沧州中西医结合医院手显微外科科普号

骨折患者，有的人是保守治疗，有的人是手术治疗，最终骨折均愈合良好。但在锻炼的时候还是会经常疼痛。很多人心存疑问：“既然骨头都长好了，那为什么活动的时候还会疼呢？”因此表示不理解和担忧：“不会有啥问题吧？” 骨折愈合后，经过一段时间的恢复仍然疼痛主要原因可能有以下几点： 第一：造成骨折的暴力一般较大，在骨折的同时也造成了周围软组织的损伤，甚至软组织损伤重于骨的损伤，只是骨损伤更加直观些。以至于很多人认为骨折才是大事，只要没骨折就表示问题不大。俗话说“牵一发而动全身”，更何况折一骨呢？因此骨折后周围软组织一定是有较重的损伤的。 第二：骨折可以完全恢复，以至于经过一段时间后X光片可能完全看不出骨折痕迹。但是软组织损伤修复能力没有骨修复能力强。而且软组织的修复程度不能通过普通影像学检查评估。软组织损伤后在局部会形成瘢痕。瘢痕组织血运差，活动时会造成局部供血不足，引起疼痛。瘢痕组织弹性较差，在活动时会引起牵拉性疼痛。 第三：骨折后一般会有较长时间固定，患肢不能活动，局部软组织会形成粘连，甚至邻近关节僵硬，活动时造成软组织滑动性差，引起牵拉性疼痛。 第四：经过制动后，或多或少会存在废用性骨质疏松，活动时也会引起疼痛不适。 疼痛较轻时，建议您继续坚持适当功能锻炼，但需要注意的是避免剧烈活动、暴力锻炼及重体力劳动或外伤。一般通过坚持锻炼后症状可以缓解。 疼痛较重，则需适当减少活动，以免造成新的损伤。局部注意保暖，辅以理疗、针炙，也可以应用活血化瘀中药内服或外用，有时候效果良好，必要时寻求康复医师帮助。 骨折愈合后，还需要耐心的锻炼，才能逐步康复，不可急于求成。

肌腱康复期的功能锻炼 肌腱愈合不等于肌腱能发挥功能。要想肌腱发挥功能，肌腱就需要在体内能够无阻力地滑动。肌腱愈合过程中必然伴发肌腱粘连，它阻止了肌腱的滑动。功能练习，就是通过手部的活动，将这些瘢痕粘连带拉松、拉断，恢复肌腱的滑动性，传导肌肉收缩力。 功能练习需要掌握好开始的时机，开始后要遵从医嘱，循序渐进。功能练习开始太早或者做起来过于积极，肌腱断点尚未愈合，肌腱断裂机率变大。如果开始太晚或者做起来过于保守，肌腱粘连瘢痕带变硬变大，就无法将其拉松。功能练习的最佳途径，是让专业的医务人员对患者进行一对一的指导和治疗，同时配合一些辅助的治疗方法。 医院内承担这一工作的是物理康复科。但真正在物理康复科全程接受治疗的患者极少。主要原因是患者对肌腱损伤后的功能练习不够重视。这类损伤的康复治疗是一个长期的过程，一般需要2个月左右的时间，大多数患者在时间上无法保证。 功能练习的方法： 1.从拆除石膏的当天就开始进行功能练习。 首先进行主动屈伸活动，时间为两周。所谓主动屈伸活动，就是用患肢自身的力量做屈伸活动。力量从轻到重，至满两周时，可以用最大的力量。主动屈伸活动，目的是增强前臂肌力，活动僵硬的关节，并且通过活动，将肌腱断点愈合时形成的粘连带拉松。主动活动不能借助其它力量。不活动时也要注意保护，以免伤手手指刮到其他物体上。 2.活动开始时，手指不会有动作，就像是手指不听使唤，但坚持下去，就会发现每天都会有进步。 做屈伸活动时，每向一个方向用力，要感觉到疼痛，并在此状态下坚持半分钟以上，可重复做，每天分多组进行，至少每天早、中、晚和睡前四次，每次一小时以上。注重质量不要数量！活动前如用热水浸泡伤手十五分钟，效果会更好。注意防止烫伤。活动后肢体应该会变肿，这是正常现象。 3.每天的练习，首先要巩固前一天的成绩，其次要再进一步。 具体地形容就是，首先要适应前一天克服的疼痛，再挑战新的疼痛。只有这样才能获得好的效果。过于保守，就可能被耽误；过于激进，可能将肌腱拉断。实际上，按照正常方法去做，肌腱很难意外断裂。两周的主动功能练习期，枯燥、疼痛、消耗精力，能做好并不容易。 4.