山东省立第三医院两腺血管外科科普号

左下肢肿胀令他苦恼不堪！但老天的眷顾让他继续健康的生活！聊城一50岁患者，左下肢肿胀8个月，当地反复检查提示左下肢深静脉血栓形成，均给予保守治疗！ 温馨提示:单发下肢反复肿胀的或者既往下肢深静脉血栓形成保守治疗的，请关注此病，因为此病隐藏很深！

摘要：目的探讨经小隐静脉（SSV）置管溶栓治疗下肢深静脉血栓（DVT）的临床应用价值。方法回顾性分析2009年5月至2014年3月收治的47例下肢深静脉血栓形成患者，在滤器保护下，经小隐静脉-腘静脉置入溶栓导管，经溶栓导管持续泵入溶栓药物7-12d，同时抗凝治疗。术中以及静脉造影评价静脉通畅程度。结果所有病人均置管成功，置管成功率100%，治疗有效率100%，临床表现均有不同程度的好转。其中4例接受髂静脉球囊扩张及血管支架置入术。结论经小隐静脉-腘静脉途径置管溶栓治疗DVT，是一种操作简便、经济实用、安全有效的治疗方法。关键词深静脉血栓；小隐静脉；腔静脉滤器；置管溶栓；血管支架下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是一种临床常见疾病之一。本病如未得到及时和适当的治疗，后期可发生深静脉瓣膜功能不全等一系列病变，引起患肢肿胀、溃疡和坏疽，甚至发生肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）造成死亡。美国国立卫生研究院提出，溶栓治疗DVT效果明显优于单纯抗凝治疗[1]。小隐静脉（SSV）是下肢主要浅静脉系统之一，于腘窝或更低位置汇入腘静脉。我院2009年5月开始采用在腔静脉滤器（venacavafilter，VCF）的保护下，经小隐静脉-腘静脉途径置管溶栓治疗DVT，降低了溶栓治疗并发症发生率，效果良好，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组47例中，男19例，女28例，年龄34~71岁，平均年龄48.6岁，病程6h~26d，平均4.9d，其中病程<< span="">10d24例，10~14d18例，14~30d5例。左下肢静脉血栓36例，右下肢静脉血栓11例。中央型DVT3例，混合型DVT44例。长期卧床或久坐病史者15例，剖宫产术后者6例，骨科术后者17例，无明显致病因素者9例。手术前均经下肢静脉彩超证实DVT。其中1例经胸部CTA检查明确合并左下肺动脉部分栓塞。1.2治疗方法1.2.1下腔静脉滤器置入置管溶栓前建议行下腔静脉滤器置入术，年轻患者首选可回收滤器。本组病人置入永久性滤器14只，可回收型滤器33只。经健侧股静脉置入46只，经颈静脉置入1只。47只滤器均置于右肾静脉开口下方1cm，其中可回收型滤器在置管溶栓治疗结束后，经血管彩超检查或再次造影证实滤器处无大块血栓，在允许时间内将可回收型滤器取出。可回收型滤器取出时间一般不超过16d。1.2.2置管方法VCF置入成功，静脉穿刺点加压包扎固定后，患者取向健侧卧位或俯卧位，1%的利多卡因局部麻醉下，于外踝与跟腱连线中点做1cm的皮肤纵切口，暴露SSV起始段，以穿刺针直接穿刺SSV（Seldinger技术），置入4F导管鞘，在0.035超滑导丝引导下4F椎动脉导管进入腘静脉，造影明确下肢深静脉血栓范围以及腔静脉有无血栓，椎动脉导管继续上行至血栓近心端，交换为5F溶栓导管（侧孔有效溶栓距离20cm），将溶栓导管置入血栓近心端内。缝合小切口，固定穿刺鞘管、溶栓导管，防止溶栓导管在治疗过程中脱出。1.2.3用药情况①溶栓剂用药：将溶栓导管与输液泵连接，持续泵入尿激酶，每次5-10wu，于8小时内泵入，每日3次，并经穿刺鞘管推注尿激酶，每次5wu，q12h。②抗凝用药：低分子肝素钠40mg/0.4ml皮下注射，q12h；口服拜阿司匹林100mgbid；③活血化瘀治疗：静脉滴注舒血通6mlqd；④抗生素抗感染治疗；⑤口服改善静脉张力药物：迈之灵300mgbid。根据凝血指标调整尿激酶用量，根据血常规血小板指标监控血小板减少症的发生。每36-48h经溶栓导管深静脉顺行造影观察血栓变化。