西南医科大学附属医院血管外科科普号

治疗前 七十多岁老人，男性，下肢疼痛多年，加重脚趾溃烂一个多月。辗转多地求医。 治疗后 治疗后即刻 患者手术顺利。术中通过杂交技术（微创手术结合股动脉斑块内膜剥脱），成功开通右下肢全部动脉血管至缺血足趾，患者疼痛即刻消失。术后行走功能明显改善，溃疡愈合迅速。现已康复出院。

你的甲状腺何时会出错你是否日复一日感到疲惫？你有头晕，体重增加，畏寒，或者脱发吗？或者是对你来说正好是相反的情形：经常跃跃欲试？出汗不止？或者焦虑不安？你的甲状腺可能是罪魁祸首。这一身体和精神的巨大调节器，有时会出问题，尤其在女性。正确的治疗至关重要，你才能感到状态良好，避免严重的健康问题。---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------什么是甲状腺？甲状腺是一种蝴蝶形的腺体，位于颈前。它产生激素能够控制新陈代谢的速度--帮助身体利用能量的系统。甲状腺功能失调时，通过干扰甲状腺激素的产生，会出现代谢减慢或者加快。激素水平过低或者过高，都会出现一系列的症状。---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------症状：体重增加或减轻无法解释的体重变化是甲状腺功能紊乱最常见的体征之一。体重增加是甲状腺激素水平低下的信号，又称作甲状腺功能低下。相反，如果甲状腺产生出太多的激素超出了身体需要，你就会有意想不到的体重下降。被称为甲亢。（比较而言）甲低更常见。---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------症状：颈部肿物颈部肿物或者肿大甲状腺出问题的明显的线索。甲状腺肿大在甲状功能低下或者亢进时都可以出现。有时是因为甲癌或者结甲肿，甲状腺内部有包块。也可能是因为和甲状腺无关的其他原因。---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------症状：心率改变甲状腺激素几乎可以影响体内的每一个器官，也能影响心率。甲低的患者可以出现心率慢，甲亢则相反。而且能导致血压升高和心悸。---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------症状：能量或者脾气的变化甲状腺功能失调能导致明显的能量水平和脾气的改变。甲低患者会感觉疲惫，反应慢，情绪低落。甲亢患者可导致焦虑，睡眠障碍，烦躁不安，和易激惹。---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------症状：脱发脱发是甲状腺功能失衡的另一个表现。甲低甲亢都有该表现。绝大多数情况下，甲功恢复正常后，头发会重新长起来。---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------症状：畏寒或怕热甲状腺功能紊乱会破坏机体的体温调节能力。甲低患者常会比平常觉得冷。甲亢则相反，多汗怕热。---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------甲低的其他症状皮肤干燥和脆甲症手指麻木和刺感便秘经期延长---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------甲亢的其他症状肌无力或者手颤视觉问题腹泻经期不规律---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

（1）手术切除一侧或全甲状腺后，应常规补充甲状腺素。手术后2月复查甲状腺功能，在医生的指导下调整甲状腺素（优甲乐）的用量。 （2）甲状腺癌手术后，应定期复查以发现可能出现的肿瘤局部复发或转移。一般建议术后3个月、6个月、1年定期复查，1年后每半年复查一次。（3）对分化型甲状腺癌行全甲状腺切除者，TG（甲状腺球蛋白）明显升高提示肿瘤复发可能；对髓样癌患者，血清降钙素水平如大幅度升高，也提示肿瘤复发或转移。（4）如果检查发现肿瘤出现局部复发或颈部、上纵隔淋巴结转移，多数患者仍可通过再次手术达到根治。（5）对分化型甲状腺癌，如果出现远处转移，可以将残留甲状腺腺体全部切除，清除所有的转移淋巴结后，行131I同位素治疗，同样可以获得较好的疗效。（6）特别需提醒的是：手术能切净的甲状腺分化型癌及髓样癌，术后不建议行放疗和化疗。（7）甲状腺切除及颈淋巴结清扫后，一些患者甲状旁腺受到损伤，部分患者出现低钙血症，应及时将钙剂补充，方法包括口服或静脉输注钙剂，以尽量达到或接近正常血钙水平。出院后仍应定期复查血钙及甲状旁腺素水平，继续补充钙剂。（8）对喉返神经及颈部其他神经损伤者，应指导患者进行功能训练，以尽快恢复或代偿受损的神经功能。

