惠东中医院科普号

目前微创手术在外科已是一种早已成熟的治疗手段，但大众对其还是缺乏了解。病友经常会有这样的疑问：腹腔镜这么小的切口能做得干净吗？切掉的东西是怎么拿出来的？微创手术切口越小越好吗？这么小的伤口需要缝线拆线吗？微创手术到底好不好？与传统开放手术相比切口这么小，能做得干净吗？难到没有缺点？一台成功的微创手术，必须要具备有经验的医生、熟练的腹腔镜操作技术、严格的无瘤原则、合适的适应证，缺一不可。只有在这些前提下，才可以评价微创手术和开放手术的差异。多年的经验表明，微创手术具有损伤小，术后病人恢复快，痛苦少，住院时间短等特点。例如原传统方式阑尾炎、胆囊及各种疝手术，病人需要住院7天左右，微创手术一般平均住院时间为4天，病人感觉良好且恢复快。近来我科开展小儿腹股沟疝的微创手术，仅需住院2天，患儿痛苦小，不用换药拆线。开展的乳腺良性肿瘤微创旋切手术效果良好恢复快。虽然外表上看微创手术切口小，但其实经气腹及冷光源补光和镜头放大等手段，微创手术有比传统开放手术更好的视野角度和操作空间，对于开放腹部手术，切口切到哪里就只能看到哪里，而腹腔镜手术在一个点进入镜头就可以观察整个腹腔。可以同时观察邻近器官是否病变，腹腔镜利用镜头的灵活和角度的变换可以轻易地绕到器官的各个角度，精准分离血管神经，对临近的组织损伤极小。加上使用各种专用操作器械和一次性操作器械的使用，微创手术能比传统手术做得更好更可靠。当然，微创手术也有其适应症，而且由于必须在全麻下手术，加上各种专用一次性器械，费用可能比传统手术要高。微创手术切掉的东西是怎么拿出来的？对于腹腔镜切除的标本，如果属于比较小的空腔脏器或囊性的良性肿块如胆囊、阑尾、妇科囊肿等，可以将其放到标本袋里，再吸尽脓液或囊液后，将整个标本袋连同标本从主观察孔或大的操作孔中取出。稍大的良性肿物也可以放在标本袋里，在里面剪成小条由操作孔中取出，较大的肿物如脾脏、肝脏肿瘤等，需要装到标本袋里另外开个小切口取出。邻近自然腔道的标本如结肠肿瘤、子宫肿瘤等可以从肛门或阴道里取出(NOSES)微创手术切口越小越好吗？这么小的伤口需要缝线拆线吗？一般来说，在保证疗效的前提下，手术切口越小越好。因为有研究表明，胃肠功能的恢复与腹部手术切口的大小有相关性，表现在手术切口越大，术后胃肠功能恢复越慢。微创切口不但小而且分散，所以术后胃肠功能恢复时间明显比开放切口少很多。表现在病人切口疼痛轻微，可以在麻醉过后就下床活动，早期可以进食。对于0.5厘米的切口一般不用缝线，仅用组织胶水粘合。1厘米的切口一般需要用可吸收线皮下缝合，不需要拆线。使用组织胶水粘合小伤口可以在术后正常洗澡，不影响伤口愈合。在阑尾炎等常见手术行微创治疗时，我们创新性地选择了隐藏式的小切口，将3个小切口隐藏在脐皱褶和耻骨上阴毛区里，恢复后基本上看不出来。