溶栓导管处血栓溶解，静脉再通后，将溶栓导管后退约25cm，仍使溶栓导管有效溶栓段置入血栓近心端内，治疗方案不变。直至血栓全段溶解或溶栓导管有效段退出体外后撤出溶栓导管；继续抗凝72小时后，根据血管造影结合静脉彩超结果，证实下肢深静脉血栓已完全溶解并滤器处无大块血栓后，取出可回收型滤器；如果血栓溶解不理想或滤器处有大块血栓，则放弃取出可回收型滤器。本组病人拔出导管后即长期应用循序减压弹力袜治疗至少6个月，继续应用抗凝治疗。1.3疗效判断根据临床表现、血管造影结果并结合孙建民血栓再通分型[2]。治愈：下肢肿胀、疼痛完全消失，血管造影检查提示下肢深静脉再通，有部分附壁血栓。显效：下肢疼痛消失，肿胀明显消退，血管造影结果提示静脉回流通畅，静脉内有血栓残留，管腔再通>闭塞。有效：下肢疼痛消失，肿胀明显消退，血管造影结果提示深静脉内有血栓残留，管腔再通<闭塞。无效：下肢肿胀、疼痛未减轻，血管造影结果提示静脉回流不通畅。< span="">2结果本组47例患者经小隐静脉-腘静脉置管均获成功，并溶栓导管置入均能通过髂静脉，置管成功率100%。本组治愈23例，显效15例，有效9例，显效率80.9%，总有效率100%，溶栓导管留置时间7~12d，平均9.5d；住院时间14~20d，平均住院日16.8d。溶栓治疗结束后均行下肢深静脉顺行造影，其中15例患肢深静脉全程通畅，静脉壁光滑，静脉瓣膜形态正常，无明显返流。2例腘静脉狭窄约50%，长度<3cm< span="">。18例左髂静脉段狭窄明显，狭窄程度约50%-100%，其中狭窄>75%者10例，完全不通者静脉造影见左下肢静脉血流通过耻骨前静脉等侧枝静脉转流回流至下腔静脉，其中4例在DSA监视下行髂静脉球囊扩张成型及血管支架置入术。术后可回收型滤器取出19只，均为血管造影结合静脉彩超检查，证实下肢深静脉血栓已完全溶解并滤器处无大块血栓后，取出可回收型滤器；可回收型滤器取出率57.6%，取出时间为13-21d，平均时间为16.5d。47例患者全部得到随访，时间最长26个月，最短6个月，其中39例无任何后遗症，恢复正常生活和工作，8例活动后出现下肢酸胀、乏力甚至小腿段轻度肿胀，穿循序减压弹力袜后照常工作、生活。3讨论3.1下腔静脉滤器的置入问题DVT的治疗目的主要包括防止PE、预防下肢深静脉血栓形成后综合征。PE是DVT致死的主要危险，而且可以导致慢性肺动脉高压的发生。患肢活动、受挤压、管腔内导管导丝的物理性开通以及药物溶栓过程中，可能发生深静脉栓子脱落栓塞肺动脉。国外大宗病例回顾性分析表明，放置VCF可以使PE发生率下降至6%以内，而致命性PE发生率仅为0.17%-4.10%[3]。我们认为，置管溶栓治疗过程中，存在导管导丝的物理性开通及溶栓药物干预两个导致静脉血栓脱落的高危因素，置管溶栓前建议行VCF置入术。因永久性滤器的远期随访不明确，建议年轻人首选可回收型滤器。溶栓治疗结束后，经血管造影结合静脉彩超检查，证实下肢深静脉血栓已完全溶解并滤器处无大块血栓后，可取出可回收型滤器。3.2置管溶栓术的可行性置管溶栓也称为药物-机械性血栓切除术，近年来，该技术逐渐应用于临床，迄今已获得大量病例积累。美国放射介入协会指定的导管溶栓指南推荐主要应用于急性髂股静脉血栓形成、急性或亚急性下腔静脉血栓形成（推荐置入VCF后再置管溶栓）以及股青肿[4]。纤溶酶原激活物经导管注入血栓内可以更有效激活与纤维蛋白相结合的纤溶酶，发挥溶解血栓的作用；近心端血栓内置管溶栓可以保护尿激酶（UK）免受循环血液中的纤溶酶原激活物抑制剂的中和，同时可以避免激活的纤溶酶被血液中的抗纤溶酶中和，明显增大了局部药物用量、浓度，提高了溶栓效果，同时显著降低了全身药物用量，发生出血等并发症的危险性明显降低，达到最佳溶栓效果。如果溶栓介入时机选择得当，血栓完全溶解率较高，能最大程度的保护静脉管壁、瓣膜和小腿肌肉泵的结构和功能，极大的减少了血栓形成后遗症的发生可能。本组患者中15例患肢深静脉全程通畅，静脉壁光滑，静脉瓣膜形态正常，无明显返流，从功能学以及形态学方面均达到理想状态。分析认为，与置管溶栓的介入时机、DVT分型以及置管入路的选择均有很大的关系。关于置管溶栓的适应症，我们认为是急性期及亚急性期的中央型和混合型DVT病人，尤其是急性期的DVT病人，其临床疗效更是显著。