李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科科普号

50岁的胡先生这一个月来整晚整晚睡不好觉，他的右耳无缘无故从早到晚“兹兹”响，连晚上觉也睡不好，不仅耳鸣，右边耳朵听力也明显下降。“别提有多烦了。”胡先生被折磨得心烦意燥。他到余姚当地医院检查，发现小脑内有占位，医生判断是听神经瘤。听神经瘤听神经瘤是颅脑底部的良性肿瘤。但它生长位置解剖关系复杂，周围是听神经、面神经等重要组织，一旦压迫这些神经则会引起耳鸣、听力下降、面瘫等。听神经瘤所在位置空间狭小，甚至以毫米计算，但还有重要的脑部供血的动脉穿行，一旦损伤动脉，在细小狭窄的空间里几乎难以止血。因此听神经瘤的手术也被称为耳鼻喉领域的“尖峰”手术。胡先生的听神经瘤已经引起听力困扰，如果任由发展，肿瘤将不断生长，甚至长到大脑内部而危及生命，手术是目前治疗的唯一方式。于是胡先生转诊找到了耳鼻喉头颈外科病区副主任叶栋主任医师。叶医生接手了这个棘手的治疗。叶医生知道不是简单地把听神经瘤切除，而是把肿瘤切干净地同时保留神经功能。于是他为胡先生召开了神经外科、影像科等多学科会诊，制定了严密的手术计划。上周五，胡先生的手术如期进行。术中叶栋医生和神经外科王洪财团队联手，他们在毫米之间切除了约2公分大的神经瘤，且保住了听神经、面神经功能。为了确保手术视野清晰，术中他还应用了4K超高清的耳显微镜技术。胡先生的手术很顺利，复查CT及MR提示听神经瘤切除干净。当健耳再次听到干净清爽的声音又没吱吱干扰时，胡先生既激动又兴奋。他恢复顺利，今天可以出院了。而这背后是叶栋医生和团队全力以赴的付出。叶栋副主任医师 医学博士耳鼻咽喉头颈外科病区副主任专家门诊：周一全天、周四上午（兴宁院区）学习于哈佛大学，硕士研究生导师、浙江省医坛新秀，宁波市领军和拔尖人才第三层次，党支部书记、病区副主任、后备学科带头人。海归医师协会（欧美同学会）颅底外科分会成员、中国中西医结合学会耳鼻咽喉头颈外科专业委员会委员，浙江省医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会委员、浙江省医师协会显微外科医师分会委员，浙江省中西医结合学会耳鼻咽喉头颈外科分会青年委员，浙江省医药卫生专家库专家，宁波市科技计划项目评审专家库专家。作为第一完成人获得2020年宁波市科学进步三等奖。作为重要完成人荣获2019年宁波市科学进步三等奖；2018年宁波市科学进步奖一等奖；2017年浙江省医药卫生科技奖二等奖；2015年浙江省科技进步三等奖；2014年宁波市科学进步一等奖；2012年浙江省医药卫生科技奖二等奖。 现承担浙江省自然科学基金项目1项，浙江省继续医学教育项目1项，2022年宁波大学医学院研究生课程建设项目1项。结题1项宁波市领军和拔尖人才培养工程择优资助科研项目，1项浙江省医药卫生平台计划（骨干人才）项目、3项宁波市自然科学基金项目，1项宁波大学校级重点教研项目。已发表专业论文39篇，其中SCI论文21篇，目前为FrontiersinOncology(IF6.244)、DrugDelivery（IF6.419）等多个SCI杂志特约审稿专家。获得国家专利3项。长期从事耳鼻咽喉头颈外科学研究生、留学生、规培生、本科生等的教学工作，承担2022年宁波大学医学院研究生课程建设项目及2021年宁波大学校级重点教研项目。获得2020年宁波市医疗中心李惠利医院优秀教学成果奖；连续4年获得住院医师规范化培训李惠利医院基地优秀带教老师。从事耳鼻咽喉头颈外科专业10余年，年手术量600余台，具有丰富的临床诊疗经验，擅长本专业各类手术，包括鼻窦炎、中耳炎、咽喉头颈手术、甲状腺肿瘤等，注重手术的微创性，尤其对影像导航引导下诊治难治性鼻窦炎、鼻眼、鼻颅底相关肿瘤具有独到见解。

