北京霍普医院科普号

冠疫情爆发之初，人类对于新冠病毒知之甚少，大多数的建议仅仅是基于过去的常识。随着世界各国史无前例的科研投入，关于新冠病毒相关的研究呈裂变式激增，不断刷新我们对新冠的认知。仅在美国Pubmed上检索，2020年1月至2021年12月26日，涉及新冠相关文献超过20万篇，其中涉及新冠与甲状腺相关的文献也多达517篇。新冠爆发至今已2周年，人类与新冠的鏖战还在继续。汇集这些最新的研究以解答甲状腺疾病与新冠相关的疑问，希望能对疫情之下甲状腺疾病患者有所帮助。PubMed是世界上最权威的医学文献数据库之一，可提供生物医学和健康科学领域文献免费搜索服务。互联网时代，医学文献不再是医生的专享，如果您想深入了解疾病相关知识，可登录网址https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov检索，让自己做一个不再盲从的患者，大胆与医生探讨你的病情和治疗方案。■感染新冠病毒后，是否会导致甲状腺疾病风险？与100年前西班牙流感相比，新冠传播速度更快、且致死性更强。初期人们认为新冠病毒只是入侵呼吸系统，导致严重急性呼吸系统综合征。但是，随后的临床观察发现，除外肺部受损，还可以导致血管、心脏、肾、胃肠道、肝脏、胰腺、神经系统、眼及皮肤等并发症。尽管采用了当今最先进的医疗技术，由于多系统、多器官的受累和叠加仍然导致新冠感染者存在较高的死亡率（约2%）。目前的研究表明新冠病毒利用血管紧张素转换酶2（ACE2）受体进入细胞。由于ACE2在肺、血管、心脏、肾脏、胃肠等组织和器官广泛分布，因而这些组织和器官更容易受到新冠病毒的攻击。随着更广泛深入的研究，还发现甲状腺组织中也存在ACE2表达。因而，甲状腺同样也可能受到新冠病毒的直接攻击而导致甲状腺滤泡细胞破坏。另外，甲状腺还可能间接受到因其他组织和器官受到新冠病毒攻击而诱发的细胞因子风暴的影响。因此，从理论上推测，感染新冠病毒后可能导致甲状腺疾病风险增加。源自文献：MuruganAK,AlzahraniAS.SARS-CoV-2:EmergingRoleinthePathogenesisofVariousThyroidDiseases.JInflammRes.2021Nov24;14:6191-6221.Lui等人报道新冠感染住院患者中约15%发生甲状腺功能异常。另外，有文献报道感染新冠后出现桥本甲状腺炎、Graves甲亢、Graves眼病及亚急性甲状腺炎等甲状腺疾病的案例，其中以亚急性甲状腺炎案例数量最多。但是，美国约翰·霍普金斯大学大数据分析未能得出新冠感染者存在较高的甲状腺疾病发生率。■甲状腺疾病患者，更容易感染新冠吗？虽然甲状腺组织中存在ACE2表达，似乎甲状腺疾病患者可能更容易感染新冠病毒。但是，真实世界的情况并非如此：●没有证据表明未能有效控制的甲亢患者更容易感染新冠，也没有数据表明抗甲状腺药物、或碘-131治疗、或手术会增加甲亢患者新冠感染风险。但是，如果因药物副作用导致白细胞减少，可能导致对新冠易感或新冠感染后病情更严重。另外，因Graves眼病（突眼）服用类固醇激素或其他免疫抑制药物治疗的患者，由于处于免疫力下降的时期，因而也易感染新冠。●一些研究显示癌症患者更容易感染新冠，而且感染新冠后也更容易导致严重的病情。来自武汉的数据显示：伴有癌症的新冠感染者因新冠相关死亡率较没有伴癌症的新冠感染者高10倍。但是，针对分化型甲状腺癌患者感染新冠后数据分析，并没有对预后结果产生不利影响，即使术后碘-131治疗也没有导致新冠相关不良影响。这可能归因于分化型甲状腺癌较为惰性，且绝大多数患者预后良好。●2021年8月发表的一篇韩国全国性队列研究表明,与普通人群相比，并没有显示出甲状腺疾病患者更容易感染新冠。■感染新冠病毒后，是否会导致甲状腺疾病患者复发或加重？病毒感染常被认为是参与自身免疫性甲状腺疾病发病的主要环境因素。依据既往的经验推演，新冠感染导致的炎性反应可能诱发免疫级联反应，从而使Graves甲亢、Graves眼病及桥本氏甲状腺炎等自身免疫性甲状腺疾病复发或加重。 虽然一些文献先后报道了感染新冠后甲亢复发和加重。但是，尚不清楚是时间上的巧合，还是疫情所致精神因素影响，今后还需要进一步的研究来阐释其中的发病机制。■接种新冠疫苗，是否会导致甲状腺疾病风险？自2011年Shoenfeld首次提出佐剂诱导自身免疫/炎症综合征（ASIA）以来，有许多关于为了提高疫苗接种的免疫应答而添加的佐剂导致ASIA的报道和研究，其中也包括佐剂诱导甲状腺疾病。例如接种流感病毒疫苗、人乳头瘤病毒（HPV）疫苗后新发甲状腺疾病的报道。大规模新冠疫苗接种后，也出现了可能与ASIA相关的案例报道，其中涉及甲状腺相关疾病报道最多的是亚急性甲状腺炎，其他还有Graves甲亢、无痛性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎等。 除外疫苗中的佐剂，疫苗本身也可能导致自身免疫性甲状腺疾病。因此，从理论上讲，接种新冠疫苗可能增加易感人群发生甲状腺疾病风险。■接种新冠疫苗，是否会导致原有甲状腺疾病复发或加重？对于患有或曾患有自身免疫性甲状腺疾病的病人，更可能受到疫苗中的佐剂及疫苗本身导致的自身免疫被重新激活或加剧，从而导致甲状腺疾病复发或加重。无论是新冠的灭活疫苗、或腺病毒载体疫苗、或mRNA疫苗，已有相关案例被报道，接种疫苗不久后出现Graves甲亢和Graves眼病的复发或加重。 但是，对于甲状腺癌患者，是否导致疾病复发或加重？目前还没有相关案例报告。美国食品和药物管理局（FDA）批准上市的两种疫苗临床试验结果显示，恶性肿瘤患者疫苗接种的安全性与普通健康人一样。■面对持续的疫情，甲状腺疾病患者该如何应对？理论上感染新冠或接种疫苗后甲状腺疾病患者存在复发或加重的风险。但是，目前的研究尚未证实新冠疫苗接种与自身免疫性疾病的发展之间存在因果关系。相较于全球范围的新冠感染者和大规模新冠接种人群而言，零星的个案报道说明这种风险仍然极低。相反，接种新冠疫苗所带来的好处显而易见。 2021年11月一篇文献综述报道：接种1剂疫苗后预防新冠感染的有效率为28%-54%，接种2剂疫苗后可显著提高至81%-89%。即便感染新冠，接种1剂疫苗后新冠死亡率可降低15%-91%，接种2剂疫苗后可显著降低至92%-98%。 目前新冠疫苗接种是抗击疫情最有效的预防措施，与接种疫苗所带来的益处相比，微不足道的不良反应是完全可以接受的。面对持续的疫情，甲状腺疾病患者该如何应对？现有的文献及英国、巴西、欧洲、韩国等甲状腺/内分泌协会给出了建议：●甲状腺癌、桥本氏甲状腺炎、Graves甲亢及甲减等甲状腺疾病不是新冠疫苗接种的禁忌证。●甲状腺疾病患者应按照与普通人群一样的标准接种新冠疫苗。●尽快控制甲亢，以防止因感染新冠而诱发严重并发症（如甲状腺危象）。●Graves眼病（突眼）活动期，建议暂时延后新冠疫苗接种。●Graves眼病（突眼）激素治疗期间，应更加严格的做好个人防疫措施。●Graves甲亢抗甲状腺药物治疗期间，如因药物副作用发生白血病减少，应及时停药。跨界科普，如有错误，敬请指正！参考文献：[1]BragazziNL,HejlyA,WatadA,etal.ASIAsyndromeandendocrineautoimmunedisorders.BestPractResClinEndocrinolMetabol2020;34(1):101412.[2]BTA/SFEstatementregardingissuesspecifictothyroiddysfunctionduringtheCOVID-19pandemic.[3]COVID-19dataportal,CenterforSystemsScienceandEngineering,TheJohnsHopkinsUniversity,BaltimoreMDUSA.[4]DasL,BhadadaSK,SoodA.Post-COVID-vaccineautoimmune/inflammatorysyndromeinresponsetoadjuvants(ASIAsyndrome)manifestingassubacutethyroiditis.JEndocrinolInvest.2021Sep28;1-3.[5]DeligiorgiMV,SiasosGVakkasL,etal.ChartingtheUnknownAssociationofCOVID-19withThyroidCancer,FocusingonDifferentiatedThyroidCancer:ACallforCaution.Cancers(Basel).2021Nov18;13(22):5785.[6]DesailloudR,HoberD.Virusesandthyroiditis:anupdate.VirolJ.2009Jan12;6:5.