肾上腺是体内重要的内分泌器官,因为其位置与肾脏关系密切,手术处理在传统上有泌尿外科负责。肾上腺肿瘤主要分为功能性和非功能性两大类,前者系指瘤体具有内分泌功能。肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤,会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤,不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。主要有以下几大类:1.皮质醇增多症 主要有慢性糖皮质激素增多导致一组临床表现:满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、糖尿病倾向、性功能异常、月经紊乱、精子减少等。需要注意的是儿童约一半以上有癌肿引起,女性男性化或男性女性化表现明显,也提示癌肿可能性大。2.原发性醛固酮增多症 血压逐渐升高,降压效果不佳,并有低血钾和碱中毒表现(肌肉无力、肌麻痹、心律失常、手足搐搦、痛性肌痉挛等)。3.肾上腺嗜铬细胞瘤 大量释放肾上腺素和去甲肾上腺素,这些物质可以引起血管收缩、心跳增快,从而引起阵发性高血压,并伴有剧烈头痛,皮肤苍白尤其是脸色苍白,心跳过快,四肢及头部有震颤,出汗,无力,有时可有胸闷气急,恶心呕吐。4.非功能性肿瘤 包括转移瘤、血肿、囊肿等。概述发生在肾上腺的肿瘤为肾上腺肿瘤,分为肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌和肾上腺髓质肿瘤等。肾上腺是肾脏上方的腺体,和肾脏一样,也有2个,左右各一,位于腹膜后肾脏上方。左肾上腺为半月形,其上邻为脾脏;右肾上腺为三角形,上邻为肝脏。肾上腺对人体来说是一个十分重要而不可缺少的内分泌器官,它能分泌4大类、数十种激素,经过血循环运送到人体的各个组织脏器,发挥其特定的生理效应。病理肾上腺皮质位于肾上腺的外侧部,包绕着髓质。皮质的体积约占整个肾上腺的90%。由外向内分3层,最外层为球状带,约占全皮质的15%;中间层为束状带,此带最厚,约占全皮质的78%;里层为网状带,仅占皮质的7%,最薄。肾上腺髓质在肾上腺的中间部位,仅占肾上腺的10%左右。髓质细胞的形态不一,由于在用含铬的液体处理髓质细胞时,发现这些细胞中的颗粒可着色,故称其为嗜铬细胞。肾上腺皮质的3个带及髓质共有4类内分泌细胞,在这块不大的天地里各自分泌不同的激素,肩负不同的使命。(一)肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤与局灶性结节性增生的病变相似,两者可以并发。腺瘤通常是单侧单发性,并有薄层包膜,对周围组织有压迫现象,为鉴别的主要点。大小直径为1~5cm,切面黄色,有时呈红褐色,镜下多为类似束状带的泡沫状透明细胞,含有丰富类脂质,有时由类脂含量少的嗜酸性细胞构成,或者两种细胞混合存在。瘤细胞排列成团,由含有毛细血管的少量间质分隔。部分腺瘤为功能性,可引起醛固酮增多症或Cushing综合征,在形态上与非功能性腺瘤没有区别。(二)肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌(adrenocortical carcinoma)甚少见,一般为功能性,发现时一般比腺瘤大,重量常超过100g,呈浸润性生长,正常肾上腺组织破坏或被淹没,向外侵犯周围脂肪组织甚至该侧肾。小的腺癌可有包膜。切面棕黄色,常见出血、坏死及囊性变。镜下分化差者异型性高,瘤细胞大小不等,并可见怪形核及多核,核分裂像多见。常转移到腹主动脉淋巴结或血行转移到肺、肝等处。分化高者镜下像腺瘤,如果癌体小又有包膜,很难与腺瘤区别,有人认为直径超过3cm者,应多考虑为高分化腺癌。(三)肾上腺髓质肿瘤肾上腺髓质来自神经嵴,原始细胞为交感神经母细胞,以后分化为神经节细胞及嗜铬细胞,因此可形成神经母细胞瘤、神经节细胞瘤及嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤(phenochromocytoma) 80%~90%发生于肾上腺髓质,绝大部分为单侧单发性,偶尔见于双侧,90%为良性,好发于30~50岁。肿瘤细胞可分泌去甲肾上腺素和肾上腺素,以去甲肾上腺素为主,偶尔也分泌多巴胺及其他激素,故临床主要有儿茶酚胺过高的症状,表现为血压增高,多呈间歇性发作,并伴有头痛、发汗、末梢血管收缩、脉搏加快、血糖增高、基础代谢上升等症状。肉眼观,大小不一,平均100g左右,甚至可达2000g,有包膜,切面灰红色、灰褐色,常见出血、坏死、囊性变及坏死灶。镜下嗜铬细胞为大多角形细胞,形成细胞索或细胞巢,可有不同程度的多形性,有时出现巨细胞,瘤细胞胞浆内有大量嗜铬的微细颗粒;电镜下,颗粒有包膜,电子致密度低者含有肾上腺素,而包膜不清楚电子致密度高者含有去甲肾上腺素,用免疫组化方法亦可显示。间质主要是血窦。良、恶性肿瘤在细胞形态方面无截然界限,包膜被侵犯并不能作为恶性的肯定证据,但如有周围组织浸润及转移,则属恶性无疑。肾上腺外嗜铬细胞瘤多为多发性,位于主动脉两侧副节细胞分布处,常称为副节细胞瘤(paraganglioma)。本瘤好发于10~20岁,多数为多发性内分泌肿瘤的一部分,40%为恶性。症状肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤,会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤,不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。醛固酮症主要由皮质腺瘤引起。最主要的症状为高血压,一般为中度增高。第二类症状为肌无力或麻痹、感觉异常。第三类症状是多尿、夜尿、烦渴。皮质醇症多由肾上腺皮质增生或肿瘤引起,表现为满月脸、水牛背、中心性肥胖,而四肢瘦,多血质和紫纹。疲倦、衰竭、腰背痛;高血压;多毛、脱发、痤疮;性功能障碍,闭经或月经减少。性腺异常症由皮质肿瘤引起,分为生殖器增大早熟症、女性假两性畸形,女性男性化。嗜铬细胞瘤的主要症状为高血压和代谢的改变。发作性高血压增高,伴心悸、气促、头痛、出汗、精神紧张、四肢发凉震颤。肾上腺非功能性肿瘤主要从皮质或髓质的间质细胞发生,主要有非功能性皮质腺瘤和腺癌、神经母细胞瘤、节细胞神经痛。四、常见治疗手段手术是目前唯一的治疗肾上腺皮质癌的方法。另外,用火箭冷冻技术、后腹腔镜手术和氩氦刀等方法治疗肾上腺肿瘤均有一定突破。扩散与转移肾上腺皮质癌术后复发率较高,有报告对复发的肿瘤再次手术治疗,其平均生存时间(15.8±14.9个月)比未手术组(3.2±2.9个月)明显延长。一般认为再手术时癌细胞难以暴露,存在已转移的可能,完整切除的机率很小,因此再手术的意义尚难肯定。预后肾上腺皮质癌恶性度高、预后较差,自然病程很少超过 1年。分类1、肾上腺肿瘤包括肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。它主要引起皮质醇增多症与原发性醛固酮增多症(多为腺瘤引起)。其中皮质醇增多症的主要表现为:向心性肥胖,满月脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹,体毛增多,常有痤疮,多有高血压、心悸、胸闷等症状,血糖增高,骨质疏松,腰背骨痛,性功能减退等。醛固酮增多症的表现为:高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。2、肾上腺肿瘤主要是嗜铬细胞瘤。它主要引起阵发性或持续性高血压、和代谢紊乱症群。主要表现为:突然血压增高,伴有头痛、心动过速、大汗法、面色苍白等,常由情绪激动、剧烈运动、体位改变、腹部肿瘤受挤压等而引发。另外,还有基础代谢率增高的表现如低热、多汗、血糖高、乏力、体重减轻等。
