大连市中心医院脊柱外科科普号

大连医科大学附属第一医院脊柱外科王宏术前X线片术前CT片术前MRI片术中体位及切口标线术后X线片老年女性，腰痛伴下肢放散痛，间歇性跛行。X线、CT、MRI提示腰椎（L4/5）滑脱、不稳定，继发腰椎管狭窄。行斜外侧入路间盘切除减压椎间植骨融合术（OLIF），后路辅助经皮椎弓根螺钉内固定术。术后第三天离床活动，腰痛及下肢放散痛症状明显缓解。

术前X线片术前CT片术前磁共振片术后X线片老年男性，发现肺癌16个月(IIIA期)，持续PC化疗方案+靶向药物治疗，发现背部疼痛数月，加重伴双下肢无力1天。诊断：胸7椎体转移癌（肺癌），胸脊髓压迫症。行后路肿瘤切除减压+椎体成形术，术后背痛缓解，双下肢肌力逐渐恢复。

术前X线片术前磁共振片子：显示胸4椎体变扁，肿块侵入椎管，脊髓受压，肿瘤累及胸3和胸5椎体。术前CT片子：显示胸4椎体变扁，肿块侵入椎管，脊髓受压，肿瘤累及胸3和胸5椎体。肾癌胸椎转移累及胸3、胸4、胸5三个椎节，胸4椎体病理性骨折，压迫胸脊髓，双下肢不全瘫。术前患者背部剧痛、双下肢肌力进行性下降。一期行后路切除重建。术后患者背痛完全缓解、双下肢肌力明显恢复。

62岁女性，4个月前因轻微外伤致腰1椎体压缩骨折，未行特殊治疗，后腰疼加重。诊断为：腰1椎体骨质疏松性压缩骨折骨不连。全麻下行骨折闭合复位，经皮椎体后凸成型术（PKP）。术后椎体高度明显恢复，疼痛明显缓解，术后第二天离床活动。

40岁男性，双侧腰4椎弓峡部不连，腰4椎体前滑脱2度，致椎管狭窄。腰痛，双臀部放散痛，间歇性跛行（走路走一段距离后感觉双腿沉胀无力，需蹲下休息一会儿才能再继续走）3年余。术后滑脱完全复位，术后第5天即离床活动，腰痛，双臀部放散痛，间歇性跛行症状完全缓解。

颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。颈椎病最常见的原因是劳损和退变，而久坐低头造成是颈、腰、背部劳损很重要的不良习惯之一，长时间枕较高的枕头仰卧睡觉相当于长时间低头一样，因此在现实生活中，高枕未必无忧啊！根据临床表现，颈椎病分为神经根型，脊髓型，交感神经型，椎动脉型以及混合型颈椎病。神经根型颈椎病发病率最髙（50%～60%)。表现为颈肩痛，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当，或突然牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐痛。这种类型的颈椎病通常采取保守治疗措施，并且大部分都可以获得比较满意的效果。保守治疗措施包括适当休息，局部理疗，外用或者口服活血止痛药，牵引以及使用脱水药物和激素降低神经敏感性等。对于症状反复发作，严重影响日常生活和工作的情况，可以选择手术治疗。手术的方式包括微创椎间孔镜、椎间盘镜、开放钥匙孔手术和前路减压融合术或者后路开门减压术等不同术式，根据患者的具体情况加以选择。脊髓型颈椎病约占10%～15%。临床表现颈痛不明显，而以四肢乏力，走路不稳，踩棉花感、双手笨拙，持物易滑落以及精细动作（如握笔写字、打电话按键、用筷子吃饭等）困难和躯干部束带感为最主要症状。这种类型的颈椎病应以手术治疗为主，而且建议一经发现尽早手术。因为它潜在的风险巨大，一旦发生急性脊髓损伤（比如车祸、摔倒、重手法按摩扭转颈部等），将导致四肢瘫痪，而且即使再手术治疗，也不能完全恢复正常。这种类型的颈椎病手术治疗越早，通常神经功能恢复的越满意，相反病史时间长、合并慢性脊髓损伤等都是影响预后的不利因素。手术治疗的方式同样可以有前路减压融合，人工椎间盘置换，后路开门减压等多种术式。手术治疗的总体满意率可以达到90%以上，且手术创伤不大，特别是前路手术，通常很少出血，术后第二天即可离床活动。对于无法接受手术治疗的这类患者应绝对避免颈部外伤。交感神经型颈椎病和椎动脉型颈椎病临床表现千差万别，可以有头痛或偏头痛，头转动时出现头晕，有时伴恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等；也可以表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。