酶升高、肝炎； 视力：虹膜炎、葡萄膜炎、结膜炎； 心脏：心包炎；肾脏：肾炎、肾功能不全； 导致这些毒副作用的原因为：T细胞浸润、细胞因子、自身抗体。 处理方法 一、乏力、食欲下降、恶心、甲状腺功能减退等，应该如下处理： 加强监督 1.患者首次接受治疗的4-6周期，每一周期治疗后都需要对身体状态进行评估； 2.患者首次接受治疗的4个周期，每次去医院均需进行甲状腺、肝功能、电解质检测； 3.患者应加强学习，提高自己的医学知识； 4.患者应善于向医生咨询； 治疗方法 1.1级不良事件，对症治疗，继续使用ICI（免疫检查点抑制剂）； 2.2级不良事件，每天0.5-1.0mg强的松，同时使用ICI，一旦重新出现1级，则每天10mg的强的松； 3.3级不良事件，每天1-2mg强的松、英利昔单抗，4-6周后，类固醇需逐渐减量，如需要重新使用PD-1/PD-L1,请高度谨慎； 4.4级不良事件，每天1-2mg强的松、英利昔单抗、其他的免疫抑制剂，停止使用ICI（内分泌病除外）。 注意：使用CTLA4（细胞毒T淋巴细胞相关抗原4）的患者，免疫治疗相关不良事件的发生率更高。 二、皮疹 皮疹的类型 皮炎、痤疮样皮炎、大疱性皮炎、红疹、瘙痒、红斑疹、周身皮疹、斑丘疹、发痒皮疹等，罕见的有：中毒性表皮坏死松解症和史蒂芬强森症候群。 皮疹的处理 1.可能出现瘙痒但无皮疹的症状； 2.大疱发生变化，需要咨询皮肤科医生； 3.评估黏膜的损伤程度。 三、甲状腺功能不全的治疗 定期进行TFT检测，如TSH（促甲状腺激素）＞10mlU/L，则开始进行甲状腺素治疗。 四、肝脏毒副作用的治疗 1.发生率：5-10%； 2.无症状肝酶升高时，则开始使用类固醇治疗； 3.不要使用英利昔单抗； 4.类固醇耐药者，则使用吗替麦考酚酯和他克莫司。 五、腹泻处理 1.定期评估腹泻程度； 2.如果您开始使用类固醇了，要进行CT扫描或者结肠镜检查； 3.溃疡预示着出现了类固醇耐药。 六、肺炎 1.肺炎的发生率为5%，若使用PD-1/PD-L1联合CTLA4治疗，则发生率为10%； 2.与之前是否做过胸部RT无显著相关； 3.发作的中位时间为2.8个月（9天-19.2个月）； 4.88%的肺炎为1或2级。 肺炎的治疗 1.1级肺炎：没有明显症状，仅仅是影像学发生了改变； 2.2级肺炎：服用类固醇48小时后没有改善，应当作3级来处理； 3.3/4级肺炎：静脉注射类固醇，考虑支气管镜检和抗菌素试验性治疗，考虑英利昔单抗。 七、肾脏 急性肾损伤 1.免疫+化疗组发生率为5.2%，化疗组为0.5； 2.最常见的不良事件发生在急性疾病的位置，也可能是多因素导致的。 肾炎 发生率为1.7%派姆单抗/培美曲塞/卡铂组，0.5安慰剂/培美曲塞/卡铂组。 3-4级免疫治疗相关不良事件发作时间 1.发作中位时间＜6个月； 2.毒副作用可能更晚些； 3.免疫联合治疗的发作时间相对更早些。 免疫治疗相关不良事件治疗后 使用PD-1/PD-L1再次发作的情况 凯特琳癌症中心纳入了482例肺癌患者，15%的患者出现免疫治疗相关不良事件，如下： 1.54%出现了复发； 2.24%出现了相同的免疫相关不良事件，26%出现了新的免疫相关不良事件； 3.16例患者获得成功治疗，2例死亡。 对于在出现免疫治疗相关不良事件之前就获得响应的患者，是否再次接受ICP治疗，其复发率没有差异。 PD-1/PD-L1和自身免疫性疾病(AID) 1.23%出现了AID耀斑，通常为1-2级； 2.38%患者出现了免疫相关不良事件； 其中，6例患者出现了3-4级的免疫相关不良事件，对于出现AID的患者，可以考虑采用ICP治疗。 毒副作用概述 与纳武单抗单药治疗相比，纳武单抗联合伊匹单抗的皮疹、瘙痒、腹泻、甲状腺功能减退发生率更高；不良事件相关的中止治疗的发生率更高。治疗相关的死亡率为0.5%-1.2%。 总结 1.疲乏和恶心是常见的不良事件，并且可能没有免疫基础； 2.皮疹、甲状腺功能异常是最常见的免疫相关不良事件，肺炎的发病率为2%-5%； 3.2级及以上的免疫相关不良事件采用类固醇治疗，对于类固醇耐药者，则使用英利昔单抗； 4.复发和患有自身免疫性疾病的患者可以使用免疫治疗，但是需要谨慎。 本文来自“肿瘤科护理”微信平台