本组病例达到治愈者均为发病10d以内的急性期患者。而且在置管溶栓治疗后随访结果满意，无严重并发症出现，均说明置管溶栓安全有效。置管溶栓的并发症主要有出血、血肿、肺栓塞和颅内出血等[5]，其中出血或血肿的发生率最高，因此，我们认为其禁忌症应该包括：①抗凝剂、造影剂、溶栓药物禁忌或过敏；②近期有颅脑及消化道活动性出血史；③伴有严重外伤和感染；④难以控制的顽固性高血压；⑤妊娠或围产期患者等。3.3置管溶栓入路的选择问题近年来置管入路方面的探索是研究的方向之一。国内外文献报道的入路大多包括：经右颈内静脉逆向患侧深静脉置管，经健侧股静脉“翻山”逆向深静脉置管，经同侧股静脉、腘静脉或大隐静脉穿刺顺行置管[6-8]。下肢深静脉存在静脉瓣膜，逆向置管失败率高并容易损伤静脉瓣膜；同侧股静脉或大隐静脉顺行置管较为容易，但是对于股静脉以远的DVT溶栓效果差；经同侧腘静脉穿刺置管的技术要求较高，术中容易损伤胫神经出现神经刺激症状及损伤腘动脉导致动静脉瘘的发生，溶栓治疗期间对患者强制性的俯卧位和肢体制动的要求使年长体弱与行动不便的患者较难承受，并且该种置管方法使得腘静脉或小腿段血栓难以有效溶解。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线并穿入深筋膜，大多于腘窝中点或偏下汇入腘静脉[9]。小隐静脉的特点是表浅、位置较固定、走形较直、主干直径约2-5mm，而且管壁较厚，这些特点决定了小隐静脉容易穿刺置管入腘静脉进而入下肢深静脉系统。从解剖学上讲，经小隐静脉-腘静脉途径插入溶栓导管是可行的，在临床实践中也证实，经该路径置管成功率达100%，对患者来说，留置导管溶栓期间无特殊体位要求，无需肢体制动，舒适性极好。本组病例全部采用了经SSV置管溶栓治疗，其优点在于：①方法简便，顺行插管对下肢深静脉瓣膜功能损伤小；②对于深静脉血栓灌注溶栓效率高，降低了溶栓并发症的危险性；③直视下穿刺小隐静脉成功率高，无副损伤，避免了经腘静脉穿刺置管损伤腘静脉壁，尽可能的降低腘静脉穿刺导致的出血、血肿、神经损伤等并发症的发生率；④增加了溶栓导管的有效工作距离，使其有效溶栓导管段最大限度的下降至血栓的远心段，提高溶栓疗效；⑤小隐静脉较为表浅，拔管后只需简单压迫包扎止血，有益于肢体远端静脉回流；⑥经导管溶栓治疗期间，不影响患者的适量活动，提高了患者的依从性和舒适度。初步的临床应用表明：经小隐静脉-腘静脉路径置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成是一种有效的安全的微创治疗方法，值得临床推广应用。

摘要 为观察大隐静脉高位结扎剥脱术后下肢深静脉的血流动力学改变，对38条大隐静脉曲张并深静脉瓣膜功能不全患肢施行手术治疗，通过高分辨率彩超检查观察术前、后股静脉内径、股静脉血流速度、股浅静脉瓣处最大返流速度及返流时间等指标。结果表明，行大隐静脉高位结扎剥脱术对原发性下肢深静脉瓣膜功能不全有一定的改善作用。关键词 大隐静脉曲张 深静脉瓣膜功能不全 彩色多普勒超声AbstractTo summarize the clinical experience of high ligation to treat primary deep venous valve dysfunction of lower limbs，we observed 38 patients with primary deep venous valve dysfunction of lower limbs who received operation of high ligation in the varicose vein. By using high resolution color Doppler, we observed hemodynamic indexes, such as femoral veins diameter, femoral vein blood flow velocity, maximum reflux speed and time at