什么是桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又称自身免疫性甲状腺炎，鶒是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病，为甲状腺炎中最常见的疾病。桥本氏甲状腺炎是如何发现并被认识的？日本九州大学Hashimoto首先(1912)鶒在德国医学杂志上报道了4例而命名为Hashimoto(桥本)甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)，为临床中最常见的甲状腺炎症。近年来发病率迅速增加，有报道认为已与甲亢的发病率相近火罐网。Pedersen(2000)等报道，人群中患CLT可高达11.1%(352/3077)。慢性淋巴细胞性甲状腺的病因仍未清楚，一般认为与遗传因素，环境因素，免疫功能异常等有关。如何诊断桥本是甲状腺炎？前对CLT的诊断标准尚未统一，1975年Fisher提出5项指标诊断方案，即①甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节；②TGAb、TMAb阳性；③血TSH升高；④甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏；⑤过氯酸钾排泌试验阳性。5项中有2项者可拟诊为CLT，具有4项者可确诊。一般在临床中只要具有典型CLT临床表现，血清TGAb、TPOAb阳性即可临床诊断为CLT。对临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定方能诊断。对这些患者如查血清TGAb、TPOAb为阳性，应给予必要的影像学检查协诊，并给予甲状腺素诊断性治疗，必要时应以FNAC或冰冻切片组织学检查确诊。如何选择桥本氏甲状腺炎的治疗方法？目前无特殊治疗方法，原则上一般不宜手术治疗，临床确诊后，应视甲状腺大小及有无压迫症状而决定是否治疗。如甲状腺较小，又无明显压迫症状者，可暂不治疗而随访观察，甲状腺肿大明显并伴有压迫症状时，应进行治疗。桥本氏甲状腺炎的保守治疗方法有哪些？1.一般不宜手术治疗。对于亚急性起病，有疼痛者，强的松治疗有效，但疗效不持久。2.甲状腺肿大明显者或有甲减者，应给予甲状腺素治疗，可用左旋甲状腺素50－100ug/d或甲状腺素片60－120mg/d。根据病情可适度增减，使TSH达到稳定滴度。3．桥本甲亢可给予抗甲状腺药物治疗，可用他巴唑（tapazole）或丙基硫氧嘧啶（P.T.U）治疗，但剂量应小于一般甲亢，服药时间不宜过长。如为一过性甲亢（临床症状型），仅用β－受体阻滞剂（心得安）对症治疗即可。哪些桥本氏甲状腺炎需要需要手术治疗？有些病例药物治疗效果不佳，且 压迫症状严重也可考虑手术治疗，一般手术治疗指征为：（1）甲状腺弥漫性肿大合并单发结节，且有压迫症状者； （2）单发结节为冷结节，可疑恶性病变者；（3）颈部淋巴结肿大并有粘连，FNAC或组织活检证实为恶性病变者；（4）甲状腺明显肿大，病史长，药物治疗效果不佳，本人要求手术者。桥本氏甲状腺炎手术怎么做，术后要注意什么问题？术中应常规行冰冻切片组织活检，如证实为本病，只应行甲状腺叶部分切除和峡部切除手术。以去除较大单发结节，解除压迫为主要目的，尽量保留可复性甲状腺组织。如病理确诊为恶性，应按甲状腺癌处理原则处理。术后应常规应用甲状腺素继续治疗，防止甲减发生。

甲状腺癌术后需定期随访，及时调整甲状腺素的剂量和发现肿瘤有无复发。甲状腺癌和其他器官的癌相比，除未分化癌以外，预后相对良好。各种类型甲状腺癌的预后差别较大，影响预后的因素较多，如患者的年龄、性别、病理类型、病变发展的程度以及治疗是否及时适宜等。其预后大部分与上述因素综合作用有关。1.病理类型 不同类型的甲状腺癌，其预后差别很大。分化良好的甲状腺癌尤其是乳头状腺癌，治疗合理及时，生存期和正常人相差无几，而高度恶性的未分化癌，预后极差，往往在半年内死亡。2.病变的发展程度 病变的发展程度如肿瘤是否局限在腺叶内，有无大血管的侵犯，是否有淋巴结转移、远位转移等对预后都有影响。据Blake Cady的分化型甲状腺癌的资料分析中，甲状腺外侵犯后，将意味着很高的复发和死亡率，而隐匿癌患者死亡率极低(如表6所示)。一般来说小于2cm的肿物，其复发和死亡率较低；多发结节的癌瘤较单发结节癌瘤其复发、死亡率稍高；无转移的乳头状腺癌，可长期带瘤生存，术后寿限几乎可以和正常人相同；有淋巴结转移比同类无淋巴结转移者，生存率可降低7%～19%。3.年龄、性别对预后的影响 性别以及年龄的不同，其预后也有明显的差别。一般女性较男性预后好；年龄火罐网在男性大于40岁，女性大于50岁预后差。4.治疗对预后的影响 早期彻底的甲状腺癌手术预后较好；术后配合内分泌治疗者预后更好。单纯肿块摘除者，预后最差。而无原则地扩大手术范围，往往增加即期死亡率和病残率。延迟手术时间(从病理检查确诊至手术治疗为止)越长，预后越差。故一旦针吸活检或其他组织学诊断确定后，应尽快手术，以提高生存率。

1、什么是分化良好的甲状腺癌甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的1.1％。甲状腺癌死亡率低，约占所有肿瘤死亡的0.2％。文献报告甲状腺癌5年相对生存率达95％。甲状腺癌病理分类主要有四种：①乳头状癌：最多见的甲状腺癌，约占甲状腺癌的60－80％，恶性程度低，一般为单发病灶，主要转移至颈淋巴结，多见于年青人。②滤泡状癌：恶性中度，多见于中年人，病灶多为单发，主要转移为血行转移，约占甲状腺癌的20％；③未分化癌：恶性度高，很早转移至颈部淋巴结，也经血行转移到骨和肺，常见于老年人, 发病率较低，约占甲状腺癌的5％；④髓样癌：起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），可分泌大量降钙素，组织学虽呈未分化状态，但生物学特性与未分化癌不同，恶性程度中等。较早可出现颈淋巴结转移,晚期可有血行转移,约占甲状腺癌的5－10％。