朱兴宝博士主编的《神经外科内视镜手术的技巧和实例》于2013年由云南出版集团公司 云南科技出版社出版发行。 此书图文并茂、浅显易懂,所述内容具有较强的针对性、鲜明的独创性和确切的实用性。本书独创性地将神经外科内视镜手术区分为C型手术和O型手术、将颅内病变区分为C类病变和的O类病变。经颅骨钻孔微通道内视镜闭合手术为C型手术、经颅骨开窗小通道内视镜开放手术为O型手术;出血控制容易、不需要大块切除和移出的颅内病变为C类病变、出血控制困难、需要大块切除和移出的颅内病变为C类病变。C型手术对应C类病变、O型手术对应C类病变。本书罗列的经验表明,神经外科内视镜手术的难题可轻松解决;单独内视镜手术能够处理任何性质的颅内病变;经济实力弱、手术条件差的基层医院也能开展颅腔和椎管病变的内视镜手术。
通常,神经外科医师在显微镜下切除颅腔内肿瘤、夹闭颅腔内动脉瘤,在神经内镜下进行第三脑室底造瘘、透明隔开窗、沟通颅腔内囊肿。久而久之,产生了一个错误观点,就是以为神经内镜手术只适合颅腔内囊液性病灶。美国学者Shahinian HK et al和中国学者张亚卓等多年的临床实践证实,神经内镜手术适合颅腔内任何性质的病灶。最近,我们在神经内镜下经枕下乳突后入路完全切除听神经瘤5例。开展这类手术,要解决3个难题:工作通道的建立、神经内镜的支持和镜头的清洁。我们采用简便的方法,低成本解决了这些难题(图1),手术操作安全、精准、微创,围手术期没有发生并发症,术后恢复满意(图2)。1 工作通道的建立颅腔内显微手术犹如井下(坑道)作业,神经内镜焦距短,伸入体内近距离观察只能看到坑道的底部,手术中器械进退可能损伤正常结构,为神经内镜手术建立工作通道,不仅是暴露病灶的需要,而且是保护正常组织的需要。工作通道的实质是供手术操作的间隙,不必强求一定要是闭合的、圆筒形的套管。经枕下乳突后入路切除听神经瘤,要暴露呈棱柱形的桥小脑角,其前外侧是颞骨岩部、内侧是脑干、后侧是小脑、顶部是小脑幕和三叉神经根、底部是后组颅神经和覆盖其上的蛛网膜。我们采用小骨窗(<40mm)经枕下乳突后入路在神经内镜下切除听神经瘤,与在显微镜下手术一样,也是剪开硬脑膜后,先轻压小脑释放脑脊液,然后以脑压板向中线牵开小脑半球暴露听神经瘤,手术过程中,手术器械在脑压板和颞骨岩部形成的工作通道内进退,没有误伤桥小脑角的血管和神经。2神经内镜的支持神经内镜有专门的支架,但其昂贵且不方便术中随时、随意调整神经内镜的观察角度和进度。手持神经内镜操作当然是最简便的方法且不需要增加费用,问题是不能保证双手操作。颅腔内显微手术的特征则是单人双手操作,通常是左手持吸引器,右手持双极电凝镊或其它显微手术器械。我们在神经内镜下切除听神经瘤的做法是,将加长的吸引器头与神经内镜捆绑在一起,左手持吸引器头和神经内镜,右手仍持双极电凝镊或其它显微手术器械。由于神经内镜及其显微数字摄像头小巧,手持吸引器头和神经内镜并不费力且操作灵活。3神经内镜的清洁神经内镜焦距短,只能伸入体内近距离观察,血迹污染镜头是一个很麻烦的事情,不能保持手术野清晰,影响操作,手术很危险。使用特制的神经内镜脉冲冲洗器,能够及时将神经内镜上的血迹冲洗掉,保持镜头清洁,但成本太高。我们在神经内镜下切除听神经瘤时,将侧脑室—腹腔分流管捆绑在神经内镜上,冲洗镜头时,只需按压分流泵就行,也可实现神经内镜的脉冲冲洗,不仅冲洗效果满意,而且成本很低。如果只能对颅腔内囊液性病灶进行手术,对于病源有限的地州和县级医院来说,维护价值50-60万人民币的神经内镜系统,负担未免太重了。其实,神经内镜的适应症不只局限于颅腔内囊液性病变,而是包括颅腔内所有性质的病变,包括肿瘤、动脉瘤,等。这种看法逐渐被神经外科医师认同,但上述3种困难使得经济实力有限的医院一时不能开展颅腔内肿瘤或其它实质性病变的神经内镜手术。我们低成本解决神经内镜下切除听神经瘤的难题表明,可以轻松解决神经内镜下手术治疗颅腔内实质性病变遇到的难题。