femoral superficial venous valve. The results showed that high ligation of great saphenous vein had proved to be effective in the treatment of primary deep venous valve dysfunction of lower limbsKey words: Varicose of the great saphenous vein; deep venous valve insufficiency; color Doppler ultrasound 大隐静脉曲张是一种常见病，确诊为单纯性大隐静脉曲张的患者，凡是有较明显的临床症状和体征后，只要能耐受手术，都应施行手术治疗。传统的手术方法为大隐静脉高位结扎剥脱术，并切除蜿蜒、扩张的属支[1]。我们对38条大隐静脉曲张并深静脉瓣膜功能不全下肢行大隐静脉高位结扎剥脱+曲张静脉旋切术治疗，通过高分辨率彩超检查比较术前、后股静脉内径、股静脉血流速度、股浅静脉瓣膜最大返流速度及返流时间等指标。现将结果报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 病例选择标准：有明确的下肢浅静脉曲张病史，并彩色多普勒超声检查证实深静脉通畅，有股静脉瓣不同程度的返流（I~III级）。29例患者（38条患肢）均有明显大隐静脉曲张体征，男17例，女12例，左侧下肢22例，右侧下肢16例，最大年龄72岁，最小年龄41岁，平均年龄51.3岁，有患肢酸胀、乏力感13例（7条下肢），患肢色素沉着、营养障碍改变8例（9条下肢），并发足靴区溃疡7例（7条下肢）。 1.2 治疗方法 术前常规检查及准备，应用先锋V预防感染，采用连续硬膜外麻醉，施行大隐静脉高位结扎剥脱+曲张静脉旋切术（曲张属支静脉行Trivex旋切术），术中根部结扎、切断大隐静脉主干，结扎股内、外侧浅静脉2个属支。术后用弹力绷带将患肢从脚到大腿处加压包扎48-96小时，抬高患肢，给予皮下低分子肝素钙抗凝治疗，术后12天复查下肢静脉彩超。1.3 观察方法及指标 采用Acuson Aspen彩色多普勒超声仪，探头频率7-10MHz，常规检查股静脉、大隐静脉、股浅静脉，包括股静脉内径及血流速度，进行Valsalva动作及小腿挤压试验，记录股浅静脉瓣膜最大返流速度、返流时间等指标。1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件进行数据处理。各项指标测值以 ±s表示，资料服从正态分布，则计量数据采用t检验；资料不服从正态分布，则计量数据采用秩和检验。2 结果（如表）2.1 股静脉内径：不服从正态分布，采用秩和检验（Wilcoxon配对法）。P=0.0413<0.05，术后股静脉内径较术前明显增粗。2.2 股静脉血流速度：服从正态分布，采用配对资料的t检验。P=0.9290>0.05，术后血流速度较术前无明显改变。2.3 股浅静脉瓣膜最大返流速度：不服从正态分布，采用秩和检验（Wilcoxon配对法）。P=0.0002<0.05，术后股浅静脉瓣膜最大返流速度较术前明显降低。2.4 股浅静脉瓣膜返流时间：服从正态分布，采用配对资料的t检验。P=0.0005<0.05，术后股浅静脉瓣膜返流时间较术前明显缩短。表 术前后股静脉内径、血流速度、股浅静脉瓣膜最大返流速度及返流时间比较组别 条数 股静脉内径 股静脉血流 股浅静脉瓣 股浅静脉瓣mm 速度cm/s 最大返流速度cm/s 返流时间s术前 38 11.513±0.695 20.400±4.263 31.185±5.761 4.093±0.898术后 38 12.307±1.087 20.220±3.852 15.323±4.007 2.368±0.7343 讨论 大隐静脉曲张是一种常见的周围血管疾病，其发病率较高。1969年英国的一项调查[2]表明，有56.5%的站立工作工人患有下肢浅静脉曲张。