婴幼儿肛周脓肿在门诊中也时常遇到，小到刚出生数天的孩子，很多家长非常着急。在此，周伟友医师给您一个处理的方案供参考。 首先小儿肛周脓肿患者一定要到正规的肛肠专科就诊，一旦成脓以后需要立即切开引流排出浓液，以防止脓肿进一步扩散加重，关于脓肿切开引流的方式。对于病情轻不伴有其他肛周疾病的，我个人多数在门诊上给予20ml空针抽吸出浓液，或者刀片切开小口，只要引流彻底就可，力求小切口，部分患者通过一次引流加上后续药物外洗等即不再发作，少数患者在一次切开引流后数天或者数月复作，那样我还是建议暂时引流为主。因为婴幼儿肛门括约肌薄弱，不建议根治术式，因为很小的肛管切开（切除内口，瘘管切除）对于婴幼儿来说对于括约肌的损伤是太大，有可能造成永久性的损伤。 我在予以单纯小切口引流，并给予中药外洗坐浴，部分患儿可以自愈，即使不能自愈，在数年内也可以不再复发，不会影响孩子的发育。 但是对于病情较重，或者伴有其他肛周疾病的，还是需要对症处理。

小儿疝气是小儿外科和疝外科的最常见疾病之一。一岁以上的小儿腹股沟疝不能自愈，应考虑手术。针对小儿腹股沟疝主要的手术方式是疝囊高位结扎，其中腹腔镜手术优势更明显。既往使用传统疝囊高位结扎术，需要在腹股沟处切开约2-3cm的伤口，从精索上分离出疝囊到高位行结扎，容易损伤精索血管和输精管，术后容易形成粘连。而现在腹腔镜手术具有以下优势：①结扎位置高、因此效果更确切；②腹腔镜镜头的直视下完成操作，对精索结构的辨识更清楚，精索结构损伤的发生率低；③无开放切口，无需打开腹股沟管，创伤小，术后恢复更快；④能够同时探查双侧腹股沟区，发现小的隐匿疝，通过相同的穿刺孔完成双侧手术。下面就是一例女性右侧腹股沟疝的手术图片：腹腔镜手术本身创伤就小，仅有脐下0.5cm小口，隐藏在脐皱褶里不易察觉，腹股沟处仅有1mm针眼大伤口，经使用组织胶水粘合，患儿术后6小时开放饮食，次日 就可以出院，出院后可以洗澡，伤口不用拆线无需特殊护理。住院约2天，总费用约7000左右。欢迎广大患者前来咨询就诊。

包皮环切缝合器（狼和）是一种基于肠吻合器的原理而发明出来的包皮环切新器械。它有着广泛普及使用的潜在需求，符合最近世界卫生组织关于艾滋病预防的推荐意见：男性包皮环切应该被视为一种有效的预防艾滋病毒的方法，尤其适用于性接触广泛的国家和地区，以及高艾滋病发病率和低男性包皮环切率的国家和地区。它的一个独特之处是能直接在门诊应用，无需繁复的其他设备，对病人来说简单易接受。优势：手术标准化、简单、安全手术时间短（3-5分钟）自动缝合、疼痛减轻水肿轻、出血少、并发症少愈合快，无需二次返院外形美观,患者满意度高

内痔是肛门内齿线上方的软块，临床症状以出血和脱出为主，痔块大小不同，大的如杨梅果，小的如樱桃，有的1-2个孤立，有的几个连在一起。按内痔的发展程度不同，分为4期。Ⅰ期，主要以排便时出血为主，无痛苦；Ⅱ期，有便血，痔随排便脱出，但便后痔核能自行还纳；Ⅲ期，每次排便脱出肛门口外，不能自行还纳，必须用手托回；Ⅳ期，内痔脱出肛门外无法回纳到肛门的里面，或回复后立即脱出，这是内痔中最严重的一期，多见于老年患者。 目前内痔的治疗方法很多，包括药物注射、PPH（TST）、结扎等。而其中痛苦小、愈合时间短、并发症轻、操作简便的首选消痔灵注射治疗。消痔灵是由中国中医科学院广安门医院肛肠科史兆岐教授研制成功。主要成分为五倍子提取的鞣酸，医用明矾（硫酸钾铝）。消痔灵注射后，引起无菌性的致炎反应，分为急性炎症期和慢性炎症期，消痔灵注射后急性炎症水肿期仅为5小时，在慢性炎症的基础上产生组织纤维化，黏膜和黏膜下层粘连固定，使痔萎缩消失。 