聊城市中医医院骨科科普号

股骨颈骨折是以髋部疼痛，腹股沟中点附近有压痛和纵轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨颈基底部骨折。股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年人和儿童。老年病人以女性较多。损伤原因主要是在绊倒时，扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引起断裂。老年人的骨骼多骨质疏松，所以只需很小的扭转暴力，就能引起骨折，须特别注意。发病原因造成老年人发生骨折有两个基本因素，内因骨强度下降，多由于骨质疏松，股骨颈部张力骨小梁变细，数量减小甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱；另外，老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到的应力较大（体重2~6倍），局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，如床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。股骨颈骨折临床分型1.Rockwood（1984）将股骨颈骨折分为头下型、经颈型和基底型，毛宾尧（1992）根据骨折的解剖部位增加一种头颈型，共分为四型：（1）头下型 骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动。这类骨折在老年患者中最为多见，股骨头血供损伤严重，即使圆韧带动脉存在，也只能供给圆韧带凹附近小范围骨质血运；而圆韧带动脉随年龄增长而逐渐退化，甚至闭塞。因此，这类骨折愈合困难，股骨头发生缺血坏死发生率高，预后差。（2）头颈型 即股骨颈斜行骨折。由于股骨颈骨折多系扭转暴力所致，故真正的头下型和颈中型均属少见，而多数头下型骨折均带有一块大小不等的股骨颈骨折块，使骨折线呈斜行。此型骨折难以复位，复位后稳定性亦差，对股骨头血供的破坏仅次于头下型。（3）经颈（颈中）型 全部骨折面均通过股骨颈，实际上此型较少见，特别老年患者中更少见，甚至有学者认为不存在此型。X线显示的经颈骨折往往是一种假象，重复重复摄片时常被证实为头颈型。（4）基底型 骨折线位于股骨颈基底。骨折端血运良好，复位后易保持稳定，骨折容易愈合，预后良好，故有部分学者将其列入转子部骨折。前三型骨折的骨折线位于髋关节囊内，称囊内骨折；基底型骨折线位于囊外，称囊外骨折。2.按骨折线的方向分型：（1）外展型：在跌倒时下肢常处于外展位。两折断之间呈外展关系，压力骨小梁折断向内成角，颈干角加大，骨端嵌插，位置稳定，骨折线的Pauwell角<30°或Linton<30°。这种骨折端的剪力小，骨折比较稳定，同时由于髋周肌肉张力和收缩力，促使骨折端靠拢并施一定压力，有利于骨折愈合。（2）内收型：在跌倒时下肢常处在内收位，股骨头呈内收，骨折端向上错位，骨折线的Pauwell角>50°，或骨折线的Linton角>50°，此种骨折端极少嵌插，骨折线之间剪力大，骨折不稳定，多有移位，远端因肌肉牵拉而上升，又因下肢重量而外旋，关节囊血运破坏较大，因而愈合率比前者低，股骨头坏死率高。这种分类由于股骨头的移位和旋转，往往使骨折线走形难以判断。3.按骨折移位程度程度分为四型（Garden分型法）：（1）I型为不完全骨折。（2）Ⅱ型为完全骨折但无移位。（3）Ⅲ型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移。（4）Ⅳ型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。I型、Ⅱ型者因为骨折断端无移位或移位程度较轻，骨折损伤程度较小，属于稳定型骨折；Ⅲ型、Ⅳ型者因骨折断端移位较多，骨折损伤较大，属于不稳定骨折。临床表现：1.症状：老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。2.体征：（1）畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。（2）疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。（3）肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。（4）功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢短缩，在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。