西安市第八医院中医肝病科科普号

乙肝治疗的目标是最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒。如能实现乙肝病毒表面抗原消失，并转为表面抗体阳性，这是最好的结果，相当于运动员赢得了金牌；如果经过治疗，实现e抗原的血清学转换（即乙肝病毒e抗原消失，e抗体出现），即乙肝大三阳转为小三阳,并且乙肝病毒DNA持续阴性，相当于赢得了银牌；如果可以抑制乙肝病毒使乙肝病毒的DNA（核酸）转阴，则相当于赢得了铜牌。 但是一味追求表面抗原转换对大多数患者来说并不现实，这就好像只有极少数运动员才能拿到金牌一样，大约有10%的患者可达到这样的目标。大多数乙肝患者只能够达到抑制乙肝病毒使其DNA（核酸）转阴，在此基础上，达到e抗原的血清学转换这一治疗目标，即银牌。达标的关键是治疗机会选择合适，再加上选择抑制病毒力强、血清转换率高、耐药发生率低的药物，并能坚持足够的疗程。

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。肝硬化发展至失代偿期后，肝脏功能会迅速恶化，死亡率会显著升高，有研究显示肝硬化失代偿期患者5年的累计生存率仅为14%，而代偿期患者可达84%。慢性HBV感染者的患者肝硬化发生率与感染状态有关。最新研究显示乙肝病毒的持续复制是促使肝硬化进展的重要危险因素，一项包括651例乙肝肝硬化患者的临床研究显示，有效的抗病毒治疗可以使疾病进展的风险降低55%，使肝癌发生的危险降低51%。肝功正常、肝组织学检查无明显异常的免疫耐受期，患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而患者肝功转氨酶升高，HBV DNA滴度高于105拷贝/ml，肝组织学有炎症坏死表现的免疫清除期，是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，乙肝病毒（HBV DNA）是独立于HBeAg和谷丙转氨酶（ALT）以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年发生率为3%~6%。HBeAg阳性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL是肝硬化和HCC发生的显著危险因素。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要。鉴于上述事实，国内外最新肝病指南均支持对于乙肝肝硬化患者进行抗病毒治疗。对于代偿期乙肝肝硬化患者，抗病毒治疗的目标是延缓或者减少肝功能失代偿和减少肝细胞癌的发生。对于失代偿期乙肝肝硬化患者，抗病毒治疗可以延缓疾病的进展，虽然不能改变终末期肝硬化患者的最终结局，但可以改善肝脏功能、延长生存期，延缓或者减少肝移植的需求。原发性肝癌的患者抗病毒治疗也可显著延长肝癌患者的生存期。代偿期乙型肝炎肝硬化患者，如果HBeAg阳性，其治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝/mL，HBeAg阴性，其治疗指征为HBV DNA ≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。均可进行抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，在知情同意的基础上，及时采用抗病毒治疗。肝硬化患者抗病毒治疗的疗程长，大部分患者可能要终生治疗，所以最好选用抗病毒作用强而耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，如恩替卡韦片。治疗开始后应该每月检查肝功、HBV DNA和HBeAg、抗-HBe1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；并要根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。服用该类药后不能随意停药，如果随意停药，可能会引发病情加重。所以医生要密切关注患者治疗依从性问题，包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。治疗过程中，如果达到完全应答后，即肝功正常、HBVDNA小于检测水平之后，而突然出现HBV DNA升高，肝功异常，即可能发生耐药变异，应及时加用其他其他能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。核苷 (酸) 类似物停药的标准目前尚不明确。抗病毒针剂干扰素，因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，故对肝硬化代偿期患者应用要十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。乙肝肝硬化患者抗病毒治疗非常重要，要予以高度重视，但此类患者的治疗受很多因素的影响，应在专科医生的指导下，规范化治疗的基础上进行个体化治疗，可能会取得更好的疗效。

