安徽省中医院普外科科普号

家住庐江县的程女士，今年35岁，从今年5月份开始出现上腹部疼痛不适，在庐江县人民医院做消化系统超声提示胆囊结石，胆囊壁毛糙增厚。经过保守治疗后腹痛有所缓解。在1周前患者再次出现上腹部疼痛不适住进我科，腹痛比上次明显加重，伴有小便发黄，入院后经过完善相关检查，发现肝功能较差，转氨酶及胆红素均明显高于正常，消化系统彩超和胰胆管磁共振成像均提示为：慢性胆囊炎，胆囊结石，胆总管下段结石并胆道扩张。患者诊断明确，胆囊和胆管结石反复发作引起病人极大痛苦，胆管结石梗阻已经引起肝功能损害，非手术治疗效果不好，手术指证明确。考虑患者年轻，能不能用最小的损伤解决患者的问题，我科开展最新的微创手术方式：腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆管取石+胆囊切除。手术顺利，手术时间在一个半小时左右，术后不用带任何引流管，包括T管。住院总费用一般在一万五千元左右，术后住院4天出院。据悉该术式是微创治疗胆囊结石和胆总管继发结石的最佳方式。其原理就是将继发的胆管结石从其掉下去的原路取出，同时在腹腔镜下切除胆囊，这样既避免了胆管切开造成的胆管损伤，同时保留了胆管下端括约肌的功能，也避免了留置胆管内的引流管（T管），其手术的时间、费用和术后恢复均和单纯的腹腔镜胆囊切除相似。手术时间、住院费用、住院时间都有巨大优势，出院时不带任何引流管，患者术后生活质量明显提高。但因为此手术需要较高的腹腔镜和胆道镜的技术要求，很多医院目前还难以开展，因此到目前为止，此手术还不是大多数医生和患者的首选治疗方式。该例手术的能够成功实施，标志着我院腹腔镜手术的硬件设施和人才技术水平，都达到了省内先进水平。

腹腔镜“保胆取石”治疗胆囊结石前景 胆囊结石病已成为国人的常见病，腹腔镜胆囊切除术目前仍是胆囊结石手术治疗的“金标准”，但各种形式的“保胆”（即保留胆囊）手术，尤其是腹腔镜下“保胆取石”手术在全国各地均有开展。相对于腹腔镜胆囊切除来说，“保胆取石”治疗胆囊结石不是手术治疗胆囊结石的主流。目前全国每年大约有100万人因胆囊结石接受手术治疗，只有大约2万人接受了“保胆取石”手术。 毋庸置疑，胆囊并非人体维持正常生理机能的必需器官，很多人在切除胆囊后生活质量无明显影响，无特殊不适。然而，人体毕竟是生命经过亿万斯年进化而来的，多余的东西早已被淘汰，一般来说，机体内不存在多余或无用的器官。实际上，胆囊在人体维持正常机能过程中所起的作用也是不容忽视的。就目前生理学对胆囊的认识来看，其主要功能还是储存和浓缩胆汁，进而将经过浓缩后的胆汁排入肠道，帮助消化，尤其是提高对脂肪消化的效率。 胆囊切除之后，肝脏分泌的胆汁直接排入肠道参与消化功能。肝脏分泌胆汁是连续的，但胆囊切除后肝脏分泌胆汁在进食后时明显增多，这实际上是对失去胆囊的一种代偿，另外还可通过增强其它消化器官的功能而代偿。一般来说病程较长的慢性胆囊炎患者，由于反复的炎症刺激，胆囊早已失去功能，人体在手术切除胆囊之前已经代偿得比较充分，切除胆囊后大多无不适。而对于胆囊炎症急性发作情况下切除胆囊的患者，由于人体尚未来得及代偿，手术之后需要一段时间去代偿和适应。因此，一部分患者会出现不同程度的腹泻，这种腹泻大多在术后3个月缓解或消失，只有个别患者持续时间较长。另外，有些学者还认为胆囊功能的丧失与某些疾病（如结肠癌）的发病率增高有关。 因此，在治疗胆囊结石的过程中，如何完整地保留仍具有正常功能的胆囊是治疗胆囊结石过程中不得不考虑的问题。然而保留胆囊，即便是具有正常功能的胆囊也并非不无坏处。首先，保留胆囊面临着结石复发的问题；另外，胆囊里虽然不再有结石，但结石刺激过的胆囊粘膜，其癌症发生率明显增高。实际上，临床上大部分胆囊结石患者初次到外科就医时，胆囊功能就已经完全或部分丧失。此时，若是勉强保留胆囊，可能会留下较大的隐患，得不偿失。 保留胆囊治疗胆囊结石不外乎四种方法：溶石、碎石、排石和取石。溶石就是通过化学药物将结石溶解，这只对具有正常功能的胆囊起作用，因为失去功能的胆囊不可能将化学药物导入胆囊腔内，从而溶解石头；另外，目前还没有找到高效溶石制剂，这一治疗方法多年来一直处于探索阶段。碎石就是通过某种能量发生器将其产生的能量作用于结石，将其粉碎，然后排入肠道，随大便排出体外。这种方法在上世纪七、八年代试行较多。然而，这种貌似可行和有效的方法其效果却令人大失所望，而且在其试行过程中引起了很多严重的并发症，在较大的医院基本废弃。排石是通过药物作用于胆囊，促进胆囊收缩，将结石排出，它也是碎石治疗一个必不可少的环节，因此，有赖于胆囊具有正常的收缩功能，否则不可能将结石排出。取石则是打开胆囊，将结石取出，然后再缝合胆囊。取石的方法有三种：开腹“保胆取石”，经皮胆镜“保胆取石”和腹腔镜“保胆取石”。在腹腔镜广泛开展之前，前两种方法施行较多，目前主要以腹腔镜“保胆取石”为主。 腹腔镜“保胆取石”是利用腹腔镜和胆道镜，双镜联合治疗胆囊结石，不仅具有创伤小，疗效好，恢复快等优点，而且取石彻底干净，在术中如发现不适合行“保胆取石”时即刻中转为腹腔镜胆囊切除术，以免延迟治疗或留下太大的隐患。胆囊结石病的整个疾病过程大致可分为四个阶段（参见上一篇文章《胆囊结石病的四个阶段及其治疗策略》），只有处于第一阶段（无症状结石）的患者和处于第二阶段（麻烦的石头）的部分患者才适合行腹腔镜“保胆取石”手术。