廊坊市人民医院胸心外科科普号

EGFR扩增，无EGFR等敏感基因突变 ，PD-L1高表达的患者该如何给予抗EGFR治疗？ EGFR扩增在非小细胞肺癌患者的发生率为9%，EGFR扩增与基因突变不同，突变是基因在DNA序列上的改变，例如19缺失或21L858R点突变，是重要的癌症驱动基因，可以进行靶向治疗，而扩增是基因拷贝数的增加，DNA序列没有改变，目前没有针对EGFR扩增获批的靶向药物。 针对EGFR高表达人群，如果确诊是晚期肺癌，一线建议首选免疫治疗，免疫治疗有两种策略，一是免疫单药治疗，在中国获批的药物有帕博利珠单抗和阿替利珠单抗；二是免疫联合化疗，如果患者的肿瘤负荷较大并且体能状态较好，可以考虑给予免疫联合化疗，目前已经有多个国产的pd-1抑制剂或批，药品价格大幅下降，卡瑞利珠单抗治疗肺腺癌也被纳入医保，因此建议给予免疫治疗。

发现肺微小、多发、实性结节，较大者4~5 mm，需要治疗吗？ 首先，不要慌张，这是目前人群较常见的一种CT表现。如果发现肺微小、多发及实性的结节，强烈建议到当地的肺小结节多学科会诊（MDT）专家会诊或就诊专科医院，经MDT专家综合影像学特点、病史、症状体征等综合评估结节的良恶性。如果MDT专家经影像学及临床综合评估是良性可能，是需要随诊观察的；如果有肿瘤病史，需要根据影像学鉴别是否有转移瘤的可能，必要时正电子发射计算机断层显像（PET-CT）或穿刺明确病理，不要贻误治疗时机。结节虽小，但意义重大，建议不要盲目就医。

肺腺癌患者，女，72岁，左肺上叶切除术后病理显示区域淋巴结转移（5、6、7区）。吉非替尼和奥希替尼哪个更适合？使用时间多久？ 患者病理提示存在区域淋巴结转移，并且是5、6、7区的纵隔淋巴结转移，提示这是一个N2的患者，虽然患者的T分期不明确，但结合患者已经进行手术治疗，推测该患者临床分期为ⅢA期可能性大，对于这样的一个ⅢA期患者，如果存在EGFR敏感突变，就可以考虑应用EGFR-TKI靶向治疗，目前《中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌诊疗指南》推荐ⅢA期术后患者可以选择吉非替尼或厄洛替尼这样的一代药物进行辅助靶向治疗，而最新的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南也将奥希替尼加入的术后辅助治疗的推荐。 究竟吉非替尼和奥希替尼哪一种药物最合适，我们可以看一下临床研究的最新的更新结果。吉非替尼是基于CTONG1104研究的结果，吉非替尼组患者的中位无病生存（DFS）期达到28.7个月，中位总生存（OS）期达到75.5个月，亚组分析显示，应用吉非替尼可以降低N2患者48%的疾病进展风险；奥希替尼获批临床是基于ADAURA研究，由于临床数据经验，该研究在国际顶尖杂志《新英格兰医学杂志》上发表，中位DFS期尚未达到，亚组分析显示，ⅢA期患者应用奥希替尼可降低88%的疾病复发或死亡风险，更多的数据还需要随着时间的延长进一步更新。那么，具体使用时间主要是基于临床研究的靶向治疗时间，到底是治疗多长时间更合适，目前尚无随机对照研究提供最佳的维持用药时间。

目前肺癌的治疗已经完全进入到了精准治疗时代，非小细胞肺癌靶向治疗后，出现耐药的患者一定要进行再次活检，进行耐药机制的分析，根据检测结果选择下一步的治疗方案。一般来说，接受一,二代络氨酸激酶抑制剂治疗的患者中，约有50%~60%的患者出现T790M突变,这类患者使用三代TKI，如奥西替尼，阿美替尼，氟美替尼等仍然可以获益，出现MET扩增的患者，可以选择MET抑制剂联合TKI进行治疗。那对于T790M突变阴性或无其他敏感突变的患者，化疗也是合适的选择。 第三代TKI奥西替尼的耐药机制相对较为复杂，涉及EGFR通路的突变，如EGFR基因20外显子C797S突变等。旁路激活如c-Met扩增等组织学类型的改变，如向小细胞肺癌转化等多个机制。整体而言，针对第3代TKI耐药的问题，一定是针对对应的靶点进行针对性的治疗。目前有多个药物，在临床研究过程中，针对C797S靶点点的药物有EA1405，JBJ -04-125-02， BLU945 ,TQ B 3804， BB T -176等，抗体偶联类药物（ADC）如U3-1402也显示了初步疗效，EGFR及c-MET双抗新药JNJ-372也有较好的初步效果。 从2003年吉非替尼问世，开启了第1代EGFR靶向药治疗非小细胞肺癌的新篇章，到如今第4代EGFR靶向药也已蓄势待发。在这十几年的时间里，肺癌靶向治疗上取得了巨大的突破性进展，我们共同期待更多新药进入临床研究阶段，解决耐药的难题，造福更多的肺癌患者。

