颈动脉狭窄所引发的脑梗死在急性脑梗塞的发病中约占60%左右。在常规颈动脉的B超和CTA/MRA检查中,很容易发现并评价其风险度。对大于80%或伴有不稳定斑块的狭窄及时发现和正确处理,无疑会在很大程度上降低脑梗死的机会。 颈动脉狭窄的严重程度和心脏冠状动脉狭窄有60-70%的相关性;所以多数情况下检查颈动脉斑块的严重程度就可以推测心脏冠状动脉硬化的情况,从而部分提示需要重视冠心病的可能性。颈动脉狭窄可以引发脑梗塞的原因在于硬化斑块表面的附壁血栓或不稳定斑块表面的碎屑脱落随血流进入脑内造成栓塞;硬化斑块和血管壁分离形成夹层或极重度狭窄造成颈动脉管腔完全堵塞引发大面积脑梗死;或重度狭窄形成持续性低血流状态造成脑供血不足出现以分水岭梗塞为特点的脑缺血。 颈动脉粥样硬化并发动脉管腔狭窄,是全身动脉硬化的一部分, 所以当查体时由B超检查或颈部CTA检查发现轻度的粥样硬化板块时不必紧张,因为颈动脉稳定性斑块形成的狭窄不超过70-80%,一般不会造成明显的脑供血不足,这种情况多建议在医生的指导下应用降脂和抗血小板药物行长期保守治疗;若狭窄明显业已引起脑缺血症状、或狭窄的斑块破溃出现不稳定情况时,及时医疗干预不失为明智的选择。 目前对颈动脉狭窄的治疗有经动脉内支架成形和动脉内膜剥离术两种方式,在临床应用中都取得了较为肯定的安全性和有效性。支架成形的优势就是患者痛苦较小,手术操作相对简便易行;可以对整个颈动脉系统的重度狭窄性病变行支架成形处理;所以适应证较广泛,特别是对患有难以控制的高血压、糖尿病、心肾功能不全或各种原因不能承受外科手术的老年性患者更为有利。而颈动脉内膜剥脱手术可以较完全的切除狭窄局部的粥样硬化斑块,彻底疏通颈动脉;该术式经过数十年的磨砺,效果肯定,由于术中高值耗材应用量小,所以手术费用较支架成形术为低。二者的优势相互补充,已发展成为颈动脉狭窄引起的脑动力性供血不足常规得治疗方式。
脑动脉瘤就是脑内动脉壁的结构发育不良,或因脑外伤、动脉硬化造成动脉壁损伤、或老化,使局部血管壁向外膨大形成的囊状瘤体。动脉瘤极易在偶发的紧张、疲劳等血压升高时发生破裂,所以也被称为脑内的“定时炸弹”。由于颅内的容积受颅骨限制,尽管可能发生的出血量不多,也会造成脑神经组织受压、破坏,导致严重后果。 脑动脉瘤是出血性脑血管病的主要病变,其出血后会造成大于30%的死亡率的风险也是引起神经科临床高度重视的因素。随着社会公众对自身健康的逐渐重视,在普通查体中发现颅内动脉瘤的病例逐渐增多;见于曾经出过血的动脉瘤年出血率一般认为在23-25%,而未出血的动脉瘤年出血发病率率一般认为在十万分之5-10%左右。如果对这些未曾出血过的动脉瘤采用手术或栓塞等较为积极的治疗方法,尽管可以使患者消除潜在的出血危险而受益,但伴随治疗的1-5%的术中出血或梗塞等并发症风险又使临床不能不仔细斟酌。欧美的一项调研结果显示,由于直径大于6mm的脑动脉瘤出血的概率显著增加,所以即使未曾出血,也应该给予外科手术或血管内栓塞的处理。从国内临床观察,脑动脉瘤并不是在大于6mm后才出血,愈来愈多的病例证实,小于5mm的动脉瘤、甚至直径在2.5mm以下的微小动脉瘤的出血检出率也在逐年增加。 由于多数动脉瘤与人体伴陪一生而未出现危险状况,但不能确定单一患动脉瘤个体何时可能出血;所以作者建议对偶然发现的无症状脑动脉瘤处理意见时可以有两种选择:1、对虽然没有发生过颅内出血,但动脉瘤生长不规则甚至有子瘤形成、或伴有心脏瓣膜病、冠心病以及脑供血不足等需要抗凝和抗血小板聚集等药物治疗的病例,如果接诊的医生能掌握较熟练的栓塞操作技术,所在的医疗单位也具备相应的医疗设备和条件,就可以基本保证不出现术中并发症的情况下,应该及早选择创伤较小的经血管内栓塞处理方式甚至开颅手术夹闭进行治疗,目的在于消除脑出血的风险,有利于提高患者的生活质量和提高治疗并存的缺血性心脑病变的安全性。2而对于动脉瘤较小且生长形态规则的个体和难以承受任何预防性治疗的患者,可以有条件的选择对症处理和较严格的生活习惯的限制的保守治疗。根据动脉瘤破裂出血的基本条件是血流动力学异常变化的特点,要求良好的体循环血压控制,调整紧张的精神压力,服用适合自己的降血压药物等;在日常生活中尽量避免重体力或过度运动,保证每日6-8小时的睡眠、保持宽容大度的心态以及防止便秘等;医疗观察证实这些基本要求是防止动脉瘤破裂出血的有效措施。同时每年保证查体一次,了解动脉瘤的发展趋势和全身健康状况,在有必要时可及时做出正确的干预。