长期以来,神经外科内视镜手术局限于颅腔内囊液性病变。配置昂贵的内视镜系统,只能治疗囊液性病变,对于一般医院来说,代价未免大了一点。实际上,内视镜神经外科是适应症包括颅腔内所有病变(囊液性病变和非囊液性病变)。与显微镜手术相比,内视镜手术创伤最小,因为内视镜可以伸入体内近距离观察,视线无死角、光线无衰减。但是,内视镜手术治疗非囊液性病变有一些问题要解决。1 内视镜手术工作通道的建立颅腔内显微手术犹如井下(坑道)作业,内视镜焦距短,伸入体内近距离观察只能看到坑道的底部,手术中器械进退可能损伤正常结构,建立内视镜手术的工作通道,不仅是暴露病灶的需要,而且是保护正常组织的需要。微创道(<10mm)内视镜手术处理颅腔内囊液病变最容易被接受,原因是生产商为其特制了套管;小创道(<40mm)内视镜手术处理颅腔内非囊液病变受到质疑,则是没有现成的套管。工作通道为什么非要是闭合的、圆筒形的套管呢?可以采用简单的办法建立颅腔内显微手术的工作通道。为此,可将颅腔分为脑外区和脑内区:脑外区包括颅底、大脑镰区和小脑幕区,脑内区包括脑实质内和脑室内。脑外区,以压脑板牵开脑组织形成显微手术的工作通道;脑内区,以添加了软轴牵开器夹持叶片的垂体窥器撑开形成显微手术的工作通道。垂体窥器进入创道再撑开,对正常脑组织的损伤最小;添加软轴牵开器夹持叶片,目的是使用软轴牵开器保持其稳定。若将垂体窥器双唇放进乳胶指套,则撑开后形成闭合的工作通道,暴露和保护作用更充分。2 内视镜的支持颅腔内显微手术的特点是单人双手操作,需要有一个很好的办法支持内视镜。首先想到的肯定是内视镜的特制支架,问题是昂贵且不说,手术进程中调整内视镜的观察角度和进度也很麻烦。内视镜—显微数字摄像头轻便,手持内视镜进行操作,既方便又不需要成本,问题是如何保证双手操作。解决办法很简单,将吸引器加长并与内视镜杆捆绑在一起,就可以左手握持内视镜和吸引器,右手交替使用双极电凝器或其它器械,仍是双手操作。3 内视镜的清洁内视镜焦距短,伸入体内近距离观察血迹会污染镜头,影响操作,手术也很危险。保持内视镜清洁,可采用特制的脉冲冲洗器,但成本太高,若采用侧脑室—腹腔分流管装置,也可实现脉冲冲洗且成本低。
在吃不饱、穿不暖的年代,是医不起病的。家里人得了癌症,砸锅卖铁给他做手术,活不了几天,全家人还要挨饿受冻,只有忍痛放弃治疗了。脑袋里面长了肿瘤开不开刀,要看能否支付医疗费用。毕竟一家人朝夕厮守几十年,感觉是深厚的,即便是得了绝症,如果不为他做一点力所能及的事情,以后每每想起来,心里是不会安宁的。尽人力、随天意。尽了力了,心里会好受一些。 得了肿瘤,接受手术治疗,无非是为了延长生命或提高生活质量。如果既能延长生命,又能提高生活质量,最好。肿瘤切除了,生命得以延长,良性肿瘤的手术治疗多能达到这种效果;得了肿瘤,痛不欲生,切除部分肿瘤,暂时缓解疼痛,在有限的生命里,活得舒服,生活质量得以提高,恶性肿瘤的手术治疗多数只能这样了。 脑袋里的良性肿瘤,绝大部分是脑膜瘤;脑袋里的恶性肿瘤,几乎都是胶质瘤,只不过分成许多类型而已。脑袋里的肿瘤,无论是良性的还是恶性的,都与身体其它部分的不同。脑袋里的良性肿瘤不一定能够完全切除。比如说是脑膜瘤,边界清楚,往往能够完全切除,再生长的机会很小,但是,如果脑膜瘤的位置比邻脑功能区或接近比较脆弱的脑区,完全切除肿瘤,要么严重残废,要么危及生命。脑袋里的恶性肿瘤,未见转移到颅腔外的报道,甚至颅腔内也不转移,只是在原来的位置,切了又长,长了又切。就算是这样,也还是要争取手术,切除部分肿瘤,暂时缩减肿瘤容积,缓解颅内压力,减轻症状,还为放射治疗创造条件。 因此,脑袋里长了肿瘤,如果支付手术治疗的费用不会给家庭带来沉重的负担,应该积极寻求手术治疗。脑袋里的肿瘤,即便是良性肿瘤,也不要指望都能完全切除,否则造成严重残废甚至付出生命的代价;即便是恶性肿瘤,也不要轻易放弃手术治疗,虽然不能延长生存时间,但可能缓解痛苦,在存活期间舒服一些,再说,还可为放射治疗创造条件。