目前，乙肝治疗的手段多了，可供患者选择的药物也多，医生可以根据每个患者的具体情况制定个体化的抗病毒方案。从抗病毒的临床效果来看，病人预后的情况比以前有很大改善，乙肝发展为肝硬化、肝癌的进程慢了，甚至被阻断了，部分早期肝硬化患者可以逆转，生活质量也得到明显提高。但是，很多人不知道的是，不是所有乙肝患者都需要抗病毒治疗。乙肝与丙肝不同，丙肝患者只要丙肝病毒（HCV RNA）是阳性，没有干扰素的禁忌症，我们主张都要积极抗病毒治疗，但乙肝不是，乙肝的抗病毒治疗时机选择要恰当。患者万万不可随便选用抗病毒药物自行治疗，而要与医生沟通，谨遵医嘱，在合适的时机，选用合适的药物治疗。很多患者并不知道抗病毒治疗的时机选择，他们一看化验单上“乙肝阳性”，就来到医院“要求”抗病毒治疗，甚至听信广告宣传，或所谓的家传秘方，自己随意进行治疗，结果花费很多精力和钱财，并没有得到自己所期望的结果，甚至会出现药物性肝炎或延误病情等乙肝的抗病毒治疗效果好不好？好!但是，如果抗病毒治疗的时机选择的不恰当，可能会给以后的治疗带来麻烦。如果在肝功能正常、转氨酶未升高等不恰当的时候选用了抗病毒治疗，不仅仅效果不太好，而且到了真正需要抗病毒治疗的时候，不是病毒变异了，就是机体产生耐药性，抗病毒药物也难以发挥应有的效果。

慢性乙型肝炎的抗病毒治疗的近期目标、远期目标，大家都已经很了解，方法也掌握的很好。但是抗病毒治疗中还有一特殊人群——育龄妇女，在临床上我们往往不能很好地把握她的治疗方法，这一问题，是医患共同关心，临床不可避免的重要问题。一.育龄妇女乙肝抗病毒治疗临床意义HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播，母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径之一，估计有40%～50%的感染者是因母婴传播而感染，母婴感染的发生率为2-15%。母婴传播途径，主要包括宫内感染、产时感染和产后感染，主要发生在妊娠后期。我国目前HBV感染率有所下降，2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。下降的主要原因不是现症感染的治愈，而是乙肝疫苗的接种和母婴阻断的实施的缘故。因此乙肝疫苗的接种和阻断母婴传播是预防乙型肝炎感染最重要的环节。但是HBV DNA阳性母亲所生的新生儿，单用乙肝疫苗时免疫失败率仍高达20%，联合高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10%左右的婴儿阻断失败，这些免疫失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的，而宫内感染与母亲血清HBV DNA水平密切相关。如果将血清HBV DNA水平降低到≤6 log10，母婴传播率将下降大约30%。目前HBV感染的女性中约有1/3在生育前已经发展为活动性慢性肝炎，需要进行抗病毒治疗，2/3的HBV病毒携带者中有60%以上为免疫耐受期的HBV感染者，血清HBV DNA水平往往大于6 log10，是母婴传播的高危险人群。抗病毒药物可以有效地降低母亲体内的HBV DNA水平，起到治疗慢性乙型肝炎和减少宫内感染的作用，目前有两类抗病毒药物干扰素和类核苷(酸)类似物，用于治疗慢性乙型肝炎，干扰素的疗效是有限的，只有不到30%的患者治疗成功，核苷(酸)类似物疗程长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药，这就意味着大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治疗过程中受孕而这些药物在妊娠期间的安全性还不能完全确定。二.妊娠期间药物安全性分类美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类：A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或致胚胎死亡作用，但人类缺乏研究资料证实。D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入B类。如果应用这些药物对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，则可以应用这些药物。替诺福韦对骨密度可能有影响，不建议妊娠和哺乳期使用。恩替卡韦和阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，被归入C类。