大连市第六人民医院肝胆外科科普号

1. 门脉压力增高是“双刃剑”肝硬化时，门静脉压力的增高既是机体为维持自身功能的稳定所必需的，也是有害的，它是一把“双刃剑”。一般来讲，慢性肝病患者的病程可以大致分为三个阶段：慢性肝炎阶段、肝硬化阶段和门静脉高压症阶段。三个阶段互相联系，互有重叠，之间没有明确的界线。在慢性肝病阶段，病情的主要表现是肝细胞的持续性破坏和肝脏纤维化引起的结构性破坏。此时，肝脏内的静脉通道尚未发生明显的改变，门静脉压力无明显增高。一般而言，从病毒性肝炎发展成为肝硬化需要较长一段时间，为10～30年。从临床上看，丙型肝炎形成肝硬化的速度较乙型肝炎要快一些。肝脏的炎症继续发展，纤维化程度进一步加重，就到了肝硬化阶段，此时，肝脏发生了明显的硬化，肝脏内的门静脉分支变得扭曲和狭窄，血流通过时的阻力明显增大，门静脉压力开始升高，并逐渐加重。这一阶段在时间上最难以界定，时间长短视每个人肝功能的稳定情况的不同而不同。当肝硬化发展到一定程度，则进入门静脉高压症阶段。门静脉压力持续升高，则不可避免地发生食管-胃底静脉曲张、脾肿大和脾功能亢进。当病情进一步发展，则会发生原发性腹膜炎、反复发作性腹水或顽固性腹水等，不少患者还会出现甚至是反复出现食管-胃底静脉曲张破裂大出血。伴随着肝功能的逐渐下降，患者常会发生肝功能衰竭或肝性脑病，甚至发生肝癌。外科治疗主要针对门静脉高压症的严重并发症，而不是其本身肝硬化的早期和中期，即便是存在门静脉高压症，由于很少引起食管胃底静脉曲张破裂出血、脾大伴功能亢进、腹水等严重并发症，应以内科治疗为主，包括保护肝细胞、抗病毒、防治肝纤维化等。随着肝硬化病情的发展，门静脉高压症的持续，上述的严重并发症则会相继出现。此时，单靠内科治疗就不足以改善病情了，需要外科治疗或内镜治疗等手段。外科治疗的最主要目的是防治门静脉高压症的严重并发症，而不是治疗其本身。外科治疗最基本也是最常用的术式是脾切除加贲门周围血管离断术。脾切除可以有效地改善脾功能亢进的状况，使外周血中的血小板和白细胞数量上升到正常水平;贲门周围血管离断术可以最大限度地防治食管-胃底静脉曲张破裂出血，使患者再出血的可能性降到最低。当然，外科手术对肝功能的稳定或恢复也有一定的作用，如通过切除脾脏，改善脾功能亢进状况，可有效地预防原发性腹膜炎的发生，这对肝功能的稳定是有好处的，对预防肝硬化的发展也是有作用的。通过防治上消化道出血，也就最大限度地避免了出血对肝脏乃至全身造成的损害。可见，门静脉高压症的外科治疗虽然只是以治疗并发症的角色出现，但它对肝功能的稳定也具有至关重要的作用。因为，如果不及时地进行外科治疗，患者常会因为门静脉高压症的并发症赔上肝功能，甚至搭上生命。2、切记“以高论治”临床上，由于缺乏对门静脉高压症这一病理生理的正确理解，治疗上的悲剧并不少见。不少患者在门静脉压力不是过高的情况下，接受了分流手术，使门静脉的压力明显降低，门静脉对肝脏的灌注急剧下降，导致了肝脏功能的快速恶化;还有一些患者，虽然门静脉压力很高，的确需要一定的降压措施，但因为过度地降低了门静脉压力，矫枉过正，治疗效果适得其反。 因为肝硬化门静脉高压症发生了上消化道出血等并发症，接受了不同形式的分流术治疗，肝脏功能在术后3～5年内呈快速恶化趋势，直至发生腹水、肝昏迷等肝脏功能不全的症状。患者在接受过度分流3年后被及时地纠正，肝功下滑趋势得到控制，实属幸运。3、强调门静脉高压症出血的个体化外科治疗门静脉高压症的治疗有多种手段，大致可分为内科药物治疗、内镜治疗、放射介入治疗、外科手术治疗几类。选择什么方式治疗较为合理，一直是门静脉高压症出血治疗有待解决的问题。门静脉高压症患者的全身血流动力学状况、肝脏的病理类型与进程、肝功能储备等各有特点，加之目前对上述问题的认识所限，决定了门静脉高压症的治疗应遵循个体化的原则选择手术方式。门静脉高压症外科治疗采用个体化方式的目的就是根据门静脉系统血流动力学的不同变化来选择手术方式，以期较为合理地解决血流动力学异常，提高疗效。对预防性手术的问题，目前意见比较一致，就是不主张采用预防性手术，因为不仅手术本身风险较大，而且并非所有存在静脉曲张的患者均会发生出血，其中只有大约30%～50%会出血，因此手术会给这些患者带来额外的打击，反而使生存率下降。又如出血时急诊手术问题，近年来由于非手术治疗有很大进步，大多数大出血的病人能在内科药物治疗及内镜套扎术等非手术疗法下渡过危险期，为下一步的外科治疗或继续非手术疗法预防再次出血创造条件。