因为对这些患者来说胆囊尚具有正常功能，保留胆囊才是有意义的。临床上，很多胆囊结石患者强烈要求保留胆囊，但由于就医较晚，胆囊已失去全部或部分功能，保留胆囊是不可行的，如勉强为之，不仅不会给人体带来好处而且会带来较大的隐患。 腹腔镜“保胆取石”手术，技术并不复杂，熟练掌握腹腔镜技术和胆道镜技术的肝胆外科医生施行此手术是安全的。本院梁久银教授共开展腹腔镜胆囊近3万例，近五年来通过严格筛选病例，共施行腹腔镜“保胆取石”100余例，无一例发生严重并发症，到目前为止，无一例结石复发，无一例发生胆囊癌。 目前真正困扰“保胆取石”手术的因素主要有两个：一是如何判断胆囊是否具有功能？目前还没有很好的方法能在术前准确判断胆囊是否具有正常功能；二是“保胆取石”后结石的复发问题，只要胆囊存在就有结石复发的可能。前者使胆囊结石难以广泛开展，只能选取无症状结石或虽有不适和疼痛但术中见胆囊形态完全正常的患者实行该手术，以确保手术的疗效。后者使“保胆取石”存在后顾之忧。 由此可见，腹腔镜“保胆取石”对一部分胆囊结石患者是可行的、有效和安全的，只要具备医生所要求的条件，实行“保胆取石”治疗胆囊结石是一种理智的选择的，而且其效果在某些方面优于腹腔镜胆囊切除术。

摘 要 目的：总结中西医内外治结合治疗毒蛇咬伤的方法和经验教训，以提高对蛇伤救治水平。方法：分析2009~2010年，我科收治的90例毒蛇咬伤患者的临床资料。结果：毒蛇咬伤90例，治愈87例（96.7%），好转2例（2.2%），死亡1例（1.1%）（就诊时间相对较晚，已出现肝肾功能衰竭等严重并发症），救治成功率为98.9% 。结论：早期正确处理伤口，中医辨证论治，内服与外敷结合，西医有效治疗，局部与全身结合，取得显著疗效，值得在临床上推广应用。关键词 中西医结合；毒蛇咬伤；内外治结合疗法毒蛇咬伤是我国夏秋季常见的危重急诊之一。其发病急骤、症状复杂、病情凶险、变化快、并发症多，如治疗不当或延误治疗，可致残或死亡。2009~2010年，我科共收治各类毒蛇咬伤90例，采用中西医内外治结合治疗，获得满意的效果。临床资料1 一般资料2009~2010年年在我院住院治疗的毒蛇咬伤患者共90例，其中男66例，女34例；年龄最大75岁，最小2岁，平均42岁。职业：农民82例，外来民工5例，学生3例。受伤部位：足部42例，手指15例，手背13例，前臂9例，小腿11例。发病季节:春季5例，夏季68例，秋季17例。咬伤至就诊时间：最早25分钟，最长72小时，平均6h。局部症状：伤口周围均有不同程度的肿胀，其中皮肤出现瘀斑、血疱、水疱59例，肢体麻木78例，局部伤口有一对齿痕86例、一个齿痕1例、三个齿痕3例。全身症状：头晕眼花、心慌胸闷63例；复视、视物模糊、眼睑下垂57例；烦躁、谵妄、呼吸困难25例，昏迷、肝肾功能衰竭、出现呼吸停止、瞳孔散大1例，实验室检查:白细胞升高、中性粒细胞百分比升高84例，血清谷丙转氨酶增高67例，肌酐、尿素氮升高26例，血钾增高14例，尿检有蛋白、红细胞和白细胞颗粒管型34例。心电图检查：ST段下降，T波平坦或倒置18例。2 临床分型 严重程度分型参见2001年12月中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组通过的《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准(修订稿)》。其中轻型63例，重型25例，危型2例。3 诊断标准按照《中医病证诊断疗效标准》：①毒蛇咬伤史；②被咬部位疼痛，或局部麻木，伤肢肿胀，2~3天后最严重；③咬伤处有牙痕，典型病例有两点大而深的牙痕，其周围可出现血疱、水疱、瘀斑；④可有发热，头昏，嗜睡，复视。严重者出现视觉、听觉障碍，神情淡漠或神志昏蒙，声音嘶哑，吞咽困难，流涎，瞳孔散大，或皮下、内脏出血。本组90例均符合毒蛇咬伤的诊断标准。4 治疗方法4.1入院后急诊检查：血常规、尿常规、凝血常规、床边心电图；病情危重的患者可以加做尿素氮、心梗三联、心肌酶谱。4.2外治(1)扩创冲洗：对污染的伤口进行清洗、消毒，常规消毒后沿牙痕处作纵行切口，长约1~1.5cm，如看不清牙痕，则作“+”形切0.5 cm，深度达真皮，不可超过筋膜，使淋巴外流。如有毒牙遗留，则应取出。用纹式钳沿皮下向切口周围略行钝性分离，用拔罐法抽吸，促使部分毒液排出；或用手由近心端向远心端挤压，使毒液排出。敷料覆盖切口，再用1：5000高锰酸钾溶液持续冲洗、湿敷，根据病情的轻重不同，持续时间为24~72小时不等。但对血循毒患者或伤口流血不止者，则不能行扩创法。(2)中药外用：肢体肿胀部位均用中药外敷，但不可封住切口（伤口），以免妨碍毒液流出。用新鲜的清热解毒草药，如半边莲、葎草、马齿苋、蒲公英、芙蓉叶等，选一种洗净，捣烂外敷，保持湿润；无新鲜草药时，可用半边莲、芙蓉叶、蚤休、生大黄等共研末外敷；季得胜蛇药片(南通精华制药)研成细粉，用适量白醋和蜂蜜调成稀糊状，涂于肿胀之处，保持湿润。 4.3内治(1)中医治疗：全部患者均内服季德胜蛇药片，每次10片，每6 h服1次，首次加倍，危重患者将剂量增加10~20片并适当缩短服药间隔时间，不能口服者可行鼻饲法给药。中药以清热泻火，散风解毒，通腑利尿为主。基本方药物组成：半边莲30 半枝莲30 白花蛇舌草30 蚤休10 徐长卿20 白芷10 生大黄10~20（后下） 黄连15~30 黄芩15~30 元明粉10（分冲） 车前草30 。