（5）患侧大粗隆升高，表现在：①大粗隆在髂-坐骨结节联线(Nelaton线)之上②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。检查：最后确诊需要髋正侧位X线检查，尤其对线状骨折或嵌插骨折尤其重要。应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线，当时可行CT、MRI检查，或者等2~3周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚的显示出来。因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折的，虽X线片上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，3周后再拍片复查。另一种易漏诊的情况是多发损伤，此时常发生于青年人，由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折，因此对于这种病人一定要注意髋部检查。治疗原则：本病临床治疗中存在骨折不愈合（15%左右）和股骨头缺血性坏死（20%~30%）两个主要问题。对于其治疗主要是提倡早期无创复位。遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。股骨颈骨折愈合较慢，平均需5～6个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15%左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。临床常用的治疗方式1.保守治疗：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，较少发生不愈合或股骨头坏死，但骨折在早期有错位的可能，一般约需4～6个月愈合，骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年，便于早期发现股骨头缺血坏死。2.内固定：内固定适应证最广，在C形臂下，采用闭合复位内固定，如无X光机设备，亦可采用开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。内固定的形式很多，目前主要采用空心钉内固定。 3.内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：①游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。②带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。4.人工关节置换术适应症：1.60岁以上的股头颈头下型骨折，GardenⅢ型、Ⅳ型骨折。2.股骨颈头下型粉碎性骨折。3.年龄>60岁的陈旧性股骨颈骨折未愈合者，或病人因并存症多，一般情况差，不能耐受第2次手术者。4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。8.股骨头坏死股骨头塌陷，关节间隙变窄，髋臼受损，临床症状明显，保守治疗无效者。

椎间孔镜或者椎板开窗术后复查核磁共振，为什么报告上还有“突出”“硬膜受压”？ 椎间孔镜术后复查核磁共振，为什么报告上还有“突出”“硬膜受压”？ 腰椎间盘突出症髓核摘除手术后需要定期到医师复查随访，除了需要随访您的症状，腰腿是否还有疼痛、麻木等等，检查您的腰腿部感觉活动情况，更重要的是要做影像学检查。由于核磁共振检查是目前脊柱神经软组织最为清晰的影像学检查，所以术后复查核磁共振往往是术后复查的首选。上海长征医院骨科顾 昕 术后复查核磁共振后，在拿到核磁片子的同时会收到放射科医生给您出的报告，您会非常惊讶的发现报告中依然会有“腰椎间盘突出”“硬膜囊受压”等等刺眼的字眼，这是怎么回事?难道手术失败了吗？ 这其中绝大多数是伪影成分，由于腰椎间盘突出摘除后的软组织以及过于敏感的核磁共振表现共同导致的。 主要由以下的原因： 1.首先?腰椎间盘突出手术不是切除椎间盘，而只是摘除突出的髓核组织。我们都知道腰椎间盘突出是由于纤维环的变形、膨出以致破裂后，内在髓核组织的脱出。我们在孔镜手术中摘除突出的髓核后，针对破裂膨出的纤维环，我们只是做部分的咬除和射频消融。因此，在术后核磁共振的影像表现上，我们往往看到的是纤维环的阴影，像突出的椎间盘残留的空壳一样，但是此时神经结构是完全正常，不受压迫的。这些纤维环的阴影可以随着时间逐渐回缩，因人而异，可能在3月、6月或者1年左右完全恢复正常形态。 