天津眼科医院麻醉科科普号

暑期即将来临，患斜视的儿童将从全国各地来天津眼科医院就医。我们从麻醉方面谈几点。准备手术的患儿应注意一下几方面，1。近期患感冒未愈。2。在当地医院查体有无其他疾病，如先天性心脏病，糖尿病等。并需得到有效的治疗，携带全病例。3。路途中注意不要着凉感冒。4。术前不要暴饮暴食。5。家长提前与患儿交流做手术的益处，减少恐惧。

目前从国内眼外科医疗实践来看，眼科医生、麻醉医生及护理人员一般都更加关注自己的专业问题，各专业之间缺乏通畅有效的交流渠道。即将翻开的这以《眼科学围手术期的百个为什么》这本书，是作者在三级甲等综合教学医院26年，眼专科医院12年中的有关眼专科麻醉及近40年的持续关注与探索，将工作日记、亲身体验、发表文章与专著重点理顺。阐述了围手术期处理这个重要领域临床上常见的种问题、分析及对策的知识与经验，为眼科医生、麻醉医生、护理人员及住院医师规培生提供了整体（整合）的知识，从而提升舒适化医疗质量。

本文介绍国内传统的眼科小儿与成人斜视矫正手术方式，2016年眼科医院如何开展无疼痛医院，质量控制，方便患者，多方位解决患者痛苦，改善就医环境，舒适精准斜视矫正术，提升医院知名度。现已开展并成熟的技术为：无痛无知晓全身麻醉、喉罩管理通气道、镇静镇痛、独特的术中唤醒麻醉可明显提高手术效果、肾上腺素滴眼术野清晰、术中拮抗恶心呕吐药物使用、术后无遮盖、术中眼-迷走神经反射的预防与治疗，麻醉医生为眼科医生及患者营造了舒适手术环境。

背景 我国患者就医的观点逐渐倾向于专科医院，年龄两极分化，并存病越来越多，越来越重，医疗风险加大。目前，国内眼科在综合医院不被重视，局麻为主；专科医院仍局麻为主，全麻仅用于婴幼儿，老年多为监测。方法 回顾2006~2017年天津市眼科医院麻醉科的发展。结果 承担眼外科所有手术科室的麻醉，数月的婴幼儿至近百岁的老人，每月由数百例升至2千余例手术，各个手术室内麻醉仪器设备均达到三甲综合医院的标准，麻醉方法为全身麻醉、镇痛镇静、术中唤醒麻醉、麻醉监测管理。同时全院的抢救，术前术后会诊，患者可在无知晓与无痛苦、生命安全有保障的环境下行手术，术者可安静聚精会神下作手术，术后静脉持续镇痛，达到无痛医院标准。自2006年3月起我院已成为手术无输血单位。喉罩在眼科麻醉中的应用。天津市婴幼儿先天性白内障无痛筛查已开展4年，术后镇痛。使部分合并严重重要脏器疾患的眼疾患者得以手术治疗，麻醉与手术的安全逐步提高。眼科手术中唤醒麻醉技术在国内处于领先，举办2007与2015年市级《喉罩临床应用进展》学习班，主编《实用眼科麻醉》与《实用五官科手术麻醉学》书，填补我国眼科麻醉的空白。近年来发表文章《眼科研究》3篇，《上海医学》2篇，《中国眼耳鼻喉》1篇，《中华眼科杂志》1篇，《中华麻醉杂志》4篇，《中华护理杂志》1篇，《临床麻醉》2篇，《中华实验眼科》2篇，《中国实用眼科》4篇，《中国药房》2篇，《天津医药》3篇，《天津医大学报》2篇，市级新技术引进6项。5人次在全国眼科、全国麻醉会议大会发言、其中专题2次，全国五官科麻醉学组委员。我们以临床常见，多发，实用和充分利用研究生搞科研的能力为指导思想的两条腿走路。基础研究方向为麻醉药对眼睛的保护。麻醉专业的文章多次被眼科专业杂志录用说明二者的关系重要性。小结 麻醉科为眼专科医院的不断发展做出了贡献。

天津眼科医院麻醉科室人员10人其中硕士生6人，天津市医科大学硕士生培养点，承担眼外科所有手术科室的麻醉，数月的儿童至90余岁的老人，手术室10间，麻醉恢复室8张床，每月千余例手术，麻醉方法为全身麻醉、镇痛镇静、麻醉监测管理。举办2007年市级《喉罩临床应用进展》与2012年《眼科麻醉进展》学习班，现已出版主编写《实用眼科麻醉》与《实用五官科手术麻醉学》书，参编《中华眼科学》，填补我国眼科麻醉的空白。近6年来发表文章《眼科研究》3篇，《上海医学》2篇杂志，《中国眼耳鼻喉》1篇，《中华眼科杂志》1篇，《中华麻醉杂志》3篇，《中华护理杂志》1篇《临床麻醉》2篇，《中华实验眼科》2篇，《中国实用眼科》5篇，《中国药房》1篇，《天津医药》1篇，其研究课题包括基础与临床，天津市级新技术引进5项。

【摘要】 目的 了解初次与再次小儿斜视矫正手术中眼迷走神经反射（oculovagal reflex，OVR ）的发生率。方法 斜视矫正手术60 例，分Ⅰ组（初次手术），Ⅱ组（再次手术），每组各30例，全身麻醉，两组的术前用药、麻醉诱导与维持均相同。观察两组不同手术方式眼迷走神经反射的发生率，标准为心率瞬间下降或上升10%，或心率失常。结果 两组年龄、性别、体重无统计学差异。两组间患儿眼迷走神经反射发生率分别为（12/40，27/90）（例/%）；发生频率平均（1.78±0.44，3.45±0.78）（次/例），心率下降幅度（12±4，18±6）（次/分），停手术次数（1.24±0.23，3.08±0.66）（次/例），手术时间（26.33±7.12，30.98±8.99）min，术后24时内恶心呕吐率（9/30，18/60）（例/%），差异具有统计学意义（均 p<0.05）。结论 再次手术操作较初次眼迷走神经反射的发生率高。

曹静（综述） 顾恩华（审校）摘要：喉罩(laryngeal mask)是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具，由于其具有操作简便，便于掌握，损伤小，病人耐受好等优点，现已在临床特别紧急气道的开放中得到了广泛的应用，在喉罩的使用过程中，也出现了各种各样的插入方法，下面就其各种插入方法的操作过程进行介绍。关键词：喉罩，通气道，气道控制1.插入前准备根据患者的身体情况、伴随疾患及手术种类选择适宜的喉罩类型及型号，常规仔细检查喉罩气囊是否漏气，然后在其背侧涂抹少量水基润滑油（注意不要使用硅酮基润滑油，因为它会与喉罩中含硅的元件发生反应，影响喉罩的安全使用,另外含有利多卡因的润滑油也应避免使用，因为它会延迟保护性反射的恢复，引起过敏，影响周围的组织包括声带），以减少喉罩在插入过程的阻力，但在涂抹时应注意润滑剂要适量，且不可将润滑油涂在气囊的正面，以免喉罩插入后发生喉罩与喉组织之间的滑动，而影响喉罩的定位，另外润滑油不应涂于喉罩开口处，以防润滑油进入喉头诱发喉痉挛[1]。关于喉罩置入时气囊的状态有诸多观点，有文献报道，喉罩插入前应用注射器将气囊内的气体完全抽净[2]（由于喉罩气囊在抽净的过程中极易发生卷曲，所以在抽气的过程中可以边抽气边用手指掐住气囊的尖端并稍向前牵拉，这样做会在一定程度上保证气囊的形状，此步骤还可使用专用的喉罩气囊抽气定型夹，此夹可保证喉罩的气囊抽气的过程中，保持其平整的形态），但在喉罩压迫硬腭方向不好或润滑不够的话，气囊极易发生折叠[3] 。另有观点认为在喉罩的插入过程中保持气囊的部分充气[4]可以帮助防止气囊在插入时发生折叠，且Matta报道使用气囊部分充气法置入喉罩的成功率要高于气囊完全放气状态下置入喉罩[5]。但是必须指出，使用气囊部分充气法置入喉罩时需要病人张口度较好，且肌松完全，当遇到下颌关节僵硬及小口的病人应慎用[3]。