神经外科的手术范围集中在颅腔和椎管,手术难度和风险最大。神经外科的每一次飞跃发展都以新技术和新材料的进展为契机。就手术而言,从病灶的暴露来看,神经外科的发展有三次飞跃。1 眼睛手术模式 在眼睛直接观察下手术,可谓眼睛手术模式(eye operative surgical technique,EOST)。眼睛直接观察手术野,优点是最真实和自然,缺点是不能近距离观察和放大目标,看不清微小病灶及其比邻结构。显然,不借助光学仪器放大和照明手术野,是无法进行精细操作的,也就不能奢谈微创效果。2 镜头手术模式 在光学镜头图像引导下手术,可谓镜头手术模式(lens operative surgical technique,LOST)。光学镜头不仅放大病灶,而且提供良好的照明。安装在万向支架上的光学镜头犹如 “长柄眼”,可帮助手术医师从多个角度将病灶及其比邻结构显露清楚。这样就能进行精细操作了,可以取得微创效果。 人类的颈项不能伸缩和旋转,光学镜头的使用受到焦距的限制,采用镜头手术模式,放大镜和显微镜的使用倒是方便、内视镜和外视镜的使用就相当不便、远视镜的使用则不可能。镜头手术模式的缺点是束缚手术医师的手和眼,譬如,显微镜镜头手术模式就有如下缺点:(1)显微镜镜头手术模式使用的显微镜系统,体积庞大,占据空间相当多,器械传递和手术操作都受到很大的影响;(2)在显微镜镜头手术模式中,手术医师目不转睛地通过镜头观看手术野,进行“近距离观察、远距离操作”,必须屈颈、不能随时变换姿势,长时间手术操作容易疲劳和不适;(3)术者、助手、器械护士把握手术进程的方式和效果不同,术中配合困难。3 视屏手术模式在显示屏图像引导下手术,可谓视屏手术模式(screen operative surgical technique,SOST),其前提是将镜头图像转换为视屏图像,相关技术是数字图像采集技术,相关设备是实时观察和记录系统。视屏手术模式的优点很多:(1)不束缚手的操作和眼的观察,术中可随意变换姿势,手术操作舒适;(2)术者、助手和护士获得相同的视觉信息,术中配合容易;(3)可同步观摩手术进程,便于多人实时讨论手术难点和直观教学;(4)可保存手术的电影资料,便于回顾分析和教学研究;(5)可简化术中观察系统,设备轻便、成本低廉;(6)可优化组合多种光学镜头,取得最佳观察效果。视屏手术模式突破了焦距的限制,任何光学镜头均可在显微手术中发挥作用。目前,只有内视镜神经外科采用视屏手术模式并得到一致认同,其适应症以囊液病变为主,逐渐纳入实质病变。其实,只要建立的工作通道恰当,内视镜神经外科的适应症可以包括颅腔和椎管的任何病变。显微镜视屏手术模式和外视镜视屏手术模式尚处在起步阶段,前者仅见日本学者Seiki Y et al(1998)报道的笨重显微镜视屏手术模式和中国学者朱兴宝等(2010)报道的轻便显微镜视屏手术模式;后者仅见美国学者Mamelak AN et al(2008)的报道。至于远视镜视屏手术模式,则至今未见报道。做事应该遵循简捷的原则。如果不借助仪器就能将病灶及其比邻结构看清望准,首选眼睛手术模式,手术操作轻松、自然。但是,颅脑中线区的病灶位置深、比邻关系复杂,只有借助光学仪器观察,才能在直视下进行显微操作。至于光学镜头的使用方式,应该以视屏手术模式代替镜头手术模式。一方面,可以解除光学仪器对手和眼的束缚,手术不仅舒适而且更容易产生微创效果;另一方面,可以优化组合各种光学镜头,取得最佳观察效果以适应颅脑中线区手术对光线和视线的较高要求。 在现有条件下组建的便携式多功能实时观察和记录系统立体感不强,这是轻便型视屏手术模式得不到广泛接受的原因。不过,随着3-D摄像技术和3-D视频显示技术的日趋成熟,不久就将实现视屏图像立体化。一旦视屏图像与镜头图像没有显著差别,手术医师就会乐意采用视屏手术模式,就可以根据术中情况和个人偏爱,任意选择内视镜、显微镜、外视镜或远视镜,手术就会既微创又舒适。
