为什么要尽早颅骨修补? 2016-02-03 101杨理坤 神经外科重症 红色箭头处,脑沟脑回消失。 去骨瓣后,颅内外压差失衡,骨窗明显凹陷,成为骨窗下陷综合征(Sunken skin Flap Symdrome),或环锯综合征(Syndrome of the trephined),更为严重的,中线偏移,环池消失,瞳孔改变,称为:“反常性脑疝(Paradoxical herniation)”,通常与颅骨缺损后过度脱水、脑脊液丢失有关。 颅骨缺损附近脑组织脑血流下降。 颅骨缺损后,各种并发症形成的原理。 在这篇关于去骨瓣减压的经典综述告诉中提到,去骨瓣减压后,发生脑脊液动力学紊乱,可引起硬膜下积液和脑积水。如果合并脑脊液过度丢失,则发生反常性脑疝。 严重硬膜下积液 上图是大骨瓣减压的各种不良反应,这篇研究发现,更小的骨窗没有影响减压效果,并表现出三个月后 GOS 评分更高的趋势 不行颅骨修补而行VP分流手术,尤其是不可调压分流手术,可能造成反常性脑疝或顽固性硬膜下积液,或慢性硬膜下血肿。 创伤性颅脑损伤占全身创伤发生率的第 2 位,但致死致残率则处于第 1 位;每年造成的直接和间接经济损失高达 100 亿元以上。致伤原因包括交通事故、高处坠落、暴力打击等[1]。而各国的颅脑创伤救治指南一般推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的二线方法中的首选手段,去骨瓣减压术能够有效降低颅内压,减少对脑干生命中枢的压迫。随着标准化大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的推广和应用,临床中必然会出现越来越多的大面积颅骨缺损的病例,近年来有人提出大骨瓣减压术可能改变脑脊液流体动力学参数,进而促进了外伤后脑积水的形成和发展 [2-3],而脑积水会出现智能下降、步态异常、小便失禁等等,甚至引起颅高压、脑疝致生命危险。因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。 1、颅骨缺损与脑积水的关联 颅骨的体积是固定的,当失去骨瓣的保护后,其限制也随之消失,脑静脉回流及硬脑膜窦所承受的外界压力减少,脑实质可向外膨出,导致大脑半球的静脉回流增加,血浆、组织液等细胞外液的吸收增加、从而引起脑实质细胞的体积减少,脑内空间增加进而脑室扩大,从而发展为脑积水[4]。 2、颅骨缺损与脑积水的治疗 去骨瓣减压术可以引起脑脊液动力学的改变,从而引起脑积水,若此种假设成立且可逆,那么颅骨成形术则可以恢复颅骨及脑膜的完整性,重新形成颅脑闭合空间,使脑脊液循环恢复,脑积水缓解,虽有人报道此种病例,即经颅骨修补成形术后脑积水自行消散[5],但尚未得到普遍证实。大部分学者认为去骨瓣减压术后的脑室扩大是不可逆的。若单独行颅骨成形术,扩大的脑室将压迫脑皮质阻塞蛛网膜下腔,使大脑凸面的脑脊液循环吸收阻力进一步加大,加重脑积水,可能使神经功能进一步恶化,故更多的临床医师选择同时行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水,此法且被证明有效。 3、手术时机 去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症,传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术,3~6个月后再行颅骨修补术,很容易错过最佳治疗时期,目前临床采用同期一次性颅骨修补术及脑室-腹腔分流术对颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水患者进行手术治疗,取得满意效果,明显减少了患者的意识及神经功能障碍。目前,关于早期颅骨修补的报道非常多见,且研究表明,早期颅骨修补(<2个月)患者的预后较延期修补(>3个月)更好。本文认为,进行早期颅骨修补的患者应排除颅内压增高、颅内占位肿块、脑肿胀及脑脊液的不正常,颅内压及其他颅骨修补的禁忌证一旦排除,就应早期行颅骨修补。 4、修补以及分流材料 目前应用最多的人工材料主要是钛网板,由于钛合金材料无毒,致炎及致敏性低,组织相容性好,植入人体后,成纤维细胞可以长入钛网的微孔,使钛网与组织融为一体,且有钙化和骨化趋势,是比较理想的人工修补材料。而腹腔分流管我们采用可调压分流管,它的优势是分流系统出现问题后,可调压分流管可以无创地调整压力设置,进而避免分流管整复术。且研究表明,置入可调压分流管的患者,接受分流管整复术的几率是较低的,因此具有更高的成本效益。此外,对于置入可调压分流管的患者,所作的分流管调整也导致更好的神经学结局。 解放军第一〇一医院神经外科在颅脑外伤的诊疗上积累了丰富经验,目前为全军颅脑损伤救治中心、全国颅脑损伤规范化治疗中心、上海市颅脑创伤研究所无锡协作中心,与国内外大型研究单位常规开展合作交流。目前中心有PET-CT、3.0T MRI等高新设备,可以对颅脑外伤后导致的颅骨缺损以及脑积水进行规范诊疗。 参考文献 [1]. 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉. 湖北科学技术出版社,2005:P365. [2]. Aarabi, B. Hesdorffer, D. C. et. al. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[J]. J Neurosurg. 2006;104:469 – 479. [3]. Mazzini, L. Campini, R. et. al. Posttraumatic hydrocephalus: a clinical, neuroradiologic, and neuropsychologic assessment of long-term outcome[J]. Arch Phys Med Rehabil.2003;84:1637–1641. [4]. Anile, C. De, Bonis. P. et. al. Cerebral blood flow autoregulation duringintracranial hypertension: a simple, purely hydraulic mechanism? [J]. Childs Nervous System 2009;25:325–35. [5].Waziri, A. Fusco, D. et. al. Postoperative hydrocephalus in patients undergoing decompressive hemicraniectomy for ischemic or hemorrhagic stroke[J]. Neurosurgery 2007, 61:489–93 . 神经外科主任助理 江苏省神经外科专业委员会学组委员 一〇一医院神经创伤及重症病区主任 杨理坤 微信号:yanglikun4321 公众号:神经外科重症 颅骨修补救助热线:0510-85142302
如今的司法制度、社会舆论还有病人家属,无论是有意还是无意,确实是在伤害着医务人员。有的是漏洞,比如司法制度,有的是无知,比如媒体舆论,有的是恶意,比如医闹。相对医院而言,患者确实是弱势群体,但是一旦出现医疗事故,医生就会成为弱势个体,他们孤立无援,弱势和强势就发生了改变,面对病人家属的围攻谩骂甚至是殴打,他们无处躲藏,最后还要从微薄的工资中拿出钱来赔偿,多少医生因为受不了这种精神折磨而一蹶不振,多少医生因为医疗官司而精神濒于崩溃,因为他们有责任感,心里也会内疚,他们的身心也会受到折磨,此时此刻病人家属、社会舆论还要火上浇油,置他们于生不如死的境地,他们最终被崩溃了。医生也是人,也会犯错误,何况医学领域有太多的未知,今天是正确的,明天可能就是错误的,今天是错误的,明天就可能是正确的。无论多么伟大的医学家,都不会十全十美。何况一个普通医生呢?任何医生在成长的道路上都会犯错误。但是,人们为什么不允许医生犯错误,有人说医生的职业是人命关天。但是很多人命关天的职业却被忽略了。比如一个地方领导,一个错误的决定,可能使很多财产损失,很多性命丧失,但是没有人追究。一个领导犯了错误会被说成是摸着石头过河,敢为人先,勇于探索。一个教师没有教育好一个学生,最终变成了犯罪分子,人们会说是这个学生的本质不好,没有人追究老师的责任。但是对于医生就不同了,不能犯一点错误。社会对医生的苛刻,简直令人瞠目。对医生为什么不能宽容一点,他们经受的辛苦、压力、风险要远远高于其他一些职业,尤其是在今天的社会环境下,在这样的高压力之下,受伤害的就仅仅是医生本身吗?不!受害的是医患双方,有时可能病人受到的损失更大,只是病人不知而已。为了医患双方的利益,社会真的应该冷静一些,给医生一点空间,充分发挥出他们的聪明才智和潜在的能力,惠及广大患者。记得很多年前,医疗事故被分成技术事故和责任事故,技术事故处罚很轻,责任事故处罚很重。一个医生只要尽心尽力为病人服务,即便是出现一些错误,也应该得到原谅。医生不是神,他们也会疏忽,也会疲劳,也会生病,也会心情不好,也会有家庭琐事,也会和常人一样有生理上的不适。我敢断言,每个医生天天都在犯错误,天天都在改正错误,在错误中进步,在错误中成长,这是规律,谁敢说自己没有犯过错误呢?只是你很幸运,暂时没有被医疗事故纠缠,事故与技术没有绝对关系,和责任心也不成正比,恰恰与概率有关,常在河边走,哪能不湿鞋?医生队伍里只有一个好医生,那就是白求恩先生,他是被认为一个完美的医生,没人指责他,因为他离开了我们,而且还是个外国人。整个群体被社会误解,这在中国是少见。医生救死扶伤,扶危济困,为什么得不到尊重,反而受到伤害?值得深思。其实大家都是心知肚明,只是不愿说出而已。今天下午,我见到一个被医疗事故折磨的无精打采、神魂颠倒的医生。他本来是个快乐的人,但是他失去了往日快乐,这数月来,他经常彻夜不眠,也有时从噩梦中惊醒,有一点快乐事情总是被这烦恼打断。真不知道这次事故对他的人生有多么大的影响。他的事故是由于门诊病志记录不全的原因,其实病人死亡与他没有多少关系,病人死亡主要是病人及家属忽视病情、延误时机造成的,但是法律无情,只认文字不认情理,只要有过错,不管与死亡有无关系,就要赔偿。医疗事故打不赢,就打民事纠纷官司,说是人身伤害,人家是左右逢源,医生是左右为难,最终成了牺牲品。我周围很多人都是这样,凡是经历医疗官司的,心理都受到极大的伤害,他们有的突然白发苍苍。或者突然衰老,或者从此性格改变,变得多疑、胆小、甚至有点自私,本来很有前途的医生,毁于一旦。为什么打击会这么大,因为他们有良知,有责任感,有羞耻心,所以才受到这么大的伤害。他们为病人殚精竭虑,鞠躬尽瘁,到头来却一失足成千古恨!怨哉枉哉!痛哉哀哉!愿天下的人们健康无恙!愿天下的医生好自为之!http://law.dxy.cn/bbs/topic/16484719
三叉神经是面部的主要神经,神经组织中含有糖脂,而碳水化物是糖蛋白、粘蛋白和糖脂不可缺少的成分。维持正常神经功能需要糖。因此,专家提醒,三叉神经痛的患者需要高碳水化物饮食来供给能量及保护神经功能,每日需要350~400g。脂肪是组成人体组织细胞的一个重要组成成分。特别是磷脂和固醇等,脑和外周神经组织都含有鞘磷脂(Sphingomyelin),磷脂对动物生长发育很重要,并且也能增加脑的免疫能力。脂肪可多用植物脂肪,以避免胆固醇升高。维生素B1和维生素C对保护颅神经损害很重要。维生素B1是脱羧辅酶的主要万分,在碳水化物的代谢过程中占有重要地位。缺乏维生素B1会引起神经炎,因为神经是燃烧及消耗糖的组织,若缺乏维生素B1,会引起乳酸堆积,侵入脑部,毒化中枢神经系统,使脑组织消耗氧的能力减弱,以至引起暂时性的痉挛。而三叉神经痛、坐骨神经痛等都是神经炎的表现。成年人每日维生素B1供给量为1.2~1.8mg,治疗量100mg。维生素C供给量为75mg,治疗量200~300mg。膳食制备时,禁食刺激怀食物,如洋葱、生葱、大蒜、鲜柿椒、韭菜、蒜黄等。禁用刺激性调味品,如干辣椒、五香粉、芥末、咖喱粉等。禁饮各种酒类。膳食温度要适宜,不要过冷或过热,以避免化学和物理刺激,引起剧烈融洽。若刺激感觉纤维,易引起面部神经感觉减退及三叉神经疼痛。并能刺激动物支神经,加剧咀嚼肌萎缩。另外,在饮食上,饮食供应方式可给流质,每日5~6餐,应配制高蛋白、高糖液体食物,如牛奶冲藕粉,牛奶冲蛋花,鸡汤甩蛋花、肉松过箩粥等厚流质,使患者有饱足感。或用高速度捣碎机,将面条、米饭、粥、饺子、炒菜、红烧肉等,皆可捣成乳糜状食物,供患者食用。此外,专家还提醒广大患者朋友们,在日常生活中,护理好患者,也能早日的缓解病情,在心理上,也要学会做好心理调整,只有心情好了,病情才会得到缓解。相信在多方面的护理,疾病也会早日得到缓解的。