也曾有报道在喉罩中插入管芯来帮助喉罩插入的（只限用于一代普通型喉罩），且此种方法可以确切的提高喉罩置入的一次性成功率，尤其对于经验不足者更是如此[6]，还有报道说将带管芯的喉罩弯曲到90度，使其曲度与插管型喉罩（ILMA）的形状相似，也可以提高一次性置入的成功率[7]。必须注意在喉镜引导喉罩插入时，喉罩内带管芯操作较易，但如果使用手指引导法的话，喉罩内加管芯影响操作。做好上述准备后，将喉罩放在一旁待用(同时应备好适用的气管插管,以防喉罩置入失败)。2.喉罩的置入方法2.1盲探法2.1.1手指引导法，这种方法是最传统且是临床最常用的喉罩置入方法，适用于各型喉罩的使用。其具体操作方法如下：操作者带手套，以右手轻推病人头部，使病人头轻度后仰（这样的位置有利于喉罩的置入[8]，有报道说如果口轴线和喉轴线角度太小的话，如强直性脊柱炎、严重的风湿性关节炎导致的头部后仰受限等，即使方法正确，喉罩的置入也有可能失败，所以口轴和喉轴线必须大于90度，喉罩才能成功置入[9]），操作者以左手拇指探入病人口腔并牵引病人下颌，以展宽其口腔间隙[１]，右手以持笔式握住喉罩，为便于使力，可用食指和中指的指尖抵在喉罩的罩体与通气管的连接处，用左手拨开病人嘴唇，右手从口正中或一侧口角将喉罩轻柔放入口腔，罩口方向朝向下颌（也可朝向上腭，待将喉罩插到口腔底部后再扭转180度），在此过程中应注意病人嘴唇及舌体的位置，应避免将其卡在牙齿和喉罩之间，以免发生各种的损伤。在确定喉罩罩体的位置处于口腔正中且气囊平整后，在食指的指引下将喉罩沿舌正中线紧贴硬腭，软腭、咽后壁向下顺序置入，直至不能再推进为止[10]（部分男性病人可见喉结随喉罩上下移动），最后对气囊充气。除使用食指和中指引导外，还可使用拇指引导喉罩的插入，这种方法适用于由于各种原因，操作者不能从病人后侧进行操作的情况下，具体操作步骤如下：操作者一手持喉罩，拇指位于罩体和气道管的连接处，其余四至位于喉罩的背侧，操作者面向病人，置入过程于食指及中指引导方法相似，只是插入的过程中拇指及喉罩的罩口始终面向下颌。在使用手指引导法插入喉罩是时，应注意用于引导的手指在喉罩置入的过程中应保持将喉罩的罩体压向病人硬腭的力量，这样可以减少喉罩罩体尖端发生折叠的可能性，并可以帮助喉罩更好的置入正确的位置，如果罩体发生折叠的话，最好的办法是将喉罩拿出再重新置入。这种插入方法操作简单，易学，无需置入喉镜、显露声门等专业的操作过程，没有经验的医生也可在简单的培训后方便有效的使用，尤其适用于一些紧急的情况[11]，手指指引这种喉罩置入方法，对病人的机械刺激较小，可在浅麻醉下或清醒状态下充分进行口腔喉头部表面麻醉下进行，但是这种方法对于某些张口度小，大舌头或扁桃体异常肿大的病人使用起来有一定困难[1]。2.1.2使用引导工具法，这种方法仅限于第三代食管引流型喉罩。引导工具是特别为此型喉罩设计的一种插入辅助器材，可以方便的和食管引流型喉罩组装或分离，它是一个可弯曲且具有延展性的金属薄片式装置（在它的内表面和弯曲的头部都涂有一层透明的二甲硅油，这可以减少在插入时引起的损伤），并且有一个控制手柄 。其具体使用方法如下：使用前除常规准备外，还应将引导工具和食管引流型喉罩组装在一起，具体操作步骤如下：首先将引导工具的末端插入喉罩的锁定环中，然后弯曲喉罩的气道管和引流管使其贴附于引导工具的突起曲形表面，并将气道管外口端卡在引导工具相对应的槽内待用。插入时与手指指引法一样，首先调整病人头颈位，然后将与引导工具组装好的喉罩放入口腔，罩口对着下颌，沿舌正中线贴硬腭，软腭、咽后壁向下顺序置入，直至不能再推进为止。用另一只手确定了喉罩的位置后，就可以将气道管移出卡槽，然后将引导工具旋转移出口腔。这种插入方法的优点是可以不用手指指引，且引导工具的曲度设计非常适合人体口腔到咽喉的屈度，插入较顺畅，另一方面，这种方法可以帮助操作者在某些不是很常规的位置下插喉罩，如在位于病人的正面和侧面时都可以较顺利的插入。在使用盲探法置入喉罩时操作者在操作过程中始终与病人的的口腔保持60~80cm的距离，这一点在对患有呼吸道传染病的病人（如SARS病人）进行喉罩置入有重要的意义，可以减少医务人员受感染的机会[12]。2.2明视法2.2.1喉镜辅助明视法：适用于各型喉罩，具体操作方法如下：按常规方法置入喉镜，显露或不显露声门均可，右手以持笔试握住喉罩，罩口朝向下颌，将喉罩沿舌正中线贴硬腭，软腭、咽后壁向下顺序置入即可。使用这种方法病人口腔暴露充分，插入喉罩时操作空间大， 降低了气囊在口腔内发生折叠的可能性，喉罩也易到达正确位置，但另一方面，由于需要插入喉镜，所以对病人的机械性刺激较大，与盲探法相比需要病人必须处在一定的麻醉深度下，否则有可能引起较大的血流动力学变化。2.2.2 GEB（gum elastic bougie 橡胶弹性探针）及胃管引导法：（GEB是一种近几年投入临床使用的弹性探针，直径约2~3mm长约45~50cm，两端圆滑，具有良好的弹性)。这种方法仅适用于第三代食管引流型喉罩，由于此型喉罩设计了一个与气管通气导管并行的食管引流管，使得将GEB插入食管，然后再以此为轨道将食管引流型喉罩导入成为可能。2002年Howarth [13]首先报道使用了这种办法，方法如下：先将涂有润滑油的GEB插入喉罩的食管引流管中，并且要超出其内侧口一段距离，以方便操作者将其插入食管，GEB的外侧端应超出喉罩外侧口一段距离，以方便操作者抓持。插入过程是先轻柔的放入喉镜（不必像气管插管那样看到声门），看到食管口，操作者抓住喉罩和GEB的外侧端，将GEB的内侧端放入食管大约5-10CM，小心的移走喉镜，在确保GEB不在食管内向前移动的情况下，用手指引导技术将食管引流型喉罩导入。由助手帮助打起气囊并连接通气系统。开始机械通气，固定喉罩，在固定好之前不要将GEB拿出，万一喉罩发生移位的话，可以以GEB为引导重新插入，固定好喉罩喉可将GEB拿出，在拿出GEB时，应扶好喉罩以防移位。这种方法的优点是能使喉罩下部准确的置于下咽部，且对口腔的后侧损伤最小。还可避免喉罩下段的折叠。而且在使用这种方法的情况下很少出现插入位置不正确的情况，所以插好后不用再检查喉罩的位置和引流管的通畅。但是这种方法最大的缺点是有可能损伤食管上段[14]，所以要求插入GEB时应尽量轻柔。（GEB引导法虽然操作准确性强，但由其投入临床使用的时间不是很久，尚无大量的关于其安全性的临床试验数据支持，所以使用时仍应慎重）。在2001年Drolet[15]和2002年Brimacombe[16]曾报道过使用胃管引导食管引流型喉罩的插入，具体操作过程与GEB引导法相同，虽然使用胃管不会发生食管上段的损伤，但是胃管较软，这就导致其有时不能很好的引导喉罩到达良好的位置。2.2.3 纤维光导内窥镜指引法，在第一代喉罩的插入过程中很少使用光导内窥镜，一般仅用来确定喉罩的位置是否正确。在第二代经插管型喉罩的使用中，纤维光导内窥镜多用来引导气管插管的插入，特别是在头颈部有损伤或病变导致头颈活动度受限或固定体位的病人中[17,18]，在食管引流型喉罩的使用中，有报道纤维光导内窥镜辅助插入此型喉罩[19]，具体的方法与使用GEB的方法基本一致，不同的是使用纤维光导内窥镜时可以不用喉镜地引导即可将纤镜的末端放入食管，从而引导喉罩的插入。这种插入法可以通过纤维光导内窥镜清楚地看到喉部的情况，喉罩插入的位置也较准确但是由于纤维光导内窥镜的前端较硬，所以还是有损伤食管上端的可能。2.2.4使用视频喉镜辅助插入，视频喉镜是近几年来投入临床使用的新型喉镜，它与普通喉镜的区别是在喉镜镜片的下方增加了摄像系统，并有导线引出连到一个特定的监视器上，使得喉镜片前端的情况城像在监视器上。其最大的优点是操作者无须再经口明视只需在观察监视器图像下指导操作即可[20]，而且可以通过视频喉镜的显像检查喉罩的各个部分是否位于正确的位置。使用这种方法一方面可以使麻醉医师在一些相对困难的体位下给病人进行喉罩的插入，另一方面对于一些传染病人（如非典病人），在视频喉镜的帮助下，可以方便的进行操作，而无需担心受到传染。如果一种置入方法失败的话可尝试使用其他办法，直至喉罩成功的置入.随着各种喉罩置入法的出现及改进，医生对喉罩的使用会更加得心应手，喉罩无论作为确定气道和其他气道的辅助装置，都会得到越来越广泛的使用，在紧急气道的开放中发挥更大的作用。