目前国内上市免疫治疗的药物有很多种，其实每种药物的适应症是不同的，临床上使用时要遵循指南，考虑是否是医保可及，同时结合患者的经济情况来选择合适的药物。 PD-L1外检测主要是免疫组化的方法，每一种药物使用时，检测对应的抗体是不同的，目前主要有Dako22C3 ，Dako28-8 ，SP 263,SP142几种抗体，有研究比较了这几种抗体检测的一致性是较高的，SP142抗体染色稍弱。目前检测公司非常多，建议患者到正规的医疗机构检测。 对于晚期非小细胞肺癌患者来说，使用免疫治疗前是否一定要进行PDF检测呢？免疫治疗在二线及三线以上应用时，通常可以不用考虑 PD-L1状态，如果一线使用，要根据PD-L1的表达选择治疗策略，若PDL1大于50%，可以单药治疗；若PD-L1小于50%或阴性，建议免疫联合治疗。临床上，若患者无法检测PD-L1，则PD-L1表达是未知的，一线治疗也可以给予免疫联合化疗的方案。

EGFR扩增患者采用免疫治疗导致病情超进展，该如何避免和应对？ 免疫治疗可能会出现特殊的反应模式，包括假性进展或超进展。有文献报道免疫单药治疗时，超进展在肺癌的发生率约为13%。目前对超进展的发生机制及相关因素尚不明确，有回顾性的小样本的个案报道提示EGFR扩增的患者可能容易发生超进展，但不同的研究得出的结论并不一致，因此，不能说EGFR扩增会导致超进展，EGFR扩增并不是免疫治疗的禁忌症，临床上若患者存在EGFR扩增，使用免疫治疗时，要向家属详细交代可能发生的情况。超进展一般是单药治疗时发生的，我们可以给予患者免疫联合治疗的方案，在治疗的过程中，应该关注患者有无症状的加速恶化，定期的进行影像学检查，如果发生超进展，应该及时地更换方案，给予挽救治疗。

食管癌术前的护理1.心理护理食管癌病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。2.加强营养尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。3.胃肠道准备①注意口腔卫生②术前安置胃管和十二指肠滴液管③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。4.术前练习教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。食管癌术后护理1.积极做好精神调摄护理，鼓励病人勇于面对疾病，学会自我放松，正确对待可能出现或已经出现的症状，如疼痛、咳嗽不爽、进食困难等，拿出毅力来配合医生治疗。2.注意患者体温、呼吸、脉搏、血压的变化，预防感冒、合并感染等。3.术后第1～2天要嘱咐和帮助患者咳嗽排痰，以免咳嗽无力，排痰不畅，分泌物潴留，引起肺不张和肺部感。4.若患者出现高烧、胸痛、呼吸困难、心率快等，须马上报告医师，要高度怀疑吻合口瘘形成。5.要严密观察患者胸腔引流的颜色，若颜色呈乳白色或淡黄色，要高度怀疑乳糜胸。6.若患者表现为心慌、气急、胸痛、烦躁不安、血压下降等，要高度怀疑急性胃扩张的发生。7.术后一般禁食4～5天。若病情好转，患者饥饿难忍时，要忌食生冷坚硬的食物，避免引起吻合部位的梗阻、破溃穿孔而危及生命。8.注意口腔护理 每餐进食后喝少许盐水冲洗口腔及食管，清除积存食物和粘液，以避免食物残渣停留口腔，导致细菌生长繁殖，形成口腔炎；或预防食管粘膜损伤感染和水肿。如果病人不能漱口，家属应用棉球蘸生理盐水、冷开水擦拭口腔及牙齿。9.随着病情缓解，全身功能状况好转，要鼓励病人适当运动，散步，慢走，打打太极拳，做做深呼吸等。

我经过了1年的胸腔镜基本功训练，到各地观摩胸腔镜手术，观看胸腔镜手术录像近百例，实施动物实验开放肺叶切除50余例，完全胸腔镜下肺叶切除20例。以对胸腔镜的极大热情结合自身技术特点独创了VATS双手多向式肺叶切除术，正在完善中。下面是我3月前所做的一例VATS单操作孔胸膜神经鞘瘤切除术图片。