2.其次 很多椎间盘突出拖延到做孔镜手术的时候已经有了明显黏连疤痕或钙化表现，针对神经表面的疤痕黏连结构，微创孔镜下面我们会尽力做到神经的完全减压，但在有些神经已经完全松弛没有任何压迫的时候，就没有冒着神经损伤的风险去硬扯那些黏连的疤痕结构。 椎间盘突出如果有很牢固的钙化结构的话，它往往是椎间盘的很好的稳定结构，同时已经骨化的部分也不会压迫神经结构。因此也没有必要在微创孔镜手术中完全去除。 因此在术后的核磁共振复查的影像上还会有一些疤痕和钙化的表现，这些也是形成伪影的原因。 3.然后?腰椎间盘突出手术后短期内会有局部的少量渗血渗液，如果在术后几天内复查核磁共振的话局部就会出现一些液体水肿的信号，某些渗血吸收后会留下一些纤维结构，由于核磁共振对于软组织成像非常敏感，因此这些暂时的水肿、局部的一些渗出都可能表现为“椎间盘突出”的伪影。 ? 所以腰椎间盘突出孔镜手术后并不是就变成了完全正常的椎间盘，而是有着较多“异常”的摘除术后的椎间盘。因此反映在核磁共振上面也就会出现较多的伪影。 影像科读片医生的职责是忠实的把所有在影像片子上看到的都如实的写下来，他们并不是手术医师，并不知道伪影的情况，因此在这些核磁的报告上还是会写上“突出”“硬膜囊受压”等等的文字。 因此对于术后复查的核磁共振，片子要比报告重要的多，需要依靠手术医生把术前和术后的核磁片子进行仔细的对比对照，才能全面的判断您手术的术后准确表现。

肩关节是人体中活动范围最大的关节，也是脱位发生率最高的关节。有资料显示，20岁以下的人群如果出现首次肩关节脱位，会有90%的可能出现再次脱位，越是年轻活跃的患者，出现复发性脱位的几率越高。?? 肩关节脱位后会造成关节囊撕裂（Bankart损伤）、软骨损伤，甚至关节盂的边缘出现骨折（骨性Bankart损伤）、肱骨头的骨质出现压缩（Hill-Sachs损伤）。肩关节脱位后会引起患者剧烈疼痛、肩关节失能，应及时手法整复，整复前应进行肩关节的X光及三维CT检查，明确脱位的类型，并了解有无合并的关节盂及肱骨头的骨折，复位后复查X光了解脱位复位的情况。?用三角巾将患肢悬吊3～4周，限制肩关节活动，使关节囊充分愈合。如果关节囊愈合不良，甚至关节盂边缘骨折块吸收，则会引起肩关节囊松弛、肩盂骨性缺损，从而造成肩关节不稳，轻微外力即有可能导致脱位的复发。反复的脱位会造成肩关节软骨、关节囊等结构的进一步损害，加速肩关节的退变。 对于复发性肩关节脱位，目前主张积极手术治疗，以恢复关节稳定性，减少肩关节失能?、软骨损伤、骨关节炎等并发症的发生。根据肩关节损伤涉及的结构及肩盂骨性缺损的大小，手术方式包括Bankart修复、骨性Bankart修复、Latarjet、Bristow等术式。

膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨退变而引起的一种慢性骨关节疾患，主要表现为膝关节疼痛和活动障碍。膝关节骨性关节炎大体可以分为早期、中期和晚期三个阶段，治疗上遵循阶梯治疗的原则，即根据疾病的严重程度、发病时间的长短，选择合适的保守或手术治疗。目的都是减轻患者膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高患者生活质量。1.保守治疗刚刚有症状，症状间歇发生，程度较轻的时候适合保守治疗。比如调整生活习惯和运动方式，避免膝关节负重增大的动作或运动，例如爬楼、下蹲等。同时加强大腿肌肉力量的训练，比如静蹲练习。再辅助物理治疗，比如磁疗、中药溻渍等。对于通过上述治疗后疼痛症状缓解不满意的病人，可以间断加用非甾体类消炎镇痛药，再辅以拐杖减轻关节的负重。2.手术治疗如果服用消炎镇痛类药物后疼痛仍然缓解不满意，或者药物虽有效，但一旦停药就疼痛明显，严重影响到生活质量的时候需要考虑手术治疗了。手术治疗又有很多方法，主要包括微创关节镜清理术、截骨畸形矫正术、单髁置换术和全膝置换术，每个手术都有适应症，主要参考骨性关节炎的严重程度。（1）微创关节镜清理术主要适用于关节有游离体交锁或半月板损伤，而关节磨损程度还不算严重的病人，具有手术创伤小、恢复快等优点。（2）截骨畸形矫正术主要适用于轻中度膝关节退变，尤其是关节外内翻或外翻畸形明显的患者。通过截骨矫正畸形，纠正下肢力线，减缓病变间室软骨退变速度，保留良好的运动功能，达到保膝的目的，大部分患者可能不需要再进行人工膝关节置换，临床治疗意义深远。（3）单髁置换术主要适用于中重度关节磨损，但磨损尚局限于胫股关节的单间室、膝关节韧带功能完整的患者，单髁置换手术创伤相对较小，恢复较快，运动功能较好。（4）全膝置换术适用于膝关节广泛重度磨损、畸形严重的患者。通过切除膝关节表明软骨，更换为人工关节，达到根治膝关节骨性关节炎的目的。 胫骨高位截骨术 单髁置换术 全膝置换术

