山西省肿瘤医院结直肠肛门外科科普号

患者，男性，19岁 家族中已有2名男性患大肠息肉病。 术前诊断：大肠息肉病，直肠乙状结肠双原癌 手术方式：全大肠切除，末端回肠J型储袋，末端回肠套叠，回肠末端经肛门脱出术（Bacon） 术后处理：目前以易蒙停调整大便，6-8h/片，大便基本成形，排便时感觉明显，每日排便3-4次/日，控便功能可 术后3周，行Bacon二期手术

发表者：武爱文6441人已访问收藏直肠的肿瘤主要来源于粘膜上皮，即前面所述之直肠癌，而来源于间叶组织包括脂肪、肌肉、粘膜相关淋巴组织、血管内皮等的肿瘤少见。我院总结1995年1月至2002年6月间收入的直肠间叶组织来源肿瘤共12例，占全部直肠肿瘤的2.1％，包括恶性神经鞘瘤、黑色素瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等。我们进一步检查发现，其中大多数为直肠间质肿瘤。文献报告中也提到同样的问题，即原来被认为是平滑肌或血管来源的肿瘤最后被证实为间质瘤。间质瘤这一概念的提出和接受有一定的过程和实际意义。所谓“间质瘤”，即笼统上所讲的胃肠道间质肿瘤( gastrointestinal stromal tumors, GIST)，统指原发于胃肠道和腹腔的间质细胞肿瘤，约占全部胃肠道肿瘤的1%。直肠间质瘤约占GIST的5%，占直肠间叶组织肿瘤的80％左右。原来认为，直肠非上皮性肿瘤种类繁多，来源复杂，对其诊治多依靠直接手术，术后缺乏有效的辅助治疗手段。近年发现占直肠间叶组织肿瘤绝大部分的GIST特征性地表现为CD117（c-Kit）染色阳性，从而可被肿瘤靶向药物格列卫（Gleevec）特异性地结合，抑制其功能，有80%的患者取得良好的临床效果，大大改变了其治疗策略。一． 直肠间质瘤的发生机制c-Kit 是一种酪氨酸激酶跨膜受体蛋白，由位于染色体4q11～q12 的c-Kit 前致癌基因编码。其配体为干细胞因子( stem cell factor , SCF)。SCF 与c-Kit 在细胞膜外相互作用，使后者成为二聚体，同时c-Kit 蛋白细胞内的酪氨酸残基在SCF作用下发生磷酸化, 激活c-Kit。该信号向下游传递，使细胞底物磷酸化，刺激细胞增殖，增强细胞存活能力。几乎所有的GIST都表达c-Kit 蛋白，而且突变的c-Kit 基因也多保留了表达c-Kit 蛋白的特性。二． 直肠间质瘤的临床特点我们资料中直肠间质瘤患者男女性别差异不明显，年龄可在27－69岁，中位年龄59.5岁。临床无特异性症状，早期表现为便血、直肠肿物、大便习惯改变，肿瘤增大后会出现大便形状改变，甚则侵犯周围组织出现会阴部疼痛不适。约近1/ 3的病人没有临床症状,这些病人多数是在作常规体格检查、内镜检查、影像学检查发现的。由于肿物多距离肛门较近（2-9厘米），直肠指诊时多可触及肿物。因此，直肠指诊是一个不可忽视的检查方法。直肠GIST侵袭性较弱，故可生长到较大体积。本组中1例患者肿物直径超过12厘米，但仍然包膜完整，边界清楚，未侵犯临近脏器。文献报告10 %～40 %的肿块已浸润周围组织，因而切除后复发率很高，可达40 %～80 %。在切除肿瘤时，肿瘤包膜破裂容易造成种植。复发多在局部或肝脏，也发生在腹、盆腔、肺、纵隔等。淋巴结转移很少见。三． 直肠间质瘤的影像学检查目前, 直肠间质瘤的影像学检查方法很多，主要包括普通X线检查(钡灌肠)、超声（常规超声、腔内超声、超声造影）、纤维内镜、趋声内镜、CT、MRI、选择性血管造影（DSA）乃至正电子发射断层扫描（PET）等。需要根据各种检查方法的特点和敏感性进行选择。1. 常规X线检查 主要是钡灌肠检查。直肠间质瘤多呈膨胀性生长，向腔内外突出，表现为粘膜隆起，有时会有粘膜破坏和溃疡形成，发生坏死者会有窦道出现。影像学上主要表现为粘膜受压推移，肠腔狭窄，或呈现为充盈缺损，表面可有粘膜破坏或溃疡形成，偶见液气平。2. CT检查 CT平扫发现肿瘤多呈圆形或类圆形，少数呈不规则形。良性肿瘤多体积较小，密度均匀，边缘锐利。极少侵犯邻近器官，可有钙化表现。恶性者多大于5 cm ，边界有时会不清楚，可与邻近器官粘连。有时呈分叶状，密度不均匀，肿瘤易出现坏死、囊变和出血，而呈混杂密度（图4）。增强多呈均匀中度或明显强化，静脉期较为明显。较大肿瘤出现坏死、囊变者常表现为肿瘤周边实体强化明显。3. MRI检查 间质瘤的MRI表现相对较为复杂。体积较小的良性肿瘤T1加权像信号可与肌肉相似，T2加权呈均匀等信号或稍高信号，边界清晰；体积较大者，可以由于瘤体内坏死、囊变和出血，而在T1或T2加权像均表现为不均一。需要视情况进行分析。4. 选择性血管造影检查 肿瘤较小时血管造影表现：肿瘤边界清楚，供血动脉稍增粗，肿瘤周围血管呈抱球状。肿瘤增大或为恶性时，供血动脉明显增粗，血管增多紊乱、中断，可呈乱发或蜘蛛网状，部分血管边缘模糊。有时，肿瘤中心造影池明显，有时则血管减少或缺失，可能由于肿瘤中央坏死液化所致。5. PET 是目前在功能水平上检测肿瘤的最佳方法。能够显示肿瘤的活性程度，尤其在鉴别肿瘤良恶性方面颇有前景，国外有利用PET观察间质瘤治疗效果和发现转移病灶者，较为敏感。目前较为昂贵，但颇有前景。总之，上述影像检查手段对间质瘤而言并无特殊性。需要注意的是，在手术切除前判断切除可能性，以CT、MRI、超声为佳，而在治疗前后观察疗效则以CT、MRI、超声尤其是PET较好，一方面了解肿瘤负荷的变化，还可以了解肿瘤活性程度的损减与否。四． 直肠间质瘤的病理表现直肠间质瘤的细胞形态分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型。梭形细胞型最为多见，约占90％以上。但是，单纯从形态上无法区分直肠GIST和平滑肌来源肿瘤、神经鞘瘤等。在个别情况下，上皮样细胞型间质瘤可与低分化腺癌混淆。要确定诊断，免疫组织化学检测是必需的。最具有诊断价值的是CD117表达阳性。CD117阳性表达和光镜下的细胞特征是诊断GIST最主要的依据。CD34表达阳性对于诊断非常有益。仅极少数CD117阴性表达的肿瘤可以被诊断为GIST，此时多有c-Kit基因的突变或PDGFRα 基因的改变。绝大多数的GIST表达Vimentin和CD34，也有部分呈肌源性或神经源性表达，表现为SMA、S-100等阳性表达。