[摘要] 眼心反射（oculocardiac reflex，OCR)在眼科手术中的发生率高达90%，而大多数临床医生认为OCR的表现仅仅是心动过缓、心律失常却忽略了其它系统表现，如“眼肺反射”（oculorespiratory reflex, ORR）、“眼胃反射”，也有人称之为“眼-呕吐反射”（oculo-emetic reflex,OER）等。而且OCR是一种不仅仅局限于眼科手术的并发症，有报道在窦房结内镜手术中也可发生[[1]]。Hemmer等也报道在进行三叉神经痛治疗时由于刺激了第五颅神经的下颌骨分支而伴发了不稳定的心动过缓[[2]]。此现象以临床表现报道居多，本文分别从眼胚胎，解剖，生理, 电生理，发生机制等基础方面进行综述，认为其应该称为眼迷走神经反射（oculovagal reflex，OVR）更为全面。[关键词] 眼心反射；眼迷走神经反射；生理与电生理Recognition of oculocardiac reflexGU Enhua. Clinical College of Ophthalmology, Tianjin Medical University, Tianjin Eye Hospital, Tianjin 300020,ChinaCorresponding author: GU Enhua, E-mail:guenhua612@sohu.com[Key words] oculocardiac reflex，OCR ; oculovagal reflex，OVR; Physiology and electrophysiology自从1908年英国眼科医生Ashner及Dagnini同时发现了眼心反射(oculocardiac reflex,OCR)以来，百年来不断由眼科与麻醉医生从临床上认识与补充。OCR是由牵拉眼外肌、眼内容物及其它眼眶结构和挤压眼球引起的[[3]] 。目前大部分国外、国内教科书与文献仍沿用眼心反射（OCR）的称谓。1979～2009关于OCR的报道共有182篇，其中有21篇是关于斜视手术引起的，有7例引起心搏骤停，1例引起心动过缓、呼吸停止。国外关于OCR引起的心搏骤停报道诸多[[4],[5]]，其中以斜视矫正术为多见。本文分别从眼胚胎，解剖，生理, 电生理，发生机制等基础方面进行综述。1胚胎 眼睛是一视觉器官，眼组织由体表外，神经外和中胚层组织发育而来，所以眼是具备多种功能的器官即痛觉，运动和视觉，同时为大脑中枢的一部分。多数作者按眼生理功能将其归纳为神经系统。脑的发生于4周末神经管头段形成3个膨大的脑泡，即前脑泡、中脑泡和菱脑泡。而眼为神经外胚层发育而成，胚胎发育第4周当神经管前段闭合成前脑时，外膨出两个视泡。同时还有心脏，胃肠道形成，临床上可常见疼痛、心动过缓与恶心呕吐同时发生[[6]]。2 神经反射途径2.1 眼感觉神经反射弧眼肌→睫长神经，眼球→睫短神经→神经节→ 脑干→迷走神经核 →迷走神经→窦房结或/和心肌等各相应效应器。一条眼外肌可有多至50条肌梭，2～10条肌纤维构成肌梭，其由有髓的感觉与运动神经纤维支配，后者通过使梭内肌纤维收缩，增加肌梭对牵拉力的敏感性，而多数骨骼肌仅由运动神经支配，故临床上牵拉眼外肌时，局部麻醉患者说疼痛难忍，全身麻醉偏浅者出现体动。提上睑肌的肌梭数61，要比上直肌181少得多，因此OCR发生率低。眼外肌是由1条神经纤维支配3条肌纤维，而骨骼肌为1：140，动眼神经1：2.7；外展神经1：1.8；三叉神经1:1 [[7]]。眼外肌结构特点包括①眼肌纤维较一般骨骼肌纤维细小；②眼肌运动单位小，一个运动神经元仅支配几个或十几个眼肌细胞；③放电频率较一般骨骼肌高且极快，故眼肌运动单位电位振幅小，时程也短，为干扰型放电[[8]]。2.2 三叉投射系统（trigeminal system）系传递头面部各种感觉的主要途径，三叉神经脊髓束核系统接受经半月神经节所传导的痛、温度和部分触觉的冲动。Ashner在压迫动物眼球后引起心动过缓，切断动眼、滑车、外展、面、听神经后仍可引起OCR，当分别刺激三叉神经的各末梢支均发生了OCR，故认为OCR与三叉神经有密切关系。其传入神经是由三叉神经组成的，传出神经是迷走神经，因此，OCR也叫三叉神经-迷走神经反射(trigemino-vagal reflex)[[9]]。其传导途径系由眼球及球后组织通过睫状神经和三叉神经眼支，传入到中枢延髓迷走神经核，再通过迷走神经传至心肌[[10]]。国外也有文献称迷走神经介导的心搏骤停反射为“迷走神经性发作”（vagal attack）[[11]]。当持续按压眼球或牵引眼外肌时，体内抑制调节系统可使心率保留，这种现象称为“迷走逃逸”(vagal escape)或“OCR疲劳”（OCR fatigue）[[12]]。3眼外肌与 OCR短又小的眼肌却神经支配丰富，并有各自的特点，敏感性高。临床报道斜视矫正术中内直肌受到牵拉，产生的眼迷走神经反射最严重[[13]]，外直肌次之，再为其余眼外肌。也有研究认为，下直肌引起的最严重，其次为上直肌，然后是内直肌，外直肌[[14]]。内直肌与上直肌的矫正术，可在球面神经入眼肌处行局部神经阻滞，可减少眼神经反射发生。4电生理 4.1眼肌放电如下直肌在眼球固视时，稳定放电，向上运动时放电抑制（OFF—方向），若向下运动，突发电随运动速度增加而增加（ON—方向）。作用肌在ON—方向移动越远，参与反应的神经单位就越多，放电反应就越大。研究还发现放电的增加量与眼球运动的速度呈比例，并和牵拉角度有关，计算公式：F=K+R/dt F=肌力，d=运动角速度， =观测角度，K/R=时间常数。Luschei的猴试验发现放电的开始时间、持续时间、放电速度和扫视运动方向、时间及运动速度关系极为密切。归为4种放电类型：①突发张力，与扫视运动和凝视的固定方向有关；②突发，与扫视运动有关；③张力，与眼位有关，无扫视运动的突发放电；④停顿，呈张力型发电，但当在一个或几个方向上开始运动时，出现放电停止[7]。 因此，可解释临床上时常出现同一条眼肌肉矫正术，不同的操作方式，不产生或产生不同程度的眼迷走神经反射。牵拉眼外肌时，放电频率由10～20次/秒的持续放电骤增至300次/秒，若维持牵拉状态，降至150～90次/秒，放松眼外肌，放电会突然停止，并恢复持续状态。