安徽省中医院血管乳腺外科科普号

2014-06-09 19:15来源：中华普通外科杂志作者：中华医学会外科分会血管外科学组1、慢性下肢静脉疾病发病情况及治疗现状慢性下肢静脉疾病是常见的血管病和多发病，其发生率随着年龄的增长而增加，女性发病率高于男性。2008年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病（chronicvenous diseases，CVD）是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛，水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。国内对慢性静脉疾病常用CVI的概念，慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiencv，CVI）即指静脉系统功能异常的慢性进展性疾病。CVD与CVI的区别在于，CVD纳入了更多处于疾病早期的患者，这些患者可能无症状或（和）体征，或者症状较轻。CVD概念的引入对患者早期治疗，延缓疾病进展具有重要意义。静脉疾病约占血管外科疾病的60%，常发生于下肢。在中国，下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即近1亿患者，每年新发病率为0.5%-3.0%，其中静脉性溃疡占1.5%。2011年由国际静脉联盟（UIP）组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示，在50岁左右的下肢不适人群中，CVD的发生率为63.9%，其中C3-C6的CVI患者占24.3%。目前，我国对CVD的诊疗还有待规范，根据静脉分类系统即CEAP（clinic，etiologic，anatomic and pathophysiologicalclassirication），不同分级的患者缺乏统一的治疗方案建议。CVD早期阶段，医患对疾病的认识不足，对疾病早期治疗的重视程度不够，导致诊断率和治疗率低，当患者处于CVI阶段后，又出现诊断标准不统一、手术不规范、治疗过度、药物治疗疗程不足、疗效评价标准不统一等问题。本专家共识文件是在中华医学会外科分会血管外科学组领导下，组织国内血管外科专家，历时1年半，认真分析国内外循证医学的证据，由吴庆华教授写成初稿，再召开深圳、北京、无锡、广州四次专家专题研讨会并征求部分地区专家的意见，经过充分讨论反复修改，达成共识。2、CVD病因及发病机制2.1 病因根据病因可将CVD分为3类：原发性、继发性及先天性，以原发性居多，约为66%；继发性25%，先天性不足1%，其他8%。导致CVD发生的因素存在以下几种：（1）静脉反流：由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压。（2）静脉回流障碍：因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起的静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）、下腔静脉综合征（inferiorvenacaval syndrome）等。（3）先天发育异常：髂静脉压迫综合征（也称Cockett综合征或May-thurner综合征）；先天性静脉畸形骨肥大综合征（K-T综合征，Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）等。（4）遗传因素：虽然目前还未发现明确的遗传特定因素，但家族聚集现象表明CVD与遗传有关。2.2 发病机制CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病。2006年，新英格兰杂志发表的文章阐明，CVD的病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱共同作用导致的。下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变，起因于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用。（1）下肢静脉高压：下肢静脉高压是导致CVD的各种病理生理改变的重要因素，持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应，代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，最终溃疡形成。静脉高压产生的机制有下几点：静脉瓣膜功能不全：由静脉瓣膜功能不全引起的反流是导致下肢静脉高压的主要原因（约占70%-80%），可由于瓣膜本身的病变，如伸长、撕裂、瓣膜变薄及瓣叶黏附等，及静脉壁结构改变，静脉管壁扩张所致。静脉瓣膜病变常见于先天性小瓣膜或瓣膜缺如，继发于深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的瓣膜破坏和原发性静脉瓣膜功能不全。深静脉瓣膜功能不全时，下肢血液排空后又迅速被动脉供血及反流的血液填充，导致站立后静脉压迅速升高并维持在一个较高的水平，常见于原发性深静脉瓣膜功能不全和继发于DVT的深静脉瓣膜破坏。浅静脉瓣膜功能不全，特别是浅、深静脉系统汇合处瓣膜功能不全，如隐-股静脉瓣和隐-腘静脉瓣，可使高压静脉血液从深静脉反流至浅静脉系统，导致静脉高压和静脉曲张。交通静脉瓣膜功能不全时，深静脉的高压血流可通过交通静脉反流至浅静脉系统，并可将腓肠肌收缩时产生的高压直接传递给浅静脉。静脉反流也可来源于静脉的属支，研究表明，19.9%的属支存在反流的情况，其中大隐静脉属支占65%，小隐静脉属支占19%，混合型占7%。静脉回流障碍：在静脉高压的原因中所占比例较少，可由先天性或后天性因素导致。由于静脉回流受限，于肌肉收缩时可产生静脉高压。腓肠肌泵功能不全：肌泵是下肢静脉回流的动力来源，腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量60%的静脉血，使静脉压下降。腓肠肌的收缩能力、前负荷、后负荷的变化都会对肌泵的效能产生影响。如静脉瓣膜功能不全，肌泵活动降低静脉压的作用被削弱。如果合并交通静脉瓣膜功能不全，腓肠肌收缩产生的高压静脉血可反流至浅静脉系统及皮肤微循环系统。此外，如踝关节活动受限也会影响肌泵的功能。（2）慢性炎症反应：长期的静脉高压是导致静脉性溃疡的关键因素。在疾病初始阶段，静脉高压和血液蓄积可使静脉壁扩张、瓣膜受损，血管内皮细胞因静脉高压而受损，从而激活白细胞，导致循环血中白细胞表达L-选择蛋白和CD11b减少。同时血浆中可溶性L-选择蛋白、黏附分子ICAM-1、内皮-白细胞黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1增多，提示白细胞活化，与内皮细胞黏附并浸润至局部组织，进而血小板、单核细胞等聚集，产生更多的炎症介质和细胞黏附因子，形成炎症反应的放大效应导致慢性炎症反应，导致静脉瓣膜、静脉壁和微循环进一步受损，加重静脉反流，使静脉压力持续增加。随着疾病的发展，在迂曲和扩张的毛细血管周围形成了“纤维蛋白袖套”，障碍了血氧的弥散；此外，慢性炎症反应产生较多的基质金属蛋白酶，导致细胞外基质过度降解，继而促进足靴区皮肤营养障碍性病变和溃疡形成等。（3）静脉微循环受损：静脉高压传递至微循环，导致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高，组织间隙液体、代谢产物等聚积，引起皮肤病理性损害；腓肠肌的毛细血管床损害，则使小腿肌泵功能减退。（4）遗传易感性：家族发病的聚集现象表明CVD与遗传有关，目前还未发现明确的遗传特定基因。双亲有CVD病史的，后代发病率可高达90%；单亲有CVD病史的，后代发病率为25%；而无家族史的，后代发病率仅20%。3、 慢性下肢静脉疾病诊断及CEAP分级慢性下肢静脉疾病的诊断方法有很多，以下肢静脉曲张为例，除了大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）等传统的诊断方法外，应首选超声多普勒、体积描记检测，必要时行下肢静脉压测定和静脉造影检查等手段，以更准确的判断病变性质。