你对腰间盘突出症的理解可能是错的 2016-03-19 骨科时间 这些问题,你怎么看? 1. 椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗? 2. 腰间盘突出症检查首选 CT 吗? 3. 对于有症状的腰间盘突出患者,首选保守治疗吗? 4. 腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗? 5. 增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出有必要吗? 6. 腰椎间盘突出症手术治疗越早越好吗? 7. 椎间孔镜的疗效一定比传统手术要好吗? 8. 对特定的腰椎间盘突出神经根病患者必须行脊柱融合术吗? 9. 髓核突出-纤维环破口较小的患者手术疗效要好吗? 10. 腰椎减压术后应用糖皮质激素和/或芬太尼能改善患者术后疼痛吗? 腰椎间盘突出症在临床上很常见,然而与之相关的问题,比如治疗措施的选择,手术时机、手术适应证、手术方式等,有着较大争议,今天就让我们来谈一谈哪些腰间盘突出症的患者需要手术治疗。 腰椎间盘突出症是指椎间盘错位超过正常椎间盘边界范围,压迫神经,导致疼痛,无力,肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。仅仅腰痛和腰椎间盘突出不是腰椎间盘突出症。 大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩 / 退变。很多研究显示随着突出椎间盘减小,临床功能逐渐改善。 上述的 10 个问题,我们一个一个来看。 1 椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗? 错 椎间盘突出,是指椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变,或影像学表现。这并不是一种疾病。 另外有长期随访研究发现,这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。 腰椎间盘突出症,则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。 McCulloch 教授提出的诊断标准一直沿用至今: ①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区; ②皮区感觉异常; ③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%,或健侧直腿抬高试验阳性; ④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项; ⑤与临床表现相符的影像学特征。 根据上述诊断标准,以及腰椎间盘突出症的病理特征,腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变(影像学表现),还必须有相应神经结构损害的临床表现,疼痛麻木等具有根性分布的特征。 因此,即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出,并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛,如没有神经根性分布的规律,诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。 2 腰间盘突出症检查首选 CT 吗? 错 MRI 在诊断的精确度和假阳性率都要优于 CT 检查,且具有无创性、多维度、无辐射的特点。 因此,对诊断腰椎间盘突出症,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,首选 MRI 作为影像学检测的首选方法,而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作为备选方案。 3 对于有症状的腰间盘突出患者,首选保守治疗吗? 对 腰间盘突出症在一定程度上有自限性的特点,对于症状轻微的患者,手术或保守治疗可以获得较好的功能改善,保守治疗可避免患者手术风险。 对于神经根性疼痛,并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍,经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合,症状持续时间超过 6 周者,手术比非手术疗效更好。 需要注意的是,对于精神抑郁症的患者,手术治疗后功能预后效果较差较差。 4 腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗? 错 与继续保持日常活动相比,建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益(疼痛、功能康复)更少;而腰椎间盘突出症的患者,卧床休息与保持活动相比,几乎没有差异。 与上述观点一致的文献很多,并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见,卧床并不是必须的,如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度,大可不必人为限制其活动,严格要求卧床休息。 5 增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出有必要吗? 对 与药物治疗相比,经椎间孔 ESI 具有较好的效用比,而且在短期疼痛控制上有明显效果,可改善大部分腰椎间盘突出症患者的临床功能预后。而且对于不同类型的腰椎间盘突出症,ESI 的治疗预后并不存在明显的统计学差异 6 腰椎间盘突出症手术治疗越早越好吗? 错 腰椎间盘突出症症状持续的时间越长,最终的治疗结果就越差,无论手术治疗还是非手术治疗都是如此,但与治疗前的病程长短无关。 对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者,推荐在 6 个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6 月 -1 年)患者术后康复更快,长期神经功能预后更好。 因此,患者还是骨科医生都应该认识到,腰椎间盘突出症的治疗应该尽早介入,无论手术还是非手术都是如此。 7 椎间孔镜的疗效一定比传统手术要好吗? 错 对严格选择适应证的患者,椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。 除椎间孔镜之外,经皮椎间盘切除术与传统的开放式椎间盘切除术的疗效也并无明显差异。 另外,内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后并没有相关临床证据支持。 8 对特定的腰椎间盘突出神经根病患者必须行脊柱融合术吗? 错 与行椎间盘髓核切除术后 70% 患者可在1年内重返工作相比,仅有 45% 患者在行融合术后可在 1 年内重返工作。 虽然融合手术在 6-7 年后的效果在一定程度上优于髓核切除术,但两者的差异并不明显,加之融合手术难度大,并发症多。对于年轻患者,可考虑行融合手术。 9 髓核突出-纤维环破口较小的患者手术疗效要好吗? 对 有证据等级为Ⅰ级的研究证实,术中所见与最终的治疗结果最为密切。髓核突出-纤维环破口较小的患者疗效最好,复发率最低(1%),再手术率也最低(1%)。 髓核突出-纤维环完整的患者疗效次之,复发率和再手术率分别为 10% 和 5% 。髓核突出-纤维环破口很大的患者疗效较差,复发率 27% ,再手术率 21% ;而髓核没有破裂-纤维环完整的患者疗效最差。 10 腰椎减压术后应用糖皮质激素和/或芬太尼能改善患者术后疼痛吗? 错 对于服用糖皮质激素和/芬太尼的患者,在术后短期可明显改善腰背痛痛,然而术后 1 年,患者腿痛改善程度与未服者在统计学上并没有明显差异。 因此,不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。 1 参考资料 紫川秀第二:《北美脊柱外科学会:腰椎间盘突出症诊疗指南》,http://orthop.dxy.cn/article/67265 hotstone:《腰椎间盘突出症,哪些患者需要手术?》,http://guke.dxy.cn/bbs/topic/16271933 hotstone:《腰椎间盘突出症相关症状持续时间越长保守或手术治疗最终的结果均越差》,http://orthop.dxy.cn/article/14039 Hagen KB:《The updated cochrane review of bed rest for low back pain and sciatica.》 阅读原文阅读 1913047 投诉 写留言
目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上,编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelines for themanagement of traumatic brain injury),在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验,再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件,中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家,认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训,编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤病人救治水平。(一) 急性硬膜外血肿1.手术指征:(1) 急性硬膜外血肿>30 ml,颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿;(2) 急性硬膜外血肿<30m1,颞< span="">部<20ml,最大厚度<15mm,中线移位<5mm,gcs评分< span="">>8分。没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化,行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大,都应该立刻行开颅血肿清除手术。2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅,清除血肿和彻底止血,骨窗缘悬吊硬脑膜,骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人,可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术,避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝,再次行去骨瓣减压手术。(二) 急性硬膜下血肿1.