半月板是膝关节内的纤维软骨，是膝关节里面的两个衬垫（内外侧各一个），因为是半月形的，所以叫半月板。在膝关节内侧的称为内侧半月板，呈C形；在膝关节外侧的叫做外侧半月板，呈O形。半月板充填于股骨髁与胫骨髁之间，有吸收震荡、缓冲压力、增强膝关节稳定、防止膝关节损伤、延缓膝关节老化的作用。半月板损伤多由扭转外力引起。当一个人膝关节屈曲，相应的足部固定，同时扭转膝关节，即有可能会出现急性半月板撕裂。随着年龄增长，膝关节逐渐退变，即便没有明确外伤史，半月板经过长时间磨损也可能出现破裂。若破裂的半月板卡在膝关节之间，则会使膝关节活动发生障碍，影响屈伸，形成“交锁”。由于半月板本身缺乏血液供应，其营养主要来源于滑液，只有与关节囊相连的边缘部分能从滑膜得到一些血供。所以，除边缘部分损伤后有可能自行修复外，大多数情况下半月板破裂是无法自行修复的，需要通过关节镜下手术进行半月板的缝合或成形。

膝关节内有前、后交叉韧带，因彼此的相关位置，恰如汉字的“十”而又被称为“十字韧带”。交叉韧带连接股骨与胫骨，简单的说，即连接了大腿骨和小腿骨。前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面；后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方，向前、上、内止于股骨内髁的外面。膝关节不论伸直或屈曲，前、后交叉韧带均呈紧张状态，前交叉韧带可防止胫骨向前移动，后交叉韧带可防止胫骨向后移动。膝关节解剖前交叉韧带的损伤常发生于各种运动中，受伤的瞬间，有些人甚至可以听到“啪”一声，接下来便无法继续运动，若勉强运动，便会出现膝关节不稳、“打软腿”的感觉。前交叉韧带断裂后愈合困难，应及时手术治疗，关节镜下对前交叉韧带进行重建，术后进行膝关节屈伸功能锻练，并加强股四头肌锻炼。交叉韧带损伤后若没有好好治疗，膝关节不稳定持续存在，久而久之，便会引起关节软骨磨损，进而形成创伤性关节炎。

颈椎病的概念在国际上较为含糊，常常将多种颈椎疾患混在一起，例如：颈椎间盘症、颈椎间盘脱出、椎节肥大症等。因此在英文中，常有degenerativediscdisease(退变性椎间盘症)degenerativecervicalspine(颈椎退变)、cervicalspondylosis（颈椎关节僵硬）等不同名词。但实际上其所阐述的病症基本相似。根据多数文献及专著来看，cervicalspondylosis更为大家所接受。因此，我们亦多选用此词来代表颈椎病。一、颈椎病的定义因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征者，称之为颈椎病。二、颈椎病的概述国内对颈椎病的认识起自六十年代初期，此前在相当长的一段时间内，对颈椎病的认识并不充分，甚至有个别学者采取否定的态度，基本上不承认有颈椎病一说。但随着临床医学的进展，不仅是骨科医师，而且神经外科、神经内科、中医科、针炙科、普通内科、以及理疗科医师们均发现颈椎病十分多见。尤其是近年来随着我国人民平均寿命的延长及我国诊断技术的提高，使得这一问题更加突出，颈椎病已成为当前临床上的常见病与多发病。本病虽属于以退行性变为主的疾患，但与多种因素有关，首先应该了解颈椎的解剖具有特殊性，其是脊椎中体积最小，但却又是最为灵活的椎节。其有五个关节，除了和腰椎相同的二个关节突关节和一个椎间盘外，还另有一对钩突关节（又称Luschka关节）。颈椎关节突关节相对水平，并呈首尾方向排列。颈椎间盘前凸的曲线允许颈椎的伸屈与侧弯，钩突关节和椎间盘与两侧发出的神经根切线排列对临床症状的产生与发展有着重要作用。由于此种特殊的解剖关系，以致病情错综复杂，加之个体之间的差异较大，极易与其它疾患、尤其是易与邻近组织病变所造成相似症状的疾患相混淆。此外，椎动脉及其通道，即位于颈椎侧块上的横突孔，加上椎动脉四周丰富的交感神经节后纤维及其随着病变而出现各种奇特的症状就更增加了颈椎病的神秘色彩。以致常使临床医生，不仅仅是初学者，甚至工作多年的医生也会感到概念不清。三、颈椎病的自然转归（自然史）颈椎病是因颈椎椎节退变所致，而退变又受制于年龄，其发生率及程度随年龄增加而日益增多，并严重化。但颈椎退变，并不等于颈椎病，同样即使是伴有症状的颈椎病者，亦可能随着岁月的流逝而自愈、治愈，当然，也可能加剧。但其转归究竟走向何方和各占多少比例呢？这就是近年来大家热衷于研究的“颈椎病自然史”。赵定麟等曾对不同年龄组人群进行随访观察，于30岁前后初次发生颈椎病症状者，在之后的10年中约80%患者并无任何症状，仅20%病人有与颈椎病相关之主诉，其中持续2～3年左右者约占10%，而持续10年以上者不足1%。但40～50岁初次发病者，在随访时发现其再发率及持续10年左右之病例，则是前者的1.5倍以上，且需要住院治疗者（包括手术）明显为多。