较轻的病例，经过两周的主动屈伸练习，一般可以获得50%以上的功能恢复。但较重的病例，还需加上被动功能练习。 所谓被动功能练习，就是用外力被动屈曲或伸直关节，将近侧的肌腱粘连带拉松、拉断。比如用另一只手或其他人的手，或牵引支具。屈侧肌腱的损伤（比如在腕部），通过被动伸直手指关节，将肌腱向指尖方向拉动，而相反方向的拉动，只能靠继续的、力量更大的主动活动；背侧肌腱的损伤，通过被动屈曲关节，将肌腱向指尖方向拉动，相反方向拉动也依靠主动活动。 5.被动功能练习一般从第七周开始。 需要被动活动的病例都是较重的，涉及多指，操作时要一个手指一个手指地去做。虽然一般情况下肌腱满六周应该完全愈合，但仍然严禁用猛力一次将手指屈曲或伸直。每次用力时，在一个阻力上要持续半分钟，此时患者应该而且必须感觉到疼痛，否则力量可能不够。所用力度每天渐进。可能某一次感觉到突破感，只要手指向另一个方向还能主动活动，说明肌腱未断，而是粘连带被彻底拉断。 6.为患者做被动活动是一件很累的事情，患者也会因疼痛感觉痛苦，但只能坚持。 被动活动不能替代主动活动。所有的功能练习，对于单侧损伤的患者，应当做满三个月。 活动前用热水泡手效果更好。活动后伤手肿胀加重是正常的。牵引支具可减轻被动活动的劳动量。但需再次强调，注重质量不要数量，没有疼痛和劳累的活动是无效的！ 7.如果伴有骨与关节等组织损伤，虽然在方法上大致相同，但具体的时间点和注意事项，还需根据具体情况而定。较轻的病例通过功能练习，可以获得满意的结果，治疗就此结束；而较重的病例，都免不了后期的手术治疗——肌腱松解术。肌腱松解术的时机，一般在第一次手术后半年左右。 阅读 528赞 投诉

如何预防肌腱粘连呢？ 肌腱粘连的预防可以在术前和术后分别加以预防：（1）肌腱修复手术的切口选择要合理，避免与肌腱的纵轴重叠或平行；（2）肌腱修复手术应遵循无创修复的原则；（3）肌腱修复部位的血运要好，要有良好的组织覆盖；（4）肌腱修复后要仔细止血，防止感染；（5）肌腱修复后可应用防粘连措施预防粘连，如透明质酸钠等；（6）手术后早期的功能锻炼可减少肌腱粘连的发生。 有了肌腱粘连，我该如何治疗呢？ 肌腱粘连的治疗分为非手术治疗和手术治疗两种： 1.非手术治疗：（1）肌腱修复手术后3～4 周，伤口愈合，可在理疗师或手外科医师的指导下进行患肢的主被动功能锻炼；（2）理疗；（3）中草药薰洗治疗。 2.手术治疗： （1）手术适应证：肌腱修复手术后4～6 个月，肌腱仍有明显的粘连及功能障碍，关节被动活动良好，覆盖肌腱的皮肤条件较好者，可行肌腱粘连松解术；（2）手术禁忌证：伴有全身性疾病，不能耐受手术者；局部有感染灶，术后有可能感染者；（3）手术方法：在合适的麻醉下行肌腱粘连松解，肌腱松解必须彻底，注意保护滑车，松解完成后要仔细止血，可应用防粘连剂防止再粘连；（4）手术后的康复锻炼：肌腱或肌腱粘连松解手术后的早期功能锻炼是手术成功的关键，肌腱松解手术后24 小时后，即可开始功能练习，去除敷料，主动伸屈指活动，术后3～4 天内，每天练习2～3 次，每次2～3 次屈伸手指，4 天后配合理疗，逐渐加大锻炼的次数及时间。伤口愈合拆线后，也可配合中草药薰洗治疗。 阅读 2662 投诉

双手是日常生活和工作中较常用到的一个器官，由于手部在多数情况下没有太多的保护，而又需要不断地接触各种工具和物件，也使得它成为全身较易受伤的一个部分。手外伤后有的需要手术，手术后的功能锻炼对于康复有着至关重要的作用，那么，手外伤术后都要做哪些功能锻炼呢？ 手指功能训练：先协助拇指与其余手指进行对掌、对指、分指、握拳、松拳的功能训练，运动时间由五分钟开始逐渐延长至半小时，运动量逐渐增加，可由每日3次，每次每指运动5-10次，开始逐渐延长到每次运动几百次，各关节被动活动的范围以病人能忍受为限。 