1980年，Kistner[3]首先提出了原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的概念，许多国内外学者对此进行了大量的研究工作，孙建民[4]发现在105条下肢浅静脉曲张症状较重的患者中，下肢深静脉瓣膜功能不全患者就有61人。对于下肢浅静脉曲张与下肢深静脉瓣膜功能不全的关系尚未有定论，其中血流动力学说得到较高认同。深静脉返流和静脉回流受阻引起的静脉高压，不但能破坏深静脉主干的瓣膜，而且破坏隐-股静脉瓣进而造成大隐静脉曲张，病情发展进一步破坏小腿段深浅静脉交通支瓣膜，使浅静脉处于高压淤血状态，而产生一系列临床症状与体征。因此，单纯性大隐静脉曲张者，不一定伴有深静脉瓣膜功能不全，凡是具有原发性深静脉瓣膜功能不全者，都同时伴有大隐静脉曲张[5]。大隐静脉曲张的治疗方法以传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术为主，其它还有缝扎法、点式剥脱术、瓣膜成形术、射频治疗术、激光消融治疗术、硬化剂注射术等。各种方法有其特点及局限性。传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术疗效肯定。有调查显示[6]，应用高分辨率彩色多普勒超声仪检查下肢大隐静脉曲张患者的深静脉，与下肢深静脉X-线造影及手术结果相比较，其准确性为92%，充分证明高分辨率彩超能准确反应深静脉的情况，可以为大隐静脉曲张患者治疗方案的选择提供十分有用的信息，考虑到检查方法简便、无创伤，已成为下肢静脉疾病检查诊断的首选方法。Walsh等[7]报道29条患肢，术前经双向多普勒超声检测，证实有股浅静脉和大隐静脉倒流者，做大腿部大隐静脉剥脱术，深静脉的倒流消失；此现象也被Sales等[8]所证实。在我们的临床研究中发现，患者行大隐静脉高位结扎剥脱+曲张静脉旋切术后，其股静脉内径明显增粗，股浅静脉第一对瓣膜处最大返流速度明显降低，返流时间明显缩短，认为，人体下肢有两套静脉系统进行血液回流，即浅静脉（包括大、小隐静脉）和深静脉，当单纯剥脱大隐静脉主干并切除属支曲张静脉后，同量的血液回流只能依赖深静脉系统，同一部位管腔内回流血量的增加，造成了深静脉压力增高，对抗逆流的压力同时增加，从而在一定程度上减轻了逆流。说明行大隐静脉高位结扎剥脱+曲张静脉旋切术，对原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（轻-中度）有一定的改善作用。

下肢静脉曲张的个体化微创治疗！她 年轻貌美、时尚前卫 住院原因竟是困惑她多年的小腿后方蚯蚓状凸起的浅表静脉团 令她在这怡人的夏季里无从穿起漂亮的短裙 山东省立三院血管外科团队成功为她解除这一烦恼 泡沫硬化剂无麻醉、无刀口且术后潇洒的走回病区，无需限制活动及饮食，让她欢喜不已，感激不尽！ 手术成功，团队欣慰！[微笑][微笑]

下肢静脉曲张微创手术可以不留手术瘢痕在大部分医院，静脉曲张是最常见的一类需要手术治疗的血管疾病，大部分血管外科采用的是传统的大隐静脉抽剥手术，另外，我还发现做手术的患者也是静脉曲张比较厉害的患者。所以，实际上无论国内外的静脉曲张患者，大部分都是拖到非做手术不可，才到医院就诊。 综合我们科室治疗静脉曲张近10年，治疗患者几千例的经验，以及不断与美国、欧洲、日本等血管外科专家交流的最新进展，我们认为治疗静脉曲张最好的方案是个体化的微创治疗方案，这也是我们科室一直追求的目标。 首先，静脉曲张的发病率是非常高的，国外统计甚至高达30%。人类从爬行动物进化到直立，心脏距地面高度增加，导致下肢的静脉压力增高，这就是静脉曲张的原因，也是无法改变的进化结果。 其次，静脉曲张毫无疑问最终会产生并发症，严重影响生活质量的，这只是时间问题。静脉高压产生静脉曲张，静脉曲张反过来又加重静脉高压，这个恶性循环最终导致皮肤营养障碍，产生瘙痒、湿疹、皮肤溃疡。我在门诊经常碰到患者说“我的某某朋友（或者亲戚、熟人），静脉曲张比我还厉害，全部鼓起，也没见到有啥子不对哎”。事实上，大部分普通人看到的都是疾病的一个时间点，并没有看到最后的发展结果，而作为血管外科医师更多的看到的是疾病发展的最后结果。