或者眩晕、猝倒等不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。由于临床表现缺乏特异性，需要跟神经内科、心内科、消化内科、眼科、耳鼻喉科等多种疾病相鉴别，因此极少采取手术治疗。一些医疗机构采取射频消融等微创手术治疗交感神经型颈椎病，取得了一定的短期效果，但长期疗效尚不肯定。如果上述两种或多种类型的症状同时出现的话，即是所谓混合型颈椎病。通常以某一种类型为主。颈椎病的诊断方面，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片（正位、侧位、双斜位、过伸及过屈侧位）、CT、MRI等检查一般能做出诊断。值得注意的是，神经根型颈椎病发病率高，表现多典型，诊断时易想到，却往往容易忽视了脊髓、神经根本身的病变，而延误诊断，带来严重后果，因此要注意鉴别；其他类型颈椎病临床表现复杂，又易被误诊为心脏、五官、神经系统的疾病，需特别注意鉴别。关于颈椎病保守治疗措施，再赘述如下：1．颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。可解除肌痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力，从而减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激。方便到医院就在医院牵引，不方便的话可以在家里使用充气颈托牵引。牵引并不是对所有患者都有效，有些患者牵引后症状没有明显缓解，反而感觉症状加重，则应弃用。2．颈托和围领：主要用以限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响。主要用于患者颈部疼痛严重，自觉支撑头部费力时短期使用。长期使用则会导致颈部肌肉费用性萎缩，对治疗不利。3．推拿按摩：对脊髓型以外的颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循环的作用。应注意手法需轻柔，不宜次数过多，否则反而会增加损伤。由非专业人员进行颈部拔伸、 推扳而产生颈椎脱位并发四肢瘫痪的病例不时可见。4．理疗：局部烤电、热敷，或者汗蒸、桑拿（只要能耐受），有加速炎性水肿消退和松弛肌的作用。5．自我保健：在工作中定时改变姿势，作颈部轻柔活动（小燕飞，合理的练习方法参阅：腰痛防治，小燕飞您做对了吗？）及上肢运动（广播体操），有利于颈、肩肌肉弛张的调节和改善血循环。在睡眠时，枕头高度适当，不让头部过伸或过屈，请记住：高枕未必无忧。

大医一院脊柱外科经皮椎弓根螺钉内固定术8个小孔治骨折翌日即可下床走2014-07-28 更多 受访者供图 最近，大连医科大学附属第一医院脊柱外科王宏教授，成功为一位脊柱骨折患者实施了闭合复位后路经皮椎弓根螺钉内固定微创手术。术后第二天，患者便能自行下床行走。独特复位法 无痛不伤神经一个月前，22岁大学生小李从寝室上铺跌落摔伤，腰疼难忍。被大医一院脊柱外科教授、农工党大连市青年工作委员会副主任、博士研究生导师王宏确诊为L1椎体稳定性爆裂骨折，骨折的腰椎部位有明显压缩。为此，小李接受了闭合复位后路经皮椎弓根螺钉内固定术。鉴于小李的伤患属于无神经损害症状体征的腰椎骨折，王宏教授和他的团队在术前即通过C型臂X光机的透视引导，王教授用自己探索出的独特手法对骨折压缩处成功复位，患者无痛感，也不会损伤到患处神经。手术中，患者背部受损腰椎周围开了8个长不到1.5厘米的小口，将6枚钛合金空心螺钉和两根弧形小连接杆通过小切口放到受损部位，把受损脊柱连接固定起来，保证复位腰椎的稳固。最后，将8个小开口进行皮内美容缝合。手术全程用时刚过两个钟头。微创打孔 创面小恢复快据王宏教授介绍，如果使用传统方法来治疗这类骨折，只能选择大切口手术。