呈记得最早了解前列腺癌疾病和接触前列腺癌患者都是在20世纪90年代。那时的前列腺癌在我国还是罕见疾病。随着人口老龄化、生活方式改变和诊疗技术的提高等因素的影响。过去的二十多年,中国老年男性前列腺癌的发病率呈快速上升的趋势。在北京、上海、广州等一线城市,前列腺癌的发病率的排行已跃居泌尿男性生殖系肿瘤的第一位。国内的其他大中城市甚至农村地区前列腺癌的发病率也呈现快速增长趋势。而且这种临床症状比较隐匿、一旦有了临床表现,往往已晚期,有局部和远处转移在治疗上带来了相当的困难。但前列腺癌和其他恶性肿瘤是有区别的。它的发生发展与主激素有相当的关系。为此内分泌治疗开创晚期前列腺癌治疗的新纪元。在20世纪40年代,人们对前列腺癌生物行为认识是比较肤浅时,也没有认识到前列腺癌具有雄激素依赖性。当时如果诊断为转移性前列腺癌,通常在1-2年死亡。直到1941年3月美国芝加哥大学的Huggins和Hodges教授在《Cancer Reserch》杂志首先报道应用雌激素式和手术去势(睾丸切除)治疗对转移性前列腺癌患者的血清酸性磷酸酶(ACP)的影响。对8例患者前列腺癌转移的治疗发现前列腺体萎缩,ACP水平下降。同年8月Huggins教授报告了应用双侧睾丸切除术治疗21例晚期前列腺癌的研究结果发现90%(21/19)患者ACP明显下降。71%(15/21)患者临床症状缓解。这些研究首次证实了内分泌治疗方法对晚期前列腺癌患者治疗的有效性和安全性。由于该研究的发现在前列腺癌治疗方面具有开创性意义,Huggins教授获得了1966年诺贝尔生理奖和医学奖。由于Huggins教授揭开了雄激素轴治疗前列腺癌的帷幕。学者们逐渐清楚了,正常的前列腺发育及功能的维持离不开雄激素。及其激素的雄激素受体(AR)信号通路。由于外科去势治疗也给部分患者带来心理障碍,不切睾丸又难能达到有效的治疗,如何达到人性化和合理化。科学前进的脚步从未停歇,在人们期待过程中,1971年,美国迈阿密大学Schally教授,首次从下丘脑中提取到促性腺激素释放激素(GnRH),并阐明了该激素调接卵泡刺激素(FsH)和黄体生素(LH)的作用,这一重大发现获得了1977年诺贝尔生理学和医学奖。接着Schally教授在20世纪80年代研制成功黄体生成素释放激素激动剂(GnRH)开始了药物去势。给前列腺癌患者不用切除睾丸只打一针每月能达到去势效果的一线标准治疗。让前列腺癌内分泌治疗迎来一个新的高潮。正在兴奋时期又发现了新的问题。在去势治疗过程中基础原理有效降低前列腺癌患者的血清睾酮水平。经过一个时期内分泌治疗在前列腺癌细胞能够通过复杂的外源性和内源性或内源性代传机制(主要包括肾上腺来源或肿瘤本身产生的雄激素代谢或改变AR活激素)在低水平或无雄激素的机体的刺激下继续生存和增殖。继而引起抗雄的前列腺癌,给我们又迎来了新的挑战,国内一批学者都致力于前列腺癌的基础临床研究。并取得不少可喜进步和成就。第二军医大学孙颖浩院士牵头的前列腺癌研究项目得到国家973计划的支持并且荣得国家科技技术进步一等奖。我科在北大一院郭应录院士指导下自2008年11月27日,对内泌物治疗失败伴有全身骨转移及恶性贫血的患者开始规范的化疗。在第九次化疗后,复查全身骨扫描转移灶全部消失、贫血得到纠正,达到预期目的。开始对全身骨转移及恶性贫血的患者治疗有了新的认识。当今,科学发展日新月异、技术创新层出不穷,随着基因组学、蛋白组学、代谢组学,以及精准医学的发展,新型内分泌治疗、化疗、放疗、免疫治疗、分子靶向治疗等是开展,前列腺癌诊疗难点将被一一攻克,泌尿外科医师手中的武器会越来越多,前列腺癌患者也一定会从中获益。也希望未来的中国泌尿科医生获得国际大奖。
膀胱肿瘤分为侵润性和非侵润性对非侵润性膀胱肿瘤大多数行电切治疗,首先我们要了解膀胱肿瘤的特性(生物学行为)。这种肿瘤多发性,所谓的多发有两层含义表现在空间上的多发;也有同一时间内膀胱长了肿瘤同时在其他尿路上皮亦长肿瘤。另一个含义是时间上的多发,大量临床研究已证实,非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术,如果不进行后续的膀胱灌注治疗,5年内大约70-80%复发率,如果采用正确的膀胱灌注治疗,其复发率可降低一半,一般降至30%左右,同时在后续治疗过程中需要定期复查膀胱镜。本文系贺宝忠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
尿道炎和前列腺炎的区别常有人(包括医生)把前列腺炎与尿道炎混淆。其实它们是完全不同的两个病。北京大学人民医院男科白文俊区别一,尿道炎(男性)均是传染病,而前列腺炎不是;区别二,尿道炎均由病原微生物(如淋球菌、衣原体、滴虫或真菌等)引发,而前列腺炎只有5-10%由病原微生物(如大肠杆菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌等)导致;区别三,尿道炎的主要表现是尿痛和尿道溢液(不排尿时即有),而前列腺炎决没有尿道溢液,只有尿滴白(排尿终末时)和尿频、尿急和会阴等部位的疼痛;区别四,尿道炎治疗必须用足量足疗程的敏感(能杀灭病原微生物)抗生素,而前列腺炎的治疗要根据患者的具体情况,采取综合疗法;区别五,尿道炎彻底治疗后,只要不再接触病原微生物,就不会复发,而前列腺炎常因生活中不注意(如疲劳、饮酒和食辣)而复发。以上所述仅供参考,有问题时还需去医院就诊。