虽然正压通气治疗（PAP）是治疗中 - 重度睡眠呼吸暂停（OSA）的一线方法，但患者的依从性是一个很大的问题。研究表明，即使是依从性良好的患者，PAP 的实际使用也只有大约 50% 的时间。 患者经常抱怨很难整夜戴着面罩很好的适应高压空气吹入鼻腔。 如果 PAP 依从性不好，手术治疗睡眠呼吸暂停是可行的选择。OSA 有许多种手术，应针对每个病人的具体阻塞部位而有针对性的选择手术方式。 阻塞的部位可能位于上气道的任何部位，包括鼻腔、 舌和咽喉。 下面介绍最常见和最有效的手术方法，以解决相应的阻塞部位。 鼻手术 白天和夜间鼻塞已证实为睡眠呼吸障碍的危险因素。因此，鼻塞的治疗是 OSA 外科的重要部分。鼻中隔、 鼻甲、 鼻瓣区是导致鼻塞的三个解剖区域。最常用的鼻外科手术包括鼻中隔成形术和鼻甲缩减术。 大多数病人对此手术的耐受性良好。其包括矫正鼻中隔和缩小鼻甲，从而使鼻腔空间更大阻力更小，利于空气通过顺利。 有的病人是鼻瓣区塌陷，这是由于支撑鼻孔开放的低位鼻软骨过软无力所致。对此类患者，可以设计使用鼻中隔切除的弯曲软骨支撑加强鼻瓣区以防止其坍塌。 UPPP 过去 35 年间，悬雍垂腭咽成形（UPPP）一直是最常见的睡眠呼吸暂停手术。其是从软腭和咽腔中切除过多的组织，同时切除双扁桃体。 切除组织后，通过缝合保持咽腔足够开放而防止塌陷。这一区域的上呼吸道为口咽部，是大多数 OSA 患者的常见阻塞部位。打鼾的患者做此手术获益更大，因为鼾声往往是由于软腭与咽后壁的震动发出。 软腭植入物（the Pillar） 软腭 Pillar 植入是治疗打鼾和轻度睡眠呼吸暂停的微创方法。它是用三个聚酯棒放置到软颚内，聚酯棒与周围软组织发生炎症反应而使软腭硬度轻微增加。深睡眠肌肉放松时，软腭就不再容易与咽后壁碰触，从而使打鼾和呼吸暂停减轻。 病人清醒局部麻醉下即可完成手术。 舌骨前徙 舌骨是颈部的一块小骨头，舌根及咽部肌肉附着于此。 睡眠呼吸暂停患者经常有舌根肥大。 深睡眠阶段，正常的肌肉松弛，舌根后坠接触咽后壁造成阻塞。 通过非常微创的手术，使舌骨向前悬吊于下颌骨而重新定位，从而使气道扩张并防止塌陷。手术通常需在颈部切两个小口 ，疼痛很小。 此手术的疗效显著，正日益成为 OSA 手术的重要选择。 舌前徙 此手术是将主要舌肌肉之一，颏舌肌前徙，从而防止睡眠期间舌后坠。 颏舌肌前徙包括矩形切开下颌骨的颏舌肌附着处，然后将骨片及附着的颏舌及向前拉动，骨片用小钛板固定以防止其回缩回口底。 此手术解决的阻塞部位和舌骨前徙手术一样，已有许多研究表明其成功率很高。此手术的创伤较舌骨前徙术稍大。另外一种创伤较小的舌前徙术是用一个穿过舌体下方的塑料绳环向前牵拉舌头，然后用钛螺丝固定于下颌骨。 舌根切除 如前所述，舌根是 OSA 患者常见阻塞部位。 除了前徙手术，通过各种方法减容舌根组织量也是有效的改善呼吸暂停的手术方法。 一种方法是使用射频使舌根组织萎缩。射频波可以定向作用到特定的舌根阻塞部位，而不造成周围组织损伤。 此手术也属微创，但有时需要进行数次治疗。 另一种缩小舌根的方法是通过直接切除。 此手术中用电刀或射频行舌根部分组织切除，需在全身麻醉下完成，疼痛也并不重。术后气道阻塞的风险虽小，但却很危险，患者需要严密观察。 研究表明所有舌根切除的方法，如果能够运用恰当，治疗 OSA 的效果不错。 颌骨前徙 颌面部骨骼异常是一个公认的阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素。睡眠呼吸暂停病人下巴通常很小且窄，使气道腔缩小，导致夜间阻塞。 上下颌骨前徙术通过扩张围气道的骨骼框架，使整个上气道扩大。 手术使上下颌骨向前推进 10～12 mm，然后用钛板固定于前徙位置。 此手术技术非常具有挑战性，因为切骨必须很精确，使前徙后的上下牙齿咬合准确是关键。术后病人必须做上下牙齿固定数周，以使骨愈合。 尽管术后疼痛明显且需要住院数天，但其长期成功率接近 90%。因为手术风险大和潜在并发症多，能做此手术的医生和医院很少。 气管切开术 气管切开术是新建一个通道使气体直接从颈部气管进入肺部，因此可以避免上呼吸道的任何阻塞。永久性气管造口术作为一种长期治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的方法，仍然是病理性肥胖合并肥胖性低通气综合征患者，或有严重颅面畸形且所有其他治疗方法都失败的患者的选择。 虽然其似乎有些过分，但对于极端重症患者的确是非常有效的手术选择。 总结 目前有很多手术方法治疗不能耐受 CPAP 的睡眠呼吸暂停患者。因为气道模式和阻塞的严重程度在个体间变化很大，手术疗法必须适合具体的患者，往往需要联合手术方式，以达到最好疗效。 当 OSA 患者寻求手术治疗时，必须采取有逻辑性的综合分析，而找到一位熟悉睡眠呼吸暂停的病理生理学和上呼吸道解剖学的外科医生，对于确保最佳的治疗成功机率是非常重要的。 睡眠呼吸暂停：阻塞部位不同的手术方式选择2016-03-18 袁先道 耳鼻喉时间

慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。病变不仅位于鼓室，还常侵犯鼓窦，乳突和咽鼓管。本病很常见。临床上以耳内长期间断或持续性流脓，鼓膜穿孔和听力下降为特点；在一定条件下，可以引起颅内、外并发症。 【病因】 ①急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，病程迁延长达8周以上，或急性坏死性中耳炎，病变深达骨质者。②鼻、咽部存在腺样体肥大，慢性扁桃体炎，慢性化脓性鼻窦炎等疾病，易致中耳炎反复发作，经久不愈。③全身或局部抵抗力下降，如营养不良，慢性贫血，糖尿病等。婴幼儿免疫功能低下，患急性中耳炎时较易演变为慢性。 【致病菌】 常见致病菌为金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌，以及变形杆菌（Proteus），克雷伯杆菌（Klebsiella）等。病程较长者，常出现两种以上细菌的混合感染，且菌种常有变化。需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到关注。中耳的真菌感染很少见。 【病理】 本病的主要病理变化为粘膜充血，增厚，有圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。病变可主要位于鼓室，亦可侵犯中耳的其他部位。如粘膜上皮遭破坏，炎症侵入其下方的骨质，如听小骨，鼓室内壁，鼓沟，鼓窦，乳突，甚至面神经骨管，可发生慢性骨疡（osteitis，erosion），局部有肉芽或息肉生成，少数有硬化灶或组织粘连并存。鼓膜边缘性穿孔或炎症持久不愈的大穿孔，粘膜破坏后可发生鳞状上皮化生，或继发胆脂瘤。 【症状】 1.耳溢液 耳溢液为间断性，或长期持续不停，上呼吸道感染时或经外耳道再感染时，耳溢液发作或增多。分泌物为粘液脓，或稀薄或粘稠，有肉芽或息肉者，分泌物中偶可混有血液；分泌物之量多少不等。 2.听力下降 听力损失程度不等，轻者可不自觉，待听力损失严重时方觉听力下降。3.耳鸣 部分患者可出现耳鸣。 【检查】 1.鼓膜穿孔 穿孔位于鼓膜紧张部，大小不等，可分为中央性和边缘性两种：若穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，无论其位于鼓膜的中央或周边，皆称中央性穿孔；如穿孔的边缘有部分或全部已达鼓沟，该处无残余鼓膜，则名为边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内壁粘膜充血，肿胀，或增厚，高低不平，或有肉芽、息肉，大的肉芽或息肉可循穿孔伸展于外耳道，穿孔被遮盖而不可见。鼓室内或肉芽周围及外耳道内有脓性分泌物。 2.听力检查 纯音听力测试示传导性或混合性听力损失，程度轻重不一。少数可为重度感音性听力损失。 3.颞骨高分辨率CT扫描 炎症主要局限于鼓室粘膜者，乳突多为气化型，充气良好。若有骨疡，粘膜增厚或肉芽生长等病损时，则气房模糊，内有软组织影。此时乳突多为板障型或硬化型。 【诊断】 根据病史及检查结果，诊断不难。应与以下疾病鉴别： 1.慢性鼓膜炎：耳内长期流脓，鼓膜上有较多肉芽，而颞骨CT示鼓室及乳突均正常。 2.中耳癌：好发于中年以上的病人。大多有患耳长期流脓史，近期耳内出血，伴耳痛，可有张口困难。鼓室内有新生物，接触性出血。早期出现面瘫，晚期有第VI、IX、X、XI、XII脑神经受损表现。颞骨CT示骨质破坏。新生物活检可确诊。 3.结核性中耳炎：起病隐匿，耳内脓液稀薄，听力损害明显，早期发生面瘫。