故此眼迷走神经反射出现时停止手术操作即刻眼迷走神经反射消失[[15]]。对肌肉的拉力和牵拉速度与眼神经反射的发生率有关。Isenberg等[[16]]报道，在斜视术后调整肌肉缝线时，亦可出现OCR。4.2 疾病与OCR斜视手术OCR的发生率报道从14%～90%不等[[17]]，斜视矫正术中迷走神经反射为什么严重不一，发生或不发生；这由疾病的性质所决定的。如 Duane综合征内转时外直肌和内直肌同时放电，外转时无放电，说明外直肌和内直肌共同由动眼神经支配，即异常神经支配。肌原性眼肌病，由于丧失了许多运动单位，故肌收缩时运动单位减少，呈电静息或单个型，混合型放电等[8]。5胆碱脂酶的功能胆碱能神经其始于脑干，通过迷走神经节发出极短的节后纤维。刺激迷走神经，其节前纤维末梢释放乙酰胆碱，激动神经节细胞上的M1胆碱受体，从而引起节后纤维末梢释放乙酰胆碱，再激动效应器上的M3胆碱受体，使效应器产生定向。乙酰胆碱对摄食、饮水、体温、血压等调节中枢都有特定的作用。神经元之间以及神经元与肌肉或腺细胞之间的兴奋传递不是靠电传导，而是靠化学物质作用于肌肉、腺细胞等，从而出现肌肉收缩、腺体分泌等生理效应。某些药物可以阻断神经递质与其受体相互作用的效应。如临床上用阿托品作为眼神经反射拮抗药，阿托品与乙酰胆碱竞争受体，从而阻断乙酰胆碱的作用，解除迷走神经兴奋[[18]]。因此术前使用阿托品等抗胆碱药物，可减少其发生。抗胆碱能药可预防性降低OCR的发生率[[19]]，然而阿托品可引起二联律和异位搏动，而这些心律失常比OCR更为持久[[20]]。行斜视矫正术的成年人预防性使用阿托品可以降低OCR 和PONV（Postoperative nausea and vomiting,术后恶心呕吐） 的发生率[[21]]。6临床表现 眼受到刺激后以辐射式神经反射方式传导到以下各个效应器：心脏、呼吸道、汗腺、唾液腺、胰腺、血管、胃肠道、膀胱等。目前临床多以一或两种不良现象报道，未能进行较全面的观察与研究，致使某些临床观察得不到充分的解释。心脏受交感神经和迷走神经双重支配，迷走神经纤维分布以窦房结, 房室结为主以及心肌。迷走神经兴奋，则可以引起窦房结抑制，使传导系统机能发生障碍，表现为心动过缓、心律失常，以致心脏停搏。心肌收缩乏力导致血压下降，心前区憋闷不适，以及末梢循环障碍表现如面色苍白、口唇甲床青紫、全身湿冷等。呼吸系统为呼吸频率减慢、幅度增大、吸气延长，即“眼肺反射”（oculorespiratory reflex,ORR）[[22]]、末梢脉搏氧饱和度下降。与 OCR 相同的是，ORR 也是由牵拉眼外肌引起的；不同的是，ORR并不表现为迷走性的，实际上使用阿托品可加重而不是防止这种反射的发生。人们对ORR感兴趣是因为它产生的低氧血症可加重术中发生的OCR，并且它还很难处理因为用来预防OCR的阿托品通常可以加重ORR的发生[[23]]。口腔、消化系统腺体分泌增多，胃肠运动亢进，括约肌舒张导致恶心、呕吐，“眼胃反射”， 尽管许多因素可引起术后恶心呕吐的发生，它尤其易于发生在斜视手术产生了所谓的“眼-呕吐反射”（oculo-emetic reflex,OER），其被认为可触发术后恶心呕吐，其原因可能是OCR和OER拥有共同的传入和传出神经弧[[24]]。有一些学者研究了OCR与术后恶心呕吐的关系，诸多学者认为术后较高的恶心、呕吐发生率与术中迷走神经反射率呈正比，所以应努力降低迷走神经反射。但结果具有争议[[25],[26]]。7 产生OCR诱因情绪紧张、体质差、月经期、贫血、心血管疾病以及对过量药物敏感，全麻过浅、缺氧、高碳酸血症、术中同时应用去甲肾上腺素或拟胆碱药物、局部过冷或过热的刺激等。OCR多发生于儿童，其迷走神经占优势，年龄越小发病率越高。研究发现儿童因其较高的迷走张力其发生率也较高[[27]]。小儿的心输出量存在心率依赖性，故小儿的心动过缓较心动过速对机体影响更大，更令人担忧。尤其在迷走神经兴奋性较成人高的小儿，交感神经发育不完全，容易导致明显的迷走神经反射亢进[[28]]。有研究证实，褐色和淡褐色眼睛的人比蓝色和灰色者更容易发生OCR[[29]]。8 致病因素 多数临床医生曾认为仅压迫眼球或牵拉眼肌可产生OCR，术中出现OCR时术者误认为未进行上述操作，故此不能及时停止操作，致使病情加重。Joseph 等[[30]]报道一例40岁男性病人眶底骨折后出现心动过缓伴间断恶心，影像学提示仅有骨折征象而并无明显的眼外肌损伤，怀疑为OCR引起，手术修复后心动过缓等症状立即缓解。还有一例报道眶壁下骨折后引起罕见的由迷走神经介导的包括呼吸系统、心血管系统及胃肠道表现的致命性的眼心反射[[31]]。顾恩华[[32]]报道153例眼眶手术中OCR的致病因素，还有眶内探查、剜出肿瘤、牵拉视神经、剥离组织、牵拉眼睑和眶内血肿。Anderson列举了易发OCR的因素还有：急性青光眼、视网膜脱离手术、眼内注射、严重眼球眼眶损伤等。9 OCR的风险自从Sorenson等1956年报告3岁女孩斜视手术中因OCR引起心脏停搏以来人们开始注意到在麻醉领域，眼科手术，特别在斜视手术时OCR是引起心动过缓、心律失常、心搏骤停的主要原因。一个13岁男孩因OCR引起心搏骤停后在切除眼外囊虫病时继发肺水肿[[33]]。但是由OCR引起致命性的心搏骤停并不常见，仅2例致死报道[5]。根据美国眼科学会对1405名会员征询调查，1967年全麻下眼科手术70,744例，术中和术后共死亡46例，10岁以下小儿占10例，其中因斜视手术引起者6例，1例死于术中，其余5例因术中曾心搏骤停而死于术后。死亡的主要原因是呼吸管理失当及低氧血症。1962年Deacock报道英国3500例眼科手术中，至少有44例因心脏停搏死亡；1972年Kaplan等统计2万例眼科手术死亡率为0.4%，引起眼科界极大重视。结束语 总之，眼迷走神经反射在斜视矫正等术中是不可完全避免的，所产生的各种临床表现仅以OCR解释或称谓是值得商榷的，我们通过复习相关的文献，对此有一新的、较全面的认识，预防方法随之有的放矢，行之有效，OCR的基础研究有待于进一步深入的研究。

摘要目的观察眼科手术成人患者全身麻醉术后喉罩拔出的情况与采取的措施。方法1463例眼科手术，18-92yr，全身麻醉下置入喉罩，术后入麻醉术后恢复室，观察清醒状态下拔出喉罩前后时间段的整个过程。结果清醒状态下拔罩865例，肢体轻度、摆头143例；无何临床表现经唤醒76例,欲自行拔出53例，躁动34例，咬通气管7例，呛咳7例，牙齿脱落1例，喉罩再置入无。其中651例拔罩后再度入睡，通气障碍96例，采取垫肩41例、改变体位26例、置口咽通气道24例、提下颌5例。结论成人患者全身麻醉术后，清醒状态下大部分喉罩平稳拔出，但可出现各种意外情况，须积极预防与规范化护理。喉罩（Laryngeal Mask Airway,LMA）是一种新型的气道管理麻醉技术，可有效地解决患者的呼吸管理的难题。喉罩置入与拔出与气管插管相比对血流动力学，眼压等影响轻微，故此在眼科手术广泛应用[[1]]，全身麻醉术后恢复室喉罩拔出可由麻醉医生或经过训练的护士完成[[2]]。喉罩拔出时可出现各种意外，是指患者不符合拔罩条件而自行拔出或不慎脱出或通气障碍。