医生需要在患者脊梁上开一个12～15厘米的长切口，切开并逐层剥离两侧的竖脊肌，然后再进行复位固定。这样的手术方式出血量大，痛苦程度高，术后恢复时间长，对肌肉组织的损伤也非常大。许多患者因此对这类手术非常打怵，可是如果不手术而只采取保守疗法，则需要卧床一两个月，愈后极易形成“罗锅”驼背，伴随终生。“最新的经皮椎弓根螺钉内固定微创手术，是在患者的肌肉间隙打孔，通过特殊设备逐渐扩开间隙，无损肌肉，出血微少，恢复起来就会快得多。痊愈后，各个开口创面不会留下扎眼难看的疤，而仅仅是一道轻微不明显的印痕。”王宏教授说术后第二天小李就能下地行走，而且没有痛感。现在，小李一切如常地学习生活着，并信心满满地等待着9个月后取出螺钉支架、彻底康复的那一天。王宏教授表示，经皮椎弓根螺钉内固定术损伤小、恢复快，目前在大连地区却极少开展，是非常有前景、值得大力推广的高端新技术。文/草影

一、骨质疏松概念人体的骨骼并不是一成不变的，人体的骨骼组织更新一次大约需要10年的时间。年轻人的骨骼组织中，成骨细胞数量比破骨细胞量要大许多，因此其骨骼才能正常的发育生长，而老年人的成骨细胞逐渐减少，破骨细胞逐渐增多，则产生如骨质疏松等病症。骨质的变化主要表现在骨质密度方面。人的骨密度随年龄增长而发生规律变化，在人的正常发育过程中，骨密度在40岁前可达到高峰值。40岁后骨密度逐渐丢失，男性发生骨质疏松的人可达到20%～30%，女性可达到35～50%。由于骨质疏松可引起高龄老人发生腰椎疾病及骨折。如股骨颈骨折，腕部骨折等。社区医生面对老年人群，在进行健康教育中，要注意有关骨质变化和可能发生骨折方面的教育。二、骨质疏松的病因导致骨质疏松的原因很多，钙的缺乏是目前被大家所公认的主要因素。老年人随着年龄增长，自身代谢功能减弱，进食减少，胃肠吸收功能也相对减弱，加之机体的激素平衡失调，钙以及维生素D补充或钙吸收能力下降等，都可能导致骨质疏松。其它原因还有：衰老因素，营养因素，吸烟、过度饮酒及内分泌功能衰退、性激素下降，易发生骨质疏松，更年期后的妇女如果体重明显减少，其患骨质疏松的危险将会增加。其他如疾病因素服药影响与遗传等，都有一定的影响。三、症状（一）疼痛原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。（二）身长缩短、驼背。多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节屈曲挛缩显著。（三）骨折。这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。（四）呼吸功能下降。胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。 四、诊断骨质疏松症的诊断，首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症，如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等。（一）实验室检查通过血钙、磷和碱性磷酸酶、血甲状旁腺激素、骨更新的标记物、晨尿钙/肌酐比值来判断。辅助检查可通过骨影像学检查和骨密度。对于有局部症状的患者应摄取病变部位的X线片。骨密度检测是骨折最好的预测指标。（二）骨质疏松症分级诊断正常为BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1个标准差(SD)之内；骨质减少为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低1～2.5个标准差；骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上；严重骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上并伴有1个或1个以上的脆性骨折。该诊断标准中BMD或BMC可在中轴骨或外周骨骼测定。