恶性肿瘤是一种消耗性疾病，营养是肿瘤治疗的重要组成部分，科学、合理的饮食可以改善患者的营养状况，防止营养不良及肿瘤恶液质的发生，增强患者的体质、改善生存质量，但在实际生活中，很多肿瘤患者却陷入了以下常见的饮食误区。 误区 1多喝汤即可补充营养 在有些人的传统观念中，煲汤是一种「大补」。家属为患者煲汤，如乌鸡汤、牛尾汤、鱼汤、海参汤、猪蹄汤等，并嘱咐患者，「精华都溶解在汤里了，喝汤就行，汤渣可以扔掉」。 实际这是错误的。 汤里面的营养成分很少，鱼肉类食材，汤中含有非蛋白氮、嘌呤、肌酐、少量游离氨基酸、少量的钾、钠、钙、镁等离子，营养密度低，所以，煲汤不是人体营养成分的良好来源；大量喝汤，会影响其它食物的摄入，膳食单一，反而会导致营养不良。 如果吞咽困难、咀嚼困难、发热、卧床等肿瘤患者需要进食流食的话，可以将各种食材，如粮食类、蛋类、奶类、肉类、鱼类、豆制品、蔬菜类等，分别制备软烂，单独或混合用匀浆机（豆浆机）打碎，制成糊，熬成粥，这样既便于吞咽又有利于消化吸收。 误区 2吃得越有营养，肿瘤会长得越快 一些营养不良的肿瘤患者以素食为主，并认为「得了肿瘤不能吃太营养的食物，否则会肿瘤会长的快」，甚至一些医生有时也会要求患者限制饮食。 事实上，肿瘤细胞生长速度跟患者吃多少营养并无关系。 肿瘤细胞直到人死亡前，都在抢夺正常细胞的养分，即使患者营养不良，癌细胞依然会增长，饥饿只会让患者身体消耗的更快，加速疾病恶化。 肉类、鱼类、蛋类、奶类、豆制品是优质蛋白的主要来源，是组织细胞修复的重要原料。根据美国癌症协会研究的结果：癌症患者膳食热量至少应比平时增加 20%；目前无证据显示人体增加营养，会使癌细胞成长更快，反而有许多患者因营养状况良好、无恶液质而长期存活。 营养状况好的患者在对治疗的耐受性和预后方面都明显要好于营养状况差、消瘦的患者。癌细胞可以「饿死」的说法是完全没有科学依据的。 误区 3「发物」助长癌细胞，吃素比较好 所谓「发物」是中国古代民间的一种说法，指能引起旧疾复发或新疾加重的食物，如有记载豆芽、韭菜、苜蓿、鹅肉、鸡肉、狗肉、牛肉、海鲜等属于发物。许多患者虽想食用，却又担心引起肿瘤复发，敬而远之。 关于「发物」与肿瘤的关系其科学性还有待考证。 然而能否引起肿瘤的复发，还缺乏足够的证据，至少到目前为止未见明确因食用发物而导致肿瘤复发的病例，因此，这些信息是没有科学依据的。 误区 4盲目依赖抗癌食品和保健品 许多肿瘤患者在治疗期间互相交流饮食经验，盲目跟从别人的做法，如盲目补充所谓的抗癌食品、抗癌保健品，价格昂贵。这些靠谱吗？ 某些营养素或植物化学物具有抗癌作用，也是在其所含的天然食物在发挥作用，补充营养素及某些植物化学物制剂作为抗癌食品和保健品，目前没有证据证明其抗癌作用。 其实，这种补法对疾病本身的稳定和康复不利，肿瘤是一个细胞增殖和凋亡的过程，忽视正常饮食，花高价吃所谓的抗癌食品是错误的。 误区 5癌症患者忌食「辛辣」等食物 忌食「辛辣」等刺激性食物似乎成为对任何疾病患者的饮食要求。 但实际上这是缺少依据的：国内很多地方吃辣已经成为习惯，然而并没有在肿瘤的发病率、死亡率等方面高于其他地区；吃辣会刺激肿瘤生长加速更是没有任何根据。 辣只是人的味觉，和酸甜苦等并无特殊差别，很多患者只有吃辣食物才有食欲，而得了肿瘤之后，因为这样误解，则被要求完全忌口。 这样一来，肿瘤本身以及放化疗都会引起食欲减退，再改变吃辣饮食习惯，往往会让患者更加没有食欲，这样对患者的康复也就没有任何好处。口味偏重会增加患者的食欲，刺激消化液分泌，有助于进食量，过于清淡没有意义。 误区 6只要能打营养针，不吃饭也没关系 当肿瘤患者食欲不振、食物摄入不足时，有的患者、家属、甚至于个别医生认为不吃饭静脉营养也能满足营养需要。这是错误的。 人体通过胃肠道进食是自然状态，食物进入肠道吸收，如果长时间不进食，肠黏膜就会萎缩，引起肠道菌群失调、肠道黏膜屏障作用被破坏，从而也易感染。 大量研究证实，对各种原因引起的进食障碍，可给予肠内营养支持疗法，建立起有效的营养支持治疗通道，只要肠道有功能，就使用它。