随证加减：四肢肌肉麻痹、抽搐、视物模糊、复视、眼睑下垂者，加全蝎10 蜈蚣10（即止痉散）；皮下瘀点、瘀斑、血疱、出血严重者，加犀角30 鲜生地黄20 丹皮15 赤芍20（犀角地黄汤）；心悸、低热、汗出者，加天冬、玄参、知母；局部肿胀溃烂者，加紫花地丁、金银花、蒲公英、野菊花（五味消毒饮加减）。病情较轻者，每日一剂，水煎分2次服；病情较重者，每日2剂，分4次服用。(2)西医治疗：患者入院后尽快使用抗蛇毒血清，使用前先行皮试，皮试阴性者快速滴入，皮试阳性者用脱敏疗法治疗。抗蝮蛇血清6000单位，加入5%~10%葡萄糖注射液250mL或者0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，病情稍轻者，首次可用1个剂量，病情危重者，首次应用2~3个剂量，病情未见明显好转时可以追加1~2个剂量；常规使用地塞米松10～20mg静脉注射，1次/d，连用2-3d；破伤风抗毒素1500U肌肉注射，使用前先行皮试；使用肝肾毒性小的青霉素、一代头孢等抗生素防治伤口感染；补充营养物质、足量维生素，维持水、电解质平衡，控制补液量，每日补液量应在2000毫升以内，补充氯化钠的量应控制在4.5克以内，早期可用利尿剂；尿闭伴尿毒症、高血钾症者，及时作血液透析；肝脏损害者，予护肝治疗；心肌损害者，予能量合剂治疗。呼吸衰竭者，予吸氧及早作气管切开、气管插管、人工同步呼吸机。5疗效观察5.1疗效标准[1]治愈：全身和局部症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复；好转：全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合；未愈：全身和局部症状无改善，并出现恶化者。5.2本组90例，治疗天数最长20天，最短1天，平均6天。治愈87例，占96.7%；好转2例，占2.2%；死亡1例，占1·1%(就诊时间相对较晚，已出现肝肾功能衰竭等严重并发症)。讨 论毒蛇咬伤是我国南方地区危害性极高的常见病，又以蝮蛇咬伤最为常见，被咬伤后起病急骤，变化快，全身中毒症状危重，如果处理不当会出现心、肝、肾等脏器的衰竭，直接危及患者的生命。因此，尽早正确而有效的救治显得尤为重要。我科已有数十年治疗毒蛇咬伤的经验，形成了完整的中西医结合治疗规范，中医蝮蛇咬伤辨证为“风火毒”型，结合“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”的蛇伤治则，治以清热泻火，散风解毒，通腑利尿为主；西医采取抗感染、解毒、保肝、利尿等措施进行有效的救治，以改善循环，防止休克及DIC发生。中西医内外治结合治疗几点体会：(1)急诊辅助检查必不可少。毒蛇咬伤一般病情较急，治疗期间急诊检查是必要的。血红蛋白、红细胞增高可见于蛇毒引起的心力衰竭；白细胞（尤其是中性粒细胞）的升高应考虑蛇伤合并急性化脓菌感染、急性出血、溶血、尿毒症等；出血和凝血时间延长可见于血循毒；尿常规若有蛋白尿、管型尿可能蛇毒引起的肾炎甚至肾衰；毒蛇咬伤患者若出现心肌酶升高，但心电图无心肌缺血表现，可蛇毒中的肌肉毒素所致。急诊辅助检查可以快速了解机体中毒的情况，利于临床救治。（2）中医辨证论治，内服与外敷结合。局部运用中草药治疗常需尽快实施，我科运用传统中药或者中成药局部外敷，具有截毒、拔毒、解毒、消肿止痛等作用，对毒蛇咬伤引起的肿痛有明显的疗效。对于毒蛇咬伤超过24 h，出现严重全身中毒症状时，采用中医辨证论治，我科已经制定毒蛇咬伤的协定方剂，其中半边莲、蚤休、白花蛇舌草为治疗毒蛇咬伤的主要药物，《本经》言蚤休“主阴蚀，下三虫，去蛇毒。”《本草纲目》记载半边莲“蛇伤，捣汁饮，以滓围涂之” 且蚤休有消肿止痛之功，半边莲兼有利水消肿之效，白花蛇舌草有清热解毒、活血化瘀、利水消肿之效。方中半边莲、白花蛇舌草必须重用，以增强利湿解毒的作用。徐长卿、白芷散风消肿。蛇为水性，其口属火，故蛇伤火毒之邪，极易弥漫三焦，故以黄芩、黄连以散风祛邪、泻火解毒。车前草、生大黄通利二便排毒；诸药配合，相互协调，共凑清热泻火，散风解毒，通腑利尿之功。中药治疗毒蛇咬伤对于早期解毒和恢复期的疗效较好。（3）西医有效治疗，局部与全身结合。西医局部治疗也需要争分夺秒的实施，伤口切开冲洗甚至封闭治疗可以快速排除局部蛇毒，并有止痛、消炎、减少组织对蛇毒的过敏反应并能中和蛇毒的作用。全身治疗中抗蛇毒血清是特效药物，目前在治疗毒蛇咬伤中还没有其他药物能够超过抗蛇毒血清的疗效。抗蛇毒血清对蛇毒有导向性，随血液流动能清除血液中游离的蛇毒，同时也能使分布在组织器官内结合不牢固的蛇毒转移出来而被清除掉，能明显降低死亡率。肾皮质激素能改变机体反应性，对缺氧细胞有保护作用，能增强机体的抵抗力，是治疗毒蛇咬伤的重要措施，在医学界得到公认，以其显著的抗过敏、抗炎症、抗毒血症和稳定溶酶体膜的作用在临床广泛应用。合理使用抗生素控制感染、破伤风抗毒素预防破伤风、利尿剂以及保肝护心药物及时应用也是临床上必不可少的治疗措施。注意补液应总量控制在2000毫升以内，以防蛇毒本身对心肌损害而增加心脏负担。对于病情危重的患者，应及时纠正毒效应危象，保护脏器功能，加强监测，防治可能发生的并发症。我们采用中西医内外治结合治疗毒蛇咬伤，即早期正确处理伤口，中医辨证论治，内服与外敷结合，西医有效治疗，局部与全身结合，能有效迅速控制症状，减少并发症和后遗症，在临床上疗效显著。患者一般治疗一周左右均能够康复出院，因而中西医内外治结合治疗毒蛇咬伤值得临床推广。参考文献：[1]国家中医药管理局.ZY/T001.1~001.9-94 中医病证诊断诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994.