（三）鉴别诊断主要和骨软化、骨髓瘤、成骨不全以及各种癌性骨痛相鉴别。五、治疗骨质疏松的药物治疗可使用促进骨形成的药物，多种维生素或中药等。可按《中国国家处方集》中有关骨质疏松处方药介绍接受药物治疗。常用药物有五类：双膦酸盐类、降钙素、雌激素、活性维生素D和钙剂等。（一）常用钙制剂包括有逸得乐、凯思立，钙尔奇D、乐力、葡萄糖酸钙口服液、龙昌钙+D口服液、劲得钙、巨能钙和超微钙。（二）抑制骨吸收药物：如去氢孕嗣、倍美力片和利维爱等；双膦酸盐类：如福善美、骨麟、邦得林和吉力舒宁等。（三）补充维生素D和钙 有关卫生部门建议绝经后妇女每天摄入1000～1500mg元素钙，400～800U维生素D3。碳酸钙的吸收需要有相当的酸性环境。枸橼酸钙最易被吸收，也可防止肾脏结石；根据中国居民膳食营养与健康状况调查，我国居民普遍膳食中钙不足。中国营养学会推荐钙与综合维生素D的每天补充量为：钙500～600mg，维生素D3 400IU（10μg）阿法骨化醇 0.5～10μg ，骨化三醇 0.25～0.5μg 。（四）成骨治疗药物如特乐定；促进矿化的维生素类药物，如法能（lα-羟基维生素D3）、罗钙全（钙三醇）、萌格旺（阿法骨化醇）、立庆（阿法骨化醇片）。六、骨质疏松症的社区管理（一）社区三级预防骨质疏松症的早期预防是最重要的预防方法。要从儿童早期抓起，对中老年人群，要预防与骨质疏松有关的疾病，加强运动，提高身体素质，防止骨质疏松症的发生。1．一级预防主要人群为儿童及青少年。预防的重点是合理的饮食结构，提倡“平衡饮食”，提倡多食用含钙量高的食品。坚持科学的生活方式，多接受日光浴，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多，尽可能保存体内钙质，丰富钙库，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。 2．二级预防主要人群为中年，特别是绝经后妇女，骨量丢失加速，此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。保持合理的饮食、足够的钙摄入量及适当的体育锻炼以外，应考虑使用部分药物来预防骨质疏松症。可使用补钙剂(推荐碳酸钙)、钙调节剂(如维生素D、降钙素等)、雌激素(除有较明显绝经期综合征症状外很少用，以免增加乳腺癌风险)都可以有效地预防骨质疏松症。同时，要积极防治与骨质疏松症有关的疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、慢性肝炎及肝硬变等。3．三级预防主要为中老人群骨质疏松症者。预防的重点是通过药物促进骨的形成(如使用维生素D)，抑制骨吸收(如使用雌激素、钙剂等)；通过适当的活动、体疗、理疗及合理的饮食，调整生活状态建立科学生活方式(不饮浓茶、不饮烈酒、戒烟)，增强自我保健意识，积极进行科学干预减缓骨质疏松症的进展速度。，同时要注意加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。对中老年骨折患者应积极手术，实行坚强内固定，早期活动，体疗、理疗、心理、营养、补钙、止痛、促进骨生长、遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质等综合治疗。 （二）社区预防教育骨质疏松发病率在老年人群中较高，社区医生对此要十分注意预防教育。首先社区医生要掌握骨质疏松的有关知识及检测方法，应能鉴别与骨质疏松有关的疾病，并能提出科学的防治策略。其次是教育居民掌握自我检查的知识和方法，使社区居民能通过自测，知道自己是否患骨质疏松疾病的可能性，下述问题可帮助居民自我检查。1．家庭成员中是否患有骨质疏松疾病？是否曾有因轻微磕碰或跌倒即发生髋部骨折的情况。2．自己是否由于因轻微磕碰或跌倒造成髋部骨折？3．是否有超过3个月服用激素类药物的情况？4．是否身高变矮了3厘米或以上？5．是否长期饮酒？每天吸烟超过20支？6．是否经常不运动？7．是否患有营养不良？