消痔灵的注射方法：手术要求配备喇叭形肛门镜（视野清楚，便于操作），5号注射器，5号针头（针头5cm长，针尖细，注射时有手传导感），1：1浓度的消痔灵液（1份消痔灵原液加1份1%利多卡因）。手术时要求局部麻醉，局麻的目的是使肛门括约肌松弛，视野暴露清楚，治疗后可以避免出现肛门括约肌痉挛所致的肛门坠胀。直肠消毒后即可以开始手术。第一步从痔核上方直肠上动脉区进针，也就是3、7、11点三个主痔核上方进针，要偏向黏膜下层的斜上方1-2cm，每处注药2-3ml。 第二三步即痔的黏膜下层和黏膜固有层注射。在肛门镜下向痔核中间部进针，进针方向稍向斜上方，待有肌性抵抗后，稍抬针尖使与肌层脱离再注药。注药量稍大于内痔核体积。然后边退针边注药，当针退到黏膜固有层时常有一落空感，这时进行第三步注射，痔疮黏膜固有层的注射量是第二步的1／2-1／3，其注药量合适的标志是痔黏膜表面稍呈凸起状，出现清楚的黏膜血管纹理，即提示注药已经合适，若黏膜变为苍白，血管纹理消失，显示注药过量或过于集中。第三步注药量不可过多，以防发生表浅性坏死。 第二三步注射后，行副痔核注射。根据副痔核大小和病理分型决定注药量的多少。一般每个副痔核的注药量要稍大于痔核的体积。副痔核为血管肿型仅在痔黏膜下层注药，如为静脉曲张型和纤维化型需行黏膜下层和黏膜固有层注射。 第四步注射在齿线上0.1-0.2cm进针，入黏膜下层后注药，每个主痔核的窦状静脉处各注1-2ml。如果还要做外剥内扎，注射的第四步就可以简化。 要重点强调的是消痔灵四部注射进针法，采用先进针穿过黏膜→黏膜固有层→黏膜肌层→黏膜下层的最低位置，待有肌性抵抗后，稍抬针尖使与肌层脱离再注药。边退针边注药，其目的是使药液均匀的分布，又能使进针处的粘膜不出现回血（决不能采用进针注药）。有时在操作中，已注过药的痔核膨胀影响尚未注药痔核的暴露，可在肛门镜下放入干棉球压迫已注药的痔核，使尚未注药痔核暴露清楚再进行注药。注射完毕后，食指反复轻柔注射后的痔核使药液均匀分散开。最后纳入一枚太宁栓。需要注意的是不能将内痔夹住或拉出肛门外注射；不进行第一步注射或注药量过大；将药液注射到内痔的表浅部；不是先进针后再注药，而是边进针边注药。12点位的注射一定要注意保护前列腺。 注射后患者在医院观察1-2小时后即可自行回家休息，口服或静滴抗生素三天，控制排便一天。每日早晚肛门内放入太宁痔疮栓一枚。定期复诊即可。 注射后尚无明显不良反应，不影响一般活动。在注射后数小时内可能有肛门坠胀外，无其他不适应反应，注射后第一次排便即无痔核脱出及出血，5-7天痔核萎缩消失。 总之，消痔灵注射治疗内痔具有疗效可靠，无痛苦，恢复快，复发率低等优点，适合于任何年龄组患者。