一位女性病人因为粘连性肠梗阻，历经4次手术仍然不能缓解，经当地医生推荐辗转找到我，寻求中医中药治疗。因为当地医生告诉她，她的肠粘连不能再开刀了，越开可能梗阻越严重，只能寻求中医。接诊后，我困惑的不是病人实在没有办法手术了才来找我，而是失去了多次本可通过预防不手术或一次治愈的机会。因为从我们接诊的肠梗阻来看，如果他们先前对此有常识的化，90%是可以预防或通过一次手术治愈的。正常的腹腔表面和腹腔内的脏器表明覆盖了一层薄薄的光滑的腹膜，在腹膜之间有少量的液体起到润滑作用，可以有效的防止腹腔内脏器互相粘连。但是，当腹腔发生炎症、损伤，尤其腹部手术后，导致腹膜损伤形成粗糙面和纤维素渗出，使肠管和肠管之间、肠管和脏器之间形成粘连。必须说明的是，粘连本身并非都是有过错的，粘连对疮面、切口愈合也是必须的。而且，粘连本身并不都形成肠梗阻，只有当粘连影响肠腔内的食物、粪便通过时才能发生梗阻。可以说，只有一部分“不当”的粘连，才能形成肠梗阻。梗阻产生后，造成的痛苦可大可小，小者只是在剧烈活动或饱食后隐隐作痛，大者则随时发生剧烈刀割样腹痛，可能还有恶心、呕吐。经常发作的病人自己往往就可以做出诊断，而初次发作者经过X线片和医生全面检查分析后才能做出诊断。对于粘连轻、发作次数少的患者，有时可以自行缓解；但是对于多数患者，往往需要经过医师治疗才能缓解。必须明确的是，通过保守如解痉、中药、补液等治疗只能是梗阻引发的症状缓解，并不能治愈粘连性肠梗阻，因为，一旦粘连形成后，保守治疗并不能消除纤维疤痕形成的粘连。由此说来，粘连性肠梗阻预防非常重要。在我国，粘连性肠梗阻大多是腹部手术引起，因此，预防的关键应该是手术后早期尽早促进肠蠕动。而对于因为严重肠粘连的病人手术，预防应该从手术中开始，在手术进行时应该轻柔操作，减少新的粗糙面和粘连灶的形成，同时放些药物在腹腔防治新的粘连形成。从术后第一天，如果病情许可，就可以下床活动，早期运动是防止日后粘连最好的办法。也可以通过口服、营养管滴注通里行气的中药，或通过直肠保留灌肠中药，尽快促进肠功能恢复。针刺足三里穴位治疗对胃肠运动功能的恢复也有较好的疗效。一句流传已久的话就是“肚腹三里留”。对于已经形成的粘连引起肠梗阻的发生，往往要进行医学干预。方法包括非手术和手术治疗。对于发作次数少或初次发作，临床没有肠较窄发生者，都可以先采用非手术治疗。中医中药和针灸应该是首选的治疗方法。中药应用途径有口服、胃管注入、直肠灌注，也可以给予芒硝外用敷脐治疗，方法多样，疗效肯定。中药和针灸的主要作用机制是促进胃肠蠕动和调节胃肠功能恢复。也可以通过解痉和补液治疗等待梗阻缓解。非手术治疗可以使粘连形成的梗阻缓解，但无法使形成的粘连带消失，因此，对于一些发作次数频繁、非手术疗效不佳或不能缓解的病人，或出现肠较窄症状者，必须选择手术治疗。应该认识到，每次手术都会形成新的粘连，有句俗话叫做“越手术越粘连”就是这个道理。为了避免日后多次手术发生，第一次粘连手术非常关键。往往要从多方考虑：包括手术中预防措施的实施、有效方案的制定，如合理的肠管排列、腔内支撑架放置等，可以起到有效的防治日后再次发作之虞。

迷走锁骨下动脉征象：图1：头臂干缺失，仅有颈总动脉单独注入动脉弓；图2：食管后动脉血管影；图3：主动脉弓鱼钩征；

日前，我院普外一科张琦副主任医师成功为1例高龄患者实施全腹腔镜下嵌顿性疝手术治疗，这在我院尚属首次。该患者系女性，82岁，反复左下腹疼痛2小时入住我院急诊科，患者腹痛难以缓解，呈进行性加重，伴有恶心及肛门停止排气排便。经体检左下腹部有明显压痛，肠鸣音亢进。我院急诊CT检查考虑闭孔疝伴嵌顿。考虑患者高龄，疝气嵌顿伴有肠梗阻表现，如果不能尽快解除梗阻，可能出现肠坏死甚至穿孔可能。经全科讨论，决定实施全新技术，嵌顿性疝急诊腹腔镜手术。手术由我院普外一科张琦副主任医师主刀完成。急诊腹腔镜探查发现左侧闭孔疝伴小肠嵌顿，而且合并左侧腹股沟斜疝。遂腹腔下行闭孔疝疝环松解+疝内容物还纳术，小肠经探查无坏死，并行经腹膜前间隙疝修补术，手术顺利。术后第二天患者下床活动，目前即将出院。传统的疝修补术切口长、手术时间长，瘢痕大，术后疼痛明显和恢复慢。而采用腹腔镜下腹股沟疝修补术的优点是不开腹，仅在病人腹部、脐部开3个小孔即可，具有伤口美观，损伤小，术后恢复快，住院时间短，术后疼痛轻和术后复发率低等优点，符合无张力修补的原则。总之能把外科手术对病人带来的创伤及痛楚减至最少，而且康复期短。无论是择期手术患者还是疝气嵌顿需急诊手术患者，腹腔镜手术都具有巨大优势，而且术中还能很容易发现隐匿性疝，或者合并性疝，不会遗漏，病人一般可在手术后的第一天恢复日常生活，并可在数天后如常工作或运动。腹腔镜疝修补手术越来越受到腹股沟疝患者的青睐。腹腔镜疝修补术在我科目前常规开展，嵌顿性疝的急诊腹腔镜手术尚属首次，该手术的成功实施，标志着我院腹腔镜疝外科手术的硬件设施和人才技术水平又上一台阶，达到了省内领先水平。图1：术前CT提示闭孔疝伴小肠嵌顿图2：术中探查发现闭孔疝伴小肠嵌顿