3.1 主要诊断方法（1）病史询问和体检：通过详细的病史询问和体检，了解疾病的临床症状和体征。（2）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）、交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）：大隐静脉瓣膜功能试（Trendelenbur试验）即屈氏试验，用来判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善，对推断交通静脉有无功能不全有一定意义，但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性，因此无法判明病因。深静脉通畅试验（Perthes试验）即潘氏试验，用来判断深静脉是否通畅，但即使证明深静脉回流受限，也不能确定病变部位、范围和程度。交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）可依次检查下肢任何节段是否存在反流的交通静脉，但无法准确定位反流交通支。因此，这三种传统的物理诊断检查方法只能作为门诊初步筛选检查，而不能作为诊断和指导治疗的依据。（3）彩色多普勒超声检查：血管多普勒超声（DuplexUltrasound）检查可以明确诊断静脉有无阻塞和反流。反流时间的测定可对反流程度进行量化：0.5 s-1.0 s之间，可诊断有反流；>1.0 s为轻度反流；>2.0 s为中度反流；>3.0 s为重度反流，同时应参考反流速度。超声是下肢静脉疾病首选的辅助检查手段。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时，此检查能提供可靠的诊断依据，具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。多普勒检查在美国血管外科协会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）公布的指南中获得1A级推荐，是CEAP分级中C5-C6患者的1B级推荐。（4）体积描记检测：应用多普勒血流仪通过记录受检肢体节段容积变化，间接反映其总血管床血液流入/流出量的变化，对静脉阻塞性病变有较大的判断能力，并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度，其中，阻抗容积描记（IPG）对于深静脉血栓形成的诊断有明确意义；应变容积描记（SPG）对于测定深静脉的通畅性与反流性有意义；光电容积描记（PPG）对判断深静脉瓣膜功能有指导意义。上述检查结合便于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生率。为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据，被SVS和AVF推荐为单纯静脉曲张的2C级，CEAP分级中C3-C6患者的1B级检测手段。（5）下肢动态静脉压（ambulatory venous pressure，AVP）：下肢动态静脉压是评价静脉高压的检查方法。国内部分医院还在应用。（6）静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）：静脉造影是检查静脉系统病变最可靠的方法，对于深静脉瓣膜功能不全和先天性下肢静脉发育畸形仍有不可替代的优势，能够直观地反映出下肢静脉的形态和病变部位。无论顺行造影或逆行造影都不应作为常规检查方法，如果彩超高度怀疑有较重反流或梗阻而诊断不明确，或需要进行介入治疗的，可根据具体情况选择顺行造影或逆行造影（国际指南仅为Ⅲ级推荐）。（7）CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）：可用于静脉疾病的诊断，如DVT和先天性静脉疾病的诊断。因其简便易行，空间分辨率高、假阳性率低等优点，被SVS和AVF推荐为1B级。（8）放射性核素扫描：主要用于周围静脉检查和肺扫描，以诊断DVT及肺栓塞。（9）D-二聚体检测：适用于筛查急性DVT患者，D-二聚体正常时，基本可排除急性深静脉血栓，其阴性预测值可达97%。3.2 CVD的CEAP分级（1）CEAP分级：1994年，在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP，C代表临床诊断与分类，包括C0-C6共7级。C0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张，网状静脉；C2：静脉曲张；C3：水肿；C4：皮肤改变，包含2个亚型，即C4a[色素沉着和（或）湿疹]和C4b（色素沉着、脂质硬皮病）；C5：皮肤改变+愈合性溃疡；C6：皮肤改变+活动性溃疡。近10年来，CEAP分级已被世界各地学者广泛接受，并用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价。（2）CEAP分级的优劣：CEAP分级具有临床实用性和可操作性，较准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围，较科学地评价手术前后患者症状和体征及静脉功能变化的情况，有利于准确评价手术疗效，对于我国学者在科研及临床工作中的统一起到了重要作用。但也有一些不足之处，如临床分级中有一些分级意义含糊、界限不清；解剖分段过于冗长和复杂；病理生理分类不适用于评价慢性静脉功能不全的动态变化，无法量化评分。国外学者Rutherford 2000年对CEAP评分系统进行了改良，提出了静脉临床危重程度评分（the venous clinical severity score，VCSS），包括10个评估项目（疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉着、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量），每个项目为0-3分，总分为0-30分，分值越低说明病情较轻，分值越高说明总的评估越差。这种改良更全面，更能反映静脉病变情况。CEAP分类和vcss评分是目前国际上评价慢性静脉疾病的严重程度及其治疗疗效的权威方法和标准，二者具有相关性。为了更好地在我国推广CEAP分级，国内学者建议将CEAP分级化繁为简。建议暂时舍去CEAP分级中E的分类，同时考虑到我国医务工作者的书写习惯和英文推广水平，形式暂时改为“静脉病变严重程度（即CEAP中的C-临床分类）-病变部位（暂用中文表示）-阻塞（O）和（或）反流（R）程度”。如仅有轻度静脉曲张和踝部水肿的大隐静脉反流患者的CEAP分级描述为：C1-大隐-R1。CEAP分级的思路值得我们学习和借鉴，CEAP分级简化和改良，使得CEAP分级易理解，易记忆，简化后的CEAP分级有利于在我国临床推广和实际应用，对规范国内各级医务工作者诊断和治疗慢性静脉疾病非常有益。4. CVD治疗方法慢性下肢静脉疾病的治疗方法很多，包括加压疗法、药物治疗以及硬化剂疗法和外科手术等侵入性治疗。CVD的治疗原则，应基于患者的CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征的患者（处于C0-C1级），可采取生活方式改变，结合加压和药物治疗，早期处理，及时消除症状。针对已出现明显症状和体征的患者（处于C2-C6级）应根据病因（E），解剖定位（A），病理生理（P）分级通过手术联合加压或药物治疗等综合手段，使患者的CEAP分级降低，长期采用加压和药物治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程。4.1 加压治疗和药物治疗4.1.1 改变生活方式平卧时抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动，可增加下肢静脉回流，缓解静脉高压。4.1.2 加压治疗加压治疗是CVD最基本的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。通过梯度压力对肢体加压，促进静脉回流，缓解肢体瘀血状态。