还可致口腔黏膜，咽喉，牙齿等的损伤，呛咳可致眼压突升，眼内容物溢出，直接影响手术效果，严重者呼吸停止危及生命[[3]]。我们观察全身麻醉眼科手术成人患者术后清醒状态下喉罩拔出情况，现报道如下。1临床资料1.1选择2007年7月-2009年7月间喉罩通气麻醉成人眼科手术患者1463例，男968例，女495例。年龄18-92yr。1.2手术种类眼玻璃体切割术863例；眼外伤248例；眼眶病156例,角膜移植术104例，；青光眼92例，其中过度肥胖152例。1.3麻醉恢复室麻醉医生与护士各1名，全身麻醉后的患者意识未恢复，自主呼吸下携带喉罩,转送恢复室。首先查看有无呼吸，幅度大小，同时氧气吸入，衔接监护仪，记录生命体征数据。询问置入喉罩的过程是否顺利，置入次数，有无口腔出血等。1.4喉罩类型气囊型（包括弹簧管与双管型）；无气囊型；气囊状态（无气、半充气和满气囊）；一次性与重复使用型。1.5物品准备呼吸机、开口器、舌钳、喉镜、注射器、吸痰装置、胶布和急救药品、束缚带与各型号的枕垫等。1.6清醒拔出喉罩指征与操作:吞咽动作，咽反应增强，嘴向外吐；或有意识的主动肢体轻微活动（除外寒战）；或入恢复室的超过1h的可试唤醒。患者可遵照指令睁眼，尽力张嘴，将头颈至于嗅位，松解固定带或胶带，一手在患者唇处提住通气管，另手将双唇分开，顺其通气管造型的弯曲度缓慢退出，牙垫应随喉罩同时拔出。2结果吞咽动作拔罩865例(59%)，肢体轻度活动、摆头经安慰后配合拔出143例（10%）；无何临床表现经唤醒（术后1h以上）76例（8%），欲自行拔出53例（4%），躁动34例（2%），咬通气管7例（0.4%o），呛咳7例（0.4%o），牙齿脱落1例（0.06%0）。651例（44%）拔罩后再度入睡，但能唤醒。通气障碍96例（6.5%），其中安置口咽通气道24例，改变体位(侧卧,患眼在上)26例，垫肩41例,提下颌5例，均由医护人员拔出，无喉罩再置入。3讨论使用喉罩实施麻醉可以在麻醉后恢复室进行苏醒，由训练有素的护理人员拔出喉罩，并可以增加手术台周转速度，每个患者可节省15min，另一益处是由于没有接着进行下一台手术的压力，护理人员很少刺激患者[[4]]。喉罩因其操作方便简单，一般不需要使用肌肉松弛药，刺激性小，引起的心血管反应轻等诸多优点而被广泛应用于包括眼科手术在内的各类外科手术[[5]]。若麻醉前口咽表面麻醉充分，大部分患者在术后意识基本恢复时能够耐受喉罩的存在，但少数患者拔罩时出现各种意外情况，此方面文献报道少，围拔罩期诸多操作存在安全隐患，如何流程化与管理应引起我们的关注。3.1拔罩前3.1.1吸引吸引指征应为通气管呈现分泌物，咳嗽，痰鸣，溢出口腔等。因为通气罩在声门以上将喉隔离，故此不必进行口咽部吸引。时常由于过多的口腔内唾液，呼吸道分泌物刺激咽喉或不当吸引操作而引起喉痉挛，或阻塞通气道易引起缺氧，躁动，所以气道吸引十分重要。吸引前充分给100%氧2min，吸痰管在无负压状态下进入通气管，一次不超过10秒。同时密切观察监测仪上数值及患者面部表情，肢体活动，呼吸频率等变化，以此作为随时停止吸引的参考指标。故此吸引器应随时处于工作状态[[6]]。因喉罩对咽部的刺激唾液分泌物增加，随着安置时间的延长，其分泌物不断增加，并多见于清醒状态。术后苏醒延迟者可适当气囊放气，以无漏气为准，定时吸引罩囊上分泌物。粗暴的吸引会刺激患者（激发气道保护性反射），和/或破坏喉罩的密封性，并增加误吸的危险。应轻柔，多次，短暂吸净分泌物，以降低发生误吸的危险。若通气管内有分泌物并影响通气，应即刻吸引。但应注意吸引管长度不要超过喉罩密封口或栅栏，还应注意清醒下拔出其分泌物比麻醉状态下多，且更易发生胃食管反流。适时适宜的有效的吸引是解决问题的关键。3.1.2喉罩再固定喉罩的外固定是防止其移位与意外脱出，头颈部活动，吞咽可使其移位，故此牢固外固定十分重要。玻璃体切割术中需用液体连续冲洗术野，时常弄湿固定喉罩的胶布，在包扎伤口，转运等过程中使得胶布脱开，严重者使喉罩移位，通气受到影响。所以在实施重新固定时，须首先检查喉罩的位置是否准确，存在低氧血症时及时调整。如果仅滑出2~3cm，通常将其推送回适宜的位置[[7]]。注意胶布的末端要粘于两侧下面颊，不要与眼部伤口敷料粘在一起。适宜的固定不但可以减少移位的危险，而且可以增加呼吸道和胃肠道的密封的可靠性。3.2拔罩喉罩固定带应在拔出喉罩前即刻松解，如果固定带较早松解，应有人员固定喉罩。我们采取将患者头偏向未手术眼的一侧或侧卧位，再拔出喉罩，既可预防误吸，又可解决保持呼吸道通畅。拔罩应严格执行工作流程，若发生咬管情况，应等患者不咬管时拔出。牙关咬紧时拔出很有可能损伤切牙，或将通气囊咬破。拔出后的通气囊上面时常带有一定量的分泌物，即刻将其放置备好的容器内，或用纱布接着气囊，以防止分泌物流在床单，随后将患者的口角残留分泌物擦拭干净。整个拔出过程中应戴手套以防止疾病传染。3.3拔罩后护理3.3.1心理护理清醒后的患者因双眼被眼罩遮盖，环境陌生，喉罩在咽喉部的刺激，电子自动无创血压计的束缚，睡眠紊乱以及麻醉药物的副作用等诸多因素极易产生烦躁不安，焦虑，恐惧等不良反应。加之不了解相关的医疗知识，而躁动或自行拔出或脱出喉罩。首先术前访视时主动介绍麻醉过程，术后双眼覆盖，手术眼加压包扎，恢复室的环境与封闭式管理，家属不能陪伴，口腔内喉罩存在的必要性和暂时性，自行拔出喉罩的严重后果等事宜，消除紧张不安的情绪，取得患者的信任和配合，对患者的合理要求尽量满足。以积极主动的沟通等一系列护理干预措施，使其能够适应新环境，并能安静配合治疗，避免意外拔罩的发生，提高护理质量。3.3.2临床护理PACU的护士应具有护理危重症的临床经验，有对各种危重情况作出初步处理的能力。一定要严格掌握拔出LMA的时机，过早会因气道松弛导致梗阻，过晚待病人完全清醒后拔出则易发生恶心、呛咳的现象。特别是介入清醒和非清醒状态下容易发生喉痉挛现象[6]。尽管发生率较低，如未能及时发现和处理，可导致严重的致命性并发症，但应清醒地认识到这种并发症发生的可能性，因此一定要事先准备好氧气和急救药品，以协助麻醉医生进行抢救工作。喉罩拔出后且麻醉作用基本消失，应检查是否存在双唇损伤，喉罩的完整，罩囊血迹陈新，牙龈、咽腭活动出血，询问有无咽部疼痛，声音嘶哑，听力受损等不适感觉，若存在应记录并及时上报所负责的麻醉医生。总之，积极的护理措施对有效地减少和防止麻醉恢复时期各种护理安全问题的发生，提高患者安全质量具有重要意义。全身麻醉的眼科手术后双眼被敷料覆盖以及喉罩在咽喉的异物感刺激，均会造成非清醒的患者无意识地拔喉罩与眼罩。患者入恢复室后予以保护性体位约束固定，预防苏醒过程中的躁动不安而发生意外。系约束带于床栏上时，要留有一定的活动空间，还要注意舒适。依据患者通气状态，在拔出喉罩前后置于不同体位，鼾症的患者拔出后需头高，或半坐位，或侧卧。护士应不断观察患者生命体征，头位和体位，LMA的位置，防止呼吸道梗阻，LMA意外脱出的发生。小结大多数患者可在全身麻醉术后清醒状态下配合拔出喉罩，其并发症较少，但术后喉罩也给患者咽喉部带来不适，语言沟通障碍，双眼被敷料所罩，麻醉药等诸多影响因素,致使拔罩期间意外易发生，故此围拔罩期应采取必要的措施，反应迅速，操作流程化，以减少意外发生和眼损伤。