前不久，安徽省中医院外1科在精准脾切除的理念指导下，成功为一患者切除巨大脾脏，是正常脾脏的3-4倍。患者胡某某患有肝豆状核变性，日前突发呕血，量约800ml，急诊入院，在外1科治疗，查血小板仅24×109/L，白细胞1.20×109/L，考虑患者存在严重的脾功能亢进症状，遂入我科拟行手术治疗。由于患者血小板极低，手术风险高，在请麻醉等相关科室会诊后我科组织讨论，决定在术中备血小板的情况下拟行脾切除加贲门周围血管离断术，缓解患者脾功能亢进症状，预防再次出血。外科经典理论中，脾功能亢进继发于肝豆状核变性肝硬化，进而引起白细胞、血小板降低，危及生命。正常人血小板为100-300×109/L，当血小板<50< span="">×109/L,极易出现内脏出血，血小板<30< span="">×109/L，极易发生颅内出血，迅速死亡。患者存在重度脾功能亢进，血小板仅24×109/L，查体脾脏淤血肿大几乎占据整个腹腔（800px×700px×250px，为正常人脾脏大小3-4倍），手术极易诱发凝血障碍，随时可能并发出血死亡，风险极大，但外科手术是唯一的治疗手段。在我科精准脾切除的理念下,即完善的术前准备、精细的术中操作，健全的术后监测，患者完善术前准备后，于1月19日行脾切除手术治疗，完整切除了脾脏并结扎了贲门周围血管，手术顺利，术后患者血小板、白细胞迅速回升至正常，纠正了免疫力及凝血功能，并能正常进食、活动。（外一科黄龙）

胆总管结石是临床常见病，开腹胆总管切开取石术疗效确切，但手术创伤大，并发症多。内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）作为一种安全、有效的方法，在诊断胆总管结石方面以其直接显示胆总管而具有明显优势， 并且可以在内镜下进一步进行治疗，避免了传统的开腹手术，在临床应用方面越来越受欢迎。 【诊断价值】 B超、CT、MRCP和ERCP是常用的影像学诊断方法。B超是一种经济、简便、无创伤的常用检查方法。B超对胆囊结石的正确诊断性较高，但由于其难显示胆管数的全貌或者是胆总管被肠内气体和内容物所掩盖，对胆总管结石的诊断正确率偏低。CT 对于胆固醇结石诊断率较高，但对胆色素结石分辨率较低，而胆总管结石中常以胆色素结石多见，故CT 检测的正确率较低。核磁共振（MRCP）与ERCP在诊断胆总管结石方面虽然无明显差异，但对于小于4mm结石仍有漏诊，可能因胆总管下段炎性肥厚与结石并存而使显影混淆不清。 ERCP能清楚地显示胆道的形态，对于造影剂对比明显的结石，可以作出瞬间诊断，对于胆管扩张明显而结石较小易被造影剂掩盖者，还可以通过EST 后，使用网篮探查检测结石。另外，胆管结石多引起胆管阻塞后扩张，胆管扩张可作为胆管结石的重要间接征象，所以胆总管扩张，可以间接提示结石的存在。ERCP不但可以明确胆管结石，同时更为重要的是可以观察乳头病变，获得组织学标本得到病理学诊断。ERCP系直接胰胆管造影，可清晰地观察整个胰胆道形态，显示管腔是否扩张、受压、充盈缺损、狭窄等改变。 【治疗价值】 ERCP不仅可提高胆总管结石的诊断准确性，并且还可以结合EST 进行治疗。先行ERCP 检查判断结石是否存在，明确结石的大小和分布，对于结石较大者，先用碎石网篮套取后机械碎石，对结石较小而十二指肠乳头无狭窄且较松弛者，可插入取石网篮，将网篮伸至结石上方，摇晃抖动拖出结石，从而使绝大多数肝外胆管结石的患者得以治愈。

近日，随着ERCP室正式搬迁至基地大楼后，普外一科在影像中心及内镜中心的大力配合下，成功完成两例复杂的ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）下胆总管结石取石术，也是自新大楼内镜中心ERCP室搬迁后的首例操作，成为我院ERCP水平的标志。 据了解，新基地大楼正式运作后，ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）室也由原先的门诊老楼搬迁至新大楼6楼。新的ERCP室，引进了最新西门子X光机，将以更宽敞、更明亮、更整洁的环境为患者提供更加优质的诊疗服务。新的ERCP工作，将由普外1科、影像中心、内镜中心共同携手完成，以最优质的服务满足患者的需求。 这两例复杂性ERCP下取石手术，其中一名为36岁女性，因眼黄、尿黄1周入院，入院查谷丙转氨酶682U/L，谷草转氨酶278U/L,总胆红素267mmol/L，直接胆红素175mmol/L，肝胆彩超及MRCP（磁共振胰胆管造影）均提示胆总管下段约1.7cm大小结石。行内镜下取石后，术后第2天复查，谷丙转氨酶152U/L，谷草转氨酶41U/L,总胆红素55mmol/L，直接胆红素34mmol/L，均较术前明显改善，现患者黄疸明显好转，已进食活动。另一名是42岁女性，因突发上腹部疼痛2天入院，行增强CT提示急性胰腺炎；胆总管结石，查淀粉酶1100U/L，结合病史，认为是胆源性胰腺炎，因胰腺炎腹腔渗出较多，手术难度高、风险大，行内镜下取石后，患者现复查淀粉酶已正常，腹痛明显缓解，已进食并下床活动。 对于以上两位患者的胆总管结石治疗，经典的方法是手术行胆总管切开取石+T管引流术，但缺陷为手术创伤大以及术后携带T管时间长（通常4~6周），给患者带来了许多生活和工作上的不便。而内镜下取石无需留置T管，没有切口，术后恢复快，有效避免了手术的创伤以及给生活、工作的不便。 