江南大学附属医院肝胆胰外科科普号

脂肪肝是一个常见的体检描述，却也是一个容易被我们忽略的疾病描述。它似乎总是隐藏在体检报告最隐秘的角落里，不被人重视，这或许是因为脂肪肝在大多情况下都没什么感觉。而对那些有感觉甚至合并高脂血症的人来说，进一步具体的就诊方向是去肝胆外科、消化内科、肝病科、营养科还是内分泌科也没有明确的分界。甚至包括我自己，在前几年也没有充分地认识到脂肪肝出现的意义和处理的时间点。那脂肪肝是真的需要我们关注吗？Theglobalepidemiologyofnonalcoholicfattyliverdisease(NAFLD)andnonalcoholicsteatohepatitis(NASH):asystematicreview.Hepatology.2023.1;77(4):1335-1347.在Hepatology最新的研究数据中，全球非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患病率从25.26%增加到了38.00%，增幅为50.4%（p＜0.001）；超声定义的NAFLD患病率从25.16%增加到了34.59%，增加了38.7%（p=0.029）。最高的NAFLD患病率是拉丁美洲44.37%，其次是中东和北非36.53%，南亚33.83%，东南亚33.07%，北美31.20%，东亚29.71%，亚太地区28.02%，西欧25.10%。在未经肝活检诊断的NAFLD队列中，死亡率为12.60；心脏特异性死亡率为4.20；肝癌特异性死亡率为2.83；肝特异性死亡率为0.92。目前NAFLD的全球流行率已经达到了30%，而且还在不断增加………肝脏就像脂肪的中转机构，它摄取外周脂肪组织和膳食当中的脂肪酸，而脂肪酸在肝内代谢的作用下合成甘油三酯或胆固醇，再由载脂蛋白运出肝外。如果脂肪的合成量高于脂肪的排出量就会导致脂肪在肝脏内堆积，形成脂肪肝。而单纯的脂肪肝如果发展成脂肪性肝炎（NASH）就有可能出现肝纤维化、肝硬化，最后发展成肝癌。随着我们国家公共卫生事业的不断进步，病毒性肝炎的患者已经越来越少了，预估到2030年，NASH将会替代病毒性肝炎成为全球肝细胞癌的主要病因。因此，对于当代的中青年人来说，脂肪肝其实是一个很关键的阶段，值得我们去关注它。我自己在体检的时候，也有轻度的脂肪肝，所以也在尝试通过控制食物和生活习惯去改善脂肪肝。比如更加主动地减轻体重、主动地采取低脂低热量饮食、或者坚持每天有30分钟以上的运动，都可以有效地预防代谢综合症的极早出现，减缓脂肪肝的进程。而减重的过程其实也值得我们关注，特别是对于那些超重和肥胖的患者，在最初的半年里最好只减轻体重的5%-10%，也就是每周下降0.5~1.0kg。根据既往文献的研究经验，减重的速度不能过快，如果体重下降过快，反而也会加重脂肪肝。也有内分泌科的专家建议使用不饱和脂肪酸，特别是富含Omega-3不饱和脂肪酸的食物或者药物去辅助改善血脂水平。因此，对中青年人来说最重要的其实就是要对生活方式进行主动干预，包括调整饮食结构，调整饮食的热量，清淡饮食少吃油腻少吃高热量，同时增加适当的锻炼，使体重稳步下降，这样的话肯定能够长久地控制脂肪肝，避免发展成Nash诱发肝肿瘤。2、药物治疗：在进行非药物治疗的基础上，如果脂肪肝缓解不明显，甚至是出现了并发症，比如肝功能异常、血脂异常甚至合并高脂血症胰腺炎，就要使用保肝药物比如保护肝细胞膜的药物和改善胆汁淤积的药物；控制血脂的药物比如力平之和瑞舒伐他汀钙片，避免并发症的恶化。