Gore研究亦表明类似结论，其在对200余例初发病者进行10年以上的随访观察；有近80%患者颈痛减轻，其中超半数病例疼痛消失。由此看来，初发颈椎病症状者的自愈率或治愈率占绝对多数，因此，一旦出现颈椎病症状时，大可不必过于紧张。不过我国是一个有12亿多人口的大国，其绝对发病数仍然相当可观，应引起重视。四、颈椎病的病因学位于脊柱上端，处于头、胸与上肢之间的颈椎是脊柱中体积最小、但灵活性最大、活动频率最高之节段。因此，自出生后，随着人体的发育、生长与成熟，由于不断地随着各种负荷、劳损、甚至外伤而逐渐出现退行性病变。其中尤以颈椎间盘，不仅退变过程开始较早，且是诱发或促进颈椎其它部位组织退行性变的重要因素。如果伴有发育性颈椎椎管狭窄，则更易发病。现就其致病因素分述如下：（一）颈椎的退行性变这是颈椎病发病的主要原因，因此有人将本病称之为颈椎间盘病，可见其重要性。在颈椎椎节诸结构中，椎间盘的退变，尤为重要，常被视为“罪魁祸首”，并从椎间盘退变开始演变出一系列病理解剖及病理生理改变。现将颈椎退变的诸因素分述于后。【椎间盘变性】由髓核、纤维环和椎体上、下软骨板三者构成的椎间盘为一个完整的解剖形态，使上、下两节椎体紧密相连结，在维持颈椎正常解剖状态的前提下，保证颈椎生理功能的正常进行。如其一旦开始出现变性，由于其形态的改变而失去正常的功能，以致最终影响或破坏了颈椎骨性结构的内在平衡，并直接涉及椎骨本身的力学结构。因此，我们将颈椎间盘的退行性变视为颈椎病发生与发展的主要因素。1、纤维环多于20岁开始。早期为纤维组织的透明变性、纤维增粗和排列紊乱，渐而出现裂纹甚至完全断裂形成肉眼可见的裂隙。其病变程度和纤维断裂的方向与深度常和髓核的变性程度、压力的方向及强度相一致。纤维环断裂一般以后侧为多见，此除与该纤维环组织在前方较厚和髓核中心点位置偏后有关外，亦与目前的职业特点有关，当前白领职业的增加，由于需要埋头于屈颈位苦干，尤其是持续时间较长者，以致髓核被挤向后方而增加该处的压应力。对纤维环的早期变性如能及早清除致病因素，则有可能使其中止发展或恢复。反之，在压力持续作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而难以恢复，从而为髓核的后突或脱出提供病理解剖基础。2、髓核此种富有水分与弹性的粘蛋白（proteoglosis又译为蛋白多糖）组织多在前者变性的基础上而继发变性。一般多在24岁以后出现，亦有早发者。由于粘蛋白减少和椎间盘内水份含量之间具有线性关系(linearrelationship)，以致引起水分脱失和吸水功能减退，并使其体积相应减少，渐而其正常组织为纤维组织所取代，此时髓核变得僵硬，并进一步导致其生物力学性能的改变。在局部负荷大、外伤多和易劳损的情况下，由于椎间隙内压力的增高而使其变性速度加快。如此，一方面促使纤维环的裂隙加深；另一方面，变性的髓核有可能沿着纤维环所形成的裂隙而突向边缘。此时，如果纤维环完全断裂，则髓核可抵达后纵韧带或前纵韧带下方，并可形成韧带下骨膜分离、出血等一系列过程。变性与硬化的髓核也可穿过后纵韧带裂隙而进入椎管内。在早期，此种侵入椎管内之髓核为可逆性，可经有效的治疗而还纳；如一旦与椎管内组织形成粘连，则难以还纳。3、软骨板退变出现较晚。在变性早期先引起功能改变，以致作为体液营养物交换的半透明膜作用减少。当软骨板变薄已形成明显变性时，其滋养作用则进一步减退，甚至完全消失。如此，加剧了纤维环和髓核的变性与老化。以上三者为一相互关连、相互制约的病理过程，当病变进入到一定阶段，则互为因果，并形成恶性循环而不利于本病的恢复。【韧带-椎间盘间隙的出现与血肿形成】在颈椎病的早期阶段，由于椎间盘的变性，不仅使失水与硬化的髓核逐渐向椎节的后方或前方位移，最后突向韧带下方，以致在使局部压力增高的同时引起韧带连同骨膜与椎体周边皮质骨间的分离，而且椎间盘变性的本身尚可造成椎体间关节的松动和异常活动，从而更加使韧带与骨膜的撕裂加剧以至加速了韧带-椎间盘间隙的形成。椎间隙后方韧带下分离后所形成的间隙，因多同时伴有局部微血管的撕裂与出血而形成韧带-椎间盘间隙血肿。此血肿既可直接刺激分布于后纵韧带上的窦-椎神经末梢而引起各种症状，又升高了韧带下压力，因而可出现颈部不适、酸痛、头颈部沉重感等一系列症状。此时，如果颈椎再继续处于异常活动和不良体位，则局部的压应力更大，并构成恶性循环，使病情日益加剧，并向下一阶段发展。【椎体边缘骨刺形成】随着韧带下间隙的血肿形成，纤维母细胞即开始活跃，并逐渐长入血肿内，渐而以肉芽组织取代血肿。如在此间隙处不断有新的撕裂及新的血肿形成，则在同一椎节可显示新、老各种病变并存的镜下观。随着血肿的机化、老化和钙盐沉积，最后形成突向椎管或突向椎体前缘的骨赘（或称之骨刺）。