2008年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出加压治疗是PTS的A级推荐，是静脉水肿的B级推荐和淋巴水肿的C级推荐。诊断及治疗流程见图1。4.1.3 药物治疗处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征，在CVD的不同阶段具有不同的治疗意义。（1）静脉活性药物（venoactive drugs，VADs）：其共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。适用于CVD任何阶段的患者，也可与硬化剂治疗、手术和（或）加压治疗联合使用。静脉活性药物坚持至少3-6个月，可以明显改善临床症状。我国常用的静脉活性药物包括：黄酮类、七叶皂苷类，香豆素类，主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。黄酮类：黄酮类化合物的主要成分为地奥司明，其中一类是微粒化纯化黄酮类，代表药物为爱脉朗，内含450 mg地奥司明和50 mg橙皮苷，小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍。爱脉朗可提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流量达200%，具有独特的静脉抗炎作用，抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用，长期应用可延缓疾病进程。2008年，爱脉朗获国际下肢静脉疾病治疗指南A级推荐，是欧洲血管外科杂志（ESVS）推荐治疗静脉溃疡的唯一静脉活性药物。另一类为普通地奥司明，非微粒化药物，也被国内医生广泛应用，对缓解CVD症状有一定疗效，2008年在国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中获C级推荐。七叶皂苷类：七叶皂苷的代表药物为迈之灵，具有降低毛细血管渗透性，增加静脉张力，促进静脉血液回流，减轻水肿的作用。国内外应用广泛，其疗效确切。在2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对七叶皂苷推荐为B级。香豆素类：香豆素来源于草木犀植物提取物。香豆素类的代表药物是消脱止-M，其通过降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿。2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对香豆素推荐级别为C级。（2）其他药物治疗：纤维蛋白分解药物：改善局部血液循环，逆转皮肤损害，尤对脂性硬皮病的炎症反应和组织硬化的效果较好。前列腺素E1（prostaglandin E1，PGE1）：降低皮肤病变的炎症反应，抑制血小板聚集和改善肢体微循环作用。对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用。己酮可可碱（pentoxifylfine）：具有扩张血管、减少白细胞与血管内皮细胞黏附和拮抗氧自由基等作用，符合治疗脂性硬皮症和静脉溃疡的治疗要求。活血化瘀中药：活血化瘀和软坚散结中药对皮肤损害有较好的治疗效果。非甾体抗炎药物：对于脂性硬皮症的复发和活动期，有良好的抗炎消肿和止痛作用。图1 慢性静脉疾病（CVD）的诊断及治疗流程4.2 硬化剂治疗硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法，目前主要为泡沫硬化剂治疗。泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1-C6级，5年以上的临床有效率超过80%。泡沫硬化剂治疗因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势，被广泛应用于治疗毛细血管扩张，网状静脉扩张和直径<4 mm的下肢浅静脉曲张。泡沫硬化治疗的主要适应证有：直径<0.6>0.8 cm者先行EVLT后再硬化治疗、出于患者美容的需求且不影响功能者。SVS和AVF推荐泡沫硬化剂治疗毛细血管扩张症、网状静脉和静脉曲张等级为1B级推荐，对于隐静脉功能不全的治疗建议优先选择腔内热消融术，其次是泡沫化学消融，推荐等级1B。硬化剂治疗与手术治疗应该说是优势互补，或者是两者的联合治疗更好。但是必须明确两者的适应证，以便制定更合理、高效的综合治疗方案。这亟待临床进一步实践提高。4.3 手术治疗CVD手术治疗的目的在于缓解CVD症状，解除持续静脉高压带来的不良后果，去除可见的静脉曲张，纠正静脉反流。传统手术如浅静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等，在我国沿用已经有数十年的历史，具有疗效肯定、复发率低、方法简单易行、不需要特殊仪器设备等优点，至今仍广泛开展。但是，与微创手术相比传统手术仍有一些缺点，随着技术和治疗理念的不断更新，疗效和低复发率不再是治疗追寻的唯一目标，新的治疗手段力求达到创伤小、恢复快和美容的效果。在过去的40年中，静脉造影技术、腔内球囊扩张和支架技术及激光、射频、电凝、透光旋切等方法相继出现，使静脉疾病的外科治疗朝着更有效、更微创的方向发展，治疗成功率不断提高，手术死亡率和并发症发生率大幅下降。但是新技术仍然有待在临床实践中不断摸索和改进，降低浅静脉炎发病率和复发率、降低治疗费用，缓解术后疼痛、减少刨切术创面和出血、消除皮下淤血和血肿。4.3.1 传统手术包括大隐静脉高位结扎及剥脱等，有以下适应证才考虑传统手术治疗：（1）有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：大范围的静脉曲张；伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感；浅静脉血栓性静脉炎；湿疹性皮炎，色素沉着，脂质性硬皮改变；静脉破裂出血；静脉性溃疡形成。临床分级在C4-C6，超声/造影检查证明浅静脉反流，超声反流时间>2.0-3.0 s，同时应参考反流速度。（2）其他检查结果：静脉充盈时间<12 s、静息压和运动后的静脉压差<40%。（3）浅静脉曲张、无症状或有轻度症状，临床分级在C2-C3，但有治疗需求的患者。（4）除以上手术适应证外，必须深静脉通畅者。大隐静脉高位结扎加剥脱术：本法仍为常用的手术治疗方法，通过阻止浅静脉的反流及切除曲张的浅静脉，达到消除静脉高压和曲张浅静脉的目的。适用于下肢浅静脉和交通支瓣膜关闭不全，深静脉轻中度反流而深静脉通畅者。该法既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉经功能不全的交通静脉向浅静脉的倒流，有助于足靴区溃疡的愈合。此法疗效肯定，复发率低，简单易行，不需要特殊的仪器设备，但是也有一定的缺点，如切口较多、相对创伤较大、影响肢体美观、住院时间较长、有可能造成隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿。大隐静脉高位结扎加剥脱术被美国血管外科协会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）推荐为B级推荐。交通静脉结扎术：针对交通静脉功能不全，阻断交通静脉内的异常反流，如处于CEAP临床分级为C4-C6的患者，以及排除下肢动脉缺血并且能耐受手术的慢性静脉功能不全患者。腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）与传统手术方式相比，具有视野广阔，容易寻找交通支，结扎彻底，住院时间短，切口感染率、溃疡复发率低，具有安全、创伤小、操作简便和并发症少等优点。4.3.2 深静脉瓣膜修复术（1）瓣膜修复术：瓣膜修复术包括腔内修复术和腔外修复术。腔内修复术包括腔内成形术，腔外修复术包括包窄术、环缝术等，用于原发或继发性下肢静脉功能不全的治疗。瓣膜修复术通过修复已下垂、松弛而导致闭合不全的瓣叶，部分恢复瓣膜的功能。适应人群为无下肢深静脉血栓形成病史，深静脉通畅，有慢性下肢深静脉瓣功能不全表现，静脉功能不全反流分级为KistnerⅢ-Ⅳ级者。