分化良好的甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC ）包括乳头状腺癌和滤泡状腺癌。 2、如何诊断分化良好的甲状腺癌(1)病史 甲状腺肿大的时间、生长速度、局部症症状(吞咽困难、疼痛或声音改变) 及全身症状、年龄、性别、出生地、家族史及颈部放射史等。 (2)临床表现： ①多数病例早期表现为颈前区孤立性实性结节，无明显疼痛，可随吞咽上下移动。②触诊甲状腺单发结节，质地坚实，与周围组织相比有明显界线，如癌浸润和侵犯较广泛则肿物边界不清，活动度减少。③肿物如迅速增大、浸润，可产生各种压迫症状，如气管狭窄、软化，呼吸困难，声嘶，Horner’s综合症。④甲状腺癌伴区域淋巴结转移时，可在颈侧区胸锁乳突肌前、后缘触及淋巴结肿大，质韧、无痛，活动度中等，肿大淋巴结可呈孤立性、活动，也可融合成团块而固定不动。⑤癌侵犯气管，可出现呼吸道阻塞，咯血或大出血。食管受累时可发生吞咽困难。⑥髓样癌常有特有症状，如腹泻、心悸， 面部潮红和血钙降低等，或出现Cushing代谢综合症。⑦甲状腺癌发生肺、肝、骨、脑等远处转移时,可出现相应的临床表现。(3)辅助检查：①B超显示实性结节，并呈强烈不规则反射，内部回声不均匀。②CT显示甲状腺不规则低密度或等密度影象，增强扫描可见明显坏死，可显示甲癌对周围器官组织的侵犯。③MRI显示甲状腺肿瘤和肿瘤与气管、食管、血管的关系及颈淋巴结转移情况。④颈部照片可了解气管受压和移位情况，部分甲癌中的特有钙化征象为散片云雾状和沙粒状钙化影。⑤甲状腺吸131I功能降低，甲状腺放射性核素扫描病变部位多显示为碘缺损区（冷结节）。PET－CT检查显示甲状腺肿物吸收FDG象而有助于诊断甲癌，也可显示甲状腺癌全身转移情况。(4)其他：实验室检查虽然对甲癌的诊断意义不大，但结合病史、体征和影像学检查一起分析判断，也有助于诊断。如甲状腺球蛋白（Tg）升高，对诊断分化型甲状腺癌和甲状腺癌术后复发有一定的意义；血清降钙素升高有助于诊断髓样癌，如持续增高，可基本确定诊断。细针穿刺细胞学检查是临床诊断甲状腺癌的准确诊断方法，可发现肿瘤细胞而确诊。利用B超引导下进行检查，诊断准确率可达95％以上。囊性肿物抽出液逐渐变为暗红色是甲状腺乳头状癌转移灶的一种特征。诊断困难者，可行甲状腺肿物切除组织活检或颈部可疑肿大淋巴结切除活检以明确诊断。3、如何治疗分化良好的甲状腺癌分化型甲癌的治疗一直是甲状腺外科界争论的热点问题。既往分化型甲癌的治疗习惯性地与组织病理分型相联系，即根据组织病理学结果考虑手术方式和范围。随着近代新药物的不断开发和手术技术水平的不断提高，甲状腺癌的治疗在某种程度上已不再注重组织病理学因素，而转向于更多地依靠甲癌的临床分期和TNM分期来决定治疗方案和手术方式。 如早期甲状腺叶内的小肿瘤病灶，不论是乳头状癌还是滤泡状癌，所选择的手术方式和范围并无差别，即便是二者的放射性131I治疗方案也无差别，因为治疗方案往往取决于疾病转移的行为而非原发病变的组织结构。尽管滤泡状癌是典型的浸润性癌变，但近代许多研究已表明其转移的发生与其原发灶的组织学特征和行为方式并不一致。因此，有人提出绝大多数甲状腺癌术后患者都可接受放射性碘治疗可不必考虑病理分型。大多数文献报告分化型甲状腺癌的预后因素有：年龄，原发肿瘤大小，肿瘤浸润范围，手术范围，淋巴结清扫范围，肿瘤转移。但对这些因素也有不同看法。Haigh认为只有年龄、甲状腺外浸润和区域或远处转移与手术切除范围有关，肿瘤大小不是独立的影响因素。Pelizzo则提出关于总生存的单因素分析，结果显示：年龄，原发病灶大小，肿瘤局部浸润，手术范围，淋巴结清扫，和术后外放射治疗是有意义的预后指标。关于随访时肿瘤复发的单因素分析结果显示：年龄，原发病灶大小，局部肿瘤浸润，手术范围，淋巴结转移和清扫，术后同位素131I治疗和术后外放射治疗是有意义的预后指标。多因素分析结果显示：只有年龄、肿瘤浸润范围、手术范围和淋巴结清扫是独立的预后指标。实际上，现在很少人采用术后外放射治疗分化型甲癌病灶。术后131I治疗的必要性也有争议，美国Mayo 临床学院的资料总结结果显示：131I治疗不一定要作为常规治疗，特别是对于低危组群的患者。至于首次手术时的年龄和肿瘤浸润范围， 人们早已承认,这在UICC/AJCC的TNM分期中已体现出来。区域淋巴结的转移情况并不影响预后的意见，也为许多学者所接受。目前争议最多的就是原发肿瘤大小和手术范围。治疗方法：① 手术：是最基本的治疗方法，依据分期不同采取不同范围的手术。②分化型甲状腺癌术后的内分泌治疗（抑制疗法）：DTC术后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数患者获得良好的疗效，局部复发率及远处转移率明显下降。30年生存率也明显提高。TSH抑制疗法对已形成的癌肿并无治疗作用，但可延缓其发展。而对未形成的肿瘤具一定程度的预防作用。故手术去除原发病灶是首要的，而且，只有去除了原发灶，抑制疗法才可能有较好的疗效。③分型甲状腺癌术后131I内放射治疗（消融治疗）：某些DTC，如乳头状、滤泡状、乳头-滤泡状混合性癌、Hurthle细胞癌、尤其是滤泡状癌约75%具明显摄碘并浓缩碘功能。而核素碘对正常甲状腺及能摄碘的癌细胞具强大的放射性杀伤力，因此这些甲状腺癌具良好的疗效，但必须在至少去负荷手术后才能发挥其最大作用，即只能作为DTC的辅助治疗。根据治疗目的，核素碘的治疗可分为甲状腺切除术后的消融(ablation)疗法，及发现转移而无法再手术的内照射治疗两种.

