深圳市人民医院感染内科科普号

HBV经母婴传播、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。儿童期感染主要以母婴传播为主，成人主要通过血液和性接触传播。因此，日常生活中有可能导致感染乙肝的途径有针刺伤、修脚、纹身、扎耳洞、共同剃须刀、共用牙具、不洁口腔治疗等。

答案是：有我们一般说的单纯性多发肝囊肿发病率较高高，患者没有家族史，男女发病率相近，一般不伴有多囊肾。大多数患者终生都可能没有任何临床症状，也无需治疗，仅需定期随访监测囊肿变化情况。我们重点说一下多囊肝。多囊肝（polycysticliverdisease，PLD）与单纯性肝多发囊肿不同。多囊肝虽然是良性疾病，但是让医生非常头疼，因为它的囊肿是在进行性增多增大的。多囊肝是一种罕见的遗传性疾病，多见于女性，一般肝囊肿数量大于20个。患者可以表现为孤立性多囊肝，即患者只有肝脏是多发囊肿；另一种情况是合并多囊肾，即患者同时有肾多发囊肿，这种情况还可以分为常染色体显性多囊肾和常染色体隐性多囊肾两种，后一种类型比较少见，多见于儿童。尽管PLD可由多种不同的基因突变所导致，但是表型十分一致，临床表现为胆管细胞来源、充满囊液的肝囊肿的进行性发展。而多囊肝（PLD）以前也被认为是ADPKD的一种，但是现在发现PLD与ADPKD是不同的疾病：PLD可以不合并多囊肾，而且致病基因不同（虽然二者都是常染色体显性遗传），目前已有多个基因位点被证实：PRKCSH（约占ADPLD病例的20%）和SEC63（约占ADPLD病例的15%）等，它们编码的是hepatocystin蛋白。大多数PLD患者无症状，但随着囊肿数量及体积的不断增大，可造成以下危害：①压迫周围器官从而导致腹胀、喘憋、腹痛等症状。②囊肿长期持续压迫肝组织，可造成肝硬化和门静脉高压症，甚至肝功能衰竭（文中开头提到的那位女士就是这样的发展病程）。③囊肿继发破裂、感染、出血等。④因多囊肝的患者多合并多囊肾，因此PLD患者可同时伴有肾功能损害。

小黄体检的时候被告知可能肝上有问题，让他到大医院进一步检查。小黄自诉没有任何不适症状，其他各项检查包括血常规、肝功能、肾功能等指标都是正常的。医生为小黄进一步做了上腹部增强CT，有经验的CT医生报告了：肝内胆管多发扩张，Caroli病可能。医生为小黄进一步完善基因检测，结果显示：患者携带PKHD1基因上2个杂合突变，均为致病突变，考虑是多囊肾4型伴有或不伴有多囊肝，这是一种罕见的常染色体隐性遗传病。小黄明明发现了肝脏胆管方面的问题，为什么做出来的基因却是多囊肾呢？这之间有什么关系吗？其实，“常染色体隐性遗传多囊肾（ARPKD）”“Caroli病”“Caroli综合征”“先天性肝纤维化（CHF）”这一系列疾病是有密切关联的，它们之间可能会互相重叠，而且它们的根本病因大多是PKHD1基因突变导致胚胎时期的胆管板发育畸形。最新研究发现，除了这个基因，现在也发现还有少部分其他基因位点突变。PKHD1基因编码fibroystin，这个蛋白的功能异常将导致纤毛信号异常，而这个信号是肾和胆管上皮细胞的分化和增殖的基础。胆管板是胆道系统的来源，这就导致胚胎胆管过多和门静脉分支发育异常。而这种畸形在不同的胎儿发育阶段导致的后果也不一样。“常染色体隐性遗传多囊肾（ARPKD）”与PKHD1基因有关，表现为围生期出现双侧肾脏增大和严重肾衰竭，也叫“婴儿型多囊肾”。虽然不是所有PKHD1基因突变都会导致这一严重后果，但这些患者大多数会进展为终末期肾病（ESRD），但是年龄不固定。本例患者目前肾功能正常，但需要定期监测。“先天性肝纤维化（CHF）”是典型的与PKHD1基因突变有关的疾病。CHF患者的临床表现复杂多变（可表现为肝脏、泌尿系统、中枢神经系统等异常），与肝脏相关的表现主要有发热、腹痛、黄疸等胆管炎表现及呕血、黑便、脾大、脾亢等门静脉高压表现。因此根据其临床表现，CHF可分为门静脉高压型（最常见）、胆管炎型、混合型（兼具门静脉高压及胆管炎型表现）及隐匿型。“Caroli病”和“Caroli综合征”也是与PKHD1基因突变有关的疾病，有人认为它是常染色体隐性遗传多囊肾（ARPKD）的一种，但可能不伴随肾脏的损害。“Caroli综合征”是指有“Caroli病”同时伴有“先天性肝纤维化（CHF）。”这部分病人可能会出现反复的发热、腹痛、胆道梗阻和复发性胆管炎的表现，同时胆管上皮癌的风险也会增加。一般认为晚期的胆管板成熟异常是先天性肝纤维化（CHF）的发病机制之一，而中期的胆管板成熟异常更多导致先天性肝内胆管囊性扩张症（Caroli病）的发生，两种发育异常同时存在时可共同表现为Caroli综合征，但往往Caroli病的临床表现更为突出，以至于共存的CHF易被忽视。因此，所有疑似Caroli病的患者均需行肝脏组织病理活检，以确认是否存在CHF。综上，（1）基本上所有的ARPKD病例都不同程度地伴随CHF（2）许多ARPKD病例与Caroli疾病有关，但Caroli可不伴随ARPKD。（本例的小黄目前不伴随肾脏改变，也希望他未来不会进展为肾病）（3）CHF经常伴随Caroli疾病，即Caroli综合征。（遗憾的是，由于小黄的胆管扩张比较严重，安全起见未行肝穿刺活检。）参考文献：张一博,李新华.先天性肝纤维化现状和研究进展[J].临床内科杂志,2024,41(4):245-248.《肝脏病理学Liverpathology》