(1).筑基:就是要有一个基本健康的身体,与武术和气功的百日筑基功基本是一个概念,并学会腹式呼吸(反腹式呼吸,吸气时缩肚子,呼气时鼓肚子),有一定的定力,比如意守丹田时的时间要保持长一点(20-30分钟以上),练习肺活量,就是憋气练习,起码要练到憋气的时间长到心里数数50-100个,而且要禁止房事,为以后打基础,禁止房事是必要的,不要认为房中术就是性技巧,也不要认为房中术都是性交时练的功夫,为了以后能够进入双修,筑基时一定要禁止房事.具有这4个基本功后方可进一步修炼房中术,筑基不牢,练也白练,贪功心切者,早晚白费工夫.筑基所用的时间长短也是因人而异. (2).炼药化精:最好盘坐,不习惯的,也可以坐在沙发上,以浑身放松的姿势,如双手放在腹前,象练气功一样, 以呼吸为风,牢记匀,细,长,憋,4个字,腹式呼吸,以由唾液和体内精华(想象的)为药,意念想象有一个红色的温暖的火,将积聚在丹田里的药,慢慢的烧热,缓缓地不断地加入风,药,火,这就是练药化精.这个时期一定更要禁止房事,这个过程非常重要,是生长身体内各种内分泌物质的过程,包括精液,血液,各种激素,和身体内一切强壮身体的物质.练到此时有如下特征: 1.身体非常强壮,不生病,抵抗力很强,也就是身体非常健康,相当于太极拳等公园气功的功效, 2.注意力已经非常集中,(没有走神,和心猿意马的现象); 3.腹式呼吸自如,成为习惯; 4.呼吸顺畅,均匀,缓慢,从容,时间很长; 5.脾气明显改善,不急不燥,处世大度,厚道。 6.丹田发热,腹部及下身有如性交的快感,甚至有要射精的感觉。(为了防止射精,一定要忍精不泄,或者用手压住会阴底部,或者干脆起身停止修炼)这个过程因人而异,时间或者1个月,或者几个月,依赖原来的身体素质,和心理素质,上述6个特征不出现,也是不可向下练,同样是练也白练。 (3).采药:炼精化炁的过程,在第2层次练习时,出现会阴发热,阴茎勃起,就要射精时,瞪眼,咬牙,慢慢地用鼻吸气,意念有白色的亮气由会阴吸沿小周天的轨迹吸到头顶,再顺到丹田.反复地做,直到射精感消失.这步功夫的修炼要运用熟练,成功率高达100%(不射精),之后便可以双修. (4).入鼎双修:在夫妻性交时,可以随意地交媾,只是到射精时,运用采药的工夫,瞪眼,咬牙,慢慢地用鼻吸气,意念有白色的亮气由会阴吸沿小周天的轨迹吸到头顶,再顺到丹田,直到没有射精的感觉,此时如果还有体力,可以继续性交,到再想射精时,继续采药,如此可以反复多次,这时妻子往往香汗淋漓,异常快乐,浑身松软无力,进入睡眠休息.此时丈夫也可以射精,只是此时之精已不是初次之精,此精已是浊精,只有科学上的精液,而无真炁.丈夫可以在射精之后(也可以不射精)再意念3遍小周天,然后意守丹田一会,再入睡.射精后的阴茎仍然是硬的,说明用功有效,如果射精后阴茎变软了,说明没有达到练功效果,只是过了一次普通人的性生活。 (5).结论: 可见, 修炼房中术的实质是借性生活的快感来运行小周天, 以达到健身的目的, 因为作爱的愉悦和修炼者反复多次地采药, 使女性有长时间的性爱, 因此感觉特别舒服, 快乐无比, 俗人就误以为房中术是性技巧, 这是错误的。 另外,由于女性作爱时间较长,比较疲乏,是正常现象,只要不过度劳累,不会损伤身体,男人所运行小周天之炁,是男人自身之炁,并不是所谓的“采阴补阳”的损人利己,虽然男人的身体越来越好,也是小周天的功效,那些认为“采阴补阳”的说法是从表面上简单推断来的,并无道理。如果女人一样运用小周天,女人一样身体健康,这就是双修,只是女人的功夫与男人不同,(比如,女人的丹田在两乳中间,男人之炁出于精,女人之炁出于血等)而女功又流传极少,所以在道家的房中术中很少论述双修(但在佛教密宗里,双修是存在的)。 ? ? 需要注意的是,修炼房中术的人一定要注意妻子的体力,任何事都不能过度,房事也是一样,因为男人会采药,就没完没了地做爱,不顾妻子的体力,这倒是真的损人利己了,一定要适可而止,另外,采药也好,小周天也好,只是对炁的操作,作爱时肌肉的疲劳,是客观的,时间太长,造成肌肉的过度疲劳,一样对身体无益。 (以上内容源自互联网)
这样一张单子摆到面前,让人见怪不怪了。许多病人有此经历,在治疗花费后转而求诊。 某某系医疗在完成了初期的原始资本积累后,开始转而洗白,在产科,部分妇科和某些专业开始在治疗上有所规范。但其仍然不肯放弃男科这个大市场所带来的巨大利润,让多少百姓无辜受到不公正医疗甚至伤害。但在谴责的同时我们也应该反思,为什么正规医院和作为男科主力军的泌尿科医生没有占领主占场和话语权?!是宣教?是技能还是服务?也许兼而有之,这是我们思考和努力的方向! 所幸我们的男科学会开始认识这些,开始着力培训和教育男科医生,凭借正规军的仁德,依靠正规军的团队,提高正规军的技能,改善正规军的服务,相信我们能为更广大患者提供确实医疗服务。 我们也是正在学习和开展男科专业诊治,感觉的确患者需求很大,你所说的情况也是多见。我们一起努力!为患者切实提供帮助 以上为与县区同道交流所言所感
常用的尿动力学检查:(1)尿流率检查。(2)充盈性膀胱测压。(3)尿道压力图检查。(4)压力、流率同步检查。(5)影像尿动力学检查。(6)膀胱做功能力测定。意义:(1)量化评估排尿状况。(2)明确有无尿道梗阻及梗阻程度。(3)确定膀胱功能。(4)对尿道梗阻的定位诊断提供依据。(5)预测上尿路是否会发生损害。
Y染色体微缺失有A.B.C.D的4个区域,如果是A与B缺失则很难获得精子,无法进行试管婴儿。有少精症,只可能是C或D缺失有希望做试管婴儿。 男性不育症患者Y染色体分析时发现少精症和无精症的AZFC区基因缺失症最高,缺失的区域以AZFC和AZD家族最多见,从而引起两个严重结果,一是少精症,同时随着时间延续精子的数量逐渐减少,有时出现短时间骤减。为此建议携带AZFC缺失的少精症的患者可以考虑精液的保存,二、Y染色体微缺失,可以将此性状垂直传递给自己的男性后代。