包窄术操作较简便，而且保持血管壁的完整性，术后需要抗凝治疗，但是包瓣材料的选择非常重要，人造血管材料不会发生挛缩和变性，远期疗效令人满意。直视下瓣膜成形术采用直视或血管镜辅助下的股静脉瓣膜成形术，适用于CEAP分级C4级以上、造影显示股浅静脉第一对瓣膜存在，且反流程度在KistnerⅢ~Ⅳ级的患者。该术式具有直观、准确、疗效确切的优势。直接切开损伤静脉壁，增加了术后深静脉血栓的风险，血管镜引导下手术有机械性损伤、容量超负荷等风险。根据我国专家数十年的临床经验，目前大多数专家倾向一期先做浅静脉手术，如果复发或一期手术后还有症状，检查达到KinstnerⅢ~Ⅳ级的患者，考虑二期瓣膜修复。（2）腘静脉肌襻代瓣术：适应人群为下肢深静脉瓣膜功能不全重度反流者。国内仍有部分学者主张应用该术式治疗严重反流病变，深静脉无瓣膜症，以及下肢深静脉血栓形成后再通。远期有可能因肌袢黏连或挛缩引起腘静脉受压或血栓形成，必要时可作黏连松解术。4.3.3 微创手术目前微创方法包括：电凝、激光、射频和微波等，都是利用把不同的能量转换成热能对病变血管的热损伤来达到替代手术的的效果的。微创治疗与传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术相比，具有创伤小，疼痛轻，手术时间短、恢复快，无瘢痕，美观，近期治疗效果满意等优势，但同时也有远期容易复发的劣势。微创手术应严格把控适应证，其优缺点有待长期临床实践检验。（1）静脉腔内激光治疗：原理是用激光损毁大隐静脉内膜，加压包扎使静脉粘连而闭塞，从而消除反流。激光治疗适用于早期轻、中度下肢静脉曲张患者，其优点在于局麻下进行，治疗后即可下地活动，无需住院，创伤小，并发症少，疼痛轻，治疗后无瘢痕、美观，手术时间短，可保持正常活动，术后早期疗效满意。不良反应有局部皮肤麻木，皮下瘀斑，术后2-3周沿闭塞的静脉走行可触及硬结，血栓性静脉炎等。（2）静脉腔内电凝治疗：电凝法是利用电凝使曲张静脉内膜受到破坏，辅以局部压迫使管腔闭塞，继而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞，达到消除曲张静脉的目的。此术式也可达到减少切口和并发症，缩短手术时间，不影响患肢美观的目的，疗效肯定。（3）静脉腔内射频治疗：射频消融静脉闭合是一种新型治疗大隐静脉曲张的方法。其适应证为浅静脉反流的患者；禁忌证为治疗静脉段内有血栓或深静脉血栓和反流者；并发症有血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、血肿、感染、感觉异常和皮肤烧伤。激光腔内闭合术与高位结扎剥脱术在复发率及症状改善上没有差异，更长期的结果有待于随访证实。（4）皮下曲张静脉透光旋切术（Trivex术）：即TriVex系统，点状切开皮肤后，在曲张静脉范围皮下高压注射麻醉肿胀液，利用冷光源照射皮下曲张静脉，然后导入电动旋切刀。沿着静脉走行抽吸并完全切除曲张静脉团。该方法尤其适用于较大面积的曲张静脉团。4.3.4 PTS手术治疗PTS的治疗原则为：（1）局段型病变，如仅累及周围深静脉，以非手术疗法为主，如髂股静脉闭塞，可行大隐静脉转流术或髂-股静脉介入治疗。（2）全肢型病变，属于Ⅰ型（完全闭塞）和Ⅱa型（闭塞大于再通）以非手术治疗为主，对Ⅱb型（再通大于闭塞）病变，可根据闭塞部位不同，采取相应的手术。治疗PTS的手术疗法主要用于静脉闭塞病例，严格选择是保证手术成功的重要前提，主要有转流术、矫正血液倒流术和交通静脉结扎术。PTS的其他手术还有：大隐静脉交叉转流术（Palma-Dale手术）、原位大隐静脉.胭静脉转流术（Husni手术）。4.3.5 PTS腔内治疗近几年报道对于部分中重度PTS患者，中央型流人道好，治疗效果满意。全肢型需要评估股深静脉代偿情况，一旦股深静脉与胭静脉建立连续性管腔，便有流人道腔内治疗适应证。支架常规置入IVC 2-3 cm，可防止支架早期阻塞。支架跨腹股沟韧带并不影响支架通畅率。力求全程覆盖病变。髂静脉流出道重建有助减轻患肢回流障碍，支架需彻底覆盖病变，代偿充分的股深静脉是良好通畅率的重要保证。但到目前为止还没有严格意义上的对照试验证实这些方法有效。PTS的治疗目前仍是一个尚未解决的难题，尚不能用一种简单的方法就能获得满意治疗效果。预防或积极治疗急性DVT才是解决PTS的根本。4.3.6 静脉性溃疡的手术治疗目前多采用一期大隐静脉高位结扎加剥脱术，并结扎小腿交通静脉，尤其是溃疡底部的交通静脉，同时做溃疡清创。可以依据术前辅助检查结果，决定是否行深静脉瓣膜修复术。Ⅰ期或Ⅱ期行游离植皮，应根据创面情况而定。也可在溃疡周边做深层交叉缝合，利于溃疡愈合。静脉溃疡应根据病情个体化地制定手术方案和结合综合治疗。4.3.7 血管畸形的手术治疗国内下肢血管畸形以静脉畸形骨肥大综合征（KTS）最为常见，对于长段的深静脉闭塞或缺如、广泛的动静脉瘘以及ParkesWeber综合征等都可引起下肢浅静脉曲张，应提高对它们的认识，减少误诊，避免贸然做浅静脉手术。慢性下肢静脉疾病根据CEAP的分级选择不同的治疗方法（表1）。5.未来发展趋势CVD是慢性进展性炎症反应性疾病，具有病情迁延反复，逐步进展的特点。目前对CVD的综合治疗越来越重视，加压及药物治疗与手术治疗相结合，往往可以取得良好的临床疗效。病程后期常累及下肢多个静脉系统，手术治疗应同时在下肢浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统进行，采用针对各个下肢静脉系统综合性的治疗将成为今后治疗CVD的新趋势。加强对药物和加压治疗的关注，无论在CEAP分级的何种阶段，无论采取何种手术方式，均应给予必要的药物治疗和加压治疗。针对CVD早期阶段的药物治疗，以及坚持长期药物治疗对保证疗效的持久具有重要的作用。药物联合手术治疗，以及术后坚持一段时间的药物治疗，对巩固手术效果非常有益。在国外，对静脉活性药物在CVD综合治疗中的应用已越来越重视。国外学者认为慢性静脉疾病早期，即应使用静脉活性药物，这对抑制静脉炎症，延缓疾病进程，提高患者的生活质量尤为重要，并建议依据疾病严重程度，结合加压及手术等综合治疗，静脉活性药物至少应持续使用3-6个月，以消除症状，提高疗效以及巩固术后效果。6. 总结慢性下肢静脉疾病的治疗在国内目前呈现百花齐放的局面，治疗方法众多，治疗效果的评估尚无统一标准。因而需要立足实践、正确选择手术及腔内治疗适应证、坚持循证研究、重视药物治疗，有针对性的制定个体化治疗方案，并且更多地在这些方面开展多中心的前瞻性的临床研究，以规范治疗方法和标准，只有这样才能使我国静脉疾病的诊治达到一个新的更高的水平。CEAP分级虽然具有一定的局限性，但是能较为准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围，评价手术前后患肢症状和体征及静脉功能变化的情况，有利于统一诊断标准和准确评价临床疗效。建议我国广大医务工作者依据CEAP分级进行CVD的临床诊断和治疗，以及开展科研工作。近些年来，药物联合加压治疗和（或）手术治疗已经成为新的趋势。药物联合加压治疗等综合治疗方案在遏制和缓解CVD病理生理变化方面作用显著，同时对进一步巩固手术疗效具有重要的作用。建议广大临床医生重视CVD疾病的早期治疗，如C0-C1级阶段的患者，首选静脉活性药物或加压治疗；对于C2-C3级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物解除患者下肢沉重感、胀痛和水肿等临床表现，同时针对病因选择硬化剂治疗和手术手段消除静脉曲张；针对C4-C6的患者需采取手术治疗。手术仅是治疗手段之一，术后结合加压治疗和（或）静脉活性药物的长期治疗，对促进术后恢复和巩固手术疗效有益。表1 慢性下肢静脉疾病治疗一览表