nestin 可呈阳性，阳性率也仅有8 %～12%，而平滑肌瘤和神经鞘瘤病人则呈阴性。很少表达desmin。本组中Vimentin和CD34的阳性率分别为100％和83.3％（5/6），2例S-100呈灶状阳性表达，4例NSE阳性，未见SMA表达阳性者（图1-3）。对GIST生物学行为的判断标准不一。但大多数学者认为GIST并无真正良性，均有发生转移可能。但可区分为高度恶性、中度、低度恶性和极低度恶性。既往肿瘤直径超过5厘米、有新鲜的肿瘤坏死以及非手术造成的广泛出血、细胞成分丰富、细胞异型性明显以及分裂像多见者被认为是高度恶性。近Miettinen认为仅肿瘤大小和有丝分裂像的数目有价值，而肿瘤坏死、多孔性、肿瘤血管分布等价值并不大，CD117染色强度亦无价值。但如果肿瘤周围组织存在c-Kit的基因突变，则高度恶性可能性大。表1. 胃肠道间质瘤恶性程度的分类病变性质核分裂像肿瘤直径高度恶性>10/50 HPF任意任意>10厘米>5/50 HPF>5厘米中度恶性<5/50 HPF5-10厘米6-10/50 HPF<5厘米< p="">低度恶性<5/50 HPF2-5厘米极低度恶性<5/50 HPF<2厘米< p="">五． 直肠间质瘤的治疗1．手术治疗外科手术仍然是包括GIST在内的直肠间叶组织肿瘤最有效的治疗方法。本组绝大多数患者接受了手术治疗。5例患者经肛门切除肿瘤，1例经骶骨入路切除肿瘤，2例接受腹会阴联合切除，其中1例因卵巢转移行双侧卵巢切除术；Dixon手术2例，分别同时行卵巢切除和阴道壁切除，改良Bacon术1例。研究发现，切缘阳性或不能切除者中位生存期仅为9到12个月。肿瘤体积大、恶性程度高者即使完全切除也容易复发。肿瘤复发的中位时间约为7个月到2年，二次手术后则难免复发。以前对无法手术切除和手术后复发转移肿瘤无有效治疗手段。而目前格列卫在局部进展期间质瘤的应用往往能使肿瘤缩小，利于手术完整切除。我们有一例年轻患者，肿瘤距肛缘3厘米，肿瘤的直径为5厘米。该患者在口服格列卫3个月后，肿瘤直径明显缩小到2.5厘米，经肛门局部完整切除，随访1年6个月未见复发。文献报告，服用格列卫的患者罕有完全缓解者。即便有效，肿瘤仍保持一定活性。因此，目前采用格列卫对间质瘤进行新辅助化疗的主要目的还是提高手术切除率。2．药物治疗最近研发的口服药物格列卫是一种酪氨酸受体抑制剂，能特异性结合c-Kit。临床研究发现其对直肠GIST有较好的疗效。在一项II期临床试验中，有效率超过80％（40.1％ PR，41.5％ SD）。北京大学临床肿瘤学院沈琳等报告30例胃肠道间质瘤患者采用格列卫治疗（200-600mg/日）的有效率为58.3％。格列卫治疗尚无统一剂量标准, 400mg/天较安全且疗效肯定。有研究发现，在上述剂量无效或者进展的患者提高药物剂量，仍然可以显效。我国目前也在进行临床研究，剂量较欧洲研究剂量偏小，但疗效肯定。格列卫的常见副作用为水肿、恶心呕吐、腹痛、乏力、皮疹或皮肤潮红以及出血。多为轻、中度。总体看，该药安全性较好。3．其他治疗方法直肠间质瘤出现肝转移后，可以考虑行选择性血管造影，血供丰富的肝转移灶可进行栓塞治疗。对原发肿瘤的介入治疗尚未见报告。其他诸如放射治疗、免疫治疗尚无证据说明其有效性，临床一般不予采用。六． 直肠间质瘤的预后由于直肠间质瘤本身发生率较低，对预后研究很少。本组中6例患者随访66个月的中位生存时间为23个月。但数目太少。多以整个胃肠道间质瘤的生存情况进行评价和估计。既往文献报告中位生存率为31个月。有关间质瘤的预后因素，目前认为包括诊断时的病期、肿瘤大小、核分裂像计数、外科手术、c－Kit和PDGFA的基因突变、是否使用格列卫以及使用方法等。

发表者：张徽声 636人已访问局限性疾病：一、手术原则局限性GIST的标准治疗原则是完全切除肿瘤。大多数位于食管-胃或十二指肠≤2cm的GIST结节为低危GIST，因此仅需对这些患者进行定期的随访；如果在随访期间结节体积逐渐增大，可以考虑进行活检或切除。对于＞2cm的结节，标准的治疗方法是活检或切除。位于直肠（或直肠-阴道间隙）的GIST，由于疾病本身潜在的风险较高，因此不考虑肿瘤大小，需要进行完全的干预（活检或切除）。腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径≤ 2cm，可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除。依据2007年《胃肠间质瘤外科治疗共识》中对手术和切缘的要求进行。术中推荐使用“网兜（extraction bag ）”避免肿瘤破裂播散。对于较大的肿瘤，不推荐进行腹腔镜手术。达到R0切除是所有手术的目标。如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术较容易操作并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器的损伤，可以考虑二次手术。如果二次手术可能会造成主要功能脏器的损伤，那么不建议进行二次手术，尤其对于低风险的患者来说，目前没有证据支持R1切除患者的预后比R0切除的患者更差。无瘤操作原则：GIST通常质地较脆，尤其体积大的肿瘤，往往有瘤内出血或坏死。术前或术中肿瘤破裂是预后差的主要原因之一。因此在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂和术中播散。GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确 淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫。活检：GIST肿瘤质地软且脆，活检易引起肿瘤出血或增加肿瘤播散的风险。 如果肿瘤可以完全切除，不推荐术前活检。 较大病灶，预计可能需要联合多脏器手术，或者计划进行新辅助治疗，活检是必要的。明确诊断以计划最佳的治疗方案。 偶然发现的肿瘤，疑似GIST。为了排除其他疾病明确诊断（如淋巴瘤），可考虑活检推荐超声内镜引导下进行活检（ 多孔针穿刺活检 ）。如果规范地进行操作，由于穿刺导致的腹腔内污染是可以忽略的。医生活检前要充分估计风险，对于深部位，极易出血，囊性变的要谨慎应用。二、 新辅助治疗：手术应该保证最小损伤，尽可能保留脏器功能。