因此目前多主张在急性出血时应避免急诊手术而采取以药物及内镜为主的非手术治疗。传统手术方法包括分流与断流两大类，具体手术方式多种多样。以往只是笼统地提出，由于断流术对肝脏门脉血流灌注影响小，因此对病人的肝功能的影响相对低于分流术，适合于反复出血、年老体弱和急诊的病人，并且操作较简单，可在基层医疗单位广泛开展。而分流术由于减少了肝脏门静脉血流灌注，操作较为复杂和费时，对肝脏的打击较大。门静脉高压症的手术方式的选择基础应着眼于门静脉系统的血流动力学改变。近年来随着门静脉系统血液动力学研究等方面的进展，门静脉高压症外科治疗个体化的问题逐渐受到重视。从肝脏的血流动力学研究中明确的看到，肝脏病变时，门静脉系阻力增加，血流量随之增加，前者是始发因素，后者是门静脉系形成高动力循环状态的重要因素。虽然断流手术可以用于肝功能相对较差的患者，但对于门静脉系统广泛血栓形成的患者来说，断流手术应慎重施行，近年来人们发现分流加断流的联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血供，又能疏通门静脉系统的高血流状态，兼有断流术和外周型分流术的特色，是断流和分流术二者优缺点互补，是治疗门静脉高压症的理想术式。也有学者提出，在断流术后增加分流手术是多余之举，是无益的。尤其对肝功能差的病人不宜采用该术式，而肝功能好的病人采用断流术或分流术均可获得满意的疗效，既然如此，就不必在断流术的基础上附加分流术。联合手术必然增加手术难度和创伤、延长手术时间，加重肝功能的损害分断流手术具有直接去除食道和胃底出血区域的曲张侧支；缓解除去侧支后的门静脉压力增高；减轻和防止门静脉高压症性胃病；防止脾静脉血栓的形成等特点，使分断流联合手术具有一定的价值。但何时采用分断流联合手术目前在临床上尚无明确的指征。门静脉高压症上消化道出血的患者，由于最终可能需要接受肝移植治疗，因此手术者在采取针对门静脉高压症的治疗措施时必须要有统筹安排。Child分级为A级患者可以采用断流术及分流术，患者度过出血这一难关，等待决定性的肝移植治疗。因此创伤较小的内窥镜治疗和TIPS介入支架治疗可列为首选，避免开腹手术的打击和腹腔粘连给以后的肝移植增加麻烦。必须开腹手术者，国外也以远端脾肾分流为首选，避免在肝门部位进行操作。总之，门静脉高压症是涉及全身多脏器、多系统的疾病，外科治疗的目的是针对其最危险的并发症?上消化道出血。迄今关于术式选择的众多评价大多还停留在“经验医学”的水平，远未达到“循证医学”的要求。目前，我们还没有一个多中心、随机、前瞻性对比不同治疗手段的研究报告，甚至来自同一个医院的在同期进行的对比不同治疗方法疗效的长时间随访材料也很少，外科医生只是根据自己的经验和倾向来选择手术方式，要真正做到门静脉高压症的个体化治疗，还需要做大量研究。4.强调规范化贲门周围血管离断术术式规范化的术式是脾切除加贲门胃底周围血管的彻底离断，尤其是胃冠状静脉高位食管支和异常高位食管支，必要时可保留食管旁静脉。要将四组血管离断。不必要行食道胃底切除或离断手术。5.手术时机的准确把握尤为重要肝硬化门脉高压发展到一定阶段，食道胃底静脉曲张及脾大脾亢严重则是外科手术介入的时候。尤其是发生静脉破裂出血者，更应引起注意，查清是否需要外科手术治疗，以免错过有限的时段。6.保脾手术可否应用尚有争议自Warren开展远端脾肾分流术保留脾脏以来，相继有不少学者开展了针对PHT的多种保脾术的实验或临床研究，同时也带来了不休的争议和质疑。学者们对PHT是否保脾竟然持截然相反的观点，争论的焦点是此种病理脾是否还具有正常脾脏的功能，予以保留后对机体是否有利?保留脾是否会促进肝纤维化?保留脾是否会再次肿大及复发脾亢?自体脾腹膜后移植及食管横断吻合术包括切除大部分脾脏后，保留带蒂的部分脾组织，将其移植于腹膜后，同时行门奇静脉断流加食管横断吻合术。评价该手术是否合理的关键是其疗效能否达到或超越传统的术式，移植脾的功能状况如何，是否促进肝纤维化以及是否会再发脾肿大及脾亢。7.对肝移植的认识肝移植是治愈终末期肝病的唯一方法，近年来在国际上广泛应用于肝硬化门静脉高压症的治疗中，作为一种直击病因的手段，使其治疗发生了革命性变化，是传统分、断流手术所无法比拟的。目前对Child C级患者行肝移植已成共识，具体指征包括：（1）反复上消化道大出血，经内、外科和介入治疗无效者；（2）无法纠正的凝血功能障碍；（3）肝性脑病；（4）顽固性腹水。其禁忌证为肺动脉高压（肺动脉压>35mmHg）及严重感染。Child A和B级合并上消化道出血的患者是否有肝移植指征及何时行肝移植仍有争议。若病程早期即行肝移植，虽手术成功率很高，但肝移植是一项创伤和风险很大的手术，存在诸如胆道缺血等难以克服的并发症，且术后需终身服用免疫抑制剂，很难被医生、患者及家属列为首选。最终，应根据患者具体病情、其他方法的治疗效果、不同医疗中心的经验及供体分配情况等综合考虑。