这是一个广大痔疮患者最关心的和最担心的一个问题，痔疮手术后严格来说是不会复发的，因为肛门的皮肤粘膜切除后是没有再生能力的，肛门皮肤粘膜切除后就没有了代之是瘢痕结缔组织，很多老痔疮患者就会问：我1年、2年前、5年前、10年前、或20年前，一次或多次行痔疮手术治疗，为什么不久又长出痔疮来呢？ 答案：原来痔疮术后预后与痔疮的手术方法、切除的组织的多少密切有关；目前的痔疮手术多半是分段切除病理的痔疮组织，保留足够的组织（皮桥、粘膜桥），防止肛门狭窄等并发症发生。我们临床上经常遇到的情况出来了，原来手术切除的地方不犯痔疮了，但保留的组织（皮桥、粘膜桥）处却犯痔疮了；到底是怎么回事呢？原来是因为手术时保留的组织（皮桥、粘膜桥）在组织来源、血液供应、神经支配跟切除的痔疮组织都是一样的，原来切除点位的组织可以犯痔疮，那么没有切除点位的组织一样可以犯痔疮（就像大家去买彩票一样，甲可以中奖、乙也可以中奖、丁当然也有机会中奖啦，机率一样），那么别的位置组织重新长出的痔疮就不叫复发，而是叫痔疮再生或痔疮再长。 （举个例子：七八十年代时重度的环状混合痔外科医生曾经采取整个痔疮彻底环切术，结果呢痔疮是永远不犯了，但并发症太多了，长期直肠粘膜外翻出血、肛管皮肤粘膜缺失、肛门闭合不良等等）。所以讲痔疮手术后是不会复发的！ 但是痔疮没有绝对根治之说的，相对根治吧！达到临床治愈就行了，不要一味地追求绝对根治，物极必反！在正规的肛肠专科医院、肛肠专科接受正规的手术治疗，手术做好后结合良好的饮食习惯、生活习惯、排便习惯，一般可以保持10-20年，保养好的30-40年，也有不少下半辈子都不犯的例子哦。

焦虑的父母。每逢寒暑假，总有许多家长带着小男 孩来泌尿门诊看小鸡鸡，咨询做包皮手术的事。其实在婴儿时期，龟头包覆在包皮里，形成“包茎”的状态是正常的，3岁前包皮完全盖覆龟头也属正常状态。即使6岁时，仍有30%以上的小男孩会有包皮过长或包茎的现象。包皮过长是常态。现在很多医院为了经济利益会进行不适当的宣传包皮过长的危害，很多父母就觉得包茎是个很大的问题，包皮不能推开是一件很可怕的事情。其实如果能推开包皮进行清洁当然好，但几乎大部份的孩子都不需要刻意去推开包皮，只要不是经常出现感染，真的推不开也没多大关系的。因为这种情况随着年龄的增长会慢慢改善，到16岁时，真正需要手术的包茎患者只有1%不到。那么小男孩的过长的包皮该不该切呢？人们普遍认为包皮过长特别是包茎会影响阴茎的生长发育，影响排尿，容易导致感染，得性病，甚至影响生育。 实际上目前这个问题还没有统一的定论，但多数专家共识是包皮手术必须慎重，特别是还没到青春发育期的小男孩。只要不影响排尿，不引起经常发炎粘连，一般不建议过早手术。可以定期检查，做好清洁，在青春期时（13-15岁）再考虑手术。如果是包皮过长并且与龟头有粘连，可以来医院让医生在表面麻下将粘连推开，并清洁冠状沟里的包皮垢等污物，然后回家做好清洁，暂时不需要做包皮环切手术。包皮过长的日常清洁只需要用清水，不要用肥皂、沐浴液等，如果出现发红不适可以来医院看看，用生理盐水或稀释的安多福泡洗。当然如果是经常发炎，或发炎后引起包皮粘连狭窄影响排尿，就必须及早手术了。 必须手术的情况：1、 到青春期时仍有包茎；2、 因包皮过长或包茎经常引起发炎或嵌顿；3、 包皮粘连狭窄影响到排尿。 目前常用的手术方式：1、 传统的包皮环切术；2、 包皮套扎术（小儿建议采用）；3、 包皮切割缝合器切除术（成人建议采用）。 请珍惜你的小皮衣随着生长发育，阴茎的发育速度会超过包皮的延长，有些男孩青春期后阴茎头会完全暴露出来。所以说，不要急着做手术，先等等看，小男孩的皮手术要慎之又慎。详情咨询或联系手术请到四楼外科住院部（或门诊2号外科诊室）您也可直接联系我们的专家团队：苏惠斌副主任医师周裕明副 主 任

