杨祖菁医生的科普号

宫颈机能不全有一种治疗方法。就是把松弛的宫颈用线“扎”起来，延长孕周，减少流产及早产的概率，相信很多准妈妈及备孕的女性或多或少都了解过，但是手术后有何特殊之处，需要注意的方面可能还不够清楚，希望阅读本文之后能让大多数环扎后或准备环扎的准妈妈们安心怀孕，不再过度担惊受怕。先介绍一下宫颈环扎术，根据手术时机的不同可分为两类人群，如果既往有过大月份流产病史或者宫颈损伤病史，宫颈机能不全诊断比较明确的准妈妈，一般在孕12~14周行预防性宫颈环扎术，就是在宫颈缩短以前提前把宫颈“扎”起来，它的效果可能更为显著一些。还有一类准妈妈，第一次怀孕，或者既往没有明确因宫颈机能问题引起的流产，一般建议密切检测宫颈长度等指标变化，而不建议先行预防性手术，因为过度手术不但没有好处，反而增加流产的风险，但如果在中孕期没有明显宫缩，但宫颈逐渐缩短，有流产风险，则在评估后可行紧急宫颈环扎术。相比较手术过程，手术后的管理同样重要，也是手术成功的关键。首先，阴道本是一个微生物富集的环境，孕期会增加细菌的感染，手术的创伤更可能让感染风险增高，所以术后抗生素预防感染是必不可少的，一般术后需静脉滴注抗生素2-3天，根据血常规等炎症指标的变化，必要时可能延长用药时间。因为手术过程中会牵拉宫颈，可能会刺激宫缩产生，术后保胎药物的使用同样非常重要，常见的药物有静脉滴注的安保、硫酸镁、依保、间本三酚等，口服药物达芙通、安琪坦、安保片、吲哚美辛片等，每种药物起效的孕周及作用的途径不同，医生在评估准妈妈的孕周及宫缩等情况后决定使用何种药物，可以两联或者三联一起用药，一般术后静脉点滴，病情平稳后可以逐渐改为口服，并适当延长服药间隔。刚做完手术的准妈妈建议卧床休息为主，但也绝对不是“一动不动”，医生们更希望看到能“动起来”的孕妈妈，术后第一日可以双脚在床上适当活动，慢慢可以起床如厕，2-3天后可以房间内适当走动，有利于阴道分泌物排除，逐渐恢复日常生活，当然剧烈活动是明令禁止的。如果起床后明显宫缩增加，不适宜过多活动的准妈妈建议可以穿下肢静脉曲张袜，长时间卧床的孕妈妈会增加了静脉血栓的风险，也不能捡了芝麻丢了西瓜，准妈妈的安全更是重中之重，只有妈妈安全健康，宝宝才能得到更多的保护。排便的管理，有便秘的孕妇，需要通过饮食，药物，需要每天有软的便便，食物可以多吃点蔬菜、香蕉、酸奶和益生原等，药物有纤维素和缓泻剂等。如果术后平稳的度过了3-5天，一般病情基本稳定了，这时候准妈妈就可以出院啦~出院后需要按照产检时间定期检查，如果是预防性环扎，没有特殊情况可以按照正常孕妇产检，但是在前次流产的危险孕周需要特别注意，必要的时候增加产检的次数，让医生评估是否需要增加检查，而紧急环扎的孕妇除了正常产检以外，一般2周左右需要就诊测量宫颈长度，必要时甚至可以增加到一周一次，环扎术后的准妈妈一般都比较焦虑，稍密集检查可以适当放宽准妈妈的心情，若有问题也可以及时发现，及时治疗。在家时，出现了规律宫缩、阴道出血和流液一定要及时到院就诊。很多准妈妈要问，现在把宫颈“扎”起来了，那什么时候拆呢？会不会影响分娩？一般没有临产迹象的准妈妈一般在孕36~38周左右拆线，如果提前发动临产了，或是有情况需要尽早分娩时，随时可以拆线，一般对宫颈损伤较小。这里特别需要注意的是，如果因为临产住院了，一定要告诉医生之前做过宫颈环扎术哦，并不是所有医生都会了解你的病情尤其是不在自己产检的医院里分娩时，否则宫颈撕裂会有很多后续问题，对今后生活也会有所影响。分娩方式的选择，一般认为宫颈机能不全的孕妇顺产会更容易更快一些，如果没有阴道分娩的禁忌，医生会更建议阴道试产。希望通过本文的分享让孕妈妈们对宫颈环扎手术有更多的了解，不要过度害怕，当然也不能太过忽视，还是要相信你的医生会给出最适合你的方案，希望孕妈妈们都能拥有一个足月健康的宝宝。

宫颈机能不全相关的危险因素。SOGCACOGRCOG多囊性卵巢综合征X子宫乙烯雌酚暴露X宫颈部胶原蛋白/弹性蛋白的缺陷，或母体结缔组织疾病。XX宫颈外科损伤(如冷刀锥化、LEEP，子宫颈切除术和产科裂伤)XX终止妊娠时宫颈的机械扩张。XXX先天性苗勒氏管畸形XXX指标妊娠:宫颈漏斗，缩短，或明显扩张XX多胎妊娠X宫颈环扎术的适应症和禁忌症。以病史资料(预防性)的宫颈环扎术指征≥1次孕中期无临产或胎膜早破的无痛性宫颈扩张或由于在前次孕中期无疼痛的宫颈扩张而行宫颈环扎术。X≥3次晚期流产或早产分娩XX12-14孕周进行手术XXX以超声检查的宫颈环扎术指征<24孕周、单胎、有自发性早产史和宫颈长度≤25mm可以考虑XXX产科检查（紧急)的宫颈环扎术指征。<24孕周、宫口<4cm和没有宫缩，可以考虑X宫口>4 cm或胎膜鼓出宫颈外口需个体化处理，有较高的手术失败率，应由高级产科医生评估后决定。