面肌痉挛(hemifacial spasm, HFS)又称面肌抽搐、半侧颜面痉挛,一般指原发性或特发性者,表现为一侧面部肌肉阵发性、节律性抽搐、痉挛或强直性发作,抽搐多从一侧眼轮匝肌开始,逐步向下扩大,波及口轮匝肌和面部表情肌,严重者引起面部疼痛,影响视觉、言语和睡眠,病情缓慢进展,一般不会自然好转。 发病机制可能为从脑干的发出部位的面神经由于受到椎-基底动脉系统异常的走形血管压迫而发生脱髓鞘病变,引起传入与传出神经纤维之间冲动发生短路,导致发生面部抽搐症状发生。多见于中年女性,左侧多见。临床表现:多见于中年,以一侧眼睑不自主抽动起病,以后逐渐扩散至面颊及口角肌、颈阔肌,初期为间歇性,症状逐渐频繁,可因情绪紧张、疲劳等可使症状加剧,严重者可引起面部肌肉萎缩,头颅CT及MRI检查(但是该检查可以排除继发性如颅内病变听神经瘤等)一般无异常。鉴别诊断:1.面神经麻痹后的面肌抽搐面神经损伤或面神经炎引起的面神经麻痹,恢复不完全时可产生面肌抽搐,这种面抽常伴有瘫痪肌的挛缩或联带运动(如张口时眼睛不自主闭合),在作自主运动如露齿时,抽搐侧的面肌并不收缩,而健侧面肌收缩正常,口角歪向健侧。2.继发性面肌痉挛 桥小脑角肿瘤、颅内炎症、延髓空洞症、运动神经元性疾病、颅脑损伤以及面神经瘫痪后等引起的面肌痉挛,多伴有其他颅神经损害的表现。 3.臆症性(功能性)眼睑痉挛常见于中年以上女性,多系双侧性,仅仅局限于眼睑的痉挛,抽动时双侧同步,而颜面下部的面肌则并不累及。 4.习惯性面部抽动常见于儿童及青壮年,为短暂的强迫性面肌运动,为双侧性,可为意志暂时控制。肌电图检查出现的肌收缩与主动运动时所产生的一样。治疗: 1.药物:主要有卡马西平、苯妥英纳、巴氯芬及各种镇静安定类药物,短时间内可减轻症状,后期需增加药物剂量,长时间服用容易引起肝肾功能损伤。 2.中医:中药、针灸等。 3.肉毒素注射法:机制是肉毒素可阻断神经肌肉的传递,降低面肌痉挛的程度,不影响正常的神经传导,但一般2-3月后复发(肉毒素被机体代谢后症状复发),须重复注射;累计注射3年后并发症达60%-75%,常见的并发症有:面瘫、眼球干涩、复视、吞咽困难等。4.手术:主要为显微血管减压术,显微血管减压术是目前治疗面肌痉挛疗效最好的方法。适用于:①原发性面肌痉挛,排除继发性病变;②无面神经损伤病史;③保守治疗效果差;④无严重全身性疾患。
内视镜(endoscope)俗称内窥镜,窥有偷看之意,不雅。习惯上,将经自然通道进入体内的内窥镜称为内镜、将经戳创通道进入体内的内窥镜称为腔镜。神经外科使用的内视镜称为神经内镜(neuroendoscope)。内视镜在颅腔内的使用机会最多,不妨将神经内镜称为颅腔镜(cranioscope)。根据镜杆的柔韧性,颅腔镜有硬的、软的,就应该有不软不硬的。硬杆颅腔镜(rigid rod cranioscope,RRC)的器械简单、操作难度小,但其镜杆僵直,不能成角,不同的观察角度需要不同角度的镜头。另外,摄像头在面前也可能影响操作,且其固定支架昂贵。软杆颅腔镜(soft rod cranioscope,RRC)的镜杆柔软,观察角度可随意变换,但不容易保持,手术器械复杂、操作难度大。若有半软杆颅腔镜(medium-soft rod cranioscope,MSRC),兼有硬杆内视镜和软杆内视镜的优点,观察角度可随意变换和保持,不需要昂贵的支架固定,更适合切除实质病灶。囊液病变和实质病变都是内视镜神经外科的适应症,其中,内视镜手术治疗囊液病变创伤最小,内视镜手术治疗实质病变的创伤也比显微镜手术的创伤小得多。实质病变在颅腔和椎管内占绝多数,朱兴宝等专为切除实质病变设计的便携式半软杆颅腔镜具有显著的研发价值(朱兴宝, 罗俊力, 尹德红, 等. 便携式半软鞘颅腔镜系统的研制 [J]. 医疗装备, 2010, 23(10): 4-5)。
