大同市三医院普外三病区(肛肠专业)科普号

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种结，直肠粘膜的弥漫性炎症, 属于非特异性炎性肠病。目前病因尚不明确，一般认为UC的发生与遗传、环境、免疫及肠道菌群改变等多方面因素有关。

慢性功能性便秘（chronic functional constipation．CFC）是一种常见的消化道病症，长期困扰着人们，包括大便干燥排出不畅和大便不干亦难排出两种情况．一般每周排便少于3次。便秘既是一种症状又是一种疾病。它可以是一种动力性疾病引起的结肠推进运动受影响或者由于肛门括约肌功能障碍的结果，也可以是肠易激综合征的一种临床表现。慢性功能性便秘是门诊便秘患者中最常见的一种。发病率可达10％以上．生活规律改变、情绪抑郁、饮食因素、排便习惯不良、药物作用等因素均可导致便秘。

对于坐骨直肠窝脓肿的切口位置的选择，应注意些什么？一、肛管直肠周围脓肿（一）概述：肛管、直肠周围脓肿指肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。是一种急性感染的过程,通常是潜在的肛瘘的表现. 脓肿可由特定的和非特定的病因引起：1、特定的病因包括如下:1.外来细菌的侵入. 2.创伤 .3.恶性肿瘤 4.放射 5.免疫减退状态. 6.感染性皮炎 7.结核 8.放线菌病 9,克罗恩病 10.肛瘘 11.手术2、非特异性的肛管、肛门直肠脓肿和肛瘘被认为是肛窦管堵塞引起的（二）临床表现：1、肛周脓肿:特征为肛门外浅表/触痛的肿块, 全身中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。这是肛门直肠脓肿最常见的类型,约占40%-48%,仅少部分与潜在的肛瘘有关.治疗: 脓肿应该被及时的引流, 缺乏波动感不是延迟治疗的原因, 用皮下穿刺针穿刺脓肿部位是简单的诊断检查. 特殊情况下抗生素可以作为辅助治疗.2、坐骨直肠窝脓肿:可以表现为臀部巨大的红肿/质硬/触痛肿块或者实际上并不明显,病人只觉得激烈的疼痛,活动和排便时痛加重，可能有周身不适、发热寒战、体温升高等全身中毒症状。这种类型的脓肿占20%-25%.治疗: 适当的坐骨直肠脓肿引流, 要求切口尽可能靠近内侧,距离肛门2.5cm外，不要求在波动感最明显处,可避免下一步的瘘管切开术, 脓腔需要冲洗, 一旦使用抗生素,应该持续48小时.3、骨盆直肠脓肿:少见，但很重要，患者自觉的局部症状不明显，而全身症状显著，检查：直肠指诊可发现在直肠上部的前侧壁外有浸润、压痛、隆起、甚至波动。诊断主要靠穿刺抽脓，必要时作肛管超生检查协助诊断。治疗：切口同坐骨直肠窝脓肿，食指定位，充分扩开脓腔及间隔，引流。4、直肠后脓肿: 症状同骨盆直肠脓肿，治疗同骨盆直肠脓肿，但其切口更偏向后方。5、高位肌间脓肿：位于括约肌间隙上部、直肠环肌与纵肌之间，提肛肌上方，相对少见,多数报道中少于2.5%, 亦有报道为9.1%, 症状之一是自肛管排出脓液，直肠内偶有钝痛。治疗: 有效的治疗要求对感染的过程要了解,更重要的是在麻醉下找到证实在隐窝水平的内口,如果发现内口应当作外引流,如果没有可能要作内引流.值得注意的是内口在提肛肌上方时外引流会导致高位括约肌外的肛瘘, 这种后果处理起来相当复杂. 肛管直肠周围脓肿，是一种急性感染的过程,通常是潜在的肛瘘的表现.二、肛瘘肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线附近，外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。 （一）、病因肛瘘多为一般化脓性感染所致，肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗疾患，所以肛门直肠周围脓肿是引起肛瘘的根本原因。脓肿破溃或切开后不能愈合，最终形成瘘管，少数为特异性感染，如结核、克隆病，溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。 （二）、病理肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯，少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤外，由于原发病灶不断经内口进入管道，加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近，管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组织，故经久不愈。一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口，这类最多见。若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生红肿，再将形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作，便病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘，即有一个内口与多个外口。 （三）、分类肛瘘的分类方法较多，但不外乎以肛周直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行程与肛管括约肌的关系而分。目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类： 1.括约肌间肛瘘多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常中仍一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。 2.经括约肌肛瘘可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距离肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。 3.括约肌上肛瘘为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。 4.括约肌外肛瘘最少见，占1%，为骨盆直肠肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。Marks及Ritchie(1977)列表比较了以上4种主要肛瘘特点，说明括约肌间瘘临床表现单纯；而后3种肛瘘病史长，手术及脓肿引流次数多，马蹄型或蔓延多见，外口在侧方及多个也多见。（四）、临床表现及诊断1、肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。多数无全身症状；当肛瘘侵犯范围较大较深或支管较多时，反复炎症感染，会导致消瘦、贫血、便秘、排便困难等全身症状。检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。2、如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。直肠指诊：在内口处有轻度压痛，少数可扪到硬结。探针检查，只在治疗中应用，一般不能作为诊断用，防止穿破瘘管壁，造成假内口。X线造影，自外口注入30%～40%碘油，照相可见瘘管分布，多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。（五）、治疗 肛瘘的治疗原则需根据肛裂发生的机理，以及肛瘘的解剖结构制订。肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。1、挂线疗法这是一种瘘管缓慢切开法。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。本法适用于距离肛门3～5cm以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法： 2、肛瘘切开术手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。