【局限性晚期的和转移性肾癌的手术治疗】 在欧盟新发肾癌病例约4000例,死亡率在百分之五十以上。尽管影像学设备的改进和早期发现率的提高,仍然有大量的局部晚期的和转移性肾癌患者。 他们的手术治疗通常比较复杂和具有挑战性。而且很多患者术后出现复发。转移性肾癌不采取手术治疗的话,中位生存期在12月以内,五年生存率低于10%。虽然在1938年第一例报道转移性肾癌在切除肺部转移灶后存活了23年,手术治疗转移灶的益处仍在研究中。 事实上靶向治疗药物对于转移性肾癌具有高效性。但是值得注意的是手术对于转移性灶或者原位复发的病灶其实都是治标不治本。 局部晚期肾癌患者有静脉血栓、临近器官侵及和淋巴结病变以及局限性晚期肾癌复发属于异质性局限性晚期肾癌。约有10%的肾癌患者在肾静脉或者深静脉有癌栓。在手术前做准确的临床分期很关键。最值得依赖的分期手段是增强核磁CT。在超声心动图的帮助下拍出癌栓进入右心房。虽然个别病例报道通过应用酪氨酸激酶抑制剂可以减少癌栓,这种办法只能作为特定病人的一种治疗选择。针对首发肿瘤的手术需要完全去除静脉癌栓。 数据显示手术治疗明显优于非手术治疗。但是预后的显著性与癌栓的程度并不相关。最近一个关于422例pT3b肾癌研究显示癌栓侵及下腔静脉的患者的生存期明显低于癌栓局限于肾静脉的患者。 这表明激进的手术切除可疑淋巴结转移有助于提高患者生存率。但是这仍存在争议。有人证实切除淋巴结可以提高5个月的中位生存期,也有人报道生存期与手术中切除的淋巴结数量有关。但其他的报道没有证实切除淋巴结对改善生存期有益。 唯一的一个随机化前瞻性研究是由欧洲癌症研究治疗中心组织的。772名临床分期T1-3N0M0的患者被随机分为淋巴结清扫肾切除和单纯肾切除组。结果显示两组生存率没有显著差异。 转移性肾癌 转型性肾癌经常转移至肺,其实是肝、骨和中枢神经系统。之前的临床基于细胞因子的治疗有效性研究证实了临床预后与局限性转移之间具有强相关性,骨和肝的转移预示着预后不良。 肺转移的切除 有三分之一的肾癌患者在初次确诊的时就有肺转移,并且有30-50%的患者在随访中出现肺转移。五年和十年生存率在完全切除肺转移的患者分别是36%和26%,而在没有完全切除肺转移的患者中是13%和7%。在多变量分析中,在有独立转移病灶的状况下,进行肾切除后,无症状期可以超过36个月。pfannschmidt等报道,五年生存率在完全切除的患者是42%,而在非完全切除的患者是22%。肺转移切除对预后具有明显的影响。 相应的,Cerfolio等证实,肺转移灶的数量,即术中发现的淋巴转移的数量,无论是在完全清扫还是非完全清扫都是独立预后影响因素。Murphy等发现,在术前CT中发现两到三个肺转移灶有80%的机会进行完全清扫,当转移灶达到六个或六个以上时,这样几率降到20%。但是根据术前影像学分层存在问题,因为CT的误诊率高达35%。 骨转移的切除 骨转移在转移性肾癌的患者中的发生率是16-31%。患者采用非手术治疗的中位生存期是12-22个月,一年和五年的生存率是41%和15%。骨转移灶的切除时一个有效的解除患者痛苦的对症治疗。 这仍存在争议,就是对于切除骨转移灶是否能够到达治愈性效果。Althausen等报道,在38例肾癌骨转移的患者中术后5年生存率55%,十年生存率39%。这证实了与切除肺转移灶的结果类似,骨转移灶的切除同意可以改善生存率。与传统疗法相比手术的中位生存期是36个月,而非手术患者中位生存期是20个月。 肝转移的切除 肝转移占肾癌发生率的8%-30%。与单独肺转移相比,肝转移代表了更晚的肿瘤分期和不良预后。对于局限性病灶的治疗,射频消融、冷冻疗法和对症手术切除应用非常少,因为只有2%-4%的患者适合这些治疗。 目前最大规模的研究纳入了31例肾癌转移患者,证实完全切除肝内转移由于细胞因子治疗等疗法。这些结果证明手术切除肝转移灶可以改善患者生存率。手术切除肝转移灶可以作为治疗的一种选择,尤其是当肝是唯一转移灶时,虽然患者预后仍然很差。 脑转移的切除 肾癌脑转移的患者约占转移性肾癌发病率的2%-10%。脑转移的患者通常伴随着肺转移,单纯脑转移的患者只有不到四分之一。因为发生率较低,所以MRI和CT只在对症检查时才使用。脑转移的患者平均生存时间只有三个月。 脑转移的最佳方式仍在讨论中,因为更多的治疗方式正在成为可能。目前的随机化研究证实,单纯脑转移的患者联合应用手术和放疗与单独应用任何一种疗法相比是更为有效的疗法。小脑受侵的中位生存期只有三个月,而且预示着最坏的预后。Shibui等联合应用手术和放疗,证实是最有效的疗法,中位生存期是21个月。 完全手术切除 目前的数据显示,患者可能从任何器官转移灶的完全切除中获益。益处甚至大于最新的靶向治疗。虽然大多数病例没有得到有效的治疗,但手术至少改善患者生活质量和预期寿命。因此,任何时候患者适合手术治疗并且转移灶有切除的可能的情况下,一定要考虑手术。【腹腔镜在姑息性肾切除术中的局限性】 过去二十年,在欧洲和北美肾癌的发病率以每年2%的速度增长。这主要由于现代腹部影像学技术对于小的局限性的无症状的肾癌的检出率增高。 姑息性肾切除的评估 目前对于局限性肾癌的金标准是手术切除肿瘤,有各种办法保护残余肾的肾功能。姑息性肾切除的概念最初应用于解剖或者功能上的单肾患者,或者多发的双肾肿瘤或遗传性肾癌构成对侧肾发生肿瘤的几率很高。 但是近些年,越来越多的临床研究证明对于单侧局限性肾癌对侧肾健康的患者,肾肿瘤手术被滥用于肾部分切。事实上,从肿瘤角度看,EORTC随机化三期30904研究和一些大型的回顾性非随机的研究进行了肾部分切除和根治性切除的临床预后的对比。现在已经有有力的证据证明,姑息性肾肿瘤切除可以很好的保护肾功能,并且一些研究表明与肾根治性切除相比肾部分切的一般健康状况更好,生存期更长。 目前姑息性肾切除大多数长期随访的的证据基于开放性肾部分切除术,开放性肾部分切除术在世界范围内仍是最常用的手术方法。但是微创手段包括腹腔镜和机器人辅助手术在过去十年得到了广泛传播。 腹腔镜肾部分切 根据EAU指南,腹腔镜肾部分切除术是有经验的医生对于开放性手术的一种替代手术。通过腹膜或者后腹膜入路找到肿瘤和进行手术。目前,已有非随机对照试验把腹腔镜手术与其他姑息性肾切除手术方式进行对比。结论是腹腔镜手术必须根据具体的病例进行。 各种姑息性肾部分切除术之间准确的协调是非常困难的,因为最初的应用新技术通常基于较小的、外生性和外围的肿瘤,所以在大部分腹腔镜切除的肿瘤于开放性手术较小而且复杂性较低。解剖分类系统最近应用于评估姑息性肾切除手术的复杂性,但是不行的这些工具在大部分报道中都不可行。 肿瘤结果 有着这些局限性,一些作者证实了腹腔镜手术与开放性手术具有相似的效果。Lane和Gill经过4年和5-7年的随访对比了腹腔镜和开放性手术结果。腹腔镜和开放性手术的7年总体生存率和无转移生存率分别是83-98%和84-97%。 一个多变量分析证明手术方法不是独立的预后因子。Permpongkosol等对85例腹腔镜手术患者和58例开放性手术患者进行了一个平均随访期为40.4个月的随访。