X如果手术技术上可行，单胎，则排除宫缩和宫内感染X腹部环扎术宫颈机能不全和前次环扎失败的可以考虑XXX如果有子宫颈切除术史可以考虑XX特殊情况多胎妊娠不推荐XXX宫颈长度≤25mm伴无早产史不推荐XXX苗勒氏管畸形或宫颈手术不推荐。XX多次宫颈机械扩张史不推荐。X宫颈环扎术的围手术期关注。选择区域麻醉X对环扎线没有特别选择。XXX最常用的宫颈环扎术:McDonald，Shirodkar。XXX没有一项技术有优势，由手术医生判断选择。XXX第二次缝合没有证实的有益处XXX没有证据支持围手术期使用抗生素和/或宫缩抑制剂。XXX手术前不需要羊膜穿刺术。XXX术后宫颈长度筛查不建议XX宫颈长度检查在病例中可能提供及时使用类固醇的依据X在产科检查有指征环扎手术前可考虑羊膜腔穿刺放羊水。XX排除胎儿畸形和异常/进行胎儿非整倍性评估XX宫颈环扎术折线时机在临产之前(通常在36到38孕周之间)XXX如果行选择性剖宫产手术，可以推迟到手术时XX早产(PTL)PTL不可避免，将潜在的宫颈创伤最小化X如果PTL宫颈改变，疼痛宫缩或阴道出血增多X对伴有/或强烈怀疑脓毒症时，PTL对宫缩抑制剂反应缓慢。XPPROM折线或保留都是合理的，作如何推荐X延长抗生素预防使用，超过7 d，不推荐X在24–34孕周之间为使用类固醇，可考虑延迟48小时折线XC反应蛋白可以帮助决定立即或延迟(<48小时)折线，也可以为绒毛膜羊膜炎的标记X参考文献Jeffrey D.Sperling,MD,*Joshua D.Dahlke,MD,and Juan M.Gonzalez,MDCerclage Use:A Review of 3 National GuidelinesObstetrical and Gynecological Survey，Volume 72,Number 4.

一说起检测宫颈长度，就会联想到晚期流产、早产和宫颈机能不全等疾病。宫颈长度是目前临床上常用在宫颈机能不全诊断的依据之一，以及是晚期流产、早产的预测和监测指标。国内外对孕期常规宫颈长度筛查并没有达成共识，但对一些特殊的孕妇需要进行检查。一、那些孕妇需要做宫颈长度的测量。宫颈长度的检测主要针对有早产和晚期流产高危风险的孕妇进行筛查，当然医院条件许可，可以对每一位孕妇进行筛查，特别是第一胎孕妇，有时并不知道是否会存在一些早产因素。而且早产的发生率约在5-12%，进行筛查也是有必要的，超声筛查在我国也是经济，方便，并可以重复随访。重点是对有早产高危人群进行筛查，其中是：1.有晚期流产及（或）早产史者：有早产史孕妇其早产的再发风险是普通孕妇的 2 倍，前次早产孕周越小，再次早产风险越高。对于前次双胎妊娠，在 30 周前早产，即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险。2.阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（CL）≤25mm的孕妇。3.有子宫颈手术史者：如宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）治疗后发生早产的风险增加，子宫发育异常者早产风险也会增加。4.多胎妊娠者：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%。5.辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。6. 以及孕妇有妊娠合并症和并发症，胎儿异常，早产的风险增加。宫颈长度检查主要预测自发性早产和晚期流产。二、何时进行宫颈长度检查作为早产的预测，一般在妊娠18-24孕周进行阴道超声测量宫颈长度，CL≤25mm，对于怀疑为宫颈机能不全的可以提早行宫颈检查；以及出现早产或流产的可疑症状也可以行宫颈检查；同时可以作为保胎治疗中的随访内容。2017年UpToData建议：三、测量方法：强调标准化测量宫颈长度，检查方法：（1）排空膀胱后经阴道超声检查；（2）探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；（3）标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性。 相比于会阴超声和腹部超声的测量评估，经阴道超声（简称阴超）更为可靠，也就是可重复性更强，更为准确，但测量宫颈长度旧会有差异，会受诸多因素的影响。但是当有阴道出血或胎膜早破可以用会阴部超声检查，也是一个比较好的方法，可以不增加感染可能，有能获得较好的图像。四、 如何解读报告和处理14-18周CL≤25mm，<35周早产风险70%；19-24周CL≤25mm，<35周早产风险40%。单纯宫颈缩短而没有早产的高危因素，早产的发生风险很低；单纯有高危因素而无宫颈缩短，早产的风险也很低。如有高危因素，同时伴有宫颈长度25-29mm，需要增加检查次数，如在24孕周前发现宫颈长度≤25mm或有宫口开张，羊膜囊突出，需要进行宫颈环扎。如25孕周前宫颈长度≤20mm，可以阴道给予孕激素治疗。