下肢静脉曲张是由于长期从事持久站立工作而发生的一种病症。临床表现早期无任何症状,仅见患肢有浅静脉迂曲扩张的外表改变,加重时下肢沉重、酸胀、易疲乏和隐痛。晚期静脉扩张、弯曲更加严重,常出现皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、甚至湿疹和溃疡形成。下肢静脉曲张除手术治疗外,还可采用以下食疗方法，但是食疗只能改善症状，不能从根本上解决病因问题。1、气滞血瘀:患肢青筋迂曲,状若蚯蚓,局部可有压痛或色素沉着;伴有精神郁闷,烦躁易怒。舌质紫暗,或有瘀斑瘀点。治则宜理气行滞,活血化瘀。①桃仁酒:桃仁1斤，清酒1800mL。先将桃仁打碎研细,以酒绞取汁,再研再绞,使桃仁尽即止。都纳入小瓷瓮中,置于砂锅内,以高汤煮,至色黄如稀饭即可。每次服25g,每日2次。②玫瑰红花汤:玫瑰花9g,全当归3g,红花3g。加水煎汤取汁。用白酒少量兑服,每日1剂。2、寒湿凝滞:患肢青筋迂曲,下肢微肿,按之凹陷:畏寒怕冷,肢体酸胀,沉重乏力。舌质淡,苔白滑,脉弦或沉涩。治则宜温阳利湿,活血通络。①千年健酒:千年健lOg,白酒500mL。千年健浸入白酒中,1周后即成。每次饮1小蛊,每日2次。②川乌粥:生川乌头5g,粳米30g,生姜汁10滴,蜂蜜适量。川乌头研为极细粉末备用。先加水煮粳米,煮沸后加入川乌头末,改用小火慢煎3小时,待后加入生姜汁及蜂蜜,搅匀,再煮沸即可。徐徐温服。3、湿热蕴结:患肢青筋迂曲,局部红肿硬结,有压痛,可伴有发热等全身症状。舌红,苔黄腻,脉弦数或滑数。治则宜清热利湿,活血化瘀。①黄豆疗痹汤:黄豆30～60g,加水煎汤。食豆饮汤,每日1次。②麻仁酒:大麻仁,酒适量。大麻仁炒香,盛袋入酒中浸1周即可。每次饮10g,每日2次。

脂肪抽吸术脂肪抽吸术是利用负压吸引或超声波高频电场等物理化学手段通过一较小皮肤切口或穿刺孔，将欲处理或未经处理的人体局部聚集的皮下脂肪祛除，并结合脂肪颗粒，注射移植等技术，以改善形体的一种外科手段，他是求美者和医生以求美者的身体为审美对象，经过审美评价对求美者的身体进行再塑造，以获得求美者所期待的效果的过程。体型雕塑术是指采用手术方法，改善躯体形态，特别是乳房腹部髂腰部臀部大腿以及上臂的形态的一种依赖外科手段。脂肪抽吸术属于体形雕塑塑的组成部分，其特点为封闭性非连续切割，术后恢复快，对机体机能影响小等优点。

乳头溢液是乳腺疾病的常见症状，可分为生理性溢液和病理性溢液。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳现象、口服避孕药或精神类药引起的双侧乳头溢液。病理性溢液是指非生理情况下，一侧或双侧来自一个或多个导管的溢液或溢血。原因：1.脑垂体病变，如泌乳素腺瘤、松果体瘤、垂体功能亢进、肢端肥大症等；2.内分泌系统疾病，如原发性甲状腺功能低下、肾上腺瘤等；3.胸部疾病，如慢性乳腺炎等；4.药物的副作用，如氯丙嗪、精神类药物、吗啡、利血平、吗丁啉、胃复安以及避孕药等激素类药物，可引起人体的内分泌功能紊乱、刺激催乳素分泌，导致乳头溢液；5.乳房的局部刺激和全身的应激反应，如经常玩弄或吸吮乳头、严重的精神创伤等因素，也可导致催乳素出现一过性增高而引发乳头溢液。临床表现：如果出现的乳头溢液是单乳头溢液，多与以下几种乳房疾病有关：1.乳腺导管扩张症患有此病的部分患者首发症状为乳头溢液。溢液的颜色多为棕色，白色，或血性。此病好发于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女。发生溢液的乳晕区有与皮肤粘连的肿块，直径常小于3厘米，同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。2.乳管内乳头状瘤此病成年女性多见，瘤体多发生在邻近乳头的部位，瘤体很小，带蒂并有绒毛，还有很多壁薄的血管，故易出血。触诊患者乳房，有时可发现乳晕下有樱桃大的肿块，质软、光滑、活动。3.乳房囊性增生育龄妇女多见。部分患者乳头溢液为黄绿色、棕色、血性或无色浆液样。此病有两个特点：一是表现为乳房周期性胀痛，好发或加重于月经前期。二是乳房肿块常为多发，可见于一侧或双侧，也可局限于乳房的一部分或分散于整个乳房。肿块呈结节状且大小不一，质韧不硬，与皮肤无粘连，与周围组织界限不清，肿块在月经后可有缩小。4.乳腺癌部分乳腺癌患者有鲜红或暗红色的乳头溢液，有时会产生清水性溢液，无色透明，偶有黏性，溢出后不留痕迹。患者在无意中可发现乳房肿块，多位于内上限或外上限，无痛，渐大。晚期病变部位出现橘皮样皮肤改变及卫星结节。腋窝淋巴结肿大、质硬，随病程进展彼此融合成团。检查1.实验室检查（1）溢液细胞学检查：溢液细胞学检查简单、方便，能早期发现乳腺癌，为患者容易接受的诊断方法。（2）肿块针吸细胞学检查乳头溢液伴有乳房内肿块者，针吸细胞学检查对乳腺癌和乳头溢液的良性疾病的正确诊断率则较低。（3）活体组织检查是确诊乳头溢液病因的最可靠方法，尤其对早期微小瘤灶，但存在定位困难。2.其他辅助检查（1）乳腺导管造影：导管造影对乳头溢液有较大的诊断价值，尤其对有乳头溢液而体检无肿块及其他体征。选择性乳腺导管造影能在术前明确溢液的部位、性质和程度。（2）乳管镜检查：乳管镜检查是乳头溢液检查的重要手段，乳管镜是将超细光导纤维插入乳管进行观察。乳管镜系统包括纤维镜、摄像系统、冷光源系统、显示系统及计算机控制记录系统，可行实时采集静态及动态影像记录。纤维乳管镜为乳头溢液患者提供了一种全新的辅助诊断和治疗手段，它的最大优势在于能够对乳腺疾病进行早期诊断、准确定位、对症治疗，避免了传统疗法的盲目性和风险。（3）B超检查：此法对乳腺疾病的病因诊断符合率可达80%～90%，超声检查可见到扩大的乳管、极小的囊肿，有时可见到管内乳头状瘤或充盈缺损情况。治疗：（1）非肿瘤性溢液的治疗常为乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生等引起。前者可行药物治疗或手术治疗，后者可行中药治疗、药物治疗或手术治疗。（2）肿瘤性溢液的治疗常为导管内乳头状瘤或导管内乳头状癌所引起。前者行局部区段切除，后者应行乳腺癌根治术。

原文如下：下肢静脉曲张的运动保健疗法李华刚教师节就要到了，为了下一代而努力奋斗的老师们由于长期的站立工作，很容易得下肢静脉曲张。怎样预防下肢静脉曲张的产生呢？接下来就跟大家说一下。首先，要及时医治一些易推进用力过度的疾病，比方大便枯燥，排便用力过大，还有老年性肺气肿等，要及早进行活跃医治，避免诱发下肢静脉曲张。其次，不要常常长时刻地站立或伏案不动，这两者都是招致静脉曲张发作的要素。应恰当地交叉做些运动，劳逸结合。从事长时刻站立或办公室作业的人，也能够买些保健性的弹力袜来穿，添加压力，避免血液在血管中瘀积。再次，要恰当地做些运动，如游泳、快速行走等。正常情况下，最常发挥作用的是小腿的肌肉，因而久站或久坐不动的人要常常做做踮脚尖的运动，踮起、开释不断替换重复，能够推进小腿肌肉的缩短，而缩短进程有利于血液的回流。也可多做举高肢体的运动，而且这种举高应坚持一定时间，而不仅仅是单纯的踢腿运动，有利于避免静脉曲张的发作或推迟静脉曲张的程度。在这里介绍一套下肢静脉曲张的避免保健操。1、腿上运动：取仰卧位，头部垫小枕头，双腿绷直，双腿置于身体两边。先举起右腿，在空中逗留数秒钟后放下，在以左腿重复上述举措，替换进行4—6次。2、抬腿运动：姿态同上。双腿并拢，两腿顺次抬起呈45度角，各进行4—5次。3、分腿运动：姿态同上。双腿绷直，在慢慢吸气的一起，尽可能地向两边分腿，再呼气，并拢双腿，重复4—6次；曲折双腿，膝盖尽可能分向两边压区，后再并拢，伸直双腿，回到本来的预备举措，如此进行6—8次。4、伸屈运动：取仰卧位，头部垫一小枕，双腿绷直，双手掌心朝上枕于头下。双腿膝关节顺次轻轻抬起、放下，做屈张操练，左右腿别离各做6—8次。5、摇摆腿运动：姿态同上。双腿绷直，顺次上举后左右摇摆；抬起双腿，仿照骑自行车的举措，前后摇摆，各进行4—5次。6、侧分腿运动：姿态同上。绷直双腿，左右顺次最大起伏地侧分腿，腿勿抬起，各进行4—6次。7、侧踢腿运动：先取左侧卧位，右腿伸直，腿用力向前踢，后再用力向后摆，身体曲折，如此重复6—8次；身体再转向右侧卧，用左腿重复上述举措。8、侧抬腿运动：先取右侧卧，右手枕于头下，左臂沿躯扩展。左腿伸直，向上抬起6—8次；身体再取左侧卧，重复上述举措。9、膝侧后摆运动：先左侧卧，左手枕于头下，右臂沿躯体扩展。右腿曲折，膝盖向腹部靠近，后再伸直，用力后摆，如此重复6—8次；身体转取右侧卧，重复上述举措。10、腿侧圆周运动：姿态同上，抬起一侧腿，在空中作圆周举措，再换另侧腿做相同举措，各进行8—10次。但是做到以上的预防方法也不意味着我们不会于这样的疾病打交道，我们在身体出现异常的情况的时候也是应该及早到医院治疗，避免造成严重的后果，但是也希望朋友们能够做好预防，减少疾病发生的概率。