[适应证] 表浅膀胱肿瘤、未浸及粘膜下层者,不论其大小、部位和病理分级,均可适用。 [术前准备] 1.经尿道电切肿瘤的病人均需备血。 2.应进行静脉肾盂造影除外并存的上尿路肿瘤。 [麻醉] 对于经尿道电切肿瘤病人,完满的肌肉松弛很重要,可在全身、腰麻和硬膜外麻醉下进行。 [手术步骤] 1.进行电切术之前,需检查电切镜是否处于备用状态。电切镜包括三个部分:外鞘、芯子和手术镜,检查窥镜以30°成角者最为适用。应事先试调其照明度及其电切效能。 2.外科用电切器需使用高频电切刀具100~300万频率次/秒,常用电圈为直径0.25mm~0.3mm。电切器在加压踏脚开关时应能产生报警声音,电切和电凝的踏脚应能发出不同声调,术者能从不同声调判明所用踏脚是否正确。 3.冲洗液 冲洗液应能从距膀胱1m的高度畅流。冲洗液应不含电解质,以免导电损伤膀胱,并使电刀在实际使用时失去灵敏性。常用的冲洗液为4%葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇或1.1%甘氨酸。蒸馏水可致溶血,亦不宜应用。 4.初步膀胱镜检查 在进行膀胱肿瘤电切术之前,先对膀胱肿瘤的分期和分级以及肿瘤周围膀胱粘膜的情况进行了解。 5.插入电切镜 在插电切镜之前,先插一尿道金属探子,明确尿道的管径够大。24号电切镜管鞘须用28号金属探子。向尿道内注入润滑剂如甘油或橄榄油,避免使用液体石蜡,它能产生油珠,模糊视野。将电切镜的外鞘及其镜芯插入膀胱,拔除镜芯,换置手术镜。用30°成角窥镜从各个角度观察、熟悉肿瘤的特点。 6.电切到肌层 所有适合电切的膀胱肿瘤应该将基底部切开,直达肌层。切除的技术,根据肿瘤的大小、肿瘤是否为乳头状、带蒂、或广基和实体以及根据其位置而略有不同。 小而有蒂乳头状瘤,1cm直径者,经膀胱电灼和经膀胱电切均易将其破坏。当需行活组织检查时也应行电切。电切时,膀胱需以冲洗液充满,将电切镜的电切襻置于肿瘤之后,电切不仅切除基底部,还应包括基底部周围的一圈正常组织,电切不必太深,电切襻应刮到下面肌层的表面,然后仔细观察电切区的切缘,并进一步切除残余肿瘤。 对于3~4cm直径中等大小的带蒂肿瘤,可先切断其蒂部。先找到肿瘤的一侧,可见肿瘤绒毛悬垂于正常膀胱粘膜之上。将电切镜的电切襻置于绒毛之后,然后朝术者的方向电切,显露蒂一侧。当蒂被切得较细时,肿瘤漂摆;当蒂被切断时,肿瘤漂离视野。电凝肌层的动脉出血,不应电凝绒毛中的出血,这种出血,很难找到,而其蒂部的电凝可切断这种出血的来源。检查蒂的切缘,用反手的电切手法,即将电切襻向术者的相反方面推动,切除残余肿瘤,但切忌切得过深。 同样大小的宽基乳头状瘤可用长条块的电切手法从肿瘤的一侧切到另一侧。应保持膀胱膨胀,使肿瘤之下的膀胱肌层伸长内凹,不易被电切襻损伤。电凝由肌层而来的动脉出血。然后继续电切,直到肌层显露平坦基底为止。 至于几乎填满膀胱的大乳头状瘤,只要未浸润肌层,可分次将其完全切除,但不能从蒂部开始。肿瘤较多而散在分布者,亦可分次电切,一般经2~3次手术,基本能全部切除。 [术中注意事项] 1.尿道狭窄 遇到尿道狭窄时,如仍考虑电切治疗,可行会阴部外尿道切开术。外尿道切开术,像耻骨上膀胱造口术一样,简单易行,并发症极少。 2.肿瘤的部位 不管肿瘤位于何处,只要能够将电切镜插入膀胱,肿瘤又表浅,就有可能经尿道将肿瘤切除。只有憇室内的肿瘤不能电切,须用其他手术方法治疗。 ⑴注意输尿管口:膀胱肿瘤最常见的部位是在两输尿管口的外侧和上方。当肿瘤增大,其基底部位伸延时,肿瘤可复盖住输尿管管口。这一部位的肿瘤最易电切,但不可避免地会切到输尿管。这并不意味着会出现狭窄,但往往会引起返流。 ⑵前壁肿瘤:最难处理的膀胱肿瘤部位是男性的膀胱颈前方。位于此处的肿瘤多数藏在耻骨联合之后。术者应亲自加压于耻骨上区,使肿瘤下垂到电切襻,有时使手术台取头低位也有助于手术。 ⑶膀胱膨出:位于膀胱膨出处的肿瘤,可借助阴道内的手指将肿瘤抬高到电切镜的电切襻[图2 ⑴]。 ⑷膀胱底部肿瘤:位于膀胱底部的肿瘤可借助电切镜前缘的上、下摆动把肿瘤切除[图2 ⑵]。 3.出血 乳头状肿瘤内的动脉出血常不易电凝止血。需将出血来源的肿瘤部分电切到膀胱壁,并在该处电凝动脉。 4.闭孔神经抽搐 有时,当膀胱后侧壁的肿瘤被电切时,同侧的大腿可向内抽搐。这种警报是由于闭孔神经被电凝电流刺激使股内收肌收缩所引起。在闭孔神经抽搐的第一个信号出现时,应立即停止这一区域的电切,不然膀胱壁可在痉挛中穿孔。这种闭孔神经抽搐可由麻醉师静脉给氯化琥珀酸胆碱完全消除,这种短暂作用的、去极的肌肉松弛剂能阻断肌神经交接处的神经冲动传导。箭毒无效。局部封闭也能阻断闭孔神经。 5.膀胱穿孔 当膀胱某一区域复发肿瘤被反复深切时,膀胱周围脂肪可最终显现,表示已经穿孔。关键是术者要能认得出膀胱穿孔,当看到电切的深部闪现脂肪组织时,应立即停止这一区域的电切。将膀胱以导尿管引流,并保持通畅,以防尿外渗。如穿孔为腹腔外型,除应充分引流膀胱外,还应注意止血,以防血块堵塞导尿管,引起尿外渗。复腔内型穿孔少见,如有发生,应行手术缝合穿孔,此外还需充分冲洗腹腔,以防肿瘤细胞种植。 [术后处理] 正常情况下经尿道膀胱肿瘤电切后的第1日可去除导尿管,第2日可出院,出院前预约复查日期和膀胱开始灌注化学药物的日期。 [术后并发症] 1.血块积存 经尿道电切膀胱肿瘤后应密切注意血块积存和因其引起的休克。应插一气囊导尿管,并用膀胱吸引器将膀胱内血块排空,用消毒冲洗液冲洗膀胱,直到回流通畅。一般情况下,不需将病人送回手术室,在麻醉下经电切镜鞘排空血块和电凝止血。 2.尿外渗 膀胱穿孔可在不知不觉的情况下发生,导致尿外渗。病人可有腹痛,有时发热,下腹可有揉面感。正常情况下只须用导尿管持久引流膀胱即可,但当有穿孔和血块积存同时存在时,最好将病人送回手术室,在麻醉下清除血块并电凝出血点。
腹痛常是患者就诊的原因,其病变性质可为器质性,也可为功能性。有的腹痛起病急骤而剧烈,有的起病缓慢而疼痛轻微。由于发病原因复杂,故对腹痛患者必须细致的询问病史,认真全面的体格检查和合理的辅助检查,全面分析,才能确定病变的部位、性质,对病因作出正确的诊断。 1.病史 询问既往有无类似的发作,有无手术史及过敏史等。对育龄期妇女要询问月经情况,此外还应了解过去及本次发病用药情况及对治疗的反应等。 2.病程 包括腹痛发生的时间、急缓,是持续还是间歇发作等等。腹痛发生的时间结合患者的健康状况,对判断病情的轻重缓急至关重要。 3.诱发因素 如饮酒或进油腻、生冷、不洁食物等;胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史;急性胰腺炎发作前则常有酗酒或暴饮暴食史。 鉴别诊断: (1)腹腔脏器的急性炎症: ①急性肠胃炎:可发生于任何年龄组,多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛,伴恶心、呕吐、腹泻,便后腹痛可减轻或缓解,可伴有畏寒、发热等。上腹部及脐周压痛明显,无反跳痛,听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。 ②胆囊炎、胆石症:多见于女性,发病年龄以20~40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发,临床表现为持续性右上腹剧痛,间歇性加重,向右肩及右背部放射,伴有寒战、发热、恶心呕吐等,有40%~50%的患者出现皮肤黏膜黄染。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张,有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊,Murphy征阳性。白细胞及中性粒细胞增高,B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断。 ③急性胰腺炎:起病急,多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因,其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛,并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻,伴有发热、恶心、呕吐,呕吐于腹痛发作不久出现,较剧烈,但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛、反跳痛及局限性肌紧张,以左上腹部为明显,有时可有移动性浊音;血白细胞和中性粒细胞升高,血清、尿淀粉酶升高。另外,血糖增高,血钙下降,B超CT检查可见胰腺肿大,有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水,腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断;胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等,也可有轻度的血、尿淀粉酶增高,而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。 ④急性阑尾炎:可见于任何年龄,但以20~50岁多见,临床表现为脐周或中上腹部隐痛,逐渐加重,并转移至右下腹,呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛,伴有恶心呕吐、腹泻或便秘,严重者可出现发热。体检:麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张,结肠充气试验阳性;若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性,血白细胞和中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别,因其临床表现与急性阑尾炎大致相同;女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转、卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别。 ⑤急性出血性坏死性小肠炎:以儿童及少年居多,起病急,其病因尚不清楚,可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部,可漫延到全腹,多为持续性呈阵发性加剧,伴发热、恶心、呕吐、腹泻及血便;重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等;腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显,无反跳痛,早期肠鸣音亢进,后期肠鸣音减少;血白细胞总数明显升高,达(2~30)×109/L,粪隐血强阳性或血性便;腹部X线可见小肠胀气、大小不等的液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等。 ⑥急性肠系膜淋巴结炎:可发生在任何年龄组,但以8~12岁的少年儿童多见,有人认为是病毒感染所致。临床表现:腹痛常随上呼吸道感染而出现,多呈持续性右下腹或脐周疼痛,短时间腹痛可减轻或消失,伴有发热、恶心呕吐,有部分患者出现腹泻或便秘;下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张,压痛点较广泛,不固定;白细胞总数轻度增多。此病需与急性阑尾炎鉴别。 (2)腹腔脏器破裂、穿孔: ①胃十二指肠溃疡急性穿孔:常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史。疼痛绝大多数突然发生,疼痛性质不一致,通常表现为突发剧烈的上腹痛,继而为持续性或阵发加剧的全腹痛,伴有恶心呕吐、面色苍白、四肢发冷、心慌、脉弱、血压下降或呈休克状态等。体检全腹压痛、反跳痛及板状腹,以中上腹或右上腹为重,腹部可有移动性浊音。血白细胞总数和中性粒细胞升高,腹部X线摄片及透视见膈下游离气体。对疑有本病且诊断不清者可行腹腔穿刺检查。 ②急性肠穿孔:急性肠穿孔可发生于肠溃疡、肠坏死、外伤、肠伤寒、炎症性肠病、急性出血性坏死性肠炎及阿米巴肠病等。急性肠穿孔常突然发生,腹痛呈持续性刀割样剧痛,多位于中下腹或波及全腹,其疼痛常常不能忍受,并在深呼吸及咳嗽时加剧,常伴有发热、腹胀及中毒性休克;体检腹部呼吸运动减弱或消失,全腹压痛及反跳痛,腹肌紧张,可有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失;血白细胞总数和中性粒细胞升高,腹部X线摄片或透视可见膈下游离气体。 ③肝破裂:多在腹压增高或外伤等诱因下发生,表现为突然发生剧烈腹痛,由右上腹漫延至全腹,呈持续性胀痛。若为外伤性肝破裂或肝脏血管瘤破裂者,多伴有失血性休克症状,如面色苍白、脉搏迅速、血压下降等;肝癌破裂也有失血性休克表现。体检腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛,腹式呼吸受限,腹部有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低,白细胞总数升高;腹部X线检查左膈抬高,运动受限,腹腔穿刺抽出不凝固血液及胆汁。腹腔穿刺发现血性腹水有利于与胃肠道穿孔相鉴别。有时须经手术探查才能确定有无肝破裂。 ④脾破裂:脾破裂多发生于脾脏肿大的基础之上,外伤是其直接原因。表现为剧烈腹痛,从左上腹扩散至全腹,有时向左肩部放射,伴有恶心呕吐、腹胀、心慌、出汗、面色苍白等失血性休克的症状。体检全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张,叩诊有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低;腹部X线检查左侧膈肌抬高,运动受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于诊断。 ⑤异位妊娠破裂:发病年龄多在26~35岁,异位妊娠破裂约80%发生在妊娠2个月内,其主要症状为腹痛、阴道流血及停经,多为一侧下腹部突发的剧烈疼痛,然后扩散至全腹,呈持续样胀痛,有时为撕裂样痛。约有80%的患者阴道不规则流血,大多数量少,暗褐色,呈点滴状,持续很久,伴有心慌、出汗、面色苍白等休克征象。有的患者可出现肛门处胀感。腹部检查下腹或全腹有压痛、反跳痛,腹肌紧张,出血量大时腹肌紧张可不存在,叩诊有移动性浊音;阴道检查发现宫颈后穹隆饱满膨出,触痛明显;妊娠试验阳性,腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。腹部B超、子宫内膜病检及腹腔镜检查等均有助于诊断。 ⑥卵巢破裂:多发生于14~30岁女性,多因挤压、性交、穿刺等因素诱发。表现为突然发生的一侧下腹部剧烈疼痛,并波及全腹,伴有恶心呕吐、烦躁不安,重症者可出现休克,但较少见;腹部检查下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,部分患者可无腹肌紧张表现,一侧附件压痛明显,可有移动性浊音;阴道检查发现子宫颈坚实,无触痛,妊娠试验阴性。本病须与急性阑尾炎、异位妊娠破裂等疾病鉴别。 (3)腹腔脏器阻塞、扭转及血管病变: ①急性肠梗阻:急性肠梗阻从病因角度分为机械性、麻痹性和自发性3种;从局部病理改变方面又分为单纯性和绞窄性两种。仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯性,如兼有血液供应障碍则为绞窄性,临床上以急性机械性肠梗阻最常见。其主要原因为:扭转、套叠、蛔虫、肿瘤、结核、疝嵌顿等,其中以肠粘连最为多见。急性机械性肠梗阻的主要临床表现为持续性腹痛和阵发性绞痛,伴有腹胀、恶心呕吐、便秘或排气停止;腹部检查常为膨胀的肠轮廓,甚至可见肠型,有时全腹压痛,肠鸣音亢进,肠胀气时肠蠕动音呈高调的金属音;腹部X线检查有助于诊断。机械性肠梗阻的患者出现以下情况应考虑狭窄性肠梗阻: A.腹痛发作急而剧烈,呈持续性阵发性加剧,并伴持续性呕吐。 B.病程进展较快,早期出现休克症状,治疗效果欠佳。 C.有明显腹膜刺激征,腹部两侧不对称,腹部触诊或肛门指检触到有触痛的肿块,体温、脉搏、白细胞有增高的趋势;X线检查发现有持续不变、单独突出胀大的肠襻。 D.呕出或自肛门排出血性液体,腹腔诊断性穿刺吸出血性液体,经胃肠减压等治疗,虽腹胀减轻,但腹痛无明显改善。 ②卵巢囊肿蒂扭转:以20~50岁最为多见,多发生于体积小、活动度大、蒂长的囊肿,体位改变为其诱因。临床表现为突然发作的一侧下腹部剧烈疼痛,呈持续状,伴有恶心呕吐,有时自觉腹部包块肿大;腹部检查患侧腹部压痛、腹肌紧张;阴道检查可触及一圆形、光滑、活动的有明显触痛的肿块,有时可扪及有触痛的扭转蒂部对诊断有确定意义;B超可见子宫一侧圆形液性暗区,边界光滑。CT检查、腹腔镜检查等均有助于诊断。 ③胆道蛔虫:多见儿童及青少年,蛔虫钻入胆道是本病的原因。临床表现为突然发生的上腹部或剑突下阵发性绞痛,伴有恶心呕吐、发热、黄疸等症状,间歇期疼痛完全缓解,部分患者有大便排出蛔虫的病史。