手术指征:(1) 急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10mm,或中线移位>5mm的病人,需立刻采用手术清除血肿;(2) 急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10mm,中线移位<5mm、gcs评分<9分急性硬膜下血肿病人,可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍,gcs评分下降>2分,应该立刻采用外科手术治疗;(3) 对于具有颅内压监测技术的医院,GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。< span="">2.手术方法:对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿,特别是合并脑挫裂伤高颅压的病人,提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除,根据术前GCS评分、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术,也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。(三) 急性脑内血肿和脑挫裂伤1.手术指征:(1) 对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人,如果出现进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占位效应,应该立刻行外科手术治疗;(2) 额颞顶叶挫裂伤体积>20ml,中线移位>5mm,伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;(3) 急性脑实质损伤病人,通过脱水等药物治疗后颅内压≥25mmHg,脑灌注压≤65mmHg,应该行外科手术治疗;(4) 急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未显示明显占位效应,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药物保守治疗。2.手术方法:(1) 对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人,应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血,常规行去骨瓣减压,硬膜减张缝合;(2) 对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人,应常规行标准外伤大骨瓣开颅,硬膜减张缝合,去骨瓣减压;(3) 对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人,按照血肿部位,采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合;(4) 对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿,应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术,必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。(四) 急性后颅窝血肿1.手术指征:(1) 后颅窝血肿>10ml、CT扫描有占位效应(第四脑室的变形、移位或闭塞,基底池受压或消失,梗阻性脑积水),应立即行外科手术治疗;(2) 后颅窝血肿定期复查CT。骨折>1.0cm;(2) 闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;(3) 开放性凹陷性骨折;(4) 闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压病人;(5) 凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无高颅压病人不宜手术。2.手术方法:(1) 无污染的骨折片取出塑型后原位固定;(2) 严重污染骨折片应该取除,待二期修补;(3) 合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。(七) 颅骨修补术1.手术指征:(1) 颅骨缺损>2cm;(2) 影响美容;(3) 通常在伤后>3个月进行颅骨修补术,对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人,临床病情允许条件下,可以适当提前;(4) 由于儿童颅骨发育特点,颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好,可以不受年龄限制;(5) 颅脑伤后发生颅内外感染的病人,颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。2.手术方法:(1) 按照颅骨缺损大小和形态选择相应可塑性良好的钛网或其他材料;(2) 在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离,尽量不要分破硬脑膜,将修补材料固定在颅骨边缘;(3) 亦可采用自体颅骨保存和修补术。附:《指南》专家组名单顾问:王忠诚 只达石 凌锋 张玉琪江基尧(执笔)刘佰运 费舟 张建宁 张赛 刘伟国 李新钢 蔡学见 黄楹 高亮 洪涛 于明琨 李维平 孙晓川 王宁徐蔚 杨小锋 李国平 武文元 杭春华 袁绍纪 张国斌 张军 杨辉 冯华 傅震 王中 王贵怀 傅先明 梁玉敏 侯立军 楼美清 李世亭 梁恩和 于如同 孟庆海 孙金龙 杨国宽 石松生 杨朝华 赵刚 黄绳跃 王伟民 王君宇 王茂德 王玉海 龙连圣 钱锁开 张荣伟 江荣才 方陆雄 杨伊林 宋来君 牛洪泉 张子屏 谭源福 王鹏程 张浚 刘建民 许民辉 戴宜武 宋振全
烟雾病是常见的先天性脑血管闭塞性疾病,儿童主要以脑缺血起病,成人可表现为脑缺血或脑出血。病情呈慢性进行性进展,尽早确诊和治疗是改善预后,提高患者生存质量的关键。低流量脑动脉重建术,结合颞肌脑贴敷术是目前治疗缺血起病的烟雾病患者的首选治疗方案(2014版中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南)。手术的目的是:通过建立人工的二级侧枝循环,降低手术侧缺血性脑卒中的复发率。 Fisher在1951年就提出采用颅内外旁路手术治疗脑血管闭塞性疾病的可能[1]。自1967年10月Yasargil等[2]首次采用颞浅动脉一大脑中动脉吻合术(superficial temporal artery— middle cerebral artery bypass,STA—MCA)对患有Marfan综合征伴大脑中动脉(MCA)完全闭塞的患者进行治疗,STA-MCA吻合术逐步应用于动脉瘤、卒中急性期、烟雾病等的治疗中。颅内外脑供血血管狭窄或闭塞是缺血性脑卒中最常见的原因之一,而引起脑血管狭窄的原因主要是脑动脉粥样硬化[3]。颅内外血管搭桥术是治疗缺血性脑血管病的重要方法。目前已证实白种人以颅外血管狭窄为主,亚洲人及非洲人以颅内血管狭窄为主[4]。我国30%~70%缺血性脑卒中与颅内动脉狭窄有关[5]。随着时间的推移,该手术被广泛地接受,在美国每年可行几千例手术并且术后血管通畅率达到90%-100%[6]。本文对STA-MCA吻合术在缺血性脑血管病的应用做一综述。一、血管搭桥术治疗缺血性脑血管病理论基础365医学网 转载请注明颈内动脉狭窄或闭塞导致缺血性脑卒中是一慢性过程,最初通过颈外动脉系统及Willis环系统形成侧支循环代偿维持正常脑血流量(cerebral bloodflow,CBF)。当侧支循环不能完全代偿时,且脑组织血液灌注减少时,CBF仍可以保持正常,这是因为微血管网仍可通过扩张进行自我调节。实际上此时已经存在脑血流动力学障碍,可以用局部脑血流量、局部脑血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)和氧摄取分数(oxygen extraction fraction,OEF)来进行评价。灌注压降低可通过开放闭合毛细血管床调节CBF,使CBV轻度升高。脑灌注压进一步下降,且微血管自我调节不能提供足够的CBF时,脑组织通过提高OEF来完成基本代谢。如果OEF达100%仍不能满足脑细胞代谢基本需要,就会导致脑细胞死亡[6]。颅内外血管搭桥术能增加脑缺血区血液灌注,纠正血流动力学障碍,从而改善“缺血半暗带”脑组织供血,防止脑细胞进一步不可逆性损害,以挽救濒临死亡的脑细胞。二、STA-MCA吻合术治疗缺血性脑血管病的适应证365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明适应证可以分为两类:365医学网 转载请注明1. 维持脑血流(CBF):包括将要被牺牲的某根血管的替换,如在颅底肿瘤侵犯动脉或者动脉瘤无法夹闭需阻断血供。365医学网 转载请注明2. 增加CBF:此种情况适用于存在疾病导致的临界脑灌注。如患者有颈内或颈外动脉的动脉粥样硬化、狭窄或闭塞等情况,需要增加CBF;或者在烟雾病中,需要额外的侧支血流来防止脑缺血的发生。所有病例必须被证实达到临界值且脑血管储备下降,而EC-IC旁路可增加脑血流并恢复脑血管储备能力[8]。365医学网 转载请注明血管搭桥术治疗缺血性脑血管病的指征一直存在较大争议。1985年发表的一项随机多中心对照研究中,通过对超过1500名患者进行五年随访[9],认为搭桥手术并不能预防缺血性脑卒中的发生,相对于药物治疗,手术治疗的病例出现缺血性脑卒中的时间更早、概率更大。由于这项试验在当时具有相当的权威性,大多数神经外科中心随即禁止颅内外血管搭桥手术治疗缺血性脑血管病。但是,由于当时技术的限制及该实验本身的缺陷,加之部分患者通过手术治疗后取得很好的效果,故仍有部分学者坚持有选择性的对部分患者进行STA—MCA搭桥术。他们认为1985年发表的国际颅内外血管重建研究主要有以下缺点:①试验中脑缺血事件或视网膜缺血事件的发生机制可能是血流动365医学网 转载请注明 力学障碍(血液循环灌注不足或侧支循环不足)引起,也有可能是动脉血栓形成造成,而当时仅凭脑血管造影不能反映患者的发病机制[9]。②脑血管造影显示脑供血动脉的狭窄并不能反映复杂的脑血流动力学变化,动脉狭窄或梗阻并不能精确反映其远端血流动力学情况。③研究中包括完全性脑梗死的患者,正电子发射断层成像研究表明CBF下降OEF上升到100%时仍能维持脑组织代谢,这时是进行搭桥术的最佳状态。然而当CBF和OEF同时下降时,进行搭桥手术增加局部灌注,这时称为过度灌注。当过度灌注一旦形成,此时脑梗死区域可能无法承受其灌注压而导致出血[10]。目前一些新的临床试验结果令人振奋,日本颅内外血管吻合术试验是一项评价颅内外血管搭桥术治疗脑血管闭塞导致的缺血性脑病效果的试验,其初步试验结果显示颅内外血管搭桥术对颅内血管动脉粥样硬化并重度I型血流动力学障碍患者有保护作用[11]。在美国国立卫生研究院发起的颈动脉闭塞手术研究是评价STA—MCA血管吻合术预后情况的一项大型多中心随机临床试验[12],纳入有症状颈动脉闭塞且正电子发射断层成像证实存在明显灌注缺损但正规内科治疗无效的患者。该试验的初步结果已证明了颅内外血管吻合术的有效性。三、STA-MCA吻合术在缺血性脑血管病中的应用365医学网 转载请注明2011年,Hwang等[13]。对9例不适宜行动脉溶栓治疗的急性缺血性卒中或进展性卒中患者行STA-MCA吻合术,术后3 d的美同围立卫生研究院卒中量表(NISHH)评分降低,术后7 d梗死体积未见扩大,异常血流灌注的区域降低,术后3个月预后良好者(mrs评分≤2)有6例。该研究认为,STA—MCA吻合术可使不适合动脉溶栓的急性或进展性卒中患者获益,且对于梗死面积较小的患者是安全的。近十年来应用STA-MCA治疗急性缺血性卒中虽逐渐受到神经外科医师的重视,但如何更好地掌握适应证尚需进一步的研究。365医学网 转载请注明 Yasargil等[2]在完成首例STA.MCA吻合术治疗闭塞性脑血管病之后,对7例采用STA—MCA吻合术治疗颈内动脉或MCA闭塞的病例进行了详细阐述[14]。