四川省中医院肿瘤科科普号

由于目前化疗药物的有效率总体比较差，一般是30%左右，而且要初始化疗才会有这个效果。如果是反复换方案的化疗，有效率很难超过10%。而化疗的毒副作用，却是有增无减的，病人因化疗付出的代价，甚至会超过化疗带来的好处。因此，化疗之前，应慎重抉择，合理评估获益和风险。以下是几点意见：1、化疗方案的选择，剂量的考虑，既要尊重循证医学的指导，更要考虑病人的个体情况。 只要病情不复杂，比如说刚手术后、或者刚发现肿瘤、或者术后肿瘤刚复发，这个时候的化疗方案比较明确，全国各医院的用药都很一致，按照癌症指南做就是了。但这恰恰也存在风险，因为病人体质不同、症状不同、肿瘤大小不同、部位不同、生长速度不同、病人对治疗的迫切性不同……这些不同情况下的对策，书上没有列出答案。而我们往往看到的是，病人被送上同一个化疗流水线，其效果显然大多不尽人意。所以，我们建议，化疗既要遵从一般性的指导，也要对每个病人个体化用药，争取使更多人获益，使更少人受害。2、对手术后的病人，不要过于积极化疗。对于孤立转移的小肿瘤，慎重化疗。 一般而言，越是病情早期，术后化疗的好处越小，越是病情中晚期，化疗的获益相对大些。举个例子，早期非小细胞肺癌，术后的生存时间是10年，如果化疗后，生存时间10年加1个月。中晚期肺癌，术后生存时间3年，化疗后生存时间3年加2个月（实际上，肺癌术后化疗仅5%的人获益，延长生存1.5cm）。显而易见，对于早期患者，化疗的获益很小。此外，术后肿瘤被切除，看不见摸不着了，如果化疗很难评价近期疗效。鉴于多数化疗的效果差，我们不建议癌症术后做过强过多的化疗，不能单纯为了完成化疗而化疗（实际上，比如肺癌，术后化疗只能延长生存1.5个月，只有5%的病人获益）。此外，如果术后出现孤立转移灶，或者在肝脏、在肺、或者在肾上腺等，只要没有明显症状，只要肿瘤很小在1~2cm内，化疗不宜过于积极。为什么呢？因为这么小的肿瘤，短期内几乎不会对病人造成不利。如果急于化疗，即使肿瘤会缩小一半至0.5~1cm，这点微利对病人毫无价值。相反，化疗的毒副作用让病人提前降低生存质量，肿瘤短时间缩小后还可能反弹生长得更快，最终得不偿失。如果不化疗怎么做才合理呢？最好是能再手术切除，或者放疗，或者边观察边采用副作用小的方法治疗，比如生物治疗或中医中药，定期复查。如果肿瘤缓慢发展，继续不建议化疗，如果生长快，再考虑化疗也不迟。3、对于进展期或晚期癌症的化疗，要见好就收。 如果肿瘤未切除，可以用CT或MRI复查以评价疗效。这种情况下化疗是不是就该多做呢？也不是！因为我们在临床上看到的情况经常是：病人经过2次化疗后，复查CT提示肿瘤缩小（化疗获益之大半源自前2次，逐次递减），于是医患双方都很高兴，但继续予以两次化疗后，复查CT提示情况不乐观，肿瘤不再缩小，甚至还增大。于是医生更换化疗方案，病人再咬紧牙关，又经过两次化疗，复查CT提示肿瘤继续增大，甚至还出现其它脏器的转移。为什么会这样? 因为化疗药本身就无法完全杀灭癌细胞，无论药力有多强。因为癌细胞还会耐药，一旦对某一种化疗药耐药，就会对很多化疗药都耐药，医学上叫做多药耐药。还有更重要一点，随着化疗的开展，病人体质很快下降，免疫力降低又反过来促进癌细胞扩散。此外，多次化疗会导致白细胞血小板降低，而反复使用升白细胞针，这种拔苗助长的方式可能会潜在地促进癌症的复发。