小明是一名初中生，最近一年总是反复发热，小明的妈妈非常紧张：孩子都快中考了，多耽误学习啊！于是小明的妈妈带着他辗转多家医院，就是查不到原因。近几天他们来到了华山医院感染科门诊，经过医生的详细诊治，发现小明的“病”很有蹊跷：他自己没什么不舒服，吃睡正常，各项检查指标也都是正常的，于是大胆推测：小明患上的应该是“伪装热”。当着妈妈的面，医生知道小明自己不好意思，于是单独和他谈话，小明自己承认了：我没有病，就是因为学习压力大才“发烧”的。当医生将这一结果委婉地告诉他妈妈，小明的妈妈情绪非常激动：不可能，我自己的孩子我了解，我的孩子一直是学霸！不可能为了不上学假装发热的！其实我们在临床上偶尔会遇到这样的“伪装热”患者，而且多以青少年为主，尤其是初中生较多。有的孩子是为了逃避学业压力。也有的孩子学习成绩很好，但是为了逃避上学假装生病，原来是因为遭遇了“校园霸凌”。还有一个女孩子，反复发热住院，最后发现是因为父母总是吵架忽略孩子，孩子发现只有自己在生病的时候父母才会短暂和解关心她。这些孩子的特点就是：除了发热没什么症状，发热无规律，但是夜间一般不发热，无充血、消耗症状，精神、饮食、睡眠都好，退热时无出汗亦是重要特点。发热时脉搏无相应增加，通常皮肤温度与发热不相对应，各项检查结果都正常，用药无效，而且多数是孩子自己主动要求测体温。诊断时除了根据这些发热的特点，也可以通过测量多部位的体温来鉴别。我们平时用得比较多的是测腋温、口温，还可以测额温、耳温和肛温，后边几种方式很难去“伪装”。我们了解这些，并不是为了与孩子“斗智斗勇”。而是希望家长能更多地去设身处地地关心孩子（注意，我这里说的是关心孩子本身，关心他们的身体和心理，而不是关心成绩）。今天看到一个让人无比心痛的新闻：广东一个女孩，在给妈妈留下遗书后跳楼。看了内容后我真是心痛地难受，多好的孩子啊，这个妈妈该多么痛彻心扉啊。期待我们的社会、家庭、学校多爱我们的孩子，让孩子们无忧无虑地快乐成长多好啊。

病房里有一个14岁的孩子，脑子里插着一根管子，胃里插着一根管子。经过了解，发现这个孩子真是可怜。1年前意外出了车祸，导致颅内出血，然后就经历了长达一年的求医生涯：做手术、颅内感染、颅内压升高、反复引流、各种细菌真菌反复感染……同龄的孩子都在上学，他几乎天天在医院度过，时不时地意识混乱甚至昏迷。这样的病人不算少数，2个月前也管过一个类似的病人。跟他爱人聊天，才知道某天的大清晨有点雾气，他去倒垃圾，经过一个路口时被车撞倒导致脑外伤，手术中颅骨被切掉一块减压，术后一年多差不多一直在医院的不同科室度过，不是外科就是感染科，然后就是康复科。明天和意外，永远不知道哪一个先到！上班下班，上学放学……可能很多人对这样日复一日地枯燥生活感到烦闷，但是他们想不到的是，还有人多么期待着回到当时这样普通的时光，却很难回去了。Pls:请注意交通安全