经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管结构，医生犹如佩戴上高倍“放大镜”，十二指肠、胆管和胰管内生理结构十分清晰，便于微创治疗。据介绍，此方法不仅用来诊断十二指肠、胆管和胰管的疾病，还可用来治疗胆胰管良恶性病变。 随着ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）的开展，经口取石不再是神话，以具有安全、有效、简便、并发症少等优点，同时保持胆管系统的完整性及生理功能，迅速成为治疗胆总管结石治疗的先进方法。普外1科自2008年开展ERCP诊断和治疗项目以来，成为省内开展此项工作较早的单位之一，相继开展了胆总管结石ERCP下取石术、急性化脓性胆管炎ERCP下鼻胆管引流术，胆胰管恶性肿瘤ERCP下胆胰管支架放置等多种检查和治疗项目，为患者的治愈康复缩短了时间，减少了疼痛。 (普外一科通讯员 黄龙)

前 言经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管结构，不仅用来诊断十二指肠、胆管和胰腺疾病，而且作为微创手段，用来治疗胆胰管良恶性病变。1968年国际上首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，1974年Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic shincterotomy，EST），开创了治疗性ERCP新时代。近10年来，随着內镜器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，正逐渐成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。我院2008年开展ERCP诊断和治疗项目，成为省内开展此项工作较早的单位之一，并成为国家临床重点专科、国家中医药管理局重点专科建设项目之一，相继开展了十二指肠乳头、壶腹部、胆胰管良恶性疾病检查，胆总管结石行EST、球囊取石，急性胆管炎和胆源性胰腺炎的ERCP下鼻胆管引流术，胆胰管恶性肿瘤ERCP下胆胰管内支撑架放置等多种检查和治疗项目。以其不开刀，创伤小，并发症少，手术时间短，住院时间短等特点，深受患者欢迎。安徽中医药大学第一附属医院 安徽省中医院普外一科 ERCP研究和治疗中心一、ERCP检查治疗方法简介ERCP诞生于60年代后期，是指在纤维十二指肠镜直视下插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。1968年美国 McCune首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下EST，开辟了治疗性ERCP时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（Endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎（Acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）、行胆管支架引流术、 胆总管结石取石术等微创治疗。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。ERCP器械主要包括十二指肠镜身及相关附件（导丝、造影导管、括约肌切开刀、塑料及金属支架、鼻胆引流管、活检装置、取石网篮、碎石器等）。ERCP操作通常包括插镜、插管、造影、摄片、治疗等步奏，患者一般采取俯卧位或左侧卧位，十二指肠镜经口依次通过食管、胃、进入十二指肠降段，找到并将导管插入十二指肠乳头，在透视下经造影导管注入造影剂，在荧光屏上见到胆管或胰管显影，显示病变。根据患者胰胆管病变情况，采取不同内镜下治疗措施（如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等）。临床ERCP主要包括诊断和治疗两个目的，对于临床难以确诊的胆胰疾病可行十二指肠镜检查，直视下或造影以明确诊断，主要用于胆系结石的诊断和取石治疗，胰腺癌、壶腹部周围癌、胆道狭窄等胆道梗阻疾病的诊断和支架引流治疗。二、我科开展ERCP情况3.1 系统介绍检查和治疗情况及其结果我科目前ERCP已用于原因不明的上腹部疼痛、梗阻性黄疸、可疑结石、胆胰合流异常等复杂胆胰疾病的诊断，同时可行十二指肠乳头活检，活检率100%，敏感度95%，对于复杂胆胰疾病或肿瘤患者，可提供下一步治疗的策略和方案，使复杂胆胰疾病的诊断不再困难。同时，我科ERCP团队自2008年首次开展胆总管结石取石起已有5年历史，积累了相当丰富的临床经验，ERCP取石成功率超过95%，并发症发生率小于5%，已成为我科目前成熟技术之一。对于壶腹部周围癌、胰腺癌等恶性胆道梗阻的治疗，置入胆道支架可为胆道梗阻提供有效引流，其中金属支架畅通时间是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金属支架适用于预期生存时间较长、无远处转移及塑料支架开通时间短的病人。目前我科胆道支架已熟练应用于临床，临床胆道梗阻治愈率95%，为晚期胆道梗阻病人提供了安全、有效的治疗措施。