全身麻醉术后恢复室喉罩拔出的护理顾恩华赵娟摘要目的观察眼科手术成人患者全身麻醉术后喉罩拔出的情况与采取的措施。方法1463例眼科手术，18-92yr，全身麻醉下置入喉罩，术后入麻醉术后恢复室，观察清醒状态下拔出喉罩前后时间段的整个过程。结果清醒状态下拔罩865例，肢体轻度、摆头143例；无何临床表现经唤醒76例,欲自行拔出53例，躁动34例，咬通气管7例，呛咳7例，牙齿脱落1例，喉罩再置入无。其中651例拔罩后再度入睡，通气障碍96例，采取垫肩41例、改变体位26例、置口咽通气道24例、提下颌5例。结论成人患者全身麻醉术后，清醒状态下大部分喉罩平稳拔出，但可出现各种意外情况，须积极预防与规范化护理。喉罩（Laryngeal Mask Airway,LMA）是一种新型的气道管理麻醉技术，可有效地解决患者的呼吸管理的难题。喉罩置入与拔出与气管插管相比对血流动力学，眼压等影响轻微，故此在眼科手术广泛应用[[1]]，全身麻醉术后恢复室喉罩拔出可由麻醉医生或经过训练的护士完成[[2]]。喉罩拔出时可出现各种意外，是指患者不符合拔罩条件而自行拔出或不慎脱出或通气障碍。还可致口腔黏膜，咽喉，牙齿等的损伤，呛咳可致眼压突升，眼内容物溢出，直接影响手术效果，严重者呼吸停止危及生命[[3]]。我们观察全身麻醉眼科手术成人患者术后清醒状态下喉罩拔出情况，现报道如下。1临床资料1.1选择2007年7月-2009年7月间喉罩通气麻醉成人眼科手术患者1463例，男968例，女495例。年龄18-92yr。1.2手术种类眼玻璃体切割术863例；眼外伤248例；眼眶病156例,角膜移植术104例，；青光眼92例，其中过度肥胖152例。1.3麻醉恢复室麻醉医生与护士各1名，全身麻醉后的患者意识未恢复，自主呼吸下携带喉罩,转送恢复室。首先查看有无呼吸，幅度大小，同时氧气吸入，衔接监护仪，记录生命体征数据。询问置入喉罩的过程是否顺利，置入次数，有无口腔出血等。1.4喉罩类型气囊型（包括弹簧管与双管型）；无气囊型；气囊状态（无气、半充气和满气囊）；一次性与重复使用型。1.5物品准备呼吸机、开口器、舌钳、喉镜、注射器、吸痰装置、胶布和急救药品、束缚带与各型号的枕垫等。1.6清醒拔出喉罩指征与操作:吞咽动作，咽反应增强，嘴向外吐；或有意识的主动肢体轻微活动（除外寒战）；或入恢复室的超过1h的可试唤醒。患者可遵照指令睁眼，尽力张嘴，将头颈至于嗅位，松解固定带或胶带，一手在患者唇处提住通气管，另手将双唇分开，顺其通气管造型的弯曲度缓慢退出，牙垫应随喉罩同时拔出。2结果吞咽动作拔罩865例(59%)，肢体轻度活动、摆头经安慰后配合拔出143例（10%）；无何临床表现经唤醒（术后1h以上）76例（8%），欲自行拔出53例（4%），躁动34例（2%），咬通气管7例（0.4%o），呛咳7例（0.4%o），牙齿脱落1例（0.06%0）。651例（44%）拔罩后再度入睡，但能唤醒。通气障碍96例（6.5%），其中安置口咽通气道24例，改变体位(侧卧,患眼在上)26例，垫肩41例,提下颌5例，均由医护人员拔出，无喉罩再置入。3讨论使用喉罩实施麻醉可以在麻醉后恢复室进行苏醒，由训练有素的护理人员拔出喉罩，并可以增加手术台周转速度，每个患者可节省15min，另一益处是由于没有接着进行下一台手术的压力，护理人员很少刺激患者[[4]]。喉罩因其操作方便简单，一般不需要使用肌肉松弛药，刺激性小，引起的心血管反应轻等诸多优点而被广泛应用于包括眼科手术在内的各类外科手术[[5]]。若麻醉前口咽表面麻醉充分，大部分患者在术后意识基本恢复时能够耐受喉罩的存在，但少数患者拔罩时出现各种意外情况，此方面文献报道少，围拔罩期诸多操作存在安全隐患，如何流程化与管理应引起我们的关注。3.1拔罩前3.1.1吸引吸引指征应为通气管呈现分泌物，咳嗽，痰鸣，溢出口腔等。因为通气罩在声门以上将喉隔离，故此不必进行口咽部吸引。时常由于过多的口腔内唾液，呼吸道分泌物刺激咽喉或不当吸引操作而引起喉痉挛，或阻塞通气道易引起缺氧，躁动，所以气道吸引十分重要。吸引前充分给100%氧2min，吸痰管在无负压状态下进入通气管，一次不超过10秒。同时密切观察监测仪上数值及患者面部表情，肢体活动，呼吸频率等变化，以此作为随时停止吸引的参考指标。故此吸引器应随时处于工作状态[[6]]。因喉罩对咽部的刺激唾液分泌物增加，随着安置时间的延长，其分泌物不断增加，并多见于清醒状态。术后苏醒延迟者可适当气囊放气，以无漏气为准，定时吸引罩囊上分泌物。粗暴的吸引会刺激患者（激发气道保护性反射），和/或破坏喉罩的密封性，并增加误吸的危险。应轻柔，多次，短暂吸净分泌物，以降低发生误吸的危险。若通气管内有分泌物并影响通气，应即刻吸引。但应注意吸引管长度不要超过喉罩密封口或栅栏，还应注意清醒下拔出其分泌物比麻醉状态下多，且更易发生胃食管反流。适时适宜的有效的吸引是解决问题的关键。3.1.2喉罩再固定喉罩的外固定是防止其移位与意外脱出，头颈部活动，吞咽可使其移位，故此牢固外固定十分重要。玻璃体切割术中需用液体连续冲洗术野，时常弄湿固定喉罩的胶布，在包扎伤口，转运等过程中使得胶布脱开，严重者使喉罩移位，通气受到影响。所以在实施重新固定时，须首先检查喉罩的位置是否准确，存在低氧血症时及时调整。如果仅滑出2~3cm，通常将其推送回适宜的位置[[7]]。注意胶布的末端要粘于两侧下面颊，不要与眼部伤口敷料粘在一起。适宜的固定不但可以减少移位的危险，而且可以增加呼吸道和胃肠道的密封的可靠性。3.2拔罩喉罩固定带应在拔出喉罩前即刻松解，如果固定带较早松解，应有人员固定喉罩。我们采取将患者头偏向未手术眼的一侧或侧卧位，再拔出喉罩，既可预防误吸，又可解决保持呼吸道通畅。拔罩应严格执行工作流程，若发生咬管情况，应等患者不咬管时拔出。牙关咬紧时拔出很有可能损伤切牙，或将通气囊咬破。拔出后的通气囊上面时常带有一定量的分泌物，即刻将其放置备好的容器内，或用纱布接着气囊，以防止分泌物流在床单，随后将患者的口角残留分泌物擦拭干净。整个拔出过程中应戴手套以防止疾病传染。3.3拔罩后护理3.3.1心理护理清醒后的患者因双眼被眼罩遮盖，环境陌生，喉罩在咽喉部的刺激，电子自动无创血压计的束缚，睡眠紊乱以及麻醉药物的副作用等诸多因素极易产生烦躁不安，焦虑，恐惧等不良反应。加之不了解相关的医疗知识，而躁动或自行拔出或脱出喉罩。首先术前访视时主动介绍麻醉过程，术后双眼覆盖，手术眼加压包扎，恢复室的环境与封闭式管理，家属不能陪伴，口腔内喉罩存在的必要性和暂时性，自行拔出喉罩的严重后果等事宜，消除紧张不安的情绪，取得患者的信任和配合，对患者的合理要求尽量满足。以积极主动的沟通等一系列护理干预措施，使其能够适应新环境，并能安静配合治疗，避免意外拔罩的发生，提高护理质量。3.3.2临床护理PACU的护士应具有护理危重症的临床经验，有对各种危重情况作出初步处理的能力。一定要严格掌握拔出LMA的时机，过早会因气道松弛导致梗阻，过晚待病人完全清醒后拔出则易发生恶心、呛咳的现象。特别是介入清醒和非清醒状态下容易发生喉痉挛现象[6]。尽管发生率较低，如未能及时发现和处理，可导致严重的致命性并发症，但应清醒地认识到这种并发症发生的可能性，因此一定要事先准备好氧气和急救药品，以协助麻醉医生进行抢救工作。