此骨赘可因局部反复外伤，周围韧带持续牵拉和其他因素，并不断通过出血、机化、骨化或钙化而逐渐增大，质地也愈变愈硬。因此，晚期病例骨赘十分坚硬，尤以多次外伤者，可如象牙般状，从而为手术切除增加了难度，当然也加大了风险机会骨赘的形成可见于任何椎节，但以颈5～6、颈6～7和颈3～4最为多见。从同一椎节来看，以钩突处先发居多，次为椎体后缘及椎体前缘。【颈椎其他部位的退变】颈椎的退变并不局限于椎间盘以及相邻近的椎体边缘和钩椎关节，尚应包括：1、小关节多在椎间盘变性后造成椎体间关节失稳和异常活动后出现变性。早期为软骨浅层，渐而波及深层及软骨下，最终形成损伤性关节炎。最后由于局部的变性及其他继发的关节间隙狭窄和骨刺形成而致使椎间孔的前后径及上下径变窄，以致容易刺激或压迫脊神经根，并影响根部血管的血流及脊脑膜返回神经支，从而在临床上出现一系列症状。2、黄韧带多在前两者退变基础上开始退变。其早期表现为韧带松弛，渐而增生、肥厚，并向椎管内突入。后期则可能出现钙化或骨化。此种继发性病变虽不同于发育性颈椎椎管狭窄症者，但当颈部仰伸时，同样易诱发或加重颈椎病的症状，此主要因该韧带发生皱迭，并突向椎管，致使脊神经根或脊髓遭受刺激或压迫之故。3、前纵韧带与后纵韧带其退行性变主要表现为韧带本身的纤维增生与硬化，后期则形成钙化或骨化，并与病变椎节相一致。此种现象不妨将其视为人体的自然保护作用。由于韧带硬化与钙化后可直接起到局部制动作用，从而增加了颈椎的稳定性，减缓了颈椎病的更进一步的发展与恶化。【椎管矢状径及容积减小】由于前述之诸多原因，首先引起椎管内容积缩小，其中以髓核后突、后纵韧带及黄韧带内陷、钩椎关节和小关节松动及增生为主，这些后天继发性因素在引起椎管内容积缩小的同时，也使椎管矢状径减少，从而构成脊髓及脊神经根受刺激或受压的直接原因之一。此时如再有其他局限性致病因素。例如，髓核脱出、椎节的外伤性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神经受累症状。（二）发育性颈椎椎管狭窄颈椎病与颈椎椎管狭窄症，二者实质上是一对孪生兄弟。近年来大家已公认，伴有临床症状的颈椎椎管狭窄为一独立性疾患。（三）慢性劳损【概述】所谓慢性劳损是指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动。因其有别于明显的外伤或生活、工作中的意外，因此易被忽视。但事实上，其是构成颈椎骨关节退变最为主要的因素，并对颈椎病的发生、发展、治疗及预后等都有着直接关系。【慢性劳损的起因】此种劳损的产生与起因主要来自以下三种情况：1、不良的睡眠体位人的一生大约有1/3到1/4的时间是在床上渡过的。因此不良的睡眠体位因其持续时间长及在大脑处于休息状态下不能及时调整，则必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。张力大的一侧易因疲劳而造成程度不同的劳损，并由椎管外的平衡失调而波及椎管内组织，从而加速了颈椎的退变进程。所以在临床上常可发现有不少病例的初发症状是在起床后出现的。2、不当的工作姿势大量统计材料表明某些工作量不大，强度不高，但处于坐位，尤其是低头工作者的颈椎病发病率特高，包括家务劳动者、刺绣女工、办公室人员、打字抄写者、仪表流水线上的装配工等等。除因长期低头造成颈后部肌肉韧带组织的劳损外，在屈颈状态下，椎间盘的内压也大大高于正常体位，甚至可超过一倍以上。此外，由于同样的原因，某些头颈常向一个方向转动的职业，如手术室护士、交通警及教师等亦易引起颈部劳损。3、不适当的体育锻炼正常的体育锻炼有助于健康，但超过颈部耐量的活动或运动，例如，美式足球（用头顶球），以头颈部为负重支撑点的人体倒立或翻筋斗等，均可加重颈椎的负荷，尤其在缺乏正确指导的情况下。当然，此时如一旦失手造成头颈部外伤则后果更为严重。此外某些民间的头颈部练功法，对颈椎已有退变者不应提倡；否则，不仅可加重颈椎的退行性变，甚至可发生意外，尤以脊髓已有受压症状者，应完全禁止任何增加头颈部活动量及频率的锻炼活动，以防引起无法挽回的后果。

腰椎间盘突出症治疗方法的选择，主要取决于该病的不同病理阶段和临床表现。手术和非手术疗法各有指征，多数腰椎间盘突出症能经非手术疗法治愈。对于骨科医生来说，要详细询问病史，仔细检查身体，熟悉有关特殊检查项目，诸如肌电图、X线征象、椎管造影、CT和MR等，只有这样才能对其过程有较全面的了解，并采取适当的治疗方法。视腰椎病变的病理生理与病理解剖进程不同，其症状对机体的影响及转归亦不同，并以此来决定治疗方法的选择。但原则上，各组病例均应以非手术疗法为开端，此不仅免使患者遭受手术之苦，且可观察病程发展，以求获得修正诊治方案的依据。（一）非手术治疗病例选择1、首次发病者原则上均应先行以非手术疗法，除非有明显之马尾损害症状时。