1、哪些患者可以办理麻卡？短期不住院2个月以上、长期在家需要服用吗啡、可待因、芬太尼贴剂等麻醉类药品的患者需要办理麻卡。2、麻卡医院之间通用吗？不通用，只能在一家医院办理使用。因麻卡有定期复诊要求，原则上建议就近办理。3、外地患者能否在天津办理麻卡？需天津居住证，只有常住在天津的外地患者才可在天津办理麻卡。并且需提供属地派出所开具暂住证或有关证明4、办理“麻卡”需要哪些东西？1、患者本人户口本和身份证原件及复印件；代办人身份证原件及复印件；2、使用麻醉药的患者需具备有关癌症相关确诊检查报告单复印件（CT、B超、病理报告等相关确诊报告）；3、需提供本院麻醉权主管医生开具、盖章（一式三份诊断证明书）；4、异地患者需提供属地派出所开具暂住证或有关证明；5、麻卡押金100元整，退麻卡必须携带押金收据5、办理流程是怎样的？提准备好所有资料，前往南院区门诊大厅一楼门诊办公室办理麻卡。6、办理时间？周一至周五上午8:00-11:30，下午2:00-4:30。周六、日及法定假日休息。7、麻卡办成后有哪些要求？办理麻卡后为落实麻醉药监管，每2个月需面诊病人一次。8、麻卡办理成功后去哪开麻药？天津中医一附院南院区门诊二楼肿瘤科除痛门诊，周一至周五上午8：:00~11:30

方文岩主任医师，2012年通过国家中医药管理局严格考试，成为第三批全国优秀中医临床人才研修学员。在读经典、拜名师、做临床的学习实践中学有所长，成为天津中医药大学第一附属医院黄文政教授，全国著名名老中医的弟子。

可携带粒子食管支架治疗放疗后食管癌复发并食管狭窄天津中医药大学第一附属医院 方文岩患者黄某女性81岁，2010年2月出现进食困难时，查胃镜并咬检，诊断食管距门齿18cm中分化鳞癌，之后遂进行8周32次总共60Gy的放射疗，治疗后病灶消失，症状好转。2年后的2012年4月又出现吞咽困难，查胃镜距门齿18cm下不能通过，食管造影食管上段平胸锁关节下严重狭窄约3cm，胸部CT提示局部食管壁增厚食管癌复发并食管狭窄。由于患者高龄、身体严重虚弱、以及2年前的足量放疗，使化疗、手术、放疗等有效治疗方法均不能进行。2012年4月17日在严格评估患者一般状况和局部病灶后，在DSA下成功为患者释放携带15颗放射性粒子的食管支架。支架解决了患者的食管狭窄造成的吞咽困难，捆绑在支架表面的放射性粒子通过持续不间断释放的短程低能放射线可以起到杀灭肿瘤细胞抑制食管肿块生长的作用，而且放射损伤反应轻微，所有患者几乎都能耐受。此患者支架释放后住院观察3天后出院，出院后4周回访进食正常，局部无不适，体力恢复很好。 图12012年4月9日食管造影，黑箭头指示食管狭窄段 图22012年4月17日在DSA下显示导丝通过狭窄段 图3通过导丝置入粒子食管支架并成功释放

典型病例二、王某男72岁肺低分化腺癌中纵膈淋巴结转移，肿块4.5×3.5cm压迫上腔静脉和隆突气管，2011年11月8日在CT导向下经皮经肺穿刺植入粒子34颗，1个月后2011年12月19日复查CT肿块明显减小，症状得到明显改善。该患者1年前曾右肺门肿块粒子植入治疗，病灶得到有效控制1年，现局部无复发。图4中纵膈淋巴结转移，肿块4.5×3.5cm图5俯卧位经皮经肺纵膈穿刺粒子植入图6粒子植入1个月复查CT肿块明显减小

纵膈恶性肿瘤是不适合外科手术治疗的疾病，临床多见于纵膈淋巴瘤、纵膈肺癌、纵膈转移性淋巴结肿大、恶性胸腺肿瘤、恶性畸胎瘤等，CT或X线片显示一侧或双侧气管或支气管周围迅速增大的巨大结节或肿块。纵膈的解剖结构非常复杂，包括膈神经、迷走神经、喉返神经、大血管、食管、气管、心包等，纵膈内脏器的任何损伤都可以造成致命性的后果。因此，纵膈内的恶性肿瘤的手术的治疗效果非常不理想。在医学影像引导下的微创治疗（.经皮穿刺纵膈放射性粒子植入术）可以提高局部病变的控制率和治愈率，同时手术安全，并发症少。典型病例一、康某女77岁CT诊断前上纵膈6×5.5cm肿瘤，与肺动脉粘连，病理梭形细胞癌。2010年11月4日经皮穿刺植入放射性粒子60颗，12个月后2011年10月29日复查CT肿块缩小为2×2.5cm，局部控制良好。图1CT导向下的经皮前上纵膈穿刺粒子植入图2纵膈肿瘤内植入的粒子图3粒子植入12个月后肿块缩小，CT显示粒子团块