目前为止，我们科室治疗的最大年龄的静脉曲张患者是一位90岁的老大娘，伴有严重的静脉溃疡。可以想象，如果能够不做手术，她肯定是不愿意做的，拖到最后确实不行了才被迫到医院治疗。此时由于年龄增加并出现严重并发症，加重了手术的难度、提高了手术的风险，这方面的例子还很多。 最后，从心理学上来讲，大部分患者是不愿意选择创伤较大的手术治疗的。国内医师经常认为国外发达国家完善的医疗制度及患者较好的受教育程度，必然是静脉曲张早期就接受治疗。但从我在国外的经验看，国外的患者一样不愿意接受创伤大的手术治疗。我自己由于长期手术站立也有早期的静脉曲张，从我内心来讲，也不愿意接受创伤大的手术治疗。 综上，得出以下结论：静脉曲张发病率高，危害大，但大部分患者不愿接受虽然疗效好，但创伤大的手术治疗。解决这个问题，只有一个出路，那就是：个体化的微创治疗。 目前，治疗静脉曲张比较有效的方法有： （1）药物及弹力袜保守治疗：适用于静脉曲张早期，防止静脉曲张恶化，并解决下肢肿胀的症状； （2）传统的大隐静脉高位结扎、主干抽剥手术，治疗效果明确，创伤较大； （3）微创治疗：国内外普遍认同的是静脉腔内激光闭合治疗以及曲张静脉透光旋切治疗，疗效好，创伤小，腿部不留瘢痕； （4）硬化剂注射治疗，最好使用泡沫硬化剂，创伤最小，但容易复发。 个体化的微创治疗方案：结合患者的具体病情，采用创伤最小的综合治疗方案，使疗效又好，患者又容易接受。我们的做法是： 首先，明确静脉曲张的原因。静脉造影还是诊断静脉曲张的金标准，我们仍在选择部分曲张严重的患者采用。 其次，我们以微创治疗为主。科室配备意大利进口激光闭合机，对于大部分静脉曲张患者采用激光闭合治疗，从术后患者感觉及随访结果看，疗效好，创伤小。对于早期静脉曲张，或者暂时不愿意进行激光闭合治疗的患者，采用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗，这在德国使用较多，我们是山东省内内最早开展此项技术的医院。特别是彩超引导下的泡沫硬化剂注射治疗，有效减少并发症及提高疗效。对于复发的静脉曲张，仍然可采用激光闭合或泡沫硬化剂注射治疗。 最后，对于伴有严重静脉溃疡的患者，我们采用激光闭合治疗联合曲张静脉透光旋切治疗，促进溃疡早期愈合，防止复发。 总之，个体化微创治疗方案就是根据患者的病情及意愿，选择最有效的、创伤最小的综合治疗方案。

摘要 目的：通过足背静脉穿刺置管测压，研究在大隐静脉曲张术前、术后足背静脉压力变化。方法：采用站立位足背静脉穿刺置管测压的方法，检测32例合并下肢深静脉瓣膜功能不全的大隐静脉曲张手术患者48条下肢，获得术前、术后的足背静脉腔内压力并对比。结果：合并下肢深静脉瓣膜动能不全的大隐静脉曲张患者，术后足背静脉腔内压力较术前均有明显下降，统计学有显著差异（P<0.05< span="">），说明大隐静脉曲张患者，行大隐静脉高位结扎剥脱术后，其足背静脉回流压力得到一定的缓解。结论：合并下肢深静脉瓣膜动能不全的大隐静脉曲张患者，大隐静脉曲张术后足背静脉压力明显降低，下肢深静脉血流动力学得到明显改善。关键词 大隐静脉曲张 足背静脉 下肢深静脉Abstract:Objective: To characterize the changes in hemodynamics before and after high ligation combined with stripping of the great saphenous vein through the measurement of the pressure of dorsal venous of the foot by puncture.Methods: The pressure of dorsal venous of the foot was measured by puncture before and after high ligation combined with stripping of the great saphenous vein in 48 lower limbs of 32 patients with varix of great saphenous