5年无症状生存率和精算生存率是98%和96%,腹腔镜手术的患者与开放性手术患者相比没有显著性差别,切缘阳性率也没有差别。美国和欧洲17个研究中心的调查发现,在855例腹腔镜手术中有21例切缘阳性。 围手术期结果 如果对比腹腔镜手术和开放性手术的控瘤结果,腹腔镜手术具有所有传统的微创手术的优点。最大样本量的对比腹腔镜和开放性手术的围手术期的研究报道了771例患者行腹腔镜手术,1028例患者行开放性手术。虽然开放性手术患者有肿瘤更大、诊断时就出现症状、肾功能损伤、单肾肿瘤和中心局限性肿瘤等更高的风险,腹腔镜与开放性手术相比被发现具有显著的手术时间短术中出血少和住院时间短等优点。Marzlek等报道了近似的结果。 局限性 姑息性肾切除的局限性在哪?主要问题在于腹腔镜手术本质上与技术难度相关,腹腔镜手术要求有准确切除肿瘤的高超的技术,尤其是止血和实质重建。总之,腹腔镜手术被证实并发症率高和后续的处理。 在Gill的对比试验中,腹腔镜手术后的围手术期的出血显著性的高于开放性手术。Marszalek等同样发现腹腔镜手术的并发症和并发症需要再干预很常见。对于术者来说,腹腔镜手术主要的挑战是在缺血期要用最短的时间进行准确的缝合。事实上,温缺血时间代表了姑息性肾切除后肾功能最重要的手术相关指标。在Gill的多中心研究中,平均温缺血时间是开放性手术30.7分钟,腹腔镜手术20.1分钟。Lane等在肿瘤小于7cm的单肾患者中比较腹腔镜和开放性手术。温缺血时间长了9分钟,围手术期的并发症在腹腔镜高了2.54倍,而且有相当多的患者需要术后短暂透析和终生透析。 技术改进减少温缺血时间 因为肾部分切后的肾缺血性损伤只是部分可逆转并且每一分钟都意味着保护了一部分肾功能,因此几种技术改进试图减少腹腔镜手术的温缺血时间。一些作者报道了“早期不夹闭技术”,这意味着肾脐只在肿瘤切除和第一针缝合开始的时候夹闭。 部分肾切除的所有保证实质止血的后续缝合和肾盂肾盏的修复都是在粉盒血管的灌注下进行。Gill对于这项技术改进的经验是,语序有更短的温缺血时间和除肿瘤复杂性以外的显著地低围手术期和泌尿的并发症。更短的温缺血时间造成更好的肾功能预后以及比以前更好的肾小球滤过率。 最忌,同一个作者引入了零缺血腹腔镜概念,一种即使在复杂的肿瘤状况下也不需要夹闭肾脐的腹腔镜技术。这种新技术包括分离和高选择性的采用神经外科micro-bulldog夹控制给肿瘤供血的肾动脉分支解剖显微切割概念和辅助的短暂降低血压。 目前的腹腔镜手术的证据和指标 总之,虽然选择患者的偏差存在于所有的研究中,熟练的腹腔镜术者在处理小肾癌时能够达到与开放性手术相同的效果。一系列的研究表明腹腔镜手术对大一些的肿瘤T1b、中心性和较为复杂的肿瘤同样便捷。腹腔镜技术的挑战是并发症显著和温缺血时间较长。但是温缺血时间可以通过现代技术的改进弥补。 但是我们必须知道到,目前可以找的关于腹腔镜的报道主要来自于拥有高水平的腹腔镜技术和大量病源的世界一流中心,因此不可能普及。全球广泛的腹腔镜姑息性肾切除的普及受限于费用和相应的长期的学习曲线。事实上,显著的减少腹腔镜的并发症需要做200例以上。并且,减少温缺血时间新技术已经出现令人鼓舞的结果,但是极具难度以及它的便捷性在新手很难达到。 总之,腹腔镜姑息性肾切除的局限性在于每个术者的腹腔镜经验和技能。目前,开放性手术仍具有不可替代优势。相应的,这些难题可以在有选择性、专业的和病源多的中心克服。当不能采用腹腔镜手术时,姑息性肾切除可以采用开放性手术。 机器人辅助的肾部分切 机器人手术的出现是微创姑息性肾部分切除术的一个拓展。机器人辅助的肾部分切提供放大的立体的视野和机器人装置的精确控制。机器人辅助的肾部分切减少了肿瘤切除的技术和腹腔镜肾实质重建的难度,并且潜在的超越了腹腔镜手术的局限性,从而在微创方面保持了它的优势。 最近发表的一篇关于机器人辅助的肾部分切与腹腔镜相比较的系统性综述和meta分析表明,这两项技术在手术时间、术中失血、住院时间、并发症、转变率和阳性切缘率方面没有显著区别。重要的是机器人辅助的肾部分切达到了显著减少的温缺血时间,因此可以更好的保护肾功能。机器人辅助的肾部分切与腹腔镜相比拥有较短的学习曲线。事实上,机器人辅助的肾部分切的术者可以在相当短的时间内达到温缺血时间<20min,安慰时间<100min,有限的术中失血和可以接受的并发症发生率。 虽然机器人辅助的肾部分切的报道的经验非常优秀,但控瘤记过仍然没有成熟,并且其可行性仍有待于大规模的长期的随访证实。机器人辅助的肾部分切的主要劣势在于费用,在大多数国家目前关注于医疗预算的情况不可能进行广泛传播。 但是通过之前的费用分析和长期随访,机器人辅助的肾 部分切已经克服了腹腔镜手术进行姑息性肾部分切除的局限性,并且随着时间和经验的增长而逐渐普及。
肾肿瘤(renal tumor)在泌尿系肿瘤中较常见,仅次于膀胱肿瘤。绝大多数原发性肾肿瘤为恶性,包括肾细胞癌、肾母细胞瘤(Wilms瘤)及肾盂癌等。肾脏的良性肿瘤包括肾腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤、血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤以及肾球旁细胞瘤等。肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌、透明细胞癌、肾实质癌等。由于平均人寿延长和影像学技术的提高,肾癌的发病率有增加趋势,无临床症状而在体检中偶然发现的肾癌逐渐增多。1 症状体征 肾细胞癌的临床表现多样,从典型的三联症,血尿、疼痛和可能触及的肾脏肿块,到较隐匿的肿瘤周围综合征。三联症常出现于晚期,通常只有10%的患者出现典型症状,大多数是偶然发现。肾脏的位置隐蔽,出现病变时,多数是通过尿液的变化,作为提醒患者就医的信号,故血尿是肾癌常见的症状,但在血尿出现以前,肾癌的临床表现变化多样,有时肿瘤体积很大,甚至出现肺、骨等转移征象,可以无任何症状。