湖南省儿童医院呼吸内科科普号

5月4日是“世界哮喘日”，今年的主题是“揭示哮喘的误区”。 世界哮喘日是由世界卫生组织推出的一个纪念活动，其目的是让人们加强对哮喘病现状的了解，增强患者及公众对该疾病的防治和管理。 现今很多国家哮喘发病率超过10%，我国哮喘近年来持续增长，发病情况也不容乐观。 由于哮喘具有反复发作的特点，并常产生严重发作，如果不能进行及时有效的治疗，将会严重影响儿童学习、生活，以及身体的健康成长，也给家庭造成沉重的经济负担，约1/3-1/2的儿童哮喘可迁延至成人。 哮喘已成为严重的公共卫生健康问题。 【数据】 湖南省儿童医院呼吸内科学术主任、主任医师饶花平介绍，医院2019年呼吸专科门诊接诊患儿112800人次，其中接诊哮喘患儿包括典型的支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘50641人次，占接诊量的45%。 2020年在新冠肺炎疫情严密防控下，公众戴口罩的意识普遍增高，感染性疾病发病减少，呼吸专科门诊接诊量较2019年有所下降，共接诊77623人次，由于哮喘是非感染性疾病，发病率不降反增。 2020年接诊哮喘患儿44970人次，占呼吸专科门诊接诊量的58%。 “很多家长认为哮喘就是喘，没有喘就不是哮喘，这个观点是不对的。” 饶花平表示，哮喘是一种异质性的疾病，发病原因、发病机制以及临床表现都是多样化的。 发病原因多与遗传、个体体质、环境因素等有关系，过敏体质的儿童容易发病。 “哮喘并不是容易治愈的疾病，家长要引起足够重视。” 饶花平提醒，孩子反复出现咳喘应及时就医。 哮喘是个慢性病，气道慢性炎症一直存在，一旦诊断哮喘，一定要早期治疗，规范地吸入糖皮质激素。 治疗周期方面，短的治疗周期半年至一年，部分有高敏体质的孩子，比如螨虫过敏，治疗周期则可能达到两至三年。 “三个要素要重视，规范治疗、避免接触过敏原、注意生活细节预防感冒。” 【走出哮喘治疗的7个误区】 误区一：家人没有哮喘遗传或过敏，孩子就不会患哮喘 哮喘已被公认是有遗传性的。 有遗传倾向或过敏家族史，孩子患哮喘的几率会更高，但没有遗传或过敏家族史，并不能保证孩子不患哮喘。 因为哮喘病因除与遗传有关外，还与个人体质和环境因素密切相关，其诱发因素多样。 误区二：哮喘都会“喘”，没有“喘”就不是哮喘 哮喘只在急性发作时才会有明显的喘息症状，缓解期和正常人并无多大区别； 有一些特殊哮喘类型，如咳嗽变异性哮喘，咳嗽是唯一表现，并无明显的喘息症状。胸闷性哮喘，仅有胸闷，而无喘息。 误区三：鸡蛋牛奶海鲜易过敏，哮喘患者不能吃 对有过敏体质或从小湿疹严重的哮喘儿童来说，首先应到医院积极查找引起孩子哮喘发作的过敏原，只要不过敏，哮喘儿童是不需要刻意去忌口的。 一旦明确对某些食物或物品过敏，就要积极避免再次接触，以免加重过敏状态。 误区四：激素副作用大，不能长期使用 哮喘是一种慢性疾病，需要规范长期的吸入治疗（激素），很多家长都惧怕激素影响孩子的生长发育，比如说长不高、肥胖等，担心性早熟、药物依赖等等。 所以常拒绝给孩子用激素预防药或过早停药，结果导致孩子哮喘得不到有效控制。 其实哮喘的吸入疗法是有它的优点的： 1、吸入激素剂量非常小； 2、吸入治疗讲药物直接作用于气道，气道局部发挥作用； 3、进入血液循环的量微乎其微，引起的全身不良反应明显少于其他途径给药，比如静脉、口服给药。 误区五：有喘息就治疗，不喘息可停药 很多家长在孩子哮喘发作时特别紧张，积极就医。 而一旦病情控制进入哮喘缓解期后，就会放松警惕，甚至认为只要“不喘”就是好了，就不必再吃药了。 或嫌天天用药麻烦或担心激素用多了影响孩子生长发育或考虑经济开支问题，用药时断时续或擅自停药。 其实哮喘是一种气道慢性炎症疾病，即使没有症状，但气道炎症仍然存在，此时停药，稍有风吹草动，又会诱发哮喘。 因此哮喘能不能很好地得到控制，很大程度取决于家长能不能坚持规范化治疗。 误区六：哮喘长大了自然会好，所以不用治疗 随着年龄的增长，免疫力的增强，有少部分孩子哮喘发作次数的确会减少，症状减轻，但这种几率非常小。 哮喘是一种反复发作的慢性变应性气道疾病，不管症状有还是没有，气道慢性变应性炎症持续存在，应早诊断，并及时规范的治疗。 如果听之任之，势必会错失治疗时机，影响孩子现在和将来的生活质量。 误区七：运动可引发哮喘，哮喘患者宜少动 确实，运动是诱发哮喘的因素之一，其中还有一种特殊类型的哮喘叫运动性哮喘。 但不是说哮喘患儿就不宜运动，适当运动比如说游泳、快走、慢跑等，不仅可促使肺功能发育，增强肺活量，还可增强呼吸道防御能力。 相反，不“敢”动的孩子体质反而会变弱。 对于运动性哮喘患儿，运动时可以这样做： 1、选择温暖潮湿、避免寒冷干燥的环境； 2、运动前的热身，能使呼吸道对环境的温度和湿度有个逐步适应过程，这可减少哮喘发作； 3、运动前可先预防性用药，可有效预防哮喘发作； 4、循序渐进，逐渐增加运动量； 5、运动后放松身体。