1. 血清CA19-9 血清CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，其诊断胰腺癌的灵敏度为79%~81%，特异度为 82%~90%。血清CA19-9可在一定程度上反映肿瘤负荷或提示有微转移灶的可能。除诊断意义之外，CA19-9还有助于预后评估及疗效评价。 10%的胰腺癌患者为 Lewis 抗原阴性血型结构，此类患者不表达 CA19-9，还在胆道与梗阻情况下也存在CA19-9升高情况，故临床遇到 CA19-9需要综合研判。 2.癌胚抗原（CEA） 癌胚抗原（CEA）广谱肿瘤标志物，主要用于消化道肿瘤诊断，随访及疗效。在胰腺癌中的特异度与CA199类似，但灵敏度仅44.2%。 3. CA125 上皮来源的肿瘤（包括胰腺癌）均可释放CA125，是一种广谱肿瘤标志物。在胰腺癌诊断中灵敏度为66.71%，特异度为88.39% 其他临床常用的肿瘤标志物还有 CA50、CA242、 CA724等，联合应用有助于提高诊断灵敏度和特异 度，但仍需高级别证据支持。 有研究显示：如果胰腺癌患者术前发现三种肿瘤指标均升高，胰腺癌诊断中灵敏度为95.12%，特异度为92.42%，即判断为胰腺癌三阳性，而且提示预后较差，甚至建议此类患者放弃手术。

如我在前面几期科普介绍里提起的胆囊结石病患，在临床随诊过程中是包含多种不同类型的，有些病人可以随访，有些严重的类型必须尽早手术处理，充满型胆囊结石就是其中一种。在疾病分布上，现有的胆囊结石病人主要还是见于成人，整体数目女性多于男性，40岁以后的发病率随年龄增长而增高，但是目前临床有大量20-30岁年轻患者，其中不乏充满型胆囊结石病人，我们认为和国内年轻患者的饮食结构有很大关系。前不久，我在欧洲学习，刻意观察了国外胆道疾病的年龄分布情况，发现国外的胆囊切除病例以中老年人居多，罕见年轻病患。这可能和胆囊结石的形成原因有关，现在的研究认为任何可以影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都会导致胆囊结石形成，而这些因素恰好是国内比较忽视的环节。 　　目前，经常有一些病人或者朋友在体检中发现胆囊存在胆固醇结晶。在这部分病人群体中，有些是可以通过饮食调整和药物治疗来改善胆囊疾病的，而充满型胆囊结石在超声或CT检查明确诊断后，采用药物治疗的希望几乎为零，大量的结石在胆囊内时间过长会引起胆囊萎缩，严重者会导致胆总管继发结石，胆管炎，胰腺炎甚至导致胆囊的恶变，最终变成胆囊癌。所以为了杜绝后期并发症及不良后果，充满型胆结石的患者是建议积极接受胆囊切除的，其根治方法首选腹腔镜下胆囊切除手术。

新辅助治疗是治疗肿瘤的重要手段，可以提高手术切除率及术后生存，但是胰腺癌是否适用新辅助治疗？ （一）新辅助治疗在可切除胰腺癌中的应用 可切除胰腺癌患者是否应行新辅助治疗仍存在较大争议。对可切除胰腺癌患者常规开展新辅助治疗应持审慎态度。20%的可切除胰腺癌患者因新辅助治疗失败而出现疾病进展，或者体能状态下降，错失手术机会；术前穿刺明确病理学诊断及置管减黄为有创性操作，具有出血、胆管炎、胰瘘及肿瘤播散等潜在风险。 国内外指南多提倡针对病理诊断明确且合并高危因素的可切除胰腺癌患者开展新辅助治疗。高危因素包括：?CA199 显著增高、瘤体较大、区域淋巴结肿大疑似转移、体重显著降低和伴有明显疼痛等。 选择?FOLFIRINOX 、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨或吉西他滨联合替吉奥方案等多药联合方案，术前治疗2~4 周期后评估治疗效果。 （二）新辅助治疗在交界可切除胰腺癌中的应用 直接对交界可切除胰腺癌患者进行手术治疗导致R1或R2切除的可能性较大，新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率，改善无瘤生存及总生存。推荐体能状态较好的交界可切除胰腺癌患者先给予新辅助化疗。可选择 的方案包括 FOLFIRINOX 及其改良方案或联合序贯放化疗、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案。存在 BRCA1/2或 PALB2突变的患者，建议采用吉西他滨联合顺铂方案（2~6个周期）或联合序贯放化疗。 ?（三）新辅助治疗时限 目前对新辅助治疗的周期也无明确标准，一般推荐 2~4 个周期的新辅助治疗。治疗后再评估，如肿瘤进展则转为综合治疗。 （四）新辅助治疗后的再评价 对于交界可切除胰腺癌患者行新辅助治疗，若 CA199 稳定或降低且影像学检查结果提示肿瘤无进展，应积极行手术探查。新辅助治疗后 CA199 水平下降超过50%的患者预后更好，恢复至正常水平的患者术后生存获益显著。 ?