8．女性除怀孕期间外，曾否停经超过2个月或以上？9．男性是否因性激素过低而发生阳痿或性欲减低。（三）骨质疏松的社区康复（1）调整生活方式 调节饮食，注意均衡营养。平时要多吃些年奶、豆类、新鲜蔬菜和水果，因为这类食品含钙、磷、蛋白质及维生素较多，可弥补体内与骨代谢有关物质的不足。同时要坚持每天户外活动半小时；每天在阳光暴露四肢15分钟等。（2）掌握预防跌倒措施 对有跌倒危险的老年人注意防护，如夜间室内外照明、清除室内外障碍物、厕所、房间过道等处安装把手和放置防滑垫；外出穿防滑鞋或使用手杖等。（3）避免不良生活习惯 禁烟、限酒、防止偏食、多户外活动等。

奇怪！有病没病的都来看病■邓刚从骨一科走到骨二科，才知道骨科医生不仅是大刀阔斧，而且还精雕细刻。有人对我描述，说骨二科主要治疗脊柱，也就是俗话说的“大梁骨”。在大梁骨那儿动刀，天胆！因为人的重要神经，全在大梁骨内，所谓神经不是人们头脑想象的线状，而是骨髓，就是像豆腐那样的脆弱组织，万分之一的不小心，触动了“豆腐”，立马就瘫痪。当今全世界的医学科学家们都在为这“豆腐”的损伤而大伤脑筋，著名运动员桑兰就是因为颈椎里的神经断裂，也就是“豆腐”散了，花了数百万美元也无可奈何。A.有人无病求医有人讳疾忌医骨二科的掌门人是刘沂，性格极其沉稳，心比针尖还细，用一些护士的话说，上帝派他来就是为治疗脊柱而生。我是在门诊见到刘沂主任，第一感觉他是个思索型的人，因为他只用百分之五十的眼神看你，而另一半眼神总是往后使劲儿，也就是往脑袋里使劲。他说话也不紧不慢，让你感受到一种“思索的速度”。由于楼道里挤满了就诊的患者或患者家属，全是焦急的表情。护士不断地“喊号”，一个接一个的患者走进来，所以我只好佯装助手，呆坐在他旁边。刚看过几个患者，我就有点愕然，因为至少有三分之一的患者“不太有病”严格地说不算是患者。特别是80后或90后的年轻人，迈着健壮的步伐走进诊室，其实只是腰部或什么部位有点不适，经过弯腰踢腿左摇右晃地一番检查后，简直就像运动员一样灵活，啥病也没有。但一张张充满稚气的小脸上却瞪着惊恐的眼神，老是问会不会有严重问题。坦率地说我从十来岁就进工厂，抡大锤，扛铁管，滚打摸爬，有时累得腰疼腿疼都上不了床，但从来就没进过医院。看到如今娇生惯养的家伙，稍有点不舒服就来挂“专家门诊”，我实在忍不住，便问其中一个健壮如牛的小伙子，你从小到大是不是从来没干过家务活？他愣了一下，嗫嚅着说，也……也干点活……令我敬佩的是刘沂主任，无论来者病重病轻，一律闪烁着百分之五十思索，百分之五十关注的眼神。当然，他还是极有分寸的，例如对“不太有病”的患者，他就不开药，而是告诉他们要加强锻炼，或是在日常生活中采取一些简易的保健措施。其实真正的好医生是不随意乱开药的，这既给就诊者省钱，又避免胡乱吃药伤害身体。可恨的是那些“健壮的患者”却大感失望，十分地不合算，临走时咕哝一句“我这不是白来了吗？”看起来现在的年轻人没有心理承受力，更没有一点健康知识。当然，现在生活富裕了，经常来看医生也是应该的。刘主任说，真正病情严重的患者，恰恰不敢来看医生，一直在家里死熬，最后严重到无法承受了才不得不来。其实患者越年轻越有手术的耐受力，而延误治疗只能使病情更严重更复杂。我这才明白，刘沂主任为什么对所有的就诊者都一律一丝不苟地认真，其实就怕误漏一个真正的患者。B.心理若不健康身体难健康问题是楼道走廊里挤满了患者，甚至为排队次序而相互吵起架来。如此紧张的人群中，却挤着三分之一健康的恐惧者，确实令你又可悲又可笑。世界上经济发达的国家，患者必须先到社区医院，社区医生按病情的轻重程度给予治疗或分转到大医院，这种“分转”是提前预约医生和专家来对症治疗。而我们这儿，汗毛大小的病情，也挂号“专家门诊”，一些有钱的大款，打个喷嚏就能坐飞机去大城市大医院，找最高级名医诊断，“霸占”医疗资源，使更多病情严重的患者失去治疗良机。然而，还有些大款却花更大价钱找所谓“大仙、神医”，去年我在南方采风时，遇到一个腰缠万贯的年轻富翁，据说他父亲在好几个大公司当董事长，任他花天酒地。