vein. Results: The pressure of dorsal venous of the foot significantly decreased after high ligation combined with stripping of the great saphenous vein（P<0.05< span="">）.Conclusions: There was significant improvement in hemodynamics of deep veins of lower limb after high ligation combined with stripping of the great saphenous vein in patients with varix of great saphenous vein.Key words: varix of great saphenous vein; dorsal venous of the foot; deep veins of lower limb大隐静脉曲张是常见的周围血管疾病，确诊为单纯性大隐静脉曲张的患者，若能耐受手术，都应实施手术治疗[1]。由于其为浅静脉病变，与深静脉关系密切，通过研究大隐静脉曲张术后足背静脉压力的改变，了解深静脉瓣膜功能的变化情况，为手术疗效的评定提供依据。1 资料及方法1.1 一般资料 32例（48条下肢）均为我院手术患者，男14例（21条），女18例（27条）。年龄37-74岁，平均年龄52岁，病程5-28年。通过血管多普勒彩超检查，证实下肢深静脉通畅，深静脉瓣膜均有不同程度的反流。诊断：大隐静脉曲张合并一定程度的下肢深静脉瓣膜功能不全（0-3级）。患者均有浅静脉曲张、活动后伴不同程度下肢肿胀，其中14条下肢有足靴区皮肤色素沉着、增厚，其中5例伴溃疡。1.2 仪器及方法 足背静脉穿刺置管测压装置的构成，包括经严格校正的便携式血压计表头、无菌静脉输液器（如图）。患者取双足平行站立位，以普通浅表静脉穿刺技术行足背静脉内踝前静脉支的穿刺成功后，留置针接无菌静脉输液器，无菌静脉输液器的远端断端联接便携式血压计表头接口，将血压计表头放与足背静脉穿刺点同一平面；观察压力针稳定10秒后的压力，作为该次测量目标数值（mmHg）。同一条肢体、同一穿刺点，于术前1天、术后10天分别检测1次。手术方式采用大隐静脉高位结扎剥脱+小腿曲张静脉旋切术，术中严格实施大隐静脉高位结扎全程剥脱，并结扎大隐静脉根部的属支，下肢曲张静脉采用旋切系统旋切干净。1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件进行数据处理。各项指标测值以x±s表示，资料服从正态分布，计量数据采用t检验。以p<0.05< span="">为差异有统计学意义。2 结果 通过站立位足背静脉穿刺置管测压检测，大隐静脉曲张术后足背静脉压较术前均有明显下降（p<0.05< span="">），差异有统计学意义。表 足背静脉管腔内压力测值（mmHg）组别 条数 足背静脉腔内压力（mmHg）术前组 48 89.523±0.761术后组 48 81.220±0.2633 讨论 大隐静脉曲张是一种常见的周围血管疾病，其发病率较高。1969年英国的一项调查[2]表明，有56.5%的站立工作工人患有下肢浅静脉曲张。1980年，Kistner[3]首先提出了原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的概念，许多国内外学者对此进行了大量的研究工作，孙建民[4]发现在105条下肢浅静脉曲张症状较重的患者中，下肢深静脉瓣膜功能不全患者就有61人。对于下肢浅静脉曲张与下肢深静脉瓣膜功能不全的关系尚未有定论，其中血流动力学说得到较高认同。深静脉返流和静脉回流受阻引起的静脉高压，不但能破坏深静脉主干的瓣膜，而且破坏隐-股静脉瓣进而造成大隐静脉曲张，病情发展进一步破坏小腿段深浅静脉交通支瓣膜，使浅静脉处于高压淤血状态，而产生一系列临床症状与体征。因此，单纯性大隐静脉曲张者，不一定伴有深静脉瓣膜功能不全，凡是具有原发性深静脉瓣膜功能不全者，都同时伴有大隐静脉曲张[5]。