ERCP也用于胆漏、术后胆道狭窄的等良性病变的治疗，手术后并发症包括肝移植后胆系并发症的治疗，目前我科已开展相关技术，并取得较大成果，正逐步应用于临床实践。（一）胆总管结石（肝外胆管结石）1 肝外胆管结石治疗手段肝外胆管结石，可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管的，主要指胆总管内结石。大多数胆管结石病人都有在进油脂食后、体位改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致。胆总管结石在我国为常见多发疾病，一般在90%以上医院行开腹胆总管探查取石术，术后置T管引流。此类疾病经典治疗方法采用开腹手术或腹腔镜下胆管探查取石术，如伴有胆囊结石和胆囊炎变，情况允许时可同时行胆囊切除术。手术时间长，并发症发生率高，住院时间长，治疗费高，且术后需行T管引流胆汁，保留T管至少两周，造成了生活工作上的不便。 相对于手术，ERCP是一种微创介入治疗方法，伴随ERCP技术、十二指肠镜及相关配套设备不断改进，治疗技术日趋成熟。针对此类疾病，我科开展ERCP取石术，通过內镜将胆管内结石取出，不开刀，痛苦小。ERCP治疗胆总管结石具有安全、有效、简便、并发症少等优点，同时保持胆管系统的完整性及生理功能，目前已成为治疗胆总管结石的首选方法。临床应用范围正逐渐扩大，治疗性ERCP在很多方面逐渐取代传统开放手术，达到良好治疗效果，同时也节约社会有限医疗资源。2 我科ERCP下取石开展情况经过多年努力和不断发展，ERCP下胆管取石术已成为我科最为成熟技术之一，每年完成ERCP手术近50余例，积累了丰富经验，所有术后患者均恢复良好，无并发症发生，为胆道结石提供了更为安全、方便的治疗方法。经典病例：包括高龄结石患者、多发巨大结石患者、合并基础疾病较多的临床患者。高龄结石患者：我科行ERCP取石患者最高年龄为98岁，因腹痛就诊，彩超明确为胆总管结石，入我科行ERCP取石术，成功取出胆道结石，术后恢复良好。多发巨大结石患者：患者老年男性，75岁，彩超提示胆总管多发结石，最大结石直接约3.5cm×2.8cm，我科应用ERCP下碎石网篮成功打碎结石，并完整取出全部结石。合并基础疾病患者:患者既往存在高血压、糖尿病、脑梗塞病史，因冠心病行冠脉支架手术，病态窦房综合症行心脏起搏器，因结石入住我科，在完善的心电监护、ICU支持基础上，我科行ERCP取石术，手术仅耗时20min，成功并完整取出结石，解除了患者病痛。（二）胆囊结石合并胆总管结石1 两镜联合现状及优势对于胆囊结石合并胆总管结石，传统治疗方法为开腹或腹腔镜下行胆总管切开取石联合胆囊切除术，术后需留置T管两周，创伤大，花费大、恢复慢、并发症多，住院时间约20天。胆囊结石合并胆总管结石或乳头括约肌狭窄，经内镜治疗后排除胆总管的结石或解除了括约肌狭窄，再行腹腔镜下胆囊切除术时，就不需再做胆总管探查取石术或oddi括约肌成型术，同时也免去了“T”型管引流术。“两镜”联合治疗胆石症，即先用电子十二指肠镜取出胆总管内结石，再用腹腔镜切除胆囊： “两镜”联合优势互补，一周即痊愈出院，且无需T管引流。两镜联合治疗胆石症是胆道外科发展趋势，可取代开腹手术治疗胆石症。双镜乃至多镜联合较传统手术而言更加便捷、术后恢复快、且无需T管引流，是目前外科发展的必然趋势。目前我科已全面开展两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石，所治疗患者术后平均住院时间7.4天，且术后无并发症发生，为胆囊结石合并胆总管结石患者提供了更为有效、便捷的治疗方法。2 典型病例经治患者：老年男性，87岁，既往存在胆囊结石合并胆总管结石20余年，因上腹部疼痛伴呕吐1周前来就诊，明确病情后鉴于患者年龄较大、一般情况较差，我科采取双镜联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石，手术时间1小时，术后7天便恢复出院，预后良好。（三）急性胆管炎1 治疗方式及预后急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，可出现严重的临床症状，如寒战、高热、黄疸，尚可有感染性休克和神经精神症状。重症急性胆管炎的发展有时异常迅猛，因此应早期采取积极的措施：尽早的胆道引流减压是降低本症病死率的基本措施。经典治疗方法主要目的是解除胆道梗阻症状，通过急诊开腹手术行胆总管T管引流术，胆汁培养采用敏感抗生素治疗。急性胆管炎患者体质一般较差，传统手术方法创伤大，恢复慢，更会造成诸如残留结石、T管脱离等并发症，术后恢复时间长，花费较大。 现今急性胆管炎可通过ERCP急诊行鼻胆管引流术(ENBD)，解除胆道梗阻症状，配合药敏结果合理使用抗生素，无需开腹手术，对患者创伤小，恢复快，节省了抢救治疗的时间，为患者提供了更多的救治机会。对急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)、急性胆源性胰腺炎引起的梗阻性黄疸等多种症状，通过内镜进行相应治疗后，使急性梗阻性化脓性胆管炎迅速达到临床治愈，使急性胆源性胰腺炎的胆管通畅、胰管引流，减轻临床症状，而且还可以通过内镜诊断进一步明确病因，为下一步治疗创造条件2 典型病例：老年女性，67岁，既往高血压、脑梗塞病史，因高热、腹痛由门诊就诊，彩超显示胆总管结石，考虑为急性胆管炎，因年龄较大、身体条件差、基础疾病多，我科急诊行ERCP下鼻胆管引流术(ENBD)，术后患者发热明显减退，腹痛好转，一周后患者再次行ERCP取石术，成功取出结石多枚，术后患者恢复良好。