在随后的几年时间内,神经外科医师实施了多例STA.MCA吻合术手术。尽管阂缺乏可以有效长期预防卒中的证据以及手术指征的不确定性,该手术被认为是一种不完全成熟的手术,但术后短期内患者均取得了非常好的疗效,并且对预防近期卒中有一定的作用术后血管通畅率高、病死率低[15]。之后的大量研究也证明,STA—MAC吻合术是可行的,并且对动脉闭塞性疾病患者的神经功能改善有很好的作用[16]。在STA-MCA吻合术发明l0年后,尽管医师们尝试使用血流动力学不足来确定手术适应证,但由于当时对血管闭塞性疾病的自然史相当不明确,确定血流动力学不足的方法仍在改进,所以对手术适应证的选择有很大的分歧[17]。1977年,由Bartlett等发起的北美EC.IC吻合术研究发现,外科手术组的致死性或非致死性卒中的发生较药物组更早、更加频繁[18]。因此,得出STA—MCA吻合术对预防不适合行动脉内膜切除术、有症状的MCA或颈内动脉硬化性疾病患者的脑缺血症状效果不优于药物的结论。该结论的得出使EC-IC吻合术在神经外科中的应用明显减少。2000年,Powers等[19]引发表的一项前瞻性研究认为,在从未有过任何症状的血管闭塞性患者中.STA.MCA吻合术后2年卒中的发生率为O%,3年的发生率为4.4%;而术前有症状的患者,术后1年卒中的发生率为7.2%,2年为19%,3年为21%。STA.MCA吻合术对于降低无症状的血管闭塞患者卒中的发牛率更显著。Grubb等[20]认为,STA.MCA吻合术联合药物治疗,可使有症状的颈内动脉闭塞患者单侧缺血性卒中的发生率下降40%。2010年,Fluri等[21]通过随机对照试验分析Cochrane卒中小组入选的患者(纳入21个研究,包括2个随机对照临床试验,2591例患者),比较行单纯药物治疗与外科手术联合药物治疗效果的优劣。结果显示,手术联合药物治疗有临床症状的颈内动脉闭塞患者,与单纯药物治疗的疗效差异无统计学意义;但对有脑血流动力学下降的患者.手术联合药物治疗使患者更为获益。Powers等[22]将195例有症状的动脉粥样硬化性颈动脉闭塞患者随机分为手术组(97例)和药物治疗组(98例)。随访发现,2年后手术组发生反复性单侧缺血性卒中的概率与药物治疗组比较并无明显差异。因此,闭塞性脑血管病采用何种治疗方法更有利于降低卒中的发生仍存在较大争议,需要更进一步的临床与试验予以证实。365医学网 转载请注明 STA-MCA吻合术治疗烟雾病已经有几十年历史,Ibrahimi等[23]认为,STA—MCA吻合术治疗儿童烟雾病患者,可以在术后立即增加脑缺血区的血供;但可能存在的缺陷为,吻合血管管径的不匹配,且通常儿童的脑血管十分分纤细,对术者技术要求高。故STA—MCA吻合术在儿童患者中的应用受到一定的限制。大量研究表明,成人缺血型烟雾病患者应用STA.MCA吻合术,对预防远期缺血性卒中的发生、改善临床症状和脑m流动力学等方面均有很大的帮助,但预防出血的发生方面仍存在争议[24]。四、可能发生的并发症365医学网 转载请注明 血管闭塞是EC-IC血管搭桥术最常见的并发症,常发生于术后早期。多为血液高凝状态、移植血管内皮受损、搭桥血管流量低、移植血管与受体血管不匹配吻合后形成涡流、移植路径不当导致移植血管受压扭曲、血管吻合狭窄成角等机械因素和血流动力学因素引起。术中及术后抗凝、抗血小板聚集治疗、保持术中血压稳定及娴熟的显微吻合技术,是预防或减少移植血管闭塞的关键[25]。对于术后12h内发生的移植血管闭塞,可考虑溶栓治疗,术后超过12 h发生的移植血管闭塞唯一的处理方法是重新搭桥,而对于迟发的移植血管闭塞,由于侧支循环已经建立,无需再作特殊处理。因此,搭桥术后要严密观察患者病情变化,及时发现新出现的神经功能障碍,并行多普勒超声、CTA和DSA监测。其他并发症如颅内出血、脑缺血和脑梗死、感染、皮瓣坏死、硬膜下血肿、癫痫、吻合口狭窄和再灌注损伤等屡见报道[26-27]。五、疗效评价365医学网 转载请注明 相关研究显示搭桥手术对脑血流量降低的病人是有效的。St Louis 颈内动脉闭塞研究是一个前瞻性、双盲研究,研究认为,氧摄取分数颈内动脉阻塞患者今后发生卒中危险评估的唯一有效独立的预测因子。Langner等[28]的研究认为搭桥手术后能改善患者神经功能损伤,使氧摄取分数和局部脑代谢率明显恢复接近正常水平。国内马研等[29]对25 例行EC-IC血管搭桥手术的慢性缺血性脑血管病患者随访18个月,发现局部脑血流量较术前明显改善Nair和Song等[30]报道成人缺血性烟雾病搭桥术能阻止脑血流灌注恶化,改善临床症状和血液动力学状态。365医学网 转载请注明 目前一些新的临床试验结果令人振奋,日本颅内外血管吻合术试验是一项评价颅内外血管搭桥术治疗脑血管闭塞导致的缺血性脑病效果的试验,其初步试验结果显示颅内外血管搭桥术对颅内血管动脉粥样硬化并重度I型血流动力学障碍患者有保护作用[31]。在美国国立卫生研究院发起的颈动脉闭塞手术研究是评价STA—MCA血管合术预后情况的一项大型多中心随机临床试验[32],纳入有症状颈动脉闭塞且正电子发射断层成像证实存在明显灌注缺损但正规内科治无效的患者。该试验的初步结果已证明了颅内外血管吻合术的有效性。另外利用一些新的技术手段进行脑血流动力学检测和一些新型吻合技术的应用,给STA-MCA血管吻合治疗缺血性脑血管疾病带来了新的曙光。【参考文献】1. Carter LP,Temeltas O,Guthkelch. Cerebral revascularization. In: Carter Lp, Spetzler RF, eds. Neurovascular Surgery. New York: McGraw-Hill;1995:441-4562.Yasargil MG,Kmyenbuhl HA,Jacobson JH 2nd.Micro-neuro surgical arterial reconstruction[J].Surgery,1970,67(1):221-2333.王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005.844—8454. Sacco RL,Kargman DE,Gu Q,et a1.Race ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction:the Northern Manhattan stroke study[J1.Stroke,1995,26(1):14—205.宋桂芹,王拥军,董可辉,等.缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,10(9):680-6836.Latchaw RE,Ausman JI,Lee MC. Superficial temporal artery— middle cerebral artery bypass: a detail analysis of multiple pre-and postoperative angiograms in 40 consecutive patients. J Neurosurg 1979;51:455-4657.Abdo M,Krayenbuhl N,Isolan G,et a1 Cerebral revasculariza –tion part 1: indications and evaluation[J].Contemp Neurosurg,2006,28(1):l一78.Morgan Jk, Sadasivan B, Ausman JI, Mehta B.Thrombolytic thera –py and posterior circulation extracranial bypass for acute basilar artery thrombosis: case report. Surg Neurol 1990: 33;43-479.Anonymous:Failure of extracranial—intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke.Results of an international randomized trial.The EC/IC Bypass Study Group[J].N Engl J Med,1985,313:1 191—1200.10.Garrett MC,Komotar RJ,Merkow MB,et a1.The extracra—nial-intracranial bypass trial:implications for future investigations[J].Neurosurg Focus,2008,24(2):E4.11.Jinnouchi J,Toyoda K,lnoue T,et a1.Changes in brain volume 2 years after extracranial-intracranial bypass surg—cry:A preliminary subanalysis of the Japanese EC—IC trial[J].Cerebrovasc Dis,2006,22(2-3):177-1 82.12.Adams HP Jr,Powers WJ,Grubb RL Jr,et a1.Preview of a new tfial of extracranial—to—intracranial arterial anastomo—sis:the carotid occlusion surgery study[J].Neurosurg ClinN Am,2001,12:613—624.365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明13. Hwang G,Oh CW,Bang JS,et al .Superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass in acute ischemic stroke and stroke in progress[J].Neurosurgery.2011,63(3):723·730.14.Yasargil MG.A legacy of microneurosurgery:memoirs,lessons,and axioms[J].Neurosurgery,1999,45(5):1025-1092.15. Sundt TM Jr,Whisnant JP,Fode NC,et a1.Results,complications,and follow—up of 415 bypass operations for occlusive disease of the carotid system[J].Mayo Clin Proc,1985,60(4):230-240.16.el-Fiki M,Chater NL,Weinstein PR.Results of extracranial—intracranial arterial bypass for bilateral carotid occlusion[J].J Neurosurgery,1985,63(4):521-525.17.Sehmiedek P,Gratzl O,Spetzler R,et a1.Selection of patients for extra—intracranial artery bypass surgery based on rCBF measurements[J].J Neurosurgery,1976,44(3):303-312.18.The EC/IC Bypass Study Group.Failure of extracranial—itracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke.Results of an intenational randomized