如果术前评估不确定手术能够达到R0切除，或/和需要联合多脏器手术，或者预计术后发生合并症的风险较高，可以考虑术前格列卫(甲磺酸伊马替尼)新辅助治疗。对于特殊部位的肿瘤，如直肠或直肠阴道间隙，局部复发的风险较高[]，估计术后会严重影响相关脏器功能（如人造肛门等），可以考虑扩大新辅助治疗的适应人群。格列卫(甲磺酸伊马替尼)术前治疗至肿瘤发生最大反应时，通常为6-12个月再行手术。PET或PET-CT有助于早期评估格列卫(甲磺酸伊马替尼)的疗效，避免对格列卫(甲磺酸伊马替尼)无效的病例延误手术时机。一旦证实疾病进展，需要立即停止药物治疗，进行手术干预。手术前应停用格列卫(甲磺酸伊马替尼)1-2周，以使 胃肠道水肿减轻，骨髓造血功能恢复；手术后只要患者能耐受口服药，应尽快恢复格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗。对于复发转移患者的术前药物治疗不能称为新辅助治疗。三、 辅助治疗：GIST手术后的复发风险切实存在。特别是对于中-高危患者。手术后应根据肿瘤大小、病理核分裂像、原发肿瘤的部位，以及手术中的情况（肿瘤破裂、出血、坏死、浸润、淋巴结转移征象）来仔细评估GIST的复发风险。国际多中心、随机、安慰剂对照的3期临床试验（ ASOCOG Z9001 ）证明了直径≥3cm的肿瘤术后完整切除后应用格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗1年与对照组比较，明显提高患者的无进展生存率，总生存率无明显差异[]。Z9001试验36个月的随访显示：即使对于3-6cm的肿瘤，格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗也显示了RFS统计学上的差异（91.7% vs. 83.7% ）。国内的一项多中心研究也证实了格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗在中高危GIST患者中的获益[]。结合临床实践经验和现有的临床试验结果，专家组一致认为，中高危患者是辅助治疗的适应人群。根据NIH最新发表的GIST危险度分级，中、高危患者包括： 肿瘤〉3cm，和/或 病理核分裂像〉5/50HPF 原发于小肠、直结肠的GIST 手术中出现肿瘤破裂格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗的最佳时间还未确定。北京肿瘤医院进行的一项辅助治疗研究中期分析结果提示，中危GIST患者格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗时间至少1年，高危患者可能需要更长的治疗时间。正在进行中的EORTC62004和SSGXVIII 3期临床研究将提供更多临床证据。目前专家共识推荐：对于中危患者，应至少给予格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗1年；高危患者，应延长辅助治疗时间至少到2年。术后辅助治疗3年,降低复发,提高生存转移复发/不可切除GIST的治疗一、甲磺酸格列卫(甲磺酸伊马替尼)是转移复发/不可切除GIST的标准一线治疗1. 初始推荐剂量为400mg/天。B2222试验为一项开放性随机对照多中心II期临床研究。转移复发GIST患者接受400mg/天格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗，在长达63个月的随访中，格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗的临床获益率高达84%，中位总生存时间达到57个月（ 格列卫(甲磺酸伊马替尼)之前，患者的中位生存仅为19个月 ）。中位治疗反应持续时间29个月。2. 对于转移复发/不可切除GIST，如果格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或因毒性反应不能耐受。中断格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗将导致疾病加速进展。法国肉瘤组的一项随机对照III期临床研究（BFR14 ）中，患者被随机分为持续用药组（400mg/d），中断治疗组（格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗1年后中断）。结果显示：中断治疗组32个患者中有28个疾病复发。两组中位PFS有显著的统计学差异（ 28.3个月 vs. 6.1个月, P<0.0001）; 但两组1年的OS没有显著差异（P=0.46 ）。3. 格列卫(甲磺酸伊马替尼)400mg/天治疗中发生疾病进展，应首先增加剂量至600-800mg/d（400mg Bid ） 。如果格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗出现进展，应首先考虑是否存在如下因素： 患者的依从性：是否在正确的剂量下坚持服药 患者是否同时合用其他可能与格列卫(甲磺酸伊马替尼)相互作用的药物 是否药代动力学的改变导致格列卫(甲磺酸伊马替尼)的血浆浓度降低（低于1100ng/ml），疾病控制不佳导致进展 患者是否为外显子9突变，或发生二次突变对于格列卫(甲磺酸伊马替尼)400mg/天治疗无效或肿瘤缓解后再次进展的患者，增加剂量是ESMO和NCCN共同推荐的标准治疗原则。部分患者可能再次从格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗中获益。北美协作组S0033试验和欧洲与澳洲协作组的EORTC62005 试验的荟萃分析（ MetaGIST）共入组了1640个转移复发GIST患者，针对格列卫(甲磺酸伊马替尼)400mg/d治疗进展的患者增加剂量到800mg/d，1/3的患者再次达到临床获益，在中位45个月的随访时，PFS显示有统计学差异（P=0.041 ） , 但OS没有显著差异（ P=0.97）。在中国的临床实践中，很多病人不能耐受格列卫(甲磺酸伊马替尼)800mg/天的剂量。