腹部检查:腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛;B超、X线静脉胆管造影、ERCP检查等均有助于诊断。十二指肠胆汁引流检查发现蛔虫卵、粪便中发现蛔虫体黄染或有环形压痕,均是蛔虫曾钻入胆道的佐证。 ④肾、输尿管结石:多见于20~40岁青壮年,其发生与尿路感染、梗阻、异物、饮食、菌物、高钙尿、高草酸尿有关。临床表现为患侧腹部、上腹部或下腹部持续性钝痛或阵发性绞痛发作,常向下腹或外阴部放射,伴有恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及发热等。体检患侧肾区、输尿管区有压痛及叩击痛;X线检查可发现肾区或输尿管结石阴影,B超可发现X线不能显示的阳性结石,尿路造影可发现结石部位和肾积水程度。凡肾区或输尿管区发现有结石阴影均可确定诊断。 (4)胸部疾病: ①急性心肌梗死:少数急性心肌梗死患者仅表现为上腹部疼痛,伴恶心、呕吐,甚至可有腹肌紧张、上腹压痛等。这类患者容易误诊,因此对老年人,尤其有高血压、动脉粥样硬化或过去有心绞痛发作史者应高度重视,发作时心电图、超声心动图、血清酶学检查有确诊价值。 ②急性心包炎:急性心包炎以青壮年多见,其原因为非特异性、风湿性、化脓性、结核性及恶性肿瘤、心肌梗死后遗症等。临床上可出现上腹部疼痛,腹肌紧张、压痛,出汗、面色苍白等表现;腹痛呈持续性或阵发性,多位于中上腹部,有时位于右下腹或全腹。体检:颈静脉怒张、肝大、奇脉、心包摩擦音及心音遥远等;实验室检查白细胞总数升高,血沉增快;X线检查心脏呈三角形态或梯形;超声心动图提示心包积液。心包穿刺抽出液体及心包镜检查等均有助于诊断。 ③肺炎球菌性肺炎:青壮年多见,以上呼吸道感染、劳累、雨淋等为诱因。临床表现为上腹部持续性疼痛,向患侧肩部放射,伴有高热、寒战、咳嗽、胸痛、呼吸困难及咳铁锈色痰等。体检:患侧胸部呼吸运动减弱,语颤增强,可闻及病理性呼吸音;腹部可有压痛及腹肌紧张;血白细胞总数和中性粒细胞升高,痰和血痰涂片、培养可确定致病菌;X线检查病变早期为肺段分布的阴影,以后呈大片状均匀致密阴影等可确定诊断。 2.慢性腹痛 慢性腹痛起病缓慢,病程长,疼痛多为间歇性或为急性起病后腹痛迁延不愈,疼痛以钝痛或隐痛居多,也有烧灼痛或绞痛发作。慢性腹痛的病因较复杂,常常与急性腹痛的病因相互交叉,引起诊断及鉴别诊断上的困难。 (1)食管裂孔:疝食管裂孔疝的发病随年龄增长而增加,以30岁以后者多见,其主要诱因包括妊娠后期、肥胖、剧烈咳嗽、紧扎腰带、频繁呕吐、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘、食管炎、食管溃疡等。其主要临床表现为中上腹部不适感或灼痛,疼痛向肩背部放射,伴嗳气、反酸、反食等症状;食后卧位易诱发症状,尤其睡前饱食,食后散步可使症状缓解。此病确诊主要依靠特别体位时的X线钡餐检查及胃镜检查。 (2)食管下段贲门部癌:以中年及老年人多见,其发病因素目前尚不清楚,主要表现为早期进食时胸骨后或剑突下疼痛,呈烧灼痛,针刺样或牵拉样,伴有恶心呕吐、食欲不振、乏力;晚期出现吞咽困难、呕血、黑粪等。体检:晚期病例上腹部常可扪及质硬、固定、表面不光滑且有触痛的包块;X线钡剂检查、食管黏膜脱落细胞学检查、胃镜及病变处活检发现癌细胞有确诊价值。 (3)消化性溃疡:上腹痛是溃疡病最突出的症状,其特点是:慢性上腹痛,反复周期性发作,有明显的节律性,胃溃疡疼痛位于上腹部正中或偏左,餐后0.5~1h发生,至下次餐前缓解;十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹部或偏右,餐后2~3h发作,呈饥饿痛或夜间痛,再次进餐疼痛可缓解;伴有反酸、恶心呕吐、嗳气,若无并发症发生,全身情况一般无明显影响。体检:胃溃疡在中上腹偏左有压痛,十二指肠溃疡在中上腹偏右处有压痛,均无反跳痛和肌紧张;胃液分析、粪便隐血试验均有助于诊断。X线钡餐检查或胃镜检查发现溃疡有确诊价值。 (4)慢性胃炎:幽门螺杆菌感染、抽烟、饮酒、十二指肠液反流是慢性胃炎的主要病因,其临床表现为上腹部不适或隐痛,进食后饱胀,疼痛无明显的节律性,伴有恶心呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻、消瘦,甚至出现贫血。本病的诊断主要依据胃镜检查和直视下胃黏膜活组织检查;其他辅助检查,如胃酸测定、Hp检查、血清胃泌素含量测定均有助于了解胃的功能状态以及确立病因。 (5)胃癌:多见于40岁以上的男性,其病因及发病机制尚不十分清楚。其临床表现为早期上腹部隐痛或不适,晚期出现剧痛,疼痛无规律性及节律性,伴乏力、食欲减退、腹胀、消瘦发热、贫血等。体检:上腹部压痛,1/3患者可触及质硬、不规则、有触痛的包块,诊断依据胃镜检查及活组织检查。发现癌细胞有确诊价值。 (6)功能性消化不良:消化不良是一组具有反酸、嗳气、厌食、恶心呕吐、上腹不适与疼痛等症状,而B超、X线钡餐、内镜、CT等检查未发现器质性病变的症候群。此外,患者还常伴有头晕、头痛、失眠、心悸、胸闷、注意力不集中等症状。体检:上腹部有压痛,但部位不固定。诊断主要依靠B超、钡餐、胃镜等检查排除器质性病变。 (7)肠结核:多见于40岁以下者,可因肺结核、粟粒性结核、结核性腹膜炎、结核性附件炎引起,分为溃疡型和增殖型两型。其主要临床表现为腹痛、腹泻,便秘或腹泻、便秘交替出现,腹痛位于右下腹或脐周,呈钝痛、隐痛或阵发性疼痛,可因进食而加重,伴有低热、盗汗、消瘦、腹胀、贫血、食欲不佳等;增殖型可出现肠梗阻表现。体检:下腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,增殖型可扪及包块;血沉明显增快,粪便抗酸杆菌检查、结核菌素试验等有助于诊断;X线钡餐检查可确立病变部位;结肠镜检查及病变处黏膜活检有利于诊断和鉴别诊断。 (8)克罗恩病(节段性肠炎):是一种慢性、复发性、肉芽肿性肠炎,发病多在21~40岁。其主要临床表现是腹痛、腹泻、腹部包块,腹痛常在餐后发生,位于右下腹部或脐周,一般为痉挛性阵痛,有时呈持续性腹痛;初为间歇性,后为持续性,每天约大便2~6次,呈糊状便,常无脓血或黏液,可伴有发热、恶心、呕吐、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、贫血等。腹部检查:全腹或右下腹有压痛,无反跳痛及腹肌紧张,有肠梗阻与瘘管形成时,右下腹部可扪及有触痛的包块。胃肠道X线钡餐透视或钡剂灌肠表现为: ①肠管狭窄、X线上呈线样征。 ②病变肠段间有正常肠曲。 ③病变肠段轮廓不对称,一侧僵硬凹陷,对侧肠轮廓外膨。 ④多发结节样切迹和鹅卵石征。 ⑤瘘管或窦道钡影等有助于诊断。结肠镜表现: A.纵行的裂隙状溃疡。 B.周围黏膜正常或呈铺路石样不平。 C.肠袋消失变平呈水管状、狭窄、假息肉形成。 D.病灶呈节段性分布。组织活检发现非干酪样坏死性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集有确诊价值。 (9)溃疡性结肠炎:溃疡性结肠炎的病因及发病机制目前仍未完全阐明,好发年龄为20~30岁,男性稍多于女性。临床表现为腹痛、腹泻,腹泻为早期症状,反复发作,经久不愈,每天数次至十数次,多伴有里急后重,或腹泻与便秘交替出现,粪便有脓血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛,排便后减轻,在发作期腹痛加剧,缓解期可无腹痛或仅轻微腹痛,可伴有消瘦、贫血、体力下降;腹部检查有左下腹或全腹压痛,无反跳痛及腹肌紧张;血常规检查血红蛋白降低;粪常规为血、脓和黏液便;X线钡灌肠检查:早期可发现黏膜呈颗粒样改变,后期出现肠管呈铅管样僵硬、短,结肠袋消失等;结肠镜检查可明确病变范围、严重程度。黏膜活检有诊断价值。 (10)大肠癌:发病年龄以40~50岁最多,其病因及发病机制尚不清楚,主要临床表现为左下腹或右下腹部持续性隐痛,进食后加重,排便后减轻。若发生肠梗阻或穿孔可引起急性腹痛;部分患者有腹泻或便秘,或两者交替出现,大便带血或黏液;直肠癌则伴有里急后重等;常伴有食欲不振、腹胀、消瘦、贫血,晚期可出现腹水、恶病质等。腹部检查早期无明显的阳性体征,晚期可触及包块,包块质硬、固定,有触痛;血清癌胚抗原、CAl9-9等肠癌相关抗原测定有筛选价值;X线钡剂灌肠可发现病变的部位范围及与周围脏器的关系。