trial[J].N Engl J Med,1985,313(19):1 191—1200.19.Powers WJ,Derdeyn CP,Fritsch SM,et a1.Benign prognosis of never—symptomatic carotid occlusion[J].Neurology,2000,54(4):878-882.20.Grubb RL Jr,Powers WJ,Derdeyp CP,et a1.The carotid occlusion surgery study[J].Neurosurgery Focus,2003,14(3):9.21.Fluff F,Engeher S,Lyrer P.Extracranial-intracranial”arterial bypass surgery for occlusive carotid artery disease [J/DB].Cochrane Database Syst Bey,2010,(2):CD005953.22.Powers WJ,Clarke WR,Grubb RL Jr,et a1.Extracranial—intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemod- ynamic cerebral ischemia:the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial [J].JAMA,2011,306(18):1983—1992.23.Ibrahimi DM,Tamargo RJ,Alan ES.Moyamoya disease in children[J].Childs Nerv Syst,2010,26(10):1297一1308.24.Kawaguehi S,Okuno S,Sakaki T.Effect of direct arterial bypass on the prevention of future stroke in patients with the hemorrhagic variety of moyamoya disease[J].J Neuresurg,2000,93(3):397-401.25. 武琛,许百男,孙正辉,等. 颅内外血管搭桥治疗复杂动脉瘤及搭桥血管闭塞的防治[J]. 中华外科杂志,2011,49(1):70-73.26.Reichman OH.Complications of cerebral neurovascularization Chlin Neurosurg 1976:23:318-33527.Whisnant JP,Sundt RM Jr,Fode NC.Long-term mortality and stroke morbidity after superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass operation. Mayo clin Proc 1985: 60:241-24628.Langner S, Fleck S, Seipel R, et al. Perfusion CT scanning and CT angiography in the evaluation of extracranial-intra- cranial bypass grafts[J]. J Neurosurg, 2011, 114:978-983.29.马研,李萌,焦立群,等. 氙CT定量脑血流测定结合乙酰唑胺负荷试验在缺血性脑血管病血流重建手术中的应用[J]. 中华神经外科杂志,2010,26:330-333.30.Song YS, Paeng JU, Lee SD. Comparison of perfusion CT and brain SPECT in STA-MCA anstomosis patients [J]. J Nucl Med, 2009, 50(Suppl 2): 36731.Jinnouchi J,Toyoda K,lnoue T,et a1.Changes in brain volume 2 years after extracranial-intracranial bypass surgery:A preliminary subanalysis of the Japanese EC—IC trial [J].Cerebrovasc Dis,2006,22(2-3):177-1 8232.Adams HP Jr,Powers WJ,Grubb RL Jr,et a1.Preview of anew trial of extracranial—to—intracranial arterial anastomo—sis:the carotid occlusion surgery study[J].Neurosurg Clin N Am,2001,12:613—624
深静脉血栓形成的诊断和治疗 2015-09-16 医学界急诊与重症频道 深静脉血栓除少数能自行消融或局限于发生部位外,大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干,若不能及时诊断和处理,多数会演变为血栓形成后遗症,长时间影响患者的生活质量;还有一些病人可能并发肺栓塞,造成极为严重的后果。 作者:李晓强 王深明 执笔 来源:中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS),严重者显著影响生活质量甚至导致死亡。为提高我国的DVT诊治水平,指导各级医院的DVT诊治工作,特制订本指南。 1. 病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 表1 深静脉血栓形成的危险因素.jpg 2. 临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时, Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性; 压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;临床表现为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高; 如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛,体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%~50%。 3. 诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1. 血浆D-二聚体测定:D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%),> 500 ug/L( ELISA 法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2. 多普勒超声检查:灵敏度、准确性均较高,是DVT诊断的首选方法,适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,对于高、中度可能的患者,建议行血管造影等影像学检查。 3. 螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4. MRI静脉成像:能准确显示髂、股、胭静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5. 静脉造影:准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 (二)临床可能性评估和诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分(表2),DVT诊断流程见图1。 4. 治疗 (一)早期治疗 1. 抗凝:抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、 降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拈抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。 (1)普通肝素:治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉持续给药。起始剂量 为80~100 U/kg静脉推注,之后以10~ 20 U.g-1.h-1静脉泵入,以后每4~6小时根据活化部分凝血活酶时间( APTT)再作调整,使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症( hepain induced thrombocytopenia, HIT),在使用的第3~6天应复查血小板计数;HIT 诊断一旦成立,应停用普通肝素。 (2)低子肝素:出血性副作用少,HIT发生率低于普通肝素,使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药,每次100 U/kg,每12小时1次,皮下注射,肾功能不全者慎用。 (3)直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低,能进入血栓内部,对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 (4)间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠):治疗剂量个体差异小,每日1次,无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 (5)维生素K拮抗剂(如华法林):是长期抗凝治疗的主要口服药物,效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄,个体差异大,药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用,建议剂量2.5~6.0 mg/d,2~3 d后开始测定INR,当INR稳定在2.0~3.0并持续24 h 后停低分子肝素或普通肝素,继续华法林治疗。 (6)直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班):治疗剂量个体差异小,无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用) 疗效相当。 推荐:急性期DVT,建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后,停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。 高度怀疑DVT者,如无抗凝禁忌证,在等待检查结果期间可行抗凝治疗,根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 2. 溶栓治疗 (1)溶栓药物:尿激酶最为常用,对急性期血栓起效快,溶栓效果好,过敏反应少;常见的不良反应是出血;治疗剂量无统一标准,一般首次剂量为4000 U/kg,30 min内静脉推注;维持剂量为60~ 120万U/d,持续48~72 h,必要时持续5~7 d。重组链激酶,溶栓效果较好,但过敏反应多,出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓效果好,出血发生率低,可重复使用。 (2)溶栓方法:包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置人静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势,能提高血栓的溶解率,降低静脉血栓后遗症的发生率,治疗时间短,并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低,但对早期DVT有一定效果,在部分患者能保留深静脉瓣膜功能,减少PTS 发生。 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原( FG) 和凝血酶时间( TT),FG 50%,建议首选球囊扩张和(或)支架置入术,必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。 5. 下腔静脉滤器置人指征:下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生,长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。 推荐:对多数DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器。 下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器: (1) 髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓; (2) 急性DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者; (3)具有PE高危险因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 (二)长期治疗 DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。 1. 抗凝治疗 (1)抗凝的药物及强度:维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR 1.5~1.9)效果有限,而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗( INR 3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果,相反出血的风险增加。 推荐:如果使用维生素K拮抗剂,治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0,需定期监测。 (2)抗凝的疗程:根据DVT的发生情况,抗凝的疗程也随之不同:①继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者,3个月的抗凝治疗已经足够;②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验,比较疗程为1~2年与3~6个月的抗凝治疗效果,发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率,但出血的危险性增加;对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定;③伴有癌症的首次发生DVT的患者,应用低分子肝素3~6个月后,长期口服维生素K拮抗剂治疗;④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者,复发率较高, 长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的;⑤反复发病的DVT患者,长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。 推荐:对于继发于一过性危险因素的初发DVT 患者,使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂6~l2个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT,应用低分子肝素3~6个月后,长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者,建议长期抗凝,但需定期进行风险效益评估。 2. 其他治疗 (1)静脉血管活性药物:如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流,减轻患肢肿胀和疼痛,从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。 (2)物理治疗:包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流, 减轻淤血和水肿,是预防DVT发生和复发的重要措施。 推荐:对于慢性期患者,建议服用静脉血管活性药物,并长期使用弹力袜;有条件者,可使用肢体循环促进装置辅助治疗。 附:DVT的临床分期 急性期:发病后14 d以内; 亚急性期:发病15~30 d; 慢性期:发病>30 d; 本指南提及的早期包括急性期和亚急性期。
为什么中国的医患纠纷如此严重,一个故事完美诠释这个问题请大家耐心看完这个故事,一切就都懂了。瓷器村有一家饭店,每顿饭只收1分钱的饭费。我在这家饭店工作多年,目睹了许多离奇的故事,今天要讲给你听。你一定会感兴趣的。 (一)公益食堂 这家饭店始建于上世纪七十年代末,是生产队的食堂,主要靠生产队拨款维持运转。村民们每顿饭只要交1分钱的饭费就可以随便吃。当然饭菜也很简单,就是萝卜白菜馒头。 生产队领导曾经教导我们:“食堂是公益机构,要体现公益性。食堂职工要履行‘救饥扶饿’的神圣职责。”我们一直把这些教诲铭记在心。有的村民连1分钱的 饭费都交不起,我们就让他进来白吃;食堂门口经常有乞讨者,我们就从后厨给他们拿饭吃。反正这些都会由生产队给买单。就这样,我们食堂的口碑一直很好。由 于我们工作时都穿着白大褂,甚至有人称我们为“白衣天使”。 到了八十年代,食堂归村委会管理。虽然每顿饭的成本已经涨到了5角,但村委会给食堂足额补贴,所以村民们一直享受着“1分钱吃饱”的优惠价,食堂职工也一直在履行着“救饥扶饿”的神圣职责。 (二)聪明绝顶的村长 九十年代初,村长说,村委会的平房太寒酸了,要盖一座办公大楼。村干部们异口同声地表示支持,负责基建的村长小舅子和负责后勤的村长表弟更是热烈欢呼。 村委会的分支机构很多,有犁地部、播种部、浇水部、收割部、打场部、拾荒部、养猪部、喂猪部、杀猪部、卖猪部……等等,按照每人400平方米的办公面积计 算,至少要盖80层大楼。可是钱从哪里来呢? 村里开会研究了三天三夜,最后,聪明绝顶的村长想出了一个聪明绝顶的办法:把食堂改名为“瓷器饭店”,也就是“市场化”;村委会只给食堂拨款40%,让食堂自筹60%。所谓“自筹”,就是让食堂向吃饭的村民收钱。这样,就可以减轻村里的财政负担,省出盖大楼的钱。 村委会的会计算了算帐,说道:“现在每顿饭的平均成本是3元,村里补贴1.2元,食堂只要把饭费从1分涨到1.8元就可以了。我散会之后就去安排。” 村长瞪了会计一眼,喝斥道:“你脑子有毛病吗?现在村民们本来就对物价敏感,村委会要是宣布把饭费涨到原来的180倍,村民们还不把村委会砸了?” 会计说:“那咋办?不涨饭费,食堂靠啥自筹资金?” 村长笑了笑,说道:“我自有办法!” (三)以餐具养食堂 第二天,瓷器村村委会发布了一份名为《以餐具养食堂》的红头文件。文件规定,为解决公立食堂经费不足的问题,现允许食堂向顾客收取“餐具费”。餐具费的收入,将用于弥补饭费收入的不足。 从此以后,村民们到食堂吃饭,除了支付1分钱的饭费以外,还要支付1至5元的“餐具费”。“1分钱吃饱”的时代一去不复返了。村民们纷纷议论:“村委会控制了饭费的上涨,真是亲民爱民!食堂加收了餐具费,真是贪得无厌!” 九十年代,瓷器村的经济形势一片大好,是大好,不是小好。村委会陆续购买了18辆奔驰、18辆广本、18辆帕萨特,村长包养了两个小媳妇,还把儿子送到河对岸的阿麦瑞克村上学。其他村子受了灾,村委会慷慨捐款。村干部的工资,也一次又一次地上涨。 当然,村民们不知道,村委会对食堂的拨款比例却是逐年减少的。到了1998年,拨款比例下降到了10%。这10%的拨款,还经常无法按时到位,有时还会 被村委会赖帐不给。这时的“瓷器饭店”,虽然对外还宣称是“公立食堂”,但实际上已经跟自负盈亏的私营饭店相差无几了。 这期间, 村 委会也觉得1分钱的饭费实在是低得可笑,于是也给上调了几次。1998年,饭费调到了2元。但是,这时的饭菜档次也提高了很多,物价也涨了很多,每顿饭的 成本已经涨到了5元至20元,饭费加上餐具费收入仍然不足以收回成本。食堂没办法,只好采购了一些中高档餐具,以便提高“餐具费”收入,用于弥补饭菜的亏 损。此外,食堂还引进了南非鲍、澳洲龙虾、神户牛肉等高档菜,这些菜可以在2元饭费之外单独定价,卖到上百元,既可以满足高端顾客的需求,也可以增加一些 收入。 (四)四个难题 2000年,村委会的会计奉命对食堂进行调查,发现了几个问题,汇报给了村长。 第一个问题:随着物价的上涨和食谱的更新,每顿饭的成本已经涨到了10至30元。但是,按村委会的定价,饭费仍然只能收2元钱。即使加上餐具费和少量高 档菜的收入,食堂仍然是亏损的。照这样下去,食堂就会倒闭。如果食堂倒闭了,村民们没处吃饭,就会来找村委会算帐。如何避免食堂倒闭? 第二个问题:随着村民的餐饮需求的增长,食堂的工作量比以前增加了好几倍。但是,食堂的职工编制没有增加。因此,食堂现有职工不得不长期、常态超负荷工 作。他们每天凌晨3点就要上班,晚上23点才能下班。遇到吃夜宵吃到后半夜的顾客,他们只能强打精神,加班奉陪。增加了的这部分工作量,不是靠增加人员来 完成的,而是靠现有职工无偿加班、放弃节假日、牺牲个人.权益来完成的。食堂职工对此有意见,如何平息? 第三个问题:在这二十多 年 中,餐饮行业发生了巨大的变化。现代餐饮已经变成了一门高技术含量的行业。一个人要想当厨师、服务员,先要以高分考入大学,读5年本科,其中大部分人又读 了3年硕士,厨师长、厨师、领班等职位甚至只录用博士。新职工在正式工作前,要经过漫长、艰苦、低薪的见习期和轮转期,从摘菜、刷碗、拖地、端盘子做起。 正式步入工作岗位后,终生都要进修、学习、钻研,紧追餐饮行业前沿,才能胜任工作、保住饭碗。顾客对饭菜的口味、色泽、形态、火候、营养、卫生、充饥能 力、刀工精度、数量精度等方面以及配套服务的要求非常高,食堂职工必须遵循复杂而严格的技术标准,精工细作,精心服务;一旦出现疏漏,就可能被告上法庭、 定罪判刑。因此,食堂职工的工作难度、工作量、心理压力和从业风险都比较大。食堂职工的付出显著超过了其他大部分职业,但是,食堂职工的工资标准却并不 高。食堂职工对此有意见,如何平息? 第四个问题:村民们缴纳了沉重的税赋,却不能享受“1分钱吃饱”的福利待遇,每顿饭除了要花 2 元饭费以外,还要花几元、几十元的餐具费。如果想吃鲍鱼、龙虾,还要花成百上千元。因此村民们纷纷抱怨“吃饭贵”。食堂的职工、灶位、桌位、餐具等资源都 比较紧张。在高峰时段,前来吃饭的村民甚至会找不到桌位,上菜速度也会变慢。因此村民们纷纷抱怨“吃饭难”。如果村民们发现“吃饭贵”和“吃饭难”是由村 委会缩减食堂拨款引起的,就会责怪村委会。如何避免村民们发现? 村长听完这四个问题,一言不发,只顾眯着眼睛抽烟。会计不敢多 嘴, 也只是一言不发地看着村长。等到一袋烟抽完了,村长才转过头来,问会计:“你说,食堂的职工是人还是神?”会计弄不清村长葫芦里卖的什么药,只好老老实实 地回答道:“当……当然是人,不是神。怎么啦?”村长点了点头,说道:“这就好!只要他们是人,不是神,就好办了。” 村长显然已经有了一个好办法! (五)一箭四雕 第二天下午,被村长派去食堂查账的会计兴冲冲地跑回来,向村长报告:“查到了!我查到了!” 村长说:“别着急,坐下慢慢说。” 会计坐下,喘了一口气,继续说道:“我仔细审查了食堂的餐具帐目,终于发现,他们在采购鲍鱼的时候收取了供应商的1000元回扣。其中500元用于购买 消毒柜,100元用于维修灶具,100元用于更换灯泡、水龙头;给几名干部和厨师长每人发了30元的奖金;最后给厨师和服务员补发了上月拖欠的工资,每人 5至10元不等。” 