在快节奏的都市，生育年龄出现了推迟的现象，特别是有着较好职业机会、受过良好教育的一群女性。穿梭在林立办公楼群间的白领，在旁人的眼中都有着体面的工作、不菲的收入、滋润惬意的小资生活。但竞争日益激烈的职场上，这些羡煞旁人的“白骨精”们一不小心就练成了“剩女心经”。在长辈的连环施压下，终于迈入婚姻的殿堂，紧接着又要面临生育的烦恼，到医院产前一登记，发现年龄已到35周岁（到预产期年龄），此时已成为了“大龄准妈妈”。不论是因为家庭、经济原因有意或无意延迟了受孕时间，或是为不孕症所困，几经波折终于受孕成功，大龄妈妈在妊娠的过程中比年轻孕妇面临更多的考验和风险。流产、胎儿染色体异常、各种妊娠合并症和并发症的比例都有增加。虽然本文题目是围绕“分娩”的，但也不得不提一下产前诊断及孕期规则产检对顺利、安全的分娩过程起到不可忽略的作用。经历了9个多月辛苦的妊娠过程后，接着就是最关键时刻------分娩。对于孕妇自己来说，比较关心的还是分娩方式的选择。“顺还是剖？”是迫在眉睫的问题。说到分娩方式最笼统的就是：阴道分娩和剖宫产两种了。最终分娩方式的选择应该由专业产科医生和准妈妈们共同确定。但“大龄妈妈”们在孕晚期就可以根据自身具体情况先做个自评。基本上应该考虑一下几个方面：1.实际年龄是多少？是否有既往的生育经历？“大龄”的标准是35周岁，但35周岁以上的年龄跨度很大。有的准妈妈刚踏上35周岁，有的准妈妈却已经“4字头”了。2007年一项国外研究发现39周岁以上的孕妇在阴道分娩时，产程的时间长于较年轻的妈妈。分娩是一个大量消耗体力的过程，总产程时间的延长也就意味着对体力有更大的要求。以前，年龄35岁以上的孕妇往往有过分娩经历，因为某些原因选择再生育子女，现在“头胎”的“大龄妈妈”队伍正逐渐庞大起来。既往有过阴道分娩经历的孕妇一般产程的进展要比初次分娩的孕妇快。2.自己的体力如何？如前所说，分娩需要消耗大量的体能。随着年龄的增加，体能的储备逐渐下降，容易疲劳，持久力下降等。缺乏活动，不均衡的饮食等也会影响体能储备，引起分娩过程中的虚弱状态。有些“大龄妈妈”孕前可能就是坐惯写字间，鲜少运动的。有些孕妇因为早孕期有过“见红”保胎的经历，从而担心活动可能引起流产或早产发生。其实类似散步、产时吐息训练、产前瑜伽操等都是理想的活动。美国妇产科医师学会建议健康的孕妇每天参与30分钟或以上中等强度的锻炼。考虑到人种差异，活动的时间和强度原则上以孕妇自己不觉得疲劳为准。日常饮食荤素搭配需合理，整个孕期不可偏废。禽肉、鸡蛋、牛奶等动物性蛋白的摄入对肌肉得收缩力都很重要，也就是通常所说的“吃肉的人力气大”。3.孕妇情况是否良好？“硬件”条件——骨盆。分娩是宝宝对骨盆的适应过程。通俗的说只有骨盆形态、尺寸正常才有阴道分娩的条件。一般初次产检就会进行骨盆测量，如果有疑问可能还需要分娩前更为详细的检查。骨盆狭窄、畸形等需要剖宫产。“软件”条件——身体素质。良好的身体素质是顺利分娩的必要条件之一。如果在怀孕前就有慢性疾病的妇女应该在疾病控制稳定，产科医生确定可以怀孕后再妊娠。“大龄妈妈”妊娠合并症和并发症的发生风险增加，基础疾病也可能在孕期复发或进展。例如，高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、子宫肌瘤等等。过于复杂专业的知识没有办法只字片语说清楚，这些也都是医生应该操心的事吧？！对准妈妈们来说，定期的产检能够及时发现异常情况。如果确诊了并发症或合并症的存在，接着就应该积极配合医生的治疗，并且努力保持平和乐观的心态，以一个母亲的坚强来面对妊娠期间的挫折和意外。疾病的严重程度，治疗情况直接影响孕妇和宝宝的安全，当然也影响分娩方式的选择。患有严重合并症和并发症的孕妇应尽可能在专业水平较好的医院分娩，一般以剖宫产为宜。4.宝宝是否正常？关于宝宝的情况主要涉及以下几个方面：胎数、胎位及胎儿生长情况。双胎以上的妊娠应剖宫产。双胞胎是否可以阴道分娩与两个宝宝的位置有关，还和孕妇自己的意愿，分娩医院的技术水平有关。 胎位大体包括：头位、臀位和横位。横位属胎位不正需剖宫产。臀位有多种不同的类型，有些是可以尝试阴道分娩的。