2、症状较轻者其病程可能持续时间较长，但髓核多为突出，而非脱出，易治愈。3、诊断不清者常因多种疾患相混淆，难以早期明确诊断，多需通过边非手术治疗、边观察、边采取相应之检查措施以明确诊断。4、全身或局部情况不适宜手术者主指年迈、体弱之高龄患者，或施术局部有其他病变者。5、其他包括有手术或麻醉禁忌证、或患者拒绝手术者。（二）目的与具体措施非手术疗法的主要目的不外乎以下五点，并根据其要求而选择相应的方法。【休息】为任何伤病恢复的基本条件，尤其是对患病椎节更为重要。根据病情可采取以下措施。1、绝对卧木板床休息适用于病情较重者。2、卧床加牵引亦适用于重型，尤以髓核突出者或髓核脱出之急性发作期。3、腰围制动用于轻型或恢复期者，其中以石膏腰围最佳，次为皮腰围或帆布腰围。塑料腰围因透气性差而应少用，简易腰围作用最小。【促进髓核还纳】除休息具有使髓核还纳作用外，主要方式有：1、骨盆带牵引以24h全日持续牵引最佳，有效率可达60%以上，尤以突出者。一般持续3周，3周后更换石膏腰围。2、机械牵引即用各种牵引装置，包括机械或电动牵引床进行间歇性牵引。适用于急性突出者，有效率略低于前者。3、手法推搬术者徒手将患者腰椎置于牵引（拉）状态下施以手法推搬，以使突出之髓核还纳。其有效率视操作者而异。【消除局部反应性水肿】根袖处水肿不仅是引起剧烈根痛的主要原因之一，且易引起继发性蛛网膜粘连，因此，应设法使其早日消退。1、类固醇注射疗法除常用的静脉滴注外，尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。2、利尿剂一般口服双氢克脲塞即可。3、局部按摩通过对局部肌肉解痉及促进血循而达到消除根部水肿目的。4、理疗或药物外敷作用与前者相似。【促进髓核溶解、吸收】这是近年来为部分临床学家所感兴趣的临床课题之一。虽有疗效，但褒贬不一。作者认为，凡今后可能手术的病例不应选用。当前临床上常用的药物有：胶原蛋白酶、木瓜凝乳蛋白酶以及臭氧治疗等髓核化学疗法并发症髓核化学疗法的并发症发生率为2%～3%。McCulloch统计北美近17000例髓核化学溶解疗法，并发症发生率为3.2%。常见的并发症有：(1)过敏反应暂时性皮疹，发生于化疗后数天，无需特殊处理；暂时性紫癜兼或有低血压，见于化疗后数分钟，激素静脉注射可迅速消退；过敏性反应，化疗后数分钟内出现全身荨麻疹、严重低血压、支气管痉挛，应用激素紧急静脉注射。北美医疗中心曾报告过敏死亡2例。(2)椎间盘炎可为化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎。前者对抗生素有效，后者原因不清，表现为腰背痛和椎间盘高度明显减小。(3)灼性神经痛穿刺针损伤神经根和神经鞘膜，蛋白酶通过损伤部位渗透入神经纤维内。(4)继发性椎间孔或椎管狭窄经化疗后，50%的病例椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小，压迫神经根。由于椎间隙减小，硬膜外结缔组织形成，可引起局部椎管狭窄，称为髓核化学溶解后的椎管狭窄症。表现在化疗后早期症状明显缓解，但后期又出现原先症状。鉴于这一情况，国内大多数医院都没有开展髓核化学溶解疗法。【促进腰部肌力恢复】非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼，以增强骶棘肌而有利于腰部功能的康复。

脊柱，人们俗称它“脊梁骨”，上连颅骨，中部与肋骨相连，下端和髋骨组成骨盆。正常人的脊柱自上而下有4个像弹簧样的生理弯曲，使人体保持着平衡，对运动产生的震荡给以缓冲，有效地支持和维护着内脏的安全，对人体来说，它是名符其实的“顶梁柱”，脊椎的结构是否处于最佳位置决定身姿是否挺拔。拥有挺拔的身姿是我们每个人的梦想。然而，无情的病魔却在悄无声息的破坏着这种健康之美。小管今年29岁，现在从外表上已看不出有什么异常，然而几个月之前他还因为“驼背”而在四处求医。他的故事要从6年前说起，那时他因腰骶部疼痛而去医院就诊，经过多项检查，被诊断为强直性脊柱炎。之后虽长期规律服用药物控制病情，但病情进行性发展，症状反复。而随着病情的演变，近3年他的脊柱出现后凸畸形，且这一脊柱畸形进行性加重，最终发展成严重的驼背，影响他的心理及日常生活。严重的驼背使他难以平视，难以平卧，这让年轻的小管痛苦不堪，他辗转多家医院没有得到有效治疗，曾一度对前途、生活失去信心。最后他在一个朋友的介绍下来到我院，经过仔细了解他病情的来龙去脉，决定通过手术为这个年轻人解决痛苦。将小管收入病房后，经反复讨论手术方案，从手术室的麻醉到术后的恢复，不放过任何一个环节。最终在个体化的外科治疗下，小管的胸腰椎后凸畸形得以矫正，手术清醒后的小管难以抑制激动喜悦的心情，因为这是他三年来第一次可以舒服的平躺在床上。