鼓膜大穿孔，有苍白肉芽。颞骨CT示鼓室及乳突有骨质破坏区及死骨。肺部或其它部位有结核病灶。肉芽病检可确诊。 【治疗】 治疗原则为控制感染，通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。 1.药物治疗 ①引流通畅者，以局部用药为主，炎症急性发作时，宜全身应用抗生素。②有条件者，用药前先取脓液作细菌培养及药敏试验，以指导用药。 1）局部用药种类：①抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素混合液，如0.3％氧氟沙星滴耳液（Ofloxacin otic solution），利福平滴耳液（rifampicin otic solution），0.25％氯霉素滴耳液（0.25％chloramphenicol otic solution）等。用于鼓室粘膜充血、水肿，分泌物较多时。②酒精或甘油制剂，如3％～4％硼酸甘油（Boric glycerin），3％～4％硼酸酒精（Boric alcohol），2.5％～5％氯霉素甘油（Chloramphenicol glycerin）等。适用于脓液少，鼓室潮湿时。 2）局部用药注意事项：①用药前用3％双氧水或生理盐水彻底清洗外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，或吸引器吸尽，然后方可滴药；②忌用氨基苷类抗生素制剂（如新霉素，庆大霉素等）滴耳，以免耳中毒；③脓液多或穿孔小者，忌用粉剂，否则影响引流，甚至导致并发症；④忌用腐蚀剂。 2.手术治疗 1）中耳有肉芽或息肉，或耳镜下虽未见明显肉芽或息肉，而经正规药物治疗无效，CT示乳突病变明显者，应作乳突开放+鼓室成形术。 2）中耳炎症已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央性穿孔者，可行单纯鼓室成形术。

宁波市医疗中心李惠利医院2022-08-0910:45:05“我发现自己越来越帅了。五官是不是越来越标志了？“周末，60岁的陈大伯来到了宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科副主任叶栋主任医师门诊复查时谈笑风生，陈大伯自己也没想到60岁的自己容貌居然还能在医生的妙手回春下被“微整形”了。今年春节后，陈老伯感觉到自己明显步入了老年人的队伍，眼睛越来越模糊，而且眼球也越来越突出，整个面容显然没有年轻时英俊了。陈老伯误以为是自己年纪大的关系，也就没在意。在一次外伤中，陈老伯到医院就诊做了一个头颅CT检查，结果提示：左侧筛窦骨瘤，视神经受压。这个肿瘤是叶主任从医十余年来见过的最大的筛窦骨瘤，大小如乒乓球。要切除这个肿瘤，上达颅底，外达眼眶，后通过蝶窦前壁突入蝶窦腔，手术风险高，手术难度大。叶栋主任介绍，鼻窦分为上颌窦、筛窦、额窦与蝶窦，筛窦骨瘤是指发生在筛窦部位的骨肿瘤，属于良性肿瘤，生长速度比较缓慢，通常会出现筛窦处疼痛或钝痛，尤其是在运动时骨痛加剧，夜间症状发作时无法入睡，筛窦骨瘤进一步发展的情况下，很容易压迫到筛板引起突眼并导致复视，严重可能会失明，也有的会出现中枢神经系统病变。患者在早期一般不会出现明显的症状，随着疾病进一步发展，肿瘤逐渐增大，患者可能会出现不同程度的鼻塞、头晕、头痛等症状，严重时还会出现单侧复视、视力下降、眼球疼痛等症状。患者可以尽快通过手术治疗，将肿瘤切除，一般能够得到较好的治疗效果。但此类手术属于耳鼻咽喉头颈外科学专业的尖端手术，手术在切除肿瘤时需要修补颅底缺损和避免颅内感染、脑膜炎、脑脊液鼻漏、眶内脓肿、视野缺损、失明等眼眶并发症。耳鼻咽喉头颈外科叶栋主任在联合了该院的眼科、神经外科、影像科等多科协作，在全麻下经鼻内镜4K超高清影像导航系统下成功帮陈大伯切除了3cm3cm的肿瘤，术后陈大伯康复顺利。叶主任提醒，头痛、眼花、视物模糊的原因有很多种，也可能与鼻子有关，因此，长期的鼻塞、头痛患者一定要去正规的医院进行检查，有必要的情况需服从医嘱做鼻内镜的检查以及鼻窦CT的检查。切不可不明原因自行盲目用药。