[7]diFilippoL,CastellinoL,GiustinaA.OccurrenceandresponsetotreatmentofGraves'diseaseafterCOVIDvaccinationintwomalepatients.Endocrine.2021Nov2;1-3.[8]FeghaliK,AtallahJ,NormanC.ManifestationsofthyroiddiseasepostCOVID-19illness:ReportofHashimotothyroiditis,Graves'disease,andsubacutethyroiditis.JClinTranslEndocrinolCaseRep.2021Dec;22:100094.[9]GiustinaA,MarazuelaM,ReinckeM,etal.Oneyearofthepandemic-howEuropeanendocrinologistsrespondedtothecrisis:astatementfromtheEuropeanSocietyofEndocrinology.EurJEndocrinol.2021Jul5;185(2):C1-C7.[10]Gorini F,BianchiF,IervasiG.COVID-19andThyroid:ProgressandProspects.IntJEnvironResPublicHealth.2020Sep11;17(18):6630.[11]GuptaA,MadhavanMV,SehgalK,etal.ExtrapulmonarymanifestationsofCOVID-19.NatMed.2020Jul;26(7):1017-1032.[12]HarrisA,MushrefMA.Graves'ThyrotoxicosisFollowingSARS-CoV-2Infection.AACEClinCaseRep.Jan-Feb2021;7(1):14-16.[13]Jiménez-BlancoS,Pla-PerisB,MarazuelaM.COVID-19:acauseofrecurrentGraves'hyperthyroidism?JEndocrinolInvest.2021Feb;44(2):387-388.[14]KimSY,YooDM,MinCY,etal.TheEffectsofPreviousThyroidDiseaseontheSusceptibilityto,Morbidityof,andMortalityDuetoCOVID-19:ANationwideCohortStudyinSouthKorea.JClinMed.2021Aug11;10(16):3522.[15]KuCR,JungKY,AhnCH,etal.COVID-19VaccinationforEndocrinePatients:APositionStatementfromtheKoreanEndocrineSociety.EndocrinolMetab(Seoul).2021Aug;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前言 我的患者经常问我一个问题：你告诉复查当天可以吃早餐，但是不能吃优甲乐（学名：左甲状腺素，英文名：Levothyroxine，英文缩写L-T4），但是其他专家，以及科普短文说可以吃优甲乐。你们都是大咖，我们到底应该听谁的？ 对于偏执的、细节控的我，一定要搞清楚，给自己、给患者一个答案。但是很遗憾，这将是我的第一篇偏重于学术且没有答案的科“普”。虽然医学问题很复杂，可能现在还没有答案，但是，随着人类永不停止的探索，相信将来一定有一个答案。 昨天把这篇文章发给行业内大咖点评——写得很好，但这不像是科普，很烧脑！ 的确，科而不普。但是，如果这篇科“普”所涉及的话题对您很重要，不妨看一看，或许能帮助你从中找到你自己的答案。 温馨提示：阅读全文将占据您宝贵的15分钟时间。 补充说明：甲状腺激素药物包括优甲乐（L-T4）、雷替斯（L-T4）、加衡（L-T4）、以及甲状腺素片（含T4和T3），文中提及的优甲乐泛指所有的左甲状腺素药物（L-T4）。 首先，检索相关科普短文，得到三篇具有影响力的科普短文： 科普短文-01 科普短文-02 科普短文-03 第一篇科普给出2个建议：①若早晨抽血时间较早（没有给予“较早”定义），可先抽血后吃优甲乐；②若抽血时间过晚（中午或下午），可先吃优甲乐后抽血。第二篇和第三篇科普观点一致，复查当天可以吃优甲乐，不影响医生对结果的判断。 难道我给患者的建议是不科学的吗？ 缺乏证据的个人经验，甚至难以让自己完全信服，立即行动搜寻证据： ■ 重温优甲乐说明书（建议患者认真阅读说明书），看看能给我们什么样的提示 很显然，吃药后L-T4会逐渐被吸收，5-6小时后将上升至最高峰。理论上讲，这必然会导致血液中甲状腺激素水平升高，但说明书并没有给出短时间内甲状腺激素水平上升的幅度，以及达到高峰后下降情况，更没有给出L-T4暂时升高是否影响医生准确判断甲减患者吃药量？ ■ 再看看科研文献怎么说 在Pubmed 文献数据库中检索，检索词：hypothyroidism（甲减）、thyroid hormone（甲状腺激素）、levothyroxine（左甲状腺素，L-T4）、free triiodothyronine（游离三碘甲状腺原氨酸，FT3）、 total triiodothyronine（总三碘甲状腺原氨酸，TT3)、free thyroxine（游离甲状腺素，FT4）、total thyroxine(总甲状腺素，TT4)、thyroid stimulating hormone（促甲状腺激素，TSH）。在上千篇文献中遴选出几十篇关于因甲状腺癌手术后、甲亢手术后、甲亢碘-131治疗后、以及其他原因的甲减患者早上吃优甲乐（L-T4）后连续测定血液中T3、T4、TSH的科研文献。 优甲乐（L-T4）的吸收情况 口服L-T4在胃内溶解后，主要在小肠吸收[1]。在甲状腺功能正常的志愿试验者中，L-T4吸收高峰出现在2小时，而甲减患者延后至3小时出现[2]。在甲状腺功能正常的志愿试验者中，大约60%-80%被吸收进入血液，甲减患者的吸收率略高于正常人[3]。有很多的因素可以影响甲状腺激素的吸收，如食物、其他药物、服用时间、胃肠道疾病等[1]。 早上吃优甲乐（L-T4）后抽血复查，对T3、T4、TSH测定结果有什么影响？ 我在Pubmed文献库检索到的相关文献中，Saberi ＆ Utiger的研究显示：成人甲减患者经甲状腺激素替代补充后，无论TSH已恢复正常的，还是TSH仍然高于正常的，口服100-200ug L-T4后，连续每2小时测定一次TT3、TT4、TSH结果没有变化[4]。另外，Czernichow等人报道先天性甲减的婴儿也没有观察到TT4的变化[5]。 除外上述寥寥的2篇文献，其他的研究结论与之截然相反。这种差异，Wennlund认为是由于Saberi ＆ Utiger在1974年采用一种特异较差的竞争性蛋白结合试验测定TT4所致[4,6]。 其他文献的研究显示，口服L-T4后，血液中FT4或TT4在半小时后开始迅速升高[7,8]。2-4小时达到峰值（最高值）[5-19]，升高幅度可达到10%-55%[6,8,10,12,19]，且FT4升高幅度高于TT4升高[8,19]。美国甲状腺协会2014版《甲减治疗指南》中引用了Ain等人[19]的研究——在服用L-T4后4小时左右，血清T4和FT4水平将出现一个约15%的短暂峰值[20]。在接受L-T4抑制治疗的甲状腺癌患者中，TT4最大升幅16±2%，FT4最大升幅更高达22±3%[19]。 Symons、Deam、Ghosh等人[12,21,22]的研究还显示：①基础FT4较高的甲减患者，FT4上升幅度也较高；②口服L-T4剂量越大的甲减患者，FT4上升幅度也越高；③甲状腺激素水平低于正常的甲减患者，FT4升高幅度高于甲状腺激素替代补充后甲状腺激素水平处于正常的甲减患者。 当FT4和TT4达到峰值后逐渐下降，大约10-12小时后恢复至早上空腹未吃药时的基线水平[15,19]。在24小时内，T3水平不变或略升高，TSH水平保持不变或稍有降低[5,6,8,10,12,21]。 早上吃优甲乐（L-T4）后抽血复查，是否影响医生的判断？ 由于口服L-T4后，不同时间抽血的TT4和FT4存在显著差异。Wennlund[6]认为：如果通过血液中甲状腺激素水平来调整甲状腺激素替代补充剂量，那么抽血时间就应该标准化。Wennlund[6]和Liewendahl[22]等人建议在任何情况下，检查结果的解释必须与抽血时间相结合。但是，由于受到不同时间升高幅度个体间显著差异的影响，Symons等人认为：对所有接受甲状腺素治疗的患者进行标准化采血是不切实际的[12]。