但分娩中可能发生胎头娩出困难、脐带脱垂等危险，现在医生多为安全考虑，选择剖宫产。胎儿生长情况包括胎儿体重和胎儿发育情况。超声技术在产科广泛应用，通过测量胎儿的头、腹、腿的大小和长度估计胎儿体重。产科医生通过测量宫底估计胎儿大小。宝宝太大，容易发生难产，分娩过程也可能会格外费力。而宝宝太小低于正常水平，可能经受不住子宫的收缩，出现窘迫表现。因此一直强调孕期应合理营养，保证合适的体重增长，整个孕期体重增加20-25斤左右。总之，头位单胎、宝宝大小适中，孕妇骨盆正常、身体条件良好可以尝试阴道分娩。5.其他特殊情况在文章一开始曾经提到过“大龄妈妈”发生胎儿异常的风险增加。包括染色体异常及其他各种先天性畸形。染色体检查和超声检查有助于在分娩前发现胎儿的异常。染色体异常的“大龄妈妈”往往在怀孕早期自发性流产，或不得不做出放弃继续妊娠的决定。而一些先天性畸形在宝宝出生后有治疗的可能，因此选择继续妊娠的这部分准妈妈们在分娩时还需要儿科医生的帮助。她们的分娩方式应该由产科医生、儿科医生和孕妇共同确定，分娩医院选择上也应更加谨慎。“顺还是剖？”这个问题有了初步的答案之后，“大龄妈妈”们可以开始各种准备工作了。不论是顺产，还是剖宫产孕妇在孕晚期体重控制依然要格外注意，免得宝宝出现快速增长的情况。适度的锻炼能够增强体能储备，对阴道分娩和剖宫产术后的恢复都有帮助。对临产前的先兆有所了解，免得到时手足无措。保持愉快的心情，树立对顺利分娩的信心。分娩后伤口的愈合与产前的营养状况有关，饮食上讲究荤素的合理搭配。另外很重要的一条就是：产科急诊24小时都有，有什么不舒服不可掉以轻心。做女人难，做怀孕的女人更难，做大龄妈妈难上加难……最后，愿天下的准妈妈们都能顺利升级！

一、常规监测1.体温检测：疫情期间，每天监测体温很必要，注意有没有发热（体温高于37.3℃）、咳嗽、流鼻涕等情况。2.血压测量：可以买一个电子血压计在家每天测，孕妇正常血压为收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg。3.患有妊娠期糖尿病的可以自测血糖，血糖正常：餐前30分钟<5.3mmol/l，餐后2小时<6.7mmol/l二、控制体重孕期的一堂必修课就是学会控制体重。在这段特殊时期，孕妈们几乎整天宅在家里，吃得好，睡得多，运动少就容易长肉肉。建议：1.受孕到孕24周体重增加6公斤；24以后每周增加0.5公斤。2.孕妇整个孕期体重增长建议：3.少食多餐、每次吃八分饱，食材加工方式尽量简单化。记住四低一均衡：低脂、低糖、低盐、 低热量，全面均衡。4.适当运动，尽量扩大活动范围，不要总躺在床上，没事儿走两步。有条件的话，可以做做简单的瑜伽、伸展运动、健身操等。三、数胎动胎动监测是孕妇自我评价胎儿宫内状况的简便经济的有效方法。一般妊娠20周开始自觉胎动，胎动夜间和下午较为活跃。胎动常在胎儿睡眠周期消失，持续20-40分钟。妊娠28周以后，胎动计数＜10次/2小时或减少50%者提示有胎儿缺氧可能。建议：1.每天上午、下午、晚上相对固定时间各计数一小时，胎动＞3次/小时均正常。2.数胎动方法：计数胎动时，最好左侧卧或自觉舒适的体位，环境安静，心情放松。胎儿连续动算1次，中间间隔2分钟以上再算一次。3.如果胎动出现了明显的变化，特别是明显减少或消失，那就必须赶紧上医院了。这段时间，孕妇如无特殊情况可与产科医师协商适当延后产检时间，但是有几项重要的检查，希望不要错过：1.NT检查 在11-13+6孕周2.中期唐氏筛查 在15-19+6孕周3.NIPT（无创DNA） 在12-22孕周4.超声胎儿系统筛查 在18-24孕周5.妊娠糖尿病筛查 在24-28孕周6. 孕晚期需要对胎儿监护其中的超声检查相对需要时间较长，医院基本都是预约的，也是重要的，应按时前去。医院产检出行时尽量选择乘坐私家车，全程佩戴好医用口罩,尽量减少在医院的停留时间,回家后需要洗手，换外出衣等。出现哪些情况需要及时就诊？如果孕妈妈们出现阴道流血、流液、较频繁的下腹发紧或坠痛、胎动异常（连续两小时自数胎动，次数较前明显减少50%，或幅度明显减弱）或有临产征兆等情况需要及时就诊。另外有头痛、胸闷、血压升高或其他不适，应及时就诊，以免贻误病情。最后，希望孕妈们不要过于紧张，在家休息的这段日子有很多有意义的事情可以做，比如储备育儿知识、发展的兴趣爱好、锻炼厨艺，室内活动，总之学会分散注意力，保持一个好心情，静待春暖花开！