普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用, 被归为D类，在妊娠期间禁忌应用 。动物试验发现给大鼠拉米夫定4000mg/kg/天，其血浓度为人临床推荐剂量的80-120倍时，大鼠生育力未受影响。对妊娠大鼠和家鼠的研究结果显示，拉米夫定可以穿过胎盘进入胎仔体内。妊娠大鼠和家鼠分别经口给予大剂量拉米夫定，当其血浓度约为人临床推荐的60倍时，均未表现出明显的致畸作用。只有在剂量高达500 mg/kg的情况下，可能对幼鼠出生后的行为有一定影响，剂量是我们人类用药剂量的100-300倍 。这些研究表明拉米夫定不具有生殖毒性和发育毒性。人类观察根据在HIV感染的妊娠妇女应用的大量数据，未发现与拉米夫定肯定相关的严重不良反应，以及对在生殖过程、胚胎毒性和新生儿发育的影响。拉米夫定治疗期间妊娠的文献报道很多，Loreno等报道1例33岁妇女在肝移植术后长期使用拉米夫定和免疫抑制剂预防排异反应，治疗过程中发生妊娠。苏关关等收集了38例在使用拉米夫定治疗期间发生妊娠，自愿不停止原有治疗的慢性乙型肝炎患者。地坛医院刘敏等报道15例慢性乙型肝炎妇女在使用拉米夫定治疗过程中发生妊娠，达到了治疗慢性乙型肝炎和阻断HBV母婴传播的双重目的。美国抗逆转录酶药物妊娠登记处在2003年7月已经监测到3583例使用了抗逆转录酶药物(拉米夫定、那非那韦、奈韦拉平、司他夫定和齐多夫定)的母亲所生婴儿，其中1391例在妊娠早期即使用药物治疗 结论：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体监测数据3.1%，拉米夫定首先在艾滋病的母婴阻断中被归为妊娠期安全程度的B类药物，2007年美国的慢性乙型肝炎治疗研讨会上把拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦同时列为妊娠期安全程度的B类药物。我国2010年更新版《慢性乙型肝炎防治指南》也指出，在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗。替比夫定新上市不久，但是妊娠期间应用的文献也逐渐增多。三.育龄妇女乙肝抗病毒治疗研究进展（一）抗病毒治疗过程中发生妊娠的问题。目前对于意外妊娠患者抗病毒治疗的处理意见基本一致。(1).坚持要继续妊娠的孕妇患者，在加强观察基础上继续拉米夫定或替比夫定治疗；(2)正在使用其他核苷类似物改用拉米夫定或替比夫定治疗；(3）男性患者使用拉米夫定或替比夫定治疗期间配偶意外，如配偶双方愿意可选择继续妊娠；(4）不推荐终止抗病毒药物治疗。由于终止服核苷类似物治疗可能出现病毒反跳，导致病情复发，甚至病情加重，而且不能排除用药期间已经发生损害胎儿的潜在风险。临床报道，42例育龄妇女患者在接受拉米夫定治疗期间意外受孕。1例选择人工流产，2例选择终止拉米夫定治疗，1例失访，其余38例选择继续妊娠，并继续拉米夫定治疗。治疗1年时，HBVDNA阴转率92.1%（35/38）；HBeAg阴转率 26.3 （10/38）; ALT复常率为 73.2%（28/38）; 耐药突变率为11.4%（4/35）。无1例发生流产、早产、胎儿窒息、死胎或胎儿畸形，无新生儿有发育不良及相关健康受损等情况。新生儿中12例12月龄时，未检出HbeAg或HBVDNA阳性者。该研究结果显示，治疗过程中意外妊娠继续拉米夫定治疗后：病情得到控制，病毒复制水平下降仍稳定，未发现母婴安全和胎儿畸形等问题，母婴垂直传播发生率下降。但是迄今观察的病例数有限，观察时间不够长。告诫患者及其配偶在治疗过程中应采用可靠的避孕措施。对意外妊娠患者，应当明确告知潜在风险，由患者决定继续或终止妊娠。（二）妊娠期间肝炎发作时抗病毒治疗的问题。慢性HBV感染的育龄妇女或慢性肝炎患者妊娠期间出现肝炎发作，临床并不少见。过去临床处理：仅采用护肝和对症治疗。由于不能有效抑制病毒，有的患者反复发现肝炎活动，严重者甚至发生肝功能失代偿，特别是在妊娠晚期，肝炎反复发作对孕妇自身和胎儿的安全均构成威胁。现在临床处理：及时有效的治疗，其中抗病毒是重要治疗方法。抗病毒治疗的药物选择与患者是否继续妊娠有关。（1）在权衡利弊和患者知情同意情况下，可以考虑选择安全性较高的核苷类似物拉米夫定抗病毒治疗。尤其妊娠3个月以上患者（2）使用拉米夫定或替比夫定治疗的患者分娩后应当继续治疗，直至达到治疗终点后才能停药观察。 （3）对于坚持继续妊娠的患者，不应推荐干扰素治疗；阿德福韦酯和恩替卡韦属于妊娠C级药物，可能对人类妊娠或胎儿存有风险，不推荐初治的妊娠患者使用。 （三）使用核苷类似物阻断母婴HBV传播问题。药物性常规阻断方法，目前推荐的应用乙肝疫苗和乙肝高效价免疫球蛋白联合阻断母婴传播方法不能达到100%的预防，有报道经常规方法预防，发生垂直传播者仍高达26-36%。所以结合其他安全有效的方法（拉米夫定或替比夫定）来减少这部分人群的母婴传播率，是近年关注的热点。