听完汇报,村长狡黠地笑了:“好啊!我就知道,他们是人,不是神!” 会计不明白,就问村长:“您这是什么意思?” 村长说:“他们不是神仙,所以他们不可能凭空变出米面肉菜、水电煤气、桌椅碗筷。如果没有拨款,他们就只能靠歪门邪道来维持食堂运转。他们不是神仙,所以他们忍不住疾苦清贫、高付出、低回报,他们会自己设法用歪门邪道来弥补收入。” 会计讪讪地问:“那,咱们村里是不是要严查一下,刹刹他们的歪门邪道?” 村长斩钉截铁地说道:“不!我就是要让他们搞歪门邪道!” 会计纳闷了,问村长:“为什么?” 村长叹了一口气,说道:“亏你跟了我这么多年,怎么还是不开窍啊?你昨天说的四个问题,第一是食堂入不敷出,第二是职工又苦又累,第三是职工收入微薄,第四是村民吃饭贵、吃饭难。你说,这四个问题的原因是什么?” 会计不假思索地答道:“这个我知道!食堂入不敷出是因为村里给食堂的拨款少,又不允许食堂涨价;食堂职工又苦又累是因为村里给食堂的编制太少,食堂又没 钱雇临时工;食堂职工收入微薄是因为村里给食堂定的工资标准太低;村民吃饭贵,是因为村里给食堂拨款少,食堂只能向村民收钱,村民跟以前的‘1分钱吃饱’ 比较,觉得现在吃饭贵;村民吃饭难,是因为村里给食堂的拨款和编制少,食堂建设和人员不足。” 村长说:“不错,你这个会计还算没白当。那你说,这四个问题,归根结底是谁的责任?” 会计张口刚想说,又给咽回去了。 村长厉声问道:“你说,是谁的责任?” 会计诚惶诚恐地看着村长,结结巴巴地答道:“是、是、是村委会的责任……” 村长冷笑了两声,干笑了两声,又大笑了两声,最后和颜悦色地对会计说:“你答对了。但是,我要让全村人都相信,这是食堂职工的责任!” 会计纳闷地问:“怎么让他们相信呢?” 村长说:“就是要让食堂搞歪门邪道!村委会表面上要打击回扣,但实际上要纵容甚至鼓励食堂从供应商手里拿回扣!” 村长接着讲道:“回扣可是个好东西。第一,回扣给食堂提供了资金来源,弥补了饭费价格过低和拨款不足造成的亏损,维持了食堂运转,掩盖了村里拨款不足的 事实。第二,回扣可以用来给职工发工资奖金,安抚职工队伍,让他们忘记辛苦劳累,甘心做牛做马,卖命加班劳动。第三,按照村民们的一般观念,“回扣”肯定 是非正义的。村民们一听说食堂收了回扣,肯定会非常痛恨食堂,于是就把眼光全都盯在食堂职工身上,向他们发泄怨恨,就不会找咱们村委会的麻烦了;同时,村 委会隔三差五地假装打击一下回扣,还会赢得村民的拥护和爱戴。这样,你昨天所说的四个问题就全都解决了,村委会还不用花一分钱!” 会计的嘴巴张得老大,半天才回过神来,赞叹道:“村长,您真是太高明了!这是一箭四雕啊!” (六)发动村民斗食堂 晴空万里,阳光明媚。瓷器村办公大楼的第44层,4444房间,正在召开“瓷器村宣传工作动员大会”。会议由村长亲自主持,广播站站长、板报组组长、标语队队长、治保会主任等人参加了会议。 村长指示,在今后针对食堂的宣传报道中,要掌握几个“混淆”。 第一,要混淆“被动避害”和“主动趋利”。食堂如果没有供应商回扣、高档餐具的餐具费、高档饭菜的饭费等收入,只靠拨款和2元饭费,根本不可能维持运 转。食堂的厨师、服务员如果不向顾客推荐高档餐具和高档饭菜,就拿不到工资,久之则被辞退。食堂不可能坐等倒闭,职工不可能坐等辞退,因此他们主要是在执 行政策、被动避害、维持生计。但必须通过宣传教育,让村民们认为他们是在主动趋利、利用专业技术进行敛财致富,以激发村民们对他们的仇恨。 第二,要混淆“合理收入”和“暴利收入”。从行业的技术含量、难度、风险、工作量、付出代价等方面来衡量,食堂职工的合理收入水平应在1000元左右, 但现在大多数职工即使加上回扣工资也只能拿到600元。必须通过宣传教育,抹杀这个行业的特殊性,用低学历、低技术、低难度、低风险、低劳动强度的职业的 低微收入水平与之做比较,充分利用村民们“患不均”的心理,让村民们认为食堂职工拿600元就是暴利,以激发村民们对食堂职工的仇恨。 第三,要混淆“府败领导”和“普通职工”。在食堂里,确实有些领导,依靠回扣拿到了每月数千元的暴利收入,但这部分人的比例在1%以下。实际上,99% 的普通职工拿着偏低的工资,却在加班加点、受苦受累、牺牲奉献。必须通过宣传教育,让村民们认为,所有食堂职工都依靠回扣拿到了暴利收入,都富得流油,都 有八套房、十辆车、一百个小老婆,以激发村民们对他们的仇恨。 第四,要混淆“正当的高价账单”和“不正当的高价账单”。有些高档饭菜本来就应该是高价,但在宣传报道时,必须淡化饭菜本身的档次和价值,而要强调账单上的高额数字,让村民们认为食堂在宰人,以激发村民们对食堂的仇恨。 村长最后总结道:“食堂职工都是普通人,必然会带有普通人的各种缺点。你们要细心挖掘,将小事扩大化,将个案普遍化,将鸡毛蒜皮上纲上线,让村民们认为 食堂职工都是十恶不赦的大贪屋犯、大杀人犯、大渎职犯。顾客与食堂发生纠纷时,你们要大篇幅报道顾客的声音,尤其要用浓墨重彩渲染顾客多么悲惨、痛苦、无 助,同时,要少报道或者不报道食堂的声音,不给食堂任何辩解的机会。要抢在事实查清之前,先行认定食堂职工一定有罪,先行认定顾客一定有冤。要通过“一言 堂”式的报道,把食堂彻底批倒、斗臭。等到食堂的负面形象树立起来之后,他们的正当做法也会被怀疑为营私牟利,他们的好心好意也会被怀疑为驴肝肺,村民们 将再也听不进他们的澄清辩解,他们一张嘴就会被村民们视为狡辩,他们中的大多数人加班加点、吃苦受累、牺牲奉献更是会被完全忽略。村民们会认为,“吃饭 贵”“吃饭难”是食堂职工造成的!” 从此以后,揭批食堂和食堂职工的新闻报道就没有停歇过,每隔一两年还会掀起一次高潮。 (七)两千元的馒头 2008年的某一天,村民张三到食堂吃馒头,咬了一口,就抱怨道:“一点味都没有!来个水煮鱼!”服务员端上水煮鱼,张三吃了一口,又说道:“太辣了, 没法吃!拿菜谱来!”服务员拿来菜谱,张三点了一只1200元的龙虾和一瓶1000元的茅台。酒足饭饱之后,张三叫服务员结帐。服务员拿来账单,一共是 2235元。张三跳了起来:“什么?这么贵?你们想钱想疯了?” 第二天,瓷器村村头的黑板报上登出了一条新闻,标题用醒目的特大 号 黑体字写道:“吃个馒头竟花2200元”。正文里说:“村民张某,来到食堂,仅仅是想吃个馒头。最后结帐的时候,他却要面对2200多元的天价账单!当张 某质询食堂收费的时候,食堂经理竟然理直气壮地说,收费合理,计费无误!”看了这条新闻之后,村民们都气愤无比,异口同声地指责食堂黑心宰人。 (八)吃饭饿死 2009年的一天,村民李四在食堂里吃饭,吃着吃着,忽然想起了前几天跟邻居因宅基地打架的事。他越想越气,竟然气得心脏病发作,倒地身亡。李四的老婆 孩子、三姑六舅、街坊邻居听说李四死在了食堂,赶忙扛着锄头锹镐,跑到食堂,让食堂赔钱。他们说:“在你们食堂吃饭时死了,所以就是被你们给活活饿死的! 是你们没有尽到救饥扶饿的义务!” 瓷器村板报组在第一时间赶到现场,采访了李四的家属,连夜赶写了一篇催人泪下的板报文章。文章 说:“李某,一个身板硬朗的汉子,谈笑风生地走着进了食堂,一个小时后,却身躯冰冷地蒙着白被单,被抬了出来。他只是想来吃一碗白米饭,他的老婆孩子还在 家里等着他。他的儿子明天就要满6周岁了,李某早就答应儿子,要在家里陪他过6周岁生日,要送给他一本漫画书作礼物。然而,谁能想到,仅仅一顿饭的功夫, 父亲与儿子,阴阳两隔。刚买来的漫画书还在李某的衣兜里,还带着他的体温,但他再也不能亲手送给儿子了。他还有个12岁的女儿,正在上小学。李某是家里唯 一的劳动力,他死后,谁来负担女儿的学费?恐怕女儿只能辍学,去城里打工,用她那双稚嫩的小手去赚钱养家……”最后,文章义正词严地说道:“食堂,本来是 救饥扶饿的神圣殿堂,现在却变成了要命的鬼门关,把顾客活活饿死。厨师的道德何在?服务员的良心何在?呜呼哀哉!呀买代!” 板报发表几个小时后,黑板周围的墙面上就写满了村民们义愤填膺的跟帖。村民们说:“把厨师捆起来,也让他活活饿死!”“把服务员千刀万剐,以告慰冤死的顾客!”“所谓食堂,就是榨干你的钱再把你活活饿死的地方!” (九)天价芦笋 2010年初,村广播站的记者小刘为了搜集新闻素材,开始调查食堂饭菜的原料价格。终于,在一个偏僻的深山林区,他发现农民出售鲜芦笋的价格只要0.1 元一斤,而一盘烧芦笋在瓷器村食堂里却要卖到10元。他敏感地意识到,这可能是个绝好的新闻素材!经过调查,他发现,农民以0.1元的价格把芦笋出售给本 村蔬菜商,蔬菜商以0.2元的价格出售给乡蔬菜站,蔬菜站以0.4元的价格出售给蔬菜商贸公司,蔬菜商贸公司以0.8元的价格发往各地的蔬菜商贸公司;食 堂本地的商贸公司以0.8元的价格购进后,以1.6元的价格出售给蔬菜批发站,蔬菜批发站以3.2元的价格出售给食堂;食堂制作烧芦笋这道菜时,还用到了 肉和蘑菇,除去肉和蘑菇之后,芦笋折合6.4元。 看着这些数据,小刘有些失望,因为每个环节的毛利率都是50%,食堂环节并不比 其 他环节的利润更大。而且,食堂还提供了高技术含量的烹饪和配套服务,烧芦笋的利润还要用于补贴廉价饭菜的亏损。小刘又了解到,一个蔬菜推销员,收入相当于 一个博士学历的厨师的几倍、十几倍,这也从侧面说明了,食堂应该不是获利最多的环节。最后他还发现,食堂大多数饭菜的加价率没有芦笋这么高,芦笋只是少数 特例。小刘不禁发起愁来,这稿子该怎么写呢?广播站站长听了小刘的汇报之后,哈哈大笑:“这很容易写嘛!来,我教你。” 几天以 后, 题为《天价芦笋,百倍利润》的文章在村广播站播出了:“一斤芦笋的出厂价只要1角钱,但食堂卖给村民的价格却是100角!芦笋的价格暴涨了100倍!这天 价的芦笋,简直比黄金还要暴利,比贩毒还要暴利啊!看到如此确凿的铁证,我们终于知道‘吃饭贵’的原因是什么了!食堂本是公益机构,应以‘救饥扶饿’为天 职,但如今却成了厨师、服务员、洗菜工们敛财致富的暴利机构,吃饭焉能不贵!” 这正义的声音,从村广播站的大喇叭里播出来,传到瓷器村的家家户户。村民们听到这“百倍利润”的芦笋,气得肺都要炸了,恨不能立刻把食堂砸了,把厨师、服务员、洗菜工们碎尸万段。 (十)女工喝水330公斤 2011年,为了让村民们“明白消费”,村委会规定,食堂必须给顾客打印“收费明细”,要细到每种原料、每项服务。比如说,洗菜所用的水,不能直接摊到 菜价中,而必须单独列在“水费”一栏中。菠菜、油菜等绿叶蔬菜,按村委会规定,需要多次浸泡清洗,以便除去农药、化肥,因此用的水比较多,平均每盘菜要用 5升水。 村里有个女工,在食堂吃了一个月的饭,每天都要点两盘炒菠菜,因此每天都会用10升左右的洗菜水。再加上炒菜做饭过程中用到的水,每天的“收费明细”上总共会列出11升水。一个月下来,就是330升。 村板报组的组长听说了这件事,赶忙责令板报员小张写一篇文章,报道一下。 小张犯了难,对组长说:“每天用11升水,其中10升是洗菜的 ,很正常的嘛,有什么可报道的?” 组长启发道:“洗菜用10升水很正常,但如果喝10升水呢?还正常吗?每天总共11升水,听起来不多,但一个月的加起来就是330升,就是330公斤!听起来多不多?一个女工的肚子里能装下330公斤水吗?” 小张听完之后,豁然开朗,赶忙跑回去奋笔疾书。不多时,一篇义正词严、文采飞扬的文章诞生了。村头板报刊载了这篇文章,标题叫做《女工在食堂“被喝 水”330公斤》。文章写道:某女工,仅仅是想吃一盘炒菠菜,但在最后结帐但时候,却看到收费明细清单上赫然写着“自来水330公斤”!一个女工的肚子里 能装下330公斤自来水吗?食堂的乱收费已经到了不顾常识、不知廉耻的地步! 正巧,村里的“老大妈合唱团”正在村头排练红歌。团长张大妈看到板报标题后,都没看正文,就把嘴一撇,评论道:“不用问,肯定是食堂乱收费!”旁边的李大妈、刘大妈、赵大妈、王大妈纷纷附和:“对!肯定是乱收费!” 孙大爷、钱大爷遛早,路过板报墙,看了板报之后,用拐棍指着食堂方向,气呼呼地说道:“食堂太不象话了!人怎么能喝下330公斤自来水?拿我们当傻子呢?我们的眼光可是雪亮的!” (十一)结局 村委会的大楼依然矗立着,村干部的生活依然滋润着。村民们依然自费掏钱吃饭,怨气冲天。食堂职工依然加班加点、累死累活、忍气挨骂。厨艺比较好的厨师, 大都辞职改行,或者去别的村子当厨师了。年轻人看到食堂里的工作状况和厨师的社会地位,也都不愿意学厨师专业。食堂里剩下的职工,因为待遇差、身体疲劳、 心情憋闷,工作积极性也不高。因此,食堂的服务水平越来越差,饭菜越来越难吃。由于工作太繁忙、太劳累,后厨和前堂都经常出错,比如把盐当成白糖、把醋当 成酱油、把菜上错桌、给顾客算错账。村民们当然因此更加痛恨食堂的厨师和服务员们。 村长的儿子在阿麦瑞克村读书毕业了,把户口留 在 了阿麦瑞克村。村长和媳妇带着金银细软,投奔儿子去了。跟村长有关系的人,诸如村长的小舅子、表弟、外甥,村长老婆的“相好的”,以及村长老婆的“相好 的”的“相好的”,都在村里的历次“民心工程”中发了大财,盖起了别墅,开上了豪车。 村民们依然觉得“吃饭难”“吃饭贵”。每次觉 得心里堵得慌的时候,就跑到村头的板报墙前面,虔诚地拜读每天晚上准时更新的板报。读完板报,顿时觉得瓷器村是世界上最幸福的村子,自己是世界上最幸福的 村民。当然,村民们依然不能忘记那个可恨的食堂。在茶余饭后,村民们经常会骂上几句:“他娘的!砸烂这个黑心食堂!打死这群黑心厨师!” 源地址: http://blog.renren.com/GetEntry.do?id=906033423&owner=402385140