大隐静脉曲张的治疗方法以传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术为主，其它还有缝扎法、点式剥脱术、射频治疗术、激光治疗术、硬化剂注射术等。各种方法有其特点及局限性。传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术疗效肯定。在外踝前区、十字韧带前方、足背静脉弓后方，趾长伸肌腱的小趾肌腱外侧、第4跖骨内侧的区域，皮神经分比较少，称之为“乏神经区”[6]；在该区域出现的外踝前静脉网的静脉干，长约8.26cm，外径0.1cm，走向较直，弹性好，管腔较粗，位置表浅，且又恒定，血液易充盈。因此，把它确定为穿刺静脉。一则避免了在操纵过程中，引起病人的疼痛和皮下淤血，提高穿刺成功率；二则避免了针头刺入太深而引起的痛感和损伤。在实践中尽量避开神经血管的交叉部位，或尽量避开血管的神经侧，选择皮神经分布较少的“乏神经区”，有利于减轻病人的痛苦和取得病人良好的配合。下肢足背静脉管腔内压力的构成因素有两个，包括浅静脉系统（大隐静脉、小隐静脉）的回流阻力、深静脉系统回流阻力；合并有深静脉瓣膜功能不全的大隐静脉曲张患者，大隐静脉曲张、隐股静脉瓣膜功能不全、大隐静脉血液返流等因素导致浅静脉系统回流阻力较正常升高，压力传导至下肢远端足背静脉，提高了该类病人的足背静脉管腔内压力。行大隐静脉手术后，大隐静脉的血液回流阻力消失，这部分增压因素的去掉，使下肢远端静脉回流压力减轻，表现为足背静脉管腔内压力降低，下肢远端静脉血流动力学改善。 Walsh等[7]报道29条患肢，术前经双向多普勒超声检测，证实有股浅静脉和大隐静脉返流者，做大腿部大隐静脉剥脱术，深静脉的返流消失；此现象也被Sales等[8]所证实，在我们的前期研究中也证实大隐静脉剥脱术后深静脉的返流量明显减少[9]。当单纯剥脱大隐静脉主干并切除曲张静脉后，下肢深静脉瓣膜功能得到改善，返流减轻或消失，深静脉血液回流阻力降低，根据腔内压力传导理论，下肢远端血液回流阻力随之降低，所以术后站立位足背静脉穿刺置管测得压力较术前明显降低。说明大隐静脉曲张术后科降低远端静脉系统的回流压力，使组织供血供氧得到改善。参考文献[1] 张培华，蒋米尔主编.临床血管外科学[M ].第二版，北京：科学出版社，2007，520[2] Hobson J. venous insufficiency at work[J]. Angiology，1997：48：577-582.[3] Kistner RL. Primary venous valve incompetence of the leg[J].AM J Surg，1980：140：218-224.[4] 孙建民，张培华，蒋米尔，等.上海市周围血管病流行病学的调查研究[J].中华外科杂志，1990，28：480-483.[5] 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学[M].第六版，北京：人民卫生出版社，2000，880[6] 易传安.足背静脉穿刺与皮神经的关系[J].局解手术学杂志，2004.13（6）：386-387[7] Walsh JC，Bergan JJ，Beeman S，et al.Femoral venous reflux abolished by greater saphenous vein stripping[J]. Ann Vasc Surg，1994 NOV；8（6）：566-700[8] Sales SM，Bilof ML，Petrillo KA，et al.Correction of lower extremity venous incompetence by ablation of superficial venous reflux[J].Ann Vasc Surg，1996：10：186-189[9] 段友良，徐良.大隐静脉高位结扎剥脱术对深静脉血流动力学的影响[J].中国现代普通外科进展杂志，2010,13（9）：742-743