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病死率在恶性肿瘤中位居第二，在部分肝癌高发区已跃居第一位。我国每年肝癌死亡人数达13万，约占全世界死于肝癌人数的53%。从临床看，90%-95%的肝癌患者是在乙肝、丙肝等病毒性肝炎及肝硬化基础上发生的。一、如何预防肝癌的发生？1.加强内科治疗，尤其是抗病毒治疗，目前研究发现，抗病毒治疗能够降低发生肝癌的风险；2.肝硬化的患者，如果存在脾亢，造成白细胞明显降低者，还建议将脾切除，改善机体免疫状态，以降低发生肝癌的风险；3.还要保持乐观的心态和良好的生活规律；二、如何早期发现肝癌？1.有慢性乙肝、丙肝的患者，最好是半年左右就要进行一次超声检查和甲胎蛋白筛查；2.已经存在肝硬化的患者检查的时间应缩短，最好是3个月左右就要进行一次筛查，当肝硬化出现明显结节时，更应警惕；3.有肝癌家族史的患者，尤其是有直系家属患肝癌，更需要加强警惕，定期随诊；三、已发生肝癌时，如何选择最佳的治疗方式？目前肝癌的治疗强调在手术切除治疗的基础上,进行综合治疗,以提高患者生活质量,延长生存时间。外科手术切除仍是治疗肝癌的首选方法和最有效的措施，肝癌的治疗应遵循以下原则：1.早发现、早治疗：早期有效的治疗是肝癌提高疗效最主要的方面。2.当肝癌肿块直径≤5cm时，首选手术治疗，手术可以达到根治的效果，联合术后介入等治疗，能提高治愈率和降低复发率。3.当肝癌肿块直径>5cm或肿块多发时，应视具体情况而定，可选择手术切除，或先行介入肿块缩小后再切除，手术切除联合射频消融治疗等，均可取得较满意疗效，甚至达到根治目的。4.对待肝癌应采取积极的治疗态度，不要轻易放弃，有时需反复多次的治疗，例：手术后复发肿瘤再切除，多次进行介入治疗，均可取得较满意疗效。

1. 门脉压力增高是“双刃剑” 肝硬化时，门静脉压力的增高既是机体为维持自身功能的稳定所必需的，也是有害的，它是一把“双刃剑”。 一般来讲，慢性肝病患者的病程可以大致分为三个阶段：慢性肝炎阶段、肝硬化阶段和门静脉高压症阶段。三个阶段互相联系，互有重叠，之间没有明确的界线。 在慢性肝病阶段，病情的主要表现是肝细胞的持续性破坏和肝脏纤维化引起的结构性破坏。此时，肝脏内的静脉通道尚未发生明显的改变，门静脉压力无明显增高。一般而言，从病毒性肝炎发展成为肝硬化需要较长一段时间，为10～30年。从临床上看，丙型肝炎形成肝硬化的速度较乙型肝炎要快一些。 肝脏的炎症继续发展，纤维化程度进一步加重，就到了肝硬化阶段，此时，肝脏发生了明显的硬化，肝脏内的门静脉分支变得扭曲和狭窄，血流通过时的阻力明显增大，门静脉压力开始升高，并逐渐加重。这一阶段在时间上最难以界定，时间长短视每个人肝功能的稳定情况的不同而不同。 当肝硬化发展到一定程度，则进入门静脉高压症阶段。门静脉压力持续升高，则不可避免地发生食管-胃底静脉曲张、脾肿大和脾功能亢进。当病情进一步发展，则会发生原发性腹膜炎、反复发作性腹水或顽固性腹水等，不少患者还会出现甚至是反复出现食管-胃底静脉曲张破裂大出血。伴随着肝功能的逐渐下降，患者常会发生肝功能衰竭或肝性脑病，甚至发生肝癌。 外科治疗主要针对门静脉高压症的严重并发症，而不是其本身肝硬化的早期和中期，即便是存在门静脉高压症，由于很少引起食管胃底静脉曲张破裂出血、脾大伴功能亢进、腹水等严重并发症，应以内科治疗为主，包括保护肝细胞、抗病毒、防治肝纤维化等。随着肝硬化病情的发展，门静脉高压症的持续，上述的严重并发症则会相继出现。此时，单靠内科治疗就不足以改善病情了，需要外科治疗或内镜治疗等手段。 外科治疗的最主要目的是防治门静脉高压症的严重并发症，而不是治疗其本身。外科治疗最基本也是最常用的术式是脾切除加贲门周围血管离断术。脾切除可以有效地改善脾功能亢进的状况，使外周血中的血小板和白细胞数量上升到正常水平;贲门周围血管离断术可以最大限度地防治食管-胃底静脉曲张破裂出血，使患者再出血的可能性降到最低。 当然，外科手术对肝功能的稳定或恢复也有一定的作用，如通过切除脾脏，改善脾功能亢进状况，可有效地预防原发性腹膜炎的发生，这对肝功能的稳定是有好处的，对预防肝硬化的发展也是有作用的。