当前国内新型冠状病毒感染肺炎疫情严重，上海市启动了重大突发公共卫生事件一级防控响应，中国疾控中心发布了预防指南之孕产妇篇，可以帮助孕产妇的一些疑问，避免因过度紧张而耽搁了特定的产前检查时机，帮助孕产妇平安度过特殊时期。正常孕产妇：1. 尽量减少外出，必要外出时佩戴口罩；与他人交流时要保持1米距离，减少触摸，勤洗手。2. 室内保持适宜的温度，每天定时开窗通风，保持空气清晰。3. 咳嗽、打喷嚏时用纸巾、毛巾遮住口鼻。4. 避免较多人群聚会，有充足的睡眠，适当活动，保持良好心态。5. 多吃新鲜食物，避免生食，多饮水，每天补充复合维生素。6. 孕晚期孕妇认真数胎动，有异常可以与自己的主诊医生联系或及时就诊，以免延误病情。7. 产妇坚持母乳喂养，哺乳前需洗手。医院防控措施：l 医院为保障孕产妇就医安全，已采取了一系列预防交叉感染的措施：1. 进入医院须检测体温，并询问流行病学史2. 要求仅1位家人陪同3. 诊疗场所定时消毒，一人一诊室。4. 医护人员佩戴口罩5. 检查病人后洗手l 特殊时段的产前检查别错过：1. NT检查在11-13+6孕周2. 中期唐氏筛查在15-19+6孕周3. NIPT（无创DNA）在12-22孕周4. 超声胎儿系统筛查在18-24孕周5. 妊娠糖尿病筛查在24-28孕周以上检查有时间性，希望不要错过。没有异常症状尽量减少到医院，但需按时产前检查l 临产住院有临产征兆：见红、规律宫缩和破水需要急诊就诊，医院实行24小时医生值班制。 预约住院孕妇请按时入院。医院病房和产房按要求定期严格消毒，控制陪客家属数为一产妇一家属（包括月嫂1人）。家属请佩戴口罩，勤洗手，服从医院管理。

2010/3/29，天晴，今天心情特别愉快，“大姨妈”没有如期而至，加上这二天又有一些胃部不适。结婚也已经3年了，今年经济也复苏聊，工作紧张度下降，就把“造人”计划提到日常生活中。几经努力，可能修得正果，怀上了。打算明天请假到医院检查以及并做一些咨询，由于曾经体检时发现有血压升高，因工作忙，平时也没有什么不适，也就没有正规检查治疗，但现在怀孕了，听到妊娠高血压的疾病会有不良后果，到底会与高血压有什么相关，网上查了，也没有讲清楚，想到这些，心里有些忐忑不安，还是去找医生问一问。马上准备一些需要咨询医生的问题。2010/3/30， 多云看病、挂号、排队，想多问几个问题，就挂了特需门诊，人不多，不一会就轮到了，医生询问了末次月经，平时月经的情况，现在有哪些不适，是否有一些过去的病史，和父母家族中有无高血压、糖尿病等病史，告诉医生，已停经40多天，有些胃部不适，平时月经规则，以及体检有过高血压的病史，并告诉医生没有用药治疗过等等。接下来医生测血压为140/90mmHg，心率85次/分等和做妇科检查。检查了尿妊娠试验，为“阳性”拿了报告后医生根据病史，检查和化验，诊断为“早孕，合并慢性高血压”。医生告诉我一些高血压在妊娠期可能的并发症和注意点，需要定期产前检查，并需要再做一些检查，判断高血压可能的原因和程度，检查心电图、尿常规、肝肾功能等。我向医生了解了高血压可能的原因、是否需要用药控制血压和对腹中的胎儿影响，医生耐心一一解答。拿了检查单和准备明天空腹抽血。2010/4/2 晴天医生开的检查和化验都有结果了，今天一早就去医院，听医生的评价，是否可以继续妊娠。医生看了报告后讲，心电图正常，没有心室的肥厚，说明高血压时间不长而且不是很高，没有心律失常等，尿常规和肝肾功能正常，说明高血压可能与肾肝脏疾病无关，目前暂时也不需要用药物控制血压等。另外医生告知根据目前血压，目前不需要用降压药物，可以继续妊娠，但需要听从医生的建议按时做产前检查，合理饮食、适当休息和注意一些生活细节，如保暖、心情愉快和不激动等。听了医生的一番话和注意点，不安的心情消失了许多，但还有九个月的路程，需要小心，并与医生联系好，定期到医院检查。杨医生后记：妊娠合并慢性高血压是妊娠期比较常见的内科合并疾病，其有妊娠诱导和加重高血压的倾向，90%为原发性高血压，引起高血压的原因不明，其他往往继发性为肾脏疾病、糖尿病、甲亢、嗜铬细胞瘤和SLE等。一般在妊娠期诊断妊娠合并慢性高血压，是根据妊娠前有高血压病史或在妊娠20孕周前发生高血压。高血压分类标准为轻度高血压：收缩压在140-159，舒张压在90-99mmHg；中度高血压：收缩压在150-179，舒张压在100-109mmHg：重度高血压：收缩压在180-209，舒张压在110-119mmHg；极重度高血压：收缩压≥210，舒张压≥120mmHg。疾病的程度和同时有高血压的并发症如高血压性心脏病、肾功能不全、脑血管意外史或视网膜出血和渗出等，与妊娠结局密切相关并可能出现孕妇生命危险。