除血尿、腰痛和肿块三大典型症状外,肾癌还存在不少非泌尿系统的肾外表现,如发热、肝功能异常、贫血、高血压、红细胞增多症和高钙血症等。 1.血尿 肉眼血尿或镜下血尿是最常见的症状。大多数病例显示肿瘤侵入肾盂、肾盏而引起,为间歇性发作,常不伴有疼痛。临床上常称间歇性、无痛性肉眼血尿,为泌尿系肿瘤特有的症状。但当血块通过输尿管时可出现绞痛。 2.腰痛 多数为钝痛、不适感,局限在腰部或背部。因为肿瘤长大后,肾包膜张力增加所致,若肿瘤侵及肾周围组织也可引起疼痛。出现持续性疼痛,提示肿瘤已侵犯神经和腰椎。血尿在输尿管内凝固成条索状血块,经尿排出,可以引起肾绞痛。 3.肿块 肾癌患者腰部和上腹部可触及肿块者为10%,有时可为惟一的体征。肿块质硬,表面高低不平或结节状。在消瘦患者和肿瘤位于下极时,体格检查可扪到肿块。若肿块固定,表示肾周围有浸润,预后不佳。血尿、腰痛和肿块三联征同时出现的病例不多,若同时出现。往往是晚期肿瘤的标志。胁腹痛(腹部)、肿块常见于小儿,较成人多见;位于肾脏下极的肿瘤易触及。肿块呈实质性,无压痛,随呼吸而移动。 4.精索静脉曲张 肾肿瘤侵及肾静脉,或肿瘤压迫精索内静脉时出现,常发生在左侧。当下腔静脉受侵,可同时伴有下肢水肿。 5.全身症状 发热为肾癌常见的肾外表现之一,有低热或高热,在38℃以下约占45%,38℃以上约占7%,少数可高达39℃以上。体温升高很可能与肾癌组织产生的致热源有关,与肿瘤的坏死和出血无直接关系。肾癌切除后体温恢复正常。2%~3%的肾癌患者在临床上仅表现为发热,因此,中老年人原因不明发热,应想到肾癌可能,以便进行有关的检查。 由于肾癌为高度恶性肿瘤,不少患者就诊时已有明显的消瘦、贫血、低热、食欲减退等恶病质表现,有时可以有肺和骨骼转移,或因病理性骨折就诊。 大量血尿的患者可造成贫血。临床上有些肾癌患者没有血尿,但有明显贫血,说明患者的贫血除了与血尿有关外,还有其他原因,有人认为与肿瘤毒素或大量肾组织被破坏影响造血功能有关。 约15%的肾透明细胞癌出现可逆的肝功能失常,肾癌切除后肝功能恢复正常,因此肝功能不全不是肾癌手术的禁忌证。肝功能异常的指标有血清碱性磷酸酶活性增高、溴磺酞排泄延迟、血浆白蛋白降低、凝血酶原时间延长、间接胆红素升高、球蛋白异常。肾癌切除后多数患者肝功能恢复正常,若肝功能持续异常,提示体内有残留灶或转移灶,这类患者预后不良。 6.内分泌紊乱的症状 实验和临床研究证明,肾癌能分泌多种内分泌物质。引起一系列症状。同一瘤体能分泌几种内分泌激素,引起以下几种表现: 肾癌合并红细胞增多症的病例占2%,研究证明肾肿瘤的渗出液具有使红细胞生成素活性增加的作用,而正常肾组织则无作用,从而说明红细胞增多症的发生与红细胞生成素活性升高有关。当肾癌切除后,红细胞增多即可消失。肿瘤复发或转移时又重新出现。 肾癌患者出现高血压的发生率约占10%,可能为以下原因:①肿瘤直接侵及肾动脉;②肿瘤压迫肾动脉,引起肾缺血;③肿瘤内动、静脉瘘形成,致心输出量增加;④肿瘤本身产生肾素等因素,引起高血压。肾癌引起的高血压患者,血浆内肾素活性测定值升高,手术时切下的肾癌组织与癌周围肾组织分别作肾素含量测定,证明肾癌组织内肾素明显高于癌周肾组织。有报道57例肾癌病例,术前测定血浆肾素水平,结果37%升高,并认为肾素水平与肿瘤的进展、恶性程度有关,晚期及恶性程度高的肾癌,肾素可能随之升高。预后不良。 肾癌伴有高钙者为3%~16.8%,且大多为晚期病变。以往认为,骨转移为肾癌并发高钙血症的主要原因,但临床上无骨转移的肾癌患者也有高钙血症,肿瘤切除后血钙恢复正常。一些学者提出肾癌组织既分泌甲状旁腺素也分泌促红细胞生长素。Fahn(1991)报道218例肾癌,其中高血钙者占9.2%,临床分期与高血钙的关系分别为:Ⅰ期3%、Ⅱ期5.9%、Ⅲ期14.1%、无骨转移的Ⅳ期为18.9%。目前认为甲状旁腺素为恶性高血钙的因素。 有报道肾癌组织分泌胰高血糖素和糖原分解素样活性物质。导致胃肠道动力及吸收功能紊乱。当肾癌患者有肠道功能紊乱时,导致消化吸收不良。蛋白质丧失。肿瘤切除后则恢复正常。肾癌血中癌胚抗原增高,病灶切除后下降。2 用药治疗 肾癌的治疗主要是手术切除,放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想,亦不肯定,有统计肾癌配合放疗对5年生存无影响。 1.肾癌手术分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术,目前公认的是根治性肾癌切除术可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容:肾周围脂肪、肾和肾上腺。关于根治性肾癌切除术是否进行局部淋巴结清扫尚有争议,有的认为淋巴结转移时往往有血行转移,有淋巴转移的病例最终都出现血行转移,淋巴结分布广,不易清除干净;但亦有人认为,淋巴结转移主要在肾门附近;下腔静脉和主动脉区,可以根治性切除,但根治性淋巴结清扫手术发现有转移灶者,很少有生存超过5年者。肾癌手术时应争取先结扎肾动脉和肾静脉,可以?跎偈质踔谐鲅涂赡芤鸬闹琢隼?散。 肾癌是多血管肿瘤,常有大的侧枝静脉,手术容易出血,且不易控制。因此,在较大肿瘤手术时,可以在术前进行选择性肾动脉栓塞可引起剧烈疼痛、发热、肠麻痹、感染等,不应常规应用。 肾癌治疗中的特殊问题: (1)保留肾组织的肾癌手术:保留肾组织的肾癌手术如双侧肾癌或孤立肾肾癌,以及对侧肾功能不好。 (2)下腔静脉癌栓:肾癌容易发生肾静脉和下腔静脉内癌栓,近年来认为,如未发现局部或远处扩散,肾癌根治切除术时可同时切除静脉内癌栓或取出下腔静脉内癌栓,预后仍然良好。手术时阻断下腔静脉应在血栓水平以上,可避免致命的肺栓塞。如血栓延伸到心脏,可在心包内把下腔静脉阻断,再切开下腔静脉,取出栓子。 (3)肾癌局部扩散侵犯邻近组织和脏器:这是肾癌治疗中的棘手问题。手术彻底切除肿瘤和其受累的组织是唯一能治愈的方法,这类病人5年生存者不过5%。肾癌局部扩散可伴有疼痛,由于肿瘤侵入后腹壁、骶棘肌和神经根。肾癌直接浸润肝脏比较少,肝内转移多于直接浸润。十二指肠和胰腺受累几无可能治愈。