通过防治上消化道出血，也就最大限度地避免了出血对肝脏乃至全身造成的损害。 可见，门静脉高压症的外科治疗虽然只是以治疗并发症的角色出现，但它对肝功能的稳定也具有至关重要的作用。因为，如果不及时地进行外科治疗，患者常会因为门静脉高压症的并发症赔上肝功能，甚至搭上生命。2、切记“以高论治”临床上，由于缺乏对门静脉高压症这一病理生理的正确理解，治疗上的悲剧并不少见。不少患者在门静脉压力不是过高的情况下，接受了分流手术，使门静脉的压力明显降低，门静脉对肝脏的灌注急剧下降，导致了肝脏功能的快速恶化;还有一些患者，虽然门静脉压力很高，的确需要一定的降压措施，但因为过度地降低了门静脉压力，矫枉过正，治疗效果适得其反。 因为肝硬化门静脉高压症发生了上消化道出血等并发症，接受了不同形式的分流术治疗，肝脏功能在术后3～5年内呈快速恶化趋势，直至发生腹水、肝昏迷等肝脏功能不全的症状。患者在接受过度分流3年后被及时地纠正，肝功下滑趋势得到控制，实属幸运。3、强调门静脉高压症出血的个体化外科治疗 一个世纪来，门静脉高压症手术技术创新与手术技术的不断成熟，消除了门静脉高压症出血的手术禁区和技术障碍。然而门静脉高压症的外科治疗效果始终不能令人十分满意。近50年来，肝移植蓬勃开展，非手术治疗门静脉高压症的领域不断地拓宽。目前，门静脉高压症的治疗已不仅仅是手术方式的多样化和积累病例，更重要的是观念和策略的更新和转变。 门静脉高压症的治疗有多种手段，大致可分为内科药物治疗、内镜治疗、放射介入治疗、外科手术治疗几类。选择什么方式治疗较为合理，一直是门静脉高压症出血治疗有待解决的问题。门静脉高压症患者的全身血流动力学状况、肝脏的病理类型与进程、肝功能储备等各有特点，加之目前对上述问题的认识所限，决定了门静脉高压症的治疗应遵循个体化的原则选择手术方式。门静脉高压症外科治疗采用个体化方式的目的就是根据门静脉系统血流动力学的不同变化来选择手术方式，以期较为合理地解决血流动力学异常，提高疗效。对预防性手术的问题，目前意见比较一致，就是不主张采用预防性手术，因为不仅手术本身风险较大，而且并非所有存在静脉曲张的患者均会发生出血，其中只有大约30%～50%会出血，因此手术会给这些患者带来额外的打击，反而使生存率下降。又如出血时急诊手术问题，近年来由于非手术治疗有很大进步，大多数大出血的病人能在内科药物治疗及内镜套扎术等非手术疗法下渡过危险期，为下一步的外科治疗或继续非手术疗法预防再次出血创造条件。因此目前多主张在急性出血时应避免急诊手术而采取以药物及内镜为主的非手术治疗。传统手术方法包括分流与断流两大类，具体手术方式多种多样。以往只是笼统地提出，由于断流术对肝脏门脉血流灌注影响小，因此对病人的肝功能的影响相对低于分流术，适合于反复出血、年老体弱和急诊的病人，并且操作较简单，可在基层医疗单位广泛开展。而分流术由于减少了肝脏门静脉血流灌注，操作较为复杂和费时，对肝脏的打击较大。门静脉高压症的手术方式的选择基础应着眼于门静脉系统的血流动力学改变。近年来随着门静脉系统血液动力学研究等方面的进展，门静脉高压症外科治疗个体化的问题逐渐受到重视。从肝脏的血流动力学研究中明确的看到，肝脏病变时，门静脉系阻力增加，血流量随之增加，前者是始发因素，后者是门静脉系形成高动力循环状态的重要因素。虽然断流手术可以用于肝功能相对较差的患者，但对于门静脉系统广泛血栓形成的患者来说，断流手术应慎重施行，近年来人们发现分流加断流的联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血供，又能疏通门静脉系统的高血流状态，兼有断流术和外周型分流术的特色，是断流和分流术二者优缺点互补，是治疗门静脉高压症的理想术式。也有学者提出，在断流术后增加分流手术是多余之举，是无益的。尤其对肝功能差的病人不宜采用该术式，而肝功能好的病人采用断流术或分流术均可获得满意的疗效，既然如此，就不必在断流术的基础上附加分流术。联合手术必然增加手术难度和创伤、延长手术时间，加重肝功能的损害分断流手术具有直接去除食道和胃底出血区域的曲张侧支；缓解除去侧支后的门静脉压力增高；减轻和防止门静脉高压症性胃病；防止脾静脉血栓的形成等特点，使分断流联合手术具有一定的价值。但何时采用分断流联合手术目前在临床上尚无明确的指征。门静脉高压症上消化道出血的患者，由于最终可能需要接受肝移植治疗，因此手术者在采取针对门静脉高压症的治疗措施时必须要有统筹安排。