今早一个病人来看门诊问：医生，我颈这里一夜之间长出个大瘤子还胀痛！是什么回事。这很可能就是甲状腺肿瘤囊性变伴囊内出血导致的。给病人做了彩超，结果果然如此。这突然的变大是什么回事呢首先，本身存在甲状腺肿瘤，但是可能由于较小或没体检没有发觉。由于大喊大叫、大力咳嗽和剧烈活动等导致肿瘤内小血管破裂出血，当然也有可能找不到明显诱因。主要临床表现：1、颈部突然长出肿块：囊性变的肿瘤内部出血后，积血被肿瘤包膜包住，不能流到外面，所以像吹气球一样吹大，表现为肿瘤突然增大。2、疼痛：由于肿瘤内充满积血，压力比较高，导致疼痛。3、压迫症状：当然如果比较大，可能会压迫气管和周围组织导致呼吸困难或不适。诊断要点：1、临床表现：疼痛+颈部突然长出肿块2、诱因：大喊大叫+剧烈咳嗽3、彩超：有其典型表现根据以上三点一般诊断比较容易。治疗：1、除了压迫气管导致呼吸困难，一般不需要紧急手术。每1个月复查彩超：肿瘤内积血可以吸收，一般3个月明显变小，半年基本吸收。为了防止再次出血，尽量避免大喊大叫和剧烈咳嗽，这一点非常重要。2、对症治疗：也就是消肿止痛，减轻炎症反应。早期可以适当使用激素减轻炎症水肿，使用非甾体类抗炎止痛药缓解症状。有时冷敷使肿块内压力减低，也有缓解疼痛目的。3、如果比较紧张，可以在B超引导下对肿块进行细针穿刺，一方面可以减压加快康复，另外穿刺液可以做病理检查，以便排除一部分恶性肿瘤的可能。4、中医中药也很有效果，在出血早期和中期分别辨症使用不同的中药，早期清热减轻炎症，后期活血化瘀加快肿块消散。5、3-6个月动态观察肿块如果明显缩小，又考虑良性病变，则定期观察就好，不需要手术。如果没有明显缩小，或者再次出血导致增大，可以考虑手术切除。如果考虑肿瘤癌变，当然需要手术了。

有过外科手术体验的患者都知道，最受罪的时候不是手术时，而是手术前不能吃、不能喝，有的还要反复灌肠，手术结束麻醉作用消失后疼痛难忍，想用止痛药又怕依赖、上瘾。其实这些观念都已经OUT了！随着加速康复外科理念的推广，术前忍渴、术后忍痛等都已成为历史，患者除不再受罪之外，手术康复速度大大加快，住院时间也大为缩短。改变1：手术前不用再忍渴在过去，手术前一晚开始患者就不能吃东西，也不能喝水，有时手术由于种种原因，推迟到第二日下午才进行，患者饥渴难耐，非常辛苦。之前不允许患者喝水，是担心麻醉手术时患者发生误吸，有引起窒息的危险。后来的研究发现，患者术前喝适量的水并不会增加误吸风险。所以现在的做法是，手术前当天晚上可以喝800毫升的糖水，手术当天早上手术前的两小时可以喝400毫升的糖水，既可以保证麻醉安全性，也可以让患者不饿着肚子口干舌燥的做手术，减轻患者的焦虑感。改变2：手术后无需忍痛在过去如果你手术后喊疼，通常得到的回答是：做完手术哪有不痛的？用针头打针都会痛，何况这么大的一个伤口！而且反复打止痛针，有成瘾的副作用，忍忍吧！于是，很多人就选择了忍！但现在却不需要忍痛了。这里面有观念变化，也有药品变化的原因。