“甜蜜蜜，甜蜜蜜，你笑得好甜蜜……”这首歌相信大家都很熟悉吧。这是我国著名的天歌皇后邓丽君的代表作之一。让我们扼腕叹息的是，这位美丽的歌唱家走得太早了，没能给我留下更多美妙的音乐。让夺走邓丽君生命的罪魁祸首就是支气管哮喘。那支气管哮喘到底个什么样疾病，发作起来竟然这么严重，甚至短短数分钟没得到及时救治就可以夺去人的生命？今天罗医生就带大家对支气管话本溯源，一探究竟……支气管哮喘（以下简称哮喘），是儿童时期最常见的慢性气道疾病。1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%，2000年为1.97%，2010年为3.02%。根据最新的我国2016年版《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》，对哮喘的定义为：哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。而从19世纪时人们认为哮喘只是一个症状综合征到现在公认的哮喘的本质是慢性气道炎症，期间经历了四个阶段。如下图所示。听起来好高深莫测啊，OK，说人话。罗医生来告诉您当您的宝宝出现出现以下多点时就要考虑哮喘哦。反复发作的咳嗽、喘息、胸闷、气促，小朋友可能多在接触过敏原、冷空气、感冒、剧烈运动或大笑哭闹后出现这些症状。这些症状常在夜间或凌晨发作或加剧。哮喘发作时，可以听到明显的哮鸣音，湖南方言叫“扯吼”或“气满”。这些不舒服的症状体征通常通过抗哮喘治疗（最常见的雾化，或吸入治疗）后缓解，有时没用药也能自行缓解（例如脱离过敏环境等）。父母有哮喘病史。过敏体质患儿。说了这么多，现在划重点啦：诊断哮喘最主要的一点一定要注意反复发作。随着现在社会的发展，家长们对哮喘也越来越重视，门诊中经常有家长带着几个月大的小宝宝来就诊，要求我给宝宝检查一下是不是哮喘。其实，2岁以内的小朋友，偶尔出现喘息发作，可能大多数都是毛细支气管炎。如果反复喘息发作，同时结合其他的检查和家族史过敏史才能诊断是不是哮喘。半岁以内的小婴儿喘息发作，我们通常首先不考虑哮喘。但是一定要注意追踪喘息的发展情况哦。如果怀疑哮喘发作的患儿，去儿童呼吸专科门诊，医师常建议做过敏原的测试，可以做皮肤点刺试验（小宝宝一般不建议，如下图所示）。或者抽血检测特异性IgE来明确过敏源。但是大千世界，万千万物，我们能检测的过敏源选项不可能包括全部，不过常见的花粉、尘螨、霉菌、部分坚果、虾、牛肉、蛋类等都是检测的。因此各位看官，尤其是宝妈们在带宝宝时还要仔细观察，如果每次接触或者进食同一种物质后都出现皮疹、水肿等过敏现象，以后还是要尽量避免哦。皮肤点刺试验一般相对便宜点，一两百，每个医院收费标准不一样；抽血查过敏原相对费用贵点，一般都要400块以上。一般可分开做食物组和吸入环境组，我们医院（湖南省儿童医院）食物组过敏原300元，环境组过敏原300元。同时还有肺功能的检查。5岁以下的小宝宝，我们医院（湖南省儿童医院）可以做潮气肺功能（费用100-200元），先给宝宝吃一个帮助他睡觉的药进入深度睡眠，然后用一个面罩罩住口鼻不漏气，面罩直接与肺功能仪器连接就可以记录宝宝的肺功能啦。5岁医师可以很好的听指令配合医师的宝宝就可以做常规肺通气检查啦（费用大概200-300）。其他哮喘的检查通常还有FeNO检查（呼出气一氧化氮检查），同时有时为了排除其他诊断，医师还会要求患儿做胸部影像学检查，支气管镜检查等。具体情况具体分析。关于疾病，大家最关心的自然还有疾病的治疗。哮喘的治疗，首先也是最重要的一点就是如果有明确过敏原，尽量避免接触过敏原，避免接触过敏原，避免接触过敏原。重要的话说三遍，各位记住了吗？同时，前面我们已经讲了，哮喘的本质是慢性气道炎症。因此诊断哮喘的治疗，简单说就包括对抗慢性气道炎症及急性发作期缓解支气管痉挛。糖皮质激素：包括吸入的丙酸氟替卡松吸入剂（辅舒酮），布地奈德，及舒利迭（沙美特罗氟替卡松，其中氟替卡松为吸入糖皮质激素），信必可（布地奈德福莫特罗，其中布地奈德为吸入糖皮质激素）……，口服泼尼松及急性发作期静脉输液的甲强龙等。贝塔受体激动剂：沙丁胺醇、丙卡特罗等。白三烯受拮抗剂、孟鲁司特（顺尔宁或白三平）。茶碱类（氨茶碱、多索茶碱、茶碱缓释片等）抗胆碱能药（异丙托溴铵等）变应原特异性免疫治疗，也就是脱敏治疗。不过目前已经开发成熟的脱敏剂仅有粉尘螨脱敏剂，治疗周期较长，一般总疗程不少于2年，儿童最好5岁以上才使用。费用全部用下来要以万为单位来计算。早期使用时可能会引发过敏，诱发症状，不过一般能坚持下来，1年后大多数病人的体验都会很好的。其他：中医中药、芳香疗法等辅助治疗。一定要注意的事，由于哮喘是个慢性病，确诊后需要长期用药控制气道的慢性炎症。一般医生刚开始会开一个月左右的药物，在1个月药物用药之前务必来复诊。之后如果情况控制得好稳定的话，可以3个月左右来复诊一次就可以啦。切记长期用药，切忌自行减药停药哦。还要一个各位家长十分担心的问题就是激素的副作用，特别是可能对审稿的影响。其实哮喘长期用药使用的吸入激素，剂量非常小，例如我们常用的丙酸氟替卡松1喷才125ug，单位是微克哦。而且吸入激素直接作用于气道入血的量就更少啦。循证医学证据显示，使用吸入激素治疗的哮喘患儿，最初使用的1年可能会比同龄儿童低1-2cm，但哮喘控制后会有一个身高追赶，最终随访多年，对成年后的身高并无影响。特别不愿意使用激素的哮喘患者，也可以选择其他药物控制。最后，各位小伙伴，如果你怀疑宝宝有支气管哮喘，建议去医院找专科医生确诊，医生会根据具体病情制定最适合你的治疗方案哦。同时一定不要忘记要坚持治疗哦，这样才能获得最好的效果。本文系罗淑娟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在我们儿童哮喘门诊每天都可以见到一些患儿虽然哮喘诊断正确，但使用哮喘药物不尽合理而疗效不佳，儿童哮喘药物使用不合理主要表现在选择主要药物不合理、使用剂量不合理、使用方法不正确、频繁更换和增加哮喘控制药物、对治疗的管理健康教育不足等等，由于这些问题的存在严重影响了哮喘的治疗效果。 