1、什么是静脉血栓？答：通俗的讲，静脉血栓就是流动的血液“积块”了，堵塞了血管。血栓可以发生在浅静脉，也可以堵塞深静脉，甚至可能发生在肠系膜静脉等内脏静脉系统。浅静脉血栓临床上往往很少有严重后果，而下肢深静脉血栓则可以引起肺梗塞导致病人死亡。我们讲的“静脉血栓”，一般指的是下肢深静脉血栓。2、静脉血栓是怎么形成的？答：静脉血栓的形成因素是比较复杂的，但一般认为静脉血流淤滞、血管损伤和血液高凝状态是三个主要的因素。血流淤滞指的是血流速度比较缓慢，常发生于长期卧床（中风、骨折、大手术后病人）或长时坐位（上网、搓麻将、长途坐车等）。“流水不腐，户枢不蠹”，也是同样的道理。血管受到损伤后，血管壁的结构改变，会引起凝血反应。同样，血液成分的改变，使得血液处于容易凝固的状态，在一定因素的诱发下，都可以发生血栓形成。3、下肢深静脉血栓是怎么回事？答：下肢有3路静脉系统，一是浅静脉系统，二是深静脉系统，三是连接深浅静脉的交通支静脉系统。正常情况下，浅静脉的血液通过交通支静脉或直接到达深静脉回流到心脏。血栓发生在深静脉系统就称为下肢深静脉血栓形成（DVT）。4、为什么手术后病人容易得下肢深静脉血栓？答：临床研究表明，手术会增加病人血液的粘滞度，加上术后活动受限，下肢血流缓慢，因此血栓形成的发生率大大提高。骨科手术、妇产科手术、神经外科手术、普外科手术后，下肢深静脉血栓的发病率尤其高，但目前误诊、漏诊率仍较高，早期往往被忽视。5、下肢深静脉血栓形成会遗传吗？答：至今为止，还没有研究表明下肢深静脉血栓会遗传。6、抽烟喝酒会引起深静脉血栓吗？答：单纯抽烟不会直接引起深静脉血栓形成。担抽烟可导致血凝度增高，血管痉挛，加上其它因素，容易诱发深静脉血栓形成。因此对于已经患有深静脉血栓的病人，我们都要求停止吸烟。喝酒不会引起深静脉血栓形成，但其含有的酒精成分会引起动脉扩张，而深静脉血栓是回流障碍，而喝酒导致下肢血液“进多回少”，可加重下肢静脉负担。因此，对于深静脉血栓患者，我们也不提倡其喝酒。7、深静脉血栓形成病人，在饮食方面有无讲究？答：深静脉血栓形成病人饮食一般无须严格限制，但一个总的原则是：深静脉血栓形成病人的饮食应以低糖、低盐、低脂为主。比如动物的内脏含有胆固醇的成分较高，长期食用容易导致“高血脂”，而血脂升高也是增加血液粘滞度的一个因素。8、外伤病人为什么容易发生深静脉血栓形成？答：外伤尤其是伴有血管损伤后，由于静脉内膜损伤，局部诱发血小板聚集，加上外伤后活动减少，因此容易引起深静脉血栓形成。9、我有糖尿病、高血压，是不是要特别注意防治深静脉血栓形成？答：是的。糖尿病、高血压患者往往年龄偏大，多伴有高脂血症，血液凝度高，加上动脉硬化，使局部血流不畅，容易形成深静脉血栓。因此重大手术前患者需积极控制血糖和血压水平以减少术后并发症如深静脉血栓形成等，术后口服肠溶阿司匹林片或使用肝素等抗凝剂可以预防深静脉血栓形成。10、深静脉血栓形成病人下肢为什么会肿胀？答：前面提到下肢静脉的回流主要是通过深静脉。而一旦发生下肢深静脉血栓形成后，下肢 回流障碍，而浅静脉系统不能充分代偿，此时动脉血仍不断进入，引起血栓下段静脉高压、血管扩张，使一部分血浆成分渗到组织间隙引起下肢组织水肿。11、我得了深静脉血栓快一个月了，现在小腿上青筋有些隆起，这是怎么回事？答：深静脉堵塞后，大量静脉血液只能通过浅静脉回流，此时浅静脉会代偿性扩张，由于浅静脉内压力也随之增高，因此不少病人的腿上会逐渐出现扩张的静脉即“青筋隆起”。12、我五年前得了深静脉血栓形成，今年小腿开始出现溃烂，这和深静脉血栓形成有关系么？答：是的，这两者是有关的。深静脉血栓形成发生以后，如果不及时治疗，附着在静脉瓣膜上的血栓会机化，随着时间的推移，血栓逐步纤维化并被机体吸收，而瓣膜的功能却因此不可逆的丧失了。静脉回流障碍加上血液倒流，可引起下肢局部血液更加淤滞，局部皮肤营养缺乏，此时轻微的外伤就可以引起皮肤溃烂，经久不愈。在临床上，这也是血栓后遗症的表现之一。13、我的小腿发黑，医生诊断是深静脉血栓后遗症。请问什么是深静脉血栓后遗症？答：深静脉血栓形成后，一部分血栓机化吸收，破坏了瓣膜的功能，使血液倒流，还有一部分血栓机化后引起静脉管腔堵塞或狭窄，两者的后果都是引起下肢静脉系统的压力增高，临床上表现为下肢水肿、浅静脉曲张以及皮肤色素沉着，甚至溃疡。这一系列表现称为深静脉血栓后遗症。14、我患深静脉血栓形成的左腿的温度好象一直比较高，有发烫的感觉，这是为什么？答：深静脉血栓形成发生以后，由于下肢静脉压力增高，浅静脉扩张、血流增多，会导致整个下肢皮肤温度升高。部分病人可感觉皮肤“发烫”也就不难理解了。15、我的左腿肿痛，当地医生说我得了“流火”，还有医生说是“丹毒”，可血管外科医生却诊断我是深静脉血栓形成，这三个病怎么区别？答：所谓的“流火”指的是浅静脉血栓性炎症，在皮肤上可见到一条红线，局部可触及条索状静脉并有压痛。