3、肛瘘切除术与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法适用于管道较纤维化的低位肛瘘。4、肛瘘切除一期缝合本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。5、肛瘘切除后植皮肛瘘切除后，若创面过大、表浅而又无特殊并发症者，可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。6、蹄铁型肛瘘的治疗应采用瘘管切开加挂线疗法。7、滑动性粘膜瓣前移闭合内口完整切除瘘管和内口后，应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损，该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。在具体手术操作中，一定要仔细寻找到内口，并防止切断肛管直肠环。 （六）、结果肛瘘手术后的结果好坏与肛瘘的类型及术者经验有关。Goligher认为对低位肛瘘，各种治疗方法都有效，但高位肛瘘则处理较复杂，并常有并发症发生。肛瘘术后并发症：① 复发--肛瘘术后复发，多因术中未找到内口，一般复发率为10%（1%～9%）。② 肛门失禁--早期暂时性肛门失禁常发生，多由于炎症、组织畸形、疼痛及敷料有关； 若括约肌受损，则有不同程度的肛门失禁，轻者为暂时性，一般在2～3周内恢复；重者则有不同程度的永久性肛门失禁，如排气失禁、稀便失禁及成形便失禁。因此对有侵犯多层括约肌的肛瘘，最好行挂线治疗，或分期手术。③ 直肠粘膜脱垂--常无症状，不需切除，若并发失禁则需手术治疗。④ 慢性肛瘘癌变--偶有在肛管处发生癌变的报告，癌肿位于肛门周围或直肠周围组织处，多为粘液腺癌，其处理与原发性肛管直肠癌相同。

痔疮是肛门常见疾病，民间素有“十人九痔”之说。然而什么是痔疮则众说纷纭，见于广告的宣传，往往危言耸听，说什么“痔可以转成肛瘘，可以癌变，可以危及生命”等，令人谈痔色变。痔究竟是在那样的疾病呢？其实，痔并不可怕。对痔的认识和研究，由来已久，也在不断深化。我国古代医家认为痔是“筋脉横解”所致。随着现代医学的发展，痔的“学说”也层出不穷20世纪70年代，痔本质的研究获得突破性进展，1975年Thomson首次提出|“痔是人人皆有的正常解剖结构”，并进一步强调：“痔不是病，不应当切除，除非他出现症状”。1980年在美国亚特兰人市召开的痔外科专题讨论会上，大会主席Marino教授作了这样一个总结：“这次会议最主要的结论是：（1）不要治疗没有肛门体征的症状；（2）不要治疗没有肛门症状的体征”。现在，痔是“正常解剖结构”的观点已被国内外肛肠界所认同。中国著名肛肠专家张东铭教授在2003年11月第11届全国中医肛肠学术会议上指出“痔是由于肛垫肥大所致”。并指出：肛垫在维护肛门功能中有重要意义。当指肠内有粪便，液体或气体时，肛垫内的血管就扩张，使肛管进一步闭塞，上述物质就不能随便溢出肛外。我们以往遇到这种情况，即痔切除的病人，虽然并没有损伤其肛门括约肌，但病人的控制大便时间明显缩短，就是因切除肛垫所致。综上所述，“痔是可以转变成肛瘘，或痔可以癌变，或痔可以危及生命”等说法是没有科学依据的，由以上观点而产生的“见痔就割”的做法也是不妥当的。遗憾的是，由于受利益的趋动，以上这些不正确的观点和做法现在正充斥着医疗市场，正在危害着广大痔病患者，且有愈演愈烈之势。那么，有了痔疮怎么治疗呢？（1）首先有明确的诊断，确定是不是痔。曾接诊一患者，男，16岁，因大便带血到某医院就医，按痔疮给予手术治疗，术后仍大便带血。又找某县一著名痔瘘专科医生，继续按痔疮手术治疗，术后还是大便带血，且一度因出血导致严重贫血（血红蛋白40g/l）。2003年1月份到我院就诊，经检查见肛管内仅见正常肛垫隆起，未见到肥大的肛垫（即痔），也未见到出血点。考虑该患者的大便带血并非痔疮所致，后经做结肠镜检查，确诊为乙状结肠，直肠血管发育异常。由此可知，诊断不明，治疗就会出现错误。不仅不能去的临床疗效，反而导致不良后果。（2）对于诊断明确的痔疮，其治疗也应依据痔疮的不同阶段，给予不同的治疗。对于仅有出血而无其他症状的痔疮，则以药物治疗为主；有出血，同时伴脱出的痔疮，也应先药物治疗，无效时再考虑其他疗法；脱出严重，且伴出血，疼痛或嵌顿者，则考虑手术治疗。必须指出，激光HCPT治疗机等治疗也是手术，因为也需麻醉，治疗后也有创口和疼痛。手术治疗的原则，在消除痔疮症状的同时，应确保患者良好的肛门功能，对环状混合痔患者尤应注意。