所以，我们建议，如果化疗有效，要尽可能见好就收，不要试图等到完全消除肿瘤后，不要等到体质败坏了，那时候停止化疗就迟了。有人会问，万一继续化疗还有效，提前停止岂不很可惜？一点都不可惜。因为化疗的效果，初次较好，逐次递减。即使后期还有效，也不会带来生存时间上的多大好处，肿瘤很快还是会反弹的。要明确一点，绝大多数癌症，化疗根本不能控制，即使可能缓解短短数月，其后也将继续发展，甚至广泛扩散。而化疗是短期疗法，不可能持续运用。4、我们不是一味的不建议化疗，什么情况下主张积极化疗呢？ 有几种癌症本身对化疗很敏感，这是化疗好机会，如小细胞肺癌、淋巴瘤等，我们会尽可能化疗。病人症状很重的情况下，为了尽快缓解病情解除痛楚，我们会尽可能化疗。如果肿瘤生长快，我们也会尽可能化疗，因为生长快的肿瘤往往对化疗敏感，生长慢的肿瘤对化疗往往耐药。要指出的是，化疗有个前提，病人身体要好，这样才不会因小失大，才能做到获益大于风险。还有，我们在化疗中尽量不使用升白细胞针，除非是用于挽救危亡。5、要做到化疗时获益大于风险，中医中药配合治疗必不可少。 为什么？中医药对化疗增效减毒！当化疗不便继续开展的时候，中医中药就担当主力抗癌救病，修复患者体质，实现带瘤生存。实际上，我们也是一直这样做的，而且效果较好。如果没有中医中药配合，那就是纯粹的西医化疗，就难以扬长避短，优势互补。

1、只要有盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移、或IIb期（肿瘤宫旁浸润）以上、或切缘阳性，需要进行放疗。不但需要放疗，还建议同步化疗，化疗药单用顺铂即可。2、虽然没有淋巴结转移，但只要肿瘤>4cm（IB2、IIA2），术后也需要同步放化疗。3、即使没有淋巴结转移，但合并有以下高危因素：有深层间质浸润、或淋巴脉管间隙浸润者，需补充盆腔放疗(可不化疗)。也可选择观察为主。4、对于IA2、IB1或IIA1期，淋巴结阴性、且无高危因素时，术后不需要放化疗。5、如果术后发现有远处转移，以化疗为主，以及个体化治疗。需要指出的是，对IB2～IVA期的患者，近年来专家共识更倾向于首选放化疗，而不是合用手术和放化疗，因为二者的疗效基本一样，但后者的并发症和副作用过多。

1、 如果能手术一定要手术，绝对不要错过手术机会，任何肿瘤外科专家会评估手术，应该相信。2、一部分肿瘤必须给予放、化疗，一定要制定正确的方案，通过治疗患者可以获益。3、中药治疗必须参与肿瘤治疗的任何阶段中医中药治疗肿瘤是现今治疗肿瘤不可或缺的五大手段之一（手术、化疗、放疗、生物治疗、中医中药），具有不可替代的重要作用（1）中药对癌细胞有直接杀伤作用（2） 中药能提高机体对肿瘤细胞的免疫功能。（3）减轻放化疗毒副反应作用。（4）对放化疗的增效增敏作用。（5）干预复发抗转移作用。（6）改善生存质量。（7）天然多靶点靶向药物，完全可以替代昂贵的化学靶向药物。(8)靶向治疗的价值与价格充分评估。注意知道调理阴阳平衡才是中医之精髓。