而“丹毒”指的是急性的淋巴管感染，局部皮肤片状潮红，常伴有寒战高热。深静脉血栓形成是由于静脉内血栓导致静脉高压而引起的组织肿胀，因此肿胀范围广，程度均匀，局部皮肤无压痛，但小腿深部肌肉在急性期有压痛。这三种病在临床上容易混淆，但对于专业的血管外科医师来讲，鉴别是不难的。16、我得了深静脉血栓形成，经住院治疗后好转，但出院都已经一个月了，为什么仍有小腿水肿？答：深静脉血栓形成的最佳治疗时机是在发病后72小时之内。超过这个时间，血栓就会部分机化，溶栓、取栓的效果就会大打折扣。因此，不少病人来院就诊时病程已较长，通过抗凝治疗，下肢水肿会得到明显改善，但彻底消退需要较长时间，有些甚至长达数年之久。因此早期治疗是很关键的。17、我小腿特别肿，但B超提示大腿根部有血栓，而我的大腿却并不是那么肿，这是什么道理？答：不管下肢哪个部位的血栓形成，都是造成静脉回流障碍，压力增高，而人体在直立状态下，位置越低的静脉压力越高，因此肿胀往往在小腿比较明显。对于深静脉血栓形成，应该常规全程检查髂、股、腘、腓肠肌静脉。18、我得了下肢深静脉血栓形成，会不会导致截肢？答：一般下肢深静脉血栓形成不会导致截肢，但是有一种情况例外，那就是“股青肿”。所谓的“股青肿”，就是指下肢的深静脉广泛性血栓形成使得动脉也发生痉挛，加上组织水肿、压力升高造成局部缺血、缺氧，临床上表现为下肢严重肿胀，皮肤青紫、起水泡，甚至坏疽，若不及时抢救，截肢是不可避免的。19、深静脉血栓形成有生命危险吗？答：有。深静脉血栓形成最严重的并发症是肺栓塞。静脉血栓一旦脱落，会随着血流上行，通过心脏，到达并堵塞肺动脉，引起肺梗死。临床上轻症病人表现为一过性的胸闷、气急，重症病人突发极度呼吸困难、心悸，可在数分钟内因呼吸衰竭死亡。20、我的母亲患了深静脉血栓形成，我一直担心她会不会发生肺栓塞，是不是所有的深静脉形成病人都会发生肺梗塞？答：不是的，临床上发生危重的肺梗塞还是不多见的，从我们的经验来看大约在5%以内。以下几种情况须特别注意：A、抗凝治疗过程中有出血倾向的病人（如长期口服糖皮质激素者、高血压有脑溢血风险者）B、有肺栓塞临床症状者C、在抗凝过程中仍复发静脉血栓者（抗凝效果较差者），另外，在急性期发生肺栓塞的机会较大，一旦血栓机化，血栓脱落的机会就大大减少了，因此，过度的担心也是没有必要的，关键是要积极早期治疗。21、我因患深静脉血栓形成住在血管外科，病房里有好几位同样疾病的病友，他们和我一样都是左腿发病，这是巧合么？答：这不是巧合，临床上70%以上的深静脉血栓形成都发生在左下肢。这主要由两个解剖因素所致。一是右髂动脉刚好跨越左髂静脉，容易造成压迫，二是左髂静脉与下腔静脉的角度较大，局部血液回流较差。因此，临床上遇到左下肢不明原因的突发水肿，应考虑到深静脉血栓形成。22、我的舅舅患了深静脉血栓形成，因没有及时治疗现在得了下肢静脉血栓后遗症，皮肤溃烂，请问有什么办法可以治疗？答：下肢静脉血栓后遗症在临床上可分为血栓完全再通型、部分再通型和闭塞型三种。完全再通型可以通过手术治疗，而后两种手术的效果较差，主要采用药物加气泵理疗的治疗方法。所有病人都应该长期口服阿司匹林和穿戴抗血栓袜。深静脉血栓形成后遗症的治疗是长期的，病人需要有一定的信心和耐心，否则，病情容易恶化。23、我得了深静脉血栓形成，为什么医生不用手术的办法的血栓取出来呢？答：下肢静脉取栓手术曾在70年代较为风行，但近年来，随着新型溶栓抗凝药物的出现，加上手术取栓后血栓复发率的较高这一缺陷，许多医师主张首选非手术治疗。但是，如果发病在72小时之内，且发生“股青肿”时，取栓手术就有必要了。另外，机化的血栓是不能取出的，正如附在墙壁上的水泥硬化后如果硬取却只会损坏墙体是一样的道理。24、怎么能预防肺栓塞呢？答：目前预防肺栓塞的最好方法是在下腔静脉置放滤器。这样，一旦血栓脱落，就可以被血管中的滤器所挡住，不会对生命造成威胁。滤器上的血栓会逐步吸收。25、我今年曾经有一次肺栓塞，经血管外科医生抢救后才保住了生命，医生在我的下腔静脉里放了滤器来防止再次栓塞，请问这滤器是如何放到人体里去的？答：放置滤器的操作对血管外科医生而言较为简单，一般通过大腿根部穿刺，在股静脉置入细细的导管，然后将滤器通过导管送入人体的特定的下腔静脉部位，释放后滤器象伞一样自动打开，支撑在血管上即可。25、我去年放置了下腔静脉滤器，一年来身体无不适，可我总担心滤器在我体内以后会不会有影响？答：一般不会。下腔静脉滤器由钛合金制成，对人体的血液几乎无影响，组织反应极轻，同心脏人工瓣膜、人工股骨拳头沃土材料一样可终生放置于体内。每年在全球放置滤器有数万，但并发症的报道却很少，主要有局部血肿、动静脉瘘、滤器移位、复发肺栓塞等。因此不必过虑太多，只需每年定期复查就可以了。26、放置下腔静脉滤器是否很复杂？手术风险是不是很大？要全身麻醉吗？答：下腔静脉滤器的放置只需局部麻醉就可以了。手术本身风险不大，操作也不复杂。