痔疮怎么治疗？治疗后的效果怎么样？ 发表时间：2010-05-02 发表者：胡海华 (访问人次：1180) 患者：一开始便后擦时有血不是很多，这样子也有一两年了，现在发展到便后肛门会有东西脱出来，不过会在便后缩回肛门内。最近几天脱出后不能回到肛门内，疼痛较重，便时有血。请问怎么样治疗好，治疗后的效果怎样，会不会在复发？ 日照市中医院肛肠外科胡海华：首先建议您到正规医院的肛肠科就诊检查。从您的症状看可能是内痔脱出嵌顿，药物非手术治疗可以达到不出血和减轻疼痛的作用，但外脱很难解除。您的情况已经具备手术治疗的指证，建议手术治疗。正规医院手术治疗效果还是比较可靠的，只要以后生活注意，复发的几率很低。日照市中医院肛肠外科胡海华患者：请问手术治疗是开刀吗，是把多出来的割掉吗？日照市中医院肛肠外科胡海华： 不是您讲的那么可怕。其实痔疮手术是很精细的手术，一般使用剪刀和电刀多一些，要一点点剥离修整，把迂曲的静脉团也就是你的痔核去掉，这样您的痔疮也就好了。患者：这样不是很疼？要治几次才能好？还是像电视上说的随治随走？有没有这样的技术，不用开刀的？我最怕的就是开刀。 日照市中医院肛肠外科胡海华： 回答您的这个问题真的很麻烦，近几年这样的广告太多，以至于形成这样的概念，治痔疮就像剪掉头发一样的简单。简单讲讲我们医院的治疗情况吧。麻醉是手术成功的第一条件，好的麻醉下，手术过程中是没有任何感觉的，术后的镇痛有很多方式，口服、静脉镇痛泵、局部封闭等，住院病人在院内可得到细致的照顾，疼痛要控制在病人耐受的范围。这样讲您该明白，除外很简单的血栓痔等，随治随走是不可取的，住院还是必要的。一般来讲，没有特殊情况，或痔疮特别严重，一次手术就可以的。 下面是我转载的一段文字，读一读会收益的。痔疮高科技治疗仪-现代医疗陷阱（转） “不手术，不住院，无痛苦，随治随走”，这句广告词在痔疮广告中出现的频率最高，听起来的感觉也十分不错，很是吸引患有痔疮的人跃跃欲试。究竟事实真相如何，为了把这个问题说清楚，并且更有层次感，我们不妨把这几组词拆开分别进行探讨。1、“不手术”什么叫“不手术”？这个问题对肛肠科专业医生来讲不难回答，但是，对于广大痔疮患者来说，就很难说得清楚了。笔者理解“不手术”的概念是不是应该是这样的：在整个治疗过程中，没有对人的肌体组织的完整性有任何破坏，通俗一点就是没有造成任何创伤，否则，没有任何理由说“不手术”。再来看看所谓的高科技的痔疮治疗仪，是不是符合上述的“不手术”概念。目前这类仪器的代表当属号称是美国高科技产品“hcpt”，本来就是一个普通的治疗仪，不知哪位富有想象力的国人媚称为“美国hcpt技术”，天啊！这种技术含量很低的玩意居然成为技术？国内早就有了很多类似的产品，为何冠上“美国”或是几个洋字码就突然变成“技术”了呢？我这么说你还别不服气，不管什么型号，什么称谓的痔疮治疗仪器，就算你说出了龙叫唤，还不都是靠电能转化成热能，使痔组织变性、坏死、脱落嘛，有机械创伤没？有电热灼伤没？肛管上皮和直肠粘膜组织破损没？你敢说没有？你忽悠谁！当然，也有稍微聪明点的不说“不手术”，而是打着“微创”的旗号，看似诚实，实则狡诈，更具有欺骗性。肛门统共才多大点地方，你不“微创”难道还要把肛门镟掉不成？把具有重要功能的肛管上皮烧得一干二净，看起来倒是光溜了，原来凸凹不平的痔核消失得无影无踪。但是却更坑苦了痔疮患者，大面积的灼伤创面，没有个仨俩月别想愈合，剧烈的疼痛和不适，也将亲密地伴随患者度过这段难忘的时光，请问，这就是所谓的“微创”吗？事儿还没有全完呐！在姗姗来迟的愈合来到时，患者又突然发现大便困难了，肛门往外漏大便了，如果你认为这是耸人听闻或是哗众取宠的话，那我就告诉你发生这种情况的道理。具有伸缩延展功能的肛管上皮被大面积地损伤，愈合后被瘢痕组织所替代，而瘢痕组织是较硬的，没有任何弹性的纤维组织构成，说到这里就不难理解大便困难了吧——肛门狭窄啦！