Child分级为A级患者可以采用断流术及分流术，患者度过出血这一难关，等待决定性的肝移植治疗。因此创伤较小的内窥镜治疗和TIPS介入支架治疗可列为首选，避免开腹手术的打击和腹腔粘连给以后的肝移植增加麻烦。必须开腹手术者，国外也以远端脾肾分流为首选，避免在肝门部位进行操作。总之，门静脉高压症是涉及全身多脏器、多系统的疾病，外科治疗的目的是针对其最危险的并发症—上消化道出血。迄今关于术式选择的众多评价大多还停留在“经验医学”的水平，远未达到“循证医学”的要求。目前，我们还没有一个多中心、随机、前瞻性对比不同治疗手段的研究报告，甚至来自同一个医院的在同期进行的对比不同治疗方法疗效的长时间随访材料也很少，外科医生只是根据自己的经验和倾向来选择手术方式，要真正做到门静脉高压症的个体化治疗，还需要做大量研究。4.强调规范化贲门周围血管离断术术式规范化的术式是脾切除加贲门胃底周围血管的彻底离断，尤其是胃冠状静脉高位食管支和异常高位食管支，必要时可保留食管旁静脉。要将四组血管离断。不必要行食道胃底切除或离断手术。5.手术时机的准确把握尤为重要肝硬化门脉高压发展到一定阶段，食道胃底静脉曲张及脾大脾亢严重则是外科手术介入的时候。尤其是发生静脉破裂出血者，更应引起注意，查清是否需要外科手术治疗，以免错过有限的时段。6.保脾手术可否应用尚有争议自Warren开展远端脾肾分流术保留脾脏以来，相继有不少学者开展了针对PHT的多种保脾术的实验或临床研究，同时也带来了不休的争议和质疑。学者们对PHT是否保脾竟然持截然相反的观点，争论的焦点是此种病理脾是否还具有正常脾脏的功能，予以保留后对机体是否有利?保留脾是否会促进肝纤维化?保留脾是否会再次肿大及复发脾亢? 自体脾腹膜后移植及食管横断吻合术包括切除大部分脾脏后，保留带蒂的部分脾组织，将其移植于腹膜后，同时行门奇静脉断流加食管横断吻合术。评价该手术是否合理的关键是其疗效能否达到或超越传统的术式，移植脾的功能状况如何，是否促进肝纤维化以及是否会再发脾肿大及脾亢。 7.对肝移植的认识肝移植是治愈终末期肝病的唯一方法，近年来在国际上广泛应用于肝硬化门静脉高压症的治疗中，作为一种直击病因的手段，使其治疗发生了革命性变化，是传统分、断流手术所无法比拟的。目前对Child C级患者行肝移植已成共识，具体指征包括（1）反复上消化道大出血，经内、外科和介入治疗无效者；（2）无法纠正的凝血功能障碍；（3）肝性脑病；（4）顽固性腹水。其禁忌证为肺动脉高压（肺动脉压>35mmHg）及严重感染。Child A和B级合并上消化道出血的患者是否有肝移植指征及何时行肝移植仍有争议。若病程早期即行肝移植，虽手术成功率很高，但肝移植是一项创伤和风险很大的手术，存在诸如胆道缺血等难以克服的并发症，且术后需终身服用免疫抑制剂，很难被医生、患者及家属列为首选。最终，应根据患者具体病情、其他方法的治疗效果、不同医疗中心的经验及供体分配情况等综合考虑。8.对肝硬化门脉高压出现脐疝或腹股沟疝的处理凡是确诊患有肝硬化的病人，一旦发生腹外疝（脐疝、腹股沟疝等）均应立即施行疝的修补术，以免日后病情加重，腹水出现等而丧失手术机会，造成纵深悔恨，甚至因此而导致疝的嵌顿坏死、感染和死亡。

大连六院肝癌外科治疗 肝癌外科治疗是早期肝癌患者首选的治疗方法 外科治疗方式（包括手术切除、肝移植）是能使患者获得长期治愈的重要手段 外科治疗在强调手术治疗的基础上,更注重术后的综合治疗,以提高患者生活质量,延长带瘤生存时间。 作为手术治疗的重要补充,微创治疗和TACE等也得到了较广泛的应用,并在为患者创造手术机会、减少肿瘤复发和转移等方面都起到一定的作用。 除手术技术的改善外,综合治疗方法应用的日益广泛及其水平的不断进步,也对肝癌手术疗效的提高起了重要作用。 我院肝胆外科的现状和发展 我们开展并承担了肝病外科的临床诊治任务。 大力开展肝癌的综合治疗，提高肝癌的诊治水平 用精准医疗的理念，开展精准肝外科，引进超吸刀，色素浓度图分析仪（肝功能储备分析系统），提高术前评估水平，提高手术质量和安全性。 开展肝脏肿瘤的MDT诊疗，提高早期筛查、早期治疗的水平。 加强术后的随访和治疗，完善肝癌的综合治疗，加强术后监控、规范术后随访，预防复发，及时诊断和治疗。 争取引进三维手术模拟系统，准确判断肿瘤，精准治疗， 附提议增设相关设备。