但因为病人往往伴有其它基础疾病（如高血压、糖尿病等）而出现其他风险。放置滤器的常见并发症是局部穿刺口血肿和动静脉瘘，而现在我院血管外科采用最新技术可以彻底避免这类并发症。27、为什么深静脉血栓后遗症需要长期穿戴抗血栓袜？答：应该说，理想的治疗是1、定期做血液气泵治疗 ；2、穿戴抗血栓袜；3、口服抗凝剂。但是，血液气泵治疗对病人而言容易受各种条件的限制而无法普及，因此，穿戴抗血栓袜就尤为重要。正规的抗血栓袜的压力分布应该是从下至上递减的，踝部的压强应在20mmHg以上。28、我的爷爷得了深静脉血栓形成，住院期间经常抽血化验，出院后还要定期抽血化验，这有必要么？答：这是非常有必要的。深静脉血栓最常用的治疗是抗凝药物的治疗，而抗凝药物的主要副作用就是出血，而且抗凝药物的作用是存在个体差异的。抽血化验是看抗凝后血液指标是否合格，否则指标太低，抗凝无效；指标太高，容易出血。因此，通过血液指标来调整药物剂量，达到既能有效抗凝，又能减少出血风险的目的。出院后要口服3—6个月的抗凝剂，也需要定期化验以调整剂量。29、我得了深静脉血栓形成，为什么要给我24小时持续的挂针治疗？答：24小时肝素持续静脉灌注治疗深静脉血栓是国际上通用的规范治疗。其优点是保持血药浓度在恒定的水平上，避免了抗凝效果大起大落的现象，减少了出血并发症。但其也有缺点，即病人活动受到一定限制。但权衡利弊，这样的治疗应该是可以接受的。30、我爱人上个月因为深静脉血栓形成在当地医院接受溶栓治疗，治疗期间出现高热，是不是药物中毒？答：溶栓药物常用的有尿激酶、链激酶和组织纤溶酶原复合物（tPA)等。链激酶的溶栓效果较好、出血并发症少，但部分病人可有组织反应，表现为高热、寒战等，一般不会影响生命安全。目前市场上出现了重组链激酶，组织反应大大减轻，但仍有部分病人出现高热，但一般可在两三天后消退。31、为什么住院治疗后还要口服3—6个月的华法令？答：研究表明，急性深静脉血栓形成后的3－6个月内，复发血栓的概率是比较高的。因此，在此阶段，持续抗凝药物的使用是尤为重要的。32、为什么不直接口服抗凝药物，这样不是很方便么？答：口服抗凝药物如华法令等起效较慢，一般需要72小时后才能达到高峰血药浓度，因此对急性深静脉血栓形成采用静脉注射可以快速达到抗凝效果，等口服药物达到浓度后再停用静脉用药。33、我的手臂在静脉注射后发红、疼痛，这要不要紧？答：部分注射药物可诱发浅静脉炎症，往往形成局部血栓，在临床上表现为条索状硬块，周围皮肤潮红有压痛，一般对人体无大碍，只需局部热敷、口服阿司匹林就能缓解症状。34、我父亲在医院诊断为“大隐静脉血栓形成”，这要紧不？答：局限在大隐静脉的血栓往往是由于静脉曲张所引起的，除了临床上有红、肿、痛等症状外，对人体无严重后果，但是如果血栓通过交通支或直接蔓延到深静脉，就会造成严重后果。因此，对于严重的浅静脉主干血栓，及早手术治疗是非常必要的

杨大爷今年67岁，儿女孝顺，孙子可爱，正享受天伦之乐。可半年前杨大爷发现了一个问题，就是发现自己走路走上500米左右就出现右边的小腿酸软，没有力气，并伴有疼痛，但停下来休息1-2分钟就好了。杨大爷也没有在意，以为自己年纪大了，腿上没力造成的。可是他发现这种情况越来越严重，现在走上二三百米就会出现这种情况了。于是跟儿女一说，儿女送他到医院检查后诊断为：动脉硬化性闭塞症。 动脉硬化性闭塞症多见于男性，发病年龄多在50岁以上。随着我国老龄人口逐渐增多，本病发生率有增高趋势。动脉硬化性闭塞症是一种全身性疾患，但最常发生于下肢动脉；由于动脉腔狭窄或闭塞，引起下肢慢性缺血的临床表现。与高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病等有关。这时候动脉的内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。患肢发生缺血性病变，严重时可引起肢端坏死。 动脉硬化性闭塞症早期症状为“间歇性跛行”，杨大爷就是典型的这种表现，即行走后出现小腿肌肉疼痛，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解。但是随着病情进展，患侧肢体的皮肤就会萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。到了后期可出现在休息状态下仍有难以忍受的持续疼痛（称为“静息痛”），皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡，这时候截肢经常难以避免。下肢动脉彩超、核磁共振（MRI）、数字减影造影(DSA)和CT检查等影像学检查手段可帮助确诊。对本病的易发因素：高血糖、高血脂、高血压和吸烟加以控制和处理，具有积极的预防作用。症状明显影响生活和工作者，可考虑手术治疗。1. 非手术治疗的方法有： 降低血脂和血压，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成，肥胖者减轻体重，严格禁烟和适当活动；常用药物有阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、前列腺素等。2. 手术治疗：(1)经皮腔内血管成形术 (2)内膜剥脱术 (3)旁路转流术等。