荷兰的一项研究对8例搞病毒血症妊娠在妊娠最后一个月给予拉米夫150mg/d，新生儿均接种乙肝疫苗。结果12月龄时HBsAg和HBVDNA阳性的婴儿仅有1例（12.5%），其余7例均抗HBs阳性。对照组中25例未用拉米夫定的婴儿中7例（28%）HBsAg阳性。研究提示妊娠晚期使用拉米夫定可减少垂直传播。我国的一项随机、双盲安慰剂对照的多中心临床试验对妊娠晚期使用拉米夫定阻断母婴传播研究，114例HBsAg阳性的妊娠晚期妇女被随机分为拉米夫定组和对照组，分别接受拉米夫定（56例）100mg，1次/d和安慰剂（58例）治疗，直到分娩后4周。所有婴儿接受常规HBIG和乙肝疫苗接种。结果提示在婴儿1岁时，拉米夫定组HBsAg阳性率18%（10/56），HBVDNA阳性率20%（11/56），对照HBsAg阳性率39%（23/59），HBVDNA阳性率46%（27/59）。研究中未发现与拉米夫定相关的母婴安全问题。根据这些研究，有理由对于HBsAg和HBeAg阳性、HBVDNA﹥6Iog10copies/ml和ALT正常的孕妇考虑在知情同意情况下使用拉米夫定或替比夫定，以减少母婴垂直传播。一般在妊娠最后3个月用药，分娩后3个月停药观察。但有几个问题需要临床关注，一是尝试减少垂直传播的对象是ALT正常的免疫耐受者，常规剂量的核苷类似物治疗3个月左右并不一定都能抑制病毒到检出水平以下，因此并不一定能完全阻断垂直传播；二是对分娩后停药的患者应密切观察，以便及时对出现ALT明显升高的患者实施再治疗，以避免停药后可能出现病毒反跳导致肝炎严重发作；三是如果分娩后三个月患者中患者HBVDNA水平在检出范围以下，甚至HBeAg已经消失，则可以考虑继续治疗，直至达到治疗终点。（四）核苷类似物和妊娠安全性的临床处理。在临床上我们要正确认识利益、风险与安全的关系，妊娠早期的风险大于妊娠中晚期；肝炎发作时治疗利益大于单纯预防母婴传播；妊娠B级药物的安全性可能大于妊娠C级药物。只有在权衡利弊之后，当利益大于风险时才可考虑使用。目前临床需要处理的常见妊娠安全性问题可归纳以下几种情况。1、先妊娠后治疗。适用对象，对于ALT/AST正常或轻微升高；HBVDNA高复制的女性育龄患者；期望近期生育者。应鼓励患者先妊娠，以后再考虑抗病毒治疗问题。依据是这类患者暂无抗病毒治疗指征或指征不明确，难以取得满意疗效，更难以达到治疗终点。长期治疗可能存在药物对妊娠的风险，难以满足患者近期生育的需求。患者病情基本处于稳定阶段，暂时不用药也不一定会影响下一步治疗。注意事项患者妊娠期间应密切观察；一旦出现肝炎发作，ALT/AST明显升高； 在权衡利弊情况下，特别是在妊娠3个月后应实施抗病毒治疗。这是把风险降低到最小，利益放到最大的考虑。2、先治疗后妊娠。适用对象是对于ALT/AST明显升高；HBVDNA活跃的复制的女性育龄患者；期望近期生育者。应建议患者先接受抗病毒治疗，再考虑生育。依据是有抗病毒治疗指征；不治疗病情可能进一步活动、发展；同时也必然影响妊娠的安全性。注意事项抗病毒治疗时应尽量选择疗程短而确定、达到停药指征可能性较大的药物。达到停药指征并停药观察3-6月后可考虑妊娠。如果治疗过程中病情稳定，但不能达到停药指征，在患者知情同意的情况下，继续或改用拉米夫定或替比夫定治疗。同时可以让患者选择是否妊娠。3、妊娠期间治疗。适用对象对于已经接受抗病毒治疗，病情稳定，但未达到治疗终点并在继续治疗的患者；期望近期生育。处理办法，与患者充分沟通和知情同意；继续或改用拉米夫定或替比夫定治疗 ，同时让患者选择是否妊娠，患者妊娠期间应密切观察，分娩后继续治疗，直到达到停药指征。4.妊娠后期治疗。其目的主要是减少母婴垂直传播。适用对象主要是ALT/AST正常；HbeAg阳性；HBVDNA﹥6log10 copies/ml；未经抗病毒治疗的妊娠患者。治疗方法拉米夫定或替比夫定；治疗时间：妊娠末3个月至分娩后3个月 对少数病毒抑制且已发生血清学转换的患者可不停药，直至达到治疗终点。四. 乙肝育龄妇女患者抗病毒治疗用药路线

1、是什么原因使您选择医生这个职业？而且选择了学中医？答：对医生这个职业，我从小是很敬仰的。觉得这个职业能解除别人的病痛，给别人很大的帮助，是一个很崇高的职业。但是我自己并没有想到要选择医生职业，当时只觉得自己胆小，不敢面对手术及危重患者等。考大学时（我是1997年恢复高考第一届学生），报考中医学院，其实很大程度上是我父亲的原因。我父亲是个老干部，虽然不是医生，但他一直很看重医生这个职业，也喜欢看一点中医书籍。他认为中医越老越吃香，能有个稳定的饭碗，认为很适合女孩子，就鼓励我学中医。2、听从父亲的意愿选择了学医，那你喜欢这个职业吗？在学校是完成学业，刚参加工作石完成工作，让我真正爱上医生这个职业，是在我工作几年之后。临床工作中，靠自己的医术解除了患者的病痛，尤其是处在死亡边缘上的患者，被自己抢救过来，患者和家属的感激之情，让我很有成就感，感受医生这个职业给自己带来的喜悦、快乐和幸福，也感受到自己的人生价值。3、你从医近30年，有成就感的事例肯定不少，能让我们分享一下吗？