慢性高血压妇女的临床评估对于妊娠期咨询和治疗都是非常重要的，理想的情况是在计划怀孕时，应进行孕前咨询，向小高这样，妊娠后再咨询对于一些比较重的慢性高血压可能是有风险的，咨询主要是确定慢性高血压的持续时间、血压控制水平、和抗高血压药物的治疗；并需要了解是否有一些并发症的不良事件的发生；评估也包括肾功能、肝功能和心脏功能的评定，对于有心室肥大，提示有长期高血压和血压控制不理想，可能在妊娠期会有心力衰竭的风险；对于经治疗后血压舒张压仍持续在110mmHg以上、需要多种降压药治疗的、或血清肌酐超过2mg/dl的妇女，妊娠是相对禁忌的；而那些有脑血管意外、心肌梗塞、心力衰竭发作史的妇女，是不宜妊娠的；妊娠前咨询和检查，判断是否可以妊娠，妊娠前咨询的第二个目的，是一些重度慢性高血压，需要应用降压药物控制血压的，需要在妊娠前停用对胎儿有影响的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂，可以换用一线药物如甲基多巴或二线药物拉贝洛尔或钙离子拮抗剂来调节血压，并使药物使用量为最小的药物剂量。好在小高的病史和检查都在可以继续妊娠的范围，并且不需要药物降压。大多数可以妊娠的慢性高血压孕妇，在中孕期会有暂时会有血压下降，大多数病例在晚孕期血压上升到略高于孕早期的水平。可以继续妊娠也不是说妊娠过程中就没有异常情况出现，这些患者的妊娠结局主要取决于是否并发子痫前期。慢性高血压在妊娠易引发子痫前期，而且发生早并严重，主要突然出现血压升高，并出现大量的蛋白尿，也可能引发心衰、颅内出血和子痫等，主要经过解痉、降压药物的综合治疗，只能暂时控制血压，最终需要终止妊娠来控制疾病，导致胎儿早产，预后较差。妊娠合并慢性高血压的胎盘早剥的风险是正常血压孕妇2-3倍。正常孕妇一般是足月胎儿娩出后，再胎盘剥离娩出，而胎盘早剥是胎儿没有娩出，胎盘就剥离，引发子宫内出血，出血可以向外，通过阴道流出，也可以出血积聚在宫腔内，并向宫壁肌层渗透，可引起胎儿死于宫内，子宫卒中，子宫收缩力下降在分娩后或剖宫产手术中可发生产后严重出血，合并DIC等并发症，可进一步并发急性肾功能衰竭等。对胎儿可以发生宫内发育迟缓，发生率直接与高血压的严重程度相关，特别是并发子痫前期，出现大量蛋白尿后，胎儿就停止生长，可引起胎儿死于宫内、或胎儿宫内窒息等围产儿不良结局。当然大多数慢性高血压孕妇在妊娠期血压是容易控制的，治疗高血压的目的就是控制血压，避免一些并发症的发生，血压在舒张压90mmHg或以上，就需要用药，可以使用一线药物如甲基多巴或二线药物拉贝洛尔或钙离子拮抗剂，目标使血压控制在140/90mmHg左右，有资料报道早期接受可以减少并发子痫前期，减少其他并发症。小高听从医生的指导，定期的产前检查，在检查过程一旦发生有血压升高，可以用药治疗，控制血压。预祝小高能顺利渡过妊娠期，母婴平安。

到医院进行孕前或孕期检查的妇女常常在妇科检查后被告知患有宫颈糜烂，宫颈糜烂不是一种独立的疾病，而是慢性宫颈炎的一种表现形式。慢性宫颈炎大多数由急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈粘膜形成慢性炎症。此种情况多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。也有一些人可以没有急性宫颈炎病史，直接表现为慢性宫颈炎。有一种特殊类型的宫颈糜烂，称为假性糜烂，仅发生在一些生理情况，如青春期和妊娠期的妇女，由于雌激素水平增高，宫颈管的柱状上皮增生并外移，类似宫颈糜烂的病理表现。宫颈糜烂在生育年龄妇女发生率54.9%。宫颈糜烂的常见的症状1、白带增多：白带增多为宫颈糜烂的主要症状，有时甚至是惟一症状。由于病原菌引起的炎症不同，而白带的性质、量、色和气味不同。如炎症感染不明显，白带则主要为透明黏液；若宫颈糜烂伴有明显的炎症感染，白带则呈黄色脓性、黏稠状。糜烂面积较小或病变累及较浅，白带量可能较少；如果是病变累及较深、面积较大的重度糜烂，则白带量较多；白带伴有恶臭多为厌氧菌感染；伴有息肉，可有白带混有血，或性交出血。2、疼痛：宫颈糜烂出现疼痛症状者并不多见，当病原体累及范围较深时，可引起慢性宫旁结缔组织炎，出现腰骶部疼痛、盆腔下坠痛及痛经。若炎症波及到主韧带，可出现性交痛，影响性生活。3、膀胱症状：宫颈的炎症可以蔓延到膀胱周围产生泌尿系统症状，从而出现尿频、尿痛症状，有时也可继发尿路感染。宫颈糜烂与妊娠的关系妊娠期由于激素的最高会使宫颈管的柱状上皮增生并外移，类似宫颈糜烂的病理表现，在分娩后好转。分娩，特别是阴道分娩，由于宫颈在产程中的扩张，引起不同程度的损伤，可有感染等因素，在产后患有急性宫颈炎，一部分转成宫颈糜烂。轻度和中度的宫颈糜烂一般不引起不孕。宫颈糜烂诱发不孕，只是当宫颈糜烂为重度，伴有其他炎症，宫颈的分泌物混有大量的白细胞及致病菌，分泌物会比以前明显增多，并且质地粘稠，使阴道正常微生态环境，生理环境受到破坏，精子的活动力受到限制，存活时间缩短；宫颈粘膜由于炎症刺激增生，可有息肉堵塞子宫颈口，直接影响精子的顺利通过；子宫颈粘液粘稠，妨碍精子的正常运动，同时妨碍精子进入宫腔，这就降低了精子和卵子结合的机会，从而造成女性不孕。