随着我国老年人口增多和生活质量的改善，一个不为人熟知疾病的发病率随着越来越高，它就是恐怖的定时炸弹——腹主动脉瘤。腹主动脉瘤虽然叫瘤，但它不是肿瘤，他是人的动脉在局部变的薄弱之后，动脉扩张起来——像气球吹起来一样，呈瘤状，如果发生在腹主动脉瘤就称为腹主动脉瘤。这个瘤既不痛又不痒，但是一旦破裂就非常危险，手术死亡率达到80%以上，著名的科学家爱因斯坦、李四光均死于此病。据报道：在美国，65岁以上的人群，发病率达到了9%。一旦瘤的直径达到5.0cm，破裂风险就大为增加。所以一旦发现腹主动脉瘤且直径大于5.0cm，就要及时的手术。 传统的手术就是开腹做，切一个长约30-40cm的切口，切掉腹主动脉瘤，更换成人工血管，这个手术非常的成熟，挽救了无数的生命，但创伤非常的大，病人恢复比较缓慢。1999年一个阿根廷的医生改变了一切，他的名字叫Parodi，他在血管支架上覆上一层人工血管膜，通过大腿的股动脉把支架放入血管内，隔绝动脉瘤，让血流不再经过瘤体，那么血流就不会对它产生压力，动脉瘤就不会破裂。这一技术（腹主动脉瘤腔内隔绝技术）迅速在全世界推广，目前不管是用于血管的隔绝器材还是操作技术都非常成熟。由于其创伤小，手术效果好，受到了医生和病人的欢迎。图1：腹主动脉瘤图2：覆膜支架主体释放图3：释放完毕，造影动脉瘤消失

（1）新冠感染是VTE（静脉血栓栓塞症）的高危因素，导致VTE患病人数激增，须被重视。WHO官方发布数据(图1)，截至2023年1月10日，在全球范围内累计报告了6.6亿COVID-19确诊病例，综合2019-2020年的国内外数据[1]，在新冠患者中VTE整体平均患病率约31.3%，而今年3月的一项上百万人口的研究发现[2]，新冠感染后，深静脉血栓形成的发生率增加近6倍，肺栓塞发生率增加约31倍，而[3]围手术期VTE发生率提高1.5倍。随着疫情管理政策改变，人群流动性增加，同时基于我国人口基数大的现实，感染人数的急速增加，静脉血栓人数也将明显增加，因此静脉血栓形成、肺栓塞须被及时重视起来。（2）科学评估血栓风险和出血风险首先应对新冠患者需要进行VTE风险评估、分层，科学应对、处理。对新冠患者选择Padua、Caprini和Improve评分量表，分别对静脉血栓栓塞风险和出血风险评估，按照风险级别采取合理的防治措施。其中老年人是值得特别重视的群体，因为高龄是静脉血栓栓塞和出血的高位因素，而在新冠流行期间，老年患者病情重，住院人数多，重症比例大，需要特别重视评估，因此增加评估频率，及时随病情变化评估、筛查。（3）积极防治COVID-19与静脉血栓栓塞目前在新冠患者诊治中，均证实物理预防和抗凝治疗是有效降低DVT和肺栓塞发生的重要措施。特别是对于已经诊断为DVT患者，且出血风险小的患者，应尽早予以标准抗凝治疗，预防血栓进展加重。对于住院患者的抗凝方案,中国国家卫生委印发《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》指出：用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。各大国际指南（ACC、ACCP、WHO和ISTH）均推荐住院的COVID-19患者至少接受标准剂量的血栓预防治疗。首先为2022年ISTH(国际血栓与止血协会)的新冠患者血栓治疗指南强烈建议[4]：对于COVID-19合并VTE的患者，(a)使用预防剂量的低分子肝素或普通肝素(LMWH/UFH)(COR1)；(b)对于该组中的特定患者，使用治疗剂量的LMWH/UFH优于预防剂量（COR1）；但(c)反对添加抗血小板药物(COR3)(图2)。然而，关于非住院（包括门诊和出院后）COVID-19患者的抗凝治疗目前尚未达成明确共识。对于新型冠状病毒感染（COVID-19）非住院患者的血栓栓塞预防和抗凝治疗中,2022年美国心脏协会（AHA）科学年会上公布了PREVENT-HD研究结果[5]，这是一项在COVID-19门诊患者中，探讨预防性应用利伐沙班抗凝治疗有效性和安全性的随机对照研究：症状性VTE、动脉血栓栓塞事件或全因死亡：利伐沙班组发生率为0.3%，安慰剂组发生率1.1%（HR0.29；95%CI：0.06~1.37，P=0.095，图3）,与安慰剂组相比，利伐沙班组发生症状性VTE或动脉血栓栓塞事件的风险显著下降（P=0.025，图3）；症状性VTE或动脉血栓栓塞事件：与安慰剂组相比，利伐沙班组发生症状性VTE或动脉血栓栓塞事件的风险显著下降（P=0.025，图3）；安全性终点：在主要安全性终点方面，两组在治疗期间均未发生ISTH定义的关键脏器致死性出血；在次要安全性终点上，利伐沙班组仅1例患者发生ISTH定义的大出血（0.2%），与安慰剂组之间无统计学差异（图4）。