手部外伤后应在术后2周开始进行功能训炼，其目的是恢复腕关节、掌指关节与各指间关节的主动活动，改善关节活动度，较大限度的恢复患者手部功能。 手外伤手术后要做什么功能锻炼？ 1、手指功能训练：先协助拇指与其余手指进行对掌、对指、分指、握拳、松拳的功能训练，运动时间由五分钟开始逐渐延长至半小时，运动量逐渐增加，可由每日3次，每次每指运动5-10次，开始逐渐延长到每次运动几百次，各关节被动活动的范围以病人能忍受为限。 2、日常生活动作训练：拆线后及可训练患者手握勺吃饭，开始1周在勺柄上缠上绷带，增加摩擦力，随着时间的推移，训练穿衣、系扣、穿鞋、系带、剪指甲等，达到生活完全自理为止。 3、器械训练：利用握力器或球体训练手指屈肌和握力，每日2-3次，早期每次5-10分钟，随着肌肉耐力的增强，可逐渐延长时间，锻炼的时间越长越好。 4、作业疗法：根据患者兴趣、爱好和自身情况制作一些手工艺作品，以锻炼患手的灵活性、可以从简单到复杂，早期让病人自己安排，鼓励其独立完成，如有困难可适当给于帮助，手工艺的制作可有书法、绘画、雕刻、编织等。 5、技能训练：随着手部功能的逐渐恢复，就要有计划地安排与原从事职业相近的劳动技能训练。脑力劳动者可练习书写、使用算盘、计算机的操作等;体力劳动者可以训练锯、刨、钉木板、装卸车等。 手外伤术后康复应注意哪些事项？ 1、手指应固定于功能位： 手外伤固定和包扎时，除非由于骨折或肌腱损伤，医生特地将手指固定在伸直位。一般情况下，手指应取屈曲位置，也就是轻微握拳的姿势，这种位置不仅利于各种组织的修复，而且可以防止手指的关节发生僵硬。 2、避免健指【陪绑】： 某一手指发生损伤，包扎或固定时一定仅限该指，切切不可将邻近的健指一起固定，也会发生关节强直，因此，健指【陪绑】是十分危险的。 3、要早期进行功能锻炼： 手外伤康复的关键是正确进行手指活动的功能锻炼。具体的锻炼方法和时间视不同的手外伤类型而定。通常早期可进行适当的被动活动，后期应主动锻炼为主。病人应在医生指导下进行锻炼，以保证既不影响手外伤愈合，又能尽快恢复手的功能。 4、辅助锻炼工具的使用： 各种健身球及握力器对于增进手的功能，特别是手的灵活性及肌力很有帮助，手外伤病人在康复过程中，应用上述体育器具，会有很大帮助。 5、物理疗法： 可采取各种物理疗法。如红外线、超短波等治疗，对促进软组织水肿消退、减轻粘连、软化疤痕等都具有积极作用。手外伤病人在康复过程中辅助理疗是完全必要的，如无条件，也可进行热水浴，将手放在40-50℃热水中浸泡，每日1-3次，每次10-20分。 李

经常在门诊遇到这样的患者：脚踝扭伤了，热敷后脚踝反而越来越肿越来越疼，冷敷后反而效果好;而另外一些患者，热敷后脚踝肿痛反而越来越轻，那究竟该不该热敷呢?究竟如何选择『热』或是『冷』呢? 冷敷 一、冷敷的主要作用： 1.降低代谢率和神经传导的速度，缓解疼痛; 2.收缩毛细血管达到止血目的; 3.消炎，减轻局部炎症反应; 4.体温。 二、如何正确冷敷： 1.对于急性创伤或亚急性损伤，在受伤后的48小时之内，这个时候出血基本停止，对伤口进行冷处理是最佳时机。 2.对于急性损伤，使用冷处理的时间大约是15至20分钟，每次要间隔1-2小时，为控制冰敷的温度建议外面可以包薄毛巾以表面温度稍低即可。这是因为如果持续冰敷会导致冻伤的可能。 三、冷敷的禁忌症： 1.对寒冷刺激极度敏感者，冷敷可能会促发动脉痉挛; 2.中老年人动脉供血不全要慎用，可能加重缺血; 3.对神经组织瘫痪者绝对禁止使用，因为他们不能感觉冷热，所以很容易冻伤; 4.冷敷和冰按摩也不应当用于有类风湿关节炎、 雷诺综合征、感觉损伤的区域。 热敷 一、热敷的主要作用： 1.缓解疼痛; 2.缓解僵硬; 3.减少肌肉痉挛; 4.松弛紧张的肌肉和关节; 5.使软组织恢复正常柔软性; 6.增加损伤部位血供，促进血液循环，有利于愈合。 二、如何正确热敷： 1.