在北京大学肿瘤医院的一项研究中，36例格列卫(甲磺酸伊马替尼)400mg/天治疗进展的患者，增加剂量到600/天，55.6%的患者达到临床获益（PR+SD ）。且患者的耐受性良好。因此，专家组达成共识：对于400mg/天格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗无效或进展的患者，可以先增加剂量到600mg/天，如果再进展，可以考虑尝试增加到800mg/天。4. 手术在转移复发GIST中的地位。 格列卫(甲磺酸伊马替尼)是转移复发GIST的标准一线治疗。在治疗过程中，是否应该择期进行手术或其他局部治疗（如射频消融）干预，目前尚无充分的循证医学证据说明。专家共识认为:应根据肿瘤对格列卫(甲磺酸伊马替尼)的反应，决定是否进行手术或其他局部干预措施： 如果格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗有效（OR+SD）：可以择期进行手术或其他局部干预措施。手术后维持原剂量格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗。 如果格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗中出现局灶性进展（focal progression）: 可以考虑手术切除进展的病灶，延长格列卫(甲磺酸伊马替尼)耐药时间。手术后维持原剂量格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗，或增加格列卫(甲磺酸伊马替尼)剂量。 如果格列卫(甲磺酸伊马替尼治疗中出现广泛进展（generalize progression ）: 手术无任何益处。 关于手术前格列卫(甲磺酸伊马替尼)的应用时间，ESMO和NCCN的解释为：格列卫(甲磺酸伊马替尼)治 疗达到最大疗效时。专家共识认为在连续加强CT扫描提示肿瘤不再缩小，即认为格列卫(甲磺酸伊马替尼)疗效已经达到最大，可以考虑手术。这一时间通常在6-12月。

肛门直肠狭窄是指肛门、肛管及直肠由于外伤、炎症或先天性的发育缺陷引起的直肠或肛管、肛门缩小、变窄，肠内容物通过受阻。患者出现大便变细、排粪困难、肛门疼痛、或出现腹胀等表现。 一 病因1．医源性损伤 临床上常见的病因是肛门部的手术不当，皮肤切除过多容易发生肛门狭窄。直肠粘膜脱垂或内痔用硬化剂注射时，如在同一平面上注射的点过多或注射剂量过大均可造成狭窄。以及行保留肛门的肛管直肠肿瘤切除术时，由于吻合口过小，亦可造成肛管直肠的环形狭窄。 2．意外损伤及理化伤 肛门直肠的交通事故伤、坠落伤、刀伤、战伤及强酸、强碱损伤，烧伤、烫伤、放疗损伤等。由于伤后瘢痕形成可致肛门直肠狭窄。 3．炎症 克隆病、肠结核、血吸虫病、性病、溃疡性结肠炎、肛周脓肿、复杂性肛瘘、化脓性汗腺炎、阿米巴性肠炎等，均可使肛管直肠的结缔组织增生、肥厚、瘢痕形成，使肛门直肠狭窄。4．先天性肛管直肠发育不良 在胚胎发育过程中如果肛旁隙未消失，将会导致先天性肛管狭窄。以及先天性肛门闭锁，如处理不当，常常造成肛门狭窄，并有骶尾骨发育畸形压迫肛管直肠致肛管直肠狭窄者。5．肿瘤及肿物的压迫 常见的是肛管、直肠癌，直肠平滑肌肉瘤、直肠巨大息肉，阴道、子宫肿瘤，前列腺癌、淋巴瘤、脊索瘤，骶前脊膜膨出、骶前囊肿、骶尾部畸胎瘤等均可引起肛管直肠狭窄。 (二) 肛门直肠狭窄的分类 1．根据病史分 先天性及继发性狭窄。 2．根据病理性质分 良性及恶性狭窄。 3．根据形态分 部分狭窄、环形狭窄及管状狭窄。 (1)部分狭窄：狭窄仅累及肛门、肛管或直肠的一部分，呈瓣状或半环形，未构成环形。大便变细，狭窄部位尚可通过一示指，较多见。 (2)环形狭窄：狭窄呈环状累及肛门，肛管或直肠1周，纵径长度<2cm，较多见。< p=""> (3)管状狭窄：狭窄构成一圈，纵径长度 > 2cm，较少见。 4．根据狭窄的程度分 Nilson提出在麻醉下进行分度较为合理，并分成以下3度： (1)轻度：软便可以排出，但需用力摒便才可将便排出。示指或中号Hill-Ferguson牵开器尚可插入。 (2)中度：排便困难，有时稀便或气体不能控制。示指或中号Hill-Ferguson牵开器用力才能插入，患者疼痛明显。 (3)重度：排便排气均困难，并有假性肛门失禁、肛周潮湿。小指或小号Hill-Ferguson牵开器用力才能插入，或不能插入。 三 临床表现 1．排粪困难大便变细 由于出口处通道变小，粪便通过受阻，患者常述排粪困难，由于粪便不易排出。常加大力气摒便，但排出的便变细、变形或带沟槽状，或大便带血。 2．肛门下坠及疼痛 由于粪便下移至直肠不能顺利排出，加之肛门直肠的炎症故出现肛门下坠感。并因排粪过于用力损伤肛门，以及炎症等因素影响而出现肛门疼痛及大便带血。 3．假性肛门失禁及潮湿 肛门直肠狭窄，直肠内粪便潴留过多，压力过高使粪便挤出肛门外，即所谓的假性肛门失禁。肛门直肠瘢痕所致的狭窄，由于瘢痕的原因，肛门或直肠既不能有效的扩张，又不能完全闭合，经常有粪水不自主地流出肛门外而致肛门潮湿，如时间过长肛周皮肤可出现湿疹样改变，瘙痒、疼痛，有的可发生糜烂及溃疡。 4．腹胀、腹痛 腹胀腹痛重时可出现恶心、呕吐等慢性不完全性肠梗阻的表现，排便后症状缓解，但数天或数十天后上述症状又出现。该症状多发生在直肠狭窄较严重的患者中，病程多较长，因直肠狭窄不如肛门狭窄容易诊断。狭窄以上的粪便，由于在肠腔内停留时间过长，经大肠杆菌作用发酵产气过多，进一步加重腹胀出现肠梗阻的症状。检查：有的腹部可见肠型及蠕动波。有的因排粪困难误服泄剂。引起肠运动加强，诱发肠梗阻。 四 诊断 根据病史，临床表现及局部检查即可作出肛门直肠狭窄的诊断。但应了解患者有无先天性肛门直肠疾病，肛门直肠炎症及外伤或手术史。肛门直肠狭窄的患者常表现为排粪困难、便秘、大便变细、肛门潮湿；狭窄严重者可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不完全性肠梗阻的症状。直肠指诊可触到狭窄的肛门、肛管或直肠，示指不能通过，局部可扪及僵硬的瘢痕弹性差或无弹性。内镜检查可见狭窄的肠腔及瘢痕。对手指及内镜检查不能通过狭窄部位的患者应行钡灌肠或碘油灌肠检查，以了解狭窄的范围、程度及形态。如环形狭窄、X线表现呈哑铃状，管形狭窄者呈漏斗状，瓣形狭窄者呈缺损状。