2014-07-05 11:26来源：介入放射学杂志作者：国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会本文系统介绍糖尿病足相关概念、流行病学、病变特点及预后。着重介绍糖尿病足的治疗，包括血运重建、干细胞移植和综合治疗．对治疗方案的选择进行了论述。1基本概念1.1糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿病的区别二者并无本质区别，均存在两个现象，即糖尿病和动脉硬化。只是病变发生的先后不同而已。动脉硬化是脂代谢紊乱的表现之一．如果在此基础上合并糖尿病，就同时出现了糖代谢紊乱．自然会加重动脉硬化的病变；反之也是一样。1.2糖尿病足与糖尿病下肢缺血糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出．1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力、合并感染的足。WHO的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。随着人们对糖尿病足的认识深入,发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。它至少应当具备如下要素：第一是糖尿病患者。第二是应当有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)，第三是伴有一定下肢神经或(和)血管病变，三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)。目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。糖尿病下肢缺血是由于糖尿病患者同时出现下肢动脉硬化、闭塞，无论二者发生先后，只要具备这2个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似，但前者症状与体征更严重。主要表现为早期缺血症状，足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿期，即足部静息痛；晚期的组织缺损，主要包括足部溃疡(甚至溃疡伴感染)，足部部分组织坏疽(甚至坏疽且伴有感染)。1.3截肢的定义根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义为1个肢体的远端被切除。重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢。新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端开始截肢。小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。大截肢：踝关节水平以上的截肢。2糖尿病足的流行病学2.1国外流行病学(1)在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40％～60％。(2)在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85％发生在足部溃疡后。(3)在糖尿病患者中．5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化。(4)糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4％～10％。2.2国内流行病学(1)我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47％.。(2)单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36%。(3)北京地区多中心研究2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8％．其中重度以上者占43.3％。(4)糖尿病患者的双下肢病变呈对称发展。3糖尿病与周围血管病变3.1血管因素与糖尿病的关系(1)周围血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的最重要因素。(2)周围血管病变通常可以用简单的临床检查发现：皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定。(3)采用非侵人性血管检查可以评估糖尿病足溃疡治愈的概率。踝部和偶尔的趾部血压测定可能会因为动脉中层钙化而出现不准确的评估结果。(4)由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会因为合并周围神经病变而消失。(5)微血管病变不是足溃疡的主要原因。(6)保守性治疗措施包括步行计划(如果不存在足溃疡或坏疽的话)、恰当的鞋袜、戒烟以及积极治疗高血压和高脂血症。(7)血管重建之后。血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化。前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞引起：后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。因此，动脉中层硬化不会引起缺血，但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。3.2糖尿病血管病变的特点在糖尿病足国际临床指南中，明确了糖尿病患者的动脉硬化与非糖尿病患者相比具有以下特点：①更为常见；②发病年龄更小；③无性别差异；④多个节段发生病变；⑤病变发生在更远端(主动脉一髂动脉几乎不累及)。在我们国内的研究中也发现了类似的特点。4糖尿病足的预后意大利有一科研小组对1107例糖尿病性下肢缺血患者进行了为期8年的前瞻性(多中心)研究，患者最终的结局是溃疡、截肢和死亡。决定糖尿病足溃疡预后的因素复杂，而早期有效的治疗决定预后，因此我们必须重视。5治疗传统观点认为，糖尿病足一般分为神经型、缺血和混合型。以往认为国人糖尿病足以神经型为主，然而有研究发现，糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流．大多数患者可以得到一定疗效，即使混合型病变．如果血流重建成功．其神经病变也可得到部分缓解。当然，在治疗糖尿病足的方法中，要重视综合治疗。而认为糖尿病足是内科疾病，靠内科保守治疗，抑或是外科疾病，靠外科手术治疗能解决问题的想法是狭隘的表现。空军总医院提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法是非常好的措施。在此基础上应当加上①控制病因，如降压、降脂和戒烟，如果病因不除，病变继续发展，治疗效果就不佳。②截肢(截趾)，当坏疽的病变已经发生，截肢仍然不失为一种明智的选择。然而无论如何，下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中，是最重要和关键的措施。5.1下肢血供的重建方法综合目前国内外各种治疗下肢缺血方法．有如下几种。5.1.1 下肢动脉腔内介入治疗具体方法包括经皮穿刺动脉内成形(主要指单纯球囊扩张术)和在球囊扩张的基础上支架成形术，直接的动脉腔内支架成形术。作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植手术者，可以作为首选。5.1.1.1下肢动脉腔内介入治疗适应证：①有较好的动脉流人道和流出道；②由于年老体弱，合并其他疾病，无法耐受手术；③虽然动脉流出道较差，但近段有局限性病变(狭窄或闭塞)时，也可以考虑。5.1.1.2疗效评价：如果介入治疗成功，一般症状可以缓解或改善。目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或程度减轻，肢体发冷感觉改善等；后者包括踝肱指数(ankle brachiM index，ABI)、溃疡面愈合情况、截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者，只要有1项指标得到改善就属于临床成功。