热敷治疗应主要用于急性损伤的后期和慢性损伤。 急性损伤的后期指的是损伤48小时后，因为这个时间往往出血停止。慢性损伤通常是在较长时间的损伤(反复过度使用以及劳损)后发生，并非突发的意外伤。 2.在家庭中，最简单易得的是热水毛巾、温水浴。但其热量一般只能维持5-10分钟，使用时间不足。当然热毛巾在微波炉里加热也是简单易行。 3.湿敷的效果一般好于干敷，因为组织渗透性好，能抵达更深部的组织。通常一次热敷30分钟左右，温度控制在40-50℃，每天2-3次，可根据医嘱调整热敷的时间。 三、热敷的禁忌事项： 1.皮肤感觉异常，如糖尿病足患者(如果温度过高可能感受不到); 2.热敷时间过久或者温度过烫，容易发生热灼伤; 3.有皮肤热过敏史; 4.外周血管疾病，循环系统障碍(心血管患者，可能诱发急症); 5.急性创伤期使用会热敷加重肿胀程度; 6.深静脉血栓; 7.感染; 8.恶性肿瘤等。 注意 1.不是所有的慢性损伤都要使用热敷，如属于急性发作仍然首先选择使用冰敷; 2.不是所有的急性损伤都要使用冰敷，早期肿胀、疼痛得到控制后可改用热敷; 3.选择冰敷和热敷要根据情况而定，最好在医生或康复医师的指导下进行。

已经出院的朋友，回家后2-3天换次药，去正规医院的或门诊，无特殊情况术后2周在当地拆线，感觉伤口不好，红肿有渗出可给我留言发照片。皮瓣患者术后1个月左右和我联系，商量回院及手术时间；手上有钉子患者术后1到1个半月和我联系回院拔钉子。急特殊情况可电话联系我。回医院办任何事情一定要提前电话联系。再次祝您早日康复！平平安安！

宿晓雷1 赵建勇1 李文军2作者单位：1 061001 河北省沧州中西医结合医院手外科 2 100035 北京积水潭医院手外科全手脱套伤是手部最严重的创伤之一，多见于轧面机、压胶机等机器损伤，手部被有一定间隙的对辊卷入，患者用力回抽，造成手部皮肤及软组织逆行撕脱，骨质与肌腱裸露，治疗十分困难。对于全手脱套伤的治疗，众多学者经过不断的探索和研究，提出了多种治疗方法，传统方法的腹部埋藏植皮术，术后患手功能和外观欠佳，患者不易接受；随着显微外科的进展，应用吻合血管的复合组织瓣结合踇甲瓣修复全手脱套伤，获得了较满意的功能与外观，但是对供区损伤较大[1]，在治疗上仍存在着较大的争议，现就全手套脱伤的治疗综述如下：1、 全手脱套伤的损伤机制全手套状撕脱伤常见于造纸厂、橡胶厂等某些工种的工人，多因两个滚动的辊轴将手卷入，二轴间存在一定间隙，压力虽不至于造成掌指骨的骨折，但是却能将手指与手指的皮肤牢牢夹住，机器不断将手卷入，患者猛力回抽，造成皮肤在腕部断裂，手部皮肤套状撕脱。由于手部掌侧皮肤深层有许多垂直纤维束将皮肤与深层结构相连，使手掌部皮肤缺乏弹性，不易移动，有利于抓握与执物。手背皮肤具有薄而松动，富有弹性，有利于手指屈伸及握拳。这种特殊的解剖学特点决定了手部皮肤套装撕脱伤的损伤层面，即手掌侧皮肤多自掌腱膜浅层撕脱，而手指部的皮肤则在屈指肌腱鞘和伸肌腱的浅层撕脱；这样的损伤机制决定着手部神经血管的损伤特点：在手掌部由于坚韧的掌腱膜保护，位于掌腱膜深层的神经血管经常完好，而位于手指部的神经血管束，多伴随皮肤一起撕脱。2、 腹部埋藏游离植皮术手部套脱伤患者伤情比较复杂，修复方法主要考虑手指长度、功能情况及外形等几个方面的为题，手术方法应根据皮肤套脱的水平及骨支架残余情况设计修复方法，用最小的供区损伤获得合理的修复，最大程度恢复手的功能为治疗原则。成年人五指并拢整个手部面积约占全身面积的2%，分开虎口，创面面积更大，从哪里获得这么大的皮肤面积呢？腹部不失为最好的选择[2]。腹部埋藏游离植皮[3]术为治疗全手皮肤套装撕脱伤的传统方法，即手部彻底清创后，手指骨保留至中节中段，在腹部作袋状皮瓣， 将手掌及手指埋于皮瓣下，前臂部的皮肤撕脱伤可行游离植皮，6周后，等到手部创面经过肉芽组织覆盖毛细血管再生，可以接受游离植皮时，将手由腹部皮袋取出，或以腹部皮瓣修复、或游离植皮、或二者结合；该术式优点为：（1）解决了手部皮肤覆盖问题；（2）操作简单，风险较低。