重度的宫颈糜烂伴有感染，炎症可以通过淋巴系统、和直接向上和向宫颈旁炎症扩散，可以引起慢性宫旁结缔组织炎和盆腔炎，可造成输卵管堵塞，使精子和卵子不能有机会受精，也可能有炎症物质的刺激，影响受精，而引起不孕。宫颈糜烂适合孕前妇女的治疗谈起宫颈糜烂，不要就等于宫颈癌，大多数宫颈糜烂为是炎症和生理状况，临床上需与宫颈上皮内瘤样变（是一组与侵润性宫颈癌密切相关的癌前期病变的统称）和早期宫颈癌鉴别。可以定期的宫颈细胞学检查和与宫颈癌有一定关系的HPV感染的检查，准备怀孕的女性可以在孕前和妊娠早期进行这方面的检查，排除异常。对宫颈糜烂的治疗有二大类，物理治疗和药物治疗。现在不太主张对宫颈糜烂者都进行过度的治疗。如果糜烂系柱状上皮移行所致不伴有其它的炎症，不需要做治疗。可以定期的妇科检查。物理治疗包括，电烫、冷冻、激光、微波和Leep刀。主要是破坏或切除宫颈糜烂面，让新生的细胞覆盖在表面，治疗效果比较好，复发率比较低，但对宫颈有一定的破坏，特别是重度的宫颈糜烂，治疗比较深，宫颈口有疤痕组织，对分娩宫口扩张有时会有影响。一般不主张在孕前治疗。目前也有一些药物治疗，对伴有其他炎症的抗感染的治疗。对准备怀孕的，如有伴有感染的分泌物多的，可以药物治疗，减少分泌物，改善阴道微生态环境，有利于受孕。对严重的宫颈糜烂，排除其他原因的不孕，而确实是不孕的原因，经药物治疗，仍不能受孕的，可以用物理治疗，也有一些患者，经治疗后受孕。复发的原因和预防宫颈糜烂进行物理治疗，很少复发。出现复发可能的原因为：1、治疗不彻底：特别是重度糜烂，治疗范围小，经过治疗后发现症状消失或改善，复查发现仍有糜烂。2、性生活频繁：在治疗宫颈糜烂期间，由于创面尚未完全修复好，是不宜有性生活的，可是有些患者遵守医嘱，使疗效降低甚至无效；治疗后性生活过度频繁的人，也是宫颈糜烂的好复发人群。多个性伴侣、性生活强度过大（每周4次以上）、经期性生活等，也是宫颈糜烂不可忽视的原因。3、身体抵抗力差：一般年轻女性的体质要比中年或老年人好，所以她们治疗后恢复快，而一些中老年人由于体质差或本身有糖尿病等疾病，使创面的愈合时间延长。而且易复发。4、同时伴有阴道炎患者：宫颈糜烂与阴道炎的关系非常密切，阴道长期炎症就会出现宫颈炎、宫颈糜烂，而宫颈糜烂的患者，阴道炎不治好，就容易复发。5、治疗后分娩和多次人工流产：再次分娩宫颈损伤，反复人工流产也可造成不同程度的宫颈损伤，给病菌可乘之机，引发宫颈炎。由于炎症的刺激，局部分泌物增加，宫颈长期浸渍在炎性分泌物内就会引起糜烂。6、治疗不规范：轻度的宫颈糜烂是可以用药物治疗，但可能用药不规范，和错误用药。预防宫颈糜烂的复发，治疗需要规范和达到治疗效果，治疗后需要增加抵抗力，促进治疗伤口的愈合，同时需要治疗伴有的阴道感染，以及避免可能复发的因素。

2011年5月26日 晴

小熊怀孕了，按照医生的的要求定期进行了产前检查，检查结果没有异常，现在已接近预产期，最后次检查医生告诉她：胎儿适当大小约3200克左右，骨盆合适，而且为头位，可以阴道试产。小熊夫妇也双方都是独生子女，有生第二胎的机会，他们讨论后确定自然分娩，通过自己的努力可以对宝宝更多的爱。预产期眼看就要到了，一些担忧也无时无刻的冒出来，担心能否顺利地把孩子生出来，分娩过程中会不会发生的意外等等。虽然现代产科保健和医疗技术不断的发展，也没有像老人讲的分娩有许多危险，有那样可怕，但分娩过程确实有一些可以预料的危险和无法预料意外的发生，许多危险危险因素可以通过产前检查和产程的观察，及时发现一些意外的蛛丝马迹，通过治疗纠正，或通过剖宫产手术终止产程。但还是有一些意外的因素在产前检查难以发现，或是这些因素在分娩过程中突然出现。 产时发生的意外，医学上称为产时并发症，常见有产程停顿、胎儿窘迫、产后出血，比较少见的有子宫破裂、胎儿肩难产和羊水栓塞等。 产前检查是医生检查孕妇的骨盆大小在正常范围，胎儿适当大小，估计小于4000克以下，胎儿为头位，可以进行试产。如有异常医生一般会告知需要入院后进一步检查，判断是否可以自然分娩。是否能顺利分娩，取决于产妇在临产前有较好的思想准备，有坚定的决心，临产后还需要有良好的产力就是宫缩。产程中良好的产力，使宫口逐步的扩张，胎儿头在产道中适应产道的形态转动，逐渐下降。如产程中由于产力不好，胎儿在骨盆中会卡着，就会造成宫口扩张和胎头下降停顿，引起产程停顿，称为相对性头盆不称。