对直肠粘膜及肛管皮肤外肿块压迫所致狭窄，可作肛管或直肠内超声检查，可以鉴别是囊性还是实质性，有的可鉴别是良、恶性，以及肿块浸润肠壁的深度及范围。狭窄疑是肿瘤所致时，应作活检。活检判断良恶性肿瘤所致的狭窄十分重要，应加重视。一般良性狭窄多呈环形，局部硬而光滑，肿瘤所致的狭窄一般多不规则，粘膜破坏、溃疡形成、组织质地脆，指套带血等表现。可疑性病者应做血清梅毒试验，冷凝集试验。对疑特异性感染如阿米巴痢疾、菌痢、结核、血吸虫病等，应作涂片、细菌培养及活组织检查。 五 鉴别诊断 肛门直肠的狭窄首先应鉴别是良性狭窄还是恶性狭窄，是先天性还是某种疾病或外伤的并发症或后遗症。一般先天性肛门直肠狭窄多见于新生儿；炎症引起的多有腹泻、粘液血便史；肛门部感染引起的，多有肛周疼痛、流脓、发热等肛周感染的病史；外伤或手术引起的、有外伤或手术史，有以上明确病史的一般均不难鉴别，需要鉴别的是一些病史及症状不太明确的肛门直肠狭窄的患者，如肿瘤、慢性腹泻及性病性淋巴肉芽肿等。 1．直肠癌 直肠癌引起的狭窄排粪困难多呈进行性加重，多有血便或粘液血便，大便次数增多，肛门下坠感等。而早期直肠癌上述症状均不明显，可能偶尔出现便血等症状。故引起直肠狭窄的直肠癌多属晚期。直肠远端癌，一般通过直肠指诊均可扪到肿块、凹凸不平、质地中等偏硬，肿块侵犯肠壁1周或几乎1周，指套多带粘液及血。直肠近端的癌应用乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查，可见肿瘤高低不平、糜烂、出血、质地脆、触之易出血，肿瘤可侵犯肠壁1周或4／5周等不同周径、肠腔狭窄，镜不能通过，活检一般均可明确诊断。 直肠癌术后吻合口癌复发及吻合口过小所致的狭窄应加以鉴别，前者直肠指检吻合口多可扪及肿块或溃疡，指套带血。后者吻合口虽小，但吻合口一周瘢痕均匀一致，有轻度的僵硬感，但无肿块，作活检或CT检查可鉴别。 2．炎性肠病 炎性肠病指溃疡性结肠炎及克隆病，两者均可出现腹痛、腹泻、粘液血便、发热等临床表现，均可致肠腔狭窄或内瘘，其主要鉴别点如下： (1)溃疡性结肠炎：病变多侵犯直肠及左半结肠，部分患者病变侵犯全结肠，病变呈连续性损害。急性期粘膜充血、水肿、粘膜血管纹理不清楚、有密集、细小浅表溃疡，溃疡直径多在0．1～0．3cm大小。严重者肠粘膜广泛糜烂、出血、密集浅表溃疡、粘膜质地脆，肠腔内有大量血液及粘液。溃疡性结肠炎愈合过程中可形成大量的息肉和大量的瘢痕导致直肠狭窄。 (2)克隆病：该病主要损害口腔至直肠的整个消化道，病变呈跳跃、节段性损害，有时可见2～3条纵行溃疡并列存在，有的溃疡纵横交错存在，溃疡边缘是增生的大量的肉芽组织，大体观呈鹅卵石铺路征。由于病变部位的增生、纤维化、瘢痕形成而形成狭窄，克隆病形成肠腔狭窄者占1／4。该病侵犯直肠者多在齿线以上，少数累及肛管，这种狭窄多呈管状，狭窄伴有脓肿或肛瘘存在者，应高度重视克隆病存在的可能。 (3)性病：主要以性病性淋巴肉芽肿多见，以女性多见，有不洁性交史。病变侵犯生殖器、直肠和腹股沟淋巴结，病毒感染。患者有排粪困难、里急后重、脓血便。病变多位于齿线上方，呈管状狭窄、质地硬、表面多光滑、色苍白，肛门口呈开放状。血清冷凝集试验及Freire试验阳性。 (4)肠结核：肠结核以结肠的回盲部多见，但少数肠结核也侵犯直肠、肛管。增生型肠结核由于结核肉芽组织极度增生，形成巨大的肿块而致肠管狭窄。溃疡型肠结核若与粘膜粘连，可牵拉或压迫肠管形成狭窄；溃疡愈合、纤维组织增生、瘢痕形成也可使肠管狭窄。检查：结核性肉芽组织有水肿、糜烂、出血、质地脆，大体观与克隆病的肉芽组织难以鉴别，故应活检借助于病理诊断。但肠结核患者除有腹泻外，还表现为潮湿、盗汗、消瘦等，抗结核治疗效果好。 六 治疗 肛门直肠狭窄患者中多数是由于外伤或手术引起，故在行肛门直肠手术时，预防肛门直肠的狭窄是极其重要的。如在行痔切除等手术时，应避免肛门皮肤切除过多，肠段切除在与肛管或直肠吻合时，选择吻合器应合适，不能过于偏小，以防吻合口狭窄。肛门直肠狭窄的治疗应根据良恶性的不同狭窄，采取不同的治疗方案。如恶性肿瘤所致的狭窄，应行肿瘤切除或根治术，或放射治疗、化疗等，如肿瘤不能切除，狭窄无法解除，并发有肠梗阻者，应行梗阻近端结肠造口等治疗。肛门直肠良性狭窄的治疗主要以下方法： 1．保守治疗 (1)气囊扩张法：适用于直肠的环形狭窄，该方法容易掌握、疗效好。通过纤维乙状结肠镜或纤维结肠镜看见狭窄的腔后，从镜的活检管道内插入气囊控制器，扩张器通过狭窄的肠腔，将扩张器的气囊中部置于环形狭窄处，然后通过气囊连接管向气囊内充气，气囊膨大扩张狭窄的肠管。扩张持续10～15分钟，然后抽出气囊内的气体，退出扩张器及纤维肠镜。 (2)手指及金属器械扩张法：适用于肛管及直肠远端的扩张。此法简便易行。但操作中要轻柔，防止粗暴扩张，以防穿孔及肛管撕裂。扩张时间同前。 (3)理疗：局部电疗、热疗等可使瘢痕软化，使狭窄处扩张。 用上法治疗期间患者应多吃含纤维素高的食物，因成形大便有扩肛作用，以维持机械扩肛及理疗的效果。 2．手术治疗 适用于肛门直肠良性狭窄的患者。术前肠道准备与一般结、直肠手术的肠道准备相同。(1)纵切横缝术：适用于不超过2cm的部分及环形肛管狭窄和远端直肠环形狭窄患者。(2)Y-V肛门成形术：适用于齿线以下瘢痕呈半环形狭窄或肛门，肛管呈环形狭窄者。 (3)V-Y皮瓣肛管成形术：适用于肛管管性狭窄的患者。 (4)S形皮瓣肛管成形术：适用于较大的肛管环形狭窄。 (5)Z形皮瓣肛门成形术：适用于肛管环形狭窄瘢痕轻的患者。 (6)经骶尾直肠狭窄纵切横缝术：适用于中上段直肠狭窄患者。(7)经腹直肠狭窄切除术：适用于直肠上段或中下段狭窄经上述治疗无效者。术后处理：为了避免或减少术后切口的感染，一般术后禁食3天，输液、应用抗生素及对症处理，如大便稀、次数多可用复方樟脑酊5ml每天1～2次。3天后进流质饮食。大便后用1：10洁尔阴坐浴、换药。1周拆线。10天后开始扩张，每日1次或2--3次至痊愈。