缺点为：（1）植皮质量较差，容易形成瘢痕挛缩及溃疡；（2）由于长时间的固定，造成虎口的狭窄和僵硬，丧失拇指对掌功能；（3）感觉缺失，皮肤菲薄不耐磨，易导致指端骨外露；（4）需多次手术治疗；（5）外观及功能较差。3、 带蒂皮瓣修复术3.1胸脐皮瓣：胸脐皮由范启申等于1987年在我国首次应用于临床。该皮瓣的轴心血管为下腹部最大、最长的皮支，自脐旁50px斜向同侧肩胛下角，上界可达腋部，最低不超过腹中线[4]。皮瓣宽度一般在切取250px以内可直接缝合，超过250px时需行植皮术[5]。20世纪90年代以来，许多学者对胸脐皮瓣进行了研究，发现其修复手部及前臂部的大面积皮肤缺损较为理想。杨润功[6]等应用双侧胸脐皮瓣修复前臂及手部两处皮肤缺损，取得了良好的疗效。袁光海[7]等应用腹部双血管蒂皮瓣修复全手脱套伤，获得成功。曾博龙[8]等应用双侧带蒂胸脐皮瓣修复全手套脱伤获得了较满意的疗效。张志霖[9]等应用带肋间神经的双侧胸脐皮瓣修复全手脱套伤，获得了满意的疗效，虽然解决了皮瓣没有感觉的缺点，但是修复后手的外形和功能仍没有太大的改善。3.2 髂腹股沟皮瓣：髂腹股沟皮瓣的轴心血管为旋髂浅动脉，该动脉自腹股沟韧带中点发出，经髂前上棘至髂嵴，皮瓣切取范围较大，可联合股前外侧皮瓣，胸脐皮瓣等修复全手脱套伤。杜志国[10]等应用腹部组合皮瓣修复全手套脱伤取得成功。龙航[11]等应用髂腹股沟皮瓣修复全手套脱伤取得了满意的疗效。官士兵[12]等应用髂腹股沟皮瓣联合股部皮瓣修复手部大面积脱套伤亦取得满意的疗效。腹部皮肤柔软而松弛，由旋髂前动脉、腹部上下动脉、腹壁浅动脉及阴部外浅动脉网组成丰富的血运系统。顾玉东院士提倡用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损[13]。应用腹部“S”“H”形皮瓣以及应用胸脐皮瓣及髂腹股沟皮瓣与其他皮瓣瓦合修复全手脱套伤的术式层出不穷，但拇指单独修复已达成共识[14]。该类皮瓣修复术后手部的外观功能及供区情况相近，其优点为：（1）皮瓣内多含有知名血管，血运丰富，解剖恒定，手术方式灵活，术后抗感染能力强，术后感染及坏死几率较小；（2）皮瓣供区较隐蔽，大多可直接缝合，对供区影响较小；（3）手术操作无需显微外科技术，手术操作要求不高；（4）皮肤质量较游离植皮好，术后可恢复保护性感觉。（5）最大程度保留了虎口功能。缺点为：（1）皮瓣臃肿，皮肤固定性差，无指甲，执细小的物体困哪；（2）手部感觉功能恢复较慢，最终可恢复保护性感觉，易出现冻烫伤；（3）需多次手术分指植皮，病程较长。4、 显微外科修复术4.1应用非足部多块游离皮瓣瓦合修复全手套脱伤。有学者报道应用双侧股前外、腹股沟及胸脐或取双侧股前外筋膜移植结合游离植皮的手术方法，笔者认为该类术式除了需要显微外科技术增加手术风险外对患手的治疗效果优缺点与带蒂皮瓣无异。寿奎水[15]等认为应用大块游离组织瓣包绕全手，只起到了早期对创面的覆盖、缩短病程的作用，不宜广泛采用该方法。4.2 应用踇甲瓣及足趾结合其他游离皮瓣瓦合修复全手套脱伤。 由于足部组织与手部组织结构相近，随着显微外科技术水平的发展，学者们开始应用游离足趾结合其他游离皮瓣治疗全手套脱伤。李向荣[16]等应用踇甲瓣加双侧股前外侧皮瓣组合修复全手套脱伤；杨柳春[17]等报道了应用双侧踇甲瓣加足背皮瓣联合移植修复全手套脱伤；候瑞兴[18]等应用双足带有单蒂多叶皮瓣的趾甲皮瓣修复全手套脱伤；王树峰[19]等报道了应用五个组织皮瓣移植修复全手脱套伤伴五指缺损获得成功。