近30年的临床工作让我有成就感的事例很多，但有一例让我深感中医的魅力和神奇。在2002年5月，有一个的患者，男性，30岁，诊断“慢性重型肝炎”， 经外医院治疗，做“人工肝”治疗4次，花费10多万元，但治疗效果不好，最终因病情危重加上无法承担昂贵的医疗费用而自动出院，听天由命。后来患者家属通过其他患者联系到我，想用中药治疗试试。当时患者很瘦，体重只剩45公斤，精神疲乏，全身发黄，腹胀大如鼓，尿量少，下肢浮肿。肝功能明显损害。入院之后，我们对其用中西医结合进行综合治疗，加用我们自制的复方中药“解毒灌肠液”（这项成果获得了市科技进步奖），进行保留灌肠治疗，每日两次。治疗1周后，患者自觉排气增加，尿量增加，腹胀有所缓解，食纳增加。治疗三月后，患者腹水消失，肝功能基本恢复正常，病情稳定而出院。直至现在该患者病情稳定，再没有住院治疗。中医在临床上，往往就是这样能让患者绝处逢生。现在社会上有人鄙视中医，甚至有人要消灭中医，是没有任何道理的。4、您认为怎样才能算优秀的医生？我的体会有三点：其一，医生责任重大，古代医圣孙思邈（陕西耀县人）说过：“人命至重，贵于千金”， 人的生命至为珍贵，胜过千金，对待生命不能有丝毫的大意。临床工作是复杂的，处理不当就会给患者造成危害，我经常有 “如临深渊，如履薄冰”的感觉。其二，医生的技术要精益求精，技术要精湛，才能担当起救治生命的工作。其三，医生要有高尚的职业道德，品德高尚才会一丝不苟地为患者服务。只有这样才能算得上是一个优秀的医生。“大医精诚”。精即技术要精湛，诚即品德要高尚。这四个字，一直深深地激励和鞭策着我。做一个技术精湛，品德高尚的医生，一丝不苟地为患者服务，这是我毕生的理想。

早期肝硬化的检查诊断意义非常重要，因为肝硬化发现得越早，其治疗效果越好，花费也越少，逆转的希望也越大。所以，当患有乙肝、丙肝等慢性肝病时，应定期地进行肝硬化的检查，有助于为早期肝硬化的诊断提供依据，有利于早发现，早诊断，早治疗。 一、早期肝硬化的症状诊断和病因诊断 (1)导致肝硬化的病因：有无病毒性肝炎、长期嗜酒、长期营养不良、血吸虫病或化学药物中毒等病史。 (2)早期肝硬化全身症状：主要有乏力、易疲倦、体力减退。少数早期肝硬化病人可出现脸部色素沉着。 (3)早期肝硬化消化道症状：食纳减退、腹胀或伴便秘、腹泻或肝区隐痛，劳累后明显。 (4)早期肝硬化体征：少数病人可见蜘蛛痣，肝脏轻度到中度肿大，多见于酒精性肝硬化患者，一般无压痛。脾脏可正常或轻度肿大。 由于早期肝硬化症状不明显，常易与原有慢性肝病相混淆，所以只根据肝硬化的症状和病因因素不能确诊肝硬化。肝硬化的检查手段才是确诊肝硬化的依据。 二、早期肝硬化的检查诊断 1)肝脏的病理学检查诊断：到目前为止，肝组织活检病理学检查仍是诊断肝纤维化的最可靠方法。通过肝穿刺病理学检查，不仅可以知道自己是否已经发展至肝纤维化，而且可以弄清肝纤维化到底发展到了何种程度，可以鉴别出是酒精性肝硬化还是肝炎后肝硬化，以及是否伴有活动性肝炎。鉴别诊断如肝肿瘤、脂肪肝、肝结核及肝脓肿。这对指导临床治疗和估计预后很有帮助。目前在临床上，肝穿刺的设备和技术已很完善，病人的痛苦也很小，在有经验的肝病专科医生手中发生严重并发症者极少。 (2)脏脏的影像学检查诊断：B超、CT及核磁共振成像等影像学检查可以发现肝纤维化的某些征象，如肝脏轮廓、大小、及肝实质信号强弱的改变. 肝脏血管内径及血流方向、速度的改变，脾脏大小的改变等。能对肝实质、肝动脉、肝静脉、门静脉、脾脏及其他脏器进行多方位、多角度检测，对肝硬变和门脉高压症具有较高的辅助诊断价值。但是，目前这些影像学检查尚不能对纤维化做出确诊，更难于准确判断肝纤维化的严重程度，故只能作为一种辅助诊断。 (3)血清指标：血清指标是目前研究得最为广泛的肝纤维化诊断方法，其中血清Ⅲ型前胶原氨基端前肽(P—Ⅲ—P)、Ⅲ型前胶原(PC—Ⅲ)、Ⅳ 型胶原、透明质酸(HA)、层连蛋白 (1N)等应用较为广泛。这些血清学指标的高低与肝穿诊断的肝纤维化严重程度密切相关，因而可用于诊断肝纤维化。因毕竟不如肝穿刺检查来得直接，对于某些病人来说，往往很难根据一次化验指标高低来确定肝纤维化的程度。但是血清化验的优点是取材方便、容易复查，如果能定期检查(如每半年或一年 )则可以根据这些指标是升高或降低的总趋势来了解肝脏纤维化的发展变化情况，也可大致了解抗纤维化治疗的临床效果。 （4）血小板和肝功能检查：早期肝硬化时血小板数量比平时减少。肝功能检查，主要表现在蛋白，早期肝硬化可能会出现白蛋白降低、球蛋白升高，比例倒置等情况。 （5）内窥镜检查 内镜检查可直接发现是否存在食管胃底静脉曲张，发现食管胃底静脉曲张的分布走行、曲张程度及静脉表面有无红色征、糜烂和血痂及活动性出血的出血部位。当急性上消化道出血时，急诊内镜检查对判断出血部位和原因有重要意义，还可行内镜下止血治疗，如喷洒止血药、进行硬化剂注射等。如发现曲张的静脉有近期出血征象，可采取有关措施，决定下一步的治疗，防止曲张静脉破裂大出血。还可同时确诊食管、胃及十二指肠有无溃疡、糜烂、炎症和肿瘤等病变。