慢性肝病病人，尤其是乙肝、丙肝等肝炎病人的健康维护、随诊治疗、是一个非常重要的问题。应当引起广大群众、广大病人、医疗和社会的重视和关注。我国的病毒性肝炎发病率较高，长期慢性肝脏损害，病情的慢性进展，大部分时期无症状，难以引起病人的注意，特别是，是否应该抗病毒等治疗，如何判断肝脏损害程度，有否硬化发生及进展，肝功维护情况，有否肝硬化并发症出现，能否预防及控制，特别是肝癌的早期筛查、早期诊断、早期治疗是重中之重。随着医疗科技的发展，肝病医疗近年来发展很快。特别是肝炎的预防，肝炎病毒“母婴阻断”，肝炎病毒药物治疗及免疫治疗，效果很好，已有彻底治愈结果。但前提是应该先到肝病医院进行病情评估，制定长期的随诊检查计划，并切实施行。这不是“过度医疗”。它是保证每个肝病病人健康切身利益的需要。大连六院（市公共卫生临床中心）正在开展的“慢病健康管理中心”就是将所有的慢性肝病病人入组，进行长期科学、正规的随诊治疗管理，健康指导，有个体化的随诊、治疗、督促和监管，防止漏诊、误诊、错过最佳治疗机会。是一个真正为病人有效服务的措施和机构。 过去提过的肝病“三部曲”进展结果，肝炎-肝硬化-肝癌。虽然不是必然结果，但发病率高。是明确的危险因素。这就要求肝病病人要有清醒认识，注意相关检查。有乙肝病毒感染的病人，乙肝病毒抗原阳性病人，要提高认识，不要负担过重，但不要长期不在意、不过问，在无症状情况下，也要科学地健康管理，必要的检查是必需的。尤其是慢性肝脏损害存在，肝脏纤维化程度，肝硬化的程度，有否门脉高压进展，有否肝硬化相关并发症的发生，特别是脾大脾功能亢进程度，腹水等情况，上消化道出血的预防及内科治疗，急诊内镜止血治疗，TIPS、介入法门脉血管治疗，外科手术治疗，肝移植等综合方法是慢性肝病，尤其是失代偿期肝硬化病人所涉及的治疗方法。要在专科医生的正确指导下，合理优化的诊治，是必需的。其中，关于原发性肝癌的早期筛查、早期诊断、合理科学的治疗更重要。随着科学技术设备的发展，诊断、治疗技术的进展，综合治疗手段的丰富，肝癌早期诊断率大大提高，为肝癌有效治疗打下了更加坚实广泛的基础。肝移植开展、肝癌根治切除手术、各种肿瘤消融技术的开展，TACE及内、外放射治疗，肝癌靶向药物，PD1、PDL1等免疫治疗，干扰素等免疫调节治疗，槐耳颗粒等中药治疗，肝脏功能调解等。 我院是肝病专科医院，长年在肝病的诊断治疗中发挥了重要作用。在肝癌手术治疗，肝硬化门脉高压并发症的外科治疗，胆胰疾病，艾滋病相关外科治疗等成绩突出。并在MDT诊疗中，有独到成绩。有一套完整、系统、科学体系。在个体化诊治中使病人准确及时弄清病情，优化治疗方案，得到最好的治疗效果。肝硬化结节病变要有确切的CT或MR强化扫描，避免漏诊，超声普查初期是必要的，肿瘤标记物检测应具有。在肝癌诊治中，吲哚菁绿（ICG）清除试验能够更好更直接的实时评估肝功能，了解患者的病情和预后，指导临床治疗或手术方案的建立以及治疗效果的评判。是动态检验，具有实时定量评估肝功能的优势。总之，各种肝病大部分处在慢性过程中，要认识它的普遍性、规律性，在相关疾病的三级预防过程中，重视发展规律及危险因素，采取合理的对策，保障健康，预防控制疾病，使肝病病人获益得福。 大连六院肝胆外科 刘义民

原发性肝癌诊疗中的重要认知原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。对于有慢性肝病患者，更要注意规律、及时随诊性相关筛查，所谓“乙肝病毒带毒者”，不能因为无症状、无不适就不就医，往往延误对肝脏损坏情况的了解，对肝脏有否硬化及肝功损坏等无认识，耽误了及时有效的治疗和保障，特别是对于肝脏发生肿瘤等情况，漏诊及误治，临床上经常碰到这样的病人。在出现临床症状后，查出肝癌发生，多数为较晚期，治疗效果差，生存期短。而规范筛查随诊，就能够早发现、早诊断、早治疗，效果佳。另外，肝脏的有效影像检查是增强CT扫描、对比机增强MR检查。对肝硬化及肝脏结节和肿瘤的性质判断有较大的益处。肝癌治疗是多种治疗方法、多个学科共存，须加强重视多学科诊疗团队（MDT）的模式，包括目前最有效的手段是肝癌的手术根治切除。包括肝切除术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段的综合治疗。各种因素平衡找出最优方法。肝脏储备功能的全面评价尤为重要，吲哚箐绿（ICG）清除实验检测为此提供了依据，我院已行该检查多年，指导临床诊治，效果极佳。肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危病人的TACE治疗可减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒，索拉菲尼等靶向药物，核苷酸类似物抗HBV治疗和干扰素α等也有一直复延长生存的作用。我院有完整严密的随访体系，规范科学的诊治环境，非常有益此类病人的诊治条件，望广大患者积极采纳获益。大连六院肝胆外科全面恢复正常医疗日前，大连六院作为疫情定点防治医院，在辽南“新冠”疫情防治中发挥了主力作用。随着疫情的稳定，遵循中央、省市的复工复产的指示精神，遵循相关疫情管控的要求，也应广大患者的病情需要，我院外科已全面恢复肝脏等外科治疗，已经实施了肝癌切除术、脾切除贲门周围血管离断术、艾滋病并发症等手术治疗。希望大家，尤其是广大患者及时就诊，及时咨询，施行广大肝病患者的规范随诊，保障大家的健康利益。

肝脏有“储备功能”，关键时刻用得上在来大连市六院就诊的患者中，有很多人是通过相关检查发现肝上长了“东西”，被医生告知需要手术治疗。在治疗前，医生建议他们检查一下“肝脏储备功能”，如果储备功能好，符合手术治疗指征就可以手术；如果储备功能不好，那么，做手术治疗的风险就会很高，术后恢复时间也会延长，因此需要考虑其他治疗方法。患者往往很好奇，肝脏还有储备功能？还会影响治疗方式和效果？普通的肝功检测查不出来吗？今天，小编请大连市第六人民医院肝病外科主任刘义民来为您说一说“肝脏储备功能”——肝脏的储备功能是一种“潜能”肝脏具有分泌胆汁，储藏糖原，调节蛋白质、脂肪和碳水化合物的新陈代谢、解毒等功能。除了这些以外，肝脏仍有一部分“潜能”，就是肝脏储备功能。平时不能直观感受，但在肝脏受损需要接受治疗的情况下，储备功能的强弱可以决定患者对治疗或手术的敏感程度和耐受能力，直接影响患者肝细胞的创伤修复和再生能力。进行肝脏储备功能检测有助于制定治疗方案当很多常规生化指标还没有出现异常时，肝脏功能储备检测（吲哚菁绿试验）作为单一的评估指标，就可以通过ICG的潴留率（ICG R15）或最大清除率(ICGR max)及时反应出目前肝功能损伤或隐匿性肝脏疾病，弥补了生化检验无法及时反映肝功能变化情况的缺陷。对于肝硬化、慢性肝炎、急慢性肝损伤的患者，在进行常规生化检测的基础上，同时进行肝脏储备功能检测可以帮助医生更早、更准确地评估患者的病情严重程度、治疗效果、药物敏感程度和预后，制订更加个体化的治疗方案。对于肝癌和肝硬化患者，进行肝脏储备功能的评定可以帮助医生评估患者外科手术的适应性和安全性，并做出手术时机的选择，这也是避免术后发生肝功能衰竭的关键，如肝移植时供体是否合适，以及活体肝移植时受体评估等，防止和减少由于药物治疗、手术创伤、肝脏失血等打击而导致的急性肝衰竭的发生。肝脏储备功能检查很简单肝功能生化检查是在采取静脉血后，通过各种生化试验方法检测与肝脏功能代谢有关的各项指标。若想更为动态、实时、定量、连续、客观地评估肝功能和肝脏储备功能，肝脏功能储备检测也称为吲哚菁绿试验更能发挥优势。检测前，患者首先静脉注入吲哚菁绿（ICG），然后将仪器与鼻部感应器连接，直接监测血液中的药物浓度即可。即查即可出结果，无需长时间等待。吲哚菁绿（ICG）是一种用来检查肝脏功能和肝有效血流量的诊断用药，正常情况下注射20分钟后，约97%的药剂就会从血中清除，在体内不参与任何化学反应，是一种非常安全的染料性药物。肝病患者应定期做肝脏功能储备检测对于普通人群和慢性肝病患者，定期规律体检，按医嘱用药随访，进行生化肝功能检测即可。而对于肝硬化、慢性肝炎、急慢性肝损害患者，除了常规生化检测，建议应同时进行肝脏功能储备检测，以帮助医生了解目前肝脏实质损害程度及肝脏储备功能状况。注意：吲哚菁绿过敏、碘剂过敏等过敏体质者，妊娠，尿毒症患者等不能进行此项检查。专家介绍刘义民：市六院肝病外科主任、主任医师。1983年毕业于大连医科大学。兼任辽宁省抗癌协会肝癌专业委员会委员、中华医学会大连普外专科分会委员。从事普外科、肝胆外科临床医疗、教学及科研工作30余年，擅长肝癌、肝硬化门脉高压症的并发症等各种肝胆疾病的临床诊断和治疗，胃肠道肿瘤、肛肠疾病、甲状腺、乳腺疾病等各种外科手术治疗。曾获得多项市级科研奖项。在国家级核心期刊发表多篇专业论文。出诊时间：总院门诊 每周四上午