但该类手术的优点为：（1）手术一期完成，病程较短；（2）皮肤质地、移动度及感觉方面可达最大程度恢复；（3）外形美观。缺点为：（1）对供区破坏较大，给患者带来不同程度的痛苦；（2）手术难度较大，时间较长，对于术者的技术和体力都有较高的要求。综上所述：我们认为虽然全手套脱伤有很多方法，但是仍没有找到一种既能达到最大程度恢复功能及外观，对供区创伤又小的方法。对于术式的选择，我们提出以下几点建议：（1）拇指单独修复，最好用踇甲瓣游离移植，尽可能大的恢复虎口功能（2）尽量选用质地较薄、能恢复感觉的皮瓣修复手掌（3）对于2-5指指骨完整的患者，可应用游离皮瓣瓦合修复手掌背部；（4）对于手指缺损的患者可采用踇甲瓣结合对侧足趾移植再造1-2个手指（5）要根据患者个体差异及要求，术者的技术水平进行综合考虑来选择手术方案。 参 考 文 献[1] 程国良.手部皮肤覆盖原则与趋向[J].中华手外科杂志，2006，22（4）：257-258.[2] 周祥吉，李东柱，庞晖，等.手脱套伤急诊显微外科修复方法的选择[J].实用手外科杂志.2008,12(4):205-207.[3] 王澍寰.手外科学（第二版）[M].人民卫生出版社，北京，2002:200-201.[4] 王占忠，倪娇，姜涌，等.胸脐皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志.2012,26(3):271-273.[5] 白辉凯，郑竞舟，谢振军，等.带蒂胸脐皮瓣修复上肢大面积皮肤缺损[J].实用手外科杂志.2013,27(4):404-405.[6] 杨润功，苏振东，周明武，等.双侧胸脐带蒂皮瓣联合修复前臂及手部两处软组织缺损[J].中华手外科杂志.2001,17(增刊):7-9.[7] 袁光海，胡晓莺，滕国栋，等.腹部双蒂皮瓣修复全手皮肤脱套伤[J].中国医师杂志.2004, (增刊):103.[8] 曾博龙，余斌，杨绍安.双侧胸脐皮瓣修复手部皮肤脱套伤[J].实用骨科杂志.2000,6(2):75-76.[9] 张志霖，韦兆祥，李欢.带神经的双侧胸脐皮瓣修复手部皮肤脱套伤[J].中华创伤骨科杂志.2004,6(3):352-353.[10] 杜志国，王华柱，宿晓雷，等.腹部组合皮瓣修复全手套脱伤[J].中国中西医结合外科杂志.2000,18(5):498-500.[11] 龙航，陈世玖，吕占武. 髂腹股沟皮瓣修复手掌毁损合并拇指脱套伤八例[J].中华显微外科杂志.2015,1:98-99.[12] 官士兵，孙文海，李淑媛，等. 髂腹股沟皮瓣联合股部皮瓣带蒂瓦合移植在手部大面积套脱伤治疗中的应用[J].中华手外科杂志.2009,13（2）:77-80.[13] 顾玉东.提倡用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损[J].中华手外科杂志.2009,25(4):257.[14] 寿奎水.手部皮肤套脱伤的手术治疗[J].中华手外科杂志.2006,22(2):65-66.[15] 寿奎水.一期修复全手套脱伤后的功能分析及最佳术式[J].中华手外科杂志.1999,15(1):23-25.[16] 李向荣，寿奎水，孙天晔，等.踇甲瓣加双侧股前外侧皮瓣组合移植修复全手套脱伤 [J].中华手外科杂志.1996,4(1):209-210.[17] 杨柳春，候识志，杨柳先，等.双侧踇甲瓣加足背皮瓣联合移植在全手套脱伤中应用 [J].中华手外科杂志.2008,24(3):189-190.[18] 侯瑞兴，王海文，巨积辉，等.应用双足带有同蒂多叶皮瓣的趾甲皮瓣移植治疗全手套脱伤[J].中华手外科杂志.2009,25(1):32-34.[19] 王树峰，张高孟，路培法，等.五块游离足趾组合移植修复手脱套伤[J].中华手外科杂志.1999,15(4):225-227.