显微操作是产生微创效果的手段,借助光学仪器放大和照明手术野,获得良好的观察是进行显微操作的前提。目前,术中观察主要倚重显微镜和内窥镜。内窥镜神经外科(Espinasse,1910)比显微镜神经外科(Kurze,1957)早出现将近50年,但其进展缓慢,分流手术治疗脑积水取得满意效果更使其几乎被废弃。不同的是,显微镜神经外科则后来居上,迅速得到普遍接受。近年来,随着内窥镜技术的进步,内窥镜在神经外科的应用再度引起关注。然而,在显微镜手术相当成熟和广泛认同的今天,重新接纳内窥镜手术并将其发扬光大,机遇和挑战并存。有利的方面是,熟练掌握显微镜手术的外科医师,学习内窥镜手术的周期明显缩短;不利的方面是,将内窥镜与显微镜比较,被夸大的往往是显微镜的优势和内窥镜的劣势。在与显微镜神经外科比较的过程中刷新对内窥镜神经外科的认识,对于光大内窥镜神经外科是非常重要的。内窥镜系统比显微镜系统优越,并不仅是其轻便。乍看起来,显微镜系统是一个不能拆分的整体,体积大、沉重,保管、移动、使用都不方便,内窥镜系统可以快速分解和组合,体积小、轻便,保管、移动、使用都方便。不同的形象根源于不同的使用方式。目前,显微镜采用镜头手术模式(镜头图像引导操作),内窥镜采用视屏手术模式(视屏图像引导操作)。若采用视屏手术模式,显微镜将显著瘦身,虽然还是比内窥镜大而重,但是,体积和重量没有那么悬殊。内窥镜与显微镜的本质区别是内窥镜的镜杆纤细、焦距短,显微镜的镜头粗大、焦距长。形体特征不同,工作方式不同。内窥镜是在体内近距离观察,视野开阔,观察没有死角,照明良好;显微镜是在体外远距离观察,视野局限,观察存在死角,照明随景深减弱。内窥镜手术是在镜周—镜前操作(operation before and around lens,OBAL),器械可能会碰撞镜杆但几乎不遮挡镜头;显微镜手术是在镜前操作(operation before lens,OBL),器械可能会遮挡镜头但不会碰撞镜头。 认为内窥镜手术比显微镜手术风险大、适应症少,是一个长期得不到纠正的严重错误。这种错误根源于不同的操作方式,而非仪器本身。显微镜手术只能在较大的通道(直径通常超过3 cm)内操作,手术风险自然要小些,适应症也就多些;内窥镜手术通常在较小的通道(直径往往小于1 cm)内操作,手术风险自然要大些,适应症也就少些。若建立与病灶性质和容积相适应的工作通道(working channel,WC),在视野开阔、照明良好的内窥镜下操作,手术风险更小、适应症更多;对于囊液病灶,内窥镜手术有无可比拟的优势;对于实质病灶,还是内窥镜手术的微创效果好。对内窥镜神经外科的错误是人导致其裹足不前。不要咬住“内窥镜手术是在微小的通道内操作”不放。那是采用内窥镜手术治疗囊液病灶的场合。虽然,在内窥镜下切除或沟通囊液病灶,创伤最小,但不能认为囊液病变是其唯一的适应症。关于内窥镜神经外科,流行的说法是内窥镜单独神经外科(endoscopic neurosurgery,EN)、内窥镜控制显微镜神经外科(endoscope controlled microscopic neurosurgery,ECM)、内窥镜辅助显微镜神经外科(endoscope-assisted microscopic neurosurgery,EAM)。这种描述没有准确反映内窥镜手术的特点、无助于正确认识内窥镜神经外科并限制其发展。