慢性肝炎的病程长，使他们不得不很长一段时间不能工作，处于治疗或休息状态，这样如何安排生活起居、劳逸及房室是一个很重要的问题。正常的劳作有助于气血流通，合理休息，可降低机体的消耗量，有利于肝病的恢复。生活失调，劳逸过度则伤气耗血，生理受 ，机体抵抗力下降，不利于肝病的恢复。具体可分为四个方面，一指劳逸失度，二指起居无节，三指姿纵情欲，四指穿着不适。临床上因上述行为引起病情反复或加重也是很常见的。所以慢性肝炎在生活上如何调节是患者十分关心的，对肝病患者的恢复也是极为重要的。古人在这方面的论述亦很多，对于慢性肝炎患者亦是很适宜的。1、劳逸结合 中医学认为，劳则伤气，久卧亦能伤气，因此，劳逸均应适当。在肝功能有严重损害阶段，应卧床休息，“人卧血归于肝，”肝血得养，则有利于肝病的恢复。症状好转，肝功能好转后，就要根据个人的体力精神，逐渐减少卧床时间，相应增加离床活动时间，日常生活自理，活动逐步增加，但以不引起疲劳为原则，若症状消失，肝功能恢复正常，就可以出院，改变环境，再适当休息一段时间即可恢复工作，以后定期复查。在恢复期稳定期的患者，则不必强调卧床休息，长期卧床休息，不仅会加重患者的精神负担，还会使气血运行不畅，脾胃功能呆滞。2、起居有常 古人很重视起居的规律性，《素问·上古天真论》云：“起居有常。不要作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。又云：“起居无节，故半百而衰也”。对于慢性肝炎，也应当保持生活规律，按时作息，耐心地进行规律的治疗，必有利于肝病的恢复。临床上因失眠或忙于四处投医，乱抓药，打乱了生活规律，以致于病情加重也很多。3、房室有节 在肝功能有明显损害时，应禁止性生活，在稳定阶段也应有所节制，生育期妇女，应注意避孕，肝病期间最好不生育，因为“房劳伤肾，肝肾同源，肾虚对肝病恢复有影响，甚至加重病情。4、力避邪侵 慢性肝炎多正虚，抵抗力差，所以要“虚邪贼风，避之有时“，”和于阴阳，调于四时“，要注意适应地域气候的变化，适时增减衣被，避免感冒，以防因感冒而致肝病反复或加重。

1、 能不能讲一下什么叫肝纤维化，它和我们常说的慢性肝炎和肝硬化是什么关系？肝纤维化是不是就是肝硬化？肝纤维化可以说是一个病名，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中必需经过的一个病理过程。许多患者误认为肝纤维化就是肝硬化，医生一提说肝纤维，就认为自己得了肝硬化，就非常紧张。其实肝纤维化是向肝硬化发展的是一个过渡，从肝纤维化到肝硬化有一个量变到质变的过程。所以说肝纤维化≠肝硬化，他们是疾病发展不同的病理阶段。阻止或减慢肝纤维化这一过程的发生与发展，可预防肝硬化和肝癌的发生。可见肝纤维化在肝病病程中的重要性。有人报道，我国总人数大约：7000万，3500万（慢乙）+2000万（慢丙） 1280万（脂肪肝）+145万（酒精肝）。而肝硬化是我国人群的主要死亡原因之一。2、什么原因使患者形成肝纤维化？为什么就发展成肝硬化？由肝炎病毒、酒精、药物与毒物、代谢和遗传、自身免疫性肝病等各种损伤因素，长期刺激肝脏，都可以形成肝纤维化，在我国以乙型和丙型肝炎最多，酒精性肝炎、脂肪性肝炎也不少见。慢性肝炎的炎症、坏死后，免疫系统就会派“兵”(血液里的白细胞)到肝脏发炎的地方去，把那些坏死的细胞碎片清除掉，然后新的肝细胞再生。新肝细胞再生的同时，肝脏也会长出一些纤维组织帮助新生肝细胞修补以前坏死的部位。这就好比例我们的皮肤受了伤，伤好后就会留下一个疤痕，这个疤痕就是纤维组织。肝脏也是一样。肝功能异常就是肝细胞损害，在恢复后肝脏中就会留下“疤痕”。肝纤维化实际上是肝脏炎症恢复的一个过程。没有肝纤维化，肝脏坏死的部位就得不到修复。但是，如果肝脏炎症不断发生，这些“疤痕”组织就会越来越多，肝脏的质地也就由软变硬，最终发展成为肝硬化。3、从慢性肝炎到肝纤维化，发展成肝硬化，需要多长时间？每一个慢性肝炎患者都会形成肝硬化吗？肝纤维化是渐进的，一般要进展到肝硬化约需10年左右，短则几年，长则数十年。有资料报道，慢性乙型肝炎有10-20%的患者可以形成肝硬化，肝硬化中有6-15%可演变成肝癌。所以说肝硬化的形成，会严重影响患者的健康与生命。4、怎样来判断是肝纤维化呢？⑴有慢性肝炎病史；⑵临床症状无特异性，可无症状，或表现慢性肝炎的症状；⑶化验检查，肝纤维化指标，有透明质酸（正常值要记）、层粘蛋白、III型和IV型胶原（胶原三项或四项）等等，还有肝功能、血常规对判断肝纤维化有一定作用；⑷影像学检查，包括B超、CT检查，提示肝脏包膜不光滑，肝脏光点分布不均匀，回声增粗增强，血管走向不清等，或见门静脉和脾静脉内径增宽，脾脏增大。 ⑸肝组织病理学检查，可见纤维组织不同程度的增生。5、肝纤维化病人可以无症状，那作为病人，如何才能及时发现自己有肝纤维化呢？这个问题很实际，对肝纤维化的诊断，是要靠医生。