探讨伴有背侧组织缺损的拇指旋转撕脱离断伤再植的新方法宿晓雷 【摘要】 目的：探讨伴有近端背侧静脉及神经缺损的拇指旋转撕脱离断再植新方法及临床疗效。方法：2010年2月至2013年3月，我们对13例伴有近端静脉及神经缺损的拇指旋转撕脱离断伤用新的方法进行再植。结果：13例再植指，成活12例，失败1例。随访3-14个月，平均8个月。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评定：优9例，良2例，差1例。结论：伴有近端静脉及神经缺损的拇指旋转撕脱离断伤，应用手背侧“>”形单切口转位示指背侧神经、静脉进行再植，可获得较高的成活率，并能恢复较好的外形与功能。【关键词】再植术；拇指；旋转撕脱伤Investigate a new method of replantation of thumb with rotation avulsion Xiu- Xiaolei,Du-Zhiguo,Zhao-Jianyong,et al.Department of Hand Surgery,Cangzhou Hospital of Integration of TCM,Cangzhou(061001),China.【Abstract】 Objective To Investigate new method of replantation and clinical outcome of thumb with rotation avulsion injury with proximal defect of dorsal veins and branch of radial nerve.Methods From Feburary 2010 to March 2013，13 thumbs with proximal defect of dorsal veins and branch of radial nerve were replanted by new methods Results 12 replanted figers were survival .1 cases failed. Patients were follow up 8 months on average(3-14months),According to the critera for function assement of amputated finger issued by the Branch of Hand Surgery of Chinese Medicine Association:excellent in 9,good in 2,poor in 1. Conclusion It is reliable and effective by using single “>”shape incision to transposite veins and sensory nerve branches from the index finger dorally in replantation of thumb with proximal defect of veins and the dorsal sensory radial nerve branches.【Keywords 】Replantation;Thumb;Rotation avulsion 拇指旋转撕脱离断伤，多见戴手套违章操作，手套被机器卷入缠绕，患者回抽患手造成的严重损伤，断指携大段神经血管肌腱自近端抽出，挫伤严重，曾经为断指再植的相对禁忌症[1]。自Pho（1979年）和程国良等（1982年）报道应用神经血管移位行拇指旋转撕脱离断再植获得成功以来，国内外对于旋转撕脱离断伤的损伤机制探讨，再植方法及临床疗效方面做了一系列的临床研究并取得了较大的进步[2-4]。2010年2月至2013年3月，我们对13例伴有背侧静脉及神经缺损的拇指旋转撕脱离断伤患者，应用手桡背侧单切口一期转位桡神经背侧感觉支、掌骨头间静脉及示指固有伸肌腱，同时应用前臂浅静脉移植桥接桡动脉深支及拇指尺侧指固有动脉，临床效果满意，现报道如下。资料与方法一、一般资料本组男10例，女3例。年龄：16-45岁，平均32岁。右手拇指9例，左拇指4例。受伤原因：洗衣机绞伤2例，台钻伤7例，三角带卷入3例，搅拌机伤1例。离断部位：掌指关节5例，近节指骨基底8例，均为完全离断。局部情况：拇长屈肌腱及伸肌腱自前臂腱腹交界处撕脱抽出14-625px，指神经自正中神经分叉处抽出3-125px，近端创缘可见皮肤撕脱，静脉及桡神经浅支缺损，断指挫伤。二、手术方法彻底清创，剪除挫灭失活的皮肤及软组织。1、建立骨骼支架：短缩污染指骨，以皮肤可以直接缝合为标准，与掌指关节处离断者咬除关节面后应用交叉克氏针融合关节，在指骨处离断者应用贯穿克氏针固定骨折。2、屈肌腱修复：应用环指屈指浅肌腱转位。在环指远端掌横纹处横行切开，寻及并切断环指屈指浅肌腱，断端应保留长腱纽，防止环指近指间关节过伸，自腕横纹处抽出环指屈指浅肌腱，应用长克氏针折弯后通过拇长屈肌腱鞘管将环指屈指浅肌腱牵出到拇指近端，调整张力后与拇长屈肌腱远端缝合。3、血管神经修复：设计自示指掌指关节背侧近端25px至第一二掌骨基底至Lister结节远端尺侧的“>”形切口,尖端指向桡侧，紧贴皮下向尺侧掀起三角皮瓣，观察并寻及桡神经背侧感觉支以及第二掌骨头间静脉及远端分支，切取宽约50px筋膜携同静脉、神经及示指固有伸肌腱经皮下隧道一并移位至拇指背侧，在第一二掌骨基底处寻及桡动脉深支，于适当处切断动脉，远端结扎备用，先行缝合伸肌腱；然后将桡动脉深支与拇指尺侧固有动脉缝合，若血管缺损可用前臂浅静脉移植；再将桡神经浅支与拇指神经吻合，最后将移位的静脉与指背静脉修复。缝合顺序由深至浅依次是肌腱-动脉-神经-静脉，是为了防止肌腱及神经对静脉产生压迫。