有一天他突然腰疼并导致腿疼，却不去医院看医生，而是找什么大仙来发功、念咒和“神掌推拿”。有的大仙说他是得罪了神灵，要花巨款买真金名玉给神灵当贡品，埋到什么山什么庙的什么风水宝地上，总之，拜了若干个大神大仙，吃了若干“仙丹神丸”，挨了若干“神掌推拿”，最终病情越来越重。从开始疼得一跛一拐，到疼得一寸寸挪步，终于瘫痪在床上。最后被人用轮椅推到医院里，经医生们认真地诊断和仪器检测。才弄明白是腰键盘突出，压迫神经。导致腿疼，但因为长期得不到治疗，而且因屡遭“神掌推拿”，致使受压迫的神经已经坏死，最终导致瘫痪。医生们惋惜地说，如果早来几个月，通过手术，就会成功治愈，可现在就是真正有神仙也无力回天了。我去看了那个年轻的富翁，他躺在豪华房间里的豪华床上，瞪着明亮却空洞的大眼睛，正在看一本什么“神妖剑侠”的书。我半幽默半嗔怪地说，你都病成这样了，还看这些破玩意儿！他母亲眼泪汪汪地说，这孩子太犟，我们当父母的都磨破了嘴唇，他就是不信医生信大神！我叹了一口气，过去我们经常批判老年人没文化，落后迷信。可人类到了二十一世纪的现代，没想到年轻人迷信竟然超过老年人了。如今到寺庙里，最常见的风景是一对对年轻男女在烧香磕头。刘沂主任对我说，现代医学已经在飞速发展，即使是瘫痪，也有治愈的可能，我们这里正有一个瘫痪的患者，明天动手术。你可以亲眼看看医学科学的奇迹。

[摘要] 目的 探讨采用双目手术放大镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 自2002年2月至2006年3月手术治疗腰椎间盘突出症患者92 例，术者佩戴冷光源纤维头灯和双目手术放大镜，取后正中切口，长约3ｃｍ，术中X线透视定位，用特制窄拉钩显露，小开窗摘除髓核，扩大神经根管。结果 手术时间：平均45min，出血：平均70ml 。切口均Ⅰ期愈合。平均随访18个月， 按Macnab 标准评定，优62例 ，良 23 例，可6例，差1例 ，优良率为92％。结论 手术切口小、损伤轻、恢复快。深部照明效果好，镜下手术组织层次分明，安全性大大提高，比间盘镜手术操作更方便。[关键词] 镜下手术 腰间盘突出症近年来，腰间盘突出症的手术趋向微创化，如显微镜下髓核摘出术、椎间盘镜下髓核摘出术（MED）[1][2]。目的是减轻手术创伤和神经粘连，尽量避免术后发生腰椎不稳、慢性下腰痛等并发症。我院自2002年2月至2006年3月采用双目手术放大镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症患者92 例，取得了良好的治疗效果，报道如下。临床资料：一般资料：本组92例，男55例，女37例，年令14—62岁，平均41岁。病史最短3个月，最长20年。所有患者术前均有腰痛和下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，有间歇性跛行21例，下肢皮肤感觉减退53例，足拇指背伸力减弱33例。绝大多数患者都经过推拿、按摩、针灸，牵引等非手术治疗，有15%的患者有过椎管内介入性治疗，如椎管封闭、胶原酶溶核，经皮髓核切吸等。术前行X线片及CT片检查，部分患者行MRI检查或脊髓造影。病变间隙：L3-4 9例, L4-5 54例，L5-S1 29例。后外侧型突出79例，中央型突出13例，有34例合并侧隐窝狭窄，有9例间盘部分钙化。 手术方法： 连续硬膜外麻醉，患者俯卧在脊柱拱形托架上，常规消毒铺巾，于后正中线插入注射器针头，G型臂Ｘ线机透视定位。取后正中切口，长约3ｃｍ，切开皮肤、皮下组织，暴露腰背筋膜，沿棘突一侧切开，骨膜下剥离骶棘肌，将一把特制的椎板拉钩放在一侧小关节突的外侧，拉钩是由窄骨撬改制而成，宽度为1cm，椎旁肌被牵向外侧，显露椎板间隙，用3 kg重锤悬吊固定椎板拉钩，作者单位：116033 辽宁省大连市中心医院骨一科自制微型皮拉钩牵开对侧皮肤并用皮筋将拉钩固定于手术单上，切口显露充分，术野可达3 X 4 cm。