虽然有远处转移,只要手术可能,多数还是能将原发病肾切除,转移处病灶还是有可能获得相当长的存治率,摘除病肾后,血尿和疼痛亦被去除,还是值得的。 2.免疫治疗:多年来已证明人体实性肿瘤内淋巴细胞对其肿瘤细胞有免疫反应,但这种肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)对自体肿瘤的细胞毒作用往往较低,因肿瘤内有抑制的机制,这种TIL细胞需在体外刺激和扩增,使之对自体肿瘤充分发挥细胞毒作用。正常人类淋巴细胞和白介素2(IL—2)培养能够产生效应细胞称为淋巴因子激活杀伤细胞即LAK细胞。一组LAK细胞与IL-2治疗肾癌57例;LAK细胞+IL-236例、单纯IL-221例,LAK细胞+IL-2组完全缓解(CR)4例,部分缓解(PR)8例,有效率12/36(33%)。IL-2组仅l/21例CR。 肿瘤浸润淋巴细胞即TIL细胞亦可在体外用IL-2扩增,在动物实验发现这种过继性的转移TIL,其治疗效果比LAK细胞强50倍~100倍,并可破坏其肺和肝的转移灶。其临床应用的可能性尚在探讨中。 3.化学治疗:肾癌的化疗效果不好,单用药治疗效果更差。有专家统计37种化疗药物单药治疗肾癌其中以烷化剂效果较好。联合化疗中疗效较好的组合为:长春花碱+氨甲喋呤+博菜霉素+Tamoxifem睾丸;长春新碱+阿霉素+BCG+甲基乙醛氧孕前酮;长春花碱+阿霉素+羟基脲+MA。总之多药治疗优于单药。 4.免疫治疗和化疗结合:一组957例肾癌转移±肾癌复发者应用+扰素A LPHA-2A治疗,单用时有效率12%,如与长春花碱合并治疗,则有效率24%。有效者2年可能生存者50%~70%,无效者生存10%~15%,理想剂量为干扰素180万单位皮下或肌肉注射,每周3次,长春花碱0.1mg/kg静脉注射,3周一次。3 饮食保健 一、肾癌食疗方: (一) 化疗间食疗验方 1、 枸杞甲鱼瘦肉汤:枸杞子30克,甲鱼1只(约500克),猪瘦肉150克。先放甲鱼在热水中游动,使其排尿后,杀死切开,去内脏,洗净切块,加清水适量,与枸杞子、猪瘦肉共炖烂熟,分2~3次服完。 2、枸杞海参瘦肉煎:枸杞子15克,海参250克,猪瘦肉100克。先将海参浸透,剖洗干净,然后与猪瘦肉均切成片状,加水适量共煮至烂熟,调味食用,分次服完。 3、 香菇虫草炖鸡:香菇20克,冬虫夏草15克,未下蛋母鸡1只(约10m克)。香菇去蒂,并去鸡毛及头脚和内脏,纳香菇、冬虫夏草人鸡腹,竹签缝口,加水适量慢火炖2小时,调味服食,可分2~3次服完。 4、 牛奶蛋清莲子糊:鲜牛奶250毫升,鲜鸡蛋2个,石莲子50克。将石莲子磨粉,加水适量煮莲子粉成糊状,放人冰糖或白砂糖调味,再放人牛奶和鸡蛋清拌匀,煮沸即可服食。每日或隔日1次。 5、内金谷姜兔肉汤:鸡内金12克,谷芽30克,生姜3片,兔肉100克。加水适量共煲汤, 少量盐调味,喝汤吃肉。每日或隔日1次。 6、 砂仁淮山炖猪肚:砂仁15克,淮山药50克,猪肚1只。砂仁打破,猪肚洗净并去除脂肪。将砂仁、淮山药纳人猪肚内,加水适量,慢火炖至猪肚烂熟,少量盐调味,喝汤或佐膳。 (二) 放疗用间食疗验方 1、 燕窝炖洋参:燕窝6克,西洋参9克。燕窝用温水泡后去燕毛,西洋参切片,加清水适量,隔水炖12小时后服用。 2、梨汁蔗浆荸荠露:雪梨汁1份,甘蔗汁2份,荸荠1份。三者和匀冷服,或加热后温服。 3、黄芪枸杞煲水鱼:黄芪30克,枸杞子20克,水鱼1只(约500克)。用纱布包黄芪,去鱼鳞及内脏,洗净切块。加水适量炖熟烂,去黄芪渣,油、盐少许调味分次服用。 4、乌龟猪蹄人参汤:乌龟1只(约150克~250克),猪蹄250克,人参10克。先用沸水烫乌龟使其排尽尿液,截去头爪,去除内脏,洗净后与猪蹄均切块。加水适量,慢火炖熟烂,分次服用。 (三) 手术后食疗验方 1、 黄芪虫草炖老鸭:黄芪30克,冬虫夏草15克,老鸭1只。用布包黄芪,去鸭毛和内脏。将黄芪、冬虫豆享纳人鸭腹,竹签缝合,加适量水炖至烂熟,少量盐调味,喝汤吃肉,分次服用。 2、 牛奶冰糖煮鸡蛋:牛奶250克,冰糖30克,鸡蛋2个。先用清水少许煮溶冰糖,倒人牛奶煮沸,即放鸡蛋,拌匀,煮沸即可。每天1次。 龙眼猪骨炖乌龟:龙眼肉30克,猪脊骨300克,乌龟1只(约105克~250克)。将猪脊骨斩细。用沸水烫乌龟,使其排尽尿液,截去头爪,去除内脏,洗净切块。加适量水久熬,少量盐调味分次服用。 二、吃哪些食物对身体好: 1、饮绿茶,有良好的防癌效果。 2、食用具有分解致癌物——亚硝酸胺作用的食物如胡萝卜、豌豆、莱瓜、南瓜、豆芽莱、龙须菜等,以及具有增强机体抗癌作用的食物如蘑菇、香菇、荸荠、薏苡仁、大麦、黄豆等。 三、最好不要吃哪些食物: 1、不要偏食,也不要反复吃同一种食品。 2、忌食发霉、熏焦食物及不洁净的水,少食烫食、盐渍食物,不要酗酒、吸烟。4 预防护理 1.一级预防 戒除烟酒嗜好,建立良好的生活习惯,进行经常而适度的体育锻炼,对暴露镉工业环境的人员应进行严密防护。 2.二级预防 普查是早期发现肾肿瘤的方法之一,采用简便的B超肾脏检查方法;对血沉快、血钙高、贫血者应进一步检查。肾癌患者主诉和临床表现多变,肾脏位置隐蔽,对早期自我诊断、自查造成困难,血尿是肾肿瘤最常见的症状,常为无痛性、间歇性全血尿,注意在老年人中血尿常认为是前列腺增生及结石所致,应警惕肾癌可能性。血尿伴有腰痛与肿块仅占肾肿瘤的10%,应警惕出现的肾外表现,如发热、高血压、高血钙、血沉加快、贫血、肝功能异常、消瘦、红细胞增多及平卧位不消失的左侧精索静脉曲张都有肾癌可能,应及时就诊。定期做健康体检,尤其对有致癌诱变剂接触史者的健康监护,重点查血尿常规,肾脏的B超检查,争取使直径小于25px的肿瘤得以早期发现。肾癌一经发现应尽快力争采取手术切除,根治性肾切除包括切除肾周筋膜、脂肪、肾上腺、淋巴组织及中上段输尿管,肾静脉和下腔静脉内癌栓应予摘除。肾癌采用化疗与放疗疗效欠佳,免疫治疗有一定疗效。 3.三级预防 病人晚期可出现恶病质,局部疼痛明显,肿瘤内出血引起严重贫血,可采用支持疗法,输血、静脉高营养,姑息性肾切除或选择性区域性动脉内化疗加栓塞治疗,用于严重出血、疼痛和肿瘤外症候群、周围脏器受压等,对症治疗如止痛等减少病人痛苦,延长病人生命。