结肠镜、活组织检查发现癌细胞有确诊价值。 (11)慢性阑尾炎:多为急性阑尾炎缓解后,遗留下的病变的反复发作所致,也可因阑尾腔内有胃(肠)石、谷粒、虫卵等异物而引起。临床表现为右下腹部间歇性或持续性隐痛,常因剧烈运动、饮食不当引起或加重,伴有上腹不适、消化不良、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等;腹部检查右下腹有局限性、固定性压痛。急性发作期血常规、白细胞总数和中性粒细胞增高有助于诊断。 (12)慢性胰腺炎:多发于30~50岁者,多由胆道结石、胆道蛔虫病合并胆道感染导致胰腺炎的反复发作,也可由急性胰腺炎迁延所致。其主要临床表现是与进食有关,反复发作的上腹部钝痛、胀痛或绞痛,可放射至腰背部、肩部,伴有嗳气、恶心呕吐、脂肪泻,有时可有黄疸,体检有时可触及肿块;患者在缓解期可无症状,或只有一般的消化不良症状。X线腹部平片检查可发现胰腺结石及胰钙化阴影;胃肠钡餐X线检查部分患者可发现邻近器官移位、变性等;B超可显示胰腺肿大、胰管护张。慢性胰腺炎的诊断主要根据反复发作的腹痛及伴有糖尿病、脂肪泻等胰腺内外分泌功能不全的证据,另外腹部X线平片可见胰腺钙化或结石影等。B超及ERCP检查对诊断有很大帮助。 (13)胰腺癌:多发生于40~60岁者,病因及发病机制目前尚不清楚。其主要临床表现是上腹部持续性钝痛或阵发性剧痛,并向腰背部、前胸及右肩部放射,夜间及卧位时加重,坐位及前倾位时减轻,常伴有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、消瘦等;有黄疸者多见于胰头癌,多数为进行性加深;腹部体检可有肝及胆囊肿大(Courvoisier征)、上腹部压痛,部分体、尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时,可在左上腹或脐周听到血管杂音,该体征提示胰体尾癌。B超是最理想的检查方法,在B超引导下经皮细针定位穿刺细胞学检查可提高诊断正确率;X线钡餐造影是间接反映癌肿位置、大小及胃肠受压情况。ERCP、CT、超声内镜均有助于诊断。
输尿管镜是用于泌尿科治疗的医学设备,利用输尿管镜开展输尿管疾病的诊断、治疗,大大提高了输尿管疾病的诊断、治疗水平,缩短了患者住院时间,减少治疗费用,临床可取得满意效果。[输尿管镜在腔内泌尿外科的地位从它开始应用那天起就确立了.输尿管镜技术的发展是膀胱镜技术在上尿路的延伸.它来自医学工程的迅猛发展.输尿管镜的每一步发展都来自新技术的发展.无论是硬镜还是软镜,纤维光束的引入大大缩小了镜鞘的口径.越来越精巧的操作器械同样减少了工作管径.在此同时,扩张技术从扩张管盲目扩张到导丝引导的扩展器和气囊扩张,发展到如今的单纯液压扩张.镜下直视碎石工具也越来越多,从超声波软硬探头,液电碎石器到激光碎石器.把输尿管镜进入到易扭曲的管腔,其中许多技巧借鉴血管介入技术.熟悉镜下解剖是输尿管镜操作成功的关键.输尿管镜作为诊断性检查的必要性已被人承认,但由于对取活检和镜下观察的经验积累,使它的适应症大大扩大了.新的的细胞学技术更进一步加强诊断的精确性.上尿路肿瘤的治疗手段增加了.输尿管镜下切割技术已应用于输尿管狭窄和肾盂漏斗部梗阻.今天,我们对使用这一技术的必要性更清楚了,输尿管镜技术将在泌尿系统疾病的诊断和治疗中起到重要的作用. 摘自: 医 学教 育网www.med66.com 历史 Hugh Hampton Young 在1912年第一次使用“输尿管镜”,他在一位两个月大男孩身上,用9.5F儿童膀胱镜观察因后尿道瓣膜导致扩张的输尿管,并一直观察到肾盂内的肾盏.以后纤微光源的发明导致了输尿管软镜的发展,Marshall在1964年首先报道了应用这一器械的经验,几年后还有Takagi和Bush等人陆续报道.软镜的报道实际比硬镜要早,但由于软镜本身的缺陷,使得它未能广泛应用. 1977年Goodman和Lyon 首次报道输尿管硬镜的使用.证明了硬镜进入输尿管更为可行.Goodman用11F的小儿膀胱镜在三名成人中观察输尿管下段,其中一名是镜下电灼输尿管肿瘤,开创了窥镜治疗肿瘤的先例.Lyon 报告了先用Jewett扩张器扩张后,用11F儿童膀胱镜观察了5名成年患者.Lyon在1979年还报道了应用特制的软头输尿管扩张器,将输尿管口扩张至16F,可使13F的膀胱镜作为输尿管镜在男性患者中使用,这些经验证明了输尿管镜的安全和可操作性. Harold Hopkins 的成就使输尿管镜变得更为细小.1960年他发明的柱镜系统使得窥镜的设计前进了一大步,在此之前,窥镜都是由中空管内放置一组镜片,包括远端的反射镜片,目镜和中间的导光镜片.这些镜片必须排列精确,任何细微的位移都导致景象的变形,同时也极易损失光线的传导.柱镜系统内增加了镜片的厚度,减少了空气的间隙.实际上现在的窥镜是由反射系数比空气高的多的玻璃纤微制成.传导光线和景象时,损失极少.这种口径细小的窥镜作为输尿管镜使用变得更加容易. Lyon在1979年报道了Richard Wolf公司专门制作的输尿管镜的使用情况.该镜模仿儿童膀胱镜,但有23厘米的长度.用这种F13的输尿管镜, 能窥视到男女输尿管下段,镜鞘有F14.5和F16,后者能做电切使用.13F镜仅做观察使用,较大的镜鞘能插入各种输尿管导管和放入套石篮套石.第一次的使用是通过套石篮观察结石并将结石取出.Perez-Castro于1980年介绍了Karl Storz镜,一种更长的窥镜.由于镜长达39厘米,可直接观察到肾盂.随之而来的是其它厂家制造的各种窥镜,长度从25到54厘米,镜鞘从F9至F16,工作腔道达5F.大多数窥镜的镜芯可根据需要从0~70度置换. 输尿管镜的主要用途在于结石的治疗,引入超声碎石是一大进步.早期的超声探头是中空的,肾盂和输尿管碎石的同时也将碎石吸出.但很可惜,原来的探头直径为8F,不能进入输尿管镜的工作腔道.这样,先用输尿管镜看到结石定位,然后将镜子取出,换入超声探头碎石.这种盲目操作易损伤输尿管的缺点是显而易见的.以后又制造出较细的探头(1.5~2毫米直径).因探头硬直,零度镜操作时部分看不见.由此又制造出角度镜,镜下直视碎石得心应手.以后输尿管镜设计成零度镜和角度镜,二者可互相变换,入镜时用零度镜,使用超声碎石时用角度镜.Circon ACMI公司又做了进一步的改进,制造出半软硬镜,此镜使用了纤微光束,形成可弯曲的“鹅颈状目镜”,可视角度很大.该镜的特点影响至今.不仅适合超声碎石,同样也适合其它器械的使用. 医学 教育网搜集整理 柱镜系统和小工作腔道的原理造就了更纤细的输尿管镜.粗镜的入镜困难迫使人们采用细镜.Huffman1989年报告了一种新镜,8.5F直径,工作腔道为3.5F,主要是采用了柱镜系统.1980年采用染料激光的碎石器开始普遍使用,同时也促使发展激光为能源的其它碎石器械.它最大的优点是激光探头非常纤细,对工作腔道口径要求不高,可使用更为纤细的窥镜,但此优点直到纤细型输尿管镜发明后才得以认识.追求小型化的结果是工作腔道更小,镜内置入光导纤微.光纤能使镜鞘弯曲而物象又不变形.Dretler和Cho于1989年首先报告了由Candela发明的该类型窥镜的使用情况.该镜口径为7.2F,内带两个2.1F的工作腔道.这种镜无须输尿管开口的扩张.目前已有小口径(6.9F),大工作腔道(3.4F或2.3F)的输尿管镜问世.如今纤细型和软硬型输尿管镜已成为主要的使用类型.光学系统输尿管硬镜可由光纤或柱镜系统制作.柱镜光学系统可提供质量优良的景象,缺点是口径较大和不能弯曲.一旦弯曲,会出现新月状的黑影缺损.该镜有角度置换型(零度到70度)和角度固定型.70度镜是作为观察肾盂和肾盏的,但由于输尿管软镜的出现,前者将趋于淘汰.可置换型镜由于可选择不同的镜鞘故有一定的观察范围.绝大多数柱镜型硬镜都为角度固定型,口径细小是其特点,通常角度都为零度至5度.这细微的偏角能更容易和更快速的看到工作腔道前方情况. 医学 教育网搜集整理 光纤型窥镜的优点是窥镜弯曲时景象不变形,和同口径的窥镜相比具有更大的工作腔道.所有软硬型,纤细型包括使用活动型目镜的输尿管镜都使用了光纤系统.这已经成为当前最流行的设计.输尿管硬镜的目镜有几种类型.标准型和镜鞘成直线型,就像膀胱镜,这种设计使得入镜容易.但引进了超声探头,则需要成角型目镜,因为像超声探头等器械都需要宽大的直线型工作腔道.成角型目镜可分活动型或固定型,固定型目镜和镜鞘成角或平行.活动型由纤微光纤制作,它采用铰链型设计与镜鞘相连,可根据需要在一定范围转动.