但作为我们患者要做的就是，要注重检查，不能根据自己的感觉判断病情，这一点很重要。因为我们人体的肝脏代偿功能很强，所以肝病的病情进展往往是隐匿的，不知不觉加重，在临床上很多患者往往因为无症状，查肝功能正常，仅是病毒水平高，也不做超声检查。自以为是病毒携带者，没有问题，延误治疗。若干年后则发展成为肝硬化，有人发现就是肝癌，失去很好的治疗机会，造成不可挽回的后果。一般我们要求慢性肝病的患者，三个月做一次检查，包括肝功能、乙肝系列（二对半）、乙肝DNA、丙肝病毒标志、血脂和血常规，半年或一年做一次B超或CT检查。通过检查，让病情的变化，掌握在我们自己手中，以便不延误对病情的判断，在合适的期间得到合理的治疗。6、很多患者认为肝硬化形成后，好像就治不好了，是这样吗？过去许多人误认为肝纤维化或肝硬化一旦形成，就永远不能好转了，实际上这样的认识是错误的。手术刀口会留下疤痕，经过几年后疤痕会逐渐变软，如果这个疤痕比较小，有可能皮肤就变得很平了，疤痕也就变得看不清了。肝脏里的炎症也是一样。急性肝炎时，肝脏炎症恢复后，也会有一定的纤维化形成，但它的损伤较小，恢复也较快，几年后就可以不留一点痕迹了。但慢性肝炎就不一样了，肝脏炎症不断发生，这里修复了，那里又出现了，只要有炎症存在，肝纤维化就会不断增加，疤痕就越来越大，肝硬化也就形成了。炎症停止了，肝纤维化也会逐渐停止或好转的。例如，肝穿病理学对照研究发现，慢性乙肝病人在使用有效的抗病毒药物治疗1年后，肝脏纤维化程度比治疗前有明显好转，有些病人甚至从4级降低到了2级。7、那就是说抗肝纤维化治疗愈早会愈好是的，从生化角度分析，纤维组织中的主要成分胶原蛋白一旦“共价交联”，结构将变得相当稳定，不易被降解，所以“设卡”在胶原蛋白共价交联之前，防止细胞外基质在肝脏沉积，是更积极的治疗策略。8、有一个乙肝患者，说他病毒检测、肝功能都检测正常了，只是B超提示脾脏稍大，肝光点粗大，有人说他不需要治疗，有人说他还需要治疗，到底他还需要治疗吗?肝纤维化形成机制是：主动进展，即不依赖病因---乙肝病毒，患者病毒很低或暂无病毒复制，但纤维化可能仍在进展，就比如车一旦启动，要停下来，还会有个惯性往前走。所以这些患者仍应抗肝纤维化治疗。9、请简单的讲一讲目前是怎样抗肝纤维化的？⑴抗病毒祛除病因，是抗肝纤维化的首要对策，如有效抑制病毒复制，戒酒等可促进纤维化肝组织的修复。⑵慢性炎症是纤维化形成的前提，抗肝脏炎症是抗肝纤维化的重要措施。⑶抑制肝脏纤维组织生成与沉积，促进其降解，是抗肝纤维化治疗的重要对策。抗病毒祛除病因，治疗原发病，是抗肝纤维化的一种有效手段，这一治疗目前从医生还是患者都有比较清楚的认识，但病因与抗炎治疗不等于、也不能代替抗肝纤维化治疗，这一认识，可能很多患者目前认识还是不到位的。10、中医治疗肝纤维化有什么优势？最好能给大家讲一个例子来说明。中医并无肝纤维化概念，但近几十年来中医学对肝纤维化研究积累了丰富的经验。中医认为肝纤维化的基本病机为正虚血瘀。扶助正气，活血化瘀是其基本治法。但在肝纤维化病变的不同阶段、不同患者，可表现为不同的证候类型，常见有肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚等主要证型。在辨证治疗时，应病证结合，基本治法与辨证论治结合灵活运用，实现个体化治疗。目前有许多中成药扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸、大黄蛰虫丸、小柴胡汤、鳖甲煎丸及苦参素胶囊都是遵循以上理论形成，有较好的效果。举例：某患者，30岁，肝功能反复不正常，乙肝病毒水平高，肝脏光点粗大，脾脏增大，厚度5公分，诊断慢性肝炎伴有纤维化。反复住院。我们采用抗病毒和抗肝纤维化相结合治疗方法，就是去除病因和抗纤维化相结合，抗病毒用拉米夫定，抗肝纤维化用中药，治疗3月后，肝功能正常，病毒转阴，1年后超声检查脾脏缩小，3、7公分，肝脏光点稍粗，肝纤维化改变有了很明显的改善。病情稳定。所以目前在肝病治疗中，以中医药科研新成果来阻断、控制、逆转肝纤维化的发生、发展和推迟进程，是一个有效的治疗方法。

前两天有病友咨询，我觉得很有代表性，今天专门来讲一讲。 这位患者之前看了我发的一篇文章，是关于乙肝患者什么时候应该抗病毒治疗的一个问题，然后到当地医院进行了进一步的检查。 患者男性，46岁，有乙肝家族史，一个哥哥因为肝癌去世。 患者在当地检查乙肝五项是一个“小三阳”患者，乙肝病毒DNA为3.75??10的4次方；肝功能提示谷丙转氨酶和谷草转氨酶均在200以上，B超显示肝脏光点增粗，而且脾脏大小处于临界值。目前尚无门脉高压的表现。 患者的情况达到了抗病毒治疗的指征，年纪，家族史，肝功能以及B超等，可以这么说，患者的治疗有点略晚，应该更早的启动抗病毒治疗。 就目前的情况来说，最主要的是快速地抑制病毒复制，配合保肝抗炎、抗纤维化的治疗，才是最合适的方案。 患者选择了口服抗病毒药。