术者佩戴冷光源纤维头灯和双目手术放大镜，选择2.5-4.5倍放大率，将术野放大，清除术野中的软组织，双极电凝止血，显露黄韧带、上位椎板下缘和小关节突内侧，用带角度的小刮匙剥离黄韧带在上位椎板的附着点，用椎板咬骨钳咬除椎板下缘和关节突内侧部分皮质，剥离并咬除黄韧带， 显露神经根和部分硬膜囊，注意保护硬膜外脂肪，剥离神经根周围的粘连带，探查神经根管，如伴有神经根管狭窄，需扩大神经根管，用带吸引器的神经根拉钩将神经根和硬膜囊牵向内侧，显露病变椎间盘，双极电凝椎管内静脉丛，用小园刀片在纤维环上环形开窗，髓核钳摘除髓核组织，彻底冲洗切口，将牵开的硬膜外脂肪恢复原位，开窗部位放一支生物蛋白胶，放置橡皮引流条或负压吸引管，逐层缝合腰背筋膜、皮下组织和皮肤。术后常规应用抗菌素3d，24h 拔除引流装置，24ｈ后在腰围保护下离床活动，3d后开始腰背肌肉功能锻炼，腰围固定4周，3个月内避免行剧烈的弯腰和扭腰动作。结果： 手术时间 40-75min，平均45min，术中出血40ml-130ml，平均70ml 。住院7-14d，平均8.5d。所有切口均Ⅰ期愈合。平均随访18个月， 按Macnab 标准评定，优62例 ，症状和体征完全消失， 恢复正常工作；良 23 例，症状和体征基本消失，劳累或过度活动后感腰痛或下肢酸胀感，能胜任原工作；可6例，症状和体征改善， 仍感轻度腰痛或下肢不适，只能从事轻工作和活动；差1例 ，仍有神经根受压表现，需进一步手术治疗。本组优良率为92％。 讨论：随着CT.MRI 技术的发展和普及，腰间盘突出的定性和定位诊断已非常准确，现在治疗腰间盘突出症的手术方法应该是手术创伤小，针对性强，以往手术方法过多地显露、探查已没有必要。手术切口显露的大小是要在保证手术安全、彻底切除病变组织的前提下，既要手术野内组织层次清楚，又要尽可能减少对正常组织的损伤。要达到这样一个目的，深部术野的良好照明系统和放大设备是必不可缺少的条件。目前在西方等欧美国家脊柱外科手术普遍佩戴手术放大镜和纤维光导头灯，而国内还很少使用。我们采用双目手术放大镜在纤维光导头灯照射下行小开窗髓核摘除术取得良好疗效。其优点：1设备安装和使用方便、灵活。2深部照明效果好，放大镜的放大率在2.5-4.5倍，可清楚地分辨硬膜周围血管，便于准确双极电凝止血，显露神经根、硬膜及突出间盘。大大降低损伤硬膜和神经根的危险性,更容易发现小的椎间盘残余组织,尽可能减少对脊柱稳定性的破坏，CHRISTOPHER统计并报道显微髓核摘出术并发症如脑脊液漏、神经根损伤、椎间隙感染等,发生率少于2%,复发率约5%[3] 本组未见上述并发症及复发。3手术切口缩短，创伤小，病人恢复快。我院同期也开展了273例椎间盘镜手术（MED）二者同属微创手术，术后优良率都在90%以上。比较两术式，各有其特点和不足。MED手术：切口小2 cm长，清晰度高，图象可放大15倍，病人痛苦小，容易接受[4]。MED手术操作是在一个直径只有1.8cm工作套筒内完成，空间小使探查操作受限，容易遗漏游离在下位椎体后方的间盘碎块。内窥镜下只有平面视野，缺少周围视野和立体感，难以判定范围及深度，术前器械准备相对繁琐，时间长，手术适应症窄，特别是对小关节增生内聚，神经根管狭窄，操作有一定困难，需反复调整工作套筒位置和角度，增加手术时间，而且需多次清理影响镜下视野的椎板外软组织，加重创伤。MED手术不同于常规手术，操作时手眼分离，学习曲线相对较长。双目手术放大镜下微创手术适应症与常规手术基本相同，在处理侧隐窝和游离间盘方面，由于椎板拉钩可显露各个角度，再加上良好的照明和放大的视野，操作时感觉直观，游刃有余，安全性大大提高。特别强调此术式显露范围小，手术开始前插入针头经X线机定位非常重要，如果术中所见与临床表现及术前影象学检查不符，应再次X线机定位，以免出现错误。术者佩戴的手术放大镜最好是根据自己的瞳距定做，放大率在2.5-4.5倍完全可以满足手术需要，放大镜景深要好，镜下层次分明，8cm左右手术野深度范围内，在医生的工作距离不变情况下，各个层面一样清楚，这是保证手术效果的必备条件。镜下手术应成为脊柱外科医生必备的技术，在一定程度上代替传统手术而成为常规手术。