5.1.2下肢动脉旁路移植治疗糖尿病性下肢缺血主要有两种传统方法，一种是目前最常用的股动脉–膝上或膝下胭动脉旁路移植，此方法是血管外科最常见的手术之一，尤其是股动脉–膝上腘动脉旁路移植，目前几乎所有的血管外科医师都能完成。另一种是下肢远端小动脉旁路移植，由于下肢动脉移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉或足部动脉上，所以手术有较大难度。5.1.2.l动脉旁路移植适应证：①下肢远端有比较好的动脉流出道；②患者体质较好，能够耐受手术。5.1.2.2疗效评价：基本与下肢动脉腔内介入治疗评价相似。要强调的是，由于手术创伤较大，对于同时伴有严重心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以选择下肢动脉腔内介入治疗或其他措施。以免手术成功，而生命牺牲或者引起了其他严重后果，5.2自体干细胞移植自体干细胞移植是最近几年发展起来的新技术。在国内尚未普及，有条件单位可根据情况决定是否选择。干细胞移植一般采用骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞。目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植。血管外科主要用自体干细胞治疗下肢缺血。自体干细胞至少有2个优点：①不存在免疫排斥；②无胚胎干细胞伦理道德问题。5.3如何选择治疗方式在临床上如何选择治疗糖尿病下肢缺血的方法和疗效评价，也是我们面临的挑战。因为，治疗方法不当，就会影响疗效。选择治疗方法的总原则应当是，按患者病情需要选择，而不是按医师个人掌握的方式选择。以下是治疗糖尿病下肢缺血方法的选择原则。5.3.1大动脉(腹主动脉、髂动脉)病变血管腔内介入或动脉旁路移植或两者同时应用。具体可根据患者身体状况和经济状况选择。如患者体质良好，年纪较轻(<70岁)，可选用动脉旁路移植或介入治疗，也可采用杂交手术，即介入和动脉旁路移植同时应用；如患者体质弱，年龄大，同时又伴有其他疾病，可选择介入治疗。< p="">5.3.2中等动脉(股动脉、胭动脉)病变介人或动脉旁路移植或两者同时应用，或者自体干细胞移植。5.3.3小动脉(小腿动脉或足部动脉)病变介入或动脉旁路移植或两者同时应用，或自体干细胞移植。与股动脉、胭动脉不同之处是可以选择小动脉介入：也可首选自体干细胞移植，而且一般疗效比较好，尤其是骨髓刺激后的骨髓干细胞移植，疗效更好。5.4围手术期处理无论采用何种治疗方法．均要重视围手术期的处理。它不仅对治疗效果有直接影响，而且也会影响其远期疗效。目前主要有以下措施。5.4.1 抗凝处理在糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液呈高凝状态，可以采用抗凝措施，以防血栓形成。5.4.2抗血小板治疗阻止血小板聚集，预防血栓形成。5.4.3扩血管药物扩血管的目的是降低外周血管阻力，延长移植血管、经皮血管腔内成形术或(和)支架的通畅时间，并有利于干细胞分化。5.4.4降纤维蛋白原治疗糖尿病足患者的纤维蛋白原经常高于正常，因此降纤维蛋白原治疗尤为重要。

【摘要】 目的 探讨经皮静脉腔内激光闭合术(endovenous laser treatment,EVLT)治疗下肢静脉曲张的手术并发症及防治方法。方法 265例共327条肢体腔内激光联合多种其他术式个体化治疗，术后对患者进行观察，分析其并发症。结果 皮下淤斑180例(55%)、皮下可及条索状硬结58例(17.7%)、皮肤烧灼伤31例(9.5%)、曲张静脉残留23例(7.0%)、足踝部痛感19例(5.8%)、隐神经损伤16例(4.9%)、腹股沟切口淋巴漏1例(0.3%)，经过相应处理后均得到缓解。结论 腔内激光治疗是一种安全、有效、微创的术式，并发症少、轻，注意规范化操作可有效减少并发症的发生。【关键词】 静脉腔内激光；下肢；静脉曲张；手术后并发症下肢静脉曲张是一种常见的血管外科疾病，以手术治疗为首选方法。但传统手术创伤较大，术后常留下明显疤痕，腔内激光疗法是近几年开展起来的新技术，较好的解决了传统手术存在的问题，取得了很好的疗效。我院从2008年10月至2011年9月对265例各种原因引起的下肢静脉曲张病人进行腔内激光治疗( endovenous laser treatment，EVLT) ，取得了良好的效果，也出现了一些并发症，现将治疗情况总结如下。1 资料与方法1. 1 临床资料本组病人265例，男113例，女152例，年龄21～85岁。本组病例共327条患肢静脉，根据CEAP分级，为C3-C6，术前均经下肢深静脉顺行造影检查，了解深静脉瓣膜功能情况，排除下肢深静脉血栓形成、动静脉瘘、髂静脉压迫综合症及静脉畸形骨肥大综合症。1. 2 治疗方法对于单纯大隐静脉曲张患者，我们采用大隐静脉高位结扎联合EVLT术；对于局部瘤样扩张，直径较粗者加行点状剥脱术；对于合并深静脉瓣膜功能不全患者，加行股静脉第一对瓣膜外修复术或戴戒术；对于患肢合并活动性溃疡患者，加行内镜深筋膜下交通支离断术（SEPS）；对于溃疡面较大者加行植皮术；对于合并髂静脉压迫患者，视压迫程度加行髂静脉支架植入术。2 结果本组病人手术均获得成功，平均手术时间为(35±15) min，术后平均住院天数4.5 d。术后疗效满意，隐静脉主干及属支曲张静脉闭合，水肿、坠胀感消失，患肢溃疡多于术后一月内愈合，术后患肢湿疹未再出现，色素沉着症状得到不通程度的缓解。无病人使用吗啡类镇痛药。也有部分患者出现了不同程度的并发症，主要有：皮下淤斑180例(55%)、皮下可及条索状硬结58例(17.7%)、皮肤烧灼伤31例(9.5%)、曲张静脉残留23例(7.0%)、足踝部痛感19例(5.8%)、隐神经损伤16例(4.9%)、腹股沟切口淋巴漏1例(0.3%)等。经过相应处理后均得到缓解。无下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、切口感染等严重并发症发生。3 讨论下肢静脉曲张是常见的周围血管疾病之一，浅静脉瓣膜功能异常引起血液倒流是其形成的主要原因。临床表现主要为下肢皮下蚯蚓状曲张静脉团块，患者常伴有患肢酸胀、乏力、皮肤瘙痒与色素沉着等症状，严重时皮肤因组织缺氧而出现顽固性溃疡。传统手术治疗包括曲张静脉高位结扎、剥脱和高位属支结扎，其效果较为肯定[ 1 ] ，术后复发率低，但有创伤较大、出血多、术后疼痛明显、遗留皮肤疤痕等缺点。其它的一些治疗方法，如药物治疗、穿戴弹力袜、静脉腔内注入硬化剂等，治疗效果均不够理想。近几年，人们越来越多的开始用腔内激光治疗下肢静脉曲张，取得了相对满意的效果。Proebstle 等[ 2 ] 证实，EVLT 治疗下肢曲张大隐静脉的作用机理是将激光光导纤维导入静脉腔内，利用激光器激光的热能效应可以在瞬间产生600℃高温，使静脉腔内血液沸腾产生蒸气发泡，使血管内皮细胞、内膜广泛损伤，诱导静脉全程血栓形成，静脉闭塞。我科近年来，运用该技术联合其他多种手术方法治疗各种下肢静脉曲张数百例，效果基本满意。此手术较传统手术具有明显优点: (1) 操作简便、安全性高、手术时间短、创伤小、疼痛轻、痛苦少。(2) 切口数少且切口小、皮肤美观不留瘢痕。(3) 术后恢复快、住院时间短。(4) 术后并发症少。EVLT常见并发症有皮下淤血、隐神经损伤、血栓性静脉炎、皮肤灼伤,发生率报道不一,分别为51.1% ～66.4% , 5.6% ～37.7% , 6.3% ～10.4%，5.0%～20.9%[ 3 ]。1、 皮下淤斑是最常见的并发症，发生率相对较高，主要发生在大腿内侧和膝关节处的皮肤，多数于术后2～3周自行吸收。发生原因: ①发射激光功率过大，光纤后撤速度较慢,导致静脉壁穿孔；②在向静脉内穿刺或放置导管时，将静脉壁穿破出血；③术后绷带加压包扎不当，患肢受力不均匀。2、 血栓性静脉炎样组织反应主要表现为沿大隐静脉走向条索状病变或曲张静脉治疗处团块状硬结，会造成牵拉样的刺激性疼痛。此种组织反应于术后1～2周最为明显，此后逐渐减轻， 4～6周后消失。通常无需特殊处理。其原因可能是静脉内血流过多，遇到静脉较粗时，应抬高患肢，适当挤压血管减少管腔中血流量后再治疗。