三、 术后处理：术后常规抗凝、抗痉挛、预防感染治疗，烤灯照射患手保温，绝对卧床10天，2周拆除缝线。6-8周去除内固定进行功能锻炼。结 果 13例再植术后成活12例，坏死1例。4例形成血肿压迫血管，拆除部分伤口缝线。再植拇指成活病例随访3-14个月，平均8个月。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[5]，优9例，良2例，差1例。讨 论一、拇指旋转撕脱离断伤的特点及常规手术方法拇指旋转撕脱性离断伤多为患者戴手套损伤，手套卷入高速旋转的机器中，患者反射性用力回抽使拇指受到旋转和牵拉而造成损伤，致伤机制复杂，断指常在拇指掌指关节或指间关节处撕脱离断，皮肤在掌指关节近端形成环形撕脱，拇长屈肌腱及伸肌腱常在前臂腱腹交界处撕脱，由于静脉壁薄弱，多在皮肤离断边缘断裂，但是对于近端背侧皮肤撕脱的患者则伴有静脉缺损，固有动脉及神经走行在皮系韧带夹层内，动脉抗拉力比静脉强而比神经差，因此动脉常在断面抽出一段后才发生断裂，常伴有双管征及缎带征等血管内膜损伤，固有神经经常呈马尾状于正中神经分支处撕脱，再植难度较大，因此曾被作为再植相对禁忌症。Pho[6]等于1979年首次报道了拇指旋转撕脱离断的再植方法，程国良[7]等于1982年对改进了此术式，并取得了良好的效果。近年来，随着显微外科技术的发展与提高，拇指旋转撕脱离断伤再植的肌腱处理术式基本定型，即应用示指固有伸肌腱转位修复拇长伸肌腱，应用环指屈指浅肌腱转位修复拇长屈肌腱，有学者报道应用原位包埋法修复拇长屈肌腱残端，但病例数较少，能否成为常规修复方法有待进一步验证[8]。对于血管神经修复有多种手术方法，均取得一定临床效果[9-13]。二、伴有近端指背神经血管缺损的拇指旋转撕脱离断伤改良术式的特点通过临床疗效观察，我们发现该改良术式具有以下特点：1、应用前臂浅静脉倒转移植修复桡动脉掌深支及拇指尺侧指动脉，桡动脉血流压力较大，可以保证拇指血供，避免在其他手指上转位动脉，减少对其他手指的影响，减少手掌侧手术瘢痕，外形美观；2、离断指体近端缺损的静脉、神经及伸肌腱，通过背侧“>”形切口一期转位，在同一切口内，切取示指固有伸肌腱重建伸拇，应用掌骨头间静脉转位与拇指背侧静脉吻合，应用示指背侧桡神经感觉支与拇指指神经吻合，切口在虎口区，避免手术体位的更改，视野开阔，操作简便，一期转位多种组织，瘢痕小，外形美观。3、前臂掌侧静脉血管丰富，可根据动脉缺损情况切取合适长度及口径的静脉进行桥接，不影响前臂血运[14]。 三、伴有近端指背神经血管缺损的拇指旋转撕脱离断伤改良术式的手术要点1、拇指旋转撕脱离断伤动脉多半有缎带征或双管征，术中须彻底切除挫伤血管，修剪外膜，避免术后动脉危象，影响手术成功。2、前臂掌侧静脉的切取我们推荐应用前臂远端掌侧静脉进行移植，前臂远端掌侧静脉皮下外观呈淡青紫色，走行于前臂浅筋膜层，位置较浅，口径与指动脉较匹配；前臂近端静脉呈淡青色，口径较大，位置较深。3、动静脉及肌腱的修复顺序及排列层次为：由深至浅依次是肌腱-动脉-神经-静脉，静脉最后修复，在最浅层，防止肌腱及组织肿胀对静脉产生压迫。参 考 文 献[1] 程国良，潘达德，曲智勇，等.断指再植十年回顾[J].中华显微外科杂志.1989,12：192--196.[2] Bradley D,Medling,Reuben A. Replantation outcomes[J].Clin Plastic Surg 34(2007)177-185.[3] W.Aziz,A.Arakaki,J.E.Kutz.Survival factors and Functional outcome in replantation following thumb avulsion[J]. J Hand Surg[Br] 1994 19:1.[4] 杨焕友，王斌，赵少平. 修复双侧神经和血管束治疗拇指旋转撕脱性离断[J].中华显微外科杂志.2012,04：339-340.[5] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志.2000,13（3）：4.[6] Pho RW， Chacha PB，Yeo KQ.Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting an avulsed and degloved thumb[J].Plast Reconstr Surg.1979,64（3）：330.[7] 程国良，潘达德，曲智勇，等.拇指旋转撕脱性离断的再植（附12例报告）[J].中华手外科杂志.1982,20（12）：712.[8] 周晓，芮永军，薛明宇，等.拇指旋转撕脱离断伤再植术式改进的探讨[J].中华手外科杂志.2014,3（30）：201-202.[9] 张志海，寿奎水，张全荣，等.环指血管神经肌腱一期移位再植拇指[J].中国修复重建外科杂志.2004,18（5）：379.[10] 李瑞华，阚世廉，高燕新，等.拇指旋转撕脱离断的再植术式改进[J].中华骨科杂志.2012,32（12）：1157-1160.[11] 杨延军，张子清，刘良燚，等.前臂掌侧浅静脉在拇指旋转撕脱离断再植中的应用[J].中华显微外科杂志.2010,33（3）：240-242.[12] 李文东，周丹亚，戚建武，等.应用浅静脉移植重建拇指旋转撕脱性离断血供[J].实用手外科杂志.2010,24（3）：218-219.[13] 江起庭，龚劲松，程儒平，等.静脉动脉化再植旋转撕脱性全拇指完全离断7例报告[J].实用手外科杂志.2003,9（3）：184-185.[14] 李瑞华，阚世廉，高燕新，等.拇指旋转撕脱离断伤的再植术式改进[J].中华骨科杂志.2012,32（12）：1157-1160.