1、主要药物使用不合理 由于吸入表面皮质激素（ICS）具有较强的抗炎作用，且药物经济学指标良好，是治疗儿童哮喘的“基石”，一旦确诊哮喘必须首先和必选该类药物，可从三级开始治疗，以后根据控制情况增减。因为哮喘治疗药物发挥良好作用需要一定的时间，起始剂量较大对控制病情更为有利。与单独使用ICS相比，ICS+LABA（福莫特罗/布地奈德或沙美特罗/替卡松）具有更高地疗效、且可降低药物的副作用，对于5岁以上的儿童也应该首选。福莫特罗的独特药代动力学，使其具有类似沙丁胺醇的作用，既可以作为缓解症状使用，也可以作为长期控制的药物。及时发现哮喘病情变化的“窗口期”，增加药物使用次数，可为患儿提供更方便的治疗。由于白三烯拮抗剂的抗炎强度相对较弱，且药物作用“通道”单一，应避免单独使用白三烯拮抗剂治疗哮喘，除非有指南列出的“情况”，其多与吸入ICS联合使用。需要再次强调“白三烯拮抗剂并非止咳、平喘、抗过敏药物”，由呼吸道感染引起的咳嗽、气喘和过敏性疾病应该积极治疗原发病。 2、不了解药物“量-效”关系 哮喘的治疗目标是达到“完全控制”，在一定范围内吸入ICS剂量越大疗效也越好，如果哮喘没有控制需要加大剂量。已经使用ICS+LABA每日2次，如果哮喘没有控制，可除考虑在换用更高剂量的现有药物外，与气雾剂联合治疗也是一种选择，这样增加了ICS的剂量，不增加LABA的剂量，可以取得良好的疗效。 3、正确掌握吸入技术十分关键 哮喘的主要治疗药物为吸入药物，孩子需要反复“示教”才能掌握用药方法。试图让孩子和家长看“药物说明书”学会用药方法是错误的，每次就诊应该检查使用药物方法，直到熟练掌握为止。 4、切忌频繁更换治疗药物 由于哮喘控制药物均为慢起效药物，吸入ISC在一月后才能发挥较好疗效，白三烯拮抗剂一般在数周才能起效。该类药物需要规律长期使用，不应临时使用或短时间使用或不断变化剂量。 5、儿童哮喘门诊就诊是最佳的选择 因为儿童哮喘是慢性病，需要长期用药，与非药物作用、使用方法、疗效和副作用等相关的问题十分多见。这些问题大多数是“疾病知识和健康教育”不足所引起的，有些是孩子和家长的“心理行为”问题所致。例如患儿的焦虑、抑郁、孤独、沮丧，家长对患儿病情的焦虑、过度地保护等。这些问题非儿童哮喘专科人员难以应对，因此，儿童哮喘患儿最好选择“哮喘专病门诊”就诊。

支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%，2000年为1.97%，2010年为3.02%[1,2,3]。哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想[4]，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关[5]。众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制疾病，改善预后。2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》[6]充分体现了循证医学原则，对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。自2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展，本指南在2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南[7,8,9,10,11]以及国内的哮喘诊治共识[12,13,14,15,16]，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。 定义 支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。 诊断 儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。 一、儿童哮喘的临床特点 1．喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：(1)诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；(2)反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；(3)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；(4)季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；(5)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。 2．湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。 3．哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失("沉默肺")，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。 