Soppi[8]和Liewendahl[22]等人指出：口服甲状腺激素后L-T4对血液中TT4和FT4存在显著影响，检查结果的解释可能导致对甲状腺素替代补充剂量的错误判断。因此，建议先抽血，后吃药。 复查甲状腺功能，早上是吃优甲乐，还是不吃优甲乐？ 甲状腺激素属于治疗范围狭窄类药物，药量轻微的波动可能导致敏感患者不适反应[23]。为此，2009年10月美国药典将药物效期内由每片含L-T4不少于标示量的90.0%，且不超过标示量的110.0%的标准提高至更严格的95%~105%[24]。由于甲减患者需要在狭窄的治疗范围内进行终生的甲状腺激素替代补充[25]。因此，对于患者每次抽血复查结果的正确解读十分重要，尤其对于需要TSH抑制性治疗的甲状腺癌患者更为重要。 美国甲状腺协会2015版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》推荐：高风险甲状腺癌患者的TSH抑制应维持在＜ 0.1mU/L，中风险患者的TSH抑制应维持在0.1–0.5 mU/L，低风险患者的TSH抑制应维持在0.5–2.5 mU/L[26]。 对于中、高风险甲状腺癌患者，TSH抑制在正常值以下，此时依靠TSH调整药物剂量已经变得不可能。此情况下，FT4水平比FT3水平更能准确地反映TSH反应，TSH对促甲状腺激素释放激素的反应程度与FT4的相关性好于与TT3和FT3的相关性[27]，对于接受抑制性L-T4治疗的患者，更依赖于FT4水平来衡量甲亢的程度[19] 。 Ain等人认为：亚临床甲亢和临床甲亢之间可能存在一个狭窄的阈值，这可以通过准确测定FT4来寻找，FT4水平应尽可能保持在较低的水平，同时维持TSH抑制目标。口服L-T4后9小时内血液中甲状腺激素水平会短暂升高，准确评估应考虑到这种影响因素，这对于选择最小剂量的左旋甲状腺素抑制促甲状腺素具有重要意义[19]。Maxon等人认为：口服L-T4之前抽血检查，可以更准确地评估给定剂量下获得的平均FT4水平，特别是对于接受抑制剂量L-T4治疗的甲状腺癌患者[15]。 【结束语】 如果早上吃优甲乐（L-T4）后复查，由于血液中FT4和TT4迅速升高，2-4小时后达到高峰值，10-12小时后又缓慢下降回到基线水平，这对于通过复查甲状腺功能来准确判断甲减患者甲状腺激素补充剂量带来了困惑，尤其是对TSH抑制治疗的甲状腺癌患者。加之患者之间的个体差异性，使得这种变化变得更加复杂，即便是有经验的甲状腺专科医生，也可能导致患者反复调药，频繁复查。 参考文献 [1] Skelin M, Lucijanic T, Amidzic Klaric D, Resic A, Bakula M, Liberati-Cizmek AM, Gharib H, Rahelic D. 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关于甲状腺癌术后，准备做碘-131治疗的患者：1.有专家建议手术后应先补充甲状腺激素（如优甲乐），待手术伤口愈合后开始停优甲乐。此建议的理由——甲状腺全切除后，如果不立即补充优甲乐，患者处于甲状腺机能减退症（简称甲减）状态会影响颈部伤口的愈合。2.其他专家建议手术后暂时不补充优甲乐，低碘饮食2-4周后直接进行碘-131治疗。这个建议的理由——临床工作中，没有见到患者因手术后没有立即补充优甲乐而发生伤口愈合延后。另外，这样做还有三个好处：①甲状腺癌治疗三部曲——“手术+碘-131治疗+TSH抑制治疗”一气呵成，缩短了患者休病假时间；②减少一次优甲乐药量的调整；③减少一次复诊。截然不同的建议，患者应该如何选择？下面与我一起来做一个分析，看看谁的建议更有道理。关于甲减状态是否会影响伤口愈合，无论动物实验，还是临床试验，现有的研究结论尚存争议。小鼠动物实验显示，通过检测手术伤口中羟脯氨酸（胶原蛋白的主要成分）、或胶原蛋白、或角蛋白基因表达提示甲减会影响小鼠伤口的愈合。但是，对于与人类皮肤非常接近的猪皮实验却给出了相悖的结论：甲状腺全切除后处于严重甲减的猪伤口拉伸强度和皮瓣坏死率与甲状腺功能正常的猪没有显著差异，单纯性甲减并不会影响伤口愈合。甲状腺全切除（左图）10周后在小鼠腹部模拟手术伤口（右图）（图片来自NihonIkaDaigakuZasshi.1999Jun;66(3):176-80.）同样，对于甲减患者的临床研究也没得到一致性结论。Vakharia等人的研究提示甲减会导致伤口不愈合风险增加。但是，Ladenson等人的研究表明，甲减患者伤口愈合与甲状腺功能正常患者没有差异。虽然现有的研究未能给出肯定的答案，但是通过这些文献资料更深入的分析，或许能给我们一些有帮助的启示：动物实验通过给动物喂食超剂量抗甲状腺药物抑制甲状腺功能数月，或完整切除动物甲状腺6-10周后，开始进行手术伤口愈合实验。此时，动物体内甲状腺激素水平处于极端的严重甲减状态，这与真实的临床医疗场景完全不同。术前患者甲状腺功能是正常的，当甲状腺切除后，此时患者体内血液循环中留存的甲状腺激素随着每天人体自身的消耗而呈逐渐下降。甲状腺素（T4）在体内减少一半所需时间约为7天。因此，患者体内的甲状腺激素下降到很低的水平至少需要2周以上。如果有了2周的缓冲时间，患者的伤口能否愈合？为了回答这问题，先让我们一起了解一点关于伤口愈合的基础知识。伤口愈合分为四个时期：止血期（几秒钟到几分钟）→炎症期（3～5天）→增殖期（4～14天）→重塑期（8天～1年）。增殖期是伤口愈合最关键时期——再上皮化、血管生成、肉芽组织形成及胶原蛋白沉积。据此我们可以推测，有了2周的缓冲时间，相对轻微的甲减状态可能对于伤口愈合的增殖期没有明显的影响，这或许是临床上为什么我们并没有观察到术后立即准备进行碘-131治疗的患者伤口愈合受到影响。甲状腺癌术后，患者应该如何选择？患者应考虑根据自己的生活、学习及工作等综合因素来选择和安排适合自己的碘-131治疗计划——可选择术后立即准备碘-131治疗，也可选择术后延迟准备碘-131治疗。——关注细枝末节，剖析专家观点，解答患者疑惑——参考文献[1]KowalewskiK,YongS.Hydroxyprolineinhealingdermalwoundsofnormalandhypothyroidrats.ActaEndocrinol(Copenh).1967Jan;54(1):1-7.[2]LadensonPW,LevinAA,RidgwayEC,etal.Complicationsofsurgeryinhypothyroidpatients.AmJMed.1984Aug;77(2):261-6.[3]CannonCR.Hypothyroidisminheadandneckcancerpatients:experimentalandclinicalobservations.Laryngoscope.1994Nov;104(11Pt2Suppl66):1-21.[4]NatoriJ,ShimizuK,NagahamaM,etal.Theinfluenceofhypothyroidismonwoundhealing.Anexperimentalstudy.NihonIkaDaigakuZasshi.1999Jun;66(3):176-80.[5]SaferJD,CrawfordTM,HolickMF.Aroleforthyroidhormoneinwoundhealingthroughkeratingeneexpression.Endocrinology.2004May;145(5):2357-61.[6]JanisJE,KwonRK,LalondeDH.Apracticalguidetowoundhealing.PlastReconstrSurg.2010Jun;125(6):230e-244e.[7]JanisJE,HarrisonB.WoundHealing:PartI.BasicScience.PlastReconstrSurg.2016Sep;138(3Suppl):9S-17S.[8]VakhariaRM,VakhariaAM,AmeriB,etal.Hypothyroidismincreases90-daypostoperativecomplicationsinpatientsundergoingprimarysinglelevelanteriorcervicaldisectomyandfusion:amatchedcontrolanalysis.JSpineSurg.2018Jun;4(2):274-280.[9]ZhangGY,LanganEA,MeierNT,etal.Thyroxine(T4)maypromotere-epithelialisationandangiogenesisinwoundedhumanskinexvivo.PLoSOne.2019Mar29;14(3):e0212659.作品原创，如有转载，请注明作者信息