在过去，医生们普遍认为手术后若完全止痛有可能会掩盖病情，但是现在有很多措施来监测患者的手术情况，无需让患者付出“忍痛”的代价。另外，在过去麻醉药品的选择有限，普遍有明显的副作用，如抑制胃肠蠕动功能的恢复，甚至还可能上瘾。而现在止痛药品及止痛方式的选择则多了许多。比如说切开皮肤前和缝合关闭手术切口前皮下注射局部麻醉药物，手术前后静脉使用非甾体类药物，如术后口服乙酰氨基酚，对于大手术，加上静脉或者硬膜外持续或患者自控式镇痛泵，几乎能让患者达到术后轻度甚至无痛程度。改变3：手术前不用反复灌肠做过外科手术的人都知道，为了让手术时消化道尽可能“清洁”，术前准备则非常辛苦，不仅要吃泻药、吃抗生素，还要反复灌肠，直到排泄出的为清水，有的患者手术前需要灌肠十几次。现在这个观点已经发生了改变。研究发现，肠道不完全干净，并不会影响手术创口的愈合，因此现在手术前患者只需服用泻药即可，不再需要反复灌肠。改变4：不再苦等第一次“放屁”放屁这个再平常不过的事，对于普外科手术后的患者来说却是“头等大事”，在过去他们要一直等到手术后第一次放屁后才能开始进食。这是因为医生一直认为放屁是胃肠功能恢复的标志，在此之前进食可能会引起腹胀，影响愈合。但是现在的研究发现，其实肠道功能在手术后几小时就开始恢复了，特别是微创手术，腹腔镜手术、内镜手术等。因此现在患者术后不用再等肛门排气排便后才进食，术后6小时后就可以喝少量的水或碳水化物物，术后第一天即可以喝没有渣的粥水、米糊等流质，逐渐过渡至半流质饮食。【多了解新技术】加速康复外科理念是什么东东？这一理念是1997 年由丹麦Henrik Kehlet教授首先提出的，受到多个国家医学专业人士的推崇，2007年引入中国，2017年起惠东县中医院微创外科创立后，优化了围手术期术前、术中和术后的全过程。其核心是针对外科手术所追求的“无应激、无痛、无风险”的目标，以减少手术患者的生理及心理的创伤和应激，减少术后并发症，促进患者术后快速康复，改善患者就医体验，缩短住院时间。目前惠东县中医院微创外科可专业微创治疗各种类型阑尾炎，成人腹股沟疝，小儿疝，胆囊结石胆囊炎，胃穿孔等微创手术，其中微创手术平均住院时间3天，患者痛苦少，费用可控。小儿疝采用腹腔镜全腹膜外疝囊高位结扎术，创口用组织胶水粘合，术后次日就可洗澡，不用换药拆线，极大减轻患儿的痛苦和家长护理的压力。

小儿包皮环扎术是近两年我科在小儿包皮过长传统术式基础上推荐的改良术式。 优点： 1.手术时间更短（8-15分钟） 2.微创，极少出血甚至无出血 3.术后护理简单（无须每日返院换药），术后第二天就可正常洗澡（最棒的啦） 4.术后外观漂亮，特别是对瘢痕体质人而言以后出现瘢痕增生的几率明显降低。 缺点:就是环切器要10~14天才脱落，长的达到三周以上。 因此，有包皮过长尤其包茎的小朋友非常有必要早期到外科让专科医生做出精准的诊治判断，或早期松解外翻或手术干预，以免影响发育、影响生活质量，中医院外科的每一个医生都能给予您很好的帮助。查看手术视频点击以下链接：http://video.medtechshare.com/KcOD6qwn3QCSo1kMsdJkfi_HOMc=/ll7acJGoxen6oJbZZEkI5qZoMy3i