袁女士这次因为体检发现肝功能异常来就诊。袁女士本人是有点偏胖，算了一下BMI大约26kg/m2，属于超重范围。我们一直认为脂肪肝的可能性比较大，但是袁女士非常委屈：我已经吃得很少很少了，你看我中午的饭盒，只吃了一半，晚上吃得比这个还少，就是瘦不下来……看着她真诚的样子，我们不禁也怀疑，难道有其他原因？医生给她安排了各项激素水平的检查也都正常，做了肝穿病理来寻找其他可能的因素。等到肝穿病理结果出来了，大家会心一笑：这不就是脂肪肝的表现嘛！再回来跟她沟通，还是需要减重！袁女士说：我虽然饭吃得少，但是我经常口渴，一口气就要吃4根冰棍……怪不得体重减不下来，归根到底还是没管住嘴呀！关于脂肪肝的减肥误区有以下几种：1、素食减肥法：蛋白质吃得太少，会导致体内载脂蛋白合成减少；没有足够的载脂蛋白将肝脏内的脂肪“运”出去，时间长了就会引起脂肪肝。2、不吃主食：戒掉所有碳水化合物。人体的主要能量来源仍然是碳水化合物，长期低碳水饮食，会导致身体能量不足，机体“燃烧”脂肪和肌肉的功能下降。脂肪分解后产生的脂肪酸会进入肝脏，合成脂肪并累积于此，最后导致脂肪肝。这种节食方式还会造成肌肉流失。目前使用的生酮饮食可以用于减肥，但需要在专业医生的指导下进行。3、只吃水果，不吃饭。很多水果，比如香蕉、火龙果、西瓜等，含糖量很高，不亚于白米饭。食用大量含糖量高的水果，会导致血糖升高，我们的身体会把多余的葡萄糖转化为脂肪储存起来，继而导致肝脏内的脂肪过多，最后可能引起脂肪肝。

现代医学之父，加拿大医学家、医学教育家威廉姆·奥斯勒曾经说过：人类有三大敌人——发热、洪荒及战争，其中发热为三敌之首。可见，发热对人类的威胁由来已久。不明原因发热，或者叫发热待查，是一个世界性难题，影响人群非常广泛，也是无数医生和患者心中的噩梦，因为牵涉4大类疾病的至少200多种疾病，牵涉到感染科、呼吸内科、肿瘤科、风湿免疫科、血液科和神经内科等多个科室，多以感染科为主导的多学科诊治。发热待查的临床诊治过程非常困难，烧钱又烧脑，对于不明原因发热的诊治水平直接反映出一个医院感染性疾病科的整体水平。

甄大姐5年前因为体检发现γ-谷氨酰转肽酶升高，在当地医院做了各种病因方面的检查，都没有发现根源。甄大姐今年来到了华山医院，被收入了感染科的疑难肝病病区。住院后做了一系列检查，医生在甄大姐的化验单中终于发现了蛛丝马迹：血铜蓝蛋白显著降低——提示可能存在一种遗传病：肝豆状核变性的可能。需要进一步完善肝豆状核变性相关基因的检测。肝豆状核变性，又叫Wilson病（WilsonDisease,WD），是一种常染色体隐性遗传病，因为基因突变导致体内铜代谢障碍性疾病，主要致病基因是“铜转运ATP酶（ATP7B）基因”，位于13号染色体长臂（13q14.3)。由于ATP7B基因突变，ATP7B蛋白对铜的转运功能障碍，导致体内铜蓄积。多余的铜主要沉积在肝脏和豆状核，因此主要导致肝脏病变和神经系统病变相应的临床表现。铜在肝脏的沉积可导致肝细胞损伤，肝脏脂肪变性，加速肝纤维化进程。导致各种急性肝炎、慢性肝炎、脂肪肝、肝肿大、脾肿大，甚至急性肝衰竭、肝硬化等情况。一经诊断，应及早治疗！而且需要终身治疗，包括低铜饮食和药物治疗。饮食注意事项：1.避免进食下列含铜量高的食物：如各种动物内脏和血；贝壳类（蛤蜊、蛏子、淡菜、河蚌、牡蛎）；软体动物（乌贼、鱿鱼）；螺类；虾蟹类；坚果类（花生、核桃、莲子、板栗、芝麻）；各种豆类及其制品；蕈类（香菇及其他菇菌类）；腊肉、鸭肉、鹅肉；燕麦、荞麦、小米；紫菜、蒜、芋头、山药、百合；猕猴桃；巧克力；可可、咖啡、茶叶；龙骨、蜈蚣、全蝎等中药。2.尽量少食下列含铜量较高的食物：牛羊肉；马铃薯、糙米、黑米；海带、竹笋、芦荟、菠菜、茄子；香蕉、柠檬、荔枝、桂圆等。3.适宜饮食的含铜量较低的食物：橄榄油、鱼类、鸡肉、瘦猪肉、精白米面、颜色浅的蔬菜、苹果、桃子、梨、银耳、葱等。4.建议高氨基酸或高蛋白饮食：如牛奶等。5.勿用铜制的食具及用具。