喉罩拔出后且麻醉作用基本消失，应检查是否存在双唇损伤，喉罩的完整，罩囊血迹陈新，牙龈、咽腭活动出血，询问有无咽部疼痛，声音嘶哑，听力受损等不适感觉，若存在应记录并及时上报所负责的麻醉医生。总之，积极的护理措施对有效地减少和防止麻醉恢复时期各种护理安全问题的发生，提高患者安全质量具有重要意义。全身麻醉的眼科手术后双眼被敷料覆盖以及喉罩在咽喉的异物感刺激，均会造成非清醒的患者无意识地拔喉罩与眼罩。患者入恢复室后予以保护性体位约束固定，预防苏醒过程中的躁动不安而发生意外。系约束带于床栏上时，要留有一定的活动空间，还要注意舒适。依据患者通气状态，在拔出喉罩前后置于不同体位，鼾症的患者拔出后需头高，或半坐位，或侧卧。护士应不断观察患者生命体征，头位和体位，LMA的位置，防止呼吸道梗阻，LMA意外脱出的发生。小结大多数患者可在全身麻醉术后清醒状态下配合拔出喉罩，其并发症较少，但术后喉罩也给患者咽喉部带来不适，语言沟通障碍，双眼被敷料所罩，麻醉药等诸多影响因素,致使拔罩期间意外易发生，故此围拔罩期应采取必要的措施，反应迅速，操作流程化，以减少意外发生和眼损伤。

眼迷走神经反射（oculovagal reflex，OVR ）是眼外科手术中最常见的并发症，小儿斜视矫正手术术野窄小，进一步暴露眼外肌和最大斜视角，术中OVR时常发生，并不可避免[[1]]。小儿的心输出量存在心率依赖性，故小儿的心动过缓较心动过速对机体影响更大，更令人担忧。尤其在迷走神经兴奋性较成人高的小儿，交感神经发育不完全，容易导致明显的迷走神经放射亢进[[2]]。其严重危险后果已有诸多的文献报道，发生率和严重程度不一，引起心搏骤停比例为2200∶1[[3]]。2 万例眼科手术中3 例斜视手术因OVR而死亡[[4]]。Ghai[[5]]等报道眼眶手术中牵拉上直肌时，心率由80～90次/分突降30次/分，随即心脏停搏。因此在斜视手术中必须高度重视这一并发症。为探讨OVR与手术者的操作关系与发病因素，我们观察全身麻醉下小儿斜视矫正手术中不同术者OVR的发生率以及预防方法，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 采集选择天津市眼科医院2008年3月～11月ASA（American Standards Association）分级[3]Ⅰ级的小儿斜视200例，男124例 ，女76例，年龄3～14岁，术前心电图及全身其它检查均正常。1.2 手术种类与分组 斜视矫正，单眼斜视，1条眼肌肉矫正者、再次矫正者除外，双眼斜视仅取其第1只手术眼。按主刀手术者分为5组，副主任以上职称的医师和固定的助手实施手术，每组40例。1.3 OVR标准 因手术操作引起心率瞬间下降10次/分以上者，低于40次/分暂停手术[[6]]。1.4 监测项目 PHILIPS监护仪（MP50）心电、无创动脉压、血氧饱和度。记录每组OVR的例数，每例发生次数，心动过缓的严重程度，因严重OVR停止手术次数。1.5 麻醉方法 术前禁食6~8h，禁饮3~4h。麻醉前30 min肌肉注射安定0.1mg/kg, 盐酸戊已奎醚0.015mg/kg。入室后不合作者肌注氯胺酮4mg/kg，合作者静脉注射氯胺酮1mg/kg。分别用咪达唑仑1mg, 氯胺酮1mg/kg，丙泊酚1mg/kg进行麻醉诱导。待下颌松弛置入喉罩， 氯胺酮100mg、咪哒唑仑2mg和丙泊酚200mg，配伍静脉麻醉恒速输入，术中保留自主呼吸，依麻醉深浅调节，全部病例均未附加眼部局麻。1.6 统计学方法 定量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用单因素方差分析5个样本均数两两比较的q检验(Newman-Keuls法)，定性资料以百分率（%）表示,采用x2检验，α=0.05，P<0.05为差异显著有统计学意义。2 结果2.1 组间比较结果1.各组间年龄与体重差异无统计学意义（P>0.05），见表1。2.各组间OVR发生率（例/%）比较，差异具有统计学意义（X2=48.94, P<0.05）。发生频率（次/例），差异具有统计学意义（F=109.63, P<0.05）。停手术次数，差异具有统计学意义（F=131.58， P<0.05）。心率下降，差异具有统计学意义（F=28.52，P<0.05），见表2。2.2 进一步两两比较结果1.OVR的患者中每例发生的次数（次/例）比较 Ⅰ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（Q=13.6, P<0.01）；Ⅰ组与Ⅳ组比较，（Q=19.0, P<0.01）；Ⅰ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义：（Q=24.49, P<0.01）。Ⅱ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（Q=10.88, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=16.32, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=21.77, P<0.01）。Ⅲ组与 Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=5.44, P<0.01）；Ⅲ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=10.88, P<0.01）。Ⅳ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=5.44, P<0.01）。见表2。2.严重OVR导致暂停手术的次数（次/例）比较 Ⅰ组与Ⅱ组比较，差异有统计学意义（Q=3.24, P<0.05）；Ⅰ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（Q=12.97, P<0.01）；Ⅰ组与Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=22.71, P<0.01）；Ⅰ组与Ⅴ组比较， 差异有统计学意义（Q=25.95, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（Q=9.73, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=19.46, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=22.71, P<0.01）。Ⅲ组与Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=9.71, P<0.01）；Ⅲ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=12.97, P<0.01）。Ⅳ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=3.24, P<0.05）。