不仅仅是狭窄，没弹性的瘢痕组织也使肛门闭合不严，渗出一点汤汤水水还不是情理之中的事儿？那么有没有“不手术”的治疗痔疮的方法呢？据我所知，除了药物的保守治疗以外，只有单纯地硬化剂注射和铜离子治疗仪，才能沾上“不手术”或“微创”的边儿。2、不住院现代社会的节奏使许多人不愿把过多的时间花在治病上，尤其是公司老板和白领阶层，也的确被繁忙的业务压得抽不出更多的时间，于是，治疗痔疮“不住院”就成了一块诱人的饵料。笔者认为，真的能做到“不住院”，倒是一桩利国利民的好事儿，问题的关键不是住不住院的问题，而是“不住院”是不是真的有利于痔疮患者。有的医院广告中吹嘘，手术第二天就能工作，事实果真如此吗？笔者现在就分析一下“不住院”的骗局成分。第一，说是第二天就能上班，但是剧烈的疼痛不适，以及术后要求连输5-7天的液体，根本不可能办到，这样的例子太多了。第二，患者回到家里，发生了疼痛谁来管？发生了出血谁来管？发生了尿潴留谁来处理？第三，真的发生点意外争执，患者手里一点证据资料都没有，简陋的门诊病历又能说明什么，甚至可以把责任推到患者身上。更有甚者，某些医院诊所连病历和收据都不给患者。第四，你别以为不住院就花费少，据内行人士观察，凡是在广告中吹的天花乱坠的医院，收费都远远高于住院的收费。仅5-7天的输液就可以轻松地达到每天300元以上，什么？你不输！好啊，所有后果你就自负吧，真的有什么不好，活该！你自己造成的，不由得你不就范。第五，机体创伤的恢复有自己的规律，混合痔的手术不管你用什么手术方法，彻底愈合都需要20天左右，物理和化学的灼伤可能更慢。就是上帝来做这个手术也是这个规律，“不住院”实际就是反正手术做完了，钱已经收过了，伤口愈合好坏就听天由命吧，我是这样理解的。3、无痛苦绝对地无痛苦是不可能的，稍有一点医学知识都明白，肛门周围的血管和神经末稍十分丰富，所以肛门有病虽然一般没有生命危险，但是痛苦却不是人人都能忍受的。痛苦的概念不应仅仅是疼痛，严重的肛门坠胀感，还有术后尿潴留，给患者带来的不良感受感受，一点也不逊色于剧烈疼痛。如果是一个技术过硬，经验丰富的高年资肛肠科医师，也只能做到部分无痛，部分微痛，而且只能在住院时做到，还是有少数患者疼痛，需要采取临时措施止痛，把痛苦控制在患者能够接受的程度。就是吹得神乎其神的PPH，也很难做到无痛苦的程度，我这么说相信能得到同行们的默认。住院的患者发生的痛苦，能够得到医生的及时处理，回到家里不住院的患者有谁给处理？还可能做到“无痛苦”吗？一旦手术做完了，大部分患者都默认现实，牙掉了也咽到肚子里，很少有人再回头追究不实的广告宣传。4、随治随走任何一个医生都可以做到这一点，在手术麻醉效果没有消失前谁都可以做到，根本不是什么绝活，问题是走了以后怎么办的问题。前面已经说了不少跟“随治随走”有关的内容，这里主要说的是“随治随走”的科学性的问题。如果是简单的外痔、肛裂、皮下瘘等，在门诊治疗完全可以做到“随治随走”，如果把“随治随走”绝对化，不管何种程度，何种疾病，比如环状混合痔、高位复杂性肛瘘、深部脓肿，都“随治随走”，显然是不科学的。首先，“随治随走”是一种不负责任的行为，尽管你不承认是手术，但是造成的创伤是客观存在的，无论是由于物理、化学、机械等哪个因子，创伤的本质是一致的，需要在医生的监护下康复。比如，现在又抛出的涂药治痔疮，治肛裂，治肛瘘，治脓肿，治息肉，反正没有他不能治的，就从这一点可以断定，他什么也治不好，吹得有点太玄了，再说了，用腐蚀性药物同手术刀有根本的区别吗？还有一点不理解，号称涂药治肛瘘，但不知为何还给患者弄出了刀口。二是，真的“随治随走”，从此一去不复返也就罢了，还有一系列的后续项目，花费一点也不低，医疗和服务质量却远远不如住院。在这种背景条件下，“随治随走”倒是成了诱饵，欺骗患者跳进医疗陷阱。综上所述，“不手术，不住院，无痛苦，随治随走”的不实之词，实际上就是欺骗患者的陷阱。从另一个角度讲，患者不要轻信，要慎重。只要您永远记住，世间没有十全十美的方法，没有天上掉馅饼的好事，就不会上当受骗进陷阱不能自拔。另外，肛门是一个常用的重要器官，您可千万不要不当回事，不能只图便宜，要珍惜自己身上的器官。