影像学检查是临床诊断胰腺癌的最重要方式，其在胰腺癌术前分期和可切除性评估、新辅助治疗或转化治疗后效果评价、治疗后的监测及随访等方面均具有重要价值。 那胰腺癌患者术前需要哪些影像学检查？常用的有多期增强CT和动态增强MRI。如果患者经济条件可以，建议PET-CT检查以进一步评价全身情况。 多期增强CT是目前诊断胰腺癌的首选、检查方法，CT薄层重建能清晰显示胰腺肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与周围血管及邻近器官的毗邻关系，评估肿瘤的可切除性及新辅助治疗的效果。 MRI除可显示胰腺肿瘤解剖学特征外，对诊断肝脏转移病灶更具优势；对于病灶与正常胰腺实质密度相近、胰腺高密度囊性病变、肿瘤继发胰腺炎或肿块型胰腺炎等影像学表现不典型的患者，MRI有助于鉴别诊断，是CT检查的重要补充。 PET-CT可显示肿瘤的代谢活性及其负荷，可作为CT或MRI检查的补充，在发现胰腺外转移、评价全身肿瘤负荷方面具有优势。建议术前行PET-CT检查以评价全身情况。 需要注意的是对于PTCD引流减黄患者，建议检查前经PTCD注水，充盈胆道后夹闭管道，立刻行CT或者MRI。

胰腺癌俗称癌王，意味着它预后差，治疗效果差。近年胰腺癌的发病率在世界范围内呈持续上升态势。胰腺癌居我国男性恶性肿瘤发病率的第 7 位女性第11位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。有肥胖、2型糖尿病及吸烟人胰腺癌发生等。男性占近60%，60~74岁 患者占53%，吸烟史者占27%，酗酒史者占17%。 胰腺癌患者表现为上腹或背部疼痛、恶心、 腹胀、黄疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性状改变等，偶见以急性胰腺炎为主要表现。但大部分早期胰腺癌无症状。 随着治疗理念改进，手术水平的提高，围手术期化疗、靶向及免疫治疗的进步，胰腺癌患者的手术切除适应症正在拓宽，患者得到更多的精准高效治疗，治疗效果有明显改善，但然不容乐观。这些进步以多学科治疗团队 （multidisciplinary team，MDT）建立理念为代表。 胰腺癌患者必须到地区医学中心就诊，接收正规治疗。只有高通量的地区医学中心才能组织高质量多学科治疗团队 （multidisciplinary team，MDT），据患者的基础健康状况、临床症状、 肿瘤分期及病理学类型，共同制定个体化诊疗计划，使患者达到最佳的治疗效果进行胰腺癌的诊治。