北京世纪坛医院 罗成华恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤，可首发于淋巴结，也可首发于淋巴结外器官。结直肠恶性淋巴瘤属结外淋巴瘤，可分为原发性和继发性两种，继发性结直肠恶性淋巴瘤是指其他部位的淋巴瘤侵犯结直肠，是全身性淋巴瘤的表现，在此不作赘述。原发性结直肠恶性淋巴瘤是一组原发于结直肠粘膜下淋巴网状组织的淋巴瘤，归属于胃肠道原发性恶性淋巴瘤(primary gastrointestinal malignant lymphoma，PGIML)的范畴。原发性结直肠恶性淋巴瘤具有早期缺乏特异症状、术前诊断困难、临床误诊率高，但疗效和预后较好的特点，这与其他结直肠恶性肿瘤明显不同。一、流行病学与病因学（一）流行病学PGIML属非上皮性恶性肿瘤，可发生于任何年龄，其高峰发病年龄为50-70岁，中位发病年龄50-55岁，男女性别比为3:1。胃肠道虽是结外淋巴瘤最常见的发病部位，但临床上PGIML仍属少见，仅占消化道肿瘤的1%-4%，占恶性淋巴瘤的5%-10%。PGIML最常见于胃，约占50%-60%，其次为小肠，约占30%-40%，回盲部和结直肠占10%。原发于结直肠的恶性淋巴瘤更少见，仅占全部结肠肿瘤的0.06%，占全部直肠肿瘤的0.1%，占全部结直肠恶性肿瘤的1%-2%。原发性结直肠恶性淋巴瘤好发于淋巴组织丰富的盲肠，尤其是儿童，其次是直肠。在原发性结直肠恶性淋巴瘤中回盲部占71.5%，直肠占16.9%，升结肠占6.2%，乙状结肠和肛门各占1.5%，降结肠和阑尾各占0.7%。（二）病因最新研究证据说明，恶性淋巴瘤的主要致病原因为EB病毒感染，主要依据有：①淋巴瘤患者血清VCA/IgA的抗体几乎平均滴度仅次于鼻咽癌患者；②低度恶性者其抗体滴度低，B细胞来源的淋巴瘤其抗体滴度高，抗体滴度随着病情的好转稳定而阴转；③如抗体滴度持续下降，病情多半恶化。④出现复发时抗体滴度又再次升高；⑤大部分淋巴瘤病例多集中春夏多雨季节，而EB病毒感染与季节湿度有关。其他参与淋巴瘤发病的因素还有：①免疫低下：当免疫功能低下时，则EB病毒潜伏性感染(病毒静止生存)转化为活动性传染，可能诱发恶性淋巴瘤。②遗传因素：一些研究证实，淋巴细胞增多症，Ｘ染色体遗传因子缺失等，可引起机体对EB病毒免疫防御不全而致EB病毒活动性感染，进而诱发Ｂ淋巴细胞无限增殖。原发性免疫功能不全患者的Ｂ淋巴细胞对EB病毒的反应性特别高，足以诱发恶性淋巴瘤。此外EB病毒关联性鼻咽癌多见于中国南方人，Burkitt淋巴瘤多见于非洲鲁奥族，都暗示其遗传因素与EB病毒诱发癌具有相关性。③环境因素：放射性物质严重污染地区恶性淋巴瘤发病率很高已成为公认的事实。提示放射性物质使免疫力低下，造成EB病毒活动性感染而发生恶性淋巴瘤。④环境卫生不佳、人口密度太高，都有利于EB病毒的传播流行和恶性淋巴瘤的发病。二、病理学（一）病理特点淋巴瘤与人体其它组织的恶性肿瘤相比，最显著的特点是其多样性或称为异质性，主要表现为：①淋巴组织分布广泛，淋巴瘤亦呈全身性疾病。除主要见于淋巴结外，还可见于全身各器官和/或组织，也就决定了临床上准确分期的重要性。②淋巴细胞种类多样，故淋巴瘤的类型繁多。目前将淋巴瘤分为两大类：霍奇金病(Hodgkin\\"s disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin\\"s lymphoma，NHL)。组织学类型上，HD有4-6种，NHL有20多种，其中有的是低度恶性，有的是高度恶性。在治疗与预后上有很大的不同。③淋巴细胞属于免疫活性细胞，机体的免疫反应都要涉及淋巴细胞，而从细胞形态上来看，免疫反应的淋巴细胞(活化的淋巴细胞)与肿瘤性淋巴细胞相似，因而导致瘤与非瘤(淋巴增生)的鉴别十分困难，造成高误诊率的现状。目前淋巴瘤病理诊断仍是所有肿瘤病理诊断中误诊最多的领域。（二）病理分型淋巴瘤的病理分型一直是一个难题，至今仍未得到一个公认理想的分类。上世纪70年代以来，随着淋巴细胞的单克隆抗体大量出现以及80年代以来的基因重组技术的应用，使淋巴瘤分类一变再变、不断更新。在国外，许多医学中心有自己施行的分类方案，但在文献中，美国主要采用工作分类(working formulation)，欧洲则多采用Kiel分类。我国也在短短10余年内开过8次全国性淋巴瘤学术会议，制定过相应的分类方案，其中有一定影响的是上海分类(1982年)和成都分类(1985年)，但都没有能充分应用于日常工作。直到1993年4月，由美国(7位)、英国(3位)、德国、意大利(各2位)、法国、丹麦、西班牙、比利时、香港(各1位)共19名淋巴瘤专家在柏林召开会议，商订了一份新的分类方案，称为REAL分类，目前正在推广使用之中。WHO于1998年公布一个新的分类，其分类与REAL分类基本相同（表28-1）。表28-1 淋巴瘤的REAL病理分型

全网发布：2012-07-21 07:43发表者：廖传文1704人已访问一、GIST良恶性区别： 判断目前仍存争议, 比较一致的意见是良恶性的区分主要以肿瘤大小和核分裂为准, 对临床上已出现肿瘤浸润、转移的GIST定为恶性并无异议. 但文献报道, 一些体积小, 组织为良性的GIST, 术后仍有复发转移的可能, 故认为所有的GIST均应看作是一种有复发转移潜能的肿瘤, 并提议以“危险程度”来描述GIST的性质, 参照Fletcher等提出的GIST恶性潜能分级标准, 分为极低危险性(肿瘤直径≤2 cm, 核分裂相<5/50 HPF); 低危险性(肿瘤直径2-5 cm, 核分裂相<5/50 HPF); 中危险性(肿瘤直径<5 cm, 核分裂相5-10/50 HPF或肿瘤直径5-10 cm, 核分裂相<5 50="">5 cm、核分裂相<5 50="">10 cm、任何核分裂相或核分裂相>10/50 HPF、任何肿瘤大小。二、治疗 GIST的治疗主要有手术、药物治疗及其他物理治疗手段, 常根据病变的性质和浸润范围分别处置, 强调综合治疗. GIST对放疗、化疗等辅助性治疗效果均不理想.1 手术切除手术切除是最好的治疗方法, 一旦GIST诊断成立, 外科治疗的目的就是完整切除肉眼可见及显微镜下病灶, 避免肿瘤破裂的发生和获得阴性切缘. 手术中确保肿瘤完整切除及避免肿瘤破裂较肿瘤广泛切除更有意义.对瘤体较大或术中瘤体有破损者, 关腹前可行温热化疗(45 ℃-47 ℃蒸馏水加丝裂霉素10 mg浸泡10 min), 以预防术后复发2、手术方式:应根据肿瘤的大小、部位及良恶性等选择手术方式. 最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部分正常组织在内的整块切除, 如有周围组织或脏器受累, 应一并切除3、手术范围:不宜过大亦不宜过小. 