镜鞘设计早期输尿管镜的镜鞘边缘像膀胱镜.其鸟嘴样设计在入镜时常遇到麻烦.它常常会导致输尿管黏膜上皮撕裂.目前的设计是制成斜角,使其更容易入镜,镜鞘截面常设计为三角形或卵圆形以迎合较大的工作腔道.输尿管电切镜的操作设计与膀胱电切镜类似,头部也制成绝缘,该电切镜也有冷热切割刀,电切袢,电灼极工具.工作腔道输尿管硬镜有一条或两条工作腔道,两条腔道使得一条道作为操作器械,另一条道做灌注之用.一条较大口径的单通道可允许使用较大的器械,钳出结石碎片,活检.二者的选择根据治疗的目的而定.现代设计如上所述,输尿管硬镜已经有许多类型,角度固定或可转换型柱镜系统输尿管镜已在使用.输尿管电切镜有9~12F.大多数厂家均有制作偏角型目镜,镜鞘口径为6.9至12F.目前最受欢迎的可能是由纤微光束制作的纤细型输尿管镜.由于激光碎石器,特别是钬激光,不再需要大口径的工作腔道.1.6F的液电碎石探头还有人使用.大部分器械口径都在3F或3F以下.这些发展使得输尿管镜工作腔道一般设计在3.4F.纤细的镜鞘使得入镜也不需要特别扩张,纤微光束允许镜鞘有微小的弯曲.纤微光束硬镜的特性祥见表26-1.输尿管软硬镜的比较 输尿管软硬镜在整个上尿路系统的应用中互有长短.输尿管硬镜较适合输尿管下段,尤其是在髂血管水平以下.这部分输尿管硬镜在大多数人中入镜多不费劲.硬镜的优点是:容易直视下入镜;高质量的镜像;大口径的工作腔道.软镜较适合输尿管上段,肾盂,肾盏的观察.由于软镜易在膀胱中扭曲,在下段输尿管的应用不合适.也正因为此,常常要顺着导丝入镜.软镜的优点是:能毫不费力的经过输尿管的扭曲段无论是主动型,还是被动型软镜,90%以上的上段集合系统都能达到.除了软硬镜以外,使用经验将是泌尿外科医师能更安全地作出上尿路系统任何部位的疾病诊断和治疗的关键.输尿管下段的解剖输尿管镜操作的第一步也是重要的一步就是如何使镜进入输尿管开口,这就涉及到输尿管的解剖。与输尿管镜有关的主要是输尿管下段。输尿管下段亦称盆段输尿管,起自骨盆上口相当于其与髂血管交叉处的稍上方,下至膀胱三角区外侧角上的输尿管口,长约14~16厘米。下段从骨盆上口开始,渐由原来接近中线的位置转向下后外方,跨过髂血管,经腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧,后在血管的内侧越过而达骨盆的坐骨棘,再转向前内方,经盆底上方的结缔组织直达膀胱底 资料来源 :医 学 教 育网 。输尿管进入膀胱的角度变化很大,自90~135度不等。老年男性因前列腺增生,膀胱三角区被抬高后此角度更见增大。输尿管斜行穿越膀胱壁的一段称为壁间段,长约1·5~2厘米。由于具有Waldeyer 鞘及Waldeyer 间隙这一特殊结构,对末端输尿管尿液的正常输送和抗尿液返流起着极其重要的作用。Waldeyer 鞘由于有输尿管及膀胱壁肌束的双重来源,当其松弛时能推进尿液进入膀胱,而收缩时又能阻止尿液的逆流。Waldeyer 间隙的缓冲可保持输尿管相对固定和斜行的解剖特点,并使输尿管有一定的活动余地。输尿管的壁间段最为狭窄,一旦造成医源性的血管神经损伤,将会导致输尿管闭塞或输尿管膀胱返流。输尿管开口位于膀胱三角顶部输尿管间脊的两侧,开口的形状各异。在手术前了解输尿管开口的位置,输尿管管径的大小,进入膀胱的角度对输尿管镜的手术安全有着重要的意义。在输尿管镜的术前应常规做静脉尿路造影检查,了解输尿管和膀胱有无形态上的异常,例如:重复输尿管畸形,输尿管异位开口,输尿管囊肿,前列腺增生,挛缩膀胱。所有这些异常都将会干扰输尿管镜的操作。在男性患者中,还应注意有无尿道狭窄,否则,一旦需要膀胱镜协助时,又会遇到不能入镜的麻烦。适应症: 一般来讲,5毫米的结石自行排出的机会有55%;6毫米为35%;7毫米为25%.可是由于感染和肾功能等因素的影响,自主排石有很大的个体差异. 绝对适应症: 并发梗阻的输尿管中、下段结石; 造影虽无梗阻,但肾绞痛反复发作,结石位置无改变; 输尿管“石街”观察两周无变化.相对适应症:长径在2厘米以内的输尿管上段结石; ESWL效果不好的输尿管上段结石. 禁忌症: 感染表现严重,术前已确定患侧肾脏积脓; 结石远端输尿管明显狭窄或闭塞; 合并先天畸形需要手术矫正者. 具体操作方法 病人的准备: 术前应有腹部平片和造影片,确定结石的大小和位置以及患侧肾脏功能;如对造影剂过敏或因各种原因未能显影者,应在术前或术中做逆行造影,对结石进行定位; 因梗阻导致感染且症状严重者,应先做逆行插管引流或肾脏穿刺造瘘引流.患者术前应禁食,服用轻度缓泻剂,会阴部备皮.术前应向患者和家属交代手术损伤输尿管的可能性以及对有关并发症所采取的对策. (1) 操作要点:体位: 患者仰卧截石位.麻醉: 持续硬膜外麻醉或静脉麻醉. 步骤: 输尿管壁间段扩张方法:由于新型的输尿管镜口径较细,在液压灌注泵的帮助下,大约只有1/4的输尿管口需要预先扩张,常用的方法有:金属橄榄头扩张器扩张法;输尿管气囊扩张管扩张法; Teflon 扩张管扩张法.没有液压泵的情况下,在床边X光机的监视下,用膀胱镜进入膀胱,向患侧输尿管插入导丝,从最细的扩张管开始扩张,扩张至12F后可开始进镜.也可置入导丝后引入气囊导管,在X线的监视下充气将输尿管壁间段扩张,退出气囊管,在导丝的引导下进镜.有条件应首选液压泵扩张. 输尿管镜进镜方法:在液压泵的灌注下直视进入膀胱,找到患侧输尿管开口,先向输尿管近端插入导丝或细导管,沿着导丝慢慢接近管口,用镜鞘边缘轻压管口的内下方,暴露对侧外上方的间隙,旋转镜鞘,使输尿管慢慢进入输尿管,整个过程应围绕导丝直视下进行.操作熟练者很少需要X线的监视. 输尿管扭曲的进镜方法: 输尿管扭曲常见于梗阻部位的远侧端或体积较大的上段输尿管结石,一旦镜下看不见输尿管管腔的近心部分即为扭曲所至.有二种方法尝试: 将手术床改为头低脚高位;将患者的患侧腰部垫高;用细小的硬外麻醉导管试插.两种方法的目的均是拉直输尿管减少扭曲,如果扭曲还不能纠正,应考虑终止手术,改用其它方法.对于输尿管上段的扭曲,最合理的做法是采用输尿管软镜,在导丝的引导下,接近扭曲部位,利用软镜的可弯曲头部转向扭曲的近端,看到输尿管的近侧端后,插入导丝,将输尿管伸直,然后进镜或改进输尿管硬镜.输尿管镜术后应根据输尿管的具体情况放置支架. 镜下看见结石后,可有三种处理方法选择:用碎石器(气压弹道碎石器,激光碎石器,超声碎石器) 直接将中下段的结石结石粉碎,碎石量较多时,应用取石钳将碎石取出;位于上段的结石可用镜鞘直视下将其推入肾盂内,也可用碎石器粉碎后推入肾内,为避免损伤输尿管壁,上段结石尽量不直接钳出体外;也可以在输尿管结石旁插入支架管送ESWL.三种方法的选择取决于器械的完备情况和术者的经验.(2) 停留支架管的选择: 输尿管镜手术后停留支架的依据是:输尿管黏膜肿胀导致梗阻;残留结石堵塞管腔;原来梗阻近端的潴留尿液引流;术前尿液多有白细胞增加. 如果既往有排石史,输尿管管腔明显扩张或结石位于“头先露”位置,取石简单,可不放支架,术后注意观察. 绝大部分的输尿管镜手术后均应放置支架.对狭窄不十分明显,输尿管管壁损伤不明显者可首选柔软的硅胶和聚氨酯支架,5F或6F直径;损伤较重对引流要求较高时,应选用挺直性较好的聚乙烯内支架,5F或6F直径;肾内尿液非常浑浊,怀疑有脓肾时,应放置口径较大的外支架引流.(3) 支架管的放置时间: 根据放管的目的决定放管时间,一般内支架停留2~8周.外支架应控制在一周以内,7天后可决定拔除或换内支架.(4) 内支架的拔除方法: 用膀胱镜表麻下,直视用膀胱异物钳取出,如用输尿管硬镜取内支架,则患者痛苦更轻.。