肝功能的评估分为静态检验和动态检验。静态检验方面开展得比较普遍（比如胆红素、凝血因子、白蛋白等肝常规血生化检查），但仅通过静态检验，不能及时地反映肝功能的变化，其作用有限。而动态检验，具有实时定量评估肝功能的优势。目前在国际上已经广泛开展的吲哚菁绿（ICG）清除试验能够更好更直接的实时评估肝功能，了解患者的病情和预后，指导临床治疗或手术方案的建立以及治疗效果的评判。ICG的化学名称为吲哚菁绿，注射入人体后会被肝细胞全部选择性摄入，经肝细胞分泌至胆汁，由胆道快速排出。ICG在体内不参与任何化学反应，无肠肝循环、无淋巴逆流、不从肾等其他肝外脏器排泄，是一种非常安全的染料性药物。在外科，ICG实验可用以评估预切除肝脏的大小，特别是肝癌和肝硬化患者术前肝脏储备功能的评定，帮助外科医生衡量切除安全性和进行个体化评估，如肝移植时供体是否合适，以及活体肝移植时受体评估等。在内科，ICG实验可帮助医生评估患者的病情严重程度、治疗疗效和预后。如果肝功能衰竭患者在入院时ICG超过39%，那么就应该被列入肝移植等候名单；如果低于39%，积极的内科治疗也许是有希望的。ICG清除试验作为单一的评估指标要优于很多生化指标，特别是当很多常规生化指标还没有出现异常的时候，ICG R15就能及时的反应目前肝功能损伤或隐匿性肝脏疾病，为临床提供必要的手段防范由于药物治疗，手术创伤，肝脏失血等打击而导致的急性肝衰竭。研究表明ICG R15高于14.7%（ICG K<0.128/min）即预示着早期肝功能损伤的出现，其特异性和敏感性均达到80%，优于常规生化指标。ICG清除试验能更准确评估肝功能变化，判断患者预后（存活概率），便于临床制定下一步治疗方案，特别是对于重肝患者以及慢性肝炎患者中的中度，重度患者的预后判断，特异性和敏感性可以接近或达到80%。一般认为ICG R15值的高于40%的患者预后较差。当肝硬化患者ICG R15大于51.1%，会伴有严重的并发症。此外，作为肝脏敏感的专属性评估指标，对于临床各种治疗方案的疗效评估，以及各类药物对于肝脏的影响，都能敏感而及时的显现。一般认为，ICG R15<20%时，介入治疗是非常安全的，可以进行大剂量的碘油栓塞化疗，并且在介入治疗过程中，可以进行肝功能储备的动态评估，来判定是否可以进行重复的介入治疗，和介入治疗的碘油剂量。当ICG 15分钟滞留率大于20％时，介入治疗后的肝损伤较重，提示临床医生要根据个体差异设计针对性强的治疗方案。当ICG 15分钟滞留率大于30％时是介入治疗禁忌，多脏器功能衰竭仍然是ICU患者的主要死亡原因。目前，ICU对于各类重要脏器的治疗和检测，都有相应的设备和方法，只有人体最大的实质性脏器，肝脏，仍然缺乏有效的监测手段，ICG清除试验可以对肝脏的变化进行实时监测，从而及时有效的规避肝脏衰竭引发的风险。大连六院已开展此项检查，效果突出。对肝脏疾病，尤其是肝脏代偿能力和及时准确肝脏功能的判断十分有利。需要该检查的广大患者请来六院联系。联系电话：0411-39728537：0411-39728594，0411-39728717.

大连六院引进并开展的肝脏储备功能测定（ICG）项目正式开始了。该检测是了解肝脏排泄能力的即时指标，能够十分准确的判断肝脏功能及储备能力。为肝脏功能判断及是否存在肝功衰竭判断的最可靠依据。检测方便，费用不大。即查即出结果。是肝病治疗中不可缺少的检查项目，尤其是正确指导治疗，作用突出。是肝病内、外科诊疗中十分重要的病情评估依据。我院门诊可接受广大医务人员和病患的需求，需要者请与我院联系。电话：0411-39728594 0411-39728537 0411-39728717

我院外科是以肝病为重点的普通外科，依托慢性肝病基础，以治疗肝脏肿瘤，胆道疾病，胰腺肿瘤，门脉高压外科治疗为主的肝胆外科。一年来，重点打造肝癌诊治的品牌。在全院肝病内科、超声及放射影像科，病理科、慢病随访科等大力协助下，对肝癌、肝硬化、胆胰疾病等进行全面、系统、科学诊治。今年以来开展肝癌手术已30余例，其它各类手术50余例。其中有胰十二指肠切除术、复杂二次胆道手术、脾切除贲门周围血管离断术等。手术成功率100%，治疗效果佳。尤其对肝脏占位、肝脏结节病例，开展“MDT”诊疗机制，对复杂的病例，全面评估，采取多种手段争取早期诊断，早期治疗，成效显著。开展肝脏超声造影结合肝穿活检，肝脏“普美显”增强磁共振检查，“ICG”肝脏排泄实验检测，术中肝脏肿瘤射频治疗，肝动脉造影等，对肝癌的诊断及治疗，尤其是手术治疗，提供了保障，具国内先进水平。我院引进并开展术中用“超声吸引刀”，术中超声探测系统，术中快速病理。为保障精准肝切除等，达到了较高水平。外科团队建设成绩突出。今后将进一步全面提高肝胆外科整体水平，在肝病治疗方面，创出品牌，为肝病专科主力支撑。