源自"甲状腺癌碘-131治疗后是否显著增加了第二癌症风险？"视频文字整理1. 其实关于“甲状腺癌碘-131治疗后是否显著增加了第二癌症风险”这期视频，我录制了两次，第一次录制之后，我自己也不是太有把握患者是否能够听明白，因此我没有直接上传视频，而是先发给几位甲癌患者先看一看，希望能得到他们的反馈意见。2. 有患者反映没有完全搞清楚，尤其是其中的一些专业术语。为此，我根据他们的建议，又重新录制了一次，希望这一次能把这个问题讲清楚。3. 视频的时间相对较长，如果感兴趣的患者，得有一点耐心把视频看完，希望能解答各位的疑惑。4. 我将从以下两个视角给大家深入讲解。第一个视角：先从已发表的文献来看一下，全世界各位学者的研究结果是怎么的？· 有一些的文献认为碘-131治疗后第二癌症风险显著增高，但也有文献报道没有发现风险增高，甚至有的文献报道某些恶性肿瘤风险反而降低了。· 虽然我一直从事甲状腺疾病的诊疗工作，但是我自己看了这些结论不一致的文献也感觉有些迷惑，我估计患者更加蒙圈。· 我这段时间恰巧与北京协和医院林岩松教授一起写一本《甲状腺癌全程管理》的新书，其中我写关于辐射防护相关内容，我正好可以深入研究了一下产生这些研究结论不一致原因。从我所浏览的文献来看，主要受到以下一些混杂因素的影响：1)患有恶性肿瘤的患者，一生中发生第二癌症的风险显著高于普通人群· 1973~2000年美国癌症登记数据显示，与普通人群比较，恶性肿瘤患者中发生第二甲状腺癌的相对风险度（risk ratio，RR）显著增加，RR=1.42倍；甲状腺癌患者中发生非甲状腺的第二癌症的相对风险度也同样显著增加了，RR=1.39倍[1]。· 有学者认为所有癌症患者，发生第二癌症的相对风险度显著升高，RR=2倍[2]。· 有研究报道，如果患者存在多器官癌症易感基因，例如患者有CHEK2癌症易感基因，那么患者患上甲状腺癌的相对风险度（RR）=4.9倍、乳腺癌RR=2.2倍、前列腺癌RR=2.2、肾癌RR=2.1、结肠癌RR=2.0[3]。· 如果将甲状腺癌碘-131治疗患者与普通人群进行比较，必然会得到风险显著增高的结论。由于没有剔除甲状腺癌患者本身第二癌症的高发生率所致癌症，从而导致高估了碘-131治疗后第二癌症风险，显然这种科研设计不科学。· 如果将甲状腺癌碘-131治疗患者与甲状腺癌手术后没有碘-131治疗患者进行比较，则风险没有显著增高。2)第二癌症的定义和随访观察时间· 有的文献定义碘-131治疗后6个月后发生的癌症为第二癌症，有的定义为碘-131治疗后1年后，也有2年的，最长的为3年后。· 目前研究认为某种危险因素导致白血病的发生需要5-6时间后，除外血液系统发生的其他癌症，也称实体癌症的发生需要10年时间后[4]。· 这些癌症如果在碘-131治疗后2-3年内被发现，这就很难区分是与碘-131有关，或者是甲状腺癌患者隐匿的癌症因频繁的体检提前发现了。如果把这些归因于碘-131治疗相关，这也势必会高估碘-131治疗后第二癌症发生风险。· 但如果随访时间太短，仅几年时间，这时还没有观察到癌症的发生，这时可能会得到风险没有增加，从而也存在可能低估碘-131治疗后第二癌症风险。相反，如果偶然出现一个第二癌症，则可能提示风险显著增高，这样以来随访观察时间太短，同样也会显著影响研究结果。3)纳入研究患者的数量由于各种癌症的发生率都相对较低，研究结果很容易受到研究患者数量的影响。举一个极端的例子，如果研究的患者数量只有1人，如果发生1例第二癌症，则发生率为100%；如果是100个人，则发生率是1%，如果是1000人，则发生率为0.1%。由于目前的研究文献多数为小样本研究，其结论受到样本数量局限性影响，从而使得结论的可信度降低。4)纳入研究患者的病情并非所有甲状腺癌手术后都需要碘-131治疗。但是，手术后需要碘-131治疗患者的病情往往较不做碘-131治疗患者的病情更严重，如肿瘤恶性度更高、淋巴结转移更多、发生甲状腺腺外侵犯、以及发生肺转移、骨转移等远处转移。显然，他们发生第二癌症的风险性可能高于不作碘-131治疗的甲状腺癌患者，这也势必高估碘-131治疗后第二癌症风险，显然这样的结论可信度不高。结论：· 目前还没有令人信服的证据表明甲状腺癌碘-131治疗后第二癌症风险显著增高。· 如果将来最终数据证明碘-131治疗可以导致第二癌症风险增高，那么我估计也可能是略微增高。· 但如果真的是显著升高，那么现有的研究早已经得到一致性研究结果。第二个视角：我从另外一个视角来看碘-131治疗是否导致第二癌症的风险增高。· 碘-131治疗时，除外唾液腺、胃、肾脏和膀胱，患者全身所受到的辐射剂量大约200 mSv（毫希沃特）左右，相当于患者做了20次CT检查所受到的辐射剂量。· 200mSv的辐射剂量看上去较高，其实低于1000mSv仍然是低剂量辐射[5]· 假设接受一次这个样的低剂量辐射就可能显著增加致癌风险。如果是这样，那么生活在全世界天然本底辐射最高的地区——伊朗拉姆萨尔（Ramsar），当地居民每年受到的辐射剂量是260mSv [6]，相当于从受精卵开始，每个月做了2次CT，或者相当于每年做了一次碘-131治疗。· 在此，我们可以试想一下，比全世界平均天然辐射水平高100倍的Ramsar，一定是一个世界上癌症发生率最高发地区，很多人将死于癌症。· 但实际的情况恰恰相反，Ramsar地区的居民癌症发生率以及寿命与伊朗其它地区没有差别[7, 8]。· 这么高的辐射，为什么癌症风险没有增加？· 人类生活的星球，从远古时代开始，就有存在大量放射性物质，人类早已建立了一套防御辐射的体系，可以修复因辐射损伤的DNA，和清除不能修复的DNA，因此不会因为低剂量辐射而导致癌症风险增高[9-11]。· 有文献报道，低剂量辐射不但不会致癌，反而会有益于健康，激发机体免疫力，使得癌症发生率降低。这种现象在许多国家得到印证，例如中国广东阳江地区的天然本底辐射是6.4msv，是中国其它地区的3倍剂量，但是该地区人的癌症发生率更低，寿命反而更长[12, 13]。结论：正是因为人类具有强大的自我辐射损伤修复能力，使人类在有辐射环境中能够继续繁衍[14, 15]。碘-131应用于甲状腺癌治疗已近80年历史，仍然没有确凿数据能证明第二癌症风险增高，或许正是人类辐射损伤的修复机制发挥了作用。参考文献[1] Ronckers CM, McCarron P, Ron E.Thyroid Cancer and Multiple Primary Tumors in the SEER Cancer Registries. 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我其实不太喜欢写医学科普文章，因为这类文章在网上能查到很多。但在工作和生活中，碰到的有关甲状腺结节的问题，在医患双方都存在不少问题。我从医患两个角度谈一下。1、甲状腺结节的发病情况：我曾开玩笑，把周围人分为甲状腺有结节的和甲状腺没结节的两类。大家有共同感觉，身边人甲状腺有结节的真多。根据中国指南提供的数据，借助于高分辨率超声甲状腺结节检出率高达20%～76%。这是一个惊人的数据，如果搞民主选举，谁得到甲状腺结节患者的支持，就能当选。2、发生甲状腺结节的原因是什么？准确原因不清楚。甲状腺结节包括良性恶性两种可能。过去常见的大脖子病，学名地方性甲状腺肿，是由于缺碘引起的。恶性的最常见的是甲状腺癌，目前肯定的外部致病因素是电离辐射。3、什么情况下会有电离辐射？在我们生活的环境中有一定的电离辐射，但剂量不高。也可以说电离辐射是我们生活环境的一部分，如乘飞机电离辐射量会大一些，家里装修用的石材都有一定的电离辐射。剂量比较高的电离辐射有X线、CT、PET-CT等医学辅助检查，原子弹爆炸、核电站事故等电离辐射的量就极高了。顺便一提，吃盐防不了核辐射。日本福岛核电站事故引发的中国哄抢食盐，是一个民族历史笑话，凡是抢过盐的都要反思，包括我妈。4、看手机、电脑、电视等会不会引起甲状腺结节？这个问题实际是问电磁辐射对健康有没有影响，目前没有肯定的结论。我们生活在信息化时代，凡是与时代同步的人都离不开这些设备，即便有害，也要接受。实际上，追求绝对无害本身就是错误的想法，我们选择的生活种种，不过是利大于弊而已。隔绝不可能，适当控制有必要。5、如何避免电离辐射危害？大，离原子弹越远越好。朝鲜有弃核倾向，好事，连边境附近房价都涨了。小，安检时，别急着去抓自己的包，不要伸手到帘子里，包里的钱跑不了。这有点开玩笑。我觉得比较重要的，要避免不必要的医学X线检查。某有钱人，计划每年给自己做一次PET-CT，不可取，也没必要。医生的责任更大一些，要有保护患者免受电离辐射的意识，不开具不必要的检查。在医学上，这叫电离辐射的正当性。6、碘盐和甲状腺癌有没有关系？根据国内外权威流行病学研究，碘盐和甲状腺癌发生无关。日本是高碘摄入量国家，甲状腺癌发病率不高。骂完碘盐，骂政府的做法是错误的。