（四）壶腹部或胆道胰腺恶性肿瘤1 简介及治疗方式壶腹部周围癌指包括胆总管下端、十二指肠、壶腹部肿瘤的总称，壶腹癌好发年纪为 60-70 岁,其临床症状包括阻塞性黄疸(80%),慢性肠胃道出血合并贫血 (>30%),腹痛,恶心及呕吐。消化道恶性肿瘤约7%为壶腹周围癌。经典治疗方法为行胰十二指肠切除术治疗，切除包括远端胃、十二指肠、胆总管、胰腺等器官，并重建消化道吻合，为普外科最大的手术之一，死亡率高达5%，并发症发生率约20%，且预后较差，远期生存率低。对于此类恶性肿瘤，我科可采取ERCP下胆道支架置入术，解除梗阻性黄疸症状，改善患者肝功能，逐渐恢复患者体质，同时配合化疗、中医中药综合治疗，为此类恶性肿瘤患者打开了一条新的治疗之路。2 典型病例对于此类难治性恶性肿瘤患者，我科已具备成熟经验，5年时间治疗近200余例，行ERCP下胆道支架置入，解除患者梗阻症状，配合我科中医中药治疗，为深陷病痛之中的患者提供了新的治疗措施，解除患者痛苦。目前，我科常规开展经ERCP十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）、胆道结石碎石取石术等一系列介入治疗。目前我科已经有数十例ERCP内镜下Oddis括约肌切开取石（EST）的经验。在ERCP的基础上，还可以进行内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）、胆道结石碎石取石术等一系列介入治疗，不用开刀、创伤小，住院时间短，在省内处于领先水平。目前我科每年完成ERCP操作数十例，主要为胆总管结石、壶腹部及胰腺肿瘤合并梗阻性黄疸患者。胆总管结石经內镜取石风险少、创伤小，我科目前为止已完成ERCP取石数百例，所有患者术后均恢复良好，无严重并发症发生，由此也积累了丰富的临床经验。胆道、胰腺肿瘤经单纯手术治疗创伤大、术后并发症多或已失去根治性手术机会，此时可通过內镜下放置胆道支架引流，解除患者发热、黄疸等不适症状。我科目前已完成经ERCP下胆道支架置入数十例，术后患者黄疸明显减轻，恢复良好，避免了手术创伤，也为患者康复提供了更加方便的途径。三、ERCP检查和治疗适应证2.1 ERCP的检查适应证1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。3.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者4.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆道疾病者或胆囊术后症状再发者。4.临床疑有胰腺肿瘤 、慢性胰腺炎或胰腺假性囊肿等胰腺疾病者。5.因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行oddi括约肌测压者2.2 ERCP的治疗适应证1.胆道梗阻引起的黄疸2.临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）3.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等4.原因不明的胰腺炎5.Oddi括约肌测压6.胰管或胆管的组织活检四、ERCP检查和治疗禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.对碘造影剂过敏三、并发症3.1 并发症介绍ERCP主要并发症包括：1. 胰腺炎：ERCP术后胰腺炎的发病率为1-7 %，有些情况下发病率会更高。ERCP术后胰腺炎可能很严重，可导致住院时间延长、需要手术治疗甚至死亡。2. 括约肌切开术后出血：大部分出血可自行停止，对于持续活动性出血患者往往需要再次内镜下止血，绝大部分病人可以出血停止，极少数情况下需要手术治疗。3. 感染性并发症：胆管炎多见。术后胆管炎发病率不超过1 %，而胆囊炎的发病率为0.2-0.5 %。在引流通畅的情况下，一般抗炎治疗有效。4. 消化道穿孔：ERCP术后穿孔的发病率为0.3-0.6 %。手术导致的解剖改变会明显增加穿孔的风险（比如既往胃大部切除毕II术后患者）。小的穿孔内科保守治疗有效，大的穿孔往往需要手术处理。3.2我科ERCP并发症发生率我科每年约行50余例ERCP操作，5年共开展ERCP操作近300余例，总体并发症发生率小于3%，无穿孔、大出血等严重并发症及操作失误发生，所有术后患者均恢复良好，无死亡病例发生，显示我科目前已具备丰富的临床实践经验及良好的操作态度。普外1科作为国家临床重点专科，得到国家大力资助，具有相当雄厚的硬件支撑平台及完善的技术力量支持，操作人员具有相当丰富的临床操作经验，保证治疗安全、高效、合理。五、ERCP检查和治疗联系方式1 门诊联系方式门诊地址 合肥市梅山路117号安徽中医学院第一附属医院即安徽省中医院一号楼普外科门诊。2 病房联系方式病房地址 合肥市梅山路117号安徽中医学院第一附属医院即安徽省中医院外科大楼六楼普外一科。3 E-mail地址黄龙住院医师 huanglongtest@163.com