正确使用化疗，可以控制肿瘤，延长患者的生存。但临床上有滥用化疗的倾向，有的患者经反复化疗，最后肿瘤不仅没有控制，反而身体受害。有的虽然肿瘤暂时控制，但由于身体虚弱了，生存时间并不能延长，反而缩短。 结合个人体会和专家共识，向患者朋友介绍一下有关癌症化疗的一些策略思考，仅供参考：1、不能过于迷信化疗、依赖化疗。 癌症化疗，总体有效率30％左右，即使有效，维持时间也很短就两三个月，其后反而加速生长。持续化疗，病人伤不起，代价大，效果差。虽然我们不满，但这些却是基本事实。也正是基于这样的挑战，才促使我们去探索、去改良、去提高化疗效益。2、治愈癌症不切实际，患者活得好、活得久，才是目的。 就是说，晚期癌症几乎不可能治愈，必须接受这个事实，调整好心态，不能因为妄想治愈而单纯化疗，更不能过度化疗。化疗不是目的，只是手段。以人为本，病人活得好、活得久，才是目的。化疗如果不能达到这个目的，不要也罢，千万不能勉强。3、术后化疗要有指征，要温柔。 肿瘤手术以后，并不是都需要化疗，化疗需要前提条件，否则有害无益。什么条件？一般的条件是：身体必须好、恶性程度高、肿瘤较大、有淋巴结转移、有局部侵犯，此外，这个病要对化疗相对敏感才行。比如肾癌、结肠癌、黑色素瘤就对化疗不敏感，早中期结肠癌手术后，一般不需要化疗。即使需要化疗，也尽可能温柔，为什么？因为肿瘤切除了，看不见疗效，甚至无效都完全可能，而化疗毒性又大，所以要适可而止。4、晚期化疗要边化边看，更换方案要慎重。 晚期复发肿瘤的化疗有个特点，看得见肿瘤。有没有效果，两次化疗后复查CT就会见分晓。如果肿瘤没变小怎么办？常规的做法是更换化疗方案，但我们不太赞同。因为换方案后的有效率会更低，毒性更大，病人基本上得不到好处。那怎么办？西医很少有良策。只能中医或中西医结合，有效率会提高，至少毒性很小。如果肿瘤缩小明显，可以考虑继续化疗2次。不宜过多，因为继续化疗的效果必定会越来越差，毒性反应越来越大。5、标准的不一定是最好的，以人为本，病人才是中心。 每个患者的病情程度、身体素质、心理状态都是不一样的，治疗就应该因人而异，而不是将化疗搞成公式化，病人住院象赶场，匆匆忙忙一刀切，五天七天撵出院。书上的化疗方案、书上的剂量，虽然是规范的标准的，但不是一成不变的原则。有的医生一切为了剂量标准和化疗疗程的完成，不惜打生白针，不惜赶时间赶进度，病人围绕化疗转，而不是化疗围绕病人定，结果是可想而知的。6、强调综合治疗，要博采众长，而不应该随意排斥。 没有哪种单一的手段可以控制癌症，特别是对于晚期癌症，综合治疗，扬长避短，是主要的思路。治疗化疗过程中，中医药的配合，非常重要！手术之后，中医药长期抗复发治疗，非常重要！道理不多作阐述了。

1、T1N0、T2N0期直肠癌，术后切缘阴性，不需要化疗。2、T3N0下段（肿瘤距肛缘5～7cm）、或任何T,N1-2的直肠癌，或切缘阳性，术后推荐化疗及放疗。3、T3N0上段直肠癌，若切缘阴性，具有良好的预后特征，放疗的获益很有限，可考虑单用化疗。良好预后特征包括：切缘阴性，送检淋巴结满足12枚，无脉管侵犯。4、对于T4N0及局部不可切除的直肠癌，可以术前化放疗，其后复查，如有可能进行手术切除，术后再行化疗。5、肿瘤的TN分期、切缘及淋巴结等情况，在手术后的病理报告里面有说明。