主要通过肿瘤良恶性来决定手术范围. 对于良性患者局部切除已无异议, 只要能完全切除肉眼可见肿瘤, 行局部楔形切除就能达到与规则胃肠切除相似的效果, 但仍须做切缘冰冻检查. 而近年由于对间质瘤潜在恶性的认识, 局部及楔形切除的较少, 而胃大部切除被视为比较稳妥、有效的方法. 目前多数学者认为恶性以腹腔种植和血行转移为主, 鲜有淋巴结转移, 故大多认为无需行淋巴结清扫, 行胃肠的局部切除即可,如果区域淋巴结有转移, 淋巴结清扫能减少局部复发率和提高存活率时, 可以进行淋巴结清扫. 小肠GIST恶性程度高, 要多切除肠管, 所属淋巴结不宜扩大清扫, 术后因淋巴转移复发的病例并不多见。4、不同部位间质瘤的手术特点:(1)胃: 肿瘤<3 3-5="">5 cm者均应行胃大部切除. 但切缘距瘤体应>3 cm, 以保证切缘阴性(2)小肠: 由于小肠间质瘤恶性程度高, 所以首次切除至关重要. 另外小肠间质瘤要较胃间质瘤更易破溃, 手术进腹后常有多发及自行破溃现象或包膜不完整. ;少数浸润性生长的恶性GIST, 胰十二指肠切除或范围更大的手术也不可避免; 空回肠GIST两端切缘应距肿瘤10 cm以上. 有时肿瘤与肠系膜血管成为一体, 肿瘤可能无法切除, 可用药后再考虑二次手术. 回肠易见多发肿瘤, 有时肿瘤易在腹腔、直肠膀胱陷窝内多发转移结节.这些小结节术中应尽量肉眼下摘除, 残余者服用药物治疗.(3)结、直肠间质瘤: 结肠肿瘤往往位于黏膜下, 位置相对固定, 可行左半或右半结肠切除术. 直肠间质瘤较为复杂, 一般来讲位于距肛门5 cm以上者可以行前切除, 切缘1 cm已足够, 几乎不会出现黏膜下浸润. 位于距肛门5cm以下肿瘤诊断及处理均较困难, 肿瘤<2>2 cm原则上能保肛尽量行保肛治疗, 但病理冰冻切片常不能给予确切诊断, 此时保肛还是弃肛是外科医生所难决断的难题, 腹腔镜手术治疗GIST还是以小于5 cm的肿瘤为宜.三、分子靶向治疗1新辅助治疗: 新辅助治疗指的是在外科手术之前采用的术前辅助治疗, 在GIST的治疗中,新辅助治疗主要指新辅助应用选择性酪氨酸激酶抑制剂(TKI)制剂的靶向治疗, 以甲磺酸伊马替尼为代表. 对于较大的难以切除的肿瘤通过新辅助治疗可以获得良好的切除机会, 间质瘤在进展期或复发、转移性GIST患者, 利用TKI制剂进行新辅助治疗取得了很好的效果2、术后辅助治疗: 大约85%的原发GIST患者可接受根治性手术切除, 但术后2年内复发率高于50%, 5年生存率在50%左右. 所以如何降低复发率成为我们关注的问重点. 研究表明: TKI新辅助治疗及手术切除后, 应继续TKI辅助治疗.确诊为GIST且直接手术后, 高复发风险的患者应考虑行TKI辅助治疗, 但持续时间目前尚无定论.3、甲磺酸伊马替尼耐药及其对策:尽管KIT,PDGFRα受体都是酪氨酸激酶抑制剂STI571(甲磺酸伊马替尼)的作用靶点, 然而不到20%的患者最初就对治疗抵抗, 即原发性耐药; 还有部分患者在接受STI571治疗最初有效后2年相继出现继发性耐药. KIT, PDGFRα的突变类型与耐药密切相关.4、对于耐药患者主要措施: (1)提高STI571的剂量, 虽然不能增加客观缓解率, 但是有证据表明可以延长无进展生存时间(PFS), 当然不良反应也增加. (2)二线药物的应用, 2006-01, FDA新批准Sunitinib(SUI1248)用于STI571耐药GIST的二线治疗.5、 甲磺酸伊马替尼的不良反应:可发生水肿、恶心呕吐、白细胞减少、皮疹、贫血、转氨酶升高、肿瘤出血和流泪等. 有报道称其可以导致骨髓增生异常综合征. 尽管许多患者对伊马替尼有反应, 但不应该中断该药的治疗, 除非肿瘤进展、患者无法耐受以及患者拒绝四、复发转移处理 85%的GIST术后复发或转移, 多局限于腹腔, 以肝脏和腹膜多见, 罕见于肺、胸膜及骨骼. 研究发现: 至今为止, 男性比女性更易发生转移. 对于肝脏转移者, 因肝转移瘤具有多发性、跨肝段及隐匿性等特点, 大多无肝硬化背景, 行手术治疗时常行较大范围的规则性切除. 且由于GIST属于富血管肿瘤, 可进行肝动脉栓塞化疗术(TACE), 常用介入化疗药物有顺铂、多柔比星和丝裂霉素, 栓塞剂如: 明胶海绵、液碘油和聚乙烯乙醇颗粒等. 对于肝脏转移还可实施局部减瘤, 如注射无水乙醇、射频消(RFA)、微波消融及手术切除. 对于腹膜浸润转移, 腹腔灌注化疗有一定疗效, 可选用多柔比星、米托蒽醌及顺铂等药物, 2-3 wk 1次, 共4-6次. 术后复发转移者再次手术切除可以延长生命, 不要轻易放弃手术. 对无法手术切除的复发转移GIST, 可应用伊马替尼治疗, 某些患者可能重获手术机会. 若能手术, 尽可能完整切除肿瘤, 并获得1 cm的无瘤切缘.五、预后与肿瘤大小、有丝分裂数、肿瘤位置、肿瘤是否破裂、基因突变类型及是否有临床症状等很多因素有关

患者男性、25岁 入院诊断：直肠癌（低位/cT3N+M0） 新辅助治疗：化疗FOLFOX方案4疗程+放疗5x5Gy 手术：直肠癌根治、经腹直肠切除保留肛门结肠拉出术 术后：肛门收缩机感觉良好 术后3周，行Bacon II期手术，切除肛门外拖出的结肠，并肛门成形

全网发布：2011-06-23 19:48发表者：罗成华直接拉出式直肠切除术 自Babcock于1932年首创直肠拖出切除术以来，Bacon（1945年）、Black（1948年）等多次改良。腹部操作包括游离直肠至肛提肌，均与前切除术相同。而肛门侧的切除范围与处理方法因术式而不同(图7-26)，其共同点是不行吻合而待结肠肛管自行愈合。这类手术可并发结肠远端坏死、肛管及括约肌损伤等并发症，现多被低位前切除，吻合器吻合所取代。该法作为直肠癌手术发展史上的一部分，仍有必要进行借鉴和发展。（一）改良Bacon手术 1950年Ravitch改进了Bacon的手术，保留了肛提肌和肛门内括约肌，切除齿线部位的皮肤，从而提高了控便能力，减少了感染。该手术适应证为直肠癌距肛缘4～6cm，肿瘤较小，且属早期癌，分化程度较好者。手术步骤：1）腹部切口及乙状结肠、直肠的游离同前切除术，但直肠要游离到肛提肌平面，并在该平面的上方用粗丝线结扎直肠。