见表2。3.心率下降幅度（次/分）比较 Ⅰ组与Ⅳ组比较 ，差异有统计学意义(Q=8.27, P<0.01)；Ⅰ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=12.99, P<0.01）。Ⅱ组与 Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=6.49, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=11.22, P<0.01）。Ⅲ组与Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=5.31, P<0.01）；Ⅲ组与Ⅴ组比较， 差异有统计学意义（Q=10.04, P<0.01）。Ⅳ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=4.72, P<0.01）。见表2。表1 5组患儿年龄、体重（n=40）（ ±s）组别年龄(yr)体重(kg)I组5.945±2.87318.52±9.3II组6.523±3.03621.23±10.3III组6.731±2.68319.92±10.26IV组5.377±3.3618.19±9.26V组7.124±2.4621.38±11.02F值2.250.87P 值0.06480.4837（单因素方差分析5个样本均数两两比较的q检验(Newman-Keuls法)）表2 5组OVR发生率、发生频率、停手术和心率下降的比较（n=40）组别发生率（例/%）发生频率（次/例）停手术（次/例）心率下降（次/分）I组10/253±1 abc2±1 abcd12±4 abII组12/304±2 abc3±1 abc15±5 abIII组13/328±2 ab6±2 ab17±8 abIV组29/7210±3 a9±2 a26±12 aV组34/8612±310±334±18X2/F 值48.94109.63131.5828.52P值P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05（卡方检验和单因素方差分析5个样本均数两两比较的q检验(Newman-Keuls法)）术中出现OVR停止手术操作后，30-60秒内均可复原心率，无一例使用抗迷走神经兴奋药物。3 讨论斜视矫正术中眼肌等眶内组织受到牵拉刺激后，由睫状神经和三叉神经眼支传入延髓迷走神经核，再经迷走神经传出到心肌等相关的效应器，称之为眼迷走神经反射。临床表现心动过缓、心跳骤停、呛咳、支气管痉挛、呼吸抑制、胃肠急性扩张、腺体分泌增加，术后恶心呕吐等现象。严重者还伴有心血管功能的改变，可使心博出量明显降低，OVR可在数秒短暂时间内发生，心率急剧下降幅度大者势必影响手术的进度，甚至危及生命。生理上小儿迷走神经兴奋占优，所以矫正术中更易产生OVR[[7]]。众所周知斜视术中牵拉眼肌的步骤较多是产生OVR的主要因素，如钩取肌肉、分离节制韧带、离断肌肉及缝合肌肉时即可发生。虽然斜视手术存在一定难易度，个体影响因素，但我们在临床工作中发现在某些操作上，各组术者的操作细节不一，而造成每组OVR差异显著，见表2。其原因分析为：①试拉法：术中对肌肉的拉力和牵拉速度与眼神经反射的发生率有直接关系。先轻巧牵拉眼肌1～3s，停顿片刻，观察倾听心率/律的变化，若无或变化低于10%，或麻醉医生无暂停手术的指令可再试拉到位，此方法称为“预刺激”“疲劳反应”，这可减轻神经反射的反应强度。Blanc[[8]]曾发现刺激强度和类型可能会影响OVR的发生率，刺激急促，强度越大，持续时间越久，OVR就极易发生。急剧而持续牵拉后86.7%的发生OVR，缓慢牵拉约51%。这证实眼眶组织所受刺激的轻重是导致OVR的关键，术中的拉力和牵拉速度与眼神经反射的发生率有直接关系；②助手配合，术者力求术野清晰，往往过度暴露术野，牵拉力较大；多数由助手担任。我们虽然观察时助手是固定的，但配合的时间各组长短不一，OVR低的组其助手均与主刀配合1-2年，较熟悉主刀者的操作流程，而OVR高的组配合2-3月，我们发现部分OVR是由于配合不熟练助手造成；经常变更第一助手，由于初期阶段配合不默契，故此OVR发生率高；③自身迷走神经兴奋性较高，轻柔的操作也发生OVR，致使手术无法继续进行，并可在1例患儿中多次出现，反复发作，本观察中1～16次/例；存在个体差异，目前尚无术前如何筛查的方法，有待今后研究，对于此类患儿更需注重操作环节，避免过度的刺激；④术者自行暴露术野，助手缝扎，或术者暴露术野后，让助手按原位置接替，术者再缝扎，或自行暴露与缝扎。有经验的术者注重手术节奏，逢扎快，分离、牵拉柔和，暴露术野清晰，步骤简明。而重复操作OVR随之升高，并反射程度加重；⑤其它 部分术者误认为OVR仅表现为心动过缓，对其它临床表现及严重性认识不足。仅认为压迫眼球或牵拉眼肌可发生OVR，而忽略其它操作。如提拉眼睑，分离结膜等，因眼神经反射途径未被阻滞，术中任何刺激眼迷走神经的操作均可导致OVR的发生[[9]]。仅以斜视矫正类型判断OVR是否易发存在片面性。本研究发现I组、II组和III组术者注重每一步操作细节与配合（包括助手与麻醉），其发生次数，发生频率，心动过缓的严重程度以及术中暂停操作均显著低于其它组。斜视手术多涉及两条以上肌肉，处理眼外肌对眼部组织的刺激肯定要大于一条，且OVR的发生也更高[[10]]。因此本组观察将1条肌肉除外。学者们普遍认为斜视矫正术中OVR的发生率较高，这与设定OVR的标准是以矫正的眼肌条数为基数，还是以患者为基数，还是以患者睡眠时脉率为基数有关。我们的观察是以患者的例数为单位，观察各组各例的发生次数与心动过缓的严重程度。为避免不同年资医生的手术操作熟练程度对研究结果影响，我们所采集的病历均为高年资医生主刀。我们考虑到术式复杂者，再次手术的解剖层次尚不清晰等因素直接影响OVR，未将再次手术的患儿纳入研究对象。 成人志愿者行眼肌400g拉力试验，在全身麻醉或局部麻醉下观察OVR,分别为63.3%与14.4%（P<0.05），心律失常20%，6.67%。直肌与斜肌产生相同[[11]]，故此我们未将各组手术种类列出，也未观察术中产生OVR时的眼肌。有学者认为操作不同的眼肌可产生不同程度的OVR，我们此研究发现临床上OVR可受诸多因素影响，最主要的是主刀者与助手的每一步操作是否注重OVR的发生，即使OVR高频发作的眼肌也可能较轻的OVR，否则结果相反，也证实操作技巧的重要性。我们仅以术中瞬间心率突降10%以上作为OVR发生的指标。心率失常，呼吸抑制等未作为观察指标。Ghai[[12]]等学者认为严重，频发的OVR其最佳的预防方案为轻柔操作，其治疗方案为快速停止牵拉，手术器械急退出术野，恢复原解剖位置，松弛牵拉瞬间OVR消失，多数情况可恢复[9]。由于我们密切监测，及时制止OVR的加重，没有发生心脏停搏与使用拮抗迷走神经的药物。总之，小儿斜视矫正术可发生不同的OVR，手术者操作技巧、熟练程度和助手配合是直接影响OVR的发生率与严重程度的主要因素，并直接影响患儿安危。