避免产程停顿，可努力的是产前控制体重，不要让胎儿过大，最好使胎儿到足月在3000克左右；临产早期可以在产房内适当的活动，不要过分的紧张；到宫缩紧时，调节好自已的呼吸，不要大呼小叫，补充足够的能量，使有良好协调的宫缩。 胎儿窘迫90%发生在产程中，产程中发生胎儿窘迫的原因为孕妇携氧下降，如产程中产妇烦躁不安，吸入氧减少，或产前贫血等未纠正等；胎盘、脐带因素，如胎盘功能下降，胎儿脐带绕颈、打结等；宫缩过频，胎儿氧和二氧化碳交换能力下降；还有胎儿本身的因素，如胎儿有异常特别是心血管异常等。产程中发生胎儿窘迫目前临床诊断主要靠胎儿监护、羊水的色和量的观察，以及也可以采集胎儿血作血气分析。胎儿脐带绕颈是否可以自然分娩是产妇比较关心的事，产期检查时使用彩色超声检查，能在产前发现大多数的脐带绕颈，对胎儿是否有危害，是需要看脐带的长度和绕的松或紧，脐带短的，或绕得紧的，在胎儿头下降时会压迫脐带，造成胎儿窘迫，可通过数胎动和胎儿监护发现；如是长的而其是松的对胎儿没有影响，30%的胎儿会有脐带绕颈，在产前孕妇需要认真数胎动，一旦异常及时到医院；临产后可以通过严密的胎儿监护下进行分娩。 产后出血分娩中发生快和重的并发症，在一些发展中国家中是孕产妇死亡的主要原因之一。但产后出血大部分因素是可以在孕期和分娩期可以做一些预防和保健工作，产科医生的许多医疗活动都是在防治产后出血，使努力减少发生。产后出血的原因为有四大原因：子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。产妇需定期产前检查，及时发现一些可能引起产后出血的因素和可能引起出血的合并症，并及时纠正；在产前可以做的是控制体重，从而控制胎儿体重，胎儿过大可能在产程中引起子宫收缩乏力和产道撕裂，产道撕裂包括宫颈、阴道和会阴，一般最好胎儿体重控制在3000克左右，有利于自然分娩。还有在没有计划怀孕，应做好避孕，减少人工流产，和多次宫腔手术或手术后马上再次妊娠，多会在分娩是引起胎盘各种病变，如前置胎盘、分娩时出现胎盘粘连、胎盘胎膜残留和胎盘植入等，引起产后出血。在第二产程时，医生消毒局部后，准备接生时，应配合好医生，让用力时就尽量用力，让呵气时就不要用劲，这样可以让胎儿头缓慢从阴道娩出，不易造成阴道和会阴部的撕裂；分娩过程中保持体力，补充能量，该吃该喝，能加强子宫收缩，在胎儿娩出之后，医生给使用一些帮助子宫收缩的药物预防出血；分娩后不能让膀胱胀，要及时解尿，产后如膀胱胀，也会引起收缩不良，导致产后出血。即使在产前产时都有预防，分娩也顺利，也有一部分产妇还会发生产后出血，因而产妇分娩后会留在产房观察子宫收缩和阴道出血2小时，才能出产房，回到病房。一旦发生出血，要相信医生能采取各种措施，积极抢救。 产程中意外子破裂发生率比较低，特别是第一胎没有子宫手术史的孕妇发生率更低。子宫破裂常发生在有子宫手术史，包括有剖宫产史、子宫肌瘤挖出术史和一些流产刮宫术子宫损伤史，由于可能子宫的疤痕愈合不良，再次妊娠分娩，可能引起子宫破裂，或有子宫畸形，发育不良可能发生破裂。没有以上原因的孕妇，可能在产程分娩中宫缩特别强，而胎儿头不能很好的通过骨盆，胎儿梗阻，会引起子宫下部越来越薄，导致破裂。孕妇在产前检查时，让医生了解以前的手术历史，定期检查通过超声尽可能的检查疤痕的情况，早做准备选择分娩方式，目前大多数医生会在临产前选择剖宫产分娩，当然虽然有子宫疤痕史但愈合良好，而且没有一些不能试产的因素，也可以在严密监护下阴道分娩，分娩必需正规医院，有良好的监护，可以早期发现异常的情况，避免发生不良事件。 羊水栓塞的发生也是比较少见，可以发生在任何分娩方式，主要是羊水通过一些开放的血管，进入循环血液中，发生肺栓塞、过敏和血液不凝等危及生命的症状。羊水进入血管可能是产科的手术、或过强的宫缩或突然的胎膜破裂等因素引起。一些非正规的接生点、不规范的使用催产素，导致宫缩过强，发生羊水栓塞，引起致命性的产后出血才送到正规医院。 胎儿肩难产主要发生在巨大胎儿，大多数是发生在胎儿大于4200克以上，或未控制好的妊娠期糖尿病孕妇的胎儿，这样的胎儿胎头不大而胎儿的身体巨大，导致胎头娩出后，而胎儿肩卡在骨盆内，时间长了可以导致胎儿缺氧或胎儿死亡，或医生通过强行分娩，可以发生新生儿臂丛神经麻痹和损伤。如胎儿巨大，或妊娠期糖尿病没有控制，临产后可以选择剖宫产分娩。产程中一旦发生肩难产，及时配合好医生，尽量打开双腿，双膝尽量往腹部靠拢，用力排除胎儿，仅可能避免胎儿的损伤。 大多数孕妇在家属的鼓励、自已的信心、以及医生良好的监护观察下，通过自已的努力，都能自然分娩。产程中意外发生的原因大多数是可以在产前检查、产时的观察发现，有些是可以纠正，有些可以预防，无法纠正的可以选择合适的分娩方式。因而，在怀孕后需要正规定期的产前检查，选择正规医院分娩，才有安全分娩的保证。