2）如乙状结肠较短，应剪开降结肠侧腹膜，必要时游离脾曲，使乙状结肠无张力地拖至肛门。3）提起乙状结肠，在肿瘤上方4～5cm处用粗线结扎。4）扩肛到4～5指，冲洗直肠肛管。肛门周围上4把巾钳，把肛管向四方拉开，在齿状线下约2～3cm处环形切开肛管皮肤。5）在肛提肌平面以下，直肠粘膜几肛管下层分离，再将血管钳从肛门伸入夹住结扎处的直肠壁向外翻，在肛提肌平面用电刀环形切断直肠粘膜及肌层。6）把癌肿与直肠从肛门拉出，注意勿扭转，张力不能过大，在肿瘤上缘10～15cm，保证乙状结肠断端露出肛门外3～4cm的前提下切断肠管，边切边用3-0可吸收线将拖出肠管的侧壁缝合于肛门周围皮肤上。断端彻底止血，用碘仿纱布覆盖，敷料包扎。7）术后2周左右，拉出的结肠与肛管创面粘连愈合，在硬膜外麻醉下用电刀切除齿状线以下拉出的结肠行肛门成形术。 此术式的优点是，直肠的切除位置很低，能保持较高的根治性。此术式可能并发①感染：由于结肠要经过一段剥离后的肛管，故肛管与结肠间易发生积液而导致感染，避免的方法：彻底止血，通畅引流。②拖出肠管坏死：多由于将结肠向外拖出时用力过大，将血管损伤或血栓形成等所致。亦可因肛门括约肌收缩、压迫拉出肠管所致，预防措施有：①切断部分肛门括约肌，该法对保存肛门功能有不良影响。②术前行硬脊膜外插管，术后前3 d内，给止痛剂，如盐酸吗啡2mg溶于生理盐水2ml中，每6～10 h经插管注射一次术后肛门功能良好。如肠管坏死达盆腔内，应再次手术。③愈合部容易狭窄，Ⅱ期手术2周后开始扩肛，每天1～2次，待无狭窄时逐渐减少扩肛次数。（二）直肠经腹腔切除、肛管拉出切除术 本手术为周锡庚等改良Bacon的术式。在齿状线远侧1～2mm处做一环形切口，经肛管皮肤和粘膜下肌层的近端边缘，深达内扩约肌，向上剥离解剖直到肛提肌平面以上。然后由内向外环形切断肌提肌以上的直肠，再将直肠拉出。术后10～14d切除拉出的肠管。 该术式同样保留了肛提肌及其下方组织，避免了肛门神经的损伤，术后肛门功能有较满意的排便控制能力。（三）经腹直肠切除保留肛门结肠拉出术 此术式由日本阵内传之助于1961年报道。适应证同改良Bacon手术，分两期进行。1．第一期手术 此期进行直肠癌切除、结肠拉出。腹部操作同前切除术手术，决定行此手术时需游离结肠脾曲，向下游离应达齿状线水平，即游离到肛提肌上面。在齿状线上方约2～3cm上一把大直角钳夹住肠管。由一名助手自会阴部充分扩张肛管，可顺利插入术者4～6个手指为度。以清水反复冲洗直肠肛管腔，再用洗必泰液或75%乙醇擦拭。然后再在大直角钳下方上第二把大直角钳，在此沿第二把大直角钳下，相当齿状线水平或其上方1。0cm处切断直肠。直肠断端电凝止血，自尾骨尖前侧方戳孔，在骶前留置2条乳胶管引流。然后，检查降结肠血运情况，在乙状结肠下1/3处切断。取走标本，近端肠腔内留置乳胶管后缝闭。用大量蒸馏水冲洗盆腔后自肛门拉出结肠。肛外保留肠段以5～6cm为宜。拉出肠管与肛周皮肤缝合固定3～4针。2．第二期手术 行拉出肠管切除在第一期手术后2～3周，于齿状线上断端水平，切断拉出之肠管。本术式与Bacon术式、Black术式等比较，简化了操作，出血少，无吻合口漏，术后肛门功能恢复较快而且良好，多数病例1年以内可恢复肛门功能。（四）评价 直接拖出式直肠切除术，虽然没有用吻合器的保肛效果好，但该术式经济，不存在吻合口漏的问题，至今仍有不少医院还在采用。关于大便次数较多的问题，如每天练习提肛500次，则可明显改善控便能力。

（2）外痔水肿以坠胀、灼痛为主，表现为肛门边缘局限性肿块，质硬、光滑、晶亮、触痛明显。多由于劳累，大便时努挣或手术刺激等造成。 （3）直肠癌早期无疼痛，以后由于肿块增大破溃，可出现肛门部坠胀、隐痛，常见有大便习惯改变、脓血便、腹胀、腹痛、消瘦等症状。患者若有上述症状，要及时请专科医生诊断、治疗。 （4）肛门异物损伤多为外伤异物残留或饮食不当，鱼刺、骨片嵌插肛管直肠所致，故需请医生仔细检查，取出异物，疼痛即能缓解。若滞留时间过长，可引起局部感染。 （5）肛门直肠神经官能症阴部神经症候群、直肠炎症等均可引起肛门直肠疼痛，临床上常需注意，加以鉴别。

要说肛乳头，首先就得说说肛管这部分的解剖。之前的讲解中提到齿线是分开直肠与肛管的解剖标志，而在其上，是括约肌收缩而成的肛柱。如名字一样，就是像柱子杵在哪里，一般数量在6-10个。而在柱子之间有个凹陷为肛隐窝（肛窦），肛窦连着肛腺，门口有层皮瓣为肛门瓣，和它同一水平线上、肛柱基部的小圆锥体或三角形突起就是肛乳头。所以说肛乳头是人体本身所有的结构，并不是病理产物。肛乳头瘤多由肛窦炎、肛裂等炎症刺激引起，再加上长期便秘，排便时间过长、用力过大，或腹泻导致肛乳头受到过多刺激而增生，时间一长就会肥大甚则成肛乳头瘤。肛乳头瘤起病隐匿、病程缓慢，初期时主要是肛窦炎或肛裂表现：肛门部不适、下坠感、刺痛，排便时局部刺激而灼痛。随着病程发展乳头增大，会有肛门异物感，排便不尽感，排便时肥大的乳头可脱出肛门外，亦会有疼痛感，偶有便血。当肥大的乳头被刺激或破溃后，使肛腺分泌增加，肛门周围潮湿、瘙痒，时间一长，就会患肛周湿疹。当肥大乳头脱出肛门外时，往往会被患者认为是痔疮脱出，往往因为其不痛不痒、不流血等等原因不予重视。不得不说，在没有专业知识的时候，这两者真的很难区别。肛乳头脱出症状虽然和内痔脱出类似，但性状不同。脱出乳头多为褐色或白色、质硬、不光滑，为小圆锥体或三角形突起，头大有蒂。而内痔是粘膜下静脉团隆起，在没有嵌顿时多为暗红色，质软、光滑，多为圆形突起，无蒂。还有些人误将肛乳头瘤称为“直肠息肉”，实际上两者虽然外表有些相像，但却有本质区别，直肠息肉来自直肠粘膜，位于直肠中、下段，粉红色，质软，不痛，又分为新生性息肉和非新生性息肉，新生性如管状腺瘤，管状绒毛状腺瘤，绒毛状腺瘤等，容易恶变；非新生性腺瘤包括炎性息肉，增生性息肉等，容易出血。肛乳头瘤生于齿线附近，为皮肤覆盖，光滑，压痛，不易出血，质地较硬。肛乳头肥大增生后的形状可谓是千奇百怪，长度在1-7cm不定，当然更长的不是没有，只是甚少。大多数情况下只是小圆锥体或三角形突起，但病程长时，也可能在此基础上演化出各种形状，甚者如生姜状。在治疗方面说起来挺简单，只要夹住乳头蒂基部后贯穿结扎后切除即可。虽然说名称肛乳头瘤，但它是一种良性肿瘤，基本不会癌变。哪怕它长成生姜状，也和恶性肿瘤的菜花样不一样，当然，为防万一，术后还得做一下病理检查确诊。