1、术后诊断为I期的患者，不需要任何化疗。2、II期患者，如无高危因素，一般不需要化疗。最多单用氟尿嘧啶类药物口服。哪些是高危因素？ 包括分化差（低分化、印戒细胞癌、粘液腺癌等）、血管/淋巴管侵润、神经周围侵润、T4（穿透肠壁全层）、肠梗阻、肠穿孔、切缘阳性、送检淋巴结少于12枚。3、II期患者，如有以上高危因素，可考虑化疗，单用氟尿嘧啶类药物，或加用奥沙利铂化疗，也可观察为主不化疗。哪些虽然高危但不需要化疗呢？对于II期结肠癌，建议检查dMMR（错配修复蛋白缺失），dMMR是预后良好的标志。即使肿瘤分化差有高危因素，只要出现dMMR，预后会良好，不会从化疗中获益，所以无需化疗。4、III期，一般需要化疗，首选含奥沙利铂方案，如FOLFOX方案等。5、特别指出的是，结肠癌对化疗相对不敏感，不管哪一期，化疗的好处都不大，需要慎重。比如，对于II期患者，化疗获益者只有3～5％！对于III期患者，化疗获益者只有10％左右！90％以上的病人是无效化疗，弊多利少。

肺癌是第一大肿瘤，发病率死亡率很高。为广大患者介绍肺癌化放疗的专家共识，以利于大家在实践中斟酌和分析： 一、术后什么情况下需要化疗？1、IIa期以上，只要有淋巴结转移、或肿瘤＞7cm，无论是否切干净，都需要化疗。2、Ib期，只要手术没切干净，应该化疗。即使切干净了，只要具有高危因素，应该化疗。哪些是高危因素？包括低分化癌（包括神经内分泌瘤）、侵犯脉管、契型切除、肿瘤＞4cm、脏层胸膜受侵。3、Ia期一般不化疗，如果没有切干净，可以考虑补充放疗，不必化疗。4、化疗的时间，一般是术后一个月左右。二、术后什么情况下需要放疗？1、无论各期，只要手术没切干净，需要补充放疗。2、IIIa期以上，无论是否切干净，都需要补充放疗。三、小细胞肺癌的化放疗？ 一般不手术治疗，化疗是必须的。如果肿瘤很局限，必要时可配合放疗。四、晚期或复发时的化疗？一般是需要化疗的。每2个周期复查CT评价疗效。必要时可以姑息放疗。化疗有效率25%～35%。如果有效，肿瘤稳定时间4～６个月，中位生存时间8～10个月，1年生存率30％～40％，2年生存率10～15％。五、化疗的相关常识？1、实施化疗的前提条件是，病人体质要好，基本生活自理，日常活动能参加，否则不能从化疗中获益。2、如果首次化疗无效，更换方案的有效率更加下降，不到10％。手术后化疗，如果肿瘤复发得越快，再次化疗的疗效差。3、肺癌的分期，对于晚期复发者，从CT检查上可以分析。对于术后者，出院证明上医生一般会写明。4、手术后的病理报告结果很重要，上面有肿瘤大小，有切缘提示，只要切缘阳性就是没切干净，还有基因的表达情况，有病理分化情况，有脉管的侵犯与否，有淋巴结转移的程度说明。家属一定要复印病理报告单。

白××，男，48岁，住院号411986，2013年1月31日住入我科，目前仍在院。入院时病人严重消瘦，精神不振，全身脊柱、肋骨、髋骨、四肢等多处疼痛，几乎不能自主活动，家属用硬板床将其抬入我科，目前该硬板依在病房。 经骨髓穿刺，病理确诊为多发性骨髓瘤（晚期恶性）。其它检查结果包括CT查见多处骨骼溶骨性破坏，以及贫血、白细胞低、低蛋白血症、球蛋白增高、尿蛋白等有关骨髓瘤的相关特征。 该骨髓瘤的标准治疗，就是高强度多次化疗+造血干细胞移植。即使病人的身体可以承受化疗毒性，即使可以不顾高额费用，但此病依然难以治愈，复发率极高。家属经广泛咨询华西医院等多家大医院后，决定放弃化疗和造血干细胞移植。 我们讨论并采取中医为主，西医相辅的治疗策略，经过最初几次的思路调整，很快见到疗效：入院1周以后，患者自觉手臂疼痛有所减轻。