中国普及加碘盐，从国家层面消除了碘缺乏疾病，取得了国际认可的了不起成就，我们要为政府点赞。实际上，美国推广加碘盐比中国早了半个世纪。7、发现了甲状腺结节怎么办？要坦然面对，大部分甲状腺结节是良性的。不可恐慌，不必焦虑，不要乱投医，不要瞎吃药，找专科医生看看有必要。我见过发现了结节，就再也睡不着觉的患者，见过在短时间内去了无数家医院做了无数个超声的患者，见过局部乱注射药物的患者，见过一吃中药好几年的患者，见过找大师要求把结节抓出来的患者。8、医生怎么面对甲状腺结节患者？首先要判断结节良恶性，不可见结节就给患者开刀。我见过几毫米大结甲就开了刀的，不应该啊，开刀不是开玩笑。9、如何判断甲状腺结节良恶性？目前最有价值的检查是超声，甲状腺增强核磁实际上诊断准确率也很高，但开展的医院不多。我在海总工作时，与影像科合作，通过手术验证准确率是比较高的。最好的方法是超声引导下细针穿刺，取得病理学诊断。10、甲状腺细针穿刺会不会导致肿瘤转移？这个问题早被学术界回答，甲状腺细针穿刺安全、痛苦小、费用不高。姜大夫极力推荐，通过细针穿刺，把诊断提升到病理学水平，非常有意义。11、甲状腺良性结节要不要治疗？甲状腺良性结节，对健康危害不大，也基本不会癌变，大多数不需要治疗。发现了结节，希望把结节治消失掉，是我们的惯常思维，可以理解。我们要转变思想，请参考我在公众号里写的文章“与问题共存”。当然，如果良性结节比较大，压迫了气管、食管、神经等，也需要手术治疗。12、可不可以吃中药治疗甲状腺良性结节？我本人虽然是西医，但一直很喜欢中医，也经常看中医典籍，至今仍经常翻阅《黄帝内经》接受中医学的智慧启迪。但我不主张甲状腺良性结节患者服用中药治疗，我发明了一个病名，叫“有事没事乱吃中药病”，实际上，我们吃进去的所有药物都需要通过肝脏肾脏代谢，加重了这两个脏器的负担，教训实在太多了。与其乱吃中药治疗甲状腺良性结节，不如读读姜大夫的“与问题共存”一文。13、诊断了甲状腺癌怎么办？目前的主流意见是以手术为主，国内外主流学术意见都反对采用射频消融治疗，晚期切不掉的、不能耐受手术的除外。14、甲状腺微小癌要不要手术？学术界主流意见依然是手术治疗。部分微小乳头状癌可先观察，暂不手术，有进展了再手术。此观点最早由日本库玛医院宫内昭院长提出，可谓“一石激起千层浪”。在我们与宫内昭院长的交流中，他说并不是所有微小癌都不需要手术了，也不是先观察的患者都不需要手术了。那些认为微小乳头状癌不需要手术的说法是错误的。目前的难点在现在的技术手段还无法判断哪些微小乳头状癌会进展，哪些不变化，所以手术依旧是主要治疗手段。15、甲状腺手术是小手术吗？不是。目前外科手术分4级，甲状腺手术是4级手术，属于最高级别的手术。甲状腺外科之父、诺贝尔医学奖获得者Thecdor Kocher教授说：“一个外科医生，终生选择做甲状腺手术也是值得的，但聪明的外科医生不会选。”现代外科先驱Halsted教授也说“甲状腺手术最能体现外科医生的技术水平。”16、甲状腺手术前最重要的工作是什么？借助于细针穿刺的精准诊断，包括：确诊主要结节是癌，确定对策叶结节的良恶性，确定侧区淋巴结有没有转移。基于精准诊断，制定精准手术方案，一次做彻底，避免患者二次手术。17、甲状腺结节总的诊治原则是什么？借助细针穿刺，实现结节的精准诊断。做到不该开刀的不开，该开的开到位，开好。实现治疗的安全性与彻底性的统一。18、要不要吃碘盐？根据流行病学专家建议，要吃碘盐，即便是沿海地区也要吃碘盐。如果计划怀孕，或已经怀孕，更要吃碘盐。本文系姜福亭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在大学上政治经济学课时，老师说，我不叫我儿子上学，认两个字男女，别上错厕所；识数，会数钱就行了。当时流行知识无用论，造原子弹的不如卖茶叶蛋的。老师是幽默，如果真这样，就不配站在讲台上。现在说知识改变命运，用古代的话讲就是”万般皆下品，惟有读书高。”不知几何始，医生护士不让孩子学医了，社会人群也不支持孩子学医。这样的认识和老师在台上讲的是一样短视。从医，是崇高圣洁的职业。由于历史的原因，对医生护士的定位错误。但是，逐渐深入的医改，正朝着对医生护士有利的方向发展。如果承认生命宝贵，医生护士的价值必然得到体现，除非是愚痴的社会。医疗系统自身存在的问题，社会的喧嚣指责，都遮挡不住医学的光辉。儿子来不及了，我的孙辈，不论男女，如果喜欢医学，爷爷我都支持！

写甲状腺相关科普已经快5年了，近期的一些事件促使我暂时变换一下风格。近2月时政热搜——共同富裕与推翻“新三座大山”频频映入眼帘，其中的医疗“大山”与我的家庭和我的职业息息相关。作为一名普普通通的医生，可以不关心政治，但政治每时每刻都在关心你。既然不能独身世外，不妨偶尔参与其中。 人的一生中，有很多的“大山”（梦想和欲望）。不同的人，不同的阶段，有着不同的“大山”。“山”越高，越难攀登。“山”越低，越易翻越。在百度百科中，“新三座大山”是这样解释的，特指迈入21世纪的教育、医疗及住房，其中医疗这座“大山”诠释为“看病难”和“看病贵”[1]。 上一篇“教师轮岗动真了，医师轮岗还远吗？”探讨了看病难的问题。虽然没有多少人浏览，但我还是偏执的按原计划接续完成另外两篇时政观点。 温馨提示：文章较长，一看标题，就想吐槽拍砖的，请耐心看完全文；一看标题，就懂的，可以不必看完全文。 中国医疗贵吗？ 医生：不贵，太廉价了 2001~2020年，各类型医院人均住院费从3246元增长至10619元（增长了2.3倍），三级医院住院费从6830元增长至13670元（增长了1倍，低于一级和二级医院增长）[2]。 自2001年发布《全国医疗服务价格项目规范》至今，除少数医疗服务项目因药品和耗材零加成而调整外，医疗项目收费标准总体上基本没有上调，医疗总体费用的上涨，其实是由于先进的医疗技术更广泛的使用，它所带来的是中国整体医疗质量的提升，这一点有目共睹：中国人预期寿命从2000年71.4岁增加至2019年的77.3岁[3]，癌症5年相对生存率显著提高31%[4]。 2020年全国城镇职工平均工资97379元，较2001年10834元增长了8倍[5]。虽然其中有超过50%的人工资被平均，但是医疗费用的上涨幅度仍远远低于所有职工工资增长。 这二十年间还有什么样的物价涨幅低于高技术含量的医疗服务价格？医疗被冠以“新三座大山”实在难以担当。 患者：贵，太昂贵了！ 2021年9月7日腾讯网 “救命药”55万元一支：用不起药的小孩，或会在2岁前因病而亡（来源于https://new.qq.com/omn/20210907/20210907A0488G00.html） 2021年9月8日腾讯网 夫妻耗资380万救子，面临人财两空，丈夫“流落街头”啃馒头度日（来源于 https://new.qq.com/rain/a/20210908A01E6G00） 医疗这座“大山”的诊断标准是什么？ 山因板块运动和火山喷发而形成，但关于山的界定，似乎没有明确的权威标准。但有一种说法是按相对高度划分：“高山”指山的主峰高度超过1000米；“中山”指山的主峰在350~1000米之间；“低山”指山的主峰相对高度在150~350米之间（相当于高山高度标准下限值的15%~35%）。 同山一样，权威机构也没有给出医疗这座“大山”的界定，而机构、医生、患者和吃瓜群众，大家都在激烈争辩着自己心中的医疗“大山”。显然，如果没有明确的诊断标准，就无法准确诊断，也就无法对症下药，这样无休止的争论只会耽误医治，小病演变为大病。 既然没有诊断标准，不妨与我一起头脑风暴一下：2001年全国平均住院费3246元，相当于同期城镇职工年工资的30%。2020年全国平均住院费10619元，相当于同期城镇职工年工资的11%。如果将医疗费用高低按照地理概念进行划分和比喻，那么20年前的医疗费用只能称为“低山”，20年后的今天只能称为“平原”，仅少数经济落后地区可称为“丘陵”。 假设上述界定是成立的。对于整个社会而言，中国的医疗“大山”早已被推翻，甚至医疗“低山”也没有了。但是，对于个体而言，因突发的“火山喷发”（重疾）、“板块运动”（失业）和“科技进步”（天价救命药）事件，尤其随着更多天价救命药不断涌现，一座又一座新医疗“大山”将拔地而起，越加难以推翻和逾越。 天价新特药频频上热搜，没有最贵，只有更贵。2021年6月23日，复星医药阿基仑赛注射液正式获得国家药监局批准上市，这是中国癌症治疗领域的重大突破——技术的突破，价格的突破（一针120万），不知道这又将搅动多少个家庭不眠之夜！ 如何破解医疗这座“大山”？ 这几年政府的组合拳将社会属性的医疗“低山”和“丘陵”已基本夷为平地，剩下的其实只有个体属性的医疗“大山”。 如何推翻压在少数重疾患者身上的医疗“大山”？ 目前的医疗费用下调还有空间吗？显然没有。除非再压低医务人员的工资，似乎已经没有更好的锦囊妙计了。 个体属性的医疗“大山”相对于整个社会而言，占比很小。