治疗接近一个月时候复查，病毒DNA从10的4次方降低到了10的3次方，但是肝功谷草和谷丙转氨酶仍在升高，均在400以上。 病人很疑惑，是不是因为吃了抗病毒药后病情反而加重了？ 实际上不是这样的。 患者的治疗方案抗病毒并没有错。 不过对于这种情况来说，单纯的抗病毒治疗显得有点病重药轻。也就是对于一个重度肝炎患者来说，不是单纯的抗病毒药就可以，必须要配合保肝、抗炎、抗纤维化的治疗。 就患者的情况而言，有乙肝家族史，自己也有乙肝，自我感觉没有什么不舒服，就没有放在心上，没有做到定期的复查，更不用提规范的治疗了。 那么回到病人疑惑的问题，抗病毒治疗后转氨酶为什么不降反升？ 我们知道抗病毒药的作用只是抑制病毒的复制，并不能清除病毒，因此需要长期的吃药。从复查结果看，乙肝病毒DNA尽管有多下降，但是要达到完全抑制仍然需要时间。而肝脏的炎症反应一旦启动，就会持续很久一段时间，同时会启动纤维化的过程。抗病毒药并不能快速抑制病毒，所以保肝药和抗纤维化的药仍然是必要的。 我建议患者继续服用抗病毒药，同时配合保护肝脏和抗纤维化的药，1个月后再复查肝功能。当然最好的情况就是住院，进行保肝抗炎治疗。等病情稳定后每三个月后复查，评价抗病毒效果。 对于慢性乙肝患者来说，一定要注意定期复查，必要的时候积极的抗病毒治疗。 对于家有家族史的患者，抗病毒治疗一定要早。现在的观点是，如果有家族史，只要年龄超过30岁，即使肝功能正常也要抗病毒治疗。 2019年版的慢乙肝防治指南关于抗病毒治疗的适应证，具体为： ?1）血清乙肝病毒DNA阳性，谷丙转氨酶（ALT）升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶升高，建议抗病毒治疗。 2）血清乙肝病毒DNA阳性代偿期的乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。 3）乙肝表明抗原（HBsAg）阳性失代偿期的乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。 4）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，肝组织学显示显著炎症和（或）纤维化，建议抗病毒治疗。 5）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上者，建议抗病毒治疗。 6）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，年龄＞30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化者，建议抗病毒治疗。 7）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，乙肝相关肝外表现者，建议抗病毒治疗。 ?

肝是人体最大的排毒器官，肝的一大主要功能是肝主疏泄，就是疏通和发散的意思，它能保证全身的气血运行通畅，不淤不滞，气通畅情绪也顺畅。所以养护好自己的肝脏很重要。而养护自己的肝脏，从锻炼肝经入手是切实可行的办法。下面给大家介绍几种锻炼方法。一、“横位拉筋” “横位拉筋”有两种姿式：①人平躺在床上或地上，两腿尽量向两边水平展开拉10分钟，这需要别人帮助拉开腿。②仰卧在床上，双脚朝上，臀部和两条腿都贴在墙上，双脚尽量分开，如同英文字母V。二、“莲花逍遥式” 面硬一点的床上、或就在地上铺块毯子，坐下来，把右腿伸直，左腿弯曲平放在地面上，左脚心贴在右大腿的内侧。然后身体向弯曲的左腿方向扭转，右手去抓右脚尖，而左手臂向天空的方向伸展，尽量使身体保持在一个平面内。三、推肝经 坐在床上，右腿向前伸直，左腿弯曲平放，双手交叠，压在大腿根部，沿着大腿内侧肝经的位置，稍用力向前推到膝关节的，反复推动，四五十遍，然后换另一只腿同样的手法。可以隔着衣服，如果是在皮肤上的话就涂些润肤油，效果更好。每晚推一推，疏肝理气，活血化瘀，去肝火，保养妇科，改善面部气色。大腿的内侧有三条经络，中间是肝经，靠近正面的是脾经，靠近后面的是肾经。你坐下后，曲膝，大腿内侧朝上，正中的就是肝经，推中间就是推肝经，当然推偏一点，推到脾经或肾经，那也没有关系。四、“蝴蝶式” 坐下来，屁股下用一个折成两个手掌厚的毯子垫一下。然后曲膝，使脚心相对，脚掌并拢，脚跟尽量靠近下身。双手抓住脚尖，膝盖向两侧打开，尽量往地上贴，这就是“蝴蝶式”了。做这个动作的时候，脊背要挺直，双膝有节奏地向两边地板振动。 “蝴蝶式”通过双腿的频繁运动，能打通腿上的经络，使气血像“扫帚”一样把身体上的卫生死角给清除干净。不但能消灭炎症，还能增加骨盆和腹腔的供血量，使内脏得到血的供养而焕发活力。这种活力表现在脸上就是脸色红润、肤色洁白、无斑无痘、容颜娇嫩。五、“一并一分压腿式” 并压腿式分压腿式 这个练习可以坐在地毯上边看电视边做，当然也可以坐在床上做，先把双腿伸直并在一起，脚尖回勾，双手抓着脚趾，身体慢慢向下压；然后把双腿打开向下压。