前列腺增生的临床表现 前列腺增生的症状可以分为两类,一类是因增生前列腺阻塞尿路产生的梗阻性症状;另一类是因尿路梗阻引起的并发症。 1、梗阻症状主要是由于前列腺增生阻塞尿路、压迫膀胱颈所引起,同时也包括了膀胱本身为克服梗阻产生的反应。 ①尿频是前列腺增生的早期信号,尤其夜尿次数增多更有临床意义。一般来说,夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。原来不起夜的老人出现夜间1~2次的排尿,常常反映早期梗阻的来临,而从每夜2次发展至每夜4~5次甚至更多,说明了病变的发展和加重。 ②排尿无力、尿线变细和尿滴沥。由于增生前列腺的阻塞,患者排尿要使用更大的力量克服阻力,以至排尿费力;增生前列腺将尿道压瘪致尿线变细;随着病情的发展,还可能出现排尿中断,排尿后滴沥不尽等症状。 ③血尿。 ④尿潴留。前列腺增生较重的晚期患者,梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。 2、梗阻的并发症主要有感染,肾盂积水,尿毒症等。 ①感染 正如不通畅的河流容易污染,膀胱颈部受阻的尿路非常容易合并发生急性尿路感染,表现出夜尿次数骤增,尿急、尿痛、血尿以及发热等。 ②肾盂积水 前列腺增生较重、时间较长后,由于膀胱和上尿路代偿功能不全、可导致输尿管和肾盂积水,积水严重时可以在腹部摸到“肿块”--胀大的肾脏;膀胱充盈时也可在下腹部摸到“肿块”--胀大的膀胱。 ③尿毒症 发展致肾盂积水的前列腺增生患者,由于肾脏实质受压,可引起肾功能不全--尿毒症。表现出食欲减退、恶心、呕吐、贫血等。由于此类症状起初相对隐蔽,缺乏特异性,容易被忽视或误诊为消化道疾病而延搁,甚至直到出现头痛、迟钝、嗜睡、甚至昏迷才被发现,值得警惕。 ④其它:一些前列腺增生患者可出现性欲变化,有的性欲亢进,有的性欲低下,少数患者可有血精。 另外,由于前列腺增生致患者排尿因难,腹压增高,也可引起或加重痔疮、疝气等疾病。前列腺增生的诊断 前列腺增生症的诊断要点 1.多见于50岁以上的老年男性。早期表现为尿频,夜尿增多,排尿困难,尿流无力。晚期可出现严重的尿频、尿急、排尿困难,甚至点滴不通,小腹胀满,可触及充盈的膀胱。 2.直肠指诊:前列腺增大,质地较硬,表面光滑,中央沟消失。 3.B型超声波检查,可显示增生的前列腺。膀胱镜、排泄性尿路造影等,对诊断本病有帮助。 4.本病应与淋证、关格、尿道狭窄、前列腺癌、前列腺肉瘤、前列腺结石、神经源性膀胱功能障碍相鉴别。 前列腺增生的分类 按叶分布的趋向,前列腺增生分为八种不同的类型: 1. 侧叶增生, 产生前列腺尿道段受压,变形,弯曲,该型占4。41% 2. 后联合或中叶增生,突出至膀胱,使膀胱三解区底部抬起,此型占13。96% 3. 侧叶,中叶增生,突向膀胱及尿道,此型占17。12% 4. 颈下叶增生,突向膀胱,呈悬垂状,此弄点30。14% 5. 侧叶及颈下叶增生,占21。62% 6. 侧叶,中叶及颈下叶增生。 7. 前联合增生即前叶型。 8. 三解区下叶增生。 发病最早的是中叶及颈下叶,50岁左右即可发生,侧叶双侧叶及颈下叶增生的平均年龄约晚10岁,双侧叶,中叶同时增生常发生一般是在70岁以后。 前列腺增生自我保健 1、防止受寒:秋末至初春,天气变化无常,寒冷往往会使病情加重。因此,患者一定注意防寒,预防感冒和上呼吸道感染等。 2、绝对忌酒:饮酒可使前列腺及膀胱颈充血水肿而诱发尿潴留。 3、少食辛辣:辛辣刺激性食品,既可导致性器官充血,又会使痔疮、便秘症状加重,压迫前列腺,加重排尿困难。 4、不可憋尿:憋尿会造成膀胱过度充盈,使膀胱逼尿肌张力减弱,排尿发生困难,容易诱发急性尿潴留,因此,一定要做到有尿就排。 5、不可过劳:过度劳累会耗伤中气,中气不足会造成排尿无力,容易引起尿潴留。 6、避免久坐:经常久坐会加重痔疮等病,又易使会阴部充血,引起排尿困难。经常参加文体活动及气功锻炼等,有助于减轻症状。 7、适量饮水:饮水过少不但会引起脱水,也不利排尿对尿路的冲洗作用,还容易导致尿液浓缩而形成不溶石。故除夜间适当减少饮水,以免睡后膀胱过度充盈,白天应多饮水。 8、慎用药物:有些药物可加重排尿困难,剂量大时可引起急性尿潴留,其中主要有阿托品、颠茄片及麻黄素片、异丙基肾上腺素等。近年来又发现钙阻滞剂和异博定,能促进泌乳素分泌,并可减弱逼尿肌的收缩力,加重排尿困难,故宜慎用或最好不用某些药物。 9、及时治疗:应及时、彻底治疗前列腺炎、膀胱炎与尿道结石症等。 10、按摩小腹:点压脐下气海关元等穴,有利于膀胱功能恢复。小便后稍加压力按摩,可促进膀胱排空,减少残余液。值得提醒的是,本症发展缓慢,病程长,若能从中年开始预防效果更好,除采取上述措施外,还应防止性生活过度,尤其要警惕性交中断行为。据临床观察,多数患者只要能坚持自我保健措施落实和注意及时治疗,效果均很好。反之,坚持差的效果不理想。 陈乃光著《男性常见尿流率图曲线的判读》[《男科学报》,1999, 5(4):229~233]:运用统计学方法解释前列腺增生患者前列腺体积与最大尿流率改变不成正比时,指出:尿流率下降与前列腺上下经无关,和前列腺计算值,即:“前列腺前后径平方除以左右径”,关系密切。上述规律的揭示;不仅有助于对尿流率图曲线的判读;对揭示前列腺增生阻碍尿流的本质,以及对指导治疗原则的改进,作用不可小视前列腺增生有哪几种治疗方法? 手术切除增生的前列腺组织是治愈前列腺增生的根本方法。前列腺增生症的手术方式有以下几种: 1、双侧睾丸切除术,适用姑息性手术; 2、经尿道前列腺电切术,适用姑息性手术; 3、耻骨上经膀胱前列腺切除术,适用于开放性手术; 4、耻骨后前列腺切除术,适用开放性手术; 5、经会阴前列腺切除术,适用开放性手术。 双侧睾丸切除术是一种姑息性前列腺增生的手术疗法,由于这种手术并不涉及位置深在的前列腺体,而是切除体表的睾丸,手术的创伤小,用时短,对病人的打击亦小,因此是年老体弱,有重要脏器合并症患者可供选择的一种姑息手术。这种手术通过去除睾丸使体内男性激素几近消失,可使患者的症状得到改善。 经尿道前列腺电切术是最近20年来兴起的一种治疗前列腺增生新的手术疗法。这种手术只需将外观近似膀胱镜的电切镜从尿道内插入,直达前列腺部位进行切割即可。该手术具有手术创伤小,操作时间短,病人恢复快等优点,因此,不但一部分原来需要做开放性手术的患者可以改行经尿道电切术,而且为许多年老体衰,有心血管或者糖尿病等合并症,不能做开放性大手术的患者又开辟了一种简单安全的手术方法。经尿道前列腺电切术适宜各种原因引起的膀肮颈部梗阻,包括开放性手术后组织残留仍使症状不能减轻的患者,但选择手术也必须注意适宜的条件: (1)前列腺体不宜超过30克,应在一小时内完成手术。过大的前列腺经尿道切除不安全,不但有出血多,腺体过大致包膜菲薄有发生包膜穿破的危险;而且操作时间太长还可因冲洗液过多吸收入血发生“水中毒”等危险。 (2)前列腺增生合并膀胱结石者,应考虑开放性手术同时取石和切除前列腺。 (3)同时患前列腺炎合并严重尿道炎的病人,为防止因解剖界限不清发生损伤,或者经尿道手术引起败血症应考虑进行开放性手术。 另外,尿道直径过小、插入器械困难;有外括约肌功能障碍者;以及筋关节有病变,无法采取截石位进行手术者也不适宜做经尿道前列腺电切术治疗。 开放性前列腺增生手术的适应证比较宽,一般医生多结合医院条件、手术熟练程度和经验等因素进行选择,有耻骨上经膀胱前列腺切除术,耻骨后前列腺切除术和经会阴前列腺切除术三种术式。 耻骨上经膀肮前列腺切除术已有近百年的历史,经不断改进,已成为安全、简单的手术方法,在我国采取此经路手术者最多。虽然大多数前列腺增生都可采用这种手术方式,但以腺体较大且突人膀肮内;同时存在膀胱病变或者需要探查膀胱;以及筋关节强直或尿道狭窄不能经尿道手术者更为适宜。 耻骨后前列腺切除术不切开膀胱,对突出于膀胱内或者过小的前列腺暴露均比较困难,因此,中等度大小的前列腺增生更适合于耻骨后经路切除。另外。对合并炎症、结石等病变者此手术应首选,可防止感染侵袭膀胱。 经会阴前列腺切除术治疗前列腺增生应用较少,适应于尿道内前列腺侧叶增生,这种手术更常用于前列腺癌的治疗。