4．哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。 二、<6岁儿童喘息的特点< span=""> 喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。 1．按症状表现形式分为： (1)发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。(2)多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。 2．按病程演变趋势分为： (1)早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。(3)迟发性喘息/哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。 但是应该注意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨[17]。 三、哮喘诊断标准 哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。 1．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。 2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400 μg)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；(2)支气管激发试验阳性；(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%[7]。 符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。 四、哮喘诊断注意点 1．我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达30%[2]。哮喘的规范控制治疗需要持续较长的时间，部分患儿可能需要数年之久，因此，对于临床症状和体征提示哮喘，包括临床特征较典型的病例，均强调尽可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。 2．<6岁儿童哮喘的诊断线索：儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的[18]。但是目前尚无特异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊依据。因此对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。哮喘的诊断线索：儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的[ 临床实践中也可以通过哮喘预测指数(modified asthma predictive index)和哮喘预测工具(asthma prediction tool)等评估工具[19,20]，对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估。 喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续至3岁以后；(5)抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。 如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗4～8周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估。另外，大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期(3～6个月)重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。 五、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断 CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据： 1．咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息； 2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3．抗哮喘药物诊断性治疗有效； 4．排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5．支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%； 6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。 以上第1～4项为诊断基本条件。 六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 (一)肺通气功能检测 肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1(正常≥80%预计值)和FEV1/FVC(正常≥80%)[7,15,21]等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊[7]。 (二)过敏状态检测 吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏(≤3岁)是预测发生持续性哮喘的高危因素[19]。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。 (三)气道炎症指标检测 嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮(FeNO)水平等无创检查方法进行评估。 1．诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数： 学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。 2．FeNO检测： FeNO水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群(如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎)，且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠，因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。目前有研究显示，反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上，可作为学龄期哮喘的预测指标[22]。另外，也有研究显示，具有非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO>50×10－9(>50 ppb)提示吸入性糖皮质激素(ICS)短期治疗反应良好[23]。由于目前缺乏低FeNO水平的患儿停用ICS治疗后长期转归的研究，因此，不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据。 虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。 (四)胸部影像学检查 哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常(如血管环、先天性气道狭窄等)、慢性感染(如结核)以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。 (五)支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变(如气道内膜结核、气道内肿物等)和先天性结构异常(如先天性气道狭窄、食管－气管瘘)等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。 (六)哮喘临床评估工具 此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估，临床常用的哮喘评估工具有：哮喘控制测试(Asthma Control Test，ACT)[24]、儿童哮喘控制测试(Childhood Asthma Control Test，C－ACT，适用于4～11岁儿童)[25]、哮喘控制问卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)[26]和儿童呼吸和哮喘控制测试(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)[27]等，应根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估。 哮喘分期与分级 一、分期 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期(acuteexacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 二、哮喘的分级 哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。 (一)哮喘控制水平的分级 哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。依据哮喘症状控制水平，分为良好控制、部分控制和未控制。通过评估近4周的哮喘症状，确定目前的控制状况(表1、表2)。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更充分的治疗，大多数患儿可达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的未来危险因素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估。肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前(首次诊断时)、治疗后3～6个月(获得个人最佳值)以及后续定期风险评估时均应进行肺通气功能检查。值得注意的是，未启动ICS治疗或ICS使用不当(包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差)是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。另外，频繁使用短效β2受体激动剂(SABA)是哮喘急性发作的危险因素，过度使用SABA(使用定量压力气雾剂>200吸/月)是哮喘相关死亡的独立危险因素。 (二)病情严重程度分级 哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。一般而言，轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。 (三)哮喘急性发作严重度分级 哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应及时对病情做出正确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行严重度分型，≥6岁见表3，<6岁见< span="">表4[6,7]。 难治性哮喘 难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘。 难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：(1)判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；(2)判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；(3)判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；(4)与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；(5)反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应[28]。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。

孩子半夜发热家长不要过于惊慌，要严密观察孩子的状态。 如果孩子手脚温热，全身发烫，可以脱点衣物。如果手脚冰凉，说明体温正在上升期，有可能出现高热，这时要注意复查体温。 在家中要备有常用的退热药物，降温贴等，如果腋温低于38.5度（肛温低于39.0度）可以仅予物理降温，如温水擦浴，重点是脖子、腋窝、胸腹部，让水汽在体表蒸发时带着热量，同时也可使皮肤的血管扩张利于散热。额头贴退热贴可以局部降温，并多喝水以助发汗。 如果腋温高于38.5度（肛温高于39.0度）需用退热药，如布洛芬、对乙酰氨基酚等退热药，市场上有口服剂型和塞肛剂型，大多选择口服，除非孩子喂药困难或呕吐，可选用栓剂塞肛门，由直肠吸收，方便有效，但用量不容易控制，反覆刺激肛门，造成腹泻，因此不做首选。退热药一般1小时可使体温下降，维持4~6小时。如果使用退热药1小时后不能退热，请尽快到医院就诊。

肺炎是儿童常见病多发病，但死亡率也是最高的。冬春季节肺炎多，感染了肺炎并不可怕，但也不能轻视。尤其免疫力低下，营养状况差，护理不当等等原因更容易感染肺炎。但感染了肺炎并不可怕。首先，学会早期判断是否感染了肺炎，观察患儿的呼吸频率，小婴儿50次／分，幼儿40次／分，儿童30次／分就要高度重视了，及时去医院就诊；轻症肺炎在医生指导下在家服药治疗，稍重点的肺炎留院观察，重症肺炎必须住院治疗。但患儿年龄小

☆支原体肺炎诊断和细菌性肺炎有什么不同？肺炎支原体肺炎的致病菌为肺炎支原体，它是一种非细胞内生长的最小微生物，无细胞壁，因此它既不是细菌也不是病毒，而是另一种微生物，它所引起的肺炎和细菌性肺炎有相似之处，但也有一些它的特殊表现，但单靠临床表现是无法确诊支原体肺炎的，必须通过实验室检查才能确诊。☆诊断支原体肺炎最常用的检查有哪些？目前各大医院诊断支原体肺炎最常用的检查有两种：1、咽拭子支原体培养 2、支原体抗体检测 ☆问诊时发现孩子有哪些症状需要高度怀疑是支原体肺炎？ 3岁以上孩子易患此病，刺激性咳嗽为突出表现，不咳则已，一咳就是一阵剧烈咳嗽，可以无痰，可以咳得满面通红，可以咳得呕吐，也可以咳出血丝，年长儿可有咽痛、胸痛等症状。发热症状常有，但也可无，但一般来讲，患儿感染中毒症状不明显（也就是说精神反应、食欲等一般情况尚好），肺部体征不明显（也就是说医生肺部听诊没有啰音），婴幼儿也可以患此病，表现可以为呼吸困难，咳喘、类百日咳样咳嗽。 再有就是病程长，长期口服头孢类、青霉素类抗生素治疗无效的，上幼儿园、小学的反复咳嗽的患儿，也要高度怀疑此病 ☆血常规检测会有哪些指标需要怀疑？血常规检测对支原体感染没有特别意义，基本无参考价值，因为支原体肺炎患儿血常规可正常。☆免疫检测抗体滴度是多少可以诊断？我院支原体抗体1:80即可考虑诊断，但如果半年之内患过支原体感染，就得和前一次的抗体滴度做比较，比以前高才能考虑是新的再次感染，比如说3个月前测的抗体滴度是1:160，治疗后无咳嗽了，过了2~3个月这次又咳嗽了，再查抗体滴度是1:320，比以前还高，那就要考虑又感染支原体了，重新治疗，如果滴度为1:80，比以前低可能就没有感染。