但是，对于家庭而言，破坏性极强，易导致因病失业、因病返贫，因病致困，甚至家庭的破碎，其社会负面影响深远。 破解方法之一 国家财政增设重大疾病专项医疗补贴，凡超过基本医疗最高支付限额的部分由国家兜底全额报销，开辟新特药和救命药医保绿色通道和应急通道。? 破解方法之二 小病少报销，大病全报销。 这个办法可行吗？ 可行 可行性依据是什么？ 依据2019年5月25日世界卫生大会审议通过《国际疾病分类第十一次修订本》，人类各种疾病超过5万种，其中致死和致残的重大疾病仅占极少的比例。协和出版社出版的《中国卫生健康统计年鉴2018》显示：2017年住院患者中，恶性肿瘤仅占在各类疾病的3.94%，医疗费用近600亿（占比9%），其他小病所消耗的医疗总费用远高于癌症这类大病[6]。 政策依据：1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确医保统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。2001年全国各地医保起付标准基本按照10%左右执行（大约1000元）。与2001相比较，2020年职工平均工资增长了8倍，医保的起付标准大幅度下调90%，起付线仍然维持在20年前的水平。这势必导致医保基金吃紧和透支，如果十四五期间，起付标准每年上调1个百分点至6%，则可以实现重疾全额报销。 2020年全国医保基金支出8165亿元。如果小病少报销20~30%，那么全国医保基金节支部分（超过1000~2000亿元）有可能解决大病超额部分全报销。 保险的本质是投保人相互间的互助共济，基本医疗保险同样如此。生活在小康社会的今天，伸出你的双手，献出你的爱心，携手互助共济，让天下不再有看病贵。 附录：回顾中国基本医疗保险制度的变迁 新中国成立之后早期医疗保障制度的三种形式 劳保医疗制度 依据1951年《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的医疗保障制度，仅适用于国有企业职工。医疗费用由企业承担，实报实销。 公费医疗制度 依据1952年《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防指示》而建立，仅适用于国家事业单位和政府机关职工。医疗费用由国家承担，实报实销。 合作医疗制度 依据1965年《关于把卫生工作重点放到农村的报告》而建立，仅适用于农民。医疗经费由农村集体和个人集资筹建，医疗费用报销很少。 这三种医疗保障制度并非医疗保险，而真正意义上的医疗保险制度始于1998年12月14日，之后逐渐建立完善了具有中国特色的多种形式的医疗保险制度： 城镇职工基本医疗保险制度 依据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》而建立，它取代了过去的公费医疗制度，适用于城镇职工。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。医疗经费由企业和个人共同分担，医疗费用按一定比例报销。 新型农村合作医疗制度（简称新农合） 根据2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》而建立，新农合有别于过去的合作医疗。医疗经费采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，形成以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，医疗费用报销比例较过去大幅提高。 城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保） 始于2007年，适用于城镇非从业居民。医疗经费采取以政府为主导，以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式。按照缴费标准和待遇水平相一致的原则进行医疗费用报销。 城乡居民基本医疗卫生制度（简称城乡居民医保） 根据2016年《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，将城镇居民医保和新农合统一整合为城乡居民基本医疗保险制度。 2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，经过十年持续推进，2020年首次实现了医保全覆盖。 参考文献： [1] 百度百科：新三座大山 [2] 国家卫健委：中国卫生事业发展统计公报 [3] 国家统计局：预期寿命 [4] Zeng H, Chen W, Zheng R, et al. Changing cancer survival in China during 2003-15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries. Lancet Glob Health, 2018, 6(5): e555-e567. [5] 国家统计局：城镇单位在岗职工年平均工资 [6] 中国卫生健康统计年鉴2018（协和出版社） “图片来源摄图网，版权归摄图网享有”，部分图片来源网络如有侵权，请联系删除。

2021年7月24日中央发布落实教育“双减”政策，北京市人民政府紧随其后于8月25日举行北京市教育“双减”工作新闻发布会，同时宣布“北京市将大面积、大比例推进干部教师轮岗”。教师轮岗并非新政策。自1996年推出至今已25年了，但广大学生和家长并没有切身感受到实效。从此次“双减”和“教师轮岗制”联动新政来看，这次是动真了，过去形式主义的轮岗恐将一去不复返。教育行业轮岗制的目的是促进教育资源均衡发展，实现教育公平。那么，医疗行业是否可以借鉴教育行业硬核新政？采用“医师轮岗制”来改变中国现行医疗的顽疾——医疗资源发展不均衡，分级诊疗名存实亡，名院名医依然一号难求。教师轮岗非中国首创，日本70余年成功的教师轮岗经验可以借鉴。但对于医师轮岗，世界范围内尚没有先例，中国开先河是否可行？教育和医疗资源发展不均衡的主要矛盾不是硬件资源问题，而是人才资源问题。人才自然流动的规律是一种本能的趋利向上的单向流动，这必然导致人才资源不均衡，好的越好，差的越差。只有通过国家政策干预，才能改变这种流动轨迹。通过教师轮岗制及相关配套措施引导人才的单向流动向循环流动转变，从而实现教育人才资源均衡发展。医师轮岗看似比教师轮岗更为复杂，其实只有量的差异，而没有质的差别。学校有校长，医院有院长；学校有高级教师，医院有主任医师；学校有辅导老师，医院有护士；学校有语文、数学、物理、化学等专业，医院有内科、外科、妇科、儿科等专业；学校有优生和差生，医院有轻疾和重疾。将教育与医疗进行对比，医疗人才资源均衡发展改革之路似乎变得清晰了，除外轮岗，我们还有更好的选择吗？轮岗改革中最大的阻力来自于教育医疗核心资源的人才。改革能否成功，其核心是如何解决好人才的薪酬、职称、社会地位等利益问题。中国已全面建成小康社会，实现了第一个百年奋斗目标，今天的中国完全有能力攻克25年前未能完成的艰巨任务。当这些关切每一位教师和医师的配套措施完善之后，其他技术性问题将迎刃而解。近期终于提交了CSCO《未成年人甲状腺癌核医学诊治中国专家共识》中我所承担部分的编写任务，闲暇时间偶然点击“双减”和“教师轮岗制”，不曾想AI天天精准推送相关信息，细细品味，教育与医疗的确有诸多相似之处，从而触发写这篇异想天开的拙见，不求点赞，但求板砖少一点。附录：教师轮岗制简介1、日本教师轮岗制教师轮岗制是日本教育体系中的一种基本制度。1949年日本国会颁布《教育公务员特例法》，其中明确规定了教师的公务员身份，同时提出中小学教师定期轮岗制度。轮岗的形式主要有两种：一种是在同一个行政区域的不同学校之间流动，另一种则是跨行政区域流动，这两种形式都能确保教职人员，特别是教师中的优秀人才资源实现共享。通过轮岗制促进优质教师资源合理配置，提升教育行业整体质量，实现教育公平性。该制度实施至今，取得了令人瞩目的成就——据经济合作与发展组织（OECD）调查，在全球35个富裕国家中，日本提供给学生的教育是最为公平的。2、中国教师轮岗制中国教育轮岗制始于1996年国家教委发布《关于推进县（区）域内义务教育学校校长教师交流轮岗的意见》，随后全国各地纷纷出台地方版校长教师轮岗制。校长教师轮岗制是实现中国教育均衡发展和教育公平性的重要举措，其后历次被写入与教育相关的法律、法规及意见中，如2006年《中华人民共和国义务教育法》、2010年《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》，2012年《国务院关于加强教师队伍建设的意见》、2014年教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合印发《关于推进县（区）域内义务教育学校校长教师交流轮岗的意见》等，这足以说明该项制度对于中国教育改革的重要性。时至今日，如果不是2021年8月25日北京市政府“双减”和“教师轮岗制”新闻发布会上了热搜，这项制度似乎已被广大学生和家长遗忘。虽然过去25年教师轮岗制没有取得显著成效，但是它所积累的经验一定会为今天新的一轮教师轮岗改革提供宝贵借鉴。