每年的秋冬季，无锡地区胆囊炎的发病率都处在一个高峰阶段。各大医院都会接诊因为右上腹痛来诊的病人，其中急性胆囊炎是肝胆外科最常见的疾病，它的发病率处于急腹症第二位。国内90%以上的急性胆囊炎都是由胆囊结石引起的。而对于那些合并胆总管结石或者胆囊管结石的患者，往往会伴随化脓性胆囊炎的表现。由于该类型胆囊炎的持续感染刺激、胆囊周围组织水肿、胆囊前后三角结构致密、腹腔粘连，导致整体的手术界限不清，大大增加了手术并发症的发生机会，过早的手术干预反而给患者带来了一些不良预后。因此对于某些急性胆囊炎和化脓性胆囊炎的患者施行胆囊切除术都十分谨慎，如何选择正确的手术时机十分重要。同时，伴随ERCP技术和介入穿刺技术的发展，该类型疾病给予一期外科手术处理的比例都在逐年下降，更多的患者都是在接受短期抗感染等治疗过后再选择合适时间给于手术处理。 腹腔镜胆囊切除手术曾被认为是治疗各类感染性胆囊疾病的“金标准”，但是对于急性胆囊炎及化脓性胆囊炎患者使用腹腔镜胆囊切除仍存在争议。国内文献普遍推荐发病时间在72小时以内的轻度急性胆囊炎可以考虑腹腔镜手术，其他类型不做广泛推荐。也正是因为目前国内没有统一的急性胆囊炎严重程度分级标准，而且患者之间的个体差异很大，在外科专科治疗的过程中经常会出现争议，甚至导致患者和家属对治疗方案的不理解。因此，急性胆囊炎特别是化脓性胆囊炎的治疗上并无“金标准”。急诊一期腹腔镜或开腹手术、有效抗感染治疗后六周的择期腹腔镜手术、经皮经肝胆囊穿刺引流技术后的二期手术、胆囊造瘘术等都是目前临床常用外科治疗方法。以上的每种方法都有其各自的适应证，具体方式的选择应该遵循每个患者的具体情况和检查数据，同时全面掌握好各项技术，最终才能达到患者受益的最大化原则。

最近一段时间，我在专家门诊连续碰到了十几位年龄介于25-40岁之间的年轻胆囊疾病患者。从超声结果上看，他们的报告描述比较一致，大多是以高回声和等回声为主的贴壁型或游离型的胆固醇性胆囊疾病。在这部分病人群体中，有一个较大的共性，就是年轻，社会活动多，饮食结构复杂，胆固醇摄入量不均衡。1816年，化学家本歇尔将一种环戊烷多氢菲的衍生物命名为胆固醇。胆固醇主要来自人体自身合成，成年人除了脑组织外的机体组织都能合成胆固醇，其中肝脏和肠粘膜是合成的主要场所。体内胆固醇有70%-80%由肝脏合成，食物中的胆固醇来源反而是次要的补充。也就是说，正常成年人的胆固醇来源有4/5在体内代谢产生，只有1/5需从食物补充。营养学专家认为每人每天从食物中摄取胆固醇150-200mg就可满足身体需要。那么200mg是多少呢？大约相当于1个鸡蛋中的胆固醇含量。What？ 这对于大多数身边人都不敢想象，包括我自己。综合各方面意见，对于健康人群的建议是每天摄入50mg-300mg胆固醇为佳。那么国内的现状如何？超过50%人群每天摄入高于500mg的胆固醇甚至更高。那么，胆固醇在人体内到底在发挥什么功能？目前认为，胆固醇主要用来构成细胞膜+合成激素+形成胆汁酸。其中和胆囊关系最为密切的功能就是形成胆汁酸，肝脏利用胆固醇形成胆汁酸，储存于胆囊，进食后释放入小肠与被消化的脂肪混合。胆汁酸的主要功能则是将大颗粒脂肪变成小颗粒，使其更容易和小肠中的酶产生作用。85%-95%的胆汁酸在小肠尾段被重新吸收入血，肝脏再重新吸收胆汁酸使之不断循环，剩余的5%-15%胆汁则随粪便排出体外。进一步分析，如果长期摄入超出肝脏代谢程度的胆固醇会怎么样？我想，肯定是沿着“胆固醇沉积，脂肪肝，高胆固醇性胆汁，脂肪泻，胆固醇性胆囊疾病”这个趋势发展下去，这也是为何胆固醇性胆囊疾病日渐增加的原因。从发病机制来看，可以说胆固醇是国内绝大多数胆囊结石和胆囊息肉的主要成分。正常人体，胆囊内促进与对抗胆固醇结晶聚合的力量处在一种动态平衡体系里。但是长期的胆汁内胆固醇过饱和逐步削弱了胆囊自身的收缩能力和胆汁酸结构，加速了胆固醇性胆囊疾病的进展。其中，又以女性患者为甚。因为女性患者常常伴随雌激素水平的波动，我在前文中也介绍过，雌激素的波动会影响人体胆固醇的代谢和沉积，诱发一系列胆囊疾病。那么具体该类型疾病是如何分型的？哪些需要治疗，哪些不需要治疗？发现以后如何借助超声或者超声造影进行良好的随访？何时该使用药物干预？何时才需要手术干预？各位可以借助好大夫工作站和我联系，也可以直接来我的专家门诊进行面对面诊疗。