另外的一项随机、对照的MICHELLE[6]研究结果显示，利伐沙班组主要终点风险显著下降，达67%(HR0.33；95%CI：0.12~0.90，P=0.03)；两组均未发生大出血事件(图5)。这是第一项证实COVID-19住院患者在出院后口服低剂量利伐沙班抗凝治疗能改善临床结局的RCT研究.而对于抗凝疗程，2022年5月发布的《新冠大流行期间血栓栓塞预防和抗凝治疗：抗凝论坛最新临床指南》[7]建议，对于血栓栓塞风险高（例如IMPROVEVTE评分≥4或评分2~3且D-二聚体水平升高）且无论住院血栓预防强度如何，而出血风险均未增加的患者，可以考虑出院后35天内每天使用10mg利伐沙班进行预防血栓。对大多数新冠肺炎相关性静脉血栓栓塞症患者进行有限疗程(如3-6个月)的抗凝治疗，而不是长期持续抗凝治疗。抗凝持续时间应至少为三个月，并根据是否存在持续性危险因素以及患者恢复到基本运动功能状态来判断。总的来说，对于住院的COVID-19患者出院后，目前有研究和指南对于新型口服抗凝药物使用持积极推荐态度，但对门诊COVID-19患者使用利伐沙班来预防血栓治疗效果需要更高质量的研究证据支持。利伐沙班对非住院（包括门诊和出院后）患者均出血风险低，安全性结果与既往研究相同。（4）抗凝药与退热药、疫苗同时使用及其他注意事项退热药物多为非甾体类抗炎药物，与华法林、利伐沙班等口服抗凝剂合用增加胃肠道出血的风险，故合用时，应该增加凝血功能的检测频率，关注消化道出血的表现和症状，必要时做好预防措施。相关指南还建议[7]在确诊为新冠肺炎之前接受抗栓治疗的患者应继续接受抗凝治疗，除非出血风险显著增加；在接种疫苗时不停止抗凝药物，如果患者目前正在使用抗凝治疗，我们建议在疫苗注射部位保持压力5分钟，以将注射相关出血的风险降至最低。服用华法林期间，不因疫苗注射更改监测INR的间隔期、频次。参考资料1.DiMinno,A.,etal.,COVID-19andVenousThromboembolism:AMeta-analysisofLiteratureStudies.SeminThrombHemost,2020. 46(7):p.763-771.2.Katsoularis,I.,etal.,Risksofdeepveinthrombosis,pulmonaryembolism,andbleedingaftercovid-19:nationwideself-controlledcasesseriesandmatchedcohortstudy.bmj,2022. 377.3.SARS-CoV-2infectionandvenousthromboembolismaftersurgery:aninternationalprospectivecohortstudy.Anaesthesia,2022. 77(1):p.28-39.4.Schulman,S.,etal.,ISTHguidelinesforantithrombotictreatmentinCOVID-19.JThrombHaemost,2022. 20(10):p.2214-2225.5.Capell,W.H.,etal.,Rationaleanddesignforthestudyofrivaroxabantoreducethromboticevents,hospitalizationanddeathinoutpatientswithCOVID-19:ThePREVENT-HDstudy.AmericanHeartJournal,2021. 235:p.12-23.6.Ramacciotti,E.,etal.,Rivaroxabanversusnoanticoagulationforpost-dischargethromboprophylaxisafterhospitalisationforCOVID-19(MICHELLE):anopen-label,multicentre,randomised,controlledtrial.TheLancet,2022. 399(10319):p.50-59.7.Barnes,G.D.,etal.,ThromboembolicpreventionandanticoagulanttherapyduringtheCOVID-19pandemic:updatedclinicalguidancefromtheanticoagulationforum.JournalofThrombosisandThrombolysis,2022. 54(2):p.197-210.网易新闻同步发表