1月左右，四肢疼痛减轻，病人由平躺可以适当斜卧，身体可以转侧，进食量增加，颜面由苍白开始红润，查血的指标开始稳中有好转。3月左右，患者身痛大大减轻，可以扶床走动了。此后病情更趋好转，逐渐可以走到病房门口、走到走廊、走到电梯口，下楼活动，医院门口……，体重也逐渐增加，查血指标明显好转。 对于该患者， 虽然我们目前还不能断言彻底治愈，但此疗效也是稳定可靠的，几乎没有副作用，医患双方均为满意。 在此，介绍一下我们的治疗体会。主要治疗思路：固肾壮骨，益气活血为主，兼以通络除痹，解毒抗癌。主要使用过的中药有：青黛、赤芍、白芍、当归、黄芪、枳壳、杜仲、寄生、续断、土鳖虫、牛膝、山茱萸、人参等，成药用过参苓白术散、参芪片、红豆杉胶囊等，以及间断性、小剂量服用来那度胺（西药）。

前列腺癌是男性生殖系统最常见的肿瘤之一，前列腺癌的发病率在世界范围内差别很大，在美国前列腺癌发病率位居男性所有恶性肿瘤的第一位，亚洲人的发病率及死亡率远低于欧美人。目前，我国已经进入老龄社会，随着寿命的延长，饮食结构的改变，筛查及诊断水平的提高，前列腺癌的发病率明显呈上升趋势，成为严重影响男性健康的肿瘤之一，由于前列腺癌发病比较隐匿，早期症状不明显，非PSA筛查发现的病例多为中晚期或已经发生转移，探究不同的治疗方法是前列腺癌未来研究方向。前列腺特异性抗原（PSA）是前列腺组织中发现的一种具有丝氨酸蛋白酶活性的单链糖蛋白，是前列腺癌最重要的肿瘤标记物之一。在正常生理条件下，PSA主要局限于前列腺组织中，前列腺组织癌变时，大量PSA进入血液循环，使血液中的PSA增高，因此PSA为特异性高、敏感性强的肿瘤标记物，能作为前列腺癌的病理分类，、治疗前后的检测以及早期诊断等方面的预测指标1。PSA-P作为疾病进展的指标近来用于研究的终点，PSA-P定义为PSA增加≥25%，并且较基础值或最低值≥2-5ng/m，对激素敏感性或去势抵抗性前列腺癌均能很好的反应总生存率2。1资料与方法1.1 诊断及纳入标准 西医诊断标准，依据《现代肿瘤学》第二版，上海医科大学出版社，病理诊断为前列腺癌，分期C期、D期，纳入标准：已行睾丸切除术（亦称去势手术）的C期、D期患者并口服抗雄激素药物比卡鲁胺（康士德）。1.2 排除标准 （1）A期、B期患者；（2）未行去势手术；(3)未服用抗雄激素药物比卡鲁胺；（4）未按规定服药的患者。1.3 一般资料 选择符合诊断及纳入标准的成都中医药大学附属医院门诊及住院患者84例，随机分为治疗组和对照组。治疗组年龄为55-75岁，平均（62.6±3.4）岁，预计生存期10-44月，对照组42例，年龄52-76岁，平均（65.3±2.9）岁，预计生存期11-42月，两组年龄，预计生存期均无统计学意义（p>0.05）.1.4治疗方法 两组患者均给予西药抗雄激素药物治疗，比卡鲁胺（康士德）50mg/次，1次/天。治疗组在对照组治疗基础上加服六味地黄汤加味（熟地、山药。山茱萸、丹皮。茯苓、泽泻、莪术、姜黄），1剂药服用一天半，一日服用三次，两组进行追踪观察。1.5观察指标 分别观察两组患者PSA下降情况，以PSA缓解率来体现，两组患者中位生存期（中位OS），至PSA进展时间（TTPP）。