袁大姐是一位乙肝肝硬化的老病人，已经具备了肝移植指征。然而，在肝移植专家评估后，袁大姐被告知，暂时不能做手术，要减肥！我见到袁大姐的时候，她已经减重了30斤，她告诉我们，减重前她有200斤！张教授查房的时候问袁大姐：你以前这么重，难道没人告诉你吗？袁大姐看看旁边瘦瘦的老公，笑着说：没有啊，没人跟我说过我需要减肥！我当时就想：这个老公是个爱老婆的，对老婆很宽容！不过为了家人的身体健康，一些善意的提醒还是需要的。问题来了，肝移植前为什么要减肥呢？体重和肝移植手术有什么关系？研究发现，肥胖患者围手术期并发症发生率及死亡率较非肥胖者高，如围手术期感染率高、输血率高、手术时间长、ICU住院时间长、冠状动脉疾病发生率高、术后NAFLD发生率高等。这些主要与肥胖引起的高血压、高血脂等基础代谢性疾病相关。原因之一：肥胖者的术后伤口容易发生脂肪液化和继发感染，不容易愈合；原因之二：肥胖者容易同时合并糖尿病，血糖控制不好的糖尿病患者术后容易继发感染，会增加排斥反应的发生，会增加心血管事件和死亡风险；原因之三：肝移植术后需要长期使用免疫抑制剂，包括糖皮质激素、他克莫司、环孢素等，这些药会加重或者促进代谢病的发展，这里的代谢病包括糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖症和高尿酸血症。因此，在肝移植术前和术后都要重视体重、血糖、血脂、血压的管理。预防和治疗这些疾病最重要和最基础的方式就是：饮食和生活方式！包括锻炼、减重、限盐、戒烟戒酒，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。终末期肝病患者在进行体育锻炼时应非常慎重，避免加重病情或诱发出血，因此仍然以调整饮食结构为主。而且，不只是肝病患者，对于普通大众也一样适用，保持健康的体重不仅仅是美的追求，对于身体健康至关重要。

最近62岁的包大叔刚退休，女儿为表孝心，带着包大叔去医院做了个全身体检，这一做体检吓一跳：CT显示肝内多发占位，考虑转移性肿瘤。为了明确诊断，包大叔很快又去做了PET-CT，报告仍显示全身多处脏器（包括甲状腺、双肺、胸膜、肝脏、胰腺、脐部、主动脉、前列腺等）和全身多处肿大的淋巴（包括颈部、胸腔、腹盆腔、左侧腹股沟等）FDG代谢不同程度异常增高，结合病史考虑转移瘤，血液系统来源不除外。这可吓坏了一家人，但是包大叔自己没有任何不舒服，也没有体重下降，胃口也很好。但是各项检查都发现有问题，包大叔还是来到上海华山医院想进一步明确。于是医生取了脐部的病变和肝穿刺活检做病理。等病理结果出来又傻眼了，没有发现肿瘤细胞，反而发现了大量淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞。包大叔住进了华山医院感染科病房，为了搞清楚到底是肿瘤？还是感染？经过抽丝剥茧地一步一步探究，终于搞清楚了包大叔的病，考虑是IgG4相关性疾病，包大叔一家人松了一口气：起码不是恶性肿瘤转移。IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是怎么回事呢？这是一种近年来新定义的疾病，一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病，可累及全身多个部位。它的病因和发病机制尚不明确。该病最大的特点就是没有特点！IgG4-RD可累及全身多个器官和组织，其起病症状和临床表现亦多样。最常见的受累组织/器官为淋巴结、颌下腺、泪腺和胰腺，其他包括肺、胆管、鼻窦、腮腺、腹膜后组织、大动脉、肾脏、皮肤、甲状腺、垂体、硬脑膜/硬脊膜、心包和纵隔等。在感染科曾经碰到过IgG4相关胆管炎和自身免疫性胰腺炎，还是第一次见到累及这么多器官组织的IgG4-RD。因为它的临床表现复杂多样，有时与肿瘤、感染和其他免疫性疾病难以鉴别。比如本例的包大叔，多家医院的影像诊断都提示转移瘤。最后确诊最重要的依据是组织活检病理，而且普通病理报告一般不包括，需要临床医生和病理医生的充分沟通，专门加做IgG4染色或CD138染色来鉴定IgG4+浆细胞。总体来说是一种良性的炎症性疾病，但是也会逐渐进展累及重要脏器。