“内窥镜单独手术”专指在微小的内窥镜工作通道内操作,仅适合治疗囊液病灶;“内窥镜控制显微镜手术”并没有采用显微镜观察,只是使用显微镜手术的器械,好在它允许在不同口径的通道内操作;“内窥镜辅助显微镜手术”强调显微镜的主导工作,却没有说明怎样使用内窥镜。最近,有学者将内窥镜神经外科描述为镜内手术(intra-endoscopic operation)和镜外手术(extra-endoscopic operation)。前者适合切除或沟通囊液病灶,后者适合切除实质病灶、夹闭动脉瘤等。这一认识上的飞跃,将所有颅腔和椎管内的病变接纳为内窥镜神经外科的适应症。当然,这一描述还是不准确!因为,内窥镜内部并没有腔隙,所有内窥镜手术都是在镜外、不同口径的工作通道内操作。如果注意到所有显微操作都需要工作通道暴露病灶、保护正常结构的事实,如前所述,将内窥镜手术描述为镜前—镜周操作、将显微镜手术描述为镜前操作更恰当。这样的描述不仅准确、简洁,而且更有现实意义;这样的描述容易理解内窥镜手术和显微镜手术的优点和缺点。内窥镜手术和显微镜手术都需要工作通道。显微操作犹如 “井下作业”,工作通道具有暴露病灶和保护正常结构的双重作用。显微镜可以“从井口看到井底”,器械误伤正常结构的机会不多,在显微镜手术中,工作通道的暴露作用是主要的、其保护作用是次要的;内窥镜只能看清“井底”和极小部分“井壁”,器械误伤正常结构的机会增多,在内窥镜手术中,工作通道的暴露作用和保护作用同等重要。显微操作需要的骨窗和通道都很小,锁孔入路(keyhole)入路的说法比较流行,但会引起误会,以为骨窗越小越好。切除或沟通囊液病灶还行,若切除实质病灶则难于施展。我赞同微小骨窗(mini bone window,MBW)的说法,根据病灶的性质和容积设计骨窗和工作通道。不要总是惦记着那些特制的、规则的、闭合的、内径微小的工作通道。那是专门为内窥镜量身定做的,只适合在内窥镜下切除或沟通囊液病灶的场合。若要说内窥镜手术和显微镜手术的有区别的话,也只是前者内径稍小、后者内径稍大。显微镜手术的工作通道可以稍大于3 cm,内窥镜手术的工作通道则不需要超过3 cm。为显微操作建立工作通道,有多种方法。特制的工作通道,只需针对颅腔内囊液病灶的小口径内窥镜工作通道和针对椎管内病灶的大口径椎间盘镜工作通道,余者均可因地制宜。胶片或弹性金属片卷筒、脑压板撑开的间隙、脑室撑开器、垂体窥器,均可建立显微操作的工作通道。开小骨窗、经小通道进行显微操作,精确定位病灶是关键,神经导航就是术前准确定位病灶、术中实时监测切除范围的技术。不要迷信磁共振影像导航!其设备笨重、昂贵,其操作繁琐、费时,以其进行术前精确定位,代价太大。再说,由于其无法纠正的影像漂移,不能进行术中实时监测切除范围。有人建议采用超声波声像导航矫正磁共振影像导航的影像漂移,何不单独采用超声波声像导航。其设备轻便、廉价,其操作简便、省时,可以轻松、快捷地进行术前精确定位和术中实时监测切除范围。采用超声波声像导航进行术前精确定位,可以遵循这样的程序。先根据CT或MRI影像粗略定位病变位置,颅骨钻孔后采用超声波声像准确定位病灶,重新设计头皮瓣和颅骨瓣,游离骨瓣开颅后,再以超声波声像精确定位病灶,避开脑功能区,以捷径进行脑实质造瘘切除病灶,在超声波影像提示下切除残留病变组织。总之,说内窥镜手术风险大、适应症少有失公允,主观臆断的成分过多,经验体会的成分不足。事实上,由于内窥镜的视野更开阔、照明更充足,显微镜下能处理的病变,内窥镜下也能处理;反过来,内窥镜下能处理的病变,虽然显微镜下也能处理,但创伤可能会更大,比如,切除脑室内囊肿或肿瘤。宠爱显微镜、拒绝内窥镜有错;拥抱内窥镜、排除显微镜也不对。已经有显微镜的科室,如果经费充足,可以再购置内窥镜;还没有显微镜的科室,不妨一步到位,购置内窥镜就行了,可以更小的创伤进行颅腔或椎管内手术。