随着国内生活水平的不断提升，国人饮食的结构逐步发生变化，更多的中青年人热衷于川菜、火锅、油炸、烧烤等高脂食物。加上中国源远流长的白酒文化，越来越多的人患有胆囊结石和胆总管结石，而且发病人群逐步年轻化。作为无锡地区微创外科学组和肝胆外科学组组长单位，我们最近几年除了接诊中老年胆道结石患者，还接诊了很多14-22岁之间的年轻胆道疾病患者，其中一例14岁的初中女孩，胆囊内充满型结石让我印象深刻。因此，胆囊结石以及胆总管结石已经成为了国内胆道系统的常见病和多发病。 今天，我主要和大家分享一下胆总管结石当前的治疗方式，并推荐我们近年来开展较多的腹腔镜技术。我们临床所见的胆总管结石包括两种，第一种是原发在胆总管的结石，这部分结石主要是胆色素或混合性结石，该类型在无锡地区发病率不高；第二种是继发性结石，近几年发病数量逐步增加，原因是该结石主要是由胆囊结石排入胆总管所致。我们初步统计了一下，大概有约15％-20％的胆囊结石患者在就诊时已合并胆总管结石。 目前，胆总管结石治疗仍然以手术为主，手术的主要原则为解除梗阻、通畅引流和控制感染。国内常用的治疗方法有如下几种：1、胆总管切开取石+T管引流术：可以采用常规的开腹手术，也可以采用腹腔镜技术进行，我们近年来通过开展腹腔镜联合胆道镜技术来治疗胆总管取石，选择性的一期缝合胆总管或者留置T管（图1.手术所见），病人术后的自身感受较开腹明显好转，术后3-5天既可出院休养。2、胆肠吻合术：适用于严重的胆管病变，比如反复多次手术的胆管结石病人，复杂肝内外胆管结石病人。3、经内镜Oddi括约肌切开取石术（EST)：由于该治疗对十二指肠乳头存在一定程度的破坏性，目前认为该方式更适用于70岁以上老年胆道结石患者，近期我们也选择性的对一些60岁以上急性发作患者进行EST取石联合一期腹腔镜胆囊切除手术，随访后发现这部分病人也较少出现胆管炎及肠液返流等不适感，减少了反复多次治疗所带来的痛苦。 纵观三种治疗方式，传统的开腹胆总管切开取石+T管引流术手术创伤较大(图2.开腹和腹腔镜切口对比)，而EST治疗需切开十二指肠乳头括约肌，可能并发十二指肠穿孔，胰腺炎及远期出现反流性胆管炎的风险。随着腹腔镜和胆道镜技术的进步，腹腔镜胆总管探查术已广泛的应用于临床，我们认为，腹腔镜胆总管切开取石技术已成为继腹腔镜胆囊切除术后又一可普遍在地方三级甲等医院开展的腹腔镜胆道手术。那么，哪些胆总管结石病人可以选择腹腔镜手术？目前国内的普遍共识认为术前影像学检查测量胆总管扩张超过1cm，结石数量少且直径