5 病理病因 肾脏肿瘤的病因至今未明,近年认为芳香胺、芳香族碳氢化合物、黄曲霉毒素、亚硝基化合物、烷基化合物、联胺、铅、镉等及某些药物如抗癌药、非那西汀、安非他明、利尿剂和溴酸钾等咖啡、食物的添加剂有致癌作用。多数学者认为,肾细胞癌起源于近曲小管,在用烟管直接吸入烟草或雪茄的人群,肾癌的发病率明显增加。一项研究表明,吸烟者肾癌的发病率较不吸烟者高1.7倍,吸烟量和危险性之间有直接和显著的关系,轻度吸烟发病的相对危险性为1.1,中度为1.9,重度为2.3。吸烟的程度,烟龄的长短都与肾癌的发生率呈正相关,吸烟者即使戒掉吸烟也比从不吸烟者患肾癌的危险性高2倍。烟草中的二甲基亚硝基胺诱发肾癌已经动物实验证实,Vecchia认为吸烟加上酗酒,职业接触等危险因素可进一步增加发生肾癌的危险性。吸烟者尿中有β-萘胺和乙氨基-7萘酚,这些物质已证实可致膀胱癌,同样可能导致肾癌。吕克疱疹病毒(Luck’e.HerpesVires)、鼠乳肿瘤病毒可致动物肾肿瘤,对人肾的致癌作用尚未证实。肾癌多发生于男性,特别是男性激素衰落的高龄男性易患此病,表明性激素与肾癌的发生有关,确切机理还不清楚。超体重女性肾细胞癌的发生率高,而超体重男性则不然。何种营养物质促使肾癌的发生目前尚不能得知。某些遗传性疾病如结节性硬化症、多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌。肾结石由于长期局部炎症刺激可合并肾盂癌。长期血液透析病人由于体内蓄积聚胺等血透不能清除的致囊肿和致癌变物质,诱发获得性肾囊性病和癌变。 总之,在肾细胞癌的发生中,可能与许多化学的和生物的因素有关。吸烟及(或)肥胖、其他因素包括磷酸铝,二甲基亚硝胺、长期的雌激素摄入、黄曲霉素B1和链脲佐菌素以及某些特殊疾病如Von~Hippel-Lindau病,均可引起肾细胞癌。一些慢性肾衰或因透析治疗发生获得性肾囊肿的患者也可发生肾细胞癌。约30%至50%长期透析患者可发生获得性肾囊肿,其中6%可发生伴有获得性囊性疾病的肾癌。6 疾病诊断 1.肾盂癌 也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿,但程度较重且发生早并频繁出现。IVU及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损,肾脏大小及形态无明显改变,无肾轴旋转。肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物。尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞。 2.肾血管平滑肌脂肪瘤 可有腰痛、腰腹肿块及血尿。尿路平片可见不规则低密度区;超声检查为许多均匀分布的强光点;肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。CT检查可见呈密度不均的肿块,含脂肪量较多,CT值为-40~-90Hu。肿瘤易发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。 3.成人肾胚胎瘤 表现为腰痛及肿块。但肿块生长迅速,病人多以腹部肿块为主要症状,血尿较不严重。逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失。超声检查呈细小的散在光点,其亮度与肾皮质的回声相等或略强。 4.单纯性肾囊肿 表现为腰痛、肿块,但无严重血尿,触之为囊性肿块。尿路平片示囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化。IVU(静脉泌尿系统造影)示肾实质占位性病变。肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区,周围血管弧形移位。超声检查可见肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区。 5.肾周囊肿 表现为腰痛、肿块及高血压。但其有腰部外伤或肾脏手术史。肿块边缘不清楚。IVU示肾脏缩小,向外上方移位,伴有旋转不良及肾盏移位,造影剂溢入囊肿内形成云雾状影像。 6.多囊肾 腰痛、肿块及血尿与本病相似,但病变为双侧性。高血压及肾功能损害较为常见。IVU显示肾影显著增大,肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹。超声检查显示双肾增大,轮廓呈波浪状,肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区,且彼此不相交通。CT检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。 7.肾包膜下血肿 除表现为肿物、低热及血尿外,还有原发病如肾动脉硬化、肾梗死、肾外伤等。起病急骤,出血量较大者可发生休克。IVU可见肾及输尿管受压移位。 8.肾脓肿 临床表现为腰痛、肾肿大,但有发热,肾区叩击痛明显,血白细胞增高。IVU可见肾盂肾盏变形及移位。但肾动脉造影无肿瘤血管,中央无血管区被增殖的血管包绕,肾包膜下血管扩张迂曲,静脉期可见边缘静脉回流。CT检查表现为肾内边界清楚的圆形低密度区,CT值为10~25Hu,增强扫描后可见厚壁强化环即为脓肿壁。 9.假蜘蛛腿样肾盂 IVU也表现为肾脏增大,肾大盏伸长,盏距增宽。但病人无腰痛、血尿、肿块等表现。超声检查除肾长轴增长外无异常发现。肾动脉造影各级血管均示正常。7 预后 肾癌的组织学结构对预后无影响,乳头状囊腺癌预后尚好。癌细胞的分化程度影响预后,透明细胞癌预后好,颗粒细胞癌和混合型预后略差,梭形细胞癌和小细胞癌预后最差。肾切除治疗后5年生存率为35%~40%,10年生存率为17%~30%。肾癌预后有时难以估计,可在肾切除后20年、30年或更长时间出现转移。 