☆胸片检查有哪些结果可以诊断？胸片不能确诊，但可参考，支原体肺炎胸片改变常见为4种：1、间质性肺炎 2、肺门影增重 3、支气管肺炎 4、肺实变。☆如果家长担心辐射不愿做胸片，是否影响病情诊断？会，前面讲症状的时候提到过支原体肺炎的患儿感染中毒症状不重，肺部体征可以正常（能吃能睡的，医生听了肺部也没问题），家长可能觉得没啥大事，实际上孩子可能已经患上肺炎了，不照片发现不了。所以在此提醒家长，不是所有的肺炎都能被听到，如果没有啰音的肺炎医生是听不出来的，所以会有X线的发明，就是来弥补不足的。尤其是有发热的患儿，一定要查胸片，发热的支原体肺炎要小心肺实变，肺实变治疗的时间和难度比普通肺炎可要难多了，不及早发现就耽误治疗了。

6岁的平平这段时间经常咳嗽，老打喷嚏，妈妈以为又受凉了，多次去药店买感冒药，总是不见好转，于是去医院就诊，呼吸科医师让孩子做了过敏源测试，才发现是粉尘螨、屋尘螨过敏。原来平平的咳嗽、打喷嚏并不是感冒，而是一种过敏的表现。下面我们来了解一下危害儿童呼吸道健康的隐形杀手——尘螨。我们先来了解尘螨的习性。尘螨已纪录的有30余种，而与人类过敏性疾病密切有关的仅有少数几种，如屋尘螨、粉尘螨和宇尘螨等。其形状似蜘蛛有8只脚,个体极其微小,如果不借助显微镜肉眼是看不到的。尘螨生长发育的最佳温度为25℃±2℃，相对湿度80%。特别适合于温暖潮湿的季节，因此春秋两季尘螨大量繁殖，也是孩子最容易出现过敏性疾病的季节，在空调房中则可全年繁殖。尘螨分布极为广泛。屋尘螨主要孳生在家具和生活用品（尤其在卧具、沙发、地毯、毛衣、棉衣中）中，不常洗的衣服中也能孳生。粉尘螨则在面粉厂、棉纺厂及食品仓库、中药仓库等的地面大量孽生，可以说是无处不在，这也是尘螨难以消除的原因。尘螨对儿童呼吸道的危害有哪些呢？其一：过敏性鼻炎。孩子主要的表现是经常鼻痒、鼻塞，喜欢揉鼻，爱打喷嚏，而且是连打数个，伴随着大量清水样鼻涕，早晨起床时更为明显，嗅觉下降。很多家长误以为是孩子受凉感冒了，给孩子不断增添衣服，并服用多种感冒药，却效果甚微，其实，这就是过敏性鼻炎的表现，给孩子检查可见鼻粘膜苍白水肿、大量清水样分泌物，若持久性水肿还可发生鼻息肉或息肉样变性。其二：过敏性哮喘。孩子可先出现喷嚏、鼻涕、鼻痒等先兆症状，随后开始咳嗽伴喘息，多次发作，严重者有呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓。这是典型的哮喘发作，家长多能引起重视，及时就医治疗。还有一类特殊类型的哮喘我们称之为咳嗽变异性哮喘，孩子经常咳嗽，多为刺激性干咳，没有喘息，多发生在夜间或凌晨，或运动后。这类孩子就容易误诊了。不但是家长甚至有些医师也会给孩子误诊为支气管炎、反复支原体感染、慢性咽炎、百日咳等。给孩子长期服用多种抗生素、包括阿奇霉素等，结果咳嗽非但没好，孩子出现耐药，甚至是二重感染。其实这都是过敏带来的危害，其中尘螨过敏起着不可忽视的作用。怎样才能有效的控制室内尘螨，减少尘螨给孩子呼吸道带来的危害呢？1.保持室内通风干燥，降低相对湿度。将相对湿度控制在50％以下是控制螨及其过敏原水平最常用的方法。螨要生存必须从周围获取足够的水分试验表明，连续于40%或50%相对湿度、温度在25℃至34℃时，在5至11天，成年螨会因脱水死亡。有条件的话可使用除湿器，记住千万不要在室内晾衣服。2.经常用热水清洗家具和织物，勤晒被褥、床单、衣物等。 因为尘螨不耐热，50度的热水就可以杀死大部分的尘螨，60度以上的热水几乎可以杀死所有尘螨。我们在购买家具时，最好选择可以用热水清洗的。床垫，枕头套，枕头表面，床单，棉被，毛毯表面，床罩等多纤维处，都很适合尘螨生长，所以每周要用等于或高于55℃热水洗一次，可杀死螨和去掉绝大多数螨过敏原。夏天或阳光充足的日子将棉被、床垫等拿出来暴晒，选择阳光最强烈的时间，上午10点到下午2点。记得两面都要晒，否则会有大量的尘螨幸存。3.告别地毯，选百叶窗，尽量减少毛绒玩具和装饰物 地毯、窗帘和家庭装饰织物积聚了碎屑残片和保持潮湿，为螨繁殖提供了理想栖息地。对过敏的人，最好不要铺地毯。窗(布)帘或遮光帘应换为百叶窗，家庭装饰织物不选呢绒或绒布类，可换为皮革，家具可用木制家具。用绒毛或者绒布作为材料做成的玩偶，里面空隙多，表面又凹凸不平，容易潜藏过敏原，加上不容易清洗，所以是不适合过敏性体质的孩子来玩耍的。4.注意个人卫生每天洗头、洗澡，加强自身锻炼。 注意个人卫生，如经常洗澡、换洗衣物。人们发现在常规方法洗头后，头发中尘螨过敏原明显减少，因此，每天洗头是控制尘螨过敏原的好方法。加强自身锻炼，通过锻炼身体的方法可以增强体质，提高免疫力，增强对过敏物质的适应能力，也能达到治疗的目的。