最近有不少患者询问优甲乐新包装与老包装药效是否相等？更换新包装后是否需要重新调整药量？作为甲状腺专科医生，同时也是90年代德国默克优甲乐进入中国后最早开始使用的忠实客户，凭自己的老经验不假思索地回答：药效相等，无需调整。但其中有一个患者的反问让我顿时无语——如果只是换了包装，为什么药的口感发生了变化，老包装优甲乐有一点淡淡的甜味，而新包装却有酸味，这个药物是不是假药？马上向药学专业人员寻求答案。药剂科主任告诉我：从新旧包装的说明书上看，主要成分没有变化，仍然是左甲状腺素钠。这似乎无法解释患者的问题，带着疑问向默克公司咨询，得到的回复是“新包装是新配方优甲乐，主要成分没有变化，只是药品的赋形剂（也称辅料）发生了变化，药效是相等的，新包装比老包装优甲乐药效更稳定”。虽然自己不是药学专家，但医学的基本常识告诉我，即便是赋形剂发生了变化，也是有可能导致药效发生变化的。本着对患者负责，给出一个可以让自己和患者都信服的解答，促使我检索了优甲乐新配方的相关文献和新闻报道。Gottwald-Hostalek等人在2017年2月发表了默克资助的科研论文《两个药代动力学试验结果：药品效期内新Levothyroxine（优甲乐）有效成分含量在95-105%之间》，204名健康志愿受试者的结果表明：优甲乐新老配方具有生物等效性（俗称药效相等）[1]。但是，法国图卢兹大学和英国伦敦大学的Concordet等人2019年7月发表论文《新旧配方Levothyrox®（优甲乐）：数百万患者是否可以更换？》对同样的204名健康志愿受试者的数据进行重新统计学分析得出与默克研究不一致的结果：超过50%的个体不在先验生物等效范围内[2]。同样的研究数据，不同的研究结果，我们应该相信哪个结果？甲状腺功能正常的健康志愿者研究结果是否适用于甲状腺功能异常的甲状腺患者？2017年9月27日Sciama在世界顶级学术杂志《Science》（美国科学杂志）上报道了2017年3月27日默克新配方优甲乐首先在法国上市销售，但自6月份开始有患者报告副作用以来，法国国家药品和健康产品安全局（ANSM）官网收到约9000份不良事件报告（包括：脱发、体重增加、极度疲劳、头痛、腹泻和心率加快）。由于有近30万人的签名请愿——要求恢复优甲乐老配方。2017年9月15日，法国卫生部部长AgnésBuzyn屈服于压力，她宣布要求默克公司恢复原来的老配方。这导致了一个奇怪的场景——在法国，被默克逐渐淘汰的老配方优甲乐与新配方同时销售[3]。默克为什么要更换老配方优甲乐？甲状腺激素类药物含量轻微的波动，可能导致敏感患者显著不适反应，因此甲状腺激素药物被归类于治疗范围狭窄类药物[4]。2009年10月美国药典（USP）将药物效期内由每片含左甲状腺素不少于标示量的90.0%，且不超过标示量的110.0%的标准提高至更严格的95%~105%[5]。同时，法国ANSM也要求所有左甲状腺素生产厂家按美国USP标准执行[6]。或许基于这些因素，默克须要更换老配方。新配方与老配方的口味为什么不同？老配方中含有乳糖，当然口感有点甜。虽然新配方中甘露醇也有甜味，但是无法盖过柠檬酸的酸味，所以新旧配方口感大不同。新配方有什么好处吗？优甲乐新老配方有效期都是3年，由于效期较长，含乳糖的老配方无法满足新标准要求，而乳糖被甘露醇和无水柠檬酸替换的新配方则可以符合新标准要求，从而使新配方的药效比老配方更稳定。同时，由于不含乳糖，对于老配方优甲乐中乳糖不耐受而导致肚子咕咕叫、腹胀、腹痛、屁多、不舒服、腹泻、嗳气、恶心等症状的患者而言，新配方将是他们的新福音。为什么有这么多患者更换新配方后发生不良反应？2018年7月6日法国ANSM官方第三次研究报告：2017年3月至2018年4月ANSM网站共接到3万多例不良反应报告，占法国服用优甲乐220万人的1.4％。虽然有如此多的不良反应数据，但是法国ANSM并没有得出明确结论[7]。默克是否致函中国国家药品监督管理局，告知医生密切监测更换新配方优甲乐患者？在中国国家药品监督管理局官网上无法检索到关于默克致函国家药品监督管理局，告知医生密切监测更换新配方优甲乐患者的相关内容。我所在医院药剂科和我的同事都没有得到默克致函告知。难道是因为默克认为“优甲乐新老配方药效相等，更换新配方优甲乐对患者没有任何影响，没有必要告知吗？”但是，情况并非如此。2020年1月13日新加坡政府网站发布默克公司致函新加坡医务人员“由于左甲状腺素的治疗范围较窄，因此切换新配方优甲乐可能导致甲状腺激素水平失衡，建议密切监测更换新配方优甲乐患者”[8]。美国科学杂志Sciama报道：“默克公司在一封通知医生和药剂师的信中告知了新老配方的这一转变，但很多人在一大堆的专业邮件中并没有注意到，以及没有关于潜在副作用的警告。因沟通上的失误可能加剧了这个问题。默克公司迫切希望避免类似事件重演，已投资3200万欧元进行新老配方的过渡”[1]。希望尽快惠及中国，告知所有甲状腺相关医生，使之更好地服务于中国数千万甲状腺患者！！！更换新包装后，需要调整药量吗？判断两个药品的药效是否相等，常采用的评判标准有三种：平均生物等效性（ABE）、群体生物等效性（PBE）、个体生物等效性（IBE），其中IBE标准要求最严格。关于优甲乐新老配方药效是否相等？Gottwald-Hostalek等人采用ABE标准，研究结论是优甲乐新老配方的平均生物等效[1]，而Concordet等人采用IBE标准，研究结论是超过50%的个体不在先验生物等效范围内[2]。因此，同样的研究数据得出不同的研究结果也就不奇怪了。由于患者个体的差异，有的甲状腺激素水平可能会升高，有的甲状腺激素水平可能会降低，另外有的甲状腺激素水平可能没有变化。因此，建议所有更换新配方优甲乐的甲状腺患者4-6周后重新复查甲状腺功能，尤其是儿童、孕妇和甲状腺癌TSH抑制治疗等敏感患者群体。如果存在甲状腺激素水平波动，这样就可以及时发现及早调整药量，使患者平稳渡过新老配方切换期。默克生产的左甲状腺素钠片在中国的商品名为优甲乐，默克在中国以外国家和地区销售的左甲状腺素钠片在本文中统称为优甲乐，以便于中国甲状腺患者和普通公众阅读理解。受限于专业水平和外语水平，可能存在理解不当之处，敬请指正！鸣谢颜上程提供文献检索和部分翻译校对。参考文献[1]Gottwald-HostalekU, UhlW, WolnaP,etal.Newlevothyroxineformulationmeeting95-105%specificationoverthewholeshelf-life:resultsfromtwopharmacokinetictrials. CurrMedResOpin,2017,33(2):169-174.（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27718637/）[2]ConcordetD, Gandia P, MontastrucJL,etal.Levothyrox ® NewandOldFormulations:AretheySwitchableforMillionsofPatients?ClinPharmacokinet, 2019,58(7):827-833.（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30949873/）[3]SciamaY.Francebringsbackaphased-outdrugafterpatientsrebelagainstitsreplacement.Science,2017. Sep.27（https://www.sciencemag.org/news/2017/09/france-brings-back-phased-out-drug-after-patients-rebel-against-its-replacement）[4]BlakesleyVA.Currentmethodologytoassessbioequivalenceoflevothyroxinesodiumproductsisinadequate.AAPSJ,2005,7:E42–6.[5]TheUnitedStatesPharmacopeialConvention.CurrentUSPmonographofLevothyroxineSodiumTablets(publishedinRevisionBulletin,OfficialFebruary1,2010).2009.