对于肾静脉内或下腔静脉内癌栓,如能手术彻底摘除,则预后良好;若肿瘤侵犯静脉壁,则应切除受累静脉壁,否则预后不良;肿瘤侵入肾周脂肪和肾筋膜,如能根治性切除,近一半可生存5年;有局部淋巴结转移者,预后不良,极少生存5年;肾癌侵入邻近器官者的生存时间较短。肿瘤大小,对预后无明显影响。8 发病机制 肾癌常为单侧单个病灶,约2%为双侧或多病灶,左右侧的发病率相似。典型肾癌为圆形,大小悬殊,根据一组100例肾癌的报告,病灶部位为:上部44例,下部41例,多病灶15例。肿瘤无组织学包膜,但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。少数为黄色或棕色,多数伴有出血、坏死、纤维化斑块,出血、坏死可形成囊性。肿瘤可有钙化灶呈点状或斑块排列。青少年患者肾癌的钙化灶多于老年患者。肿瘤可破坏全肾,并可侵犯邻近脂肪组织、肌肉组织、血管、淋巴管等。肾癌易向静脉内扩展形成癌栓,可进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。肾周筋膜是防止肿瘤局部扩散的屏障。同侧肾上腺受累约占10%,远处转移常见于肺、脑、骨、肝、皮肤、甲状腺等。 肾癌组织和细胞均呈多样性,大体标本可为实性片状、小梁状、乳头状、蜂窝状、腺管状。比较典型的肾癌细胞是透明细胞,为多边形、立方形或柱状,细胞直径为10~40μm。由于胞浆含有糖原和脂质,HE染色胞浆透明或空泡。胞浆所含脂质主要为膦酸酯和中性脂质,Hale胶体铁染色电镜观察,可见灶性微绒毛发育和胞浆内小泡形成。核小而规则,少数有丝分裂。肾癌为颗粒细胞者,其胞浆为玻璃状,均匀,细胞和核大小不一,分裂象多见。肾癌大多数为透明细胞,亦可同时有颗粒细胞,有的肾癌为梭形细胞,难与纤维肉瘤区别。肾癌的瘤体内透明细胞、颗粒细胞或梭形细胞可单独或复合存在。 肾癌病理分级:Fuhrman等(1982)提出的肾癌形态分级系统,已为世界上多数学者接受并采用。 依据细胞核的形态和大小进行分级具有标准明确,易于掌握的优点。当同一个肿瘤中不同分级的区域或同一区域中有不同级的细胞时,以癌细胞的最高级为病理诊断的最终分级。如多数细胞为G2,少数细胞为G3的肿瘤应定为G3。 分期:肾癌分期尚不统一,目前临床上以Robson的分期和TNM分期应用最广泛。 Robson分期: Ⅰ期:肿瘤局限于肾包膜内。 Ⅱ期:肿瘤穿破肾包膜,侵犯肾周围脂肪,但局限于肾筋膜内,肾静脉和局部淋巴结无浸润。 Ⅲ期:肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结,有或无下腔静脉、肾周围脂肪受累。 Ⅳ期:远处转移或侵犯邻近脏器。 以上是简化的Robson分期,便于应用,其缺点是Ⅱ、Ⅲ期的预后一样,1987年国际抗癌协会提出的TNM分期如下。 TNM分期: T0:无原发肿瘤。 T1:肿瘤最大径≤62.5px,局限在肾包膜内。 T2:肿瘤最大径>62.5px,局限在肾包膜内。 T3:肿瘤侵犯大血管、肾上腺和肾周围组织,局限在肾筋膜内。 T3a:侵犯肾周围脂肪组织或肾上腺。 T3b:侵犯肾静脉或下腔静脉。 T4:侵犯肾筋膜以外。 N0:无淋巴结转移。 Nl:单个、单侧淋巴结转移,最大径≤62.5px。 N2:多个局部淋巴结转移,或单个淋巴结最大径2~125px。 N3:局部转移淋巴结最大径超过125px。 M1:远处转移。
前列腺癌是一种激素依赖性肿瘤,在疾病早期及病人条件许可的条件下可作根除性切除,大部分病人需要药物治疗,这也包括一部分根除手术病人的术前和术后治疗。因此,药物治疗在前列腺癌中占有很重要的地位。 前列腺癌的药物治疗有两类,一类是直接影响双氢睾酮变成睾酮,其作用是直接阻止双氢睾丸酮(DHT)与雄激素受体(AR)结合,阻断雄激素对前列腺癌细胞的作用,使肿瘤细胞产生“饥饿”现象,使肿瘤细胞凋亡。最有代表性的药物为氟他胺,同类产品也有进口的氟他胺(商品名缓退瘤或福至尔),其二者的药理作用完全相同。而另一类药物是LH-RH拟似物,使睾丸及肾上腺分泌睾酮(雄激素)受到抑制,从而减少和消除雄激素作用。所以在临床上可替代睾丸切除,称药物去势。其代表性药物有抑那通、诺雷德等。不管是手术去势(睾丸切除),还是药物去势(LH-RH拟似物),均要同时应用雄激素拮抗剂,这是因为肾上腺素也可以分泌雄激素,约占雄激素总量的30%,所以去势治疗还不完全,需拮抗雄激素补充治疗,也称全雄阻断。 不论是手术去势(睾丸切除),还是药物去势(应用LH-RH拟似物)并合并应用抗雄激素治疗(氟他胺或缓退瘤等),血清的前列腺特异抗原(PSA)和FPSA均能明显下降,约3个月左右均下降至正常的低水平以下,并可维持很长时间。但也有个别病人用此治疗后,PSA下降不明显,或者下降幅度很小,也可能到一定水平后不再下降,症状不改善。其原因是由肿瘤的生物学特性决定,可能为雄激素非依赖性肿瘤,因此应用氟他胺等抗雄激素药物无效,而非药物本身的原因,需改变药物治疗。还有一种情况,是在应用氟他胺等常规治疗早期效果很好,而在更长时间后(一般在9个月以上)出现PSA、FPSA逐渐升高,就是加大药物剂量也无用。这说明肿瘤由原来的雄激素依赖转化为非依赖性,肿瘤特性变成雄激素抵抗,而出现继续治疗失败。这种治疗效果的改变是由肿瘤的性质改变而致,而非原用药物的失灵。对这种肿瘤的治疗需用另外一类药物,如磷酸雌二醇氮芥或化疗药物,或改变治疗方案。 因此,到目前为止,对前列腺癌药物治疗,使用多长时间、如何避免肿瘤从雄激素依赖变为非依赖、药物是剂量逐渐减少还是间歇用药等,国内外目前还未定论。目前比较倾向应用药物到正常低水平一段时间(6~9个月)后停药,既可减少药物的副作用,又可减少或维持激素非依赖性肿瘤的产生,也可节省费用,并提高生活质量(改善乏力、虚汗、易疲劳等症状)。停药后PSA恢复到4微克/毫升时再恢复用药。 当然什么时候停药、什么时候恢复用药,目前还在摸索中,要根据各人的具体情况具体决定。 目前对晚期的前列腺癌,特别是雄激素非依赖性的治疗方法很多,包括雄激素、化疗、放疗治疗等,但总的治疗效果不是最理想,重要的是尽量避免雄激素非激素依赖性肿瘤的产生。