小管的身体一天天恢复了起来，一个月后，他在石膏夹板的保护下下地活动，看到自己可以正常的行走、平视，由“驼背”而“站了起来”，他喜悦的泪水夺眶而出。更重要的是，他的自信心和生活的勇气随着身体的直立而又重新焕发，带着对未来生活的美好憧憬，他又可以正常的工作、生活。强直性脊柱炎究竟是一种什么样的疾病，怎么会让一个小伙子几年间就变成如老人一样的驼背呢？带着这些问题，我们找到了为小管解决疾病痛苦的史建刚教授。据史教授介绍，强直性脊柱炎是一种全身性疾病，患者多数为青年男性，早期症状主要是来自骶髂关节的疼痛，沿脊柱向上发展，进行性集中，以夜痛、晨僵、多汗、消瘦为主要症状。随着夜痛不能睡眠，患者常采取屈膝、屈髋和弯腰作为，久而久之，到疾病的晚期就形成强直性脊柱炎后凸畸形。X线表现有骶髂关节和脊柱小关节强直、硬化进行性加重，纤维环、前纵韧带、棘间韧带和椎板间韧带骨化。随着疾病的发展，炎性期过后，椎板间和棘突间变成骨性强直，脊柱的疼痛即可逐渐消失，最后椎弓椎体均骨化，产生竹节样变。这时已造成严重的运动功能丧失，正常的腰椎前凸常常消失变成腰椎后凸，胸段后凸和颈段后凸增加，形成一圆弧形脊柱后凸，在侧位X线片上，很像是自行车的车轮状。强直的畸形姿势使患者的头部向前弯曲，站立位的重心向前移位，影响患者直立，使其在站立位时失去平衡，患者利用屈膝屈髋的姿势，来代偿站立位平衡和达到两眼向前平视的目的。同时，由于胸廓的形状改变，患者的心肺功能也会受到影响。这种结构性脊柱畸形既影响生理功能，也造成患者心理上的压抑。据数字调查显示，目前我国约有400万之多的强直性脊柱炎患者，并且这个数字每年还在不断地上升，日益庞大的强直性脊柱炎患者队伍已经成为了影响社会和谐、人类健康的隐形杀手之一。与之相反的是，国内的强直性脊柱炎科研水平相比较欧美等国家依然处在落后位置，甚至社会上很多的人对强直性脊柱炎还存在着一知半解的现状，包括患者本身，因此加强对强直性脊柱炎的科普教育，使患者早日就诊是十分必要的。如何能够早期发现并有效治疗强直性脊柱炎，防止其持续进展呢？强直性脊柱炎起病比较隐袭，患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛及发僵，尤以卧久（夜间）或坐久时明显，翻身困难，晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。如果你有这些症状，那就要及时去医院就诊了，经过一些基本的检查，尤其是HLA-B27,多数患者可得到明确的诊断。强直性脊柱炎需要长期治疗，甚至终身治疗。适当的行走、正确的睡眠姿势、腰腹锻炼可以维持关节的灵活性，呼吸锻炼和游泳等有氧运动有助于维持良好肺功能。目前，西药扶他林、芬必得、尼美舒利等药对强直性脊柱炎疼痛僵硬有较好效果。柳氮磺胺吡啶对于改善腰背部僵痛及骶髂关节病变有一定疗效。严重的周围关节病变也可采用甲氨蝶呤治疗。但是这类药物并不能完全阻止脊柱畸形、关节强直以至瘫痪的发生。目前效果最好的西药是生物制剂，不但能明显减轻强直性脊柱炎导致的僵硬疼痛，还能有效地放置该病引起脊柱关节破坏、关节强直，阻止病情进展。但是生物制剂最主要的缺陷在于价格昂贵。

一、运动生阳：生命在于运动，动则气血流通，动则生热，动则生阳。科学适量的运动是延年益寿的要素，反之则有害无益。冬季不宜练运动量太小的气功，可跑步，打太极拳，做广播体操等，运动练功应在风和日丽时进行，或先慢跑后练功。虽动则生阳，但冬天气候寒冷，应时刻注意防寒伤阳伤身体。二、保暖护阳：隆冬时节，保暖防寒可顾护阳气。应及时添加衣物保暖。老年人怕冷，可穿用皮毛衣服或棉衣，外出时还可使用风雪帽、耳罩、口罩、围巾、手套等。必要时可加棉制或皮毛背心、披肩、护膝、护踝等。且皮温比体温低，脚温比体温低4℃左右，手指居次，所以冬天穿棉鞋或毛皮鞋、戴手套防冻最重要，老年人抵抗力差，要穿暖防寒，顾护阳气，当心患病。三、食物补阳：多吃甘温益气的食物可补阳气，羊通阳，羊的一身都是宝，冬天吃“羊肉”可温补阳气，祛散寒邪。以及狗肉、老母鸡、鳝鱼、葱、姜、蒜、花椒、韭菜、辣椒、胡椒等。烹饪方法多采用红烧、清炖、蒸、煮、煨等。食粥可选用羊肉粥、韭菜粥等。少食或慎食生冷寒凉食物免伤阳气，如黄瓜、藕、梨、西瓜等。四、药酒壮阳：如著名的仙灵脾酒方，药用淫羊藿250克，白酒1000毫升，浸泡7天后服用。每晚睡前服50毫升，15天为一疗程。淫羊藿又名仙灵脾，现代药理研究证明其有雄激素样作用，能促进精液分泌，提高性欲，还能降血糖、降血脂、抗疲劳、抗衰老等作用，有温肾壮阳、驱寒除湿之良效。五、保健助阳：用鸣天鼓方法弹击百会穴30～50次、用撞击背部的方法撞击命门穴20～30次、用摩揉的方法摩揉关元10～15分钟、用按揉的方法按揉足三里穴5～10分钟、用洗热水足的方法泡涌泉穴20～30分钟。