经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分,在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法,已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法,可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。微创经皮肾镜技术(MPCNL)是改良传统经皮肾镜方法,缩小肾穿刺造瘘通道直径,用输尿管镜或小号肾镜取石。我科积累了丰富的微创经皮肾镜下气压弹道及钬激光碎石经验,成功的治愈了大量多发或铸形结石病人。近年来随着临床实践技术及器械的改进,其操作方法和治疗范围又有了很大发展和扩大,并且手术方法更加微创化。 1历史 1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后,经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术,扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代,随着ESWL和输尿管镜技术的普及,经皮肾镜一度进入低潮。近年来,认识到ESWL对肾脏有损伤作用,建立了经皮肾穿刺微造瘘技术,出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法,经皮肾镜技术又得到新发展。 与ESWL和开放手术相比,MPCNL的优点是:能直视下发现结石并碎石取石。可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行.可与ESWL配合治疗结石;损伤比开放手术小,比反复ESWL小。 2适应证 2.1各种肾、输尿管上段结石,都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜: (l)大于2.5cm肾结石,尤其是铸型结石; (2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等; (3)胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。 2.2输尿管上段或连接部狭窄。 2.3取肾孟、输尿管上段的异物。 3器械 3.1穿刺引导设备:B超和X线透视机。超声引导穿刺安全、准确。X线透视是必需的; 3.2穿刺器械:包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。Teflon操作鞘有一定韧度,可以保持窦道,又可以适当变形,对肾脏损伤小,还利于结石的取出; 3 .3肾镜:有硬性和软性之分,输尿管镜可用于微造瘘经皮肾镜。 辅助器械:取石钳、套石篮、输尿管导管、D-J管、肾造瘘管、尿管等; 3 .4碎石设备:气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。 3.5压力灌注泵:保持视野清晰,冲出碎石; 3.6其他器械用品:手术刀、缝针缝线、针持、导流贴膜等; 3.7辅助药品:抗生素、止血剂、地塞米松等; 3.8灌注液:一般用生理盐水,加热到37度。 4.微创经皮肾镜的分期 4.1 一期手术 肾穿刺造瘘和碎石同时进行。多数PNL都可以实行一期手术。优点:一次操作,一次麻醉,痛苦小,住院时间短,费用低。缺点:易出血,视野不清,操作鞘脱出后容易失败。 4.2二期手术 先期肾穿刺造瘘,经过一段时间窦道形成,身体状况改善后,再行手术。适合于合并感染、肾后性肾功能不全者;有出血倾向者;一期操作出血严重者;一期或开放手术后残余结石者;优点:窦道已经形成,出血少,视野清楚。预先决定行二期手术者,可以在B超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸形结石,B超引导穿刺置管的失败率较高。二期手术可不麻醉。 5 术前准备 5.1 明确诊断:IVP了解肾盂肾盏结构和结石部位,选择最适合穿刺肾盏。 5.2 排除禁忌症:全身功能不能耐受手术者,有出血性倾向者要控制稳定; 5.3 治疗泌尿系统感染:术前尿常规异常和发热者,使用敏感抗生素,怀疑肾积脓者,先穿刺引流,控制后二期手术。 6 麻醉、体位、术中用药 6.1 麻醉:单纯肾造瘘在局麻下即可完成。一期PNL采用连硬外麻醉,可以保证长时间手术,利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大,腰麻平面不稳。另外对血压影响大。 6.2 体位:麻醉后先截石位,留置F5-7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是:(1)注水增加肾盂内压力,利于穿刺成功;适当注入造影剂可使目标肾盏显影;引导穿刺方向。(2)可以作为辨别肾盂输尿管的标志;(3)碎石过程中防止碎石进入输尿管;(4)通过导管加压注水,利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位;采用俯卧位,将腹部垫高; 6.3 术中用药:预防性应用抗生素。给予立止血-2KU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。 7 操作方法 MPCNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后,要掌握有效的碎石取石方法。 7.1 目标肾盏的选择:穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制定。原则:最好选择中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺,可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石;经过中盏的穿刺,可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUI狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后位置进入肾实质,沿肾盏轴线方向进入肾盏,避免直接穿刺肾盂,没有经过肾实质的窦道,容易发生灌注液外渗,造成肾脏的移位,窦道的改变,操作失败。术后容易引起尿囊肿。 7.2 穿刺过程:皮肤穿刺点一般选在脊柱旁开10-12cm,腋后线偏后12肋下或11肋间。先在B超/透视下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤小切口。穿刺针进入肾被膜后,随呼吸上下移动,此时再进1.5-2cm,可进入肾盏,有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则,不能正确引导扩张器进入肾盂。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后将操作鞘置入肾盏。 7.3碎石方法:一般沿结石的边缘碎石,这样容易把结石打成碎末,随灌注液冲出。铸形结石在碎完肾盂部分后,可以边碎边沿肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动,可将肾盏的结石分支移入肾盂。 7.4 取石方法:小碎石随冲洗液流出,较大碎石用异物钳夹出。 8 术后处理 8.1 一般处理 手术结束、经瘘道顺行放置D-J管,留置肾造瘘管。术中出血较多者,夹闭造瘘管,利于止血。术后卧床休息,注意是否存在失血过多或水吸收情况,及时处理,应用抗生素。 8.2 残余结石的处理 (1) 通过窦道能取的残余结石,5-7天后二期取石; (2) 通过窦道不易取的小结石,行ESWL; (3) 通过窦道不易取的大残余结石,可穿刺第二通道碎石; (4) 残余的胱氨酸、尿酸结石,通过瘘管溶石。 8.3 造瘘管的处理 造瘘管放入合适深度或使用气囊导管,利于其维持。1周内造瘘管脱落,难以放回,应重新置管。1周以上造瘘管脱落,当时常可经原窦道放回。 造瘘管的拔除:二期手术成功,当日夹闭造瘘管1日,患者如无发热、腰痛、尿外渗,则可以拔除。一期手术后造瘘保持3-4日,以达到止血目的。 9合并症及其处理 9.1出血:是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制,如术中出血严重,应停止手术,用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查,必要时行选择性肾动脉栓塞,甚至开放手术探查。 9 .2肾孟穿孔:器械移动幅度过大容易造成,可注入造影剂明确。发现肾孟穿孔立即停止手术.放置输尿管支架管及肾造瘘管,充分引流。Ⅱ期治疗结石。 9.3稀释性低钠血症:水吸收过多所致。停止手术,急查电解质,予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗。 9 .4肾周积脓:重在预防。术前准备充分,术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。 9.5邻近脏器损伤:11肋间穿刺可能损伤胸膜,利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸,立即停止手术。按气胸的处理原则治疗。损伤肠管,保守治疗常有效。