3、 皮肤灼伤一般在术后12 h内发生，都发生在小腿，多为I度灼伤，主要原因是小腿皮下脂肪少，曲张静脉位于皮下，一旦激光脉冲能量过大，或者光纤头端紧贴皮肤，导致皮肤灼伤，多数患者在2周内自愈。对于此并发症，可以通过在皮下注射少量生理盐水减少热传导的办法加以解决。4、曲张静脉残留多由术前记号笔标记遗漏引起，术中光纤没有完全在静脉腔内激发，激光功率不足等，亦可导致曲张静脉残留。术后若发现静脉残留，可以采用局麻再次行EVLT治疗以补救。5、 隐神经损伤国内文献报道中常被提及。主要表现为小腿前内侧，踝关节附近皮肤暂时麻木。症状维持时间1～4个月,平均2.5月[ 4 ] 。部分患者症状无法消失，服用神经营养药效果不佳。回顾性分析表明和隐神经伴行大隐静脉有关,隐神经在激光烧灼大隐静脉时被热传导损伤。对于小腿部曲张静脉较多患者，由于盲目的多点穿刺，或者激光功率过大，也易引起隐神经的损伤。6、 下肢深静脉血栓形成是激光治疗的严重并发症。国外文献报道其发生率为2.3% ，严重的可引起肺梗塞[ 5 ] 。国内文献报道5例，其中1例手术后第8天出现小腿高度肿胀，疼痛，血—二聚体阳性，彩超证实深静脉血栓形成，经溶栓，抗凝治疗后痊愈[ 6 ] 。以往的研究有人证实，实施下肢静脉腔内激光治疗后，存在高凝状态并有诱发下肢深静脉血栓形成的可能[ 7 ] 。栾景源等[ 8 ]的动物实验结果表明，激光后犬的活化部分凝血活酶时间变化很小，数值均未超出犬的正常范围，提示激光治疗对凝血功能的影响不明显。吕磊等[ 9 ]提出术中注意以下问题可以减少或预防并发症: ①保证激光光纤位于血管中；②看清激光部位，保证治疗准确性，可将灯光关闭，治疗部位可见红外光闪烁；③静脉浅表处，调整脉冲能量为10 W，可减少皮肤灼伤；④通过膝关节时激光不要过久停留，否则损伤隐神经； ⑤术后均匀加压包扎，可促进局部病变静脉的纤维化，有利于患肢的康复。 虽然腔内激光治疗下肢静脉曲张有上述并发症发生可能，但均可防，可控，绝大多数患者经过相应治疗后均可缓解，一般不会引起严重后果，且注意规范化操作可有效减少并发症的发生。EVLT技术弥补了传统术式的不足，是一种安全、有效、微创、美观、操作方便的治疗方法。[ 1 ] Bergan JJ, Kumins NH, Owens EL, et al. Surgical and endovascular treatment of lower extremity venous insufficiency[ J ]. J Vasc Interv Radiol, 2002, 13 (6) : 563 - 568.[ 2 ] Proebstle TM ,Gui D , Kargl A , et al . Endovenous laser treatment of the leSSersaphenous Vein with a 9402nm diode laser : early results. Dermatol Surg ,2003 ,29 (4) :357～361[ 3 ] 禄韶英,祁光裕,黄新天,等. 腔内激光治疗下肢浅静脉曲张并发症的探讨. 中华普通外科杂志, 2006, 21 (9) : 657 – 659[ 4 ] 贾玉龙,李 娜,汪 岩,等. 高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲张的临床分析. 首都医科大学学报, 2007, 28 ( 3 ) : 399 -401.[ 5 ] Puggioni A, Kalra M, Carom M, et al. Endovenous laser therapy and radio trequency ablation of the great saphenous vein: analysis of the great saphenous vein: analysis of early efficacy and comp lication.J Vasc Surg, 2005, 42 (3) : 488 - 493.[ 6 ] 孙春亮,李安富,徐宪辉,等. 腔内激光治疗大隐静脉曲张92例报告. 中国微创外科杂志, 2007, 7 (7) : 619 - 620.[ 7 ] 孙建明,陈以宽,朱仕钦,等. 下肢静脉曲张腔内激光治疗凝血纤溶的变化. 中国普通外科杂志, 2005, 14 (6) : 463 - 464.[ 8 ] 栾景源,董国祥,刘 鹏,等. 电凝及激光治疗下肢静脉曲张的病理研究. 中国微创外科杂志, 2007, 7 (3) : 189 – 292[ 9 ] 吕 磊,张纪蔚,张柏根. 腔内激光综合传统手术治疗下肢静脉曲张的疗效分析. 中华外科杂志, 2008, 46 (4) : 316 - 317.

http://news.hf365.com/system/2011/07/18/011000257.shtml2011-07-18 03:39 稿源: 合肥在线-江淮晨报▲王先生 13866******我住在庐阳区，今年71岁。半年前，我的左小腿上出现静脉曲张的症状，最近一段时间恶化得很快。我曾经咨询过外科医生，他说要开刀才能治愈。我觉得静脉曲张就是血脉不通，不想开刀，热敷或者贴活血止痛膏可以治愈吗？另外，我平时需要做好哪些保健工作？■记者调查安徽省中医院血管乳腺外科李华刚医生介绍，静脉曲张不是血管堵塞，而是血管扩张，王先生提出的热敷或者贴膏药并不可行，手术治疗是处理下肢静脉曲张的根本办法。随着医疗技术的改善，目前对静脉曲张的治疗方式也很多，如果病情轻微，可以通过微创治疗，很快就能恢复。李医生同时指出，静脉曲张的治疗首先需要明确病因，如果病情轻微，或者病人患有其他疾病不适宜手术的，才可以采取保守治疗，即使采取保守治疗，也需要穿弹力袜，并配合服用中西药。另据了解，走路、游泳等较缓和的运动，除能改善血液循环外，还能降低新的静脉曲张发生的速率。在日常生活方面，则应控制体重，避免穿着过紧的衣物及高跟鞋、跷二郎腿，避免久站。抽烟也可能加重静脉曲张的病情。见习记者 王君 整理

最近这些年，人们的饮食的方式和结构改变，促使很多饮食有关的疾病发生率很高。动脉硬化闭塞症在生活中很常见，尤其是老年人，细心的人也会发现中年人也有罹患此病的。动脉硬化闭塞症严重影响着人们的正常生活和工作，只有治疗才会使病情出现好转，甚至康复。康复期不是万事大吉，很多患者不知道护理常识，导致病情恶化，再次影响患者的 身体健康。专家指出动脉硬化闭塞症的康复期指导很关键。 动脉硬化闭塞症的康复期指导： 1) 步行锻炼适用于早期患者或恢复期，每天坚持步行锻炼，步行的速度和距离，应以不引起肢体疼痛为标准，一般经过数月的步行锻炼许多患肢间歇性跛行得到明显改善。 2) 伯尔格运动适用于基本上不能行走的患者，可在床上锻炼。先让患肢抬高2～3分钟，后下垂于床沿3～5分钟，再半卧2～3分钟，如此重复练习5～10次，每日3次，可以防止肌肉萎缩，有利于肢体功能恢复。 3) 其他锻炼方法应根据患者的体质、所处环境和爱好来选择，如气功、体操、散步、太极拳等。但康复锻炼要循序渐进，逐渐增加运动量和延长活动时间，不宜勉强剧烈活动。 患者最好要对动脉硬化闭塞症的康复期指导有一定的了解，切实的做到每一项。患者在积极的进行中医治疗外，适当的参与一定的运动锻炼，会使患肢的血液循环有所改善，从而使自己的身体恢复的更加快。

乳房疼痛是一种比较常见的症状，多数成年女性都可能感受过程度不等的乳房疼痛。乳痛轻微者一般并不引起人们的注意，而有些严重的乳房痛则会影响到正常的工作和生活。乳房痛有哪些原因？又该如何对待呢？乳腺炎症、乳腺增生、乳腺癌都有可能出现乳房疼痛。中医认为是乳房局部气滞血瘀，经络不通引起的。急性乳腺炎往往发生在产后哺乳期，疼痛的同时会有乳房内硬结和皮肤红肿。反复的乳房疼痛如果明显与月经周期或情绪变化有关，比如感到月经前疼痛，月经后疼痛缓解或消失，或者是情绪不好时疼痛明显，大多属于乳腺增生症。疼痛持续时间短，乳房内触摸不到肿块或月经前有肿块，月经后肿块又消失了，往往是生理性增生，可以先试试调整好自己的情绪和饮食习患者结节，可能就是常说的乳腺增生，需要到医院检查，在明确诊断后，服中药治疗。尽管多数乳腺癌患者不出现乳房疼痛，但也有大约10%的乳腺癌患者最初的症状是乳房隐痛、刺痛或不适。特别是绝经后女性出现的乳房疼痛，一定要认真对待，仔细检查，寻找原因，排除乳腺恶性肿瘤。