一、方案解读-----首次对急诊提出要求综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。1.口腔医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%2.肿瘤医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%3.儿童医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%4.精神病医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%5.妇产医院(含妇幼保健院)急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%2011年抗菌药物整治活动效果明显,抗感染药物使用比例大幅下降,2012年整治活动方案更为严格,抗菌药“限用令”的范围扩大到各专科医院。指标可供综合医院各科急诊科学设定门急诊患者抗菌药物处方比例控制指标参考。2011年,一些医院为了让门诊抗菌药使用率达标,处方抗菌药物的时候,常让病人去急诊开抗菌药或药店购抗菌药。于是,2012年增加了急诊病人的抗菌药的药控。但对没有急诊药房的医院如何分开统计处方?二、方案解读----处方点评的具体数量要求(十)落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段,每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱,重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。进入整治的深水区,但是工作量巨大、有难度。点评合格率高与专家的水平有关,需要医院有相关的合格专家、统一点评方法与内容,目前,能够统计到每个医师的抗菌药使用率就不错了,否则容易走过场。三、方案解读----基础数据调查的要求(二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查:抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额,使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种,住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率,特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度,门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。这个工作很有意义,但是要做好,工作量巨大,谁来完成呢?看来临床药师今年需要当调查统计员了。四、方案解读----临时采购的要求因特殊治疗需要,医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的,可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由,经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后,由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次,要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。什么是例次?这个需要定义。如果出现多例耐药性患者包括医院感染超过5例次,是否除外。2011年,发现个别医院钻控子,一次大量购入抗菌药物,可供医院放开使用1、2个月,但医院坚持称这个就是临时采购。所以2012年,有了这个新要求。今年首次对专科医院提出相关质控要求:一、抗菌药物购用品种数量严格控制抗菌药物购用品种、品规数量,保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种,二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种;1.口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种,2.肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种,3.儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种,4.精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种,5.妇产医院(含妇幼保健院)抗菌药物品种原则上不超过40种。抗菌药“限用令”的范围扩大到各专科医院。其实,综合医院同样存在儿科,原则上不超过50种、35种应该明确不包括儿童品规才合理。五、方案解读----首次对专科医院提出抗菌药物使用指标要求综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。1.口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。2.肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。3.儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下(按****规定日剂量标准计算)。4.精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。5.妇产医院(含妇幼保健院)住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。这些指标要求,是经过专家讨论后决定的。考虑到了一些专科的特点。可做综合医院各科科学设定抗菌药物使用强度控制指标参考。六、方案解读----首次提出不使用抗菌药物的手术种类院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产手术除外),抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,其中,腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物;I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。这个要求有点严,需要更严格的感染控制措施来积极配合。需要关注预防手术部位感染的其他措施,如:⑴ 实施Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合无菌要求的手术室进行。⑵ 尽量缩短手术前住院时间,减少院内感染的机会。⑶ 做好术前准备工作,使患者处于最佳状态,如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。⑷ 手术备皮:毛发稀疏部位无需剪毛;毛发稠密区可以剪毛,且应在进入手术室前即刻备皮。⑸ 严格遵守术中无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切,局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌,不提倡用抗菌药溶液冲洗创腔或伤口。⑹ 尽量不放引流装置,如需放置应使用闭合式引流装置,并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。⑺ 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤,使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染,应及时进行相关抗感染治疗,有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。⑻ 需连台的Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒,符合要求方可实施连台手术。⑼ 术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行、卫办医政发〔2010〕187号)中华医学会外科学分会制订的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。http://www.dxy.cn/bbs/topic/22395455http://xdrug.dxy.cn/bbs/topic/22393727
哈尔滨医科大学附属医院医生被不要命的患者砍了。医疗界一片哀悼,社会却一片叫好。如同当年杨佳杀警察一样。 同行们都在强调如何保护医生,要求国家立法,但是,这种不要命的患者绝对不是医闹,不是法律可以约束的。最好的办法只能是医院搞成机场一样,进门安检。 期望别人保护自己是不现实的,关键时候还是靠自己。 先说说哪些患者是“不要命”的,这些患者绝不是医闹,因为医闹再怎么闹不会把自己性命、前途搭进去。不要命的患者往往是带着虔诚的心来看病的。病好了皆大欢喜,病看不好则会出现两种情况,人财两空、求医无门,尤其是“求医无门”,绝对给了患者砍人的最好理由。 对于不要命的患者一定要提早重视,每天打预防针。这种患者多见于,经久不愈的慢性病患者,花了很多钱的那种;极有可能花大钱却治不好的患者;病情牵扯很多系统,因治疗起来矛盾很多,不知道收哪个专科的患者,如哈尔滨这个;还有比较多见的散发的传染病患者,比如之前博文里面提到过的乙脑的小女孩全城没有一个医院能为她腾一个单独病房,而被拒收。这都是容易把患者及其家属逼上绝路的情况。 如何预防?不可能在医院大门口设置安检,不能指望患者提高自身文化素质、道德素质,只能指望医生自己保护自己了。在判断出具有此类倾向的患者过后,一定要加强交流,一线医生要及时向上级医生报告,有上级医生反复多次向患者及其家属交代病情;就算患者有传染病,也千万不能将患者赶出病房----在联系好传病房或者传染病院床位前;面对门诊的复杂慢性病患者一定要实事求是,能医就医,不能医千万不要勉强,没有把握就不要让患者在你这里花太多得钱,及时强调自己水平有限,可以去上级医院看看。最后,不要命的患者心里一片黑暗,日积月累某一天会突然爆发,面对这样的患者,医生一定要给予其更多的温暖,就好像黑暗中的一支蜡烛,提醒患者,就算你要砍人也不要往我这儿砍,就算你有一万个砍人的理由,但我也一点理由让你不砍我。还是提醒各位同行,千万不要对于患者冷漠,你的这点冷漠可能为今后某个同行的遇害埋下伏笔。http://lianhengning1.i.sohu.com/blog/view/208792736.htm