小儿肺炎是婴幼儿时期的常见病，我国北方地区以冬春季多见，是婴幼儿死亡的常见原因。肺炎是由病原体感染或吸入羊水及油类和过敏反应等所引起的肺部炎症，主要临床表现为发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难以及肺部啰音等。一、小儿肺炎为什么一般都是输液处理？由于儿童肺炎未得到有效治疗，可引发严重并发症如脓胸、肺大疱，还可并发心力衰竭、呼吸衰竭等危及生命。因此，儿童肺炎相较与成人变化快，更危险，治疗应更积极些，大多选择输液是因为经静脉输液药物的吸收率是100%，能够更快更好的发挥药效杀死病菌，而且同时可以补水分、葡萄糖和电解质来弥补儿童肺炎期间因食欲下降导致营养物质的摄入不足。口服药治疗的缺陷是：1、药物经胃肠不能完全吸收，吸收后还要经肝脏代谢药效又要损失一部分，最终到血液中可能只有50~80%。2、很多静脉用抗生素尤其是针对耐药菌的抗生素是没有相同的口服药剂型的，必须得静脉使用。3、口服抗生素相效静脉用抗生素种类少，级别低，医生可选择的范围小，例如头孢类口服抗生素最高级也只有头孢三代，如果服用后无效再也无法升级，只能选择输液了。4、服药胃肠反应大，口味不好，患儿依从性差。使用口服药治疗有可能病情得不到控制反而加重，最后还得输液，得不偿失了。因此，为了避免肺炎未得到有效控制而导致一系列严重的后果，一般会采用输液处理。二、治疗肺炎如何选择药物？引发肺炎的病因有细菌、病毒、支原体、真菌和其他病原体。临床上普通轻症的肺炎大部分是由病毒、细菌引起的，但绝大多数重症肺炎是由细菌感染或在病毒感染的基础上合并细菌感染所引起的，需要抗生素治疗。肺炎治疗的原则是根据不同的病原体选择药物：1、细菌性肺炎：多用青霉素或头孢菌素；严重耐药的用亚胺培南、万古霉素等。2、病毒性肺炎：目前没有理想的抗病毒药物，一般是选用中成药制剂、利巴韦林、阿糖腺苷、干扰素等。3、肺炎支原体肺炎：应首选大环内脂类抗生素如红霉素、阿奇霉素等。4、真菌性肺炎：用两性霉素、伏立康唑、氟康唑等。虽然理论上是分病原体治疗，但在实际临床工作中，由于检测手段有限或是检查结果难以迅速回报，医生是很难完全区分患儿的病原体，甚至最终也无法确定病原菌，因此在最开始的经验治疗中会采用细菌和病毒兼顾的方法，支原体结果出来后再决定是否加阿奇霉素或红霉素治疗，如果痰培养出细菌，再根据药敏结果决定是否更换抗生素，如果多次痰培养未检出病原菌，现用抗生素治疗效果又不好，医生就只能根据经验更换抗生素了，如果还合并结核菌感染或真菌感染，诊断和治疗的难度就更大了。因此，肺炎并不是一个简单明了的疾病，其治疗也不都是一帆风顺的。

春天，万物复苏，花也开了，草也绿了，过敏性鼻炎的高发季节也到了…前天在微信里转发了哈医大吴教授爱人诊治过敏性鼻炎的案例后，不少小伙伴私信我，他们都深受过敏性鼻炎的苦，说起来都是一把辛酸泪。同时过敏性鼻炎在我国也是一个很常见的疾病，我国针对中心城市人群的初步研究表明，平均自报患病率为11.1%，不同地区间差异很大。今天就让罗医生带你好好解剖一下过敏性鼻炎，说说那些与它有关的事……过敏性鼻炎，也叫变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR），是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻粘膜肺感染性炎性疾病。听起来好高深莫测啊，OK，说人话。过敏性鼻炎通俗点说，指人体吸入或接触到空气中的冷刺激，过敏原如花粉，油漆甚至香水等一些特殊气味，尘螨等，我们免疫系统做出的一种过激反应。通常接触后可能表现为喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒等症状，还可同时伴有眼痒，结膜充血等症状。小朋友经常表现为吸鼻子、抠鼻子、揉鼻子这些都可以是过敏性鼻炎的症状哦。如果去医院看耳鼻喉科，医生可以看到鼻粘膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。同时医生一般还会建议做过敏原的测试，可以做皮肤点刺试验（小宝宝一般不建议，如下图所示）。或者抽血检测特异性IgE来明确过敏源。但是大千世界，万千万物，我们能检测的过敏源选项不可能包括全部，不过常见的花粉、尘螨、霉菌、部分坚果、虾、牛肉、蛋类等都是检测的。因此各位看官，尤其是宝妈们在带宝宝时还要仔细观察，如果每次接触或者进食同一种物质后都出现皮疹、水肿等过敏现象，以后还是要尽量避免哦。皮肤点刺试验一般相对便宜点，一两百，每个医院收费标准不一样；抽血查过敏原相对费用贵点，一般都要400块以上。一般可分开做食物组和吸入环境组，我们医院（湖南省儿童医院）食物组过敏原300元，环境组过敏原300元。过于疾病，大家最关心的自然还有疾病的治疗。过敏原鼻炎的治疗，首先也是最重要的一点就是避免接触过敏原，避免接触过敏原，避免接触过敏原。重要的话说三遍，各位记住了吗？那有些过敏原像尘螨空气中就存在实在没办法避免怎么办？别急，我们医师还有招的—药物治疗。包括：抗组胺药，可口服或鼻喷如氯雷他定、西替利嗪等。糖皮质激素：推荐使用。如吸入丙酸氟替卡松（辅舒良）、糠酸莫米松（内舒拿）等。抗白三烯药：孟鲁司特（顺尔宁或白三平）。色酮类、鼻内减充血剂、鼻内抗胆碱能药、中药等。如果这些都不能凑效怎么办呢？那只好使出我们的终极杀手啦----免疫治疗。也就是脱敏治疗。不过目前已经开发成熟的脱敏剂仅有粉尘螨脱敏剂，治疗周期较长，一般总疗程不少于2年，儿童最好5岁以上才使用。费用全部用下来要以万为单位来计算。早期使用时可能会引发过敏，诱发症状，不过一般能坚持下来，1年后大多数病人的体验都会很好的。最后，各位小伙伴，如果你怀疑自己有过敏性鼻炎，建议去医院找专科医生确诊，医生会根据具体病情制定最适合你的治疗方案哦。同时一定不要忘记要坚持治疗哦，这样才能获得最好的效果。本文系罗淑娟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。