[6]Agencefranҫaisedesécruritésanitairedesproduitsdesanté.Commissionnationaledepharmacovigilance.Compterendudelaréuniondumardi27mars2012.2012.[7]L’ANSMpublielesrésultatsdesenquêtesnationalesdepharmacovigilancesurlesspécialitésàbasedelévothyroxine–Communiqué（https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Communiques-Communiques-Points-presse/L-ANSM-publie-les-resultats-des-enquetes-nationales-de-pharmacovigilance-sur-les-specialites-a-base-de-levothyroxine-Communique）[8]https://www.hsa.gov.sg/announcements/dear-healthcare-professional-letter/euthyrox-(levothyroxine)-new-formulation-tablets-monitoring-of-patients-switching-between-tablets.原创作品，转载请注明作者信息及来源

2017年1月我随北京霍普医院考察团去日本参观世界知名甲状腺专科医院KUMA医院和ITO医院。门诊等候的患者非常多，一个医生可接诊患者近100人，我对此非常好奇，为什么没有患者抱怨医生“批发式”看病？ 得到的回答：患者非常信任医生，严格遵从医嘱，不问为什么。由于省去了耗时的解释环节，这样看病时间大大缩短。因此，医生可接诊更多的患者。 在中国，尤其北京，患者常常带着各种渠道获取的信息和疑惑来就诊，希望一次就诊能得到所有的答案。不仅如此，有的患者还可能挂多个专家，询问为什么这样，而不那样？ 离开公立医院去私立医院工作，褪去了公立三甲医院的光环，我的专业性常受到患者的质疑和挑战，这使我需要花费更多的时间、给出更多的数据来解答每一位就诊患者的“为什么”。 因此，在不知不觉中，我的写作风格演变成“科”的论据更多、“普”的语言偏少的另类科普——综述式科普，需要读者深度参与，与我一起探寻你心中的答案。如果嫌太烧脑，太费时，请直接看最后的解答。 ■ 术前增强CT检查后，为什么医生会建议甲状腺癌患者延后碘（131I）治疗？ 做增强CT检查时，需要注射含碘造影剂（一种对比剂，让病变与周围组织形成密度差，从而更容易辨识疾病）。由于造影剂中所含的碘（127I）会与放射性碘（131I）竞争性进入残余甲状腺和肿瘤细胞争抢有限的“座位”而影响碘（131I）治疗效果。因此，应该延后碘（131I）治疗时间，待患者体内造影剂中的碘（127I）排泄消耗殆尽后再择机进行碘（131I）治疗。? ■ 术前增强CT检查后，碘（131I）治疗应该延后多长时间？ 以下是不同版本指南和好大夫上国内大三甲医院医生给出的建议。 ■ 不同的推荐，甲状腺癌患者应该遵循谁的医嘱？ 推荐时间跨度从1周至12周，该怎么选择？这不仅让患者迷茫，也令我困惑。春节闲暇，穿越时空，抽丝剥茧，找寻答案。 造影剂的演变历史 1923年2月10日Osborne等人首次将碘化钠（NaI，无机碘化物）应用于尿路X线造影。从此开启了X线造影剂近百年的历程。 造影剂分为三大类：无机碘化物、碘油或脂肪酸碘化物、有机碘化物。 由于前两类造影剂的对比显影效果差，且副作用大。例如碘化油易脱碘，且可以被单核细胞和脂肪组织吞噬和吸收，导致碘在体内滞留时间可超过2年。正因如此，20世纪50年代后，这两类造影剂很快被有机碘化物造影剂取而代之。 有机碘化物中的水溶性造影剂又分为二类：离子型和非离子型。离子型造影剂的代表如泛影葡胺，因其副作用发生率高，现已被非离子型造影剂替代。目前国内常用的非离子型造影剂有碘海醇、碘克沙醇、碘佛醇、碘帕醇、碘比醇、碘普罗胺等。 非离子型造影剂中的碘，浓度是多少？ 不同的造影剂，含碘量略有不同。以碘海醇为例，每毫升含碘量0.3克，比加碘盐（每克含碘25微克）高1.2万倍。 一次增强CT检查，有多少碘注入人体？ 成年人一次增强CT检查，经静脉注入人体的造影剂含碘量约30g左右，是人体每日碘需要量（150微克）的20万倍。 非离子型造影剂中的碘，是如何影响碘（131I）治疗？ 1940年，Hamilton和Soley首次在人体实验中证实了过量无机碘对甲状腺摄取碘（131I）有抑制作用。 以碘海醇为例，虽然造影剂中的含碘量极高，但是以有机碘形式存在的碘是不会被甲状腺吸收的，只有无机碘化物或游离碘才能被甲状腺摄取，因而不会影响碘（131I）治疗。 但是，在制药过程中，有极少量无机碘化物形成，按照中国药典标准，其含量不能超过十万分之一（0.001%）。依此计算，30g碘造影剂中无机碘含量不超过300微克，相当于人体每日碘需要量2倍。从理论上讲，这不可能影响碘（131I）治疗。 以上两个途径都不可能影响碘（131I）治疗，那么为什么各种版本的指南都建议延后碘（131I）？ 为了解开这个谜团，这还需要对尘封已久的文献进行深度挖掘。一篇德文文献，或许能解答我的疑惑。Rendl等人的研究表明：真正对甲状腺摄碘率有影响的不是原来认为的制药过程中产生的无机碘化物，而是造影剂进入人体后脱碘所致（脱碘率为0.01%～0.15%）。依此计算：30g碘造影剂中脱碘量约3～45毫克，相当于人体每日碘需要量20-300倍。 非离子型造影剂中的碘，在人体内可以停留多长时间？ 不同的造影剂，在人体的排泄时间不同。以碘海醇为例。碘海醇在人体内不参与任何代谢，直接以原形药经肾脏排泄，注射后24小时有机碘排泄率接近100%。 余下的无机碘是如何排泄的？ 关于此，我没有检索到与造影剂中无机碘排泄直接相关的文献，这方面更多的研究是通过检测尿碘来反映碘排泄。但这类研究有一个明显的缺陷——无法区分无机碘和有机碘。虽然24小时后造影剂绝大部分已经排泄，但是与血液中蛋白相结合的造影剂（接近2%）的排泄将延迟，这部分的造影剂中的含碘量约600毫克，这可能是一些文献报告中所描述的尿碘水平明显升高的原因之一。 我们关心的是影响碘（131I）治疗的无机碘的排泄，或许非造影剂来源的无机碘的研究能给我们一些启示： Kramer等人对因甲状腺癌手术+碘（131）治疗后完全无甲状腺患者的研究表明，2周后患者体内无机碘残留量仅为初始的千分之一。另外，Luster等人对因甲状腺癌手术后行碘（131I）治疗的研究显示，除外残余甲状腺组织，人体内无机碘的生物半减期约为10小时。以此类推，4天时间可排泄99.9%。 另外，造影剂中无机碘被甲状腺吸收了多少，它又是如何排泄的？ 注射100毫升碘海醇后，造影剂在人体内脱碘量约3-45毫克。参考健康成年人24时甲状腺摄碘率为7.86％～30.04%，估算甲状腺最大摄取碘量约13.5mg（不考虑Wolff Chaikoff效应影响）。由于手术后患者处于甲减状态，甲状腺合成、分泌甲状腺激素将显著加速，残余甲状腺内留存的造影剂中的碘仅为675微克（正常人甲状腺重约20克，假设全切除后残余5%的甲状腺）将迅速被耗竭。 非离子型造影剂中的碘，对甲状腺摄碘率有多大影响？ Yu等人的小鼠实验显示：碘海醇对甲状腺摄碘率影响是短暂的。注射造影剂后，第1天摄碘率下降了约70%；第8天摄碘率下降了约50%；第15天摄碘率接近于恢复正常。Nygaard等人的研究结论与Yu等人动物实验结果相近：注射碘海醇后第7天，人甲状腺摄碘率下降了56.4%；第21天，一名健康受试者摄碘率已恢复正常。 穿越时空，拨开迷雾，揭晓解答 目前指南所依据的文献主要采用尿碘结果是否回到注射造影剂之前初始尿碘水平得出的结论，所纳入研究的患者没有切除甲状腺组织，且患者没有低碘饮食。如果采用甲状腺全切除患者，则尿碘恢复至正常水平的时间将明显缩短，Ho、Padovani、Sohn三个团队的研究证明了这种假设，增强CT后4周之内尿碘水平已恢复正常。如果这三个研究中的患者同时低碘饮食2周，则可以预见，患者尿碘水平将下降更快。 最后的解答：正如2015版美国指南所说“不必担心造影剂的影响，延迟碘（131I）治疗是没有依据的”。手术后如果需要碘（131I）治疗，从手术后第一天开始就可着手准备（暂时不吃优甲乐，同时低碘饮食2～4周），碘（131I）治疗前常规检测尿碘或者血碘水平，以便排除其他可能影响碘（131I）吸收的因素。 参考文献 [1] Osborne ED, Sutherland CG, Scholl AJ, Rowntree LG. 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