1.6疗效判之标准 （1）PSA缓解率：参照《实用肿瘤内科学》第二版，PSA控制在正常范围内比例。（2）中位生存期参照《实用肿瘤内科学》第二版，远期疗效指标；生存期：从治疗开始之日起至死亡或末次随诊之日为止的时间为生存期。一般以月或年计算，中位生存期将各个病例的生存时间（月）列出，由小到大排列，取其中中间数（月）即为中位生存期或按统计学计算出中位数，中位TTPP（中位至PSA进展时间）：将每个病例至PSA进展时间列出（月），取中间数（月）即为中位TTPP。1.7 统计学方法 所有数据采用（ ±s）表示，使用SPSS16.0统计学软件处理，计量资料用独立样本t检验。计数资料用x2检验p<0.05为差异有显著意义，p<0.01为差异有非常显著意义。2 结 果对于晚期前列腺癌，已行去势手术并口服抗雄激素药物比卡鲁胺的患者，在治疗过程中加服六味地黄汤加味可显著改善OS（生存期），至PSA进展时间（TTPP）以及提高PSA缓解率，两组三项指标比较，有统计学差异（p<0.01）,见表1。表1 两组临床疗效比较 治疗组 对照组 P中位OS 25.2 18.9 <0.01中位TTPP 10.2 6.3 <0.01PSA有效率（%） 52 40 <0.013 讨 论现代医学大量临床资料提示前列腺癌的病因与性激素有关，性生活活跃的男性比性生活有节制的男性更易患前列腺癌1。从中医理论的角度思考，病在下焦，属足少阴肾经和足厥阴肝经经脉循行处，《内经》《灵枢.本神第八》中曰：“血脉营气精神，此五脉之所，藏也，至其淫泆离脏则精失。”意思为七情过度，任情肆意，则五脏之精气耗散，失而不守。《素问.六节藏象论第九中提到》：“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也。”意思为肾为先天之本，肾为藏精之处。七情过度，精气耗散，肾精亏耗，肝肾同源，则肝肾阴虚。本着治病必求于本的中医理论，加之临床所见前列腺癌的中医证型大多为肝肾阴虚型，作者用滋补肝肾法治疗晚期前列腺癌，方用六味地黄汤加姜黄、莪术、方中熟地滋肾阴，益骨髓为君药，山茱萸酸温，滋肝益肾，山药滋肾补脾，共成三阴并补以收补肾治本之功。亦即王冰所谓“壮水之主以制阳光”之义，本方配伍的另一特点是补中有泻，即泽泻配熟地而泻肾浊；丹皮配山茱萸以泻肝火；茯苓配山药而渗脾湿，即所谓“三泻”；姜黄、莪术为活血化瘀，可用于癥瘕积聚，本着久病多虚，久病多瘀的理论，作者在六味地黄汤的原方中加入两味药，另《中药药理学》指出该两药具有抗肿瘤的药理作用。 综上笔者用中西医结合方法，辨病与辩证相结合的方法，用六味地黄汤加味联合西药比卡鲁胺治疗晚期前列腺癌，取得满意临床疗效，有效控制病情及延长患者生存期，值得临床推广。

1、首先加水以手压药淹没手为量，泡30-60分钟。2、第一次熬开后微火熬20-30分钟倒出药水，盛好。3、第二次加水淹没药为度，再次熬开后微火熬20-30分钟倒出药水，盛好。4、二次药水混在一起，再熬10分钟左右，如药水太多，可以大火熬至药水量300-400毫升。5、上述药水分两天服用，一日三次，饭后半小时后服用。6、除去需要